söndag 24 februari 2019

Mail till min chef Eva om hennes hantering av händelseanalys 2008






Introduktion:
Jag som skriver denna blogg har kallats ”skandalsjuksköterska” i pressen. Människor har skrivit i inlägg i Dagens medicin att jag inte skulle få röra deras barn och att det är tur att jag är borta ur vården. Bakgrunden är följande. I juni år 2008 gjorde jag ett allvarligt misstag. Jag upptäckte själv att jag var skuld till ett barns snabbt stigande natrium (salt) och anmälde mig själv. Jag kunde låtit bli att anmäla mig och hoppats klara mig utan upptäckt. Jag kunde ha försökt kasta skuld på någon annan. I stället utsatte jag mig för stor risk genom att berätta. Jag hade varit en kritisk röst internt i många år och många hade gjort upprepade försök att manövrera bort mig från arbetsplatsen. Dagen efter blev jag hotad av en läkare och man har sedan spridit en rad lögner om mig via pressen. Jag försvarade mig inte. Orsak till att jag gjorde misstaget var att jag insåg att barnet utsatts för vårdskada redan, vid 1½ dygns ålder. I mars 2010 vände jag mig till sjukhusets ledning. Fyra chefssjuksköterskor hade slutat mer eller mindre frivilligt och när erfarna barn/neonatalsjuksköterskor flytt från vanvården av barnen hade man rest till forna Östtyskland och värvat iva sjuksköterskor från vuxenvården. De saknar barnkompetens. När barn/neonatal sjuksköterskans funktion saknas på en avdelning för vård av för tidigt födda barn blir barnen svårt sjuka – det blir stor behov av intensivvård som många läkare och även andra tycker är ”häftigt”. Man skrämmer upp föräldrarna direkt de kommer till avdelningen, man talar om infektioner, hjärnblödning, blindhet och annat och man gör sedan barnen sjuka genom undermålig hygien, lågt utbildad personal och dålig medicinsk teknisk utrustning. Jag larmade sjukhusledningen 23 mars 2010 och blev anklagad för att ha mördat ett barn den 7 april. Jag kunde bevisa att läkarna ljög. Idag har jag fått rätt i HSAN, Förvaltningsrätten och Kammarrätten. Bloggen är mitt sätt att försvara mig mot allt som skrivits om mig i pressen sedan sommaren 2008. Om man vill få en sammansatt bild bör man läsa inläggen i den ordning de skrivits.

Sun 10/19/2008, 3:12 AM

eva berggren

Hej Eva

Efter att ha läst de delar av händelseanalysen som jag fick av Liselotte Rydström har jag avbokat den tid hon och jag bestämde.
Jag kommer i stället att be Vårdförbundet om hjälp med min kommentar till Socialstyrelsen.
Jag har fortsatt svårt att förstå hur de personer som är ansvariga för strukturen i vårt läkemedelsrum kan bedömas som opartiska utredare i denna process.

Som du vet har jag varit maktlös och fråntagen möjligheten att påverka olika faktorer på avdelningen, på det sätt som varit gängse för alla sjuksköterskor på alla avdelningar där jag har arbetat tidigare.
Om jag hade kunnat påverka skulle jag inte ha accepterat att Addex natrium kom i ovala flaskor någon gång; alternativt skulle jag ha sett till att de inte hade förvarats som de nu gjorde.
Jag reagerade direkt efter bytet av förpackningar, både över flaskorna och deras placering nära natrium 9 mg/ml, och tog upp det med Å-g.

Om jag hade kunnat påverka skulle jag ha förändrat väldigt många saker på vår avdelning som handlar om förebyggande hygien, medicinsk teknisk säkerhet, utbildning, kompetensutveckling osv.
I stället för att ge mig - som var specialiserad på neonatal omvårdnad när jag anställdes på KS - någon möjlighet att föra fram mina synpunkter på samma sätt som alla andra har man utsatt mig för upprepade angrepp för att få mig att ge upp och sluta.
När jag har mått dåligt av dessa angrepp har man anklagat mig för mina reaktioner.

Mängder av kloka och seriösa ssk som bemötts på samma sätt har slutat - och "den gamla vana KS personalen" är mycket nöjda med det. De vill bara ha in oerfarna, helst unga, ssk som inte har någon egen kunskap och erfarenhet att luta sig mot, eller dem som har arbetat som bsk på avdelningen innan, som enbart har utbildats av denna verksamhetens läkare, och som är vana vid avdelningens organisatoriska struktur. Dessa ses som specialister direkt efter sin anställning som ssk.

I Jkpg tilläts inte de som arbetat som bsk innan komma tillbaka till sin egen avdelning som ssk.
Man upplevde att de inte klarade av att utveckla en självständig ssk-roll.
De gled in i den osjälvständiga yrkesroll som de haft innan, i förhållande till läkarna, och de fastnade i lojalitetskonflikter i förhållande till sina tidigare kollegor - barnsköterskorna.
Alla bsk som återkom efter ssk utb var garanterade jobb - men på en annan barnavdelning.
Detta innebar att vi på neo fick in ett antal nya ssk som jobbat många år med barn med tarmproblem, hjärtsjukdomar, allergier, infekterade barn osv. Det både breddade och höjde kompetensen på hela barnklinken.
I Jkpg var man också vidöppna för nyanställdas olika synpunkter och erfarenheter - inte så att man tog till sig allt men så att man alltid lyssnade och alltid hade positiv attityd - det ledde till utveckling!
Man började jobba med kvalitetssäkrings systemet DySSSy redan under 90-talets första hälft.

Min bestämda uppfattning är att vi på KS neo måste börja sträva efter att skapa en "lärande miljö". Inte att begränsa kompetent personal med fördummande PM och trycka ner människor hela tiden, med besked om att de inte klarar ngt utan måste detaljkontrolleras.
Det är ett gammaldags sätt att tänka.
Att se medarbetarna som vuxna, kompetenta och ansvarsfulla gör att de tar fram sina bästa sidor.


Försökte ringa dig i dag för att meddela det jag fick veta vid kontakt med HSAN; att händelsen har polisanmälts.

Hör gärna av dig om det är något du undrar eller vill kommentera.


MVH Solweig



Från Dagens medicin:


Anser att det är under all kritik att verksamhetschef Eva Berggren Broström så tydligt ställer aktuell sjuksköterska ensamt ansvarig för händelsen. Vi vet alla inom sjukvården att misstag begås pga av en rad komplexa händelser, bla hög stressfaktor. Att så tydligt och uppenbart "skydda sig själv och sin verksamhet" så som Verksamhetschef Eva Berggren Broström gör är ypperligt beklämmande.Anmäl
2009-04-30 09:13

Jan G J Vch
0Röst(er)1 2 3 4 5
Läkartidningen hade en artikel för ett tag sedan om risken för förväxling med liknande förpackningar. Och att det är mycket vanligt med förväxlingar, det kan hända även vana ssk. http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=9817Anmäl
2009-04-29 21:40

IVA-Syrra




tisdag 19 februari 2019

Vårdprogram för Södra regionen, inkl Jönköping, av Lena Hellström Westas 2004






Bebisars liv är viktigare för mig än mitt eget liv och säkerhet. Farliga läkare i barnsjukvård ska bekämpas, oavsett priset.

Den 23 mars 2010 larmade jag till Karolinska sjukhusets ledning om en urakut situation på min arbetsplats, den neontala intensivvårdsavdelningen i Solna.

De tre kvarvarande svenska överläkarna, tidigare knutna till professor Hugo Lagercrantz, hade manövrerats bort på < 1 år. I ett av fallen hade ett nyfött barn dödats av en av de utländska läkarna, och en svensk läkare hade gjorts ansvarig i journalnotat.

Hugo Lagercrantz hade lämnat sin ställning som verksamhetschef redan 2004 av oklar orsak.
Det hade fått flera läkare att lämna Solna och tre islänningar hade flyttat till hemlandet efter flera år i Sverige. En läkare kom till mig spontant och berättade om stor oro i läkargruppen.
Jag var en sådan där gammal sjuksköterska som både läkare och fackliga företrädare talade med.

Samtliga chefssjuksköterskor hade flytt på  < 6 månader efter att den äldsta svenska överläkaren tvingats bort av en grupp på fyra läkare. Två av dem skulle senare gå in som aktörer i mordet på en pojke, som 2010 dödades i försök att tysta och skada mig. Den tredje var en godtrogen, beskedlig läkare som troligen inte var i närhet av att ana vare sig vad hon var delaktig i eller hur det skulle komma att påverkar vårdens kvalitet, att hon tvingade bort en mer erfaren kollega. Den fjärde kan ha varit nyckelperson, den som fick den avsevärt mer erfarna kollegan på fall. Den läkaren arbetade inte ens i Solna utan på Södersjukhuset. Hon är en av de mest okunniga läkare jag träffade under åren i Solna. Avgjort den mest okunniga av de svenska läkarna. Har just upptäckt att hon nu är professor och att hon är väninna med professor som 2012, ca ½ år efter att jag vunnit striden mot läkare i HSAN, Förvaltningsrätt och Kammarrätt, attackerade min dotter.

Min dotter chockades när läkare spred massmedialt att jag skulle vara skuld till Linnéa Litbos hjärnblödning. Chocken ökade när Linnéa dödades. Man spred i massmedia att hon inte hade chans till "ett värdigt liv" pga mig. Det fanns ingen sanning i det påståendet.
Har funnits bilder på Linnéa på webben som visat en piggögd tjej som tittat bestämt på fotografen, som ätit på nappflaska, som kunna hålla sin mun stängd. Så ser inte ett svårt hjärnskadat barn ut!

Min dotter drabbades av panik och gjorde ett försök fly till USA när läkarna dödat pojken Casper 2010 och, i ett internt möte, anklagat mig för mord. Om inte kvällssjuksköterskan givit rapport till mig den kvällen - som läkarna försökte stoppa - hade jag inte kunnat bevisa, svart på vitt, att de ljög.  Jag hade varit utsatt för massmedialt drev i ca 3 år och lyckades med ett nödrop klara mig från 5-6 års fängelse.

En vecka innan man mördade Casper hade jag larmat till Karolinskas ledning om att de tre överläkarna och de fyra cheferna flytt. Jag hade beskrivit avdelningens problem ingående,

Enda kvarvarande chefs främsta merit var att hon varit undersköterska på BIVA i 18 år. Med tanke på hennes ålder, att hon läst till uska, till sjuksköterska och gått 1 års vidareutbildning, samt varit sektionsledare på ALB:s mest svårrekryterade avdelning, verkar det sannolikt att hon aldrig arbetat som sjuksköterska, kanske bara över en sommar mellan grundutbildning och vidareutbildning.
Hon kunde inget om neonatalvård. Jag talade med henne upprepat för att jag övervägde att söka tjänsten som vårdchef, som jag hade sökt 2007, och då begära delat ledarskap.

Min tanke var att hon, som inte kunde vården, kunde tilldelas ansvar för det organisatoriska, scheman, ekonomi, personal, vara chef över chefssjuksköterskorna.
Jag, som inte hade erfarenhet av det organisatoriska, och som inte ville vara ansikte utåt, ville ha ansvar för kvalitet, säkerhet och utveckling och vara primär chef över de s.k. chefssjuksköterskorna och vårdläraren. Ingen av dem hade updaterat sin äldre utbildning.
Hade jag fått den roll jag föreslog i ansökan jag skickade in en vecka innan Casper mördades, hade dessa kaxiga kollegor till mig fråntagits sin status omedelbart om de inte läst den 60 poängs utbildning som Socialstyrelsen hade krävt redan 1995, 15 år tidigare.

Ytterligare föreslog jag Karolinskas ledning att man skulle försöka ersätta en av de utländska läkarna med Lena Hellström Westas, som nyss sökt tjänst i Solna men nekats det av den läkare som troligen var ansvarig för utmanövreringen av de tre svenska kollegorna tidigare under året.
Jag försökte beskriva att KS neo iva var som ett ensamt skepp mitt ute på en stormig ocean, med personal som gick på knäna i försöken att manövrera med trasiga segel och tappat roder.                 
Min bild, efter utbildning vid tre univeritetskliniker utanför Sthlm innan jag kom dit, och med 12 års erfarenhet i Jönköping, var att landets samtliga överiga neonatalenheter var som skepp som följde samma farled, som höll sig relativt nära land i lugna vatten och som hade kontakt med varandra.

Lena Hellström Westas tjänstgjorde så vitt jag vet i Göteborg när jag förslog KS att värva henne. 
Innan dess hade hon fått sin specialistutbildning i Lund, av landets unikt bästa neonatologer.
Jag tänkte mycket på hur bra det skulle kunna bli för alla Karolinska läkare, särskilt för verksamhetschef Eva Berggren Broström, med en sådan resurs i verksamheten. Eva BB kunde inte den avancerade neonatalvården och hon hade ingen aning om innebörden av den förändrade yrkesrollen för specialistsjuksköterskor.

Man kan bara pröva om det fungerar att starta en revolution. Det fungerade inte.

Lägger här ut det vårdprogram som Lena Hellström Westas skapat för landets södra region 2004.
Det var den texten som fick mig att 2010 föreslå henne till Karolinska.

"Specialistsjuksköterskorna" på KS neo iva stoltserar fortfarande, 9 år senare, med titel som de inte har utbildning för att bära. Det är helt sjukt.
Hon vars största merit var undersköterska i 18 år, blev vårdchef efter att ha skyddat de farliga läkarna.

När läkarna inte lyckats krossa mig attackerades min dotter av en professor vars namn var okänt för mig men som är väl känt av merparten av den hårda kärnan i Stockholm.
Attacken har tills nu kostat mig totalt ca 5 miljoner kronor. Min livsinkomst är borta.
Jag kan höra er skratta ända hit, kära kollegor ....

