Introduktion:
Jag som skriver denna blogg har kallats ”skandalsjuksköterska” i pressen. Människor har skrivit i inlägg i Dagens medicin att jag inte skulle få röra deras barn och att det är tur att jag är borta ur vården. Bakgrunden är följande. I juni år 2008 gjorde jag ett allvarligt misstag. Jag upptäckte själv att jag var skuld till ett barns snabbt stigande natrium (salt) och anmälde mig själv. Jag kunde låtit bli att anmäla mig och hoppats klara mig utan upptäckt. Jag kunde ha försökt kasta skuld på någon annan. I stället utsatte jag mig för stor risk genom att berätta. Jag hade varit en kritisk röst internt i många år och många hade gjort upprepade försök att manövrera bort mig från arbetsplatsen. Dagen efter blev jag hotad av en läkare och man har sedan spridit en rad lögner om mig via pressen. Jag försvarade mig inte. Orsak till att jag gjorde misstaget var att jag insåg att barnet utsatts för vårdskada redan, vid 1½ dygns ålder. I mars 2010 vände jag mig till sjukhusets ledning. Fyra chefssjuksköterskor hade slutat mer eller mindre frivilligt och när erfarna barn/neonatalsjuksköterskor flytt från vanvården av barnen hade man rest till forna Östtyskland och värvat iva sjuksköterskor från vuxenvården. De saknar barnkompetens. När barn/neonatal sjuksköterskans funktion saknas på en avdelning för vård av för tidigt födda barn blir barnen svårt sjuka – det blir stor behov av intensivvård som många läkare och även andra tycker är ”häftigt”. Man skrämmer upp föräldrarna direkt de kommer till avdelningen, man talar om infektioner, hjärnblödning, blindhet och annat och man gör sedan barnen sjuka genom undermålig hygien, lågt utbildad personal och dålig medicinsk teknisk utrustning. Jag larmade sjukhusledningen 23 mars 2010 och blev anklagad för att ha mördat ett barn den 7 april. Jag kunde bevisa att läkarna ljög. Idag har jag fått rätt i HSAN, Förvaltningsrätten och Kammarrätten. Bloggen är mitt sätt att försvara mig mot allt som skrivits om mig i pressen sedan sommaren 2008. Om man vill få en sammansatt bild bör man läsa inläggen i den ordning de skrivits.När jag gjorde misstaget med flickan Linnéa var orsaken att jag reagerade så starkt över att s.k. systemfel, som jag hade varnat för i många år, inte åtgärdats.
Efter den händelsen har jag talat med många andra sjuksköterskor som gjort misstag.
Alla har varit förundrade och ganska illa berörda av att deras misstag – kanske det enda de gjort på 20 år i vården – blåses upp till enorma proportioner samtidigt som vi alla ser hur läkares misstag döljs. Inte minst ser vi sjuksköterskor alla de felaktiga ordnationer som läkare gör, för det ingår i vår roll att kontrollräkna och säga till när läkare ordinerat fel. Vi finns hela tiden ”bakom” läkaren och man skriver aldrig anmälan om det. Det förutsätts att läkaren ska anmäla sig själv.
Ett av skälet till varför jag sökt chefstjänst och speciellt till varför jag ville att en viss läkare skulle ersättas av annan var att jag ville kunna påverka rutiner för barnens medicinska behandling.
Min kunskap är erfarenhetsbaserad. Jag har sett hur man medicinerade vid ett länssjukhus, utifrån Lunds modell och jag har sett effekterna av låg kunskap hos läkare vid KS.
Lund betonade att alla läkemedel som används till barn ska vara testade. Docent Ulf Westgren sammanställde ett kompendium om läkemedel inom neonatalvården år 1988, det gavs ut av förlag 1993, för att öka kunskap i regionen.
En läkare som kom till KS från annat för några år sedan har infört behandling med en rad droger för smärtlindring. Så vitt jag känner till finns ingen forskning om hur dessa kan påverka den omogna hjärnans utveckling. I flera fall har man givit licensläkemedel utan att ge information vare sig om verkningsmekanismer eller om biverkningar till oss sjuksköterskor. Jag har letat efter bipacksedel några gånger för att jag velat veta vilka biverkningarna varit, men inte hittat någon information alls.