VÅRDPROGRAM
för mycket
underburna
barn
Södra Sjukvårdsregionen
2004
Redaktör: Lena Hellström-Westas, e-post: lena.westas@skane.se
Omslag: Ronny Lingstam, Inkpot
Tryckning och pdf-fil: Christian Hjortmar, Kopieringscentralen, Universitetssjukhuset i Lund
Förord
Vården av de allra minsta och mest för tidigt födda barnen är mycket specialiserad och
ställer stora krav på kompetens och erfarenhet hos de engagerade. Kvaliteten på vården
har stor betydelse för dessa barns möjligheter att växa upp friska. De utgör en
högriskgrupp som det gäller att skapa optimala förutsättningar för under 3-4 månaders
sjukhusvistelse. Det gäller såväl under den initiala kritiska intensivvårdsperioden som
under den betydligt längre ”konvalescensperioden”, då barnen ska växa och utvecklas på
bästa sätt.
Detta är den andra upplagan av ”Vårdprogram för mycket underburna barn”, ett
samarbetsprojekt inom den Södra Sjukvårdsregionen. Innehållet i den första upplagan har
reviderats och vidareutvecklats i enlighet med den medicinska utveckling som ständigt
pågår inom området. Genom ett gemensamt vårdprogram skapas de bästa
förutsättningarna för ett genomtänkt och konsekvent omhändertagande av de minsta
barnen och deras familjer inom regionen. En del av målet har också varit vägen; att arbeta
gemensamt inom regionen, att utbyta erfarenheter och att lära känna varandra på olika
kliniker befrämjar ett gott samarbete. Vårdprogrammet skall kunna användas som stöd i
det dagliga praktiska arbetet och därför finns en viss överlappning i de olika kapitlen,
samtidigt som alla delar av den komplexa vården inte kan täckas fullständigt. Våra
erfarenheter från den föregående upplagan är att vårdprogrammet är utmärkt att använda
också vid utbildning och introduktion av ny personal, det gäller både barnsköterskor,
sjuksköterskor och läkare.
Vårdprogrammet kan inte ersätta PM med lokala rutiner. För teoretisk bakgrund hänvisas
till originallitteratur och textböcker. Vi reserverar oss för eventuella felskrivningar vad
gäller doseringar etc. Kvalitetssäkring utgör en viktig del av arbetet i vården av de minsta
barnen och därför finns i slutet av varje kapitel en eller ett par förslag till variabler som
kan ingå i kvalitetssäkring. Det nationella PeriNatala Qvalitetsprojektet ”PNQ27”, som
startade under våren 2004 kommer att bidra med nya kunskaper av betydelse för vården
av de allra minsta barnen.
Ett sextiotal personer, representerande olika yrkeskategorier, från nio sjukhus inom den
Södra Sjukvårdsregionen har medverkat i utarbetandet av vårdprogrammet. De har lagt
ner stor entusiasm, kraft, energi och tid på arbetet. Övergripande planering har skett på tre
regionmöten, arbetsgrupperna för de olika kapitlen har därefter träffats för att diskutera
innehållet. Vid ett tvådagars internat i Höör diskuterades innehållet, det har därefter
finslipats och vidareutvecklats i de olika arbetsgrupperna.
Under arbetets gång har nya krafter tillkommit och några har tyvärr slutat på grund av
andra engagemang. Klinikerna har stött arbetet genom att avsätta arbetstid till arbetet med
vårdprogrammet. Regionnämnden i den Södra Sjukvårdsregionen och Nycomed AB har
bidragit ekonomiskt bidragit till tryckningen av vårdprogrammet. Slutligen vill jag
särskilt tacka Ann-Cathrine Berg som har skrivit, fotograferat och lagt in bilder och
Staffan Polberger som ”puffat på”, korrekturläst och givit kloka synpunkter.
Lund i juni 2004
Lena Hellström-Westas
2
Medverkande i det reviderade vårdprogrammet
Halmstad - Dan Andersson (läk), Jens Ladekjaer (läk), Ann Lindskog (ssk), Ann-Katrin
Oskarsson (ssk)
Helsingborg - Maria Adamsson (ssk), Katrin Jönsson (ssk), Berlith Persson (ssk, Region
Skåne), Maud Söderström (ssk), Ewa Westerlund (ssk)
Jönköping - Fredrik Ingemansson (läk), Per-Olof Gäddlin (läk), Nils-Olof Jonsson (läk),
Agneta Paulsson (ssk), Helena Sörensen (ssk)
Kalmar - Ulrika Friberg (ssk)
Karlskrona - Maria Blazic (ssk), Anders Dimberg (läk), Per Gustafsson (ssk), Eva
Morsing (läk), Christer Nilsson (läk), Marie Norén (ssk)
Kristianstad – Annemo Johansson (bsk), Marja Jurvanen (läk), Ulla-Marie Karlsson
(ssk), Kim Robild (läk)
Lund - Kerstin Ask (kurator), Ann-Cathrine Berg (ssk), Lars Björklund (läk), Bernt
Eriksson (präst), Anne-Li Hallin (psykolog), Eva Hammarstrand (ssk), Kristina Holm
(läk), Agneta Kleberg (ssk), David Ley (läk), Marie Lindfors (ssk), Magnus Lindroth
(läk), Inger Lohmander (ssk), Eva Morsing (läk), Pia Mårtensson-Bjuvenhed (ssk),
Elisabeth Norman (läk), Lise Persson (bsk), Staffan Polberger (läk), Ingrid Pupp (läk), Bo
Selander (läk), Sara-Lena Stavenow (ssk), Karin Stjernqvist (psykol), Eva Tidén (sekr),
Lena Westas (läk), Ulla Wingren (ssk), Agneta Åkerman (ssk)
Malmö - Bengt Andréasson (läk), Gunnel Alm (ssk), Britt Beding-Barnekow (läk), Lena
Carlberg (ssk), Margareta Gebka (ssk), Marcel Olsson (läk), Monica Wiberg (ssk)
Växjö - Marie Alfengård (ssk), Saadeh Husu (läk), Lotta Vrba (ssk), Eva Stjärna (ssk),
Gunvor Svensson (ssk), Marianne Theise (ssk)
Medverkande i det första Vårdprogrammet
Halmstad - Jens Ladekjaer, Ann Lindskog, Ann-Katrin Oskarsson
Helsingborg - Maria Adamsson, Maj-Britt Andersson, Per Henriksson, Lisbeth Jönsson,
Berlith Persson, Annika Rosén, Leif Thorbjörnsson, Annica Wikström
Jönköping – Ann Grännö-Alm, Per-Olof Gäddlin, Solweig Harling, Nils-Olof Jonsson,
Per-Olof Svensson
Karlskrona - Maria Blazic, Per Gustafsson, Eva Morsing, Pernilla Thörn
Kristianstad - Pia Lundqvist, Bengt Olsson
Lund - Ann-Cathrine Berg, Britt Beding-Barnekow, Lars Björklund, Bernt Eriksson,
Annika Jonasson, Lilian Knutsson, David Ley, Magnus Lindroth, Mette Marklund,
Staffan Polberger, Ingrid Pupp, Karin Rasmusson, Bo Selander, Sara-Lena Stavenow,
Karin Stjernqvist, Nils Svenningsen, Mari Wahlström, Lena Westas, Ulla Wingren
Malmö - Bengt Andréasson, Gunnel Alm, Berit Paul, Monica Wiberg
Växjö - Per Runefors, Kenneth Sjöberg, Marianne Theise
Ängelholm - Elenita Fredén, Birgitta Martens, Ulf Ståhle
3
Kapitel
1. Speciella förutsättningar vid vård av mycket prematura barn 5
2. Etiska aspekter 9
3. Planering för förlossning och initialt omhändertagande 13
4. Transporter 21
5. Lungsjukdomar och andningsvård 31
6. Cirkulation och hjärnblödning 47
7. Nutrition 53
8. Infektioner 63
9. Smärta och smärtbehandling 71
10. Individuellt stödjande omvårdnad 77
11. Kliniska rutiner och procedurer 87
12. Amplitudintegrerat EEG (aEEG) 107
13. Prematura barns ögonskador 111
14. Hemsjukvård, utskrivning och uppföljning 115
15. Förkortningar 123
4
5
Speciella förutsättningar vid vård av mycket
underburna barn
Kerstin Ask, Bernt Eriksson, Anne-Li Hallin, Karin Stjernqvist, Lena Westas,
Agneta Åkerman
På neonatalavdelningar i Sverige och övriga västvärlden omhändertas allt omognare barn.
Från 23-24 graviditetsveckors tar man aktivt del i graviditets- och förlossningsförlopp, i
första hand genom att försöka förlänga graviditeten eller på annat sätt förbättra barnets
möjligheter till överlevnad, t.ex. genom steroidbehandling av mödrarna. Vården av mycket
prematurfödda barn är på många sätt speciell, även sett ur neonatologisk synvinkel. Vi
befinner oss i en period som gränsar till fosterlivet och där barnets överlevnad är osäker
och överlevnad till ett helt friskt liv inte är självklar. Barnen är mycket sköra på olika sätt,
både cirkulatoriskt och respiratoriskt, de är infektionskänsliga och huden är omogen. Varje
störning kan utlösa svängningar i syresättning och blodtryck vilket negativt kan påverka
cerebralt blodflöde och blodflöde till andra organ.
Stora krav ställs på personalen som ska vårda dessa barn. Personalens kunskap och
kompetens kan ofta vara avgörande för om ett mycket omoget barn kommer att överleva.
Det gäller att göra precis rätt bedömningar i varje situation eftersom ”allt för intensiv”
intensivvård kan skada barnen genom t.ex. upprepade störningar. Det medicinska
omhändertagande av ett gravt underburet barn skall göras av erfaren barnläkare
(neonatolog). Ofta är det nödvändigt med särskild jourlinje för att säkerställa god vård
under alla dygnets timmar. Närmast patienten är barnsköterska/sjuksköterska som helst
bör vara knuten till enbart ett barn. Efter barnets födelse skall ansvarig läkare kunna
stanna kvar på salen/avdelningen tills övervakning, initial behandling och skriftliga
ordinationer kommit till stånd. Observationer, bedömningar och behandlingar
dokumenteras kontinuerligt. Överskådliga övervakningsprotokoll är nödvändiga, där
förändringar och resultat av given behandling lätt kan ses. Även den fortsatta vården
veckorna efter intensivvården ställer stora krav på personalens skicklighet och kunskap.
Neonatalavdelningarna är tekniskt avancerade vilket kräver personalens förmåga att kunna
integrera medicintekniska kunskaper med medicinsk kompetens, omvårdnad, empati och
psykologiskt omhändertagande av oroliga föräldrar.
Vi vet inte hur mycket prematurfödda barn upplever intensivvårdssituationen med katetrar,
tuber, provtagning och olika undersökningar. Det är dock alldeles klart att deras
sinnesorgan och hjärnor, som under den här perioden befinner sig under stark utveckling,
kan reagera negativt på olika stimuli. Att se och visa respekt för den lilla individen, att
undvika onödiga störningar och att ge adekvat smärtlindring kan ha betydelse för barnets
fortsatta utveckling.
Barnet utgör redan från första dagen en del av en familj. Parallellt med det medicinska
omhändertagandet måste föräldrar och syskon få möjlighet att lära känna och knyta an till
den nya familjemedlemmen. Trots att familjen befinner sig i intensivvårdsmiljö är det
viktigt att försöka skapa möjligheter för en nära kontakt mellan föräldrar och barn och att
ha ett väl genomtänkt omhändertagande av hela familjen.
6
Omhändertagande av barnet och dess familj
Målsättning för omhändertagande av föräldrar till sjuka och för tidigt födda barn är:
· att skapa kontakt mellan barn och föräldrar oavsett om barnets liv kommer att bli långt
eller kort
· att hjälpa föräldrar att göra livet med barnet så rikt som möjligt trots intensivvård och
andra fysiska hinder för kontakt
· att befrämja föräldrarnas känsla att det verkligen är deras barn genom att göra dem
delaktiga i vården redan från början
· att stödja och uppmuntra föräldrarna att ge uttryck för alla sina känslor i samband med
barnets födelse och sjukdom: glädje, förtvivlan, ilska, skam, skuld, stolthet, vanmakt
m.m.
· att tillhandahålla stöd och hjälp från psykolog, präst eller kurator för att bearbeta de
känslor som barnets sjukdom väcker
· att beakta föräldrarnas livsåskådningsmässiga uttryck och behov, exempelvis genom att
erbjuda dop
· att som personal våga gå nära föräldrarna, visa känslor, glädjas och sörja, men ändå
behålla professionaliteten
Psykologiskt omhändertagande av föräldrar
Att få ett mycket prematurt barn innebär en svår psykologiskt kris- och stressituation för
föräldrarna. För måttligt prematura barn innebär den första levnadsveckan en kritisk
period medan resten av vårdtiden ofta är ganska lugn. För mycket prematura barn (<28
veckor) kan förloppet vara instabilt under flera veckor - en ytterst påfrestande och
stressande situation för föräldrarna som svänger mellan hopp och förtvivlan. Mammorna
drabbas ofta av skuldkänslor gentemot barnet, över att hon inte kunnat behålla det i
livmodern tills det var mer färdigt att möta omvärlden. Hon kan även ha känslor av
otillräcklighet, som kan leda till ifrågasättandet av den kvinnliga identiteten. Känslor av
sorg, besvikelse och ilska över att graviditet och förlossning inte blev såsom tänkt och
planerat, drabbar de allra flesta kvinnor. Det är viktigt att föräldrarna får möjlighet att
bearbeta sina känslor för att kunna knyta an till det barn som de nu blivit föräldrar till.
Psykologiskt är föräldrarna ännu inte förberedda på föräldraskapet och många drabbas av
overklighetskänslor och har svårt att förstå att det lilla barnet som ligger i kuvösen är
deras. Om barnet avlider blir sorgearbetet lättare om föräldrarna har hunnit knyta an till
barnet.
Det psykologiska omhändertagandet under den första tiden underlättas mycket om man har
haft tid att förbereda föräldrarna redan före förlossningen. Det ger ofta ökad trygghet att
veta vad som väntar. För vårdpersonalen är det en fördel när de möter föräldrarna efter
förlossningen, om de känner till något om föräldrarnas kulturella, religiösa och
socioekonomiska bakgrund. På många förlossnings- och neonatalavdelningar erbjuds
föräldrar, att besöka neonatalavdelningen före förlossningen. För föräldrar som inte har
den möjligheten kan en liten bilderbok med fotografier vara till stor hjälp vid den första
informationen.
För att underlätta föräldrarnas tillvaro under tiden på neonatalavdelningen, bör de få
möjlighet att diskutera sin sociala situation med en kurator. Den krissituation som uppstår,
då man får ett mycket prematurt barn, motiverar ofta till initial sjukskrivning av
föräldrarna. Senare brukar tillfällig föräldrapenning kunna utnyttjas under resten av
sjukhusvården. Många föräldrar är också hjälpta av extra stöd från psykolog, kurator och
sjukhuspräst för att bearbeta de svåra upplevelser som de går igenom.
7
På neonatalavdelningen bör ett referensbibliotek finnas med litteratur som kan
underlätta för föräldrar att ge uttryck för sina känslor och för bearbetning av sorg.
Vårdrummen
Lokalerna måste vara avpassade för vård av mycket prematura barn. Rummet måste vara
lagom varmt och dragfritt. Även under intensivvårdsperioden måste det finnas möjlighet att
skapa avskärmning och lugn runt barnets vårdplats, punktbelysning rekommenderas. Det
måste finnas en bekväm plats för föräldrar som avpassats även för nyförlösta kvinnor.
Ljudnivåer på larm bör ställas på ett minimum. Vattenbrus från handfat kan bli ganska
högt och därför bör dessa avskärmas i möjligaste mån. Radio och telefon med ljudsignal
bör inte förekomma på vårdrummet.
Personal - krav och behov
Optimalt omhändertagande av mycket prematura barn och deras familjer ställer stora krav
på vårdpersonalens kunskaper, flexibilitet, kreativitet, psykologiska bemötande och
empatiska förhållningssätt. Höga krav, periodvis högt arbetstempo och psykologiskt svåra
situationer kan medföra att personalen på en neonatalavdelning emellanåt kan uppleva
rejäla stressituationer. Om detta inte omhändertas på ett strukturerar sätt finns risk för
missnöje, känsla av otillräcklighet och så småningom utbrändhet. Vid egna livskriser,
såsom anhörigas sjukdom och död är personalen extra sårbar och kan ha svårt att vara det
psykologiska stöd som föräldrarna på avdelningen behöver. Personalen kan då behöva en
tid med andra arbetsuppgifter eller sjukskrivning. Det gäller därför att på varje avdelning
skapa en väl sammansvetsad personalgrupp och ett arbetsklimat som präglas av
arbetsglädje, positiv atmosfär, öppenhet och tolerans. Regelbunden handledning,
individuellt och i grupp, kontinuerlig fortbildning och utvecklingssamtal är viktiga inslag i
personalvården, som ju ytterst syftar till att vi ska kunna ta hand om våra patienter på ett
så optimalt sätt som möjligt.
Förslag till kvalitetssäkring
· Andel föräldrar som träffat kurator inom 3 dygn efter ankomst till avdelningen
Referenser
Finnström O., Otterblad-Olausson P., Sedin G., Serenius F., Svenningsen N.W., Thiringer
K., Tunell R., Wennergren M., Wesström G. Stor studie indikerar god prognos för barn
med extremt låg födelsevikt. Läkartidningen 1999; 96: 1560-1567.
Leijonhielm M. Hoppet och vanmakten. Att arbeta med meningsfrågorna vid barns
sjukdom och död./Erfarenheter gjorda av Lars Björklund sammanställda av Maria
Leijonhielm. Verbum, Stockholm, 1992, 67 sidor.
Rennie JM. Perinatal management at the lower margin of viability. Arch Dis Child 1996;
74: F214-F218.
8
Stjernqvist K., Svenningsen N.W. Ten-year follow-up of children born before 29
gestational weeks: health, cognitive development, behaviour and school achievement. Acta
Paediatr 1999;88: 1-6.
Stjernqvist K. Född för tidigt. Hur gick det sedan? Stockholm: Natur och Kultur, 1999.
Tunell R. Aktivare insatser för att rädda barn med 24 veckors graviditetslängd.
Läkartidningen 1999; 96: 1568-1569.
Zeanah C.M., McDonough. Clinical approaches to families in early intervention. Seminars
in Perinatology, 1989;13:513-522.
9
Etiska aspekter
Kerstin Ask, Bernt Eriksson, Katrin Jönsson, Marie Lindfors, Magnus Lindroth,
Eva Stjärna, Helena Sörensen
Etiska principer inom medicin
Det finns fyra grundläggande medicin-etiska principer inom sjukvården. De är relevanta
även för nyfödda barn:
1. att göra gott (alltid handla till patientens bästa)
2. att inte skada (”primum non nocere”)
3. att respektera autonomi (föräldrar vikarierar patientens självbestämmande)
4. rättvisa (till patienten efter behov och från sjukvården efter förmåga)
God medicinsk etik kräver korrekta medicinska fakta. Även ett etiskt riktigt handlande
kan vara förfelat om det är baserat på otillräckliga kunskaper och/eller felaktiga medicinska
slutledningar.
De minsta barnen
Vården av de allra minsta barnen ger upphov till många etiska frågeställningar. I vissa
fall kan det gälla att ej påbörja intensivvård, t.ex. på grund av extrem omognad, svåra
missbildningar och vissa kromosomrubbningar. I andra fall kan frågan vara om och när
man skall avsluta pågående respiratorvård som vid svåra hjärnblödningar eller i fall där
respiratorvården gett patienten så svåra BPD-förändringar (lungfibros) att han inte kan
överleva utan respirator.
I alla situationer finns det gränsfall som ger upphov till mycket vånda hos den som skall
fatta beslutet. Dessa svåra beslut skall patientansvarig läkare ej fatta ensam utan alltid i
samråd med all berörd personal. Frågan tas upp på en eller flera vårdkonferenser där föräldrarna
ej deltar. Föräldrarnas åsikt skall dock beaktas, men beslutet skall aldrig läggas
på dem. Om föräldrarna har annan åsikt än de sjukvårdande, skall man genom tät information
försöka få till stånd en gemensam uppfattning. Som grundregel gäller att man inte
handlar mot föräldrarnas vilja, men även detta kan bli nödvändigt om patienten far illa.
Om oenighet uppstår mellan vårdpersonal är det medicinskt ansvarig avdelningschef eller
slutligen verksamhetschef som får fatta avgörande beslut.
I dagens sjukvård med mångkulturella inslag kan det ibland vara svårt att veta hur föräldrarna
från en annan kultur ställer sig till de många frågor som uppkommer kring palliativ
vård, omhändertagande av det avlidna barnet och frågan om obduktion. Man kan få en
god orientering i boken "Människor och tro. Svensk sjukvård möter världsreligionerna”
eller ”Respekt och hänsyn”.
Hjälp i praktisk handläggning då det gäller palliativ vård kan fås ur ”Palliativ vård i neonatalvården”,
som kan rekvireras från Magnus Lindroth eller neonatalavdelningen i Lund.
Dop och namngivning
I den existentiella kris som föräldrarna befinner sig i är det viktigt att uppmärksamma deras
livsåskådningsmässiga uttryck och behov genom ev. symbolhandlingar. Dopet är för
10
många föräldrar en viktig rit. Detta bör ske planerat och i en situation av lugn och stillhet
för att därigenom skapa en större koncentration på dophandlingen utan distraherande aktiviteter.
Därigenom skapas också större möjligheter för andra närstående till barnet att
delta. Ibland sker dock dopet akut vid oväntad försämring av barnets tillstånd.
Det är bra om föräldrarna tidigt i en informationsskrift får veta att dop och namngivning
kan ske på avdelningen när som helst på dygnet. Naturligtvis vill de flesta föräldrar vänta
med att döpa barnet tills de kommit hem men ibland kräver barnets tillstånd att dopet utförs
på sjukhuset. I dessa fall kan man efter hemkomsten utföra en s.k. dopbekräftelsegudstjänst,
där man välsignar och välkomnar det redan döpta barnet inför familj och
vänner. Så kallat nöddop innebär att någon som själv är döpt utför dopet. Detaljerad information
om hur olika typer av dop eller namngivning går till skall finnas på varje avdelning.
Fotografier från dopet är viktiga minnen för föräldrar och ev. syskon. Ta reda på hur föräldrarna
vill ha det. Efter dopet kan det vara viktigt med en stunds gemenskap så att de
som deltagit kan dela upplevelsen.
Namngivning är en enkel ceremoni utan
religiös anknytning. Föräldrarna bestämmer
själva hur namngivningen ska
ske. I samband med ceremonin kan man
t.ex. läsa en dikt t.ex. ur "Den svenska
högtidsboken", som bör finnas på avdelningen.
Att barnet har ett namn har betydelse
för anknytning och sorgearbete. I
de fall då ett barn avlider innan dop
hunnit ske kan sjukhuspräst utforma en
välsignelse- och namngivningsceremoni
om föräldrarna önskar det.
Omhändertagande av döende barn
Även om majoriteten av de mycket prematura barnen nuförtiden överlever, så avlider
trots allt ett antal av dessa barn varje år. Liksom tidigare är det av stor vikt att familjen tas
om hand av van personal, som de känner sedan tidigare, och som kan hjälpa dem på ett
lyhört och deltagande sätt. Döende barn skall vårdas på enskilt rum, så att familj och
andra släktingar kan få vara tillsammans med barnet. Det är viktigt att barnet inte har
smärta och ångest, och vid behov ges morfin och rogivande medicin. När det är uppenbart
att barnet snart kommer att avlida, är det ofta en fördel, om barnet kan tas ut ur kuvösen
och läggas i någon av föräldrarnas famn innan det avlider. Om föräldrarna föredrar
det kan man också bädda en vuxensäng, där barnet läggs med sina föräldrar. Många föräldrar,
men inte alla, uppskattar att få vara ensamma med sitt barn en stund.
När ett barn har avlidit brukar det ligga kvar på avdelningen under en tid. Om obduktion
skall göras sker detta vanligen dagen efter att dödsfallet ägt rum, och barnet förvaras inför
detta i ett svalt rum. Om barnet är döpt önskar föräldrarna ibland att den präst som utförde
dopet är närvarande vid avskedet. De bör erbjudas professionell fotografering av
barnet (sjukhusfotograf). Svartvita kort blir bäst, och personalen måste hjälpa till att arrangera
en vacker bild, exempelvis med en liten blomma eller dylikt. Om föräldrarna inte
vill ha fotografiet sparas det i journalen. Om de inte tidigare har fått hand-/fotavtryck
bör detta göras nu, en liten hårlock kan också klippas till föräldrarna. Alla föräldrar vars
11
barn avlidit bör komma för uppföljande samtal och information om ev. obduktionsresultat.
De flesta föräldrar behöver minst en månads sjukskrivning. Modern bör erbjudas amningsnedläggande
behandling (Pravidel® eller Dostinex®). Varje avdelning bör skapa
klara riktlinjer för omhändertagande av barnet och dess familj i denna svåra situation.
Föräldrarna skall erbjudas kontakt med kurator och psykolog för uppföljning. Kurator
kan hjälpa föräldrarna att kontakta begravningsbyrå, informera om kostnader och liksom
sjukhusprästen informera om frågor kring begravning och gravsättning.
Personalvård
Det är tungt att ge palliativ vård, och det är viktigt att all personal har möjlighet att få
stöd både före och efter att ett dödsfall skett på avdelningen. Stödåtgärder inkluderar:
1. Vårdkonferens med all berörd personal, speciellt inför beslut att avsluta intensivvård.
Det är då viktigt att de som är tveksamma till ett sådant beslut kommer till tals och
vid behov kan få andra arbetsuppgifter.
2. Vid oenighet eller tveksamheter kan lokal etisk kommitté kontaktas för att ge
synpunkter. Etikkommittén kan aldrig vara beslutande utan endast rådgivande.
3. Genomgång och handledning efter dödsfall och andra kritiska händelser hjälper personalen.
Dessa möten skall ligga på arbetstid och ej på fritid.
4. Sjuksköterskor och läkare under utbildning som finns på avdelningen bör delta i dessa
diskussioner.
5. Att delta i palliativ vård skall vara frivilligt och sköterskor/läkare som inte vill göra
detta bör få andra uppgifter.
6. I undantagsfall kan personal närvara vid begravning eller andra minnesceremonier,
och endast om föräldrarna uttryckligen önskar det.
Referenser
Falkevall B, Thor A, Wärmegård E. Människor och Tro, Liber 2001.
Respekt och hänsyn. Landstingsförbundet. ISBN 91-7188-472-6, beställningsnummer
1816.
Lundkvist M, Kleberg C-J, Palm G. Den svenska högtidsboken. En bok för alla, Sverige,
2000.
12
13
Planering för förlossning och
initialt omhändertagande
Bengt Andréasson, Saadeh Husu, Marcel Olsson, Agneta Paulsson
Planering för omhändertagande av det mycket underburna barnet påbörjas vid hotande
förlossning eller då graviditetskomplikation som kan leda till för tidig förlossning konstateras.
För att optimera förlossningen, både ur moderns och barnets synpunkt, krävs ett intimt
och välfungerande perinatalt samarbete. Detta innebär upprepade och täta kontakter
mellan förlossningsavdelning och neonatalavdelning inför den stundande förlossningen.
Adekvat kompetens, avseende såväl obstetrisk som pediatrisk personal, samt goda tekniska
resurser krävs för ett optimalt omhändertagande av barnet. Mycket prematura barn bör
omhändertas av så erfaren personal som möjligt. Den ansvarige barnläkaren bör vara specialistkompetent
neonatolog eller ha motsvarande erfarenhet. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska
bör ha adekvat specialistutbildning samt stor erfarenhet av omhändertagande av
mycket prematura barn. Miljön (temperatur, ljus, ljud) bör vara anpassad för barnet, både
på förlossning och operation samt neonatalavdelning.
I detta kapitel behandlas förhållandena omedelbart före förlossningen fram till c:a två
timmar efter födelsen. För detaljer avseende handläggning av enskilda problem, såsom
lungomognad, cirkulation och transport, se respektive avsnitt.
Planering för förlossning
Obstetriker beslutar i samråd med ansvarig barnläkare om förlossningsplats och -sätt.
Eventuella transportrisker för den blivande modern och fostret måste vägas mot transportrisken
för det nyfödda barnet. Ett flertal studier visar att intrauterin transport av fostret är
att föredra, när det är möjligt.
Den viktigaste faktorn för val av förlossningsplats är graviditetslängden, men även andra
faktorer måste vägas in, se nedan.
Praxis för handläggning av hotande prematurförlossning vid olika graviditetslängd*
· 22+0 – 22+6 veckor
Neonatolog informeras av obstetriker. Överväg transport av den gravida kvinnan till
regionklinik. Neonatolog närvarar vid förlossningen om särskilda skäl föreligger.
· 23+0 – 23+6 veckor
Regionklinik kontaktas för diskussion om transport av den gravida kvinnan till regionklinik.
Neonatolog närvarar vid förlossningen.
· 24+0 – 26+6 veckor
Bör förlösas vid regionklinikens perinatalenhet.
· 27+0 – 27+6 veckor utan ökad risk
Neonatolog skall närvara vid förlossningen, förlossning ev. på regionklinik.
* Denna praxis gällde 2002-2003 men den diskuteras och kan komma att ändras senare under 2004 då
resultatet från arbetet i Socialstyrelsen expertgrupp diskuterats i regionen.
14
Faktorer som kan påverka beslut om förlossningsplats, t.ex.:
Moderns sjukhistoria
· tidigare graviditeter och förlossningar,
sena missfall
· preeklampsi, hypertoni
· diabetes mellitus, epilepsi, astma,
andra sjukdomar
· tidigare kirurgi, konisering
Hälsohistoria och livsstil
· långvarig infertilitet
· socioekonomiska förhållanden, missbruk
· föräldrars inställning
IVF
kultur, religion
Aktuell graviditet
· flerbörd
· vattenavgång
· värkarbete
· preeklampsi
· medikamentell behandling av modern
tjock eller tunn skiljevägg
transfusionssyndrom
IVF
tecken på infektion
cervixpåverkan
antibiotika
atosiban/betastimulerare
steroider
antihypertensiv behandling
Fosterbedömning
· läge, tillväxt, anomali
· hypoxi
ultraljud, kromosomanalys
blodflöden, CTG, fostervattenmängd
Transportmöjligheter
Moder
· disk. obstetriker - ansvarig barnläkare
· kontraindikationer oberoende av grav.längd
och fostrets tillstånd
duration av transport
misstanke om ablatio
pågående blödning och smärtor
Barn Se transportkapitel
15
Information före förlossningen
För föräldrarna innebär det ofta en ökad trygghet och säkerhet om man hinner informera
dem före förlossningen. Helst bör den läkare och sjuksköterska som ska ta hand om barnet
träffa föräldrarna. Under informationssamtalet bör man höra sig för om föräldrarnas
inställning och förväntningar samt eventuella kulturella eller religiösa behov. De flesta
föräldrar önskar prognostisk bedömning vilket dock får göras med viss försiktighet i det
individuella fallet. Ett besök på neonatalavdelningen brukar de flesta blivande föräldrar
uppleva som mycket positivt inför en väntande prematur förlossning. För de föräldrar
som inte har möjlighet att besöka neonatalavdelningen bör en informationspärm med fotografier
från neonatalavdelningen finnas.
Initialt omhändertagande på förlossning/operationsavdelning
Rummet där ett mycket för tidigt fött barn skall omhändertas initialt bör vara ordentligt
uppvärmt och väl utrustat (utrustning för ventilation, syrgas, stetoskop, tidur, sug, förberett
för intubering, surfaktant medtaget men inte uppdraget, akutväska/bricka med mediciner).
Det är ofta bra om det initiala omhändertagande kan ske i förlossningsrummet i
föräldrarnas närvaro men för övrigt bör antalet närvarande personer minimeras till dem
som är absolut nödvändiga. Att hålla miljön så tyst som möjligt och att försöka dämpa belysningen
är faktorer som kan bidra till ett mjukt och skonsamt omhändertagande av barnet.
Vid ”utvidgad” behandling, ex. tvillingar, vid sectio eller om någon speciellt komplicerande
omständighet föreligger så bör barnet/barnen omhändertas på särskilt barnbehandlingsrum.
Initiala åtgärder
Barnmorskan lyfter snabbt över barnet till neonatolog och neonatalsjuksköterska som
därefter primärt tar hand om barnet. En snabb bedömning av barnets allmäntillstånd görs
(hjärtverksamhet, tonus, spontanmotorik och ev. skrik).
· Barnet läggs i en plastpåse, som är
uppklippt vid huvud- och fotändan,
för att bevara kroppstemperaturen
bättre och sveps därefter in i varma
handdukar.
· Rensugning av luftvägar och ventrikeltömning vid behov.
· Applicera CPAP med NeoPuff.
· Apné är vanligt och de flesta mycket prematura barn kräver initial ventilation.
OBS! - försiktig ventilation - se dock till att bröstkorgen höjer sig adekvat!
NeoPuff kan med fördel användas då topptrycket därmed kan begränsas.
· Vid kvarstående bradykardi eller vid utebliven eller påfallande ansträngd andning bör
barnet intuberas och ges surfaktant (se avsnitt om lungsjukdom).
16
· Under det initiala omhändertagandet kopplas saturationsmätare, lättast på den ena foten.
Fysiologiskt <90 % syremättnad under de första 10 levnadsminuterna. Risk för
falska värden p.g.a. såväl transducerns placering som apparatens teknik (medelvärdesberäkning,
ljusläckage).
· Försök applicera EKG-elektroder (de har ofta svårt att fästa initialt på grund av fuktig
omogen hud) det är en klar fördel om det fungerar - kan utnyttjas för att identifiera asfyxi,
bedöma effekt av behandling, alla kan följa hjärtfrekvensen på skärmen! Båda
händer fria för behandling!
· Barnet avnavlas av barnmorskan.
· Väg barnet snabbt inför överflyttning till förvärmd kuvös efter primär stabilisering.
· Behandla med CPAP under transport till avdelningen.
· Om det är möjligt så visa barnet för modern före överflyttningen till avdelningen.
Samtliga åtgärder bör dokumenteras minut för minut av särskilt utsedd ”protokollförare”.
Hjärtfrekvens noteras om möjligt varje min till 10 min ålder, därefter var 10:e min, syremättnad
noteras var 5:e min. En utskrift från övervakningsenheten under de första 30 minuternas
monitorering kan användas för eventuell bedömning i efterhand.
Transport till neonatalavdelning
Då barnet stabiliserats transporteras det i uppvärmd (till 37°C) kuvös (den kuvös barnet
ska vårdas i den närmaste tiden). Sjuksköterska och läkare medföljer transporten. Under
transporten bör barnet övervakas med saturationsmätning och EKG/respiration. Barn som
spontanandas bör vara anslutna till CPAP med tryck 3-4 cm H2O. Försiktig manuell ventilation
av intuberat barn kan accepteras under kortare transporter. Syrgas måste kunna
ges under transporten. Det är ofta en fördel om fadern kan medfölja transporten.
På neonatalavdelningen
· Barnets ankomst till avdelningen skall vara väl förberett
· Barnet vårdplats skall vara iordningställd och respirator skall stå färdigkopplad
· Navelkatetrar skall vara uppdukade
Vid ankomsten till avdelningen ansluts all utrustning som använts under transporten till
stationär. Barnet temperatur kontrolleras. Om barnets tillstånd är tillfredställande och stabilt
så bör det få hämta sig och vila (under kontinuerlig och skärpt observans!) under 15-
30 minuter innan andra åtgärder vidtages. Därefter kan navelkatetrar anläggas, ventrikelsond
nedsättas samt fotografering göras (inte allt på en gång dock!)
Under det fortsatta omhändertagandet under de första två timmarna måste barnets behov
av ytterligare andningsstöd fortlöpande bedömas.
Navelkateterisering bör ske med aseptisk teknik. För att undvika kemiska brännskador i
huden från alkohol i desinfektionslösningar bör Klorhexidinlösning 2 mg/ml användas till
de allra mest omogna barnen för huddesinfektion. Efter de första 2 levnadsveckorna kan

Klorhexidinsprit (5 mg/ml) användas som till större barn.

I första hand sätts dubbellumen navelvenkateter och enkellumen navelartärkateter. Vid
behov, om navelartärkateteriseringen misslyckas, anläggs perifer artärnål för blodtrycksmonitorering.
17
På grund av blödningsrisken - täck
inte över nysatta katetrar med
handdukar, kläder eller dylikt!
Röntgen lunga och buköversikt görs efter navelkateterisering, barnet bör då också ha fått
ventrikelsond. Kateterlägen kontrolleras och justeras v.b. Röntgenkassetten bör läggas
under den fasta ”kuvösbädden” i horisontalläge för att störa barnet så lite som möjligt.
Sidobild tas med horisontell strålriktning.
Initial provtagning, helst från artärkatetern, inkluderar oftast: Hb, syrabas, p-glukos,
blododling, CRP, vita och blodgruppering. Vid behov tas yttre odlingar vid t.ex. långvarig
vattenavgång.
Initial terapi inkluderar:
· antibiotika (efter blododling)
· glukosinfusion (100 mg/ml) utan elektrolyttillsats
· vid behov buffert – obs! ges långsamt (5 – 10 min)
· vid behov volymexpansion med blod eller färskfrusen plasma
· vid behov inotrop behandling med dopamininfusion (se avsnitt Cirkulation)
Efter barnets födelse
Låt fadern följa barnet så att han är informerad och även kan fungera som en länk mellan
mor och barn. När modern hämtat sig efter förlossningen bör båda föräldrarna tillsammans
informeras (i avskildhet från andra patienter och föräldrar) av ansvarig sjuksköterska
och läkare. Uppmuntra föräldrarna att röra vid sitt barn tidigt (efter handtvätt och desinfektion).
Fotografera barnet med polaroid- eller
digitalkamera så att föräldrarna har
fotografier att se på då de inte är på
avdelningen.
Kvalitetssäkring
· Perinatal Revision Syd (PRS) inkl CRIB-score (Clinical Risk Index for Babies)
och PNQ27 (Nationellt Perinatalt Qvalitetsregister)
· Kvalitativ uppföljning genom föräldraenkät avseende förberedelser och information
samt de första kontakterna efter barnets födelse, ev. uppföljt av intervju.
18
Referenser
Finnström O, Otterblad-Olausson P, Sedin G, Serenius F, Svenningsen N, Thiringer K, et
al. The Swedish national prospective study on extremely low birthweight /ELBW) infants.
Incidence, mortality, morbidity and survival in relation to level of care. Acta Pediatr
1997;86:503-511.
Finnström O, Otterblad-Olausson P, Sedin G, Serenius F, Svenningsen N, Thiringer K, et
al. Stor studie indikerar god prognos för barn med extremt låg födelsevikt. Läkartidningen
1999; 96:1560-1567.
Fowlie PW, Gould CR, Tarnow-Mordi WO, Strang D. Measurement properties of Clinical
Risk Index for Babies - reliability, validity beyond the first 12 hours, and responsiveness
over 7 days. Crit Care Med 1998;26:163-168.
Intensivvård av nyfödda. Kvalitetskrav och förslag till övergripande organisation. Socialstyrelsen,
ISBN 91-7201-172-6, SoS-rapport 1997:10.
Jónsson B, Katz-Salamon M, Faxelius G, Broberger U, Lagercrantz H. Neonatal care of
very-low-birthweight infants in special-care units and neonatal intensive-care units in
Stockholm. Early nasal continuous positive airway pressure versus mechanical ventilation:
gains and losses. Acta Paediatr Suppl 1997;419:4-10.
Lagercrantz H. Centralisera neonatal intensivvård. Läkartidningen 1997;94:3599-3600.
Lagercrantz H. Vårt ansvar för de allra minsta. Läkartidningen 1999; 96:1540-1542.
Lundstrøm KE, Pryds O, Greisen G. Oxygen at birth and prolonged cerebral vasoconstriction
in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 73:F81-F86.
Phibbs CS, Bronstein JM, Buxton E, Phibbs RH. The effects of patient volume and level
care at the hospital of birth on neonatal mortality. JAMA 1996;276:1054-1059.
Tunell R. Aktivare insatser för att rädda barn med 24 veckors graviditetslängd. Läkartidningen
1999;96:1568-1569.
Örn P. Sverige har nu lägst spädbarnsdödlighet. Centralisering kan vara en av orsakerna.
Läkartidningen 1997;94:484.
Information till föräldrarna är en viktig del av förberedelserna.
19
Bilaga 1.
Utrustningslista
På varje förlossningsrum skall finnas:
Barnbehandlingsplats med värmekälla, ljus och tidur
Neopuff™ / mask (olika storlekar) + blåsa
Oxygen
Sug/sugkatetrar av olika storlek
Stetoskop
Miljöanpassning till det nyfödda barnet avseende temperatur, ljus och ljud.
I barnrum på förlossningsavd/op-avd skall dessutom finnas:
NeoPuff™ / Mask o blåsa
Oxygen-luft mixer
Flödesmätare
Laryngoskop (rakt blad 7 cm)
Tuber (2,0 - 2,5 - 3,0)
Ledare till tuber
Magill’s tång – minsta storlek
Adekvat värmekälla
Uppvärmd gelmadrass
Varma dukar
Värmeskåp
Plastpåse (uppklippt, i kuvösen, 3 l, mjuk)
Klocka - för bedömning av Apgar-poäng + ålder
Sug + kateter (Ch 8, 10, 12 / för ev. tjockt fostervatten)
EKG (-övervakningsenhet) / stetoskop
Pulsoximeter
Egen kuvös
Utrustning för navelkärlskateterisering
Surfaktant, buffert, naloxon, glukos och ev. andra farmaka
På nyföddhetsavdelningen
- Dubbelväggig kuvös som är uppvärmd till 37°C, relativ fuktighet 80 %, samt eventuell
”vagga” utan plast (underlättar mindre vändningar och röntgenundersökningar). OBS!
Det är viktigt att täcka barnet med en varm tröja/filt när den stora luckan och/eller luckorna
på båda sidor av kuvösen öppnas.
- Övervakningsutrustning (iordningställd)
- CPAP / respirator / NeoPuff™
- Navelkatetrar (uppdukade)
- Infusionsvätskor, farmaka (förberedelser skall vara gjorda för snabbt utnyttjande, vilket
inte behöver innebära brytning av sterilförpackningar)
20
21
Transporter
Maria Blazic, Anders Dimberg, Ulrika Friberg Saadeh Husu, Marja Jurvanen,
Christer Nilsson, Marianne Theise, Lena Westas
Transporter till högspecialiserad vård är ibland en medicinsk nödvändighet. Själva
transporten medför dock även en riskökning för patienten, vilket måste tas med i
beräkningen. För att minimera transportrisker för nyfödda barn krävs att den personal som
transporterar har såväl goda kunskaper och erfarenhet, väl utprovade rutiner och så bra
utrustning som möjligt för att genomföra transporter på bästa sätt för patienten. All
internationell erfarenhet talar för att specialiserade transportteam är den bästa lösningen
för att tillfredställa högt ställda krav på kunskap och kompetens. Detta är också vad
Socialstyrelsen rekommenderar 1997 i skriften Neonatal intensivvård.
Transportlängden har betydelse för hur transporten organiseras och genomförs. De flesta
transporterna inom den södra sjukvårdsregionen sker idag med vägambulans,
transporttiderna varierar mellan 30 minuter och 3 timmar. Det är sannolikt att luftburna
(helikopter) transporter i framtiden kan bli ett alternativ för en del transporter inom
regionen. Flygtransporter ställer högre krav på utrustningen, och vid nyanskaffning bör
man tänka på att den skall vara godkänd även för flygtransporter.
För mycket prematura barn är tre typer av transporter aktuella
1. Intrauterina transporter vid hotande förlossning om transporten kan ske utan risk för
både barn och moder. Barnmorska skall medfölja.
2. Akuta transporter sker vanligen till regionkliniken. Eftersom det här rör sig om
höggradigt underburna barn som ofta behöver respiratorbehandling bör två kompetenta
personer medfölja transporten. Det skall vara neonatalsjuksköterska och intubationskunnig
barnläkare/neonatolog eller neonatologiskt kunnig anestesiolog.
3. Planerade transporter. Här rör det sig ofta om återtransport av en på regionnivå
färdigbehandlad patient till patientens hemortssjukhus. Hur transporten skall genomföras
och vilken kompetensnivå medföljande vårdare skall ha, bör avgöras av den
patientansvarige läkaren på det sjukhus där barnet just då vårdas.
· Både vid akut- och återtransport måste föräldrarnas transport lösas på ett
tillfredsställande sätt.
· Nyförlöst moder (kanske sectioförlöst) kan själv behöva ambulanstransport.
· Föräldrar bör ej medfölja kuvöstransporten.
· Det är inte lämpligt att föräldrar i akut kristillstånd kör med egen bil efter ambulans.
· Transport av föräldrar bör ordnas och bekostas av remitterande klinik.
Organisation
God interpersonell kommunikation mellan de engagerade enheterna är en av de viktigaste
faktorerna för en lyckad transport! Behandlande läkare bör alltid ta kontakt med
mottagande enhet för att diskutera patientens tillstånd och under vilka förutsättningar en
22
eventuell transport ska genomföras. Dessa kontakter ger även det mottagande sjukhuset tid
att förbereda barnets ankomst. En transportjournal som även används för kvalitetssäkring
av transporten upprättas, se bilaga 1. En person avdelas att organisera praktiska
arrangemang inför transporten, se förslag till checklista i bilaga 2. Förberedelserna
inkluderar kontroll av transportutrustning samt att adekvata journalhandlingar, lab.listor,
röntgensvar, övervakningskurvor och röntgenbilder medföres under transporten.
Stabilisering av barnet
Ingen transport bör ske utan att barnets tillstånd har stabiliserats så långt det är möjligt
och kroppstemperaturen har normaliserats. Ofta är detta avgörande för hur väl transporten
kan genomföras och hur barnet mår vid framkomsten.
1. Nödvändiga venösa och arteriella katetrar etableras och fixeras ordentligt.
Röntgenkontroll av läget av navelven- och navelartärkatetrar skall utföras och ev. justering
av kateterlägen bör göras före transporten.
2. Eventuell infusion påbörjas. Undvik mat före akuta transporter!
3. Blodtryck bör kontrolleras och ev. hypotension åtgärdas före transport. Eftersträva
monitorering av blodtryck under transport, åtminstone vid dopamininfusion. Infusion av
blod och färskfrusen plasma (FFP) ingår som regel i pretransportstabilisering. Om blod
eller FFP måste ges under transporten bör man med tanke på risken för hypoglykemi ha
ytterligare en i.v. ingång för glukosinfusion.
4. Kontrollera och optimera blodgaser, ge surfaktant vid behov. Hb, b-glukos, elektrolyter
och ev. acidos bör vara korrigerade före transporten. Första dosen av antibiotika bör ges
före transporten, efter det att odlingar utförts.
5. Om barnet är intuberat och respiratorbehandlas:
· fixera tuben ordentligt ! - nasal intubering gör fixeringen lättare.
· lungröntgen före transport (tubläge? pneumothorax? annat som kräver åtgärd?).
Prematura barn med svåra andningsstörningar bör intuberas och läggas i respirator före
akut transport. Om man behöver använda annan respirator för transporten än den man
normalt använder bör barnet anslutas till denna en stund före transporten för att
ventilationen skall kunna kontrolleras och optimeras.
6. Vid behov sedering och smärtlindring inför transporten. Morfin är både sederande och
smärtlindrande. Om barnet respiratobehandlas och fått morfin i intubationsdos (0,4 mg/kg)
kan en bolusdos på 0,1 – 0,2 mg/kg i.v. ges och ev. upprepas vid behov under transporten.
Diazepam är sederande men kan ge kraftig blodtryckssänkning hos prematurer och bör
därför endast ges efter undantagsvis i detta syfte, fenobarbital (Fenemal®) 5-10 mg/kg i.v.
kan ibland vara ett alternativ.
7. Kroppstemperaturen bör vara normaliserad före transport. Adekvat uppvärmd kuvös till
35-37° C och väl uppvärmd ambulans är viktigt för att förhindra hypotermi. Barnet bör ej
ligga helt naket, men ev. katetrar och andningsrörelser vid respiratorbehandling måste
kunna inspekteras. Mössa hindrar värmeutstrålning från stor yta. Uppvärmd gelmadrass
eller Termopac-madrass kan bidra till temperaturstabilisering (OBS: risk för hypertermi!).
Vid utomhustransporter bör man använda kuvöstäcke. Öppna ej kuvösluckorna i onödan!
23
8. Befuktning och uppvärmning av inandningsluften bör eftersträvas. Strömförsörjningen
kan i en del ambulanser vara ett problem som gör det omöjligt att använda konventionell
befuktare. Fukt- värmeväxlare -typ trachealnäsa- kan då användas.
Det är bättre att ta den tid som behövs för att stabilisera barnet före transporten,
eftersom man har mycket små möjligheter att kontrollera och korrigera något när väl
transporten påbörjats!
Utrustning
Innan barnet överförs till transportkuvös och ansluts till ev. transportrespirator måste all
utrustning kontrolleras enligt lokalt utarbetade rutiner. I dessa ingår även samarbete med
lokala ambulansverksamheten för uppgifter om ström- och gasförsörjning under
transporten. Så stor ambulans som möjligt underlättar för medföljande personal.
För närvarande pågår arbete för att skapa en europeisk standard för kuvöstransporter och
utrustning. Förslag till checklista, inklusive formel för uträkning av luft/syrgasbehov finns
i bilaga 2.
Under transporten är övervakning med EKG, respiration och saturationsmätning minimum.
Behov av annan övervakning såsom ex. blodtrycksregistrering, transcutan mätning av
PCO2 och PO2, och hudtemperaturmonitorering bör övervägas inför varje enskild
transport.
Akutväska
Akutväska med annan nödvändig utrustning och läkemedel för transporten bör medföras.
Lokala rutiner bör utarbetas för vilken utrustning som skall ingå samt hur akutväskans
innehåll skall kontrolleras. Förslag till övrig utrustning och läkemedel finns i bilaga 3.
Transportjournal
Som transportjournal kan man använda och fortsätta registrera på den ordinarie
övervakningslistan, dock föreslår vi att man använder den transportjournal som finns i
bilaga 1 och som även används för kvalitetssäkring. Blodgaser strax före avresan
respektive vid ankomsten liksom barnets temperatur före och efter är goda indikatorer på
hur väl transporten genomförts.
Även under transporten är det viktigt att man observerar och dokumenterar hjärt- och
andningsfrekvens, syrgasbehov, kuvöstemp, ev. respiratorinställningar och vid längre
transporter även barnets temp. Infunderad vätskemängd och ev. givna läkemedel skall
noteras. Eventuella avvikelser under transporten dokumenteras.
Säkerhetsaspekter
Under transporten måste kuvös och övrig utrustning kunna fästas på ett betryggande sätt i
ambulansen. Optimalt vore även om barnet kunde spännas fast inne i kuvösen, men bra
teknik för detta saknas för närvarande. Vakuummadrass eller rede av rullade handdukar
24
kan användas för att stabilisera barnets läge i kuvösen.
Det är viktigt att tala om för ambulanspersonalen att köra försiktigt och med jämn
hastighet, för att motverka för mycket skakningar som kan ha negativa effekter på det
mycket för tidigt födda barnet. Det diskuteras mycket omkring hur man kan förbättra
barnets säkerhet under en kuvöstransport. I dagsläget finns ingen bra fixering med t.ex.
bälte. På några sjukhus i landet har man börjat transportera barnet i transportkuvös som
är placerat på tvären i ambulansen. Detta ökar säkerheten för både barn och medföljande
personal. Dessutom får personalen en bättre arbetsställning.
Övrigt
Vid ankomsten ska neonatolog och sjuksköterska finnas på plats när patienten anländer.
Muntlig rapport avlägges både till neonatolog och sjuksköterska. Utvärdering av
transporten görs gemensamt – se bilaga 1.
Om ett barn avlider under transporten måste föräldrarna omedelbart underrättas. Om
föräldrarna önskar det så kan återtransport ske med vändande ambulans efter det att
ansvarig läkare konstaterat dödsfallet.
Återtransport
Under vårdtiden på regionsjukhuset skall ansvarig läkare på hemortssjukhuset kontinuerligt
informeras om vårdförloppet. Vid diskussion om återtransport är det viktigt att vara
överens om att barnet är medicinskt färdigbehandlat i relation till hemortens aktuella
resurser.
Återtransport föregås av personlig rapport läkare till läkare och även sjuksköterska till
sjuksköterska.
Samma rutiner och medicinska säkerhet skall gälla för återtransporten som för den akuta
transporten, se bilagor 1 och 2. Adekvat journaldokumentation inklusive röntgenbilder bör
medfölja tillbaka. Den återsändande kliniken bedömer övervakningsbehov vid hemtransport
och önskvärd kompetens hos medföljande personal. Bör bedömas av ansvarig överläkare!
Det är mycket viktigt att föräldrarna förbereds mentalt i god tid inför transporten.
Föräldrarna kan ges möjlighet att besöka hemortssjukhusets neo-avd innan överflyttning.
Tänk också på att föräldrarnas hemresa måste ordnas på bästa sätt.
25
Bilaga 1 (två sidor) Pat. bricka
TRANSPORTJOURNAL/STATISTIK
Datum________________ Akut ( ) Planerad ( ). Transport påbörjad kl _________ Avslutad kl
Barnets hemavdelning NEONATALAVDELNINGEN I
Transport Från___________________Till_________________ Neonat. avd ( ), Barn kir.avd ( ), Barn IVA ( )
Barnets vikt (aktuell) Gest.ålder: Aktuell gest åld: Moderns personnummer
Hb BGlukos
pH PCO2 PO2 BE Vätskebalans
iv + po Urinmätn
Före avresa
Under resan
Vid framkomst
Före
avresa
kl kl kl
kl
kl
kl
Fram-
Komst
Hjärtfrekvens
Andn.frekvens
FiO2
Saturation %
Respiratorfrekvens
Inspiratoriskt tryck
CPAP /PEEP cm H2O
I:E relation
PCO2, tc
Blodtryck, inv /icke inv
Kroppstemperatur
Kuvös temperatur
Övrigt
MEDICINER / INFUSIONER
1.
2.
3.
4.
5.
Ev. kommentarer
Ansvarig för transporten
26
Neonatal transportstatistik Pat bricka
Södra Sjukvårdsregionen
Transport: 1) inom Skåne ( ), inom södra sjukv.reg. ( ), interregional ( ); 2) datum
3) Från Till 4) Påbörjad kl Avslutad kl _________
5) Barnets gest.ålder ______(v+d); ålder i dagar________ , FV_______g, aktuell vikt (om > 7 dgr)
6) TRANSPORTORSAK - numrera v.b. från 1-7, det viktigaste diagnosnumret först. Siffran inom parentes
motsvarar beteckningen inom PRS.
Andnings
störning (1)
Prematuritet
(13)
Infektion
(22)
CNS, inkl.
kramper (29)
Hjärtfel
(31)
Barnkirurgisk
sjukdom (36)
Övrigt
(50)
7) GENOMFÖRANDE AV TRANSPORTEN (kryssa över tillämpliga siffror)
Transportbehov
Transportmedel
Medföljande Andningshjälp
Övervakning I.v./i.a. infart
Elektiv
1 Taxi / egen bil 1 Barnsköterska 1 Ingen 1 Saturation 1 Neoflon 1
Akut - inom1
dygn
2 Ambulans 2 Neo-
Sjuksköterska
2 Syrgas 2 EKG+ andning 2 Navelvenkat/
annan CVK
2
Urakut -
timmar
3 Flygambulans 3 Neo.sjuksköt +
anestesiolog
3 CPAP 3 Sat. + EKG +
andning
3 Artärkateter
+neoflon
3
4 Helikopter 4 Neo.sjuksköt +
barnläkare
4 Respirator 4 Ovanstående +
blodtryck
4 Artärkat+navel
- venkat/CVK
4
5 5 Två läkare 5 Pleuradrän 5 Ovanst+ PCO2
mätning
5 5
8) ÅTGÄRDER vidtagna före, under och/eller efter transporten (sätt kryss för aktuella alternativ)
Acidoskorrektion
Inotropt
stöd
Prostivas Navelvenkateter
Navelartkateter
Perifer nål CPAP Intubering
Före transport
Under
transport
Efter (inom 1
timme)
9) BEDÖMNING AV TRANSPORTEN (kryssa över tillämpligt alternativ)
( 1 ) Utan komplikationer
( 2 ) Problemen som uppstod kunde åtgärdas utan påverkan
på barnet
( 3 ) Kunde ej åtgärdas helt - ingen påverkan på barnet
( 4 ) Kunde ej åtgärdas/ kunde åtgärdas - påverkan
på barnet
10) Ev. PROBLEM under transporten
Medicinska Tekniska
Ansvarig för rapporten
kopia på denna sida skickas till sekr Eva Tidén, neonatalavd.i Lund. Tel 046-178068. Fax 046-178430
27
Bilaga 2
Checklista vid kuvöstransporter
ÿ Transportkuvös uppvärmd och iordningställd enl. instruktion, batteriet laddat
ÿ Transportrespirator/CPAP kontrollerad och uppkopplad enl. bruksanvisning
ÿ Syrgas- och lufttuber kontrollerade.
De vanligaste storlekarna för gastuber är 2,5 l, 5 l och 10 l. Fyllnadstrycket i en full gastub är 200 bar.
Tubens storlek i liter x befintligt tryck = mängd syrgas/luft i liter, ex. 5 l x 200 bar = 1000 l.
Mängden gas i liter (tubstorlek x tryck)=_______________________________________
Mängden gas i tuben/gasförbrukning per liter/min = maximal tid gasen räcker
Förbrukning 5 l/min 10 l/min 15 l/min 20 l/min
1 tim 300 liter 600 liter 900 liter 1200 liter
2 tim 600 l 1200 l 1800 l 2400 l
3 tim 900 l 1800 l 2700 l 3600 l
4 tim 1200 l 2400 l 3600 l 4800 l
Dräger transportrespirator/CPAP kräver ca 8 liter/min.
Behov= beräknad transporttid (min) x beräknad åtgång x 2 (OBS!!!! Säkerhetsåtgärd!)
Behov=______________________________________________________________
Kontrollera luft i ambulansen före transport!
ÿ Akutväska kontrollerad, inkl. laryngoskop och tuber
ÿ Läkemedel för transporten
ÿ Infusionspump kontrollerad, batteri laddat
ÿ Övervakningsutrustning (EKG, andning, saturationsmätare, blodtryck, transkutanmätare efter
behov) funktionskontrollerad och batteri laddat
ÿ Ev.transportsug, funktionskontrollerad
ÿ Transportjournal (övervakningslista)
ÿ Varma handdukar, blöjor
ÿ Journalhandlingar, röntgenbilder, lablistor
ÿ Telefon-nr mottagande enhet__________________________________
ÿ Ytterkläder, plånbok
Kontrollerad av__________________________________________Datum______________
28
Referenser
American Academy of Pediatrics. Interhospital care of the perinatal patient. In: Guidelines
for Perinatal Care, 3rd Ed, 1992: 35-47.
American Academy of Pediatrics. Guidelines for air and ground transport of neonatal and
pediatric patients, 1993.
Day S, McCloskey K, Orr R, Bolte R, Notterman D, Hackel A. Pediatric interhospital
critical care transport: Consensus of a national leadership conference. Pediatrics 1991;88:
696-704.
Harris RF. Guidelines on transportation of sick neonates and young children. London:
British Paediatric Association, 1989.
Hellström-Westas L, Hanséus K, Klette H, Lundström N-R, Svenningsen NW. Längre
transporter ökade inte riskerna. Studie av nyfödda med allvarliga hjärtfel. Läkartidningen
1996;93: 1734-1740.
Hellström-Westas L, Hanséus L, Jögi P, Lundström N-R, Svenningsen NW. Long-distance
transports of newborn infants with congenital heart disease. Pediatr Cardiol 2001,22: 380-
384.
Orr RA, Venkataraman ST, Cinoman MI, Hogue BL, Singleton CA, McCloskey KA.
Pretransport Pediatrics Risk of Mortality (PRISM) score underestimates the requirement
for intensive care or major interventions during interhospital transport. Crit Care Med
1994;22: 101-107.
Kanter RK, Tompkins JM. Adverse events during interhospital transport: Physiologic
deterioration associated with pretransport severity illness. Pediatrics 1989;84: 43-48.
Kanter RK, Boeing NM, Hannan WP, Kanter DL. Excess morbidity associated with
interhospital transport. Pediatrics 1992;90: 893-898.
Leslie AJ, Stephenson TJ. Audit of neonatal intensive care transport. Arch Dis Child
1994;71: F61-F66.
Leslie AJ, Stephenson TJ. Transporting sick newborn babies. Curr Probl Pediatr Adolesc
Health Care 1998;8: 98-102.
Lundstrøm KE, Veiergang D, Petersen S. Transport af syge nyfødte. Ugeskr Læger
1993;155: 8-11.
Macnab AJ. Optimal escort for inter-hospital transport of pediatric emergencies. J Trauma
1991;31: 205-209.
Meberg A, Solberg R, Finne P, Haavardsholm. Transporter från en subregional avdelning.
Tidskr Nor Lægeforen 1993;113: 2675-2680.
Intensivvård av nyfödda barn. SoS-rapport 1997:10.
Yoder BA. Long distance perinatal transport. Am J Perinatol 1992;9: 75-79.
29
Förslag till kvalitetssäkring
· Årlig sammanställning av transportstatistik.
30
31
Lungsjukdomar och andningsvård
Maria Adamsson, Dan Andersson, Lars Björklund, Fredrik Ingemansson, Jens
Ladekjaer, Eva Stjärna
Översikt av lungsjukdomar hos höggradigt underburna barn
Nästan 90 % av barn med födelsevikt < 1000 g kan nu förväntas överleva neonatalperioden.
Hos dessa små barn är lungsjukdom med behov av andningsunderstöd ett
dominerande problem, men sjukdomens svårighetsgrad och varaktighet kan vara mycket
varierande. Speciellt vårdkrävande är de allra mest omogna barnen. De första veckornas
vård av dessa barn är som regel centraliserad till regionsjukhus. I Lund svarar barn med
gestationsålder 24-25 veckor numera för c:a 30 % av avdelningens totala antal
respiratordagar. Dessa små barn kan efter respiratorvårdtiden dessutom ha ett långvarigt
behov av CPAP och behöver ibland extra syrgas fram till tiden för utskrivning. På grund
av den ökade överlevnaden efter tidig neonatalperiod så kommer ett stort antal mycket
omogna barn med kvarstående lungproblem att före utskrivning till hemmet vårdas även
utanför regionsjukhus. Alla som sysslar med neonatalvård behöver därför ha kännedom om
dessa barns problematik.
Före introduktionen av surfaktant och moderna respiratorer kunde RDS (respiratory
distress syndrome) vara en svår lungsjukdom med uttalade lungröntgenförändringar, högt
syrgasbehov, ofta behov av respiratorvård med höga tryckinställningar, och ofta
komplicerad av pneumothorax. Om barnen överlevde var resultatet antingen fullständig
utläkning eller övergång till en kronisk lungsjukdom kallad BPD (bronkopulmonell
dysplasi). BPD beskrevs första gången i slutet av 60-talet hos relativt mogna
respiratorvårdade barn (omkring 32 graviditetsveckor). Dessa barn hade typiska
lungröntgenförändringar som patologiskt motsvarades av svåra skador i små luftvägar
samt fibros (ärrbildning) i lungvävnaden.
Hos de mer omogna och ofta tidigt surfaktantbehandlade barn som vi numera vårdar är
RDS-sjukdomen som regel lindrigare, och övergång till s.k. ”klassisk” BPD är mindre
vanlig. Pneumothorax ses sällan och är speciellt ovanligt hos de allra minsta barnen. I
stället förekommer nu ett flertal olika sjukdomsmönster med ofta långvarigt syrgasbehov
och ospecifika röntgenförändringar, vilket vi ofta uppfattar som en ny typ av kronisk
lungsjukdom (”new BPD”).
· En relativt stor grupp barn ter sig antingen lungfriska under hela neonatalperioden
eller har en relativt mild RDS, som läker ut inom en till två veckor.
· En annan grupp barn har svårare RDS, med högre syrgasbehov och längre
respiratorvårdtid. Lungsjukdomen läker inte ut, utan övergår i stället i en bild som
liknar ”klassisk” BPD. Detta förlopp är speciellt vanligt hos de mest omogna barnen.
En del barn kan avlida av sin lungsjukdom, men de flesta brukar förr eller senare
komma ur sitt respiratorbehov. De kan senare ha en långvarig andningsinsufficiens
med CPAP-beroende, koldioxidretention och relativt högt syrgasbehov. En relativt
stor andel av dessa barn behöver fortfarande extra syrgas vid hemgång.
· Vissa barn tycks snabbt läka ut sin RDS och kan sedan ha ett intervall utan behov av
extra syrgas under flera dagar. Efter första levnadsveckan återkommer emellertid
andningsbesvär och ett syrgasbehov som kan kvarstå under lång tid.
· Slutligen finns en grupp barn som kan te sig helt lungfriska de första dygnen, men
som från omkring en veckas ålder blir tilltagande syrgasberoende.
32
Trots det varierande förloppet kan utgången för de tre senare grupperna vara relativt
likartad med ett genomsnittligt syrgasbehov på 25-30 % vid 36 veckors korrigerad ålder
men senare ofta en snabb förbättring.
Röntgen visar de första dygnen varierande grad av RDS-förändringar, men kan också vara
helt normal. Senare under vårdtiden visar röntgen hos många barn en ospecifik bild med
generellt nedsatt lufthalt och varierande grader av ödem. Dessa förändringar kan kvarstå
under lång tid. Magnetkameraundersökningar av sådana prematura barn har visat ett ökat
vatteninnehåll i lungorna samt atelektaser i dekliva lungdelar. Vissa barn utvecklar efter
hand mer grovretikulära BPD-liknande lungförändringar, medan hos andra barn röntgen
normaliseras helt.
Diagnosen BPD baseras numera oftast på att barnet haft ett syrgasbehov av en viss
varaktighet (t.ex. ³ 28 dagar), eller har ett kvarstående syrgasbehov vid en viss ålder (28
dagar) eller mognadsgrad (36 veckor), och det finns då inget krav på att barnet ska ha haft
en RDS-sjukdom i början av livet. Andelen barn som får diagnosen BPD kan bli mycket
olika (från 6 % till 57 % i ett material från Miami) beroende på vilka kriterier som
används. Jämförelser mellan olika centra försvåras dessutom av att man har olika
indikationer för att behandla med extra syrgas, inte minst sent under vårdförloppet eller
inför hemgång.
Nyligen har en amerikansk konsensuskonferens fastlagt nya diagnostiska kriterier för BPD.
För barn födda före 32 veckors gestationsålder gäller att diagnosen BPD sätts vid 36
veckors mognadsgrad eller vid utskrivning till hemmet (om detta sker dessförinnan), om
barnet under vårdtiden behövt extra syrgas under minst 28 dagar. Sjukdomen klassificeras
i tre svårighetsgrader beroende på barnets syrgasbehov vid diagnostillfället: mild BPD
(inget extra syrgasbehov), måttlig BPD (< 30 % syrgas) och svår BPD (³ 30 % syrgas
och/eller respirator eller CPAP). Barn som behandlas med syrgas, respirator eller CPAP av
annan orsak än lungsjukdom ska inte diagnostiseras som BPD om de inte också har
parenkymförändringar på röntgen och andningsbesvär.
Den nya definitionen innebär flera problem. 1) Uppskattningsvis hälften av barnen med
BPD kommer att ha mild form. Dessa barn skulle tidigare inte ha fått BPD-diagnos, och
det synes tveksamt om diagnosen har någon prognostisk relevans. 2) De allra flesta
syrgasbehandlade barn med 36 veckors mognadsgrad har sin syrgastillförsel på
näsgrimma, näskateter eller tratt, och det är svårt att ange vad ett visst syrgasflöde
motsvarar uttryckt som procent syrgas i inandningsluft (även om formler finns för att
räkna ut det). 3) Det sägs inget om hur extra syrgasbehov ska definieras, dvs. vad som är
acceptabel eller önskvärd saturation i denna ålder, och detta är i själva verket en
kontroversiell fråga.
I PNQ, det nationella perinatala kvalitetsregister som för närvarande är under uppbyggnad,
ska anges huruvida barnet har extra syrgas vid 28 dagar och 36 veckor. Dessa basdata bör
registreras för alla överlevande prematurer i regionen. Vi föreslår att barn som vid 36
veckors mognadsgrad har en saturation i rumsluft som (inte bara tillfälligtvis) ligger under
93 % anges vara i behov av extra syrgas. Om syrgasbehovet vid 36 veckor bedöms vara
huvudsakligen orsakat av långvarig lungsjukdom (och inte av t.ex. tillfällig infektion,
hjärtsjukdom, luftvägshinder eller neurologisk sjukdom) får barnet diagnosen BPD.
Den viktigaste riskfaktorn för BPD är höggradig prematuritet. BPD är ovanligt hos barn
med födelsevikt över 1000 g (< 5 %), medan incidensen kan vara så hög som 50-60 % hos
de minsta barnen. Persisterande duktus arteriosus och nosokomial infektion är viktiga
riskfaktorer, speciellt när dessa uppträder tillsammans. Prenatal inflammation i form av
chorioamnionit tycks kunna skydda barnet mot akut lungsjukdom (RDS), men i stället öka
33
risken för BPD, i varje fall om chorioamnioniten följs av postnatala skademoment som
sepsis eller långvarig respiratorbehandling. Ett flertal studier har visat att incidensen av
BPD varierar mycket mellan olika centra, och det har föreslagits att det tidiga
omhändertagandet och initieringen av ventilationen hos det omogna barnet kan ha
betydelse. Retrospektiva jämförelser har påvisat en högre BPD-incidens vid centra där man
praktiserat tidig intubering och respiratorbehandling jämfört med centra där man prefererat
spontanandning och CPAP. Olika interventioner för att minska risken för BPD har i
randomiserade studier inte haft någon övertygande effekt (högfrekvensventilation) eller så
har de haft oacceptabla biverkningar (postnatala kortikosteroider).
Patologin vid den nya typen av BPD har nyligen klarlagts. I motsats till vid ”klassisk”
BPD ses mycket lite skador i små luftvägar, och även mindre fibros (ärrbildning) i lungan.
Det typiska fyndet är i stället en primitiv lungarkitektur med större och färre alveoler än
normalt. Olika pre- och postnatala skademoment, där inflammation misstänks vara
viktigast, tycks kunna orsaka en störning i lungutvecklingen i form av en hämning av den
normala alveolbildningen och kapillärutvecklingen.