När en läkargrupp inte tillförs kunskap om den patientgrupp de ska vårda av den chef som är ansvarig för deras utbildning internt, när det kombineras med att de kör över kollegor från övriga landet med attityden att de själva är experter, de som lär ut till andra – inte de som lära av andra – blir vården farlig för patienterna.
Några exempel på sådant jag ville ändra:
1. Att ibuprofen behandling skulle ges tillsammans med ordination på högre syresättningsnivå, annars är behandlingen meningslös. Varje dos Pedea kostar, om jag inte minns fel 2-3000 kronor. Man kan ge upp till nio doser och ändå tvingas operera enbart för att läkarnas kunskap är för låg.
2. Att rutinen att ge adrenalin vid hjärtstopp via endotrakealtub, inte intravenöst, skulle återinföras tillsammans med instruktion om att hjärtmassage måste upphöra tillfälligt just när man sprutar ner adrenalinet. Om effekten av adrenalinet - att hjärtat går igång - kolliderar med ett tryck över hjärtat kan det leda till ny arytmi/stillestånd.
3. Att man skulle sluta att använda Garamycin till barnen och enbart ge Netilyn eftersom barnen inte har fungerande blod hjärn barriär. Eftersom bakterier kan passera till CNS krävs att man ger antibiotika som passerar. Antibiotika behandlingen förlängs, förutom att barnens hjärnor hinner skadas, om man börjar ge Garamycin och sedan byter till Netilyn. Resistensutvecklingen borde också minska mot antibiotika om man riktar sin behandling så att smittämnet slås ut på mest effektiva sätt.
4. Att allt Meronem skulle ges i kontinuerlig infusion eftersom substansen skadar barnens lever svårt, att trombocytproduktionen slås ut och att tarmen troligen påverkas med risk för tarmperforation. (TILLÄGG 27/11 - när jag läser detta tänker jag att texten behöver utvecklas. Kanske kan man ge Meronem som infusion, på en timma, 3-4 gånger per dygn, utan att få letal påverkan på levern och tarmen - jag vet inte det. Så vitt jag känner till är det inte heller prövat under kontrollerade former. Det jag vet säkert är att man inte kan ge Meronem som injektion till nyfödda barn. Jag vet också att flera av läkarna på KS neo är medvetna om detta).
5. Att sjuksköterskegruppen får undervisning om de droger som används för smärtlindring av barnen. Att det finns skriftlig instruktion och information samt att alla info om nya droger ges via datorn.
Genom att välja chefer som inte kan specialiteten kan läkare skydda sig från kritik. När en chef begärde samtal med divisionschefen för 1-2 år sedan, som avslutning på sin anställning, blev hon i stället hänvisad till den chef hon ville kritisera. Divisionschefen och den aktuella chefen har varit vänner på Facebook. Det ställs stränga krav på vårdchefer och chefssjuksköterskor att de ska hålla professionell distans till sina medarbetare. Motsvarande krav ställs inte på chefer som är läkare. Överhuvudtaget är det som att läkare är ställda utanför de regelverk som gäller övrig personal. Jag ser bristen på kompetens hos vårdens chefer som ett hot mot hela den svenska vården. Jag anser att uppfattning att en chef ”bara ska vara chef” och inte behöver kunna avancerad vård, som han/hon ska leda, som sprungen ur jantelagen. Man lyfter inte dem som bygger upp kunskap utan den som vill utöva makt.
I det följande kommer jag att göra klipp ur äldre texter i min dator.
Om Pedea, bifogar jag en text jag skrev igår i en debatt om sjuksköterskors utbildning i DM.
Pedea/ibuprofen
Det pågår just nu en debatt på Dagens medicin om sjuksköterskors utbildning. I den har en läkare frågat efter skillnaden mellan läkares och sjuksköterskors kunskap. Jag har försökt svara honom. Detta är mitt inlägg om Pedea:
Postad av: skara, 01:12, 15 januari 2011
@ allmänläkare
Jag skrev om att bygga kunskap i sjukvården och att höja den professionella nivån.