Vår uppgift i neonatalvården är att understödja det omogna barnets andning på ett sådant
sätt att vi inte förvärrar barnets lungsjukdom. Lokal erfarenhet och vana vid
återupplivning, respirator- och CPAP-vård är sannolikt av stor betydelse för de minsta
barnens möjligheter att överleva. Samtidigt måste vi ha ett ödmjukt förhållningssätt och
vara medvetna om att många av våra interventioner saknar bevisad effekt när det gäller
utgången på lång sikt.
Omhändertagande vid födelsen
Det är viktigt att inse att det mycket omogna barnets tillstånd direkt efter födelsen inte
säger så mycket om möjligheterna för intakt överlevnad. Att barnet har svårt att spontant
komma igång med adekvat egenandning får inte vara ett skäl att avstå från vidare åtgärder.
Vissa barn kan initialt te sig svårt påverkade med dålig andning och bradykardi men efter
intubation och surfaktant bli pigga och vitala.
Vid alla förlossningar före 28 graviditetsveckor skall neonatolog vara närvarande.
Utrustning för omedelbar CPAP (enklast i form av NeoPuff-mask), intubation och
surfaktant skall finnas tillgänglig. De flesta prematurfödda barn svarar på enkla
upplivningsåtgärder i form av snabb rensugning, omedelbart följt av mask-CPAP och
intermittent tryckbegränsad ventilation med NeoPuff.
Det finns inte tillräckligt vetenskapligt underlag för att ge några rekommendationer om
användning av syrgas vid upplivning av prematura barn, men mycket talar för att man kan
starta med låg eller ingen extra syrgastillförsel. Moderna pulsoximetrar kan ge en pålitlig
pulssignal och ett korrekt värde för syremättnad inom någon minut efter födelsen. Sensorn
bör alltid placeras på höger hand eftersom det omedelbart efter födelsen kan vara betydligt
lägre saturation i nedre än i övre kroppshalvan med risk för överdosering av syrgas om
tillförseln styrs efter saturationen i foten. Om saturationen under upplivningsfasen är över
93 % bör den extra syrgastillförseln sänkas. Friska, fullgångna barn uppnår som regel inte
saturation över 90 % förrän efter 10 min ålder, och det finns ingen anledning att sträva
efter högre nivåer hos prematurer. Äldre pulsoximetrar ger ofta dålig signal tidigt efter
förlossningen, vilket innebär risk för överbehandling. Om barnet har normal hjärtfrekvens
och hygglig färg centralt är syresättningen rimligen adekvat.
34
Barn som kommer igång med regelbunden spontanandning och får rosig färg får fortsatt
andningsunderstöd med näs-CPAP. Barn som efter 10 minuter fortfarande inte har adekvat
egenandning, eller som har uttalat ansträngd andning med indragningar eller generell
cyanos, bör intuberas och få surfaktant som en bolusdos i trachea. Intubation bör i detta
läge ske på enklaste och snabbaste sätt, oralt eller nasalt är likvärdigt. Efter intubation bör
ventilation ske försiktigt med små andetag. Användning av NeoPuff eller liknande system
ger möjlighet att använda PEEP, tryckbegränsning och valfri inspirationstid samt att
dessemellan låta barnet spontanandas på tuben med bibehållet CPAP-tryck och oförändrad
syrgastillförsel. Vissa barn blir efter surfaktanttillförsel snabbt pigga och rosiga med god
färg utan extra syrgastillförsel, och det kan ibland vara rätt att i ett sådant läge extubera
till näs-CPAP. De allra flesta prematura barn bör vid 15-20 minuters ålder kunna vara i ett
bra skick med god syresättning. De få barn som har en fortsatt hypoxi visar sig ofta senare
ha en lunghypoplasi eller kongenital bakteriell infektion. Så snart tillståndet stabiliserats
vägs barnet och överförs till en uppvärmd kuvös. Övervaka barnet noga under transporten
till neonatalavdelningen pga. risk för apnéer, hypoventilation och sekretanhopning i de övre
luftvägarna.
Initial handläggning på avdelningen
Om barnet är stabilt och endast behöver lite (< 30 %) extra syrgas, kan man avvakta ½ - 1
timme med vidare åtgärder förutom CPAP-behandling med tryck 3-4 cm H2O under
fortsatt övervakning. Intuberade barn får snarast navelven- och navelartärkateter. Efter
katetersättning tas röntgen lungor och buköversikt. Undvik om möjligt att vända barnet vid
undersökningen, flytta kassetten istället och lägg inga kalla röntgenkassetter direkt mot
barnet. Vid efterföljande lungröntgenundersökning räcker det ofta med en frontal bild.
Indikationer för intubering och respiratorbehandling
Indikation för respiratorbehandling är beroende av barnets ålder och mognadsgrad. Tidig
intubering bör övervägas framför allt hos små barn med andningspåverkan och snabbt
stigande syrgasbehov (> 50 %). Indikationer är i övriga fall:
· Typisk RDS-klinik med grunting, djupa indragningar och högt extra syrgasbehov.
· Successiv försämring med stigande PCO2 till ³ 8 kPa, ökande syrgasbehov och
tilltagande acidos.
· Svåra och upprepade apnéer.
· Andningsinsufficiens i samband med plötslig försämring (lungblödning,
pneumothorax).
Flera studier talar för att tidig intubering och surfaktantbehandling på i förväg bestämda
indikationer (t.ex. syrgasbehov över ett visst angivet värde) möjliggör tidig extubering och
leder till ett minskat behov av respiratorvård; det är dock oklart om detta också är
tillämpligt på de mest omogna barnen. Vi har ännu inte några sådana gemensamma
indikationer för intubering och surfaktantbehandling inom södra sjukvårdsregionen.
Intubation
Intubering bör endast göras av den som är tränad i att intubera nyfödda barn. Se till att allt
är väl förberett: välfungerande laryngoskop, tub, tejp, sug, syrgas, utrustning för manuell
ventilation, stetoskop, mediciner och respirator. Se till att barnet ligger rakt på rygg och är
omsvept av varma handdukar för att undvika avkylning. Oftast behövs två assistenter, en
35
som håller barnet och en som hjälper till med mediciner, ventilation och ev. sugning. Varje
intubationsförsök får ta maximalt 30 sekunder och skall avbrytas vid bradykardi eller
kraftig cyanos. Intubering bör om möjligt ske nasalt, då det är lättare att fixera tuben.
Viktigast är dock att intuberingen går snabbt och skonsamt, och oral intubering är oftast
lättare för den som är mindre van.
Förslag till premedicinering (gäller ej i upplivningssituation):
· Atropin 0,01 mg/kg i.v. några minuter före intubation minskar risken för bradykardi.
· Morfin 0,4 mg/kg i.v. ger smärtlindring och viss sedering, men har en långsamt
insättande effekt och är mindre effektivt för att inducera sömn.
· Tillägg av en liten dos diazepam 0,1-0,2 mg/kg i.v. ger bättre sedering och viss
muskelavslappning vilket underlättar intubationen.
Det kan med fog hävdas att med ovanstående regim är barnen ofta otillräckligt sövda vid
intubationen. Dessutom finns ibland ett önskemål om att extubera igen direkt efter
surfaktanttillförsel (s.k. INSURE-behandling), vilket kräver kortverkande läkemedel. En
alternativ regim kan därför vara en kombination av kortverkande barbiturat, opioid och
muskelrelaxantium.
Välj i första hand tubstorlek 2,5 till barn under 1000 g. Även de minsta barnen brukar
kunna intuberas med denna tubstorlek. De flesta tuber har tydlig centimetermarkering. Om
tuben placeras med tvåcentimetersmärket i eller strax ovanför larynxingången (som man
ser det med hjälp av laryngoskopet) bör tubspetsen även hos de minsta barnen ligga på
betryggande avstånd från carina. Det är bättre att tuben ligger något högt än att den ligger
ner i höger huvudbronk. Bästa tubläge är med spetsen motsvarande mittpunkten på
trachea. Detta motsvaras externt av att tubspetsen är palpabel i den suprasternala gropen
och röntgenologiskt av att tubspetsen ligger i höjd motsvarande en linje mellan de båda
mediala klavikeländarna, vanligen 1- 2 cm ovan carina. Dokumentera tubläget på
övervakningskurvan (centimetermarkeringen vid näsvingen eller i mungipan). Observera
att nasala tuber kommer att ligga med tubspetsen närmare carina om barnet har hakan mot
bröstet.
Varje intubationsförsök får ta
maximalt 30 sekunder och skall
avbrytas vid bradykardi eller
kraftig cyanos. Intubering bör
om möjligt ske nasalt då det är
lättare att fixera tuben.
Viktigast är dock att
intuberingen går snabbt och
skonsamt, och oral intubering är
oftast lättare för den som är
mindre van.
Surfaktantbehandling
Barn som behöver intuberas på förlossningen ges surfaktant "profylaktiskt", d v s snarast
efter intubationen. Rekommenderat preparat är Curosurf® 80 mg/ml som ges i en första
dos om 1,25 ml/kg, dvs. 100 mg/kg. Ampullen innehåller 1,5 ml (120 mg) och i praktiken
ger vi oftast hela dosen till barn under 1 kg. Barn som behöver intuberas senare p.g.a.
36
tilltagande RDS-symtom ges surfaktant i samband med detta, s.k. "rescuebehandling".
Föregående röntgen behövs ej. För närvarande har vi i regionen inga gemensamt fastlagda
indikationer för när surfaktant bör ges till prematura barn som inte intuberats och fått
profylax vid födelsen.
Curosurf® ges med spruta genom en steril kateter som klippts till en längd just ned till
tubspetsen. Med barnet i ryggläge ges surfaktant i en bolusdos så snabbt som möjligt,
varefter barnet åter kopplas till respiratorn. Alternativt kan surfaktant ges genom
kommersiellt tillgängligt slutet system utan losskoppling från respiratorn. Efter
surfaktanttillförsel ses ofta ett måttligt blodtrycksfall med spontan återhämtning efter några
minuter. Andra omedelbara biverkningar ses sällan.
Indikationen för en andra surfaktantdos är omdiskuterad. Barn som fått den första dosen
profylaktiskt vid födelsen behöver ibland en andra dos redan efter några timmar. Vid
”rescue-behandling” brukar rekommenderas en andra dos om barnet efter 12 timmar
fortfarande respiratorvårdas med ett syrgasbehov över 30-40 %.
Röntgenbilder från samma barn före
och efter surfaktant.
Randomiserade studier har visat att
profylaktisk behandling med surfaktant
vid födelsen är bättre än så kallad
”rescuebehandling” av en redan
etablerad RDS hos barn födda före 28
veckor. Vår uppfattning har emellertid
varit att en sådan policy skulle leda till
att ett relativt stort antal barn blir
intuberade och surfaktantbehandlade i
onödan. Sedan ett antal år har vi i södra
sjukvårdsregionen därför givit surfaktant
profylaktiskt endast till de barn som inte
själva klarat av att etablera en
fungerande egenandning efter födelsen,
dvs. vi har inte intuberat endast för att
ge surfaktant.
Vår nuvarande erfarenhet är att ungefär
hälften av alla barn födda före 28 veckor
blir intuberade på upplivningsbordet.
Respiratorbehandling
Barn födda före 27-28 graviditetsveckor, som är i behov av respiratorvård, bör som regel
vårdas på regionsjukhus, och bör om möjligt ha transporterats dit intrauterint.
Respiratorvård kan behöva påbörjas även utanför regionsjukhus, och då får barnets
tillstånd och lokal erfarenhet avgöra om eller när transport till regionsjukhus kan ske.
För respiratorvård bör endast användas specialdesignade neonatalventilatorer (vanligen
Dräger Babylog 8000, Stephanie eller Infant Star) eller moderna konventionella
ventilatorer anpassade för neonatalt bruk (t.ex. Siemens Servoventilator 300). Vid
transport kommer enklare ventilatorer i fråga. Respiratorvården skall alltid ske under
ledning av neonatolog med goda kunskaper om den teknik som används. Barnen bör skötas
av barnsjuksköterska och barnsköterska med erfarenhet av neonatal intensivvård.
37
Röntgenbilden visar en vänstersidig
pneumothorax med överskjutning av
hjärta och mediastinum till höger.
Pneumothorax är en av riskfaktorerna
vid lungomognad och respiratorbehandling.
Målsättningen för respiratorvården av det akut lungsjuka prematura barnet är att uppnå
tillräcklig syresättning och adekvat koldioxidelimination (ventilation) utan att orsaka någon
ytterligare skada på lungorna. Detta mål går troligen aldrig att uppnå, men för närvarande
anser vi att följande principer för konventionell ventilation är bästa möjliga
kompromisslösning:
· Positivt slutexpiratoriskt tryck (PEEP) bör alltid användas för att förbättra
syresättningen och förhindra skada pga. upprepad kollaps och öppning av luftrum
under andningscykeln.
· Hög andningsfrekvens (omkring 60 andetag/min) används för att uppnå tillräcklig
ventilation utan att behöva använda höga topptryck och stora lungskadande
tidalvolymer.
· Barnet bör om möjligt vara synkroniserat med ventilatorn. Detta kan uppnås med
sedering och genom att anpassa ventilationen till det omogna barnets eget
andningsmönster, vilket i praktiken innebär hög frekvens, kort inspirationstid och
möjlighet för barnet att trigga respiratorn.
Efter intuberingen används initialt ofta följande respiratorinställningar:
· Tryckbegränsad konventionell ventilation med möjlighet för patienten att trigga
ventilatorn (SIPPV/Assist Control eller SIMV)
· PEEP 3-4 cm H2O
· Frekvens 60/min
· Inspirationstid 0,35-0,40 s
· Gasflöde 7-10 l/min (ställs in manuellt på vissa ventilatorer)
· Inspiratoriskt topptryck som ger lagom stora thoraxrörelser. Uppmätta tidalvolymer
ligger ofta omkring 4-5 ml/kg. Volymorienterad ventilation (”volymgaranti”), vilket
innebär möjlighet för respiratorn att inom definierade gränser variera topptrycket för
att uppnå en önskad tidalvolym, kan vara ett sätt att uppnå stabilare blodgaser och
minska risken för överventilation
Befuktaren inställs på 37,0 – 37,5°C för att ge maximal fuktighet och därmed förhindra
tubstopp.
Blodgaser bör kontrolleras senast 30 min efter påbörjad respiratorbehandling och därefter
med ett par timmars intervall för avstämning mot den kontinuerliga övervakningen av
transcutana PCO2-värden. Syrgastillförseln justeras så att syremättnaden är 88 – 92 %. På
senare år har vi accepterat högre PCO2-värden (permissiv hyperkapni), vilket för
närvarande innebär att vi strävar efter ett arteriellt PCO2 på 5,5 - 7 kPa. Vid tendens till
låga PCO2 sänks i första hand topptrycket.
38
Högfrekvensventilation
Tidigt insatt högfrekvent oscillatorisk ventilation (HFV) har i randomiserade studier på
små prematura barn inte övertygande visats minska risken för BPD, och vi startar därför
alltid med konventionell ventilation. Däremot är HFV mycket användbart till barn som på
konventionell ventilation är svåra att syresätta, och en stor del av de minsta barnen behöver
i olika perioder HFV. Vi har varit frikostiga att starta HFV hos barn som efter surfaktant
och några timmars konventionell ventilation fortfarande har ett högt syrgasbehov och
behöver höga topptryck. Det är inte heller ovanligt att prematura barn behöver HFV i
samband med respiratoriska försämringar senare under vårdförloppet (infektioner,
postoperativ lungsvikt). För att använda HFV krävs att behandlande neonatolog och
sköterskor har god vana vid tekniken.
Under HFV hålls lungorna expanderade med ett kontinuerligt högt tryck (anges vanligen
som medelluftvägstryck eller PEEP), ofta ungefär mitt emellan det topptryck och det PEEP
som skulle ha använts vid konventionell ventilation (dvs. i området 10-15 cm H2O). Det
höga luftvägstrycket förbättrar syresättningen, men eftersom lungorna kommer att vara
expanderade till kanske 80 % av totala lungkapaciteten finns det inte utrymme för att
samtidigt ge ventilation med normala andetag. Koldioxideliminationen åstadkoms i stället
genom snabba förflyttningar av små mängder luft in och ut ur lungorna.
Luftförflyttningarna (små tidalvolymer på c:a 2 ml/kg) uppkommer pga. snabba
trycksvängningar (oscillationer, frekvens 8-15 Hz) vilka genereras på olika sätt i olika
HFV-system.
Under HFV kan en förbättrad syresättning åstadkommas genom en ökad syrgastillförsel
eller ett högre medelluftvägstryck. En förbättrad ventilation kan åstadkommas genom att
öka svängningarnas amplitud eller genom att sänka frekvensen, båda strategierna ger större
tidalvolymer, men effekten av ändringar i någon av dessa parametrar varierar mycket
mellan olika HFV-system.
Överdistention med nedpressade diafragmavalv
och kompression av hjärtat är en av
riskerna vid högfrekvensventilation (HFV).
Lungröntgen bör genomföras minst en gång
per dygn på alla barn som behandlas med
HFV, och alltid relativt snart efter påbörjad
HFV, för att snabbt upptäcka och åtgärda
överdistension.
Smärtlindring och sedering under respiratorvård
Om adekvat ventilation uppnås brukar barnen vara lugna och följa respiratorn de första
timmarna efter intubering. Under senare år har praktiskt taget alla respiratorvårdade
prematura barn sedan fått ett morfindropp. Morfin Special® 0,4 mg/ml blandas med
Glukos (50 mg/ml eller 100 mg/ml) till en morfinkoncentration av 40 mg/ml och infunderas
i dos på 10-30 mg/kg/tim (0,25 -0,75 ml/kg/tim). Vi har brukat bibehålla morfindroppet
under hela respiratorvårdtiden. Inför extubering sänks dosen, och vi har sedan ganska ofta
haft kvar droppet i låg dos något dygn efter extubering. Under respiratorvården behövs
dessutom ofta tillfälliga sederingsdoser i form av morfin 0,1-0,2 mg/kg och/eller diazepam
0,1 mg/kg. Midazolaminfusion (Dormicum®) bör undvikas pga. ogynnsam biverkningsprofil.
39
I den mån vård i respirator i sig innebär obehag och smärta så måste detta på något sätt
behandlas. Infusion av morfin är ett tilltalande sätt att ge smärtstillning och viss sedering,
men kan också tänkas ha negativa effekter i form av förlängd respiratorvårdtid och ökad
förekomst av tarmproblem. Det har ifrågasatts om prematurer som respiratorvårdas i det
akuta skedet verkligen visar några tecken på icke-procedurrelaterad smärta (som den kan
mätas med tillgängliga smärtskattningsskalor). Det har också ifrågasatts om
morfininfusion har någon påtaglig effekt på de smärtsamma interventioner (sugning i
endotrachealtub) som förekommer under respiratorvården. Vi kommer sannolikt inom den
närmaste framtiden att få ett bättre vetenskapligt underlag för ett ställningstagande till om
för- eller nackdelarna med kontinuerlig morfintillförsel överväger på kort respektive lång
sikt.
Synkronisering med respiratorn
Under det tidiga skedet av RDS-sjukdomen brukar barnen som regel anpassa sig väl till
respiratorn. Detta beror troligen på en kombination av strikta kriterier för respiratorvård
(dvs. vi ventilerar inte pigga och lungfriska barn), adekvat sedering (morfininfusion) samt
respiratorinställningar som efterliknar det prematura barnets andningsmönster (hög
frekvens och kort inspirationstid). Alla moderna ventilatorer har dessutom olika
möjligheter för patient-triggad ventilation, men detta fungerar inte alltid för de minsta
barnen. Mycket omogna barn har en hög spontan andningsfrekvens och ett oregelbundet
andningsmönster, vilket kan leda både till hyperventilation och till dålig synkronisering
med ventilatorn. Störst problem brukar ses hos de barn som behöver en mer långvarig
respiratorvård. Sådana barn kan i respirator ha upprepade episoder med dåliga
thoraxrörelser, låga tidalvolymer, desaturering och bradykardi. Orsaken till dessa ofta
svårbemästrade episoder är oklar, men bukläge har rapporterats minska problemen.
Avvänjning från respirator
Avvänjning sker enligt olika traditioner på olika neonatalavdelningar. Att barnet förbättras
ses vanligen genom att syrgasbehovet sjunker och genom att man successivt kan minska på
topptrycket. På många håll sker avvänjning genom IMV/SIMV, vilket innebär att man
successivt går ner till en låg andningsfrekvens (5-10 andetag/minut) och mellan
respiratorandetagen låter barnet andas självt på CPAP. En alternativ strategi är att
huvudsakligen reducera topptrycket och extubera medan barnet fortfarande har en
respiratorfrekvens på 40-60/min. Övertygande vetenskapligt stöd för den ena eller andra
metoden saknas.
Extubering
Det finns inga parametrar som övertygande kan förutsäga hos vilka barn extubering
kommer att lyckas. Innan tuben dragits är det svårt att förutsäga både barnets egen
andningsdrive/apnébenägenhet och graden av andningspåverkan och syrgasbehov.
Extubering kan ibland lyckas även hos barn som har relativt höga topptryck och högt
syrgasbehov. Barn som ”krånglat” mycket i respiratorn kan ibland må förvånansvärt bra
med ett betydligt lägre syrgasbehov efter extubering, men motsatsen förekommer också.
· Nasal CPAP efter extubering har klart visats minska risken för reintubering och bör
därför alltid användas.
· Indikationen för metylxantiner (teofyllin, koffein) är mera tveksam, och dessa preparat
40
har visats ha övertygande effekt endast hos barn < 1000 g under första levnadsveckan.
Metylxantiner ges troligen ofta i onödan, och eventuella långtidseffekter är dåligt
kända. Vi använder antingen injektionslösning Koffeincitrat 20 mg/ml eller
injektionsvätska Teofyllamin 23 mg/ml. Av Koffeincitrat ges 20 mg/kg (= 1 ml/kg) i.v.
före extubering och därefter 5 mg/kg x 1. Hos något äldre barn ses ibland en
otillräcklig effekt av denna regim och vi brukar då minska doseringsintervallet från 24
till 12 timmar. Av Teofyllamin ges 4,6 mg/kg (= 0,2 ml/kg) i.v. före extubering och
därefter 2,3 mg/kg x 3. Om barnet inte visar sig ha någon apnébenägenhet kan man
prova att sätta ut preparatet igen.
· Steroider bör inte ges rutinmässigt inför extubering, dels pga. biverkningsrisk och dels
pga. dåligt dokumenterad effekt.
CPAP-behandling
Nasal CPAP har flera viktiga användningsområden hos de höggradigt underburna barnen:
· De barn som har en mild RDS kan med tidigt insatt CPAP-behandling ofta klara sig
utan respiratorbehandling.
· CPAP minskar risken för behov av reintubering efter avveckling av respiratorvård.
Hos många barn följs de första dagarnas eller veckornas akuta lungproblem av en mycket
lång period med fortsatt relativ andningsinsufficiens och CPAP-behov. En del av dessa
barn har ett relativt högt syrgasbehov, varierande andningsbesvär och en kronisk
kompenserad respiratorisk acidos. Sådana barn kan initialt vara uttalat CPAP-beroende,
för att senare långsamt förbättras. Vi har ofta tränat sådana barn med allt längre del av
dygnet ur CPAP, men värdet av detta förfaringssätt har ifrågasatts
Vi har som regel startat med ett CPAP-tryck på 4 cm H2O, men det finns förespråkare för
betydligt högre tryck, särskilt vid RDS i tidigt skede och vid användning av äldre nasal-
CPAP-system. Den helt dominerande formen av CPAP är numera Infant Flow™, som
visats ge ett avsevärt mindre andningsarbete jämfört med andra former av nasal-CPAP.
Infant Flow™ kommer med tre olika storlekar av näsproppar och två olika storlekar av
mask, vilket passar de flesta men inte alla barn. Om barnet legat ansluten till en
neonatalventilator med kontinuerligt gasflöde kan det någon gång vara praktiskt att direkt
efter extubering använda respiratorn som CPAP-generator, antingen via tub i näsan eller
via speciell tillsats. Vid besvärlig apnébenägenhet har vi haft nytta av s.k. nasal IMV,
vilket innebär att respiratorn ger enstaka andetag genom den nasala CPAP-tuben. Det finns
nu ett kommersiellt system för nasal tryckunderstödd ventilation (Infant Flow Advance™),
men värdet av sådan behandling har ännu inte visats i några kontrollerade studier.
41
Farmakologisk behandling vid risk för BPD
Diuretika
Många barn med långdragna andningsbesvär har mer eller mindre uttalade
ödemförändringar på lungröntgen. Det är inte heller ovanligt att barnen har en tendens till
vätskeretention med perifera ödem, och detta kan ibland kvarstå även relativt sent under
nyföddhetsperioden. Sådana barn behandlas ofta med diuretika, vanligen furosemid
(Impugan®), som kan ges i en dos på c:a 1 mg/kg och dygn, i engångsdoser eller över en
längre period med långsam nedtrappning. Dokumentationen av diuretika är relativt dålig,
men kliniskt ses inte sällan en påtagligt gynnsam effekt, särskilt vid akutbehandling av
exacerbationer med ökande andningsbesvär och högt syrgasbehov. Långtidsbehandling är
förenat med biverkningar i form av elektrolytförluster (hypokalemi, hyponatremi,
hypokloridemi) och nefrokalcinos.
Systemisk steroidbehandling
Behandling med systemiska steroider har i randomiserade studier visats öka chansen för att
det prematura barnet kommer ur respirator inom några dagar till en vecka oavsett om
steroidbehandlingen startas tidigt eller sent i nyföddhetsperioden. Det oftast använda
preparatet i dessa studier har varit dexametason, medan vi i södra Sverige brukat använda
betametason. Under 1990-talet genomfördes ett flertal randomiserade studier för att
undersöka om tidig behandling med dexametason kunde minska risken för BPD. I dessa
studier uppmärksammades en mycket hög biverkningsrisk, både på kort och på lång sikt.
Steroidbehandlingen visades således vara associerad med bl.a. hyperglykemi,
binjurebarkinsufficiens, ökad infektionsrisk, tarmperforation, nedsatt lipidtolerans samt
dålig tillväxt både avseende längd och huvudomfång. Ännu mer oroande är att tre
randomiserade studier, där barnen fått dexametason i.v., antingen tidigt i livet eller under
lång tid, visade en mycket hög frekvens av avvikande neurologi vid uppföljning av barnen i
behandlingsgruppen (omkring 50 % CP-risk). MR-undersökningar har visat en reduktion
av volymen av hjärnbarkens grå substans hos barn som behandlats med dexametason
jämfört med barn som inte fått steroidbehandling. Det är för närvarande oklart om dessa
skador är specifika för just dexametason eller för den intravenösa beredningsform som
tidigare använts. Tills detta är närmare klarlagt finns det anledning att vara mycket
återhållsam med steroidbehandling i farmakologiska doser tidigt i livet till prematura barn.
Ett officiellt utlåtande från amerikanska och kanadensiska barnläkarföreningarna
rekommenderar att användning av steroider begränsas till ”exceptionella” kliniska
situationer.
Svår BPD med fibros och atelektasbildning.
Någon gång kan det vara indicerat att ge
steroider för att förhindra reintubering
eller att ge en steroidkur i samband med
svår exacerbation av lungsjukdom senare i
förloppet hos barn med begynnande eller
etablerad BPD.
De äldre barnen tål vanligen steroidbehandling
bättre och man ser ofta en
betydande klinisk förbättring. Vi vet dock
inte om tillståndet påverkas på lång sikt,
och man bör betänka att vissa enheter
rapporterat att man aldrig använder
steroider utan sämre slutresultat.
För närvarande anser vi att systemisk steroidbehandling endast bör ges till barn som efter
42
10-14 dagars ålder fortfarande vårdas i respirator utan någon tendens till klinisk
förbättring. Vi föreslår att man i så fall ger betametason i lägsta möjliga dos under kortast
möjliga tid. Vår erfarenhet är att en startdos på 0,1 mg/kg x 2 ofta ger en påtaglig
förbättring av tillståndet inom några dygn så att barnet kan extuberas. Ett
utsättningsförsök bör göras så snart barnet är stabilt ur respirator.
Denna regim brukar som regel fungera bra, men en del barn mår påtagligt sämre efter
utsättning av steroider med ökat syrgasbehov, indragningar och apnébenägenhet.
Inhalationssteroider
Inhalationssteroider har länge använts till prematura barn som alternativ till
systemsteroider. Tanken har varit att leverera en effektiv antiinflammatorisk drog direkt till
målorganet och undvika systembiverkningar. De studier som gjorts har emellertid visat en
tveksam effekt, och det är dessutom svårt att avgöra om dos och administrationssätt varit
adekvata.
Det finns inga hållpunkter från randomiserade studier för att tidig behandling med
inhalationssteroider (före 2 veckors ålder) skulle minska risken för BPD. Däremot har man
visat att tidig behandling med inhalationssteroider minskar behovet av systemisk
steroidbehandling, men denna effekt är inte särskilt stor. Det finns också hållpunkter för att
senare behandling med inhalationssteroider kan underlätta extubering, men denna effekt är
sannolikt sämre än för systemsteroider. Det finns inget vetenskapligt underlag för att
rutinmässigt ge inhalationssteroider till respiratorvårdade eller andra prematura barn.
Användningen av inhalationssteroider varierar mycket mellan olika neonatalavdelningar.
Den vanligaste indikationen torde vara för att minska andningsbesvär och syrgasbehov hos
barn med långdragen neonatal lungsjukdom (hotande eller etablerad BPD). Barnen
behandlas då vanligtvis så länge de behöver extra syrgas. Steroiderna tillförs antingen med
inhalationsaerosol och spacer (Nebunette) eller med jetnebulisator. Hos små barn blir med
dessa tekniker inhalerad dos sannolikt mycket låg. Barn med vikt under 1500-1800 g har
troligen inga förutsättningar för att inhalera med hjälp av spacer under spontanandning.
Det finns för närvarande inget vetenskapligt underlag för att ge några rekommendationer
om behandling med inhalationssteroider till lungsjuka prematura barn.
Syrgas (oxygen)
Andningsoxygen är den vanligaste och viktigaste medicinen till barn med lungsjukdom,
men det råder stor oklarhet om hur denna medicin ska användas. Friska prematura barn
har samma syrgasmättnad som friska fullgångna barn och vuxna (> 95 %). Det är dock
mindre klart både vilken indikation som ska gälla för att sätta in syrgas (dvs. hur låg
saturation barnen kan tolerera), och hur syrgasen ska doseras (dvs. vilken saturationsnivå
som är önskvärd under pågående behandling). Vår policy har varit att öka
saturationsgränserna med ökande mognadsgrad hos barnet. Hos barn i gestationsvecka 23-
30 har vi eftersträvat en saturation mellan 88 % och 92 %, i vecka 31-32 saturation 90-95
% och efter vecka 33 saturation 95-98 %. Med denna policy har vi under många år haft en
relativt låg ROP-frekvens.
Fördelar med att hålla en normal saturation (> 95 %) hos långvarigt lungsjuka prematurer
(i detta sammanhang barn födda före 28 veckor som vid 33 veckor fortfarande behöver
extra syrgas) har bl.a. angetts vara ett ökat välbefinnande med mindre apnébenägenhet,
minskad risk för hjärtpåverkan, bättre tillväxt och minskad risk för progress av ROP.
Randomiserade studier (STOP-ROP, BOOST) har emellertid inte kunnat påvisa några
entydigt positiva långtidseffekter av ”hög” (> 95 %) jämfört med ”låg” (90 – 94 %)
saturation under denna del av neonatalperioden. Hos lungsjuka prematurer är en ”hög”
saturation sannolikt associerat med en något lägre risk för behandlingskrävande ROP, men
43
till priset av fler exacerbationer av lungsjukdomen, antagligen en effekt av syrgastoxicitet i
lungorna.
Vid utskrivning till hemmet har man ofta brukat ange att indikation för fortsatt
syrgasbehandling föreligger om saturation i rumsluft är under 93 %. Hos barn med BPD
har det rekommenderats att man bör undvika saturation < 93 % och sikta på 94-96 %,
speciellt om det finns tecken på pulmonell hypertension.
Barn med långvarig lungsjukdom får till att börja med syrgas via CPAP eller fritt i
kuvösen. När barnen senare under vårdtiden kommit i säng är det väsentligt för barnens
välbefinnande att man har en jämn syrgastillförsel. En del barn behöver en mycket låg
syrgastillförsel men kan ändå vara uttalat syrgasberoende. Under sömn och så länge barnet
ligger stilla ges ofta syrgas på tratt framför ansiktet. När barnet blir mer rörligt fungerar
det bäst med syrgasgrimma, vilket dock vanligen kräver en lågflödesrotameter. Så
småningom kan man prova att låta barnet vara utan syrgas i vaket tillstånd. Sedan
syrgasen satts ut helt kontrolleras saturation under sömn under minst några nätter.
Referenser
Översiktsartiklar – andningsvård, RDS, BPD
Bancalari E. Epidemiology and risk factors for the ”new” bronchopulmonary dysplasia.
NeoReviews 2000;1: e2-e5.
Bancalari E, Claure N, Sosenko IRS. Bronchopulmonary dysplasia: changes in
pathogenesis, epidemiology and definition. Semin Neonatol 2003;8: 63-71.
Charafeddine L, D´Angio CT, Phelps DL. Atypical chronic lung disease patterns in
neonates. Pediatrics 1999;103: 759-765.
Coalson JJ. Pathology of new bronchopulmonary dysplasia. Semin Neonatol 2003;8: 73-
81.
Jobe AH, Bancalari E. NICHD/NHLBI/ORD Workshop Summary. Bronchopulmonary
dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: 1723-1729.
Jobe AH. Antenatal factors and the development of bronchopulmonary dysplasia. Semin
Neonatol 2003;8: 9-17.
Rimensberger PC. Neonatal respiratory failure. Curr Opin Pediatr 2002;14: 315-321.
Wiswell TE, Donn SM (eds.) Mechanical ventilation and exogenous surfactant update.
Clin Perinatol 2001;28: 487-719.
Resuscitering och initialt omhändertagande
Dunn MS, Reilly MC. Approaches to the initial respiratory management of preterm
neonates. Paediatr Respir Rev 2003;4: 2-8.
Finer NN, Rich WD. Neonatal resuscitation: raising the bar. Curr Opin Pediatr 2004;16:
157-162.
44
Milner A. The importance of ventilation to effective resuscitation in the term and preterm
infant. Semin Neonatol 2001;6: 219-224.
O´Donnell CPF, Davis PG, Morley CJ. Resuscitation of premature infants: what are we
doing wrong and can we do better? Biol Neonate 2003;84: 76-82.
Intubering
Jain A, Finer NN, Hilton S, Rich W. A randomized trial of suprasternal palpation to
determine endotracheal tube position in neonates. Resuscitation 2004;60: 297-302.
Surfaktant
Blennow M, Jonsson B, Dahlström A, Sarman I, Bohlin K, Robertson B. Lungfunktionen
kan förbättras hos för tidigt födda barn. Surfaktantbehandling och CPAP minskar behovet
av respiratorvård. Läkartidningen 1999;13: 1571-1576.
Curley AE, Halliday HL. The present status of exogenous surfactant for the newborn.
Early Hum Dev 2001;61: 67-83.
Morley C, Davis P. Surfactant treatment for premature lung disorders: a review of best
practices in 2002. Paediatr Respir Rev 2004;5(Suppl A): S299-S304.
Respiratorbehandling
Carlo WA, Ambalavanan N. Conventional mechanical ventilation: traditional and new
strategies. NeoReviews 1999: e117-e126.
Greenough A. Update on modalities of mechanical ventilators. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2002;87: F3-F6.
Sinha SK, Donn SM. Weaning from assisted ventilation: art or science? Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2000;83: F64-F70.
Smärtlindring
Simons SHP, van Dijk M, van Lingen RA, Roofthooft D, Duivenvoorden HJ, Jongeneel N,
Bunkers C, Smink E, Anand KJS, van den Anker JN, Tibboel D. Routine morphine
infusion in preterm newborns who received ventilatory support. A randomized controlled
trial. JAMA 2003;290: 2419-2427.
Extubering
Halliday HL. Towards earlier neonatal extubation. Lancet 2000;355: 2091-2092.
Halliday HL. What interventions facilitate weaning from the ventilator? A review of the
evidence from systematic reviews. Paediatr Respir Rev 2004;5(Suppl A): S347-S352.
CPAP
Morley C, Davis P. Continuous positive airway pressure: current controversies. Curr Opin
Pediatr 2004;16: 141-145.
45
De Paoli AG, Morley C, Davis PG. Nasal CPAP for neonates: what do we know in 2003?
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88: F168-F172.
Postnatal steroidbehandling
American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn, Canadian Paediatric
Society Fetus and Newborn Committee. Postnatal corticosteroids to treat or prevent
chronic lung disease in preterm infants. Pediatrics 2002;109: 330-338.
Finer NN, Craft A, Vaucher YE, Clark RH, Sola A. Postnatal steroids: short-term gain,
long-term pain? J Pediatr 2000;137: 9-13.
Halliday HL. Postnatal steroids and chronic lung disease in the newborn. Paediatr Respir
Rev 2004;5(Suppl A): S245-S248.
Halliday HL. Use of steroids in the perinatal period. Paediatr Respir Rev 2004;5(Suppl A):
S321-S327.
Jobe AH. Postnatal corticosteroids for preterm infants – do what we say, not what we do.
N Engl J Med 2004;350: 1349-1351.
Syrgasbehandling
Askie L. Appropriate levels of oxygen saturation for preterm infants. Acta Paediatr
2004;93(Suppl 444): 26-28.
Askie LM, Henderson-Smart DJ, Irwig L, Simpson JM. Oxygen-saturation targets and
outcomes in extremely preterm infants. N Engl J Med 2003;349: 959-967.
Kotecha S, Allen J. Oxygen therapy for infants with chronic lung disease. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2002;87: F11-F14.
Ellsbury DL, Acarregui MJ, McGuinness GA, Eastman DL, Klein JM. Controversy
surrounding the use of home oxygen for premature infants with bronchopulmonary
dysplasia. J Perinatol 2004;24: 36-40.
Resurser på nätet
Systematiska behandlingsöversikter ur The Cochrane Library avseende neonatalperioden
finns fritt tillgängliga på NICHD Cochrane Neonatal Home Page:
http://www.nichd.nih.gov/cochrane/default.htm
Dräger tillhandahåller ett flertal broschyrer om olika aspekter på neonatal ventilation.
Dessa kan beställas från Dräger eller laddas ner i pdf-format från hemsidan:
http://www.draeger.com/MT/internet/EN/us/Library/tutor/int_tutor_pc_us.jsp
En kalkylator för att räkna ut FiO2 från syrgastillförsel med lågflödesregulator och
näskateter finns på http://www.neonatology.org/computers/javascript/FiO2.html
46
47
Cirkulation och hjärnblödning
P-O Gäddlin, David Ley, Lotta Vrba, Lena Westas
Risken för cirkulatorisk instabilitet är mycket stor under främst den första levnadsveckan.
Övervakning av cirkulationen har därför fundamental betydelse vid vården av mycket underburna
barn. Cirkulatorisk insufficiens medför nedsatt vävnadsperfusion. Ofta är det nedsatt perfusion förenad med arteriell hypotension, som utgör den tyngsta självständiga
riskfaktorn för cerebral periventrikulär hemorrhagi (”hjärnblödning”)/leukomalaci (PVH
och PVL).
Personalen måste ha god kunskap om: vikten av stabila vitala funktioner, ”minimal handling”,
vikten av smärtlindring samt undvikande av smärta och stress, non-invasiv övervakning,
invasiv blodtrycksmätning, bedömning av tecken på cirkulatorisk insufficiens/
neurologiska symtom. Det är även viktigt att ”kringpersonal” (röntgen, klin. fys. och
lab.) har kunskaper om avdelningens vårdpolicy.
Ultraljudsundersökning av hjärta/hjärna skall göras på neonatalavdelningen och bör utföras
av läkare med erfarenhet av nyfödda barn.
Undersökningar och provtagningar planeras så att det sker en minimal störning av barnet.
Varje barn bör ha en särskild check-lista för olika undersökningar.
Cirkulation
På varje avdelning skall finnas skriftliga anvisningar avseende rutiner för:
1. blod- och plasmatransfusioner
2. intravasala katetrar och deras handhavande
3. invasiv blodtrycksmätning och normalvärden för blodtryck
4. parenteral vätskebehandling (se särskilt nutritionsavsnitt)
1. Blodtransfusion (erytrocytkoncentrat med EVF ca 60 %) bör övervägas:
1:a dygnet: Hb < 140 – 150 g/l
3:e dygnet: Hb < 120 – 130 g/l
Rekommenderad mängd och infusionshastighet: 10 – 15 ml/kg under 60 – 120 min.
Vid akut bakomliggande blödning med resulterande hypovolemi bör transfusionen ges
snabbare och kan behöva upprepas.
2. I navelartärkateter/artärnål skall ett kontinuerligt dropp gå med 0,9% NaCl el Glukos
100 mg/ml innehållande Heparin 1 E/ml och med hastighet 0,2 ml/tim.
3. Initialt eftersträvas invasiv blodtrycksmätning via navelartär-kateter/artärnål.
BT-mätning bör vara påbörjad inom högst 1 - 2 tim efter födelsen.
Möjlighet skall finnas att snabbt starta cirkulationsstödjande terapi.
Under de första dygnen-veckan skall hjärtauskultation göras minst 1 gång/dygn (blåsljud?),
liksom palpation av perifera pulsar (kraftiga?), för tidig diagnostik av symptomgivande
persisterande ductus arteriosus (PDA). Behandlingskrävande arteriell hypotension bör föranleda
ekokardiografi med frågeställning PDA.
Ultraljud hjärta skall alltid göras inom de första 2-3 dygnen på barn som respiratorvårdas.
48
Nedsatt vävnadsperfusion
Definition av arteriell hypotension: Medelartärblodtryck < gestationsåldern i veckor (gäller
första levnadsdagarna.)
Symptom:
· Minskad diures: < 1 - 2 ml/kg/tim. (normalvärden: 12 - 24 tim: 0,5 ml/kg/tim;
24 - 48 tim: 1 - 2 ml/kg/tim; > 48 tim: 3 - 3,5 ml/kg/tim).
· Perifer kyla, blekhet/marmorering, förlångsammad kapillär återfyllnad (> 1 sek).
· Metabol acidos (base excess lägre än - 5 mmol/l).
· Nedsatt perifer saturationssignal (flack kurva, dålig signal).
Behandling av arteriell hypotension/nedsatt vävnadsperfusion
Behandlingen av cirkulationssvikt inriktas på expansion av intravasala volymen samt ökning
av cardiac output med inotrop behandling. Tillgänglig klinisk information ger sällan
vägledning om man ska börja med volymexpansion eller inotrop behandling. I praktiken
blir det oftast nödvändigt att kombinera behandlingen.
Volymexpansion
Färskfrusen plasma/ erytrocytkoncentrat/ fysiologisk NaCl / ev. albumin 50 mg/ml: 10 -
15 ml/kg under 30 - 120 min. Upprepa vid behov.
Inotrop behandling
Dopamin är förstahandsmedel vid behandling av prematura barn och har olika fysiologiska
effekter beroende på dosering.
Dosering
mg/kg/min
Effekt på Medför
2 – 5 dopaminreceptorer ökad njurperfusion
5 – 12 b1-/b2-adrenerga receptorer ökad myocardkontraktilitet/
perifer vasodilatation
> 12 a-adrenerga receptorer
perifer vasokonstriktion
Börja med 2 – 5 mg/kg/min som startdos (t.ex. Abbodop® 1 mg/ml - för ett enkilosbarn
motsvarar 5 mg/kg/min en infusionshastighet på 0,3 ml/kg/tim).
Inotropa farmaka skall ges i separat infart så att en jämn infusionshastighet kan garanteras
med tanke på risk för BT-svängningar. I första hand rekommenderas NV-kateter med dubbellumen.
Inotrop infusion skall undvikas i NA-kateter och i perifer ven. I alkalisk miljö
sker en inaktivering, varför buffertlösningar (ex. Natriumbikarbonat eller Tribonat) ej kan
ges samtidigt. Förväntad effekt fås inom 15 - 20 min, om ej gå upp i dos.
OBS! Hänsyn måste tas till den mängd lösning som finns i kateter och trevägskran innan
dopamininfusion påbörjas.
Vid arteriell hypotension, som kvarstår trots behandling med inotropa farmaka och volymexpanderande
lösningar, kan behandling med hydrokortison ges (inj. Solu-Cortef® i dosen 2
- 3 mg/kg x 2 – 3 i.v.). Effekten beror troligen på att en del av barnen kan ha en övergående
och relativ binjurebarkinsufficiens.
49
Under de senaste åren har en ny metod för värdera cirkulationen, mätning av ”superior
vena cava flow”, introducerats. Ännu så länge har denna metod för att bedöma cirkulationen
inte införlivats i klinisk praxis, men mycket tyder på att vi kommer att få höra mer om
detta inom de närmaste åren, se referenser i referenslistan.
Behandling av symtomgivande ductus arteriosus
Diagnosen ska före behandling bekräftas med ultraljud hjärta. För behandling av symptomgivande
ductus arteriosus finns två olika typer av preparat som visat sig jämförbara,
indometacin (licens) eller ibuprofen (reg. 2004 under varunamnet Pedea® 5 mg/ml).
Ibuprofen har visat sig ha mindre njurbiverkningar än indometacin.
Indometacin: Confortide® 50 mg/ml eller Indocid PDA® 1 mg/ml. Startdos: Inj. indometacin
0,2 mg/kg ges långsamt i.v. Behandlingen upprepas två gånger med reducerad dos (0,1
mg/kg x 2 i.v.) med 12-24 timmars intervall.
Ibuprofen: Pedea® 5 mg/ml. Första dosen 10 mg/kg och de påföljande två doserna 5 mg/kg.
Ges som infusion över 15 minuter. Total behandling är tre doser med 24 timmars intervall.
Totalt rekommenderas alltså för båda preparaten tre doser men individuella bedömning
måste göras. (Relativa) kontraindikationer för båda preparaten är bl.a. nedsatt njurfunktion,
trombocytopeni, NEC och färsk intrakraniell blödning.
Vid indometacinbehandling - undvik övervätskning och var försiktig med enteral matökning.
Övervakning av blodtrycket är väsentlig.
Nytt UKG bör göras senast 1 dygn efter senast givna dos. Om kvarstående hemodynamiskt
betydelsefull shunt föreligger bör ställningstagande till kirurgisk ligering av ductus göras
så snart som möjligt.
Symtomgivande Persisterande Ductus Arteriosus (PDA). ICD 10: P 29.3A
Hjärnblödning/periventrikulär leukomalaci (PVL)
Hjärnblödningar hos de mycket för tidigt födda barnen uppstår i regel i det s.k. germinalmatrix,
en tillväxtzon för nervceller som tillbakabildas under den andra hälften av graviditeten.
Denna tillväxtzon ligger precis bredvid sidoventriklarna, och blödningar som uppstår
här kallas ibland för germinal matrix blödningar (GMH) och ibland för periventrikulära
blödningar eller hemorrhagier (PVH). Dessa blödningar kan bryta in i sidoventriklarna, intraventrikulära
blödningar (IVH). Det finns olika klassificeringssystem för att bedöma svårighetsgraden
av blödningarna. I Sverige används allmänt Papiles system, vilket även används
i Nordamerika. I Papiles klassifikation kallas blödningarna för IVH grad 1-4.
Incidensen av hjärnblödningar är starkt korrelerad till graden av prematuritet. Etiologiskt
anses snabba fluktuationer i cerebralt perfusionstryck orsaka ruptur av kapillärer i germinalmatrix.
Blödningen kan rupturera genom ovanliggande ependym till ventrikelsystemet.
Den intraventrikulära blödningen kan genom obstruktion av liquorcirkulation eller resorptionsstörning
ge upphov till hydrocefalus. De flesta, 90%, blödningarna debuterar under de
första tre levnadsdagarna.
50
PVL orsakas av cirkulationsstörningar med bristande blodtillförsel (ischemi) i periventrikulära
hjärnområden. PVL uppstår oftast under den första levnadstiden men kan debutera
även senare vid t.ex. sepsis med cirkulatorisk påverkan.
De kliniska symptomen vid PVH/PVL är ofta subtila, men uppskattningsvis 60-75 % av
barnen får kramper, oftast subkliniska. Någon specifik behandling finns inte förutom anfallsmonitorering
(t.ex. med amplitudintegrerat EEG, aEEG) och antiepileptisk behandling.
Diagnosen PVH/PVL sätts vid ultraljudsundersökning. Diagnostik är väsentlig med hänsyn
till risk för ev. hydrocefalusutveckling och risk för senare handikapp. Posthemorrhagisk
hydrocefalus debuterar vanligen efter 1 - 3 veckor.
Viktiga riskfaktorer för PVH och PVL är arteriell hypotension, RDS, pneumothorax, acidos,
hyper- och hypokapni (PaCO2 < 2,5 kPa).
Ultraljud hjärna föreslås utföras vid fem tillfällen:
1. Vid 1 dygns ålder (PVL med intrauterin debut ? tidig blödning ?)
2. Vid 3 dygns ålder (blödning ? )
3. Vid 7 dagars ålder (PVL med postnatal debut ?)
4. Vid 6 veckors ålder (cystutveckling efter parenkymatös blödning/PVL ?)
5. Vid fullgången ålder
Vid större blödning eller vid misstanke på PVL och vid misstanke om hydrocefalus behöver
i regel ytterligare undersökningar göras. Mätning av huvudomfång görs 1 - 2 ggr/v.
Bör helst göras av samma person. Accelererande huvudomfångstillväxt kan vara tecken på
begynnande hydrocefalusutveckling.
Rekommenderad terminologi
Hjärnblödningar bör beskrivas utifrån läge, sida och storlek. Ventriklarnas vidd och ev. innehåll
av blod skall anges.
IVH I: Subependymal blödning. Blödningen begränsad till germinal matrix med ingen eller
minimal utbredning intraventrikulärt. ICD 10: P 52.0
IVH II: Intraventrikulär blödning (10 - 50 % av ventrikelytan) utan vidgning av en eller
båda ventriklarna. ICD 10: P 52.1
IVH III: Intraventrikulär blödning (> 50 % av ventrikelytan) samt vidgning av en eller
båda ventriklarna. ICD 10: P 52.1
IVH IV: Intraventrikulär blödning + intracerebral parenkym blödning. ICD 10: P 52.2
Parenkymblödningen är ofta associerad till en stor IVH, som en hemorrhagisk
komplikation till periventrikulär ischemi. ICD 10: P 52.4
PHH: Posthemorragisk hydrocefalus. Hydrocefalus efter genomgången PVH = Q 91.8B
(ICD 10).
PVL: Periventrikulär leukomalaci = ischemisk lesion. ICD 10: P 91.2
Tidig PVL: ökad ekogenicitet i periventrikulär vit substans.
Sen PVL: de högekogena områdena övergår efter 1 - 3 veckor i cystor från någon
mm till drygt cm-stora. Cystorna kan ej alltid identifieras vid 3 - 4 mån ålder,
men då ses istället en ökad ventrikelstorlek och vidgad fissura interhemisferica
talande för en cerebral atrofi.
Ventrikel-dilatation. ICD 10: Q 91.8A.
51
Prognos
IVH grad I-II: I regel ingen ökad risk för neurologiska följdtillstånd.
IVH grad III: Risk för posthemorrhagisk hydrocefalus, neurologiska skador hos 30-50 %.
Grad IV blödning och PVL: Kraftigt ökad risk för gravt neurologiskt handikapp.
Det har ibland diskuterats om avslutande av respiratorbehandling vid grad IV-blödning. Då
det visat sig att prognosen vid denna typ av blödning kan variera beroende på om denna är
uni- eller bilateral är det f.n. svårt att ge några entydiga riktlinjer. Stor hänsyn måste tas till
barnets allmäntillstånd i övrigt. En viktig faktor kan vara om barnet har adekvat tonus och
sufficient spontanandning. CFM-övervakning kan troligen användas för tidig prognosbedömning
(inom de första dygnen).
Barn med kramper behandlas v.b. med fenobarbital (Fenemal®) i laddningsdos 10-20
mg/kg i.v., underhållsdos 5 mg/kg/dygn), diazepam (ex. Stesolid®) i stötdoser om 0,1-0,3
mg/kg i.v., (kan ge arteriell hypotension) eller vid mycket resistenta kramper lidokain (Xylocard
®) i laddningsdos 2 mg/kg i.v. följt av infusion 4-6 mg/kg/timme i relativt snabbt
nedtrappande dos.
Bilden visar hur de s.k. cortikospinala
bansystemen, som går från hjärnbarken
till ryggmärgen, passerar det periventrikulära
området.
Prematurfödda barn som får periventrikulära
skador, på grund av blödningar eller
PVL, riskerar i första hand att utveckla
cerebral pares som drabbar benen (spastisk
diplegi).
Synbanorna passerar också detta område,
men i horisontalplanet, på väg till synbarken
i nackloberna. Synskador är därför
också relativt vanliga vid PVL och stora
hjärnblödningar.
Föräldramedverkan
· Ansvarig läkare informerar föräldrarna om planerade ultraljudsundersökningar.
· Vid blödning/PVL bör båda föräldrarna och omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS)
närvara för en mer grundlig information om resultat och ev. konsekvenser.
· Då barnet är cirkulatoriskt stabilt kan det läggas i föräldrarnas famn hud mot hud.
Förslag till kvalitetssäkring
Regelbunden utbildning angående cirkulation/hjärnblödning för all personal 1 - 2 ggr/år.
På avdelningen kan en särskilt profilerad sjuksköterska följa upp intentionerna i vårdprogrammet.
Registrering och årlig sammanställning av följande parametrar, antal barn:
· där man mätt invasivt BT/givit inotropa farmaka
· som haft symptomgivande PDA/behandlats för PDA (farmakologiskt/ligering)
· utan/med blödning/PVL/och grad av blödning
· utvecklat posthemorrhagisk hydrocephalus
52
Referenser
Bellander M, Ley D, Polberger S, Hellstrom-Westas L. Tolerance to early human milk
feeding is not compromised by indomethacin in preterm infants with persistent ductus arteriosus.
Acta Paediatr 2003;92: 1074-1078.
Bourchier D, Weston PJ. Randomised trial of dopamine compared with hydrocortisone for
the treatment of hypotensive very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 1997;76: F174-178.
Evans N, Kluckow M, Simmons M, Osborn D. Which to measure, systemic or organ
blood flow? Middle cerebral artery and superior vena cava flow in very preterm infants.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;87: F181-F184.
Goldstein RF, Thompson RJ Jr, Oehler JM, Brazy JE. Influence of acidosis, hypoxemia
and hypotension on neurodevelopmental outcome in very low birth weight infants. Pediatrics
1995;95: 238-243.
Guzetta F, Shackelford GD, Volpe S, Perlman JM, Volpe JJ. Periventricular intraparenchymal
echodensities in the premature newborn: Critical determinant of neurologic outcome.
Pediatrics 1986;78: 995-1006.
Knight DB. Patent ductus arteriosus: how important to which babies? Early Hum Dev
1992;29: 287-292.
Lago P, Bettiol T, Salvadori S, Pitassi I, Vianello A, Chiandetti L, Saia OS. Safety and efficacy
of ibuprofen versus indomethacin in preterm infants treated for patent ductus arteriosus:
a randomised controlled trial. Eur J Pediatr 2002;161: 202-207.
Meek JH, Tyszczuk L, Elwell CE, Wyatt JS. Low cerebral blood flow is a risk factor for
severe intraventricular haemorrhage. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:F15-18.
Osborn DA, Evans N, Kluckow M. Hemodynamic and antecedent risk factors of early and
late periventricular/intraventricular hemorrhage in premature infants. Pediatrics 2003;112:
33-39.
Osborn D, Evans N, Kluckow M. Randomized trial of dobutamine versus dopamine in preterm
infants with low systemic blood flow. J Pediatr 2002;140: 183-191.
Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H. Incidence and evolution of subependymal
and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1,500 gm.
J Pediatr 1978;92: 529-534.
Shortland DB, Evans DH, Levene MI. Blood pressure measurements in very low birth
weight infants over the first week of life. J Perinat Med 1988;16: 93-97.
Van Overmeire B, Smets K, Lecoutere D, Van de Broek H, Weyler J, Degroote K, Langhendries
JP. A comparison of ibuprofen and indomethacin for closure of patent ductus arteriosus.
N Engl J Med 2000;343: 674-681.
Watkins AM, West CR, Cooke RW. Blood pressure and cerebral haemorrhage and ischaemia
in very low birthweight infants. Early Hum Dev 1989;19: 103-110.
53
Nutrition
Saadeh Husu, N-O Jonsson, Staffan Polberger, Gunvor Svensson, Maud Söderström,
Agneta Åkerman
En viktig uppgift för dagens neonatalvård är att få mycket omogna barn att inte bara överleva
utan att också göra det på ett så bra sätt som möjligt. Här ingår att försöka tillföra
barnet optimal nutrition, i en ambition att efterlikna vad som egentligen skulle ha skett via
placenta under den resterande tredjedelen av graviditeten. Ett av målen för nutritionen är
att åstadkomma en fortsatt tillväxt (av de olika organen och av kroppen i sin helhet), som
efterliknar den intrauterina med så få negativa konsekvenser som möjligt på olika organsystem,
icke minst centrala nervsystemet. Mycket tyder på, att nutritionen under några få
veckor under prematurperioden har stora konsekvenser för barnets framtida neurologiska
och intellektuella utveckling.
Parenteral infusion av glukos, fett, protein, elektrolyter, vitaminer och spårämnen används
initialt som ett komplement till enteral uppfödning, som grundar sig på användning av
bröstmjölk, om möjligt mammans egen. Alternativt används bankmjölk, men vid brist kan
främst i slutet av vårdtiden prematurformula bli aktuell. Bröstmjölken behöver för dessa
barn oftast berikas (supplementeras) med olika näringsämnen för att ge en adekvat näringstillförsel.
Initialt måste barnet sonduppfödas, men när barnet närmar sig fullgångenhet sker
vanligen övergång till amning. Alternativ till amning är tillmatning med kopp, sked och
nappflaska.
Parenteral nutrition
Under de första levnadstimmarna sätts navelven- (oftast dubbellumen) och navelartärkateter.
Under det första dygnet ges elektrolytfri glukos (100 mg/ml) i navelvenkatetern.
Vätskeordination baseras på födelsevikten så länge barnet väger mindre än vid födelsen,
därefter vätskeordination på aktuell vikt!
Vätskeintagen ska anpassas till barnets behov, bl.a. måste man ta hänsyn till vilken fukthalt
som finns i kuvösen. Dubbelväggig kuvös rekommenderas generellt till de allra minsta
barnen, ca 80 % relativ fuktighet bör initialt eftersträvas. Observera dock att de allra mest
omogna barnen under de första levnadsdygnen ibland kan behöva ett större vätskeintag pga
stora förluster via huden. Detsamma gäller för SGA-barn och barn med hypoglykemi.
Totalt vätskeintag ml/kg/dygn - rekommendationer
· Dygn 1 80-85
· Dygn 3 100
· Dygn 7 150
· Slutmål 170-200
Vid ca ett dygns ålder påbörjas dessutom parenteral tillförsel av aminosyror (Vaminolac®)
som ges i reducerad mängd under tre dygn. Under denna tid behöver man vanligtvis inte
tillsätta natrium eller kalium, ofta kan dock kalciumtillförsel vara nödvändig. Efter några
dygn tolererar barnen oftast en mera fullständig näringslösning med aminosyror, elektrolyter
och spårämnen (Evalac). Apoteksberedda näringslösningar eftersträvas.
54
Serumelektrolyter analyseras initialt minst 1-2 gånger per dygn. På grund av risken för hyperkloremisk
metabol acidos är det önskvärt att inte ha ett alltför stort kloridintag, varför
t.ex. natriumtillsatsen kan utgöras av natriumacetat i stället för natriumklorid.
Intravenös fettillförsel (ex. Intralipid® 200 mg/ml) påbörjas vid 1-2 dygns ålder, och ges
antingen separat eller ev. som apotekstillverkad s.k. storpåse tillsammans med glukos,
aminosyror och elektrolyter. Fettinfusion startas med 0,5 g/kg/dygn (2,5 ml/kg/dygn) och
ökas efterhand v.b. till 2 g/kg/dygn (10 ml/kg/dygn) efter cirka en vecka. I undantagsfall
kan man senare gå upp till 3 g/kg/dygn. Eliminationen av fett från blodbanan är relaterad
till tillförseln av fett per tidsenhet, och för att få största möjliga tolerans bör fettet tillföras
kontinuerligt under så stor del av dygnet som möjligt, idealt 24 timmar.
Till fettinfusionen sättes en vitaminlösning, för närvarande Soluvit-Vitalipid®, (Soluvit
och Vitalipid Infant; ej Soluvit Infant pga den stora volymen), och för enkelhetens skull ges
Intralipid® och Soluvit-Vitalipid® i en fast kombination (9+1 delar). Förutom vitamintillskottet
tycks denna tillsats också innebära ett visst skydd mot ljusinducerad peroxidation
av fettet.
Monitorering
S-TG, triglycerider (<1.4 mmol/l) kontrolleras varannan dag (första veckan) och därefter
individuellt med glesare intervall. S-TG tages efter 4 timmars fettkarens. Om s-TG > 1.4
mmol/l: Reducera intaget (antal ml/tim, inte tiden) men försök undvika att sätta ut Intralipid
helt! Överväg om värdet kan vara falskt förhöjt pga att provet dragits ur samma i.v. ingång
där Intralipid givits.
Det finns endast relativa kontraindikationer mot tillförsel av i.v. fett. Man kan nästan
alltid tillföra små mängder fett (2,5-5 ml/kg/d) för att åtminstone undvika essentiell fettsyrabrist.
Vid vissa tillstånd bör man dock vara extra försiktig med fett-tillförsel och
noggrant följa s-TG:
· Prematura SGA-barn
· Svår lungsjukdom främst vid pulmonell hypertension
· Cirkulationssvikt med chock
· Akut sepsis
· Leverskada
· Kortikosteroidbehandling
· Trombocyter < 20 (109/L)
· Hyperbilirubinemi utgör ingen kontraindikation mot tillförsel av i.v. fett, men reducera
ev. intaget om bilirubinvärdet är i närheten av blodbytesnivåer
Vid TPN (total parenteral nutrition), dvs total tarmvila >3 veckor kan dessutom ges
· Karnitin (Carnitor®) 1 g/5 ml = 200 mg/ml. Dosering 8 mg/kg/d = 0,04 ml/kg/dygn.
Räkna ut dygnsbehovet och tillsätt per 100 ml Evalac. Använd en ampull per dygn.
· K-vitamin (Konakion Novum®) 10 mg/ml. Dosering: 0,5 mg (0,05 ml) i.v. en gång per
vecka.
Biokemisk övervakning vid parenteral nutrition (PN)
· Supplementerande PN (dvs samtidig enteral uppfödning): Hb, s-Na-K-Ca, syrabas,
p-glukos och s-TG oftast tillräckligt.
· TPN korttid (en vecka): Som ovan men dessutom s-bilirubin, urea, transthyretin, albumin