Ett exempel - inom nyföddhetsvården stänger läkare persisterande ductus arteriosus hos för tidigt födda med ibruprofen. När den medicinska behandlingen kombineras med att ssk håller barnen stabilt syresatta vid syretryck runt 8 får behandlingen effekt.
Det handlar om att suga snabbt vid behov, att höja syrgasen för att bibehålla jämn oxygenering i stället för att "ha is i magen", att lugna barnen när de blir oroliga och sjunker i saturation mm. Det är också av största vikt att sänka syrgasen stegvis med högst 2-3 % åt gången - om man inte gjort en stor höjning i samband med någon incidens. Då sänker man snabbt tills man är ca 10 % över det ursprungliga, sedan minskar man stegen. Även ganska kortvariga dippar ger signaler till receptorer som öppnar ductus igen. Det är en fysiologisk lag. Snabba neddragningar saboterar stängning av ductus. På större prematurer kan man stänga ductus med enbart stabil syresättning - jag har > 25 års erfarenhet.
På den arbetsplats där ssk:s kunskap togs tillvara och man lärde gruppen att bibehålla normalt PO2 stängdes ductus med ett par doser ibuprofen. Läkarna lärde ssk tekniken för stabil oxygenering och förstod vad ssk gjorde. De förde diskussion med ssk vid ändring av respiratorns inställningar så att det låg i fas med ssk:s strävan att bibehålla stabil oxygenering (för hög = risk för ROP).
På enheten där ssk:s kunskap, och vikten av sjukdomsspecifik omvårdnad, är okänd kan man ge 9 doser ibuprofen och måste ändå göra kirurgisk slutning av ductus till enorma kostnader, för att inte nämna lidandet för barnen. Ingen har lärt ssk vikten av stabil oxygenering. Läkare kan komma in på en sal, upptäcka att ett barn ligger tillfälligt högt och dra ner O2 med 10 % utan att fråga.
Om man gillar att jobba med intensivvård kan man lätt förbise att om man utnyttjat sina ssk och utvecklat deras kunskap skulle barnen kunnat ligga i sina föräldrars famn, vid sidan av kuvösen, i stället för att vara intuberade, drogade och utsatta för stor risk för infektion.
Dessutom kan man fråga sig vilken påverkan medikamentell ductusbehandling, i kombination med låg och svajig syresättning, har på cirkulationen i tarmen och på frekvensen av nekrotiserande enterokolit. I en studie visades att 4.5 % i kontrollgruppen fick NEC och 16.9 % i Pedea gruppen.
Det är klokare att vara en "byggare" som skapar solid kunskap i en grupp än rasera och förstöra, håna och härska!
Det är mycket smartare att utveckla solid kompetens i sin ssk grupp, och utnyttja den, än att dundra på med läkemedel med allvarliga biverkningar. Man får garanterat mindre omsättning i sin ssk grupp.
Jag skrev om att bygga kunskap i sjukvården och att höja den professionella nivån.
Ett exempel - inom nyföddhetsvården stänger läkare persisterande ductus arteriosus hos för tidigt födda med ibruprofen. När den medicinska behandlingen kombineras med att ssk håller barnen stabilt syresatta vid syretryck runt 8 får behandlingen effekt.
Det handlar om att suga snabbt vid behov, att höja syrgasen för att bibehålla jämn oxygenering i stället för att "ha is i magen", att lugna barnen när de blir oroliga och sjunker i saturation mm. Det är också av största vikt att sänka syrgasen stegvis med högst 2-3 % åt gången - om man inte gjort en stor höjning i samband med någon incidens. Då sänker man snabbt tills man är ca 10 % över det ursprungliga, sedan minskar man stegen. Även ganska kortvariga dippar ger signaler till receptorer som öppnar ductus igen. Det är en fysiologisk lag. Snabba neddragningar saboterar stängning av ductus. På större prematurer kan man stänga ductus med enbart stabil syresättning - jag har > 25 års erfarenhet.