och klorider 2 ggr/vecka.
· TPN > 1 vecka: Som ovan samt s-kreatinin, konj/okonj bil., ASAT, ALAT, ALP,
magnesium och fosfat en gång per vecka.
· Efter 3 veckors TPN dessutom: s-zink, selen och järn.
55
Tillförsel av parenterala näringslösningar bör ske via en central venkateter, som ofta kan
utnyttjas också för blodprovstagning för att minska stress och smärta. När ca 80 % av den
totala vätskevolymen tillförs enteralt i form av bröstmjölk, kan supplementerande parenteral
nutrition enligt ovan avslutas. Eventuellt kvarstående behov av i.v. vätsketillförsel kan
då ske i form av glukos med elektrolyter.
Mycket omogna barn har en ökad risk för störningar i glukosmetabolismen i form av hypoeller
hyperglykemi. P-glukos bör följas regelbundet under den första levnadstiden liksom
urinutsöndringen av glukos för att vid behov förändra glukosintaget. Vid hyper-glykemi
kan någon gång insulin behöva användas men behandlingen kan vara svårstyrd med risk
för hypoglykemi.
Bakgrundsinformation
Kolhydratkällan i lösningar för parenteralt bruk utgörs av glukos. Grundprincip är att ge
glukos 100 mg/ml (10 %), vid rubbningar i glukosbalansen kan man behöva använda lösningar
med annan glukoshalt. Evalac finns med glukos 50 eller 100 mg/ml (5 eller10 %).
Fettemulsioner utgör en viktig komponent i parenteral nutrition av nyfödda barn. Med i.v.
fett tillför man essentiella fettsyror, vilket bl.a. ger minskad risk för essentiell fettsyrabrist,
men även utgör ett lågosmolärt koncentrat av energi utan att man behöver överbelasta med
glukos med risk för hyperglykemi och onödig CO2-produktion. Fettsyrorna utgör också
substrat för fosfolipiderna i surfaktant samt prostaglandiner. Det finns olika fettlösningar
på marknaden, men Intralipid® 200 mg/ml (20 %; ej 10 %) tycks vara det bästa alternativet.
Metabolismen av i.v. fett har varit föremål för en omfattande diskussion i litteraturen under
senare år. Bl.a. har toleransen hos främst de minsta barnen och potentiella risker och biverkningar
diskuterats. Fettemulsionen består av triglycerider (triacylglyceroler) och fosfolipider.
TG hydrolyseras i blodbanan huvudsakligen via kärlendotelbundet lipoproteinlipas
i närvaro av apoprotein CII, och fria fettsyror frigörs. Dessa kan utnyttjas som näringskälla
i levern, hjärtat eller skelettmuskulaturen, eller återesterfieras som TG och lagras som
fett.
Fett kan tillföras separat eller som komponent i en näringslösning. Att ge fettet skilt från
aminosyra-glukos-lösning ger ökad flexibilitet. Det finns beskrivet viss risk för peroxidation
av främst de omättade fettsyrorna, och för att minska denna risk kan man ljusskydda
fettlösningen eller tillsätta antioxidanter som t.ex. askorbinsyra. Rutinmässigt har vi valt
att alltid ge multivitaminer i form av Soluvit-Vitalipid® tillsammans med Intralipid®.
Aminosyror används inte bara i uppbyggnaden av kroppens strukturella proteiner utan
fungerar också som prekursorer för syntes av div. hormoner, enzymer och neurotransmittorer.
Aminosyralösning ges i form av Vaminolac®, som har en komposition anpassad för
spädbarn. På sjukhusapoteket bereds under sterila förhållande s.k. Evalac, som utgörs av
Vaminolac® med glukos samt elektrolyter och spårämnen (Peditrace®). Finns i två grundkompositioner
med glukos 100 resp 50 mg/ml och i specialvarianter med olika elektrolytinnehåll.
Dessutom finns en särskild lösning: BasEvalac 10 el. 5 % avsedd att användas under
de första levnadsdygnen för successiv ökning av aminosyraintaget. Innehåller halv
mängd aminosyror jämfört med vanlig Evalac. Saknar helt elektrolyter och spårämnen. Na,
K och/el. Ca tillsättes v.b. baserat på blodanalyser.
56
Enteral nutrition
Tidig enteral uppfödning med bröstmjölk eftersträvas på grund av dess positiva effekt på
tarmutvecklingen. Även om endast små volymer av bröstmjölk tolereras (2-4 ml per mål,
minimal enteral feeding) är det oerhört mycket bättre än total tarmvila. Bröstmjölk föredras
framför formula av flera skäl, bl.a. pga bättre tarmtolerans. Man har under senare år också
påvisat en rad andra positiva effekter av bröstmjölk jämfört med formula, bl.a. bättre kognitiv
utveckling, lägre incidens av sepsis, nekrotiserande enterokolit och ROP.
Enteral uppfödning påbörjas hos rimligt
stabila barn de första 2-4 levnadstimmarna
med 1-2 ml bröstmjölk var
tredje timme (ev. varannan timme).
Enda undantaget är vid misstanke på
tarmmissbildning. Flera studier ger
visst stöd för att bolusuppfödning är
att föredra framför kontinuerlig tillförsel,
men sistnämnda kan vara av värde
vid svårigheter att öka matmängderna.
Initialt används bankmjölk (givarmjölk) men efterhand sker övergång till moderns egen utpumpade
bröstmjölk. För att barnet ska få så proteinrik mjölk som möjligt är det en fördel
om bankmjölken kommer från en mamma som själv fött ett prematurt barn. Bankmjölken
har rutinmässigt värmebehandlats (s.k. Holder-pastörisering, 62,5°C i 30 min) och analyserats
avseende protein- och energihalt. Till de minsta barnen används den mest proteinrika
bankmjölken. Vid brist på bröstmjölk kan det bli aktuellt att använda formula. Om så sker
ska en s.k. prematurformula användas, som idag innehåller de långkedjiga fleromättade
fettsyrorna arachidonsyra och dekosahexaensyra (DHA), som tycks ha gynnsamma effekter
på utvecklingen av CNS.
Det enterala intaget ökas successivt om barnet tolererar maten. Kom ihåg att det är viktigt
att tillföra adekvat mängd mat, men det är kanske väl så viktigt att också ta hänsyn till vilken
typ av mat som ges, dvs bankmjölk, egen mjölk eller formula? Byte av mat kan medföra
stora konsekvenser för intaget av olika näringsämnen.
Tänk kvalitativt och inte bara kvantitativt!
Vid ca 2 veckors ålder analyseras moderns bröstmjölk med avseende på protein- och energiinnehåll
(dygnssamling!). Detta ger möjlighet att individuellt förstärka maten med ett
berikningspreparat för att erhålla ett eftersträvat protein- och energiintag på 3-3,5
g/kg/dygn respektive 110-120 kcal/kg/dygn. Berikningen syftar i första hand till att ge ett
adekvat proteinintag; i andra hand fullgott energiintag. De allra minsta barnen kan behöva
ett högre proteinintag, upp till 4 g/kg/dygn, vilket dock är svårt att uppnå på grund av
tarmtoleransproblem. Mjölkanalysen bör upprepas en gång per vecka för att identifiera
moderns specifika profil avseende protein- och energihalt i mjölken och anpassa berikningen
därefter. Om bankmjölk används bör denna också analyseras och vid behov förstärkas.
Berikningen fortsätter så länge sonduppfödningen pågår, dvs avvecklas successivt allt eftersom
större matmängder ges via amning. Målsättningen avseende protein- och energiintag
kan behöva justeras för SGA-barn, barn som behandlas med systemsteroider (risk för
proteinöverbelastning) samt barn med stort energibehov (framför allt vid kronisk lungsjukdom).
57
Biokemisk monitorering av proteinstatus
bör göras med t.ex. s-urea och s-transtyretin (prealbumin), förslagsvis 1 gång per vecka
från 3 veckors ålder.
Önskvärda nivåer
· S-urea 1-3 mmol/l
· S-transtyretin 0,09-0,14 g/l
Blodprov tages i samband med andra blodprover. Hos friska, växande prematura barn tyder
dessa blodnivåer på ett adekvat proteinutnyttjande. Lägre värden kan vara tecken på
proteinbrist, medan högre nivåer kan innebära proteinöverbelastning eller oförmåga att utnyttja
tillfört protein. Observera att förhöjt s-urea också kan bero på nedsatt njurfunktion,
och att tillstånd med inflammation kan reducera transthyretinnivåerna.
Tillväxt
monitoreras i form av vikt, längd och huvudomfång.
Intrauterin tillväxttakt under sista trimestern:
· Vikt 25-30 g/dygn, 200 g/vecka
· Längd 1-1,2 cm/vecka
· Huvudomfång 1-1,2 cm/vecka
Barnet vägs till att börja med några gånger i veckan på elektronisk våg, efterhand ev. dagligen
vid samma tidpunkt på dygnet inför ett mål. Kom ihåg att viktökning kan innebära
äkta tillväxt men kan också bero på ödem eller fettinlagring.
Längden mäts en gång i veckan med ett modernt längdmätningsinstrument med mm-skala,
om möjligt av samma undersökare vid varje tillfälle.
Detsamma gäller huvudomfånget, där det också är väsentligt att samma måttband används
varje gång (mätning en gång per vecka).
Vitaminer och mineraler
De minsta barnen behöver tillskott i form av olika vitaminer och mineraler. Beroende på
hur mycket och vilken typ av berikning eller formula barnet får varierar behoven. Vid
bröstmjölksuppfödning ges ofta ett multivitaminpreparat med extra vitamin D samt folsyra.
Extra kalcium och fosfor behöver vanligen också tillföras, och järn ges från ca en månads
ålder. Oftast ges ett multivitaminpreparat samt järn under de första 3 månaderna efter
utskrivning.
Uppfödning efter utskrivning
Det finns nästan alltid behov av att berika bröstmjölken med främst protein och energi under
sonduppfödningsperioden, då det är relativt enkelt att förstärka kosten. Inför hemgång
sker vanligen en successiv övergång till amning, och man kan då inte lika enkelt supplementera
mjölken. Detta är ett föga uppmärksammat problem; vissa barn tycks ha en dålig
tillväxt första tiden efter utskrivning, som troligen kan bero på inadekvat nutrition. Om
barnet uppföds med formula kan man ge en övergångsformula (finns ej på den svenska
marknaden) eller ev. fortsätta med prematurformula, och det finns flera studier som tyder
på förbättrad tillväxt med hjälp av en sådan. Hur/om man ska förbättra intaget av vissa
näringsämnen hos det ammade barnet är däremot dåligt utrett, men kommer att bli föremål
för närmare studier framöver. I uppföljningen av barnet efter utskrivning är det väsentligt
att ha en noggrann tillväxtkontroll.
58
Tarmfunktion
Mycket prematura barn har ett omoget tarmsystem inkluderande motorik och digestion.
Särskilt utsatta är de barn som under första levnadsveckorna vårdas i respirator och som
erhåller sederande medicinering. För att tarmen skall komma igång kan, på läkarordination,
ges ett litet lavemang i form av 1-2 ml jordnötsolja (innehåller ej proteiner och är ej allergiframkallande)
blandat med NaCl för att lösa upp segt mekonium.
En del omogna barn kan behöva hjälp med s.k. ”tarmsond” för sin tarmtömning. Då kan en
urintappningskateter av modell för vuxna kvinnor storlek Ch 12 användas och försiktigt föras
in i rektum 2-3 cm en kort stund. Användning av formula och berikningspreparat kan
ge obstipation. För att minska dessa problem kan man på försök och efter läkarordination
tillsätta laktulos till maten (1-2 ml/100 ml). Risk för (oftast övergående) biverkningar i
form av gasbildning. Observera dock att dokumentation saknas för användning hos prematura
barn.
Stor uppspänd buk
hos ett tillväxthämmat
barn född efter 26
gestationsveckor.
Uppfödningsteknik
I så stor utsträckning som möjligt bör nasal ventrikelsond användas för att inte störa den
känsliga orala zonen. Sondens läge är viktigt. Mät avståndet mellan nästipp och örsnibb
och från örsnibb till bröstben och lägg samman dessa siffror. Som riktlinjer för fixering vid
näsborren kan följande mått användas:
· 750 g 13 cm
· 750-999 g 15 cm
· 1000-1249 g 16 cm
· 1250-1499 g 17 cm
Fixera sonden med hudvänlig häfta. Före varje sondmatning kontrolleras sondläget, lite
ventrikelaspirat ska visa färgomslag (surt pH) på pH-papper. Mätning av retentioner, det
vill säga mätning av kvarvarande mat i magsäcken skall alltid göras inför varje måltid.
Måttlig ventrikelretention ges tillbaka till barnet, men kan innebära att man inte ska öka,
eller eventuellt reducera matmängderna. Det är en fördel att mata barnet i famnen eller vid
bröstet på mamma eller pappa. Matsmältningen underlättas om barnet får suga på napp eller
bröst under matningen. En måltid bör ta 15-30 minuter. I samband med matning får en
del sköra barn apnéer och pulsnedgångar samt ökat syrgasbehov. Det är viktigt att observera
barnen och anpassa matningen efter vad barnen tål.
Barn kan ev. redan från 30 graviditetsveckor sked-/koppmatas försiktigt (”smakportioner”).
Barnet får positiv smakupplevelse av doften och smaken av bröstmjölk och salivoch
enzymutsöndringen stimuleras. Underburna barn använder tungan för att lapa i sig
mjölk. Barnet bör hållas upprätt för att minska aspirationsrisken. Koppen bör vara halvfull.
Den lutas så att den precis vidrör barnets läppar. Rikta den mot överläppens mungipor
59
och tandkött, försiktigt vilande mot underläppen. Tryck ej mot underläppen. Det är barnet
som bestämmer takten. Mjölken skall inte hällas in i barnets mun!
Koppmatning kan vara lämpligt när barnet
· är klarvaket och rastlöst vid matdags
· visar sökbeteende
· visar tecken på att vilja svälja
· inte verkar nöjd med sondmatning eller då modern inte är närvarande när barnet är vaket
och hungrigt
Urpumpning
Mammor som skiljs från sina nyfödda barn p.g.a. prematuritet eller annan orsak kan få
starka känslor av utanförskap med förtvivlan, besvikelse och maktlöshet. Vi måste därför
göra allt för att stimulera och bevara mammans mjölkproduktion. Om man förväntar sig
att ett barn kommer att vårdas på neonatalavdelning är det viktigt att informera mamman
om fördelarna med amning och bröstmjölk. Det kan göras av barnmorskan på förlossningen
eller personal på neonatalavdelning och BB.
Att mjölka ur
Urmjölkningen bör komma igång redan första dygnet och upprepas ca var tredje timme;
man måste dock individualisera och också ta hänsyn till mammans hälsotillstånd.
Handpumpning kan vara lättast i början för att ta vara på de första dropparna. Bröstet stimuleras
också bättre om det handmjölkas, eftersom det efterliknar barnets mjölkningsrörelser
med tungan. Om urpumpning ska ske under en längre tid är elektrisk bröstpump att föredra.
Att dubbelpumpa, vilket innebär att man mjölkar ur båda brösten samtidigt, tycks
höja prolaktinnivån och minskar också tiden för urmjölkning.
Om barnet inte kan börja amma inom de första 2-3 veckorna kan bröstmjölksproduktionen
minska, förmodligen pga sjunkande prolaktinnivåer. Här blir det extra viktigt att vi hjälper,
uppmuntrar och stöder mamman så att hon inte ger upp sin urpumpning. Orsaker som bidrar
till detta är ofta trötthet, oro och spänning.
Tänk på att pumpande mammor behöver samma uppmärksamhet som ammande mödrar!
Val av plats
En del mammor tycker att det är lättare att pumpa ur om de kan sitta bredvid sitt barn.
Vissa mammor lägger också sin hand på barnet för att ytterligare öka sin motivation. Om
mamman känner sig utlämnad i ett vårdrum kan man omgärda henne med en skärm. Andra
vill sitta avskilt, på föräldrarum eller i speciellt pumprum.
Skötsel
När mamman pumpar ur första gången ska personal vara med och visa hur pumpen fungerar, hur man sätter ihop tillbehören och tillvägagångssätt. God handhygien är viktigt för
bröstmjölkens kvalitet. Informera mamman om att tvål- och spritavtvätta händerna innan
hon påbörjar urpumpningen.
Tillvägagångssätt
Hjälp mamman att få rätt storlek på bröstglas eller dyl. som passar hennes bröst. Låt henne
sitta bekvämt i en fåtölj och luta sig något framåt så att pumpflaskan hålls upprätt. Pumptrycket
ska vara på den lägsta nivån när pumpningen påbörjas och kan sedan ökas när
mjölken börjar rinna. När mjölkmängden börjar minska eller upphör, avslutas pumpningen.
Instruera mamman att pumpa 5 minuter på det ena bröstet, byt till det andra och fortsätt
lika länge där. Under pumpningen kan man ha en bok eller tidning till hands, lyssna på musik
eller ha något gott att dricka eller äta inom räckhåll. Ytterligare ett sätt att öka motivationen
kan vara att blunda och tänka på barnet eller ha ett foto av barnet att titta på.
60
Bröstmjölkshantering
Givarmjölk ges på läkarordination och efter föräldrars samtycke. Bröstmjölken bör hanteras
med samma omsorg som läkemedel och noggrant ID-märkas. Hygienen vid hantering
av bröstmjölk måste vara extra noggrann. Det finns risk för spridning av infektioner vid
felaktig hantering av bröstmjölk, inte minst i upptinad pastöriserad bröstmjölk. Särskilda
föreskrifter för bröstmjölkshantering ska finnas på varje neonatalavdelning.
Amning
Barnets förmåga att suga och svälja utvecklas redan från den 12-16:e graviditetsveckan
men är inte fullt utvecklad förrän vid ca 34 veckors mognad. Förmågan att söka, suga,
svälja och att samordna detta med andningen startar mycket tidigt och utvecklas sedan
successivt. Flera faktorer påverkar möjligheten för mödrar till prematura barn att efterhand
etablera fungerande amning. En av dessa är att tidigt under sjukhusvistelsen uppmuntra
närhet och trygghet för att etablera bindning mor-barn. Det är viktigt att så fort barnets
tillstånd medger understödja att det får komma ur kuvösen och ligga hud mot hud tätt intill
mammas bröst, enligt kängurumetoden.
Mamman kan börja amma oavsett barnets mognadsgrad när barnet inte blir påverkat. En
policy som uppmuntrar mammor att amningsträna tidigt kan bidra till att barnet utvecklar
sin kompetens snabbare. För att kunna etablera amningen måste barnet få tydliga signaler.
Barnet bör ligga ihopkrupet med stöd för huvud och kropp. Stöd barnet med stilla händer
och se till att barnet känner bröstet mot läpparna. Mamman bör sitta bekvämt och upprätt
med kudde i knäet som stöd för barnet. I rummet bör det vara lugnt och stilla med så lite
ljus och synintryck som möjligt. När barnet sitter i ”känguruposition” kan det glida ner mot
bröstvårtan och börja slicka, smaka och suga i sig bröstmjölk.
Sugbeteendet utvecklas successivt från det barnet söker efter bröstvårtan, gapar och vänder
huvudet åt sidan till dess barnet fattar hela bröstvårtan i munnen, för att slutligen klara av
att behålla taget om bröstvårtan. Tiden som barnet håller tag om bröstvårtan utökas sakta.
Enstaka sugrörelser följs av korta sugperioder som blir allt längre. Från början märks det
inte att barnet sväljer, men även denna förmåga utvecklas successivt. Efterhand som barnet
blir starkare och mera moget utvecklas stunderna vid bröstet till att mer likna amning.
Det tar dock lång tid för det prematura barnet att etablera ett fullständigt amningsmål. Oftast
har det nått en gestationsålder på 34-36 veckor innan det kan klara enstaka fulla mål.
Faktorer som bidrar till ett kompetent amningsbeteende är högre födelsevikt samt kortare
tid med andningshjälp med respirator och CPAP. Det är viktigt att mamman finns tillgänglig
så att barnets vakenhet styr när det är dags att amma. När barnet växer och har en stabil
viktutveckling samt klarar av att amma allt större mål kan man vid något enstaka mål
låta bli att sonda till för att komma upp i ordinerad mängd mat.
Amningsjournal bör användas och mamman bör erbjudas ett par amningsobservationer under
vårdtiden för att följa barnets amningsutveckling. Amningsobservation är dessutom en
bra metod för att upptäcka och förebygga amningsproblem och bör följas tills amningen
fungerar väl. Målsättningen är att modern vid utskrivning ska kunna amma sitt barn vid
samtliga mål och fortsätta med detta under följande månader.
61
Vårdpersonalen bör arbeta med en amningsstrategi utifrån gemensamt uppsatta mål för att
förhindra mödrars upplevelse av inadekvat och motstridig information när det gäller amningsmetoder.
Under slutet av prematurperioden
kan barnet i samspel med sin
mor och utifrån sin mognad och
kliniska tillstånd få ”amma fritt”
under delar av eller helt dygn
utan vägning eller tillägg. Studier
visar att nyfödda fullgångna barn
gärna vill ammas ofta med 1-3
timmars intervall ca 12 gånger
per dygn. Kortare amningsstunder
varieras med längre.
Förslag till kvalitetssäkring
· Amning vid utskrivning
· Ålder i dagar vid uppnådd födelsevikt
· Ålder i dagar vid fullständig enteral nutrition
· Vikt (längd, HO) vid 36 el. 40 graviditetsveckor i relation till födelsedata
Referenser
Amin SB, Merle KS, Orlando MS, Dalzell LE, Guillet R. Brainstem maturation in premature
infants as a function of enteral feeding type. Pediatrics 2000;106: 318-322.
American Academy of Pediatrics (AAP), Committee on Nutrition. Nutritional needs of
low-birth-weight-infants. Pediatrics 1985;75: 976-986.
Berseth CL. Effect of early feeding on maturation of the preterm infant’s small intestine. J
Pediatr 1992;120: 947-953.
Canadian Paediatric Society, Nutrition Committee. Nutrient needs and feeding of premature
infants. Can Med Assoc J 1995;152: 1765-1785.
Carver JD, Wu PYK, Hall RT, Ziegler EE, Sosa R, Jacobs J, Baggs G, Auestad N, Lloyd
B. Growth of preterm infants fed nutrient-enriched or term formula after hospital discharge.
Pediatrics 2001;107: 683-9.
Committee on Nutrition of the Preterm Infant, European Society of Paediatric Gastroenterology
and Nutrition (ESPGAN). Nutrition and feeding of preterm infants. Acta Paediatr
Scand 1987;336(suppl.):2-14.
Finnström O, Hernell O, Juto P, Polberger S. Hantering av bröstmjölk. I: Att förebygga infektioner
i sjukvården II. Socialstyrelsen, Stockholm 1998: 277-284.
Hedberg Nyqvist K. Uppfödning. I: Omvårdnad av det nyfödda barnet. Wallin L (red),
Studentlitteratur, Lund, 2001: 100-163.
62
Hedberg Nyqvist K, Rubertsson C, Ewald U, Sjödén P-O. Development of the preterm infant’s
breastfeeding behavior scale (PIBBS): A study of nurse mother agreement. J Hum
Lact 1996;12: 207-219.
Häggkvist A-P, Lindemann R. Amning av premature barn. Tidskrift Norsk Laegefor
1993;113: 320-323.
Karlsson-Lehner B. Socialt stöd för amning av underburna barn: Uppföljning av mödrar
från barnets födelse till tre månaders ålder. Linköping: Hälsouniversitetet, Institutet för
omvårdnadsforskning 1997:1-25.
Lucas A, Morley R, Cole TJ, Lister G, Leeson-Payne C. Breast milk and subsequent intelligence
quotient in children born preterm. Lancet 1992;339: 261-264.
Lucas A, Morley R, Cole TJ. Randomised trial of early diet in preterm babies and later intelligence
quotient. Br Med J 1998;317: 1481-1487.
Lucas A, Fewtrell MS, Morley R, Singhal A, Abbott RA, Isaacs E, Stephenson T,
MacFadyen UM, Clements H. Randomized trial of nutrient-enriched formula versus standard
formula for postdischarge preterm infants. Pediatrics 2001;108: 703-711.
McClure RJ, Newell SJ. Randomised controlled study of clinical outcome following trophic
feeding. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82: F29-F33.
Michaelsen KF, Skafte L, Badsberg JH, Jørgensen M. Variation in macronutrients in human
bank milk: Influencing factors and implications for human milk banking. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 1990;11: 229-239.
Polberger S, Räihä N, Svenningsen N. Många underburna barn får inte optimal näring.
Angeläget förbättra uppfödningssystemet! Läkartidningen 1996;93: 2413-2418.
Polberger S, Räihä NCR, Juvonen P, Moro GE, Minoli I, Warm A. Individualized protein
fortification of human milk: Comparison of ultrafiltrated human milk protein and a bovine
whey protein fortifier. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29: 332-338.
Shairose S, Premji, RN. Ontogeny of the gastrointestinal system and its impact on feeding
the preterm infant. Neonatal network 1998;17: 17-23.
Schanler RJ. The use of human milk for premature infants. Pediatr Clin North Am
2001;48: 207-219.
Thureen PJ, Anderson AH, Baron KA, Melara DL, Hay WW Jr, Fennessey PV. Protein
balance in the first week of life in ventilated neonates receiving parenteral nutrition. Am J
Clin Nutr 1998;68: 1128-1135.
Weber A, Loui A, Jochum F, Bührer, Obladen M. Breast milk from mothers of very low
birthweight infants: variability in fat and protein content. Acta Paediatr 2001;90: 772-5.
Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggressive nutrition of the very low birthweight infant.
Clin Perinatol 2002;29: 225-44.
63
Infektioner
Lars Björklund, Staffan Polberger
Virusinfektioner
RSV-infektioner kan bli mycket allvarliga om de drabbar prematura barn, allra helst om
de är lungsjuka. Risken för smitta är störst efter utskrivning men kan också ske under
vårdtiden. För närvarande rekommenderas i Sverige profylax i form av palivizumab (Synagis
®) under RSV-säsong till barn under ett års ålder med behandlingskrävande BPD. Ytterligare
information om vaccinationer och infektionsförebyggande åtgärder återfinns i kapitlet
Hemgång, hemsjukvård och uppföljning.
En fråga som diskuteras allt mer är risken för CMV-infektion (cytomegalovirus) hos det
underburna barnet. Det finns i litteraturen ett antal fallbeskrivningar av mycket omogna
barn som insjuknat i sepsisliknande bild där orsaken befunnits vara CMV-infektion, och
där smittan oftast överförts via mammans bröstmjölk. Också i Sverige finns viss erfarenhet
av den här typen av infektion. Ca 2/3 av gravida kvinnor har antikroppar mot CMV, men
dessa tycks inte skydda mot infektion hos barnet. I den kliniska bilden, som är mycket svår
att skilja från bakteriell infektion eller svampsepsis, ingår ofta neutropeni och ibland trombocytopeni
och leverpåverkan. Det finns idag ingen rekommenderad behandling vid etablerad
infektion, däremot diskuteras vad man kan göra för att undvika smittoöverföring via
bröstmjölken. Om man rutinmässigt pastöriserar bankmjölken (Holder-pastörisering 63ºC i
30 min) kan denna smittväg elimineras. Hur man ska undvika smitta från den egna modern
är däremot mera problematiskt. Att pastörisera denna mjölk eliminerar rimligen risken men
är knappast ett realistiskt alternativ. Frysning i –20ºC (i minst en vecka) reducerar
virusförekomsten men är ingen helt säker metod, medan –70ºC märkligt nog ger ingen eller
endast viss inaktivering av virus. Att identifiera de CMV-positiva mödrarna och
särbehandla denna grupp förefaller inte heller vara något bra alternativ med tanke på att en
majoritet av de nyblivna mammorna kan utgöra en potentiell smittkälla. Det finns alltså i
dagsläget inte något riktigt bra alternativ för att eliminera denna smittorisk, vilket förklarar
varför rutinerna i landet skiftar; vissa enheter fryser all egen bröstmjölk fram till 30-32
graviditetsveckor medan andra avvaktar. Det finns anledning att försöka diagnostisera
dessa CMV-infektioner genom att tänka på möjligheten vid oklar sepsisbild. Diagnostik
sker med PCR-teknik (virologen, Malmö) på i första hand urin, i andra hand plasma
( EDTA-rör).
Bakteriella infektioner
Infektion hos modern (bakteriell vaginos, för tidig vattenavgång och chorioamnionit) tros
vara en vanlig orsak till för tidig förlossning, men systemiska infektioner med vaginalflorans
bakterier (vanligast grupp B-streptokocker, ibland Haemophilus influenzae) påvisas
trots detta inte särskilt ofta hos det höggradigt underburna barnet. En viktig förklaring är
troligen att så gott som alla dessa mammor får antibiotikabehandling i samband med förlossningen,
och vi ser numera mycket sällan positiva blododlingar första levnadsdygnet. En
oroande tendens är en rapporterad ökning av tidiga E. Coli-infektioner, vilket vi också sett
hos enstaka prematura barn där mamman haft långvarig vattenavgång och barnen fått en
stormande sjukdomsbild med behandlingsresistent lunginsufficiens och död inom första
halva levnadsdygnet.
64
Nosokomiala septiska infektioner med symptomdebut omkring 1-2 veckors ålder är numera
det dominerande infektionsproblemet hos de mycket omogna barnen. Kliniken är vanligen
okarakteristisk med feber, CRP-stegring, apnéer, ökat syrgasbehov, andningsinsufficiens
och ibland arteriell hypotension. Fokalt organengagemang diagnostiseras relativt sällan.
Dominerande agens är koagulasnegativa stafylokocker (KNS), som regel resistenta mot betalaktamantibiotika
och oftast också mot aminoglykosider. Invasiva candidainfektioner är
inte heller ovanliga, speciellt hos de minsta barnen och efter tidigare antibiotikabehandling.
Nosokomiala gramnegativa infektioner ses mera sällan, men de senaste åren har beskrivits
utbrott av infektion med Enterobacter, vanligen resistenta mot cefalosporiner.
Allmänhygieniska åtgärder är av stor betydelse både för att förhindra kolonisering av barnet
med potentiella patogener och för att förhindra patogenernas tillträde till blodbanan.
Centrala katetrar är en viktig riskfaktor både för uppkomst av bakteriemi och för persistens
av en redan etablerad hematogen infektion. På alla neonatalavdelningar måste finnas
skriftliga rutiner för hantering av sådana katetrar (se kapitlet Kliniska rutiner).
Noggrann handtvätt och användning av
handsprit är en av de viktigaste åtgärderna
för att minska spridning av infektioner.
Att inte bära ringar och klockor är också
en självklarhet på en neonatalavdelning.
Behandlingsprinciper
På alla barn som får navelkateter (med nuvarande praxis alla barn födda före 28 veckor)
tas blododling samt yttre odlingar (svalg och hörselgång) och behandling påbörjas med
bensylpenicillin och vanligen också med en aminoglykosid. Vid långvarig vattenavgång kan
bensylpenicillin ersättas med ampicillin för att ge bättre täckning mot enterokocker och
Listeria; alternativt ges riktad antibiotikabehandling enligt odlingsfynd från modern. Under
första levnadsdygnet tas vid infektionsmisstanke B-vita, eventuellt B-neutrofila eller diff,
samt trombocyter. CRP-stegring kan förväntas först efter 8-12 timmars ålder. Snabbtest
för IL-8 finns tillgängligt vid vissa sjukhus, och denna cytokin stiger snabbare än CRP
också hos prematura barn. Fortsatt antibiotikabehandling styrs efter klinik, odlingsfynd
och svar på CRP eller IL-8. Vid manifest sepsis kan tillförsel av färskfrusen plasma (10
ml/kg) och intravenöst gammaglobulin (0,5 g/kg) möjligen vara av värde. Annan adjuvant
behandling (cytokiner, pentoxifyllin) är ofullständigt utvärderad.
Vid verifierad bakteriemi bör intravenös behandling fortsätta minst en vecka och tills SCRP
normaliserats. Om infektionsutredning däremot är negativ kan antibiotikabehandlingen
vanligen avbrytas efter tre dygn. Hos de allra minsta barnen (< 27 veckor) fortsätter vi
dock med antibiotika, vanligen i form av en aminoglykosid, så länge det finns kvar en central
kateter i blodbanan (navelkateter eller perifert inlagd CVK), men det bör noteras att
denna policy bygger mer på tradition än på vetenskap.
65
Observera att neonatalavdelningar med en antibiotikapolicy dominerad av ampicillin och
cefalosporin visats ha en kraftigt ökad förekomst av antibiotikaresistenta gramnegativa
bakteriestammar jämfört med avdelningar där man använder bensylpenicillin + aminoglykosid.
Koagulasnegativa stafylokocker (KNS): Den vanligaste infektionen hos barn födda före
28 veckor är KNS-sepsis, där bakteriemin troligen oftast utgår från lumen på en koloniserad
central venkateter. Infektionen uppträder vanligen vid 1-2 veckors ålder. Symptomen är
ospecifika och av varierande svårighetsgrad. Blododling bör tas snarast vid misstänkt infektion.
Typning av KNS utförs inte, och resistensbestämning är av begränsat värde, då
olika kolonier från samma isolat ej sällan uppvisar skilda resistensmönster. Odlingssvar
med två olika ”KNS-stammar” ska därför inte automatiskt tolkas som förorening. KNSinfektion
behandlas alltid med vancomycin, till att börja med genom befintlig kateter. Behandlingen
bör pågå minst en vecka tills upprepade CRP är negativa, och den infekterade
katetern bör då om möjligt ha avlägsnats. När infektionen är under kontroll brukar S-CRP
halveras för varje dygn som går. Vid atypiskt förlopp tas ny blododling, och om bakteriemi
kvarstår måste central venkateter avlägsnas. Infektionen svarar som regel snabbt på behandling,
och det förekommer knappast någon mortalitet om inte komplikationer tillstöter.
Dessa är emellertid vanliga i form av symptomatisk öppetstående ductus, försämrad lungfunktion
och ökad risk för utveckling av BPD. Dessutom har vancomycinbehandling visats
öka risken för andra nosokomiala infektioner (gramnegativa tarmbakterier resp. svamp).
Användning av ”antibiotikalås” i centrala venkatetrar kan troligen minska risken för kateterrelaterad
bakteriemi, men hittills föreligger endast preliminära resultat från en enda randomiserad
studie hos prematura barn, och tekniken kan därför ännu inte rekommenderas
för allmänt bruk.
Invasiv candidainfektion drabbar oftast de allra minsta barnen som redan har pågående
antibiotikabehandling, ibland i efterförloppet till en vancomycinbehandlad KNS-infektion,
men ibland också som första nosokomiala infektion. Ingångsport är troligen tarmslemhinnan,
och ibland ses föregående candidakolonisering i hud och munhåla. Andra riskfaktorer
är respiratorbehandling, central venkateter och behandling med systemsteroider eller syrasekretionshämmande
läkemedel. Dominerande agens är C. albicans, men även andra Candida-
species (vanligast C. parapsilosis) kan förekomma. Diagnosen kan vara svår och odlingar
(urin och blod) ibland negativa. Trombocytopeni ses ofta, men förekommer även vid
andra nosokomiala infektioner. Upprepade förhöjda värden av D-arabinitol/Larabinitolkvot
i urin (>5) talar starkt för invasiv candidiasis; observera dock att C. glabrata
och C. krusei ej producerar D-arabinitol.
Det finns ingen konsensus om behandling av systemiska svampinfektioner i nyföddhetsperioden.
INFPREG rekommenderar amfotericin B som förstahandspreparat, medan vi har
valt fluconazol (Diflucan). Fluconazol har visserligen ett smalare spektrum och ofta högre
MIC-värden än amfotericin B eller voriconazol mot Candida albicans, men har en god penetration
till vävnader och liquor, en dokumenterat god klinisk effekt och knappast några
biverkningar. Vid komplicerade infektioner eller fynd av icke-albicans Candida-species
blir det aktuellt med en bredare behandling innefattande amfotericin B, men sådana fall bör
alltid handläggas i samråd med infektionsspecialist. Det finns inga belägg för att endera av
de tillgängliga beredningsformerna av amfotericin B (Fungizone, Abelcet eller AmBisome)
skulle vara att föredra hos nyfödda, och oavsett vilket preparat man använder kan man
starta direkt med en dos på 0,5-1 mg/kg/dag. Voriconazol (Vfend) har god effekt också
mot icke-albicans Candida-species, men dokumentation för nyfödda barn saknas ännu.
Behandling av invasiv candidainfektion är ofta långvarig och utläkning kan endast förväntas
om central venkateter avlägsnas. Fokalt organengagemang har beskrivits vara vanligt
66
förekommande, men vi har sett detta ganska sällan. Ultraljud av njurar, hjärna och hjärta
samt ögonundersökning bör dock ingå i utredning och uppföljning av en systemisk infektion.
Candidaartrit har rapporterats månader och år efter en neonatal infektion.
Nosokomiala gramnegativa infektioner är dess bättre ovanliga; dock har på senare år har
rapporterats en ökad förekomst av sepsis med Enterobacter cloacae, ofta i form av lokala
utbrott. Dessa infektioner kan ha ett stormande förlopp med hög mortalitet. Spridning från
patient till patient är väldokumenterat, och allmänhygieniska åtgärder är av stor betydelse.
De flesta stammar är resistenta mot cefalosporiner, och en utbredd användning av sådana
antibiotika gynnar spridning av Enterobacter och andra resistenta gramnegativa bakterier.
Behandlingen styrs av resistensmönster och kan innefatta aminoglykosid och/eller meropenem.
Vid kvarstående bakteriemi måste central venkateter avlägsnas.
Bukinfektioner: Anaeroba infektioner diagnostiseras nästan aldrig hos nyfödda, och vid
nekrotiserande enterokolit (NEC) kan sällan någon patogen identifieras. Vid NEC, tarmperforation
med peritonit eller efter bukkirurgiska ingrepp finns dock anledning att ge
täckning även mot anaerober. Vanligen används metronidazol i kombination med aminoglykosid
eller med cefotaxim, alternativt meropenem som singelbehandling.
Bakteriella CNS-infektioner är ovanliga annat än efter neurokirurgiska ingrepp (t.ex. ventrikuloperitoneala
shuntar). Dessa barn behöver ofta intraventrikulär antibiotikabehandling
och bör alltid handläggas tillsammans med infektionsspecialist. Inför shuntoperation ges
antibiotikaprofylax i form av en dos rifampicin 10 mg/kg per os (mixtur Rifadin 20 mg/ml,
0,5 ml/kg).
Hudinfektioner: Mycket omogna barn kan vid några dygns ålder utveckla en uttalad rodnad,
vätskning och smetighet i huden, ofta mest uttalat i armveck och ljumskar. Detta förmodas
bero på svampöverväxt, och kan ibland föregå en invasiv candidainfektion. Ta odling
och behandla i lindriga fall med lokalt antimykotikum, annars med fluconazol intravenöst
eller peroralt.
Sårinfektioner kan ibland uppstå efter kirurgiska ingrepp t.ex. friläggning eller ductusoperation.
Dessa brukar behandlas med stafylokockantibiotikum, vanligen cloxacillin, men
sårodling är ofta negativ.
67
Antibiotikadosering och förslag till preparatval för intravenös behandling
av prematurfödda barn
Nedanstående är mycket förenklade riktlinjer, som använts sedan några år tillbaka i Lund
för nyfödda av olika storlek och ålder. Se kommentarer nedan och konsultera vid behov aktuella
handböcker (se referenslistan)!
För de mest omogna barnen ändras njurfunktionen påtagligt under nyföddhetsperioden, och
de angivna vikt- och åldersgränserna får inte följas alltför strikt. Många små prematurer
väger vid 4-6 veckors ålder fortfarande inte över 1200 g, men kan ändå behöva kortare doseringsintervall
för t.ex. aminoglykosider och vancomycin.
Preparat Farmaceutisk
specialitet
(andra alternativ
kan finnas)
Enskild
dos
(mg/kg)
Doseringsintervall (timmar)
- relaterat till vikt och ålder
Vikt < 1200 g Vikt ³ 1200 g
0-7 d >7 d
Bensylpenicillin Bensylpenicillin 50 12 12 8
Ampicillin Doktacillin 50* 12 12 8
Cloxacillin Ekvacillin 50 12 12 8
Gentamicin** Garamycin 3-4† 24-36‡ 24 24
Cefotaxim Cefotaxim 50* 12 12 8
Ceftazidim Fortum 50 12 12 8
Metronidazol Flagyl 7,5 48 24 12
Meropenem§ Meronem 20* 24 12 12
Vancomycin§§ Vancocin 15 24 12 8
Fluconazol¶ Diflucan 6 48 48 24
* Vid meningit ges dubbel dos.
** Aminoglykosiddosering en gång per dygn är numera väl etablerat även i nyföddhetsperioden.
Netilmicin (Netilyn) och tobramycin (Nebcina) doseras och monitoreras på samma
sätt som gentamicin. De tre olika aminoglykosiderna kan anses vara kliniskt likvärdiga till
denna patientgrupp. Koncentration tas alltid 8 timmar efter dos, första gången efter dos 2,
därefter veckovis. Önskvärt intervall 1,5-4 mg/l. Vid förhöjd koncentration förlänges doseringsintervallet
till i första hand 36 timmar, och vid fortsatt förhöjd koncentration till högst
48 timmar. Vid låg koncentration ökas den enskilda dosen.
† Den lägre dosen ges till de minsta barnen (< 1200 g).
‡ Börja med 36 tim doseringsintervall till barn <1000g första levnadsveckan.
§ Meropenem är att föredra framför imipenem (Tienam) pga. enklare administrationssätt
(intravenös injektion i stället för infusion).
§§ Eftersom vancomycin måste ges som infusion är dosering en gång per dygn praktiskt,
särskilt hos de minsta barnen. De senaste åren har i Neofax föreslagits en lägre enskild dos
och kortare doseringsintervall, men vi har valt att inte ändra vår regim. Vancomycinkoncentration
tas före dos 2, önskvärt värde 5-10 mg/l, gärna i övre delen av intervallet. Vid
låg koncentration förkortas doseringsintervallet.
¶ Samma dosering används vid peroral behandling.
68
Referenser
CMV
Hamprecht K, Maschmann J, Vochem M, Dietz K, Speer CP, Jahn G. Epidemiology of
transmission of cytomegalovirus from mother to preterm infants by breastfeeding. Lancet
2001;357: 513-518.
Tidiga bakteriella infektioner
Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA, Lemons JA,
Donovan EF, Stark AR, Tyson JE, Oh W, Bauer CR, Korones SB, Shankaran S, Laptook
AR, Stevenson DK, Papile L-A, Poole KW. Changes in pathogens causing early-onset
sepsis in very-low-birth-weight infants. N Engl J Med 2002;347: 240-247.
Immunterapi vid sepsis
Carr R, Modi N, Doré C. G-CSF and GM-CSF for treating or preventing neonatal infections
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd.
Haque K, Mohan P. Pentoxifylline for neonatal sepsis (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Ohlsson A, Lacy JB. Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven
infection in neonates (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Suri M, Harrison L, Van de Ven C, Cairo MS. Immunotherapy in the prophylaxis and
treatment of neonatal sepsis. Curr Opin Pediatr 2003;15: 155-160.
Centrala katetrar och KNS-infektioner
Benjamin Jr DK, Miller W, Garges H, Benjamin DK, McKinney RE, Cotton M, Fisher
RG, Alexander KA. Bacteremia, central catheters, and neonates: when to pull the line. Pediatrics
2001;107: 1272-1276.
Craft A, Finer N. Nosocomial coagulase-negative staphylococcal (CoNS) catheter-related
sepsis in preterm infants: definition, diagnosis, prophylaxis, and prevention. J Perinatol
2001;21: 186-192.
Edwards WH. Preventing nosocomial bloodstream infection in very low birth weight infants.
Semin Neonatol 2002;7: 325-333.
Garland J, Alex C, Henrickson K, Maki D. A randomized pilot trial of a vancomycinheparin
lock solution (VHLS) for prevention of catheter-related bloodstream infection
(CRBSI) in neonates. Pediatr Res 2002;51: 298A.
Garland JS, Henrickson K, Maki DG. The 2002 Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee Centers for Disease Control and Prevention guideline for prevention of
intravascular device-related infection. Pediatrics 2002;110:1009-1013.
69
Nistala K, Nicholl R. Should preterm neonates with a central venous catheter and coagulase
negative staphylococcal bacteraemia be treated without removal of the catheter? Arch
Dis Child 2003;88: 458-459.
Svampinfektioner
Tidskriften Seminars in Perinatology utgav i oktober 2003 ett specialnummer om neonatal
candidiasis (vol 27, pp 352-400). Följande ämnen avhandlas där:
· Invasive neonatal candidiasis: an overview (Chapman RL, Faix RG)
· Colonization and epithelial adhesion in the pathogenesis of neonatal candidiasis (Bendel
CM)
· Antifungal pharmacotherapy for neonatal candidiasis (Bliss JM, Wellington M, Gigliotti
F)
· Candida bloodstream infection in neonates (Benjamin Jr DK, Garges H, Steinbach WJ)
· Central nervous system candidiasis in the high-risk neonate (Faix RG, Chapman RL)
· Candidal renal and urinary tract infection in neonates (Karlowicz MG)
· Neonatal candidiasis: ophthalmologic infection (Baley JE, Ellis FJ)
· Mucocutaneous candidiasis (Rowen JL)
· Strategies for prevention of neonatal invasive candidiasis (Kaufman D)
Benjamin Jr DK, Ross K, McKinney RE, Benjamin DK, Auten R, Fisher RG. When to
suspect fungal infection in neonates: a clinical comparison of Candida albicans and Candida
parapsilosis fungemia with coagulase-negative staphylococcal bacteremia. Pediatrics
2000;106: 712-718.
Benjamin Jr DK, DeLong E, Steinbach WJ, Cotton CM, Walsh TJ, Clark RH. Empirical
therapy for neonatal candidemia in very low birth weight infants. Pediatrics 2003;112:
543-547.
Chapman RL. Candida infections in the neonate. Curr Opin Pediatr 2003;15: 97-102.
Makhoul IR, Kassis I, Smolkin T, Tamir A, Sujov P. Review of 49 neonates with acquired
fungal sepsis: further characterization. Pediatrics 2001;107: 61-66.
Sigmundsdóttir G, Christensson B, Björklund LJ, Håkansson K, Pehrson C, Larsson L.
Urine D-arabinitol/L-arabinitol ratio in the diagnosis of invasive candidiasis in newborn infants.
J Clin Microbiol 2000;38: 3039-3042.
Antibiotikapolicy, resistensutveckling och gramnegativa infektioner
Calil R, Marba STM, von Nowakonski A, Tresoldi AT. Reduction in colonization and
nosocomial infection by multiresistant bacteria in neonatal unit after institution of educational
measures and restriction in the use of cephalosporins. Am J Infect Control
2001;29:133-138.
de Man P, Verhoeven BAN, Verbrugh HA, Vos MC, van den Anker JN. An antibiotic policy
to prevent emergence of resistant bacilli. Lancet 2000;355: 973-978.
Hervas JA, Ballesteros F, Alomar A, Gil J, Benedi VJ, Alberti S. Increase of Enterobacter
in neonatal sepsis: a twenty-two-year study. Pediatr Infect Dis J 2001;20: 134-140.
Quinn JP, Rodvold KA. Antibiotic policies in neonatal intensive-care units. Lancet
2000;355: 946-947.
70
v Dijk Y, Bik EM, Hochstenbach-Vernooij S, v d Vlist GJ, Savelkoul PHM, Kaan JA,
Diepersloot RJA. Management of an outbreak of Enterobacter cloacae in a neonatal unit
using simple preventive measures. J Hosp Infect 2002;51: 21-26.
Läkemedelshandböcker
Bhatt DR, Bruggman DS, Thayer-Thomas JC, Shah PK, Braun D, Henry AAG. Neonatal
Drug Formulary 2002. Fifth Edition. Los Angeles: Kaiser Permanente, 2002.
Bradley JS, Nelson JD. 2002-2003 Nelson’s Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy.
Baltimore: Williams & Wilkins, 2002.
Young TE, Mangum B. NeoFax: A Manual of Drugs Used in Neonatal Care, ed 15. Raleigh,
North Carolina: Acorn Publishing, 2002.
Hygienföreskrifter och andra resurser på Internet
Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-care settings.
http://www.cdc.gov/handhygiene/
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular
Catheter-Related Infections. http://www.cdc.gov/ncidod/hip/IV/Iv.htm
Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal
Disease. http://www.cdc.gov/groupBstrep/gbs/hospitals_guidelines.htm
INFPREG. Kunskapscentrum för infektioner under graviditet. http://www.infpreg.com/
National Institute of Child Health and Human Development Cochrane Neonatal Home
Page. http://www.nichd.nih.gov/cochraneneonatal/default.htm
71
Smärta och smärtbehandling
Pia Mårtensson-Bjuvenhed, Ingrid Pupp, Bo Selander
Mycket talar för att det prematura barnet har en ökad smärtkänslighet i form av lägre
smärttröskel vid olika stimuli. Detta anses bl.a. bero på ökad excitabilitet och receptoryta
hos smärtneuron i ryggmärgens bakhorn till följd av minskad hämning i nedåtstigande
nervbanor från centrala nervsystemet (CNS). Den lägre smärttröskeln-hyperalgesin resulterar
i att även primärt icke smärtsamma stimuli, som uppstår vid den dagliga omvårdnaden
av barnet, kan aktivera smärtbanor och leda till negativa stressutlösta fysiologiska effekter.
Smärtstimuli åstadkommer följande fysiologiska effekter hos det prematura barnet:
· Ökning av hjärt- och andningsfrekvens
· Ökat blodtryck
· Ökat intrakraniellt tryck
· Minskad syresättning
· Ökning av stresshormon
· Hyperglykemi
Dessa fysiologiska reaktioner påverkar cerebralt blodflöde och kan ha betydelse för uppkomst
av IVH och PVL. Upprepade smärtstimuli skulle möjligen också kunna öka risken
för ytterligare utbredning av en tidig hjärnblödning. Tidig ”programmering” av CNS till
följd av hormonella och beteendemässiga svar på stress kan medföra ändrade reaktioner
på smärtsamma ingrepp även längre fram i livet, såsom ändrad smärttröskel och smärtbeteende.
Man har också spekulerat i om långvarig tidig stimulering av smärtbanor på sikt
kan etablera ett kroniskt smärttillstånd.
Prematura barn som utsatts för smärtsamma stimuli uppvisar redan vid några veckors ålder
mindre smärtbeteende men ökade kardiovaskulära reaktioner vid hälstick.
Reaktionsmönstret kan korreleras till antalet smärtsamma ingrepp, som det prematura
barnet tidigare varit utsatt för.
Det är därför av yttersta vikt att minska mängden stimuli (både smärtsamma och icke
smärtsamma) hos det höggradigt prematura barnet och alltid tillhandahålla adekvat
smärtlindring.
Preventiva åtgärder
1. ”Minimal handling”
Reducera antalet störningsmoment till ett minimum!
2. NIDCAP®
Att lära sig tolka barnets signaler innebär att man samtidigt lär sig tolka beteenden som
skulle kunna tyda på smärta eller obehag, och därmed kunna åtgärda detta. Kroppspositionen
är viktig, försök alltid ”samla ihop” barnet.
3. Smärtskattning
Underburna barn är inte lika tydliga i sina reaktioner (t.ex. ansiktsuttryck) som fullgångna
barn vilket gör smärtskattning svårare. Någon idealisk smärtskattningsskala att användas i
kliniskt bruk för prematura barn finns inte. Bäst för närvarande torde Premature Infant
Pain Profile (PIPP) vara, se bilaga 1. Smärtskattningsskalan är anpassad för prematura
72
barn och är även anpassad till olika gestationsveckor. Varje indikator poängsätts från 0-3
och summeras sedan till en totalpoäng. För alla gestationsveckor motsvarar totalpoäng £ 6
minimal eller ingen smärta medan totalpoäng ³ 12 tyder på moderat eller svår smärta.
4. Provtagningsrutiner
Provtagning ska om möjligt samordnas med andra vårdåtgärder för att minimera antalet
störningsmoment.
Kapillär provtagning bör undvikas
och ersättas av venös provtagning.
Om man måste ta kapillära blodprover
kan det vara ett alternativ att
använda stickpenna (som används
av diabetiker och har en mycket liten
nål) i stället för lancett. I första
hand bör prover tas från befintliga
intravasala katetrar, dvs. artärkateter,
navelvenkateter eller s.k. silastickateter).
Non-nutritive sucking. Barnet får suga på en napp under den smärtsamma proceduren.
Per oral glukos (0,2-0,5 ml av glukos 300 mg/ml) har visat sig minska smärtreaktioner i
samband med provtagning. Effekten medieras troligen genom frisättning av endogena opioider.
Låt det gå högst 2 minuter mellan glukostillförsel och själva provtagningen. Kan användas
även där man avser att kontrollera B-glukos.
Ytanestesi med lidocainkräm (EMLA®) har dokumenterad effekt vid venös provtagning,
dock inte vid kapillär provtagning från hälen. Effekten anses vara sämre i hudområden med
hög genomblödning. Man har inte funnit någon ökad risk för symptomgivande methemoglobinemi
hos prematura barn, men då dokumentationen ännu inte är fullständig rekommenderas
inte EMLA® till de mest prematura barnen (< vecka 30). Däremot kan man
överväga att använda EMLA® när barnet blivit mer moget vid t.ex. venös provtagning,
blåspunktion eller lumbalpunktion. Doseringen är 0,5 g högst en gång/dygn med maximalt
en timmes applikationstid.
Farmakologiska åtgärder
Den nyligen publicerade NEOPAIN-studien kunde inte visa att prognosen, vad gäller överlevnad
eller incidens av hjärnblödning och PVL, förbättras med kontinuerlig morfininfusion
till respiratorvårdade barn. De resultat som publicerats inkluderar dock inte effekter
på långsiktig utveckling. För närvarande pågår diskussioner om vad som är optimal smärtoch
stressbehandling vid respiratorbehandling av prematura barn och det kan medföra att
våra rekommenderade rutiner omprövas inom de närmaste åren. Rent allmänt kan sägas att
om barnet behöver längre tids sedering/smärtlindring (t.ex. vid respiratorbehandling) så är
kontinuerlig infusion att föredra framför bolusdoser, som medför högre risk för hemodynamiska
effekter med bl.a. blodtryckspåverkan.
73
1. Morfin
Morfin är den opioid som har mest dokumentation. Barn < 30 graviditetsveckor uppvisar
en förlängd halveringstid och även minskad clearance. De individuella variationerna är
dock stora och troligen relaterade till olika mognadsgrad av leverenzymer. Doseringen varierar
i olika undersökningar. Flera studier rekommenderar en laddningsdos på 50-100
μg/kg/tim i infusion under 2 timmar som sedan följs av kontinuerlig infusion 10-30
μg/kg/tim. I Sydsverige ges vid intubering en bolusdos på 400 μg/kg följt av kontinuerlig
infusion enligt ovan. Efterhand som tolerans uppkommer kan dosen behöva höjas. Om
morfininfusionen pågått mer än några dygn skall uttrappning ske successivt. Låt uttrappningen
ta ungefär hälften så lång tid som barnet behandlats. Vid infusion som varat kortare
tid än några dygn kan man stänga av infusionen direkt utan uttrappning.
2. Diazepam
Har ingen analgetisk (smärtstillande) effekt utan är enbart sederande (lugnande). Bör användas
med försiktighet till de mest omogna barnen, särskilt de första levnadsdygnen då barnen ofta kan få en sänkning av blodtrycket. Om man ej uppnår avsedd sedering med
morfin kan man pröva diazepam i en försiktig dos, 0,1 mg/kg, vilket brukar ha god effekt.
3. Midazolam
Är mer kortverkande än diazepam och har också enbart en sederande effekt. Även här har
man visat minskad clearance hos prematura barn jämfört med fullgångna. Man bör liksom
vid diazepam iakttaga försiktighet om barnet är instabilt eller hypotensivt. Man har sett
små förändringar i blodtryck och cerebralt blodflöde vid både bolusdoser och kontinuerlig
infusion, men förändringarna har inte krävt någon aktiv åtgärd. I litteraturen anges rekommenderad
bolusdos vara 100-200 μg/kg och dos, vid kontinuerlig infusion 30
μg/kg/tim. Det finns beskrivet att prematura barn fått krampmisstänkta ryckningar efter att
midazolam givits. Försiktighet rekommenderas också vid kombination av morfininfusion
och bolusdos av midazolam, då dessa farmaka interagerar med varandra.
4. Paracetamol
Användning av paracetamol finns dokumenterad för prematura barn i vecka 28-32 i dos 20
mg/kg x 2-3. Ingen dokumentation finns för barn födda före 28 graviditetsveckor. Intravenös
beredning (propacetamol) finns nu tillgänglig men är ännu inte dokumenterad på prematura
barn. Det är hos nyfödda inte så stor skillnad mellan oral och rektal absorption som
det är hos större barn. Halveringstiden hos fullgångna barn varierar mellan 3,5-7 timmar.
Långtidsbehandling är inte att rekommendera, då det finns risk för ackumulation.
5. NSAID-preparat (Non Steroid Anti Inflammatory Drugs)
Rekommenderas inte idag för smärtbehandling av prematura barn.
Förslag till Kvalitetssäkring
· Utvärdering av smärtskattningsmodeller, t.ex PIPP (se ovan).
· Utarbetande av riktlinjer för postoperativ smärtlindring.
· Dokumentation av antalet invasiva procedurer som ett prematurt barn utsätts för.
Referenser
Anand KJ. Clinical importance of pain and stress in preterm neonates. Biol Neonate
1998;73: 1-9.
74
Anand KJ, Burton BA, McIntosh N, Lagerkrantz H, Pelausa E, Young TE, Vasa R. Analgesia
and sedation in preterm neonates who require ventilatory support: results from the
NOPAIN trial. Neonatal outcome and prolonged analgesia in neonates. Arch Pediatr Adolesc
Med 1999;153: 331-338.
Anand KJ. Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn.
Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155: 173-180.
Prevention and management of pain and stress in the neonate. American Academy of Pediatrics.
Committee on Fetus and Newborn. Committee on Drugs. Section on Anesthesiology.
Section on Surgery. Canadian Paediatric Society. Fetus and Newborn Committee. Pediatrics
2000; 105: 454-461.
Hansen TG, Henneberg SW, Jepsen SB. Farmakologisk smertebehandling af nyfodte og
praemature barn. Ugeskr Laeger 1998;160: 605-608.
Harte GJ, Gray PH, Lee TC, Steer PA, Charles BG. Haemodynamic responses and population
pharmacokinetics of midazolam following administration to ventilated, preterm neonates.
J Paediatr Child Health 1997;33: 335-338.
Heller C, Constantinou JC, Vandenberg K, Benitz W, Fleisher BE. Sedation administered
to very low birthweight premature infants. J Perinatol 1997;17: 107-112.
Jacqz-Aigrain A, Daoud P, Burtin P, Desplanques L, Beaufils F. Placebo-controlled trial
of midazolam sedation in mechanically ventilated newborn babies. Lancet 1994;344: 646-
650.
Larsson BA, Gradin M, Lind V, Selander B. Svenska riktlinjer för prevention och behandling
av smärta hos nyfödda. Läkartidningen 2002;99:1946-1949.
Polberger S, Jirwe M, Svenningsen NW. Silastic venous catheters for blood sampling and
infusions in newborn infants. Prenat Neonat Med 1998;3: 340-345.
Ramenghi LA, Wood CM, Griffith GC, Levene MI. Reduction of pain responses in premature
infants using intraoral sucrose. Arch Dis Child 1996;74:126-128.
Sabatino G, Quartulli L, Di Fabio S, Ramenghi LA. Hemodynamic effects of intravenous
morphine in ventilated preterm babies. Early Hum Dev 1997;47: 263-270.
Skogsdal Y, Eriksson M, Schollin J. Analgesia in newborn given oral glucose. Acta Paediatr
1997;86:217-220.
Sturla Franck L, Miaskowski C. The use of intravenous opioids to provide analgesia in
critically ill premature neonates: A research critique. J Pain Symptom Manager
1998;15:41-69.
Taddio A, Ohlsson A, Einarson TR, Stevens B, Koren G. A systematic review of Lidocaine-
Prilocaine Cream (EMLA) in the treatment of acute pain in neonates. Pediatrics
1998;101(2):E1.
van Lingen RA, Deinium JT, Quak JM, Kuizenga AJ, van Dam JG, Anand KJ, Tibboel D,
Okken A. Pharmacokinetics and metabolism of rectally administered paracetamol in preterm
neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;80: F59-F63.
75
Premature infant pain profile
B. Stevens, C. Johnston, P. Petryshen, A. Taddio
Övers. A. Stigfur, M.Gradin
Studienummer
Datum/tid
Händelse
Process Indikator 0 1 2 3 Poäng
Från journal Gestationsålder
36 veckor
eller mer
32 till 35
veckor
28 till 31
veckor
28 veckor
och mindre
Observera
barnet i 15
sek.
Observerade
utgångsvärden
Hjärtfrekvens
___________
Saturation
__________
Vakenhetsgrad
Aktivt vaken
Öppna ögon
Ansiktsrörelser
Tyst vaken
Öppna ögon
Inga ansiktsrörelser
Aktivt sovande
Slutna ögon
Ansiktsrörelser
Tyst sovande
Slutna ögon
Inga ansiktsrörelser
Observera
barnet i 30
sek.
Hjärtfrekv.
Max______
Ökning
0-4 slag/min
Ökning
5-14 /min
Ökning
15-24 /min
Ökning
³25 slag/min
Saturation
Min______
0-2,4 %
minskning
2,5-4,9 %
minskning
5,0-7,4 %
minskning
³ 7,5 %
minskning
Rynkade
Ögonbryn
Inga
0-9 %
av tiden
Minimum
10-39 %
av tiden
Moderat
40-69 %
av tiden
Maximum
³70 %
av tiden
Kisande
ögon
Inga 0-9 %
av tiden
Minimum
10-39 %
av tiden
Moderat
40-69 %
av tiden
Maximum
³70 %
av tiden
Näsa
/läppfåra
Ingen 0-9 %
av tiden
Minimum
10-39 %
av tiden
Moderat
40-69 %
av tiden
Maximum
³70 %
av tiden
Totalpoäng
76
77
Individuellt stödjande omvårdnad
Margareta Gebka, Annemo Johansson, Agneta Kleberg, Marie Lindfors,
Inger Lohmander, Eva Morsing, Berlith Persson
För tidigt födda barns känslighet
För tidigt födda barn är mycket sårbara, att vårda dessa barn kräver både kunskap och
lyhördhet hos personalen. De medicinska och tekniska framstegen inom neonatologin har
lett till att fler barn födda efter allt kortare graviditetslängd överlever och blir friska.
Att födas för tidigt och vara i behov av medicinsk och teknisk behandling medför dock
risker för komplikationer bland annat från lungor, hjärna och ögon. Även med en start utan
några synbara komplikationer, har långtidsuppföljning visat att 20-40 % av de extremt för
tidigt födda barnen får problem med hyperaktivitet, uppmärksamhet, koncentration och
inlärning. Forskning och utveckling av det underburna barnets vårdmiljö, vårdmetoder