På den arbetsplats där ssk:s kunskap togs tillvara och man lärde gruppen att bibehålla normalt PO2 stängdes ductus med ett par doser ibuprofen. Läkarna lärde ssk tekniken för stabil oxygenering och förstod vad ssk gjorde. De förde diskussion med ssk vid ändring av respiratorns inställningar så att det låg i fas med ssk:s strävan att bibehålla stabil oxygenering (för hög = risk för ROP).
På enheten där ssk:s kunskap, och vikten av sjukdomsspecifik omvårdnad, är okänd kan man ge 9 doser ibuprofen och måste ändå göra kirurgisk slutning av ductus till enorma kostnader, för att inte nämna lidandet för barnen. Ingen har lärt ssk vikten av stabil oxygenering. Läkare kan komma in på en sal, upptäcka att ett barn ligger tillfälligt högt och dra ner O2 med 10 % utan att fråga.
Om man gillar att jobba med intensivvård kan man lätt förbise att om man utnyttjat sina ssk och utvecklat deras kunskap skulle barnen kunnat ligga i sina föräldrars famn, vid sidan av kuvösen, i stället för att vara intuberade, drogade och utsatta för stor risk för infektion.
Dessutom kan man fråga sig vilken påverkan medikamentell ductusbehandling, i kombination med låg och svajig syresättning, har på cirkulationen i tarmen och på frekvensen av nekrotiserande enterokolit. I en studie visades att 4.5 % i kontrollgruppen fick NEC och 16.9 % i Pedea gruppen.
Det är klokare att vara en "byggare" som skapar solid kunskap i en grupp än rasera och förstöra, håna och härska!
Det är mycket smartare att utveckla solid kompetens i sin ssk grupp, och utnyttja den, än att dundra på med läkemedel med allvarliga biverkningar. Man får garanterat mindre omsättning i sin ssk grupp.
OM Garamycin vs Netilyn ur en text riktad till Socialstyrelsen:
Följande är ur en text som jag skrivit tidigare, i annat sammanhang:
Allmänt om infektioner hos nyföddda
En infektion hos en nyfödd och hos ett för tidigt fött barn är inte bara en infektion.
Nyfödda barns blod-hjärn barriär (blood brain barrier förk. BBB) är inte utvecklad som hos vuxna och äldre barn. Det har varit känt under lång tid inom nyföddhetsvården.
Det innebär att bakterier och virus som kommer in i blodbanan kan passera över till hjärnan.
Orsaken till att man ger bred antibiotikabehandling till nyfödda, även vid diffusa symtom på infektion, är den risken för att hjärnan ska skadas av att ett smittämne passerar till hjärnan.
”… Kunskaperna om blod-hjärnbarriärens funktion och vilka metoder man bör använda i tidig läkemedelsutveckling är fortfarande bristfällig…. Vår forskning är inriktad på att förstå hur blod-hjärnbarriären fungerar vad gäller läkemedelstransport i hälsa och vid sjukdom, samt i tidig ålder då blod-hjärnbarriären inte är fullt utvecklad”, (min understrykning) skriver man på Uppsala universitets sida. http://www.medfarm.uu.se/forskning/program.php?vetenskapsid=2&forskomr=46&id=225&lang=sv
Ett problem är att många antibiotika inte passerar blod hjärnbarrären. I en tid då behandling med antibiotika omges av information som främst inriktar sig på resistensutvecklingen, är det av största vikt att veta att nyfödda och vissa andra grupper måste undantas från begränsningar - en insats som ovillkorligen måste kombineras med extremt god förebyggande hygien.
Man måste hitta andra sätt att dra ner på antibiotikaanvändningen än att avstå från att ge behandling till nyfödda, vars hela liv kan komma att förstöras av utebliven eller felaktig behandling. Även vad gäller användning av antibiotika skiljde sig KS neo från länssjukhusets, under en seriös läkares ledning år 1996. Strategin var att behandla alla barn som visade tecken på infektion prompt, med antibiotika som passerade blodhjärnbarriären; vanligen en cefalosporin i kombination med Netilyn. Första prioritet, före risken för resistensutveckling, var att skydda barnens hjärnor.
En annan prioritet var att bespara barnen de risker som finns, och det obehag det innebär, med att göra lumbalpunktion. Eftersom man kände till att blod hjärnbarriären inte är intakt ansågs undersökningen utgöra onödigt lidande för barnen, speciellt som den under jourtid skulle ha behövt utföras av läkare utan specialistkompetens. Visade det sig att prover som CRP, vita blodkroppar och trombocyter inte signalerade tecken på infektion togs behandlingen bort efter ett par doser, för att inte använda antibiotika i onödan.
Även utbildningen till personalgruppen var inriktad på att skydda barnens hjärnor.
Enhetens läkare utbildade gruppen om alla de diffusa symtomen på infektion hos nyfödda och lyssnade sedan noggrant på alla rapporter som att barnen blev kalla/krävde mera värme i kuvösen (nyfödda får inte feber, de blir kalla), att de var bleka, att de kändes slappa och trötta, att de kräktes och fick uppdriven buk eller att de fick allt mer frekventa och långdragna andningsuppehåll. Man satte in antibiotika innan CRP började stiga eftersom man visste att fördröjningen, innan CRP stiger, kan utgöra skillnaden mellan en skadad hjärna och en frisk.
Från svensk förening för klinisk kemi:
”Det bör påpekas, att många inflammatoriska tillstånd, speciellt sådana som inte orsakas av bakteriell infektion, ofta förlöper utan CRP-stegring. CRP kan således, liksom B-SR, inte användas generellt för att påvisa/utesluta sjukdom. Under graviditet varierar B-SR kraftigt till skillnad från B-CRP, som därför är mera användbart”.
Från Västra Götalands regionen:
”Det är bra att känna till att CRP-värdet kan vara lågt trots en kraftig infektion om man lämnar provet i ett tidigt skede av sjukdomen, inom cirka en dag från att symtomen brutit ut. Provsvaret måste därför alltid vägas i förhållande till hur länge man har varit sjuk och hur man mår”.
Vid Karolinska sjukhusets neonatalavdelning var – och är – strategin en annan.
Vid valet av antibiotika valde man, tills för några få år sedan, initialt medel som inte passerar blodhjärnbarriären, vanligen Bensylpenicillin i kombination med Garamycin. Det innebar att medan bakteriehalten sjönk i blodet av den intravenösa behandlingen så påverkades den inte i likvor; den vätska som omger hjärnan. När barnen visade symtom på cerebral påverkan gjorde man först lumbalpunktion – stick i ryggen - och bytte sedan ut Garamycin mot Netilyn.
Eftersom aminoglykosider doseras med 24, 36 eller 48 timmars intervall, beroende på barnens mognad, och man inte kan ge Netilyn kort tid efter en dos Garamycin, kunde det ta ett par dygn innan barnen fick den första dosen Netilyn.
Om Garamycin i FASS: ”Indikationer: Komplement till systemisk (intravenös eller intramuskulär) terapi. Infektioner i centrala nervsystemet hos barn och vuxna med anomalier eller nedsatt immunförsvar inklusive infektioner i inopererade shuntar pga hydrocefalus samt postoperativa och posttraumatiska CNS-infektioner. Vanligen används intraventrikulär administrering (t ex vid ventrikulit) men intratekal tillförsel kan ifrågakomma t ex vid spinala processer.”
”Patienter som behandlas intratekalt med gentamicin får ofta annan samtidig behandling med systemiskt gentamicin eller andra läkemedel. Alla varnings- och försiktighetsåtgärder samt risken för additiva effekter måste beaktas. Risken av direkt administrering i CNS måste vägas mot potentiell nytta. Vid purulenta meningiter orsakade av gramnegativa tarmbakterier hos små barn utan kända anomalier kan intraventrikulär gentamicinbehandling övervägas, intratekal administrering är ej indicerad vid dessa tillstånd”.
Ovanstående betyder – som jag förstår det - att Garamycin, för att passera till hjärnan, måste ges intratekalt – in i ryggmärgskanalen – eller intraventrilkulärt – in i hjärnans hålrum.
Ventrikulit är ett samlingsnamn för infektioner i hjärnans vätskeledningssystem.
Inga antibiotika ges intratekalt eller intraventrikulärt till nyfödda vid KS eller på annan svensk neonatalavdelning, så vitt jag känner till.
Om Netilyn i Fass: ”Farmakokinetik: Netilmicin absorberas inte från mag-tarmkanalen och administreras därför intravenöst eller intramuskulärt. Netilmicin binds inte i nämnvärd utsträckning till plasmaproteiner. Efter parenteral tillförsel penetrerar netilmicin snabbt till olika vävnader och passerar såväl peritoneal- som placentabarriären. Netilmicin passerar över till likvor i ringa mängder vid intakta meninger”.
Så vitt jag förstår betyder ovanstående att om meningerna inte är intakta – som de inte är hos nyfödda och patienter med olika livshotande tillstånd – så passerar Netilyn över till hjärnan.
Antibiotikabehandling är inte mitt kunskapsområde men jag lyssnar på olika läkare och bedömer självfallet trovärdigheten hos dem. Under åren vid länssjukhuset, och under mina första 10 år vid KS, hävdade erfarna och kloka läkare att Netilyn passerar blod hjärnbarriären och man bytte – på KS – alltid ut Garamycin när barnens hjärnor var involverade.
För några få år sedan slutade laboratoriet vid KS att analysera Netilyn koncentrationer.
Alla dessa prover måste skickas till Huddinge sjukhus för analys till relativt stor kostnad för enheterna.
Kort tid efteråt började enhetens läkare hävda att Garamycin pentetrerar hjärnan lika bra som Netilyn och man slutade ordinera Netilyn. Läkare vid neonatalavdelningarna i Huddinge och Danderyd använder fortsatt Netilyn vid cerebral påverkan.
Man har inte heller, vid KS, utbildat sin personal så att de reagerar över, och rapporterar, tidiga symtom på infektion. Försöker man rapportera om tidiga symtom blir flertalet läkare uttalat irriterade. Vad bryr de sig om att ett litet barn har krävt två graders ökad värme i kuvösen under dygnet, att det kräks upprepat eller att mamman är orolig och upplever barnet som trött och förändrat.
De förefaller inte känna till att man kan förebygga komplikationer genom tidig intervention.
De lyssnar när symtomen blir svåra och åtgärden man vidtar är i första hand att ta CRP.
Är CRP negativt eller lågt händer det att barnen inte behandlas trots alarmerande symtom.
När hjärnan involveras uppstår påverkan på andningen som leder till gradvis allt svårare andningsuppehåll. När man dröjer med sin behandling leder det vanligtvis till att man måste intubera barnen och ge dem hjälp med andningen, av en respirator. Ganska ofta blir dessa intubationer hastiga och jobbiga för barnen eftersom man dröjt så länge att de tröttats ut med ascidos och stigande koldioxidhalt i blodet. Många gånger är de läkare som utför lumbalpunktion och intubationer, åtminstone på jourtid, under utbildning.
För den som har sett länssjukhusets modell, där barnen hade börjat tillfriskna vid ungefär samma tid i förloppet som man lägger barnen i respirator vid KS, är situationen etiskt absurd.
Det var ovanligt att de minsta barnen vid länssjukhuset hamnade i respirator igen, efter den första tid då de hamnade där på grund av att de var omogna eller hade en medfödd infektion eller sjukdom.
Det är mycket ovanligt att de minsta barnen inte behöver långvarig respiratorvård, som inleds i samband med en late-onset infektion vid KS neo.
Jag har tagit upp problemet i flera brev/mail till läkare under mina år på avdelningen men självfallet kan inte den som arbetar vid KS ta upp en modell som tillämpas på ett länssjukhus.