samt anknytningsprocessen mellan barnet och familjen har ökat.
Historik
Riskerna i sjukhusmiljön beskrevs redan under 1960-talet av Kaplan och medarbetare. Vid
denna tid använde personalen handskar, masker och skyddsrockar. Föräldrarna fick inte
träffa sina barn förrän vid utskrivningen. Studier från denna period visade på ökade risker
för de för tidigt födda barnen att bli övergivna, misskötta och ibland även misshandlade.
Större möjligheter att skydda barnen från infektioner förändrade successivt rutiner och
under 1970-talet fick föräldrarna komma in i vårdrummet och se och röra vid sina barn.
Klaus och Kennell skrev boken ”Maternal-infant bonding”. Denna bok ökade förståelsen
för hur viktiga föräldrar var för sina barn välbefinnande och utveckling.
I början av 1980-talet skedde en förnyelse och utveckling inom neonatal omvårdnad. Målet
var att öka medvetenhet och förståelse för hur omgivningen påverkade det för tidigt födda
barnet. Några forskare uppfattade barnen som understimulerade och uppmuntrade till
olika former av stimulering såsom massage, musik, leksaker i kuvösen etc. Mammans röst
spelades in på bandspelare, gungande vaggor och vattenbäddar konstruerades. Andra
menade att för mycket stimuli kunde skada det prematura barnet och att
intensivvårdsmiljön bidrog till detta. Long och medarbetare talade om ”noise pollution”
orsakad av såväl personal som utrustning. I en rapport visade Murdock att barnen på en
intensivvårdsavdelning stördes över 200 gånger under ett dygn! Gorski påtalade i flera av
sina arbeten förhållandet mellan barnets optimala utveckling och vårt handhavande under
vårdperioden. Stimulering och socialt samspel vid fel tidpunkt kunde för ett omoget barn
leda till obalans och ansträngning på samma sätt som de medicinska procedurerna.
Varsamt handhavande, minskning av stimuli, rätt kroppsställning för maximal vila och
tidig och nära kontakt med föräldrarna blev områden som fick stort utrymme inom
vårdforskning och vårdutveckling under slutet av 1980-talet. Observationer av barnen
visade att de hade olika vakenhetsgrader och därmed skapades förutsättningar för att
anpassa barnens dygnsrytm till nödvändiga interventioner såsom matning, provtagning etc.
Även andra förändringar av barnets vård och miljö gjordes under denna period, t.ex. att
barnet fick suga på tröstnapp under sondmatningen för att underlätta matsmältningen.
78
Familjecentrerad individuellt stödjande vård med NIDCAP®
och kängurumetoden
Heidelise Als har utvecklat NIDCAP® metoden (Newborn Individualized Developmental
Care and Assessment Program). Hon har därmed skapat ett verktyg för systematiskt
tolkning av det underburna barnets beteende, vilket är vägledande för att kunna bedöma
barnets känslighet och tolerans för stimuli. Införandet av ”kängurumetoden”,
ursprungligen från Colombia, har givit barn och föräldrar möjlighet till en tidig och nära
kontakt. Dessa metoder har bidragit till utvecklingen mot en mera familjecentrerad vård på
våra neonatalavdelningar.
Nedan beskrivs kortfattat grundläggande förutsättningarna för att kunna arbeta med
individuellt stödjande omvårdnad med hjälp av NIDCAP® och ”Kängurumetoden”.
NIDCAP®
Det centrala i denna metod är att se till barnets hela situation, vilket innebär att varje barn
är en del av sin familj, är unikt, aktivt och kompetent efter sin mognadsgrad. Barnet
kommunicerar med oss genom sitt beteende.
Observationsmetoden innebär att man med strukturerade observationer tolkar barnets
reaktioner på vård och miljö. Med hjälp av observationen görs en individuell vårdplan för
att stödja barnets välbefinnande. I det direkta samspelet med barnet kommunicerar
vårdaren fortlöpande med barnet genom att observera och svara på barnets aktuella behov.
Als har formulerat den s.k. synaktiva modellen, där hon beskriver och tolkar barnets
beteende utifrån fem olika delsystem:
· fysiologiska
· motoriska
· sömn och vakenhet
· uppmärksamhet och samspel
· självreglering
Delsystemen är intimt sammankopplade och en förändring i ett delsystem kommer att
påverka de övriga. Barnet strävar efter en mjuk samordning av de olika systemen i samspel
med inkommande stimuli. I denna strävan finns en spänning mellan två motpoler av
beteenden, nämligen närmande eller balanserat beteende och skyddande eller undvikande
beteende som reflekterar ansträngning eller obalans. Barnet rör sig mot en händelse,
utforskar den eller drar sig undan och värjer sig ifrån den.
Individuellt stödjande omvårdnad är relationsbaserad. Den ser till relationen mellan barn
och vårdare, mellan vårdare och föräldrar samt mellan vårdarna sinsemellan. På
79
akutavdelningar där standardprotokoll och omvårdnadsrutiner är nödvändiga för den
medicinska säkerheten har vårt sätt att organisera vården varit mer uppgiftsinriktad. Vid
införande av NIDCAP® metoden kan konflikter uppstå då scheman för mattider, sugning i
tub och provtagning ifrågasätts. Där metoden tillämpas framgångsrikt ges tid för
utbildning, vägledning och reflektion. Alla yrkeskategorier samarbetar intimt kring barn
och familj.
Barnets beteende
När ett underburet barn blir ansträngt eller överstimulerat av vård och behandling reagerar
det med förändrad puls, andning, färgskiftning, genom att hicka, ulka och kräkas, rycka till
eller spritta. Det kan också reagera med att skruva på sig, sträcka ut armar och ben, bli
spänt eller slappt, kinka och gråta eller växla snabbt mellan sömn och vakenhet. Ett
mycket underburet barn kan bli överstimulerat om det får ta emot många intryck samtidigt
t ex via syn, hörsel och beröring.
Tecken på att barnet är i balans är att barnet andas lugnt och har stabil färg, ligger skönt
ihopkrupet och stöder sin hand mot hakan. Barnet sover gott eller är vaket och lugnt.
Barnet tittar på sin vårdare med ett avslappnat ansiktsuttryck och klar blick.
Det underburna barnets beteende skiljer sig från det fullgångna friska barnets, men det
finns också individuella skillnader mellan underburna barn. Att titta på barnet och vara
lyhörd för hur barnet förmedlar välbefinnande eller ansträngning är att se barnet som en
kompetent och delaktig person. Att fortlöpande planera vården efter vad barnet orkar kan
minska den negativa stress som barnet utsättas för.
Barnets miljö
Vi strävar efter att anpassa miljön kring barnet efter vad barnet just nu klarar av. Då det är
möjligt placeras det mycket omogna barnets kuvös avskiljt från dörr och tvättställ där ljudoch
aktivitetsnivå ofta är hög. Föräldrar har tillgång till en bekväm vilstol bredvid sitt barn
och en ”egen vrå”. När barnet senare klarar att vara utan personalens direkta övervakning
finns möjlighet för familjen att vara för sig själva.
Samtalston och larmsignaler är dämpade. Föremål placeras på ytor bredvid kuvösen och
luckorna stängs försiktigt. Speciellt häftiga och plötsliga ljud stör det lilla barnet. Däremot
kan föräldrarnas välkända röst lugna barnet.
Kuvösen täcks med tjockt täcke eller filt, med minst en flik uppvikt så att barnet kan
övervakas med ögat. Då barnet ligger i säng skyddas det från ljus med en sänghimmel.
Barnets ögon skyddas mot starkt dagsljus och direkt belysning. Takbelysningen dämpas.
En dämpad belysning sänker oftast även ljudet och den allmänna aktiviteten på rummet.
Reglerbar punktbelysning är lämplig vid kuvösen.
80
Starka dofter begränsas, såsom parfym och hårmedel. Handsprit får torka innan vårdaren
närmar sig barnet. Doften av mammas och pappas hud är en positiv upplevelse liksom
doften av mammas bröstmjölk. En mjuk tygbit som föräldern haft mot kroppen kan vara
tryggt för barnet att hålla om och lukta på.
Direkta vårdåtgärder
Barnets bädd utformas så att ett vilsamt
hopkrupet läge stöds och lugna rörelser
underlättas. Bästa läge är oftast på sidan, lätt
framåtböjd kropp, uppdragna ben och
armarna böjda med händerna mot ansiktet.
Barnet har möjlighet att kunna sträcka lite på
sig och röra armarna framför sig.
För det omogna barnet som har svårt att syresätta sig kan det underlätta om barnet får
ligga hopkrupet på mage med lite stöd under den axel dit huvudet är vänt. Lägesändringar
sker varsamt utifrån barnets individuella tolerans. Tempura- eller gelmadrasser, ”snuggleup”
eller bäddtoffel och filtrullar är exempel på bra hjälpmedel i bädden. Barnet har en filt
eller tröja om sig.
Då barnet ljusbehandlas släcks först ljuset. Därefter talar vårdaren mjukt till barnet och
lägger försiktigt sina händer om barnet, tills det känns avslappnat. Ögonskyddet tas bort
och barnet får hjälp att hämta sig från det starka ljuset. Andra barn i rummet skärmas av
från det starka ljuset.
För mycket synintryck försvårar för barnet att slappna av och somna. För underburna barn
räcker det att få titta på föräldrarnas eller sin vårdares stilla ansikte.
Det mycket omogna barnets hud är skör i början. Att smeka barnet kan då vara
ansträngande. Att ”hålla om” med stilla händer känns lugnt och tryggt för barnet.
Vården planeras efter barnets rytm och vad det orkar för tillfället. Barnet får perioder av
ostörd vila och sömn och hjälp att komma till ro före, under och efter vård. Barnet
förbereds på att något ska hända genom att en hand läggs stilla om barnet. Barnet hålls
med stilla händer och erbjuds något att gripa om och stödja sig mot. När barnet blir
ansträngt får det en paus tills det återhämtat sig. Efter vårdhandling hjälps barnet att
komma till ro med hjälp av vårdarens händer. Försiktigt tas en hand bort i taget.
Genom att hålla om barnet under måltid, kan vårdaren känna av barnets andning, tonus
och reaktioner på matningen. Barnet erbjuds något att suga på, den egna handen eller en
tröstnapp. Detta kan lugna barnet och befrämja matsmältningen. Om barnet kikar upp,
görs en paus i måltiden, och en stilla hand hålls om barnet för att underlätta lugn vakenhet.
Sträva efter att en person/vårdare sköter om barnet under ett arbetspass. Vid ansträngande
och smärtsamma vårdhandlingar hjälps två vårdare åt. Berätta för föräldrarna och låt dem
känna att de är de viktigaste personerna för sitt barn. Uppmuntra dem till att mata, byta
blöja, tvätta och hjälpa till att vända sitt barn. Genom att involvera föräldrarna tidigt och
hjälpa dem att tolka och förstå sitt barns signaler och behov känner de sig betydelsefulla
och anknytningsprocessen underlättas.
81
Kängurumetoden
Så snart barnet är stabilt får det komma ut till sina föräldrar oberoende av födelsevikt och
mognad. Planering sker i samråd med ansvarig läkare, sjuksköterska och föräldrarna samt
utifrån barnets aktuella tillstånd. Anteckna planeringen i journalen så att övrig personal
kan anpassa eventuella interventioner under dygnet såsom undersökningar, kuvösbyte,
vägning etc. Kontroller av barnet kan göras även när det ligger hos sin mamma eller
pappa. Respirator, CPAP, oxygenbehandling eller navelkatetrar är inget hinder om
behandlingen är i ett stabilt skede. En del barn som är oroliga kan bli lugnare av att ligga
på mammas eller pappas bröst och kan då få en bättre syresättning.
Rummet ska vara varmt och utan drag. Barnet skyddas för starkt ljus, ljudet och
aktiviteten dämpas. Volymen på larmsignaler är lågt ställd. Dörren till korridoren hålls
stängd. En lämplig stol med fotstöd för att kunna sitta bekvämt i finns tillhands. Kuddar
och ett avlastningsbord för förälderns tillhörigheter bidrar ytterligare till familjens
välbefinnande.
Barnet har endast en blöja och mössa på när det ligger hud mot hud. Så stor del som
möjligt av kroppen ska komma hud mot hud för att ge värme, närhet och främja tidig
amning. En blus, skjorta eller jacka som är knäppt fram är lämplig för föräldern. Blöjan är
lagom stor för att befrämja hud kontakt och mamma knäpper upp behån. De minsta barnen
behöver en varm filt över ryggen.
Överflyttningen är ett moment som kan trötta barnet. Det är viktigt att man är två: en lyfter
ut barnet och en håller reda på sladdar och slangar. Barnet lyfts ur kuvösen så skonsamt
som möjligt. Börja med att lägga händerna om barnet för att förbereda det på att något ska
hända. Lägg en varm tröja eller filt runt barnet och lyft ut det med tröjan/filten om sig.
Hjälp barnet att behålla sin hopkrupna ställning under lyftmomentet.
Barnets läge på bröstet kan variera något beroende på mognad, storlek och allmänt
hälsotillstånd. En upprätt ställning har visat sig ha en positiv effekt på andning och
matsmältning. De minsta barnen ligger bäst om stolen tippas något (ej planläge) eftersom
de inte orkar hålla sin kropp upprätt och kan då få en obstruktiv apné om de lutar huvudet
för mycket framåt. Detta gäller även barn som är intuberade eller har CPAP. En liten
handspegel underlättar för föräldern att se sitt barn. En vårdare finns i närheten för att
observera att barn och föräldrar har det bra.
Reaktioner och behov hos barnet och familjen dokumenteras för att bidra till den
individuella vårdplaneringen. Uppmuntra föräldrarna att skriva hur barnet vill ha det.
Föräldrarna vägleds i hur de kan stödja barnets läge och hålla om sitt barn. Efterhand som
barnet mognar, börjar det aktivt söka efter bröstet och vill då själv ändra läge. Att sova
med munnen mot mammas bröstvårta är det första steget mot amning och är stimulerande
82
för mjölkproduktionen. Försök skapa en avskild hörna där föräldrarna kan vara ostörda
med sitt barn. Då barnen kommer i värmesäng behöver de fortfarande föräldrarnas trygga
famn och hud till hud kontakt.
Kvalitetssäkring och utveckling
Förslag till kvalitetssäkring med hjälp av utvärdering av standards finns i det nationella
projektet ”Neonatal Omvårdnad, riktlinjer för kvalitetsutveckling”. Syftet med
dokumentation är inte bara att utvärdera kvalitet i klinisk omvårdnad utan också att
fastställa riktlinjer för framtida utveckling. En noggrann dokumentation är betydelsefull för
att förbättra kontinuiteten av information och förhindra att olika budskap ges. Det är också
ett mått på hur långt vi har kommit. Våra krav på god kvalitet kommer att utvecklas. En
medvetenhet måste finnas om att kunskap är en färskvara och våra vårdmetoder behöver
förändras då nya rön når oss.
Förslag till kvalitetssäkring
· Registrering av antal vårdare per arbetspass/dygn/vecka som sköter barnet
· Andel barn med individuell vårdplanering
· Andel barn där NIDCAP® observationer görs kontinuerligt
Referenser
Als H. A synactive model of neonatal behavioral organization: Framework for the
assessment of neurobehavioral development in the premature infant and for support of
infants and parents in the neonatal intensive care environment. Physical and Occupational
Therapy in Pediatrics 1986; 6: 3-55.
Als H. Reading the premature infant. In Goldson E (ed.) Developmental interventions in
neonatal intensive care nursery. New York: Oxford University Press 1999, sid 18-85.
Als H, Lawhon G, Duffy FH, McAnulty GB, Gibes-Grossman R, Blickman JG.
Individualized developmental care for the very low-birth-weight preterm infant. Medical
and neurofunctional effects (see comments). JAMA 1994; 272: 853-858.
Als H, Duffy FH, McAnulty GB, et al. Early experience alters brain function and
structure. Pediatrics 2004;113: 846-857.
Als H, Gilkerson L, Duffy FH, et al. A three-center, randomized, controlled trial of
individualized developmental care for very low birth weight preterm infants: medical,
neurodevelopmental, parenting, and caregiving effects. J Dev Behav Pediatr 2003;24: 399-
408.
Cattaneo A, Davanzo R, Uxa F, Tamburlini. International Network on Kangaroo Mother
Care. Recommendations för the implementation of Kangaroo Mother Care for low
birthweight infants. Acta Paediatr 1998; 87: 440-445.
Dahlberg K. Konsten att dokumentera omvårdnad. Studentlitteratur. Lund 1996.
Escobar GJ, Littenberg B, Petitti DB. Outcome among surviving very low birth weight
83
infants: a meta-analysis. Arch Dis Child 1991; 66:204-211.
Field T. Supplemental stimulation of preterm neonates. Early Hum Dev 1980;4:301-14
Gorski P. Direct computer recording of premature infants and nursing care: Distress
following two interventions. Pediatrics 1983; 72:198-202.
Kaplan DN, Mason EA. Maternal reactions to premature birth viewed as an emotional
disorder. Am J Orthopsych 1960;30: 539-552.
Klaus MH, Kennell JH. Maternal-infant bonding. CV Mosby Company, Saint Louis,
1976; s.240
Kleberg A, Stjernqvist K. NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and
Assessment Program) - Verksamhetsutveckling inom neonatalvården. Barnbladet 1999;
24(1):15-16.
Kleberg A, Westrup B, Stjernqvist K, Lagercrantz H. Indications of improved cognitive
development at one year of age among infants born very prematurely who received care
based on the Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program
(NIDCAP). Early Hum Dev 2002;68: 83-91.
Long JG. Noise and hypoxemia in the intensive care nursery. Pediatrics 1980; 65:143-145
Measel CP, Anderson GC. Nonnutritive sucking during tube feeding: effect on clinical
course in premature infants. JOGN Nurs 1979; 8: 265-272.
Minde K. The impact of prematurity on the later behavior of children and on their families.
Clinic Perinatol 1984;11(1);227-244.
Murdock D. Handling during neonatal intensive care. Arch Dis Child. 1984; 59: 957-961.
Persson B. Nursing of the very- low- birth weight infant: the search for clinical strategies.
Advances in perinatal medicine. Proceedings from the XV European Congress of Perinatal
Medicine, Glasgow, September 1996.
Stjernqvist K, Svenningsen NW. Extremely low-birth-weigh infants less than 901 g:
development and behaviour after 4 years of life. Acta Paediatr Scand 1995;84: 500-506.
Stjernqvist K, Svenningsen W. Ten-year follow-up of children born before 29 gestational
weeks: health, cognitive development, behaviour and school achievment. Acta Paediatr
1999; 88:557-562.
Wallin L (red). Neonatal Omvårdnad. Riktlinjer för kvalitetsutveckling. SPRI/SSF, 1997
Wallin L (red). Omvårdnad av det nyfödda barnet. Studentlitteratur 2001
Westrup B, Stjernqvist K, Kleberg A, Hellstrom-Westas L, Lagercrantz H. Neonatal
individualized care in practice: a Swedish experience. Semin Neonatol. 2002;7: 447-457.
Westrup B, Kleberg A, von Eichwald K, Stjernqvist K, Lagercrantz H. A randomized,
controlled trial to evaluate the effects of the newborn individualized developmental care
and assessment program in a Swedish setting. Pediatrics 2000;105: 66-72.
84
Förslag till föräldrainformation
Kängurumetoden
- en möjlighet till närhet
De för tidigt födda barnen vårdas oftast i kuvös. Du som förälder kan ändå hålla ditt barn i
famnen. Det sker på bästa sätt hud mot hud. Ditt barn stoppas helt enkelt innanför blusen
eller skjortan. Denna metod används numera på många neonatalavdelningar runt om i
världen och kallas för ”kängurumetoden” efter känguruns sätt att under första tiden vårda
sin unge i en liten ”påse” på magen. Studier har visat att metoden har en mängd fördelar
och är gynnsam för barnet när den används på rätt sätt. Barnet kan även när det har behov
av syrgas-, respirator- eller CPAP- behandling tas ut ur kuvösen så snart som personalen
bedömer att det är stabilt.
När? Var? Hur? Varför?
· När barnet vilar hud mot hud på ditt nakna bröst så värmer du barnet. Dina andetag
stimulerar barnets andning och din röst och ditt välbekanta hjärtdunk skapar lugn och
trygghet. Som förälder är du den som bäst förstår barnet och den som bäst kan ge närhet,
värme och kärlek.
· När ditt barn ska få komma ut i din famn tänk på att det inte är tiden som är det
tröttsamma för barnet utan förflyttningen till och från kuvösen. Förbered dig på att sitta en
längre period. En spegel kan vara bra att ha till hands så att du kan titta på ditt barn.
· När personalen hjälper dig att lyfta ut ditt barn bör det vara lugnt inne på salen och
dämpad belysning. Du behöver en skön stol att sitta i och lite kuddar som stöd. När de
minsta barnen tas ut är det lämpligt att stolen tippas bakåt, så att du halvligger, eftersom
barnet inte har tillräcklig kraft att hålla sin kropp upprätt.
· När ditt barn sitter hos dig skall hon/han bara ha blöja och mössa på. Mössan behövs
eftersom barnet förlorar mycket värme via huvudet.
· Vetenskapliga studier har visat att denna ”mänskliga kuvös” resulterar i att barnet ökar
bättre i vikt, får en kortare vårdtid i kuvösen och skrivs hem från sjukhuset tidigare. Barn
som varit mycket i famnen har visat sig bli ammade i större utsträckning.
· Mjölk produceras även när du föder för tidigt. Närheten mellan mor och barn med hjälp av
kängurumetoden gör att mjölkproduktionen kommer igång fortare. Denna nära kontakt lär
sig barnet att hitta bröstvårtan tidigare. Barnet börjar med att slicka, smaka och prövar så
småningom att suga från bröstet.
85
Förslag till föräldrainformation
Individuellt stödjande omvårdnad –
ett sätt att lära känna och förstå ditt för tidigt
födda barn
Du som förälder är den viktigaste personen i ditt barns liv!
Detta är skrivet för att hjälpa dig och din familj att lära känna ert för tidigt barns
sätt att visa vad det behöver och mår bra av. Alla nyfödda barn ”talar” med
omvärlden via sitt kroppsspråk och de visar att de uppskattar och mår bra av
ögonkontakt, att man pratar och smeker det. Allt detta behöver även det för tidigt
födda barnet men först när det blir lite äldre. Den första tiden är ditt barn känsligt
och då klarar det oftast bara av ett sinnesintryck samtidigt. Att smeka ditt barns
tunna hud kan under de första levnadsveckorna kännas obehagligt för barnet. Ditt
barn blir lugnt av din närhet och av att ha dina stilla varsamma händer om sig. Snart
kan du lugna ditt barn med din röst. Så småningom orkar ditt barn titta upp. När ditt
barn blir lite starkare kan det orka titta på dig samtidigt som det lyssnar på din röst.
Miljön på en intensivvårdsavdelning kan tidvis vara mycket aktiv. Vår strävan är att
ge en säker medicinsk-teknisk vård i en lugn miljö.
Ditt barn vägleder dig med sitt kroppsspråk och visar vad som lugnar och vad som
anstränger ditt barn. Du kommer snart att känna igen ditt barns signaler och kunna
hjälpa det att spara kraft för att växa.
Så här kan Ditt barn visa att han/hon mår bra, barnet:
· andas lugnt och har fin färg
· drar armarna till sig och för händerna mot munnen
· kryper ihop i en skön ställning
· suger på sin hand eller sina fingrar
· ligger skönt och sover eller är vaket med ett lugnt ansiktsuttryck
86
Så här kan Ditt barn visa att han/hon blir ansträngd och behöver stöd eller paus:
· andas ansträngt eller stötvis
· ändrar hudfärg, blir blekt eller mörkt
· sträcker/skruvar på sig och blir oroligt, spänner sig eller blir slappt
· ser bekymrat ut, grimaserar
· gnäller och har svårt att komma till ro
· rycker eller spritter mycket
· hickar, gäspar, hostar eller nyser upprepade gånger
· ulkar, spottar eller kräks, krystar och låter
· spretar med fingrarna eller lägger en hand över ansiktet
Så här kan du hjälpa Ditt barn:
· Tala med en låg stämma och skydda ditt barns ansikte från starkt ljus
· Hälsa på ditt barn med stilla händer för att tala om att du är här
· Ge ditt barn ditt finger att hålla i
· Prova att hjälpa ditt barn att suga på napp eller sina fingrar
· Håll om ditt barn med en stilla hand då du matar eller sitter hos ditt barn
· Bädda om ditt barn med en liten filt eller tröja
· Avsluta samvaron med ditt barn genom att hålla stilla om det tills ditt barn andas lugnt
och har kommit till ro
87
Kliniska rutiner och procedurer
Gunnel Alm, Ann-Cathrine Berg, Per Gustafsson, Saadeh Husu, Ann Lindskog,
Marie Norén, Elisabeth Norman, Ann-Katrin Oskarsson, Lise Persson,
Staffan Polberger, Kim Robild, Ulla Wingren
Omvårdnad av extremt underburna barn
Vården av extremt tidigt födda barn skiljer sig i många avseenden från vården av övriga
barn på en neonatalavdelning. Övervakningsapparatur för kontinuerlig registrering av
EKG, andning, saturationsmätning och transcutan blodgasmätning används den första tiden
på alla mycket prematura barn. Trots övervakningsutrustning är den personella övervakningen
och alertheten av största betydelse för dessa barn som bör skötas av van och
kompetent personal. Tydliga rutiner för omvårdnad bör finnas på varje avdelning. V.g. se
kapitlet ”Stödjande omvårdnad”.
Hygienaspekter
Mycket prematura barn är särskilt infektionskänsliga och det är ytterst viktigt med goda
hygienrutiner såsom noggrann handhygien, handsprit vid varje kuvös, patientbundna stetoskop,
patientbunden skyddsrock, samt att använda handskar vid behov. Regelbundna
kuvösbyten rekommenderas så snart barnets tillstånd tillåter, förslagsvis var tredje dag.
Däremellan rengörs kuvösen på synlig smuts samt på särskilt utsatta delar.
Fototerapi
De flesta mycket underburna barn behöver fototerapi. För barn med födelsevikt under
1000 g påbörjas profylaktisk ljusbehandling redan vid 12 timmars ålder. S-bilirubin kontrolleras
i regel dagligen i början av fototerapin. Barnets kroppstemperatur kontrolleras
noggrant. Ibland behöver kuvöstemperaturen sänkas när behandlingen startas. Tänk på att
släcka lampan vid inspektion av barnet, då fotoljuset försvårar bedömningen av barnets
hudfärg samt vid provtagning av s-bilirubin (fotoljuset kan ge falskt för lågt värde). Kuvösväggarna
kan kläs med aluminiumfolie för att reflektera ljuset vid behov av intensiv
fototerapi. För att skydda omgivningen från ljuset kan kuvösen kläs med dukar, vitt inåt
och mörkt utåt. Den mörka duken absorberar ljuset.
· Barnets ögon skyddas med specialgjorda ”solglasögon”, samt en bit mörkt tyg.
· Tänk på att vända barnet för att belysa olika sidor av kroppen.
· Det är också viktigt att väga barnet och kompensera för eventuell vätskeförlust.
· Dokumentera tid och datum för behandlingens början och slut.
Hud och munvård
Barnen vårdas alltid i en sluten, dubbelväggig kuvös med värme och hög fuktighet (80
%). Vattenförlusten är initialt hög i förhållande till vikten på grund av den omogna huden.
Fuktigheten sänks successivt ner till 50-60 % under ca 2 veckor. Då är huden jämförbar
med den hos ett barn född i fullgången tid.
88
Barnen tvättas lätt vid behov med vatten och eventuellt mild tvål eller olja, ”baddtorka”
försiktigt. Vid munvård kan vatten, bröstmjölk och eventuellt cerat användas till barnets
läppar.
Vid huddesinfektion under de första 2 veckorna inför t.ex. friläggning bör inte desinfektionslösningar
med sprit användas pga. risk för hudskador. Lämpligare är t.ex. Klorhexidinlösning
2 mg/ml. Följ lokala rekommendationer. Hudvänliga häftor måste användas.
Ventrikelsond
Ventrikelsond (V-sond) sätts inom ett par timmar efter födelsen för att kunna påbörja tidig
enteral nutrition. Sondmaterialet bör vara sådant att det förblir mjukt även i kontakt
med magsaften, t ex polyuretan. V-sonden fixeras på kinden med hudvänligt material,
t.ex. Tegaderm®. Sonden märks med aktuellt datum och ”V-sond”. Dokumentera antalet
cm som sonden är nedsatt. Vid byte/rengöring av sond bör man om möjligt alternera näsborre.
Sondläget kontrolleras inför varje måltid genom att spruta aspirerad magsaft på
lackmuspapper. V-sonden kan öppnas ca 1 timme efter måltid, för att ev. luft från magen
ska kunna komma ut.
Tarmfunktion
Tarmtömningsbekymmer är vanliga. Särskilt utsatta är de barn som under första levnadsveckorna
vårdas i respirator. Det är inte ovanligt att den första mekoniumavgången dröjer
upp till 7-10 dagar. De minsta barnen kan också ofta ha stora problem med tarmtömningen
under hela vårdtiden, vilket ibland medför obehag i form av uppblåsta magar, kräkningar
och apnéer. I undantagsfall kan rektalstimulering med hjälp av tarmsond underlätta.
Försiktig magmassage kan ev. ges när barnet blivit mera moget. Mycket viktigt är att
noga observera barnet för tecken på negativa fysiologiska eller beteendemässiga reaktioner
i samband med dessa procedurer.
Fel! Objekt kan inte skapas genom redigering av fältkoder.
89
Klinisk övervakning
Noggrann klinisk övervakning har största betydelse för barnets överlevnad och hälsa.
Ofta föregår t.ex. subtila färgskiftningar annan klinisk försämring vid t.ex. infektioner.
Observation
Dokumentation
Mål
Andning
Frekvens, djup, grunting, näsvingespel,
indragningar, apnéer.
Räknas och observeras under 1
minut, var 30:e minut till var
tredje timme.
Huden
Observera hela barnets hud noga
någon gång per dygn. Barnets
ögon bör då täckas över så att det
inte störs mer än nödvändigt.
Färg: rodnad, ikterus, blekhet,
marmorering, cyanos, petechier.
Irritationer: hudutslag, infektion,
tryckskada, brännskada.
Ödem, intorkningstecken, smuts.
Fortlöpande observation av t.ex.
benens färg om barnet har navelartärkateter,
eller handenfingrarnas
färg vid perifer artärkateter.
Frekvens och ev. avvikelser
noteras på övervakningskurvan.
Iakttagelser dokumenteras
på övervakningskurvan
eller i omvårdnadsjournalen
Att snabbt åtgärda begynnande
andningsinsufficiens.
Att kunna förhindra och behandla
hudskador och infektioner.
Att upptäcka cirkulationsproblem
av ex. artärkateter.
Att minska obehag och smärta.
Att snabbt upptäcka ev. negativa
effekter från artärkatetrar
såsom cirkulationsstörningar.
Aktivitet
Rörelsemönster, oro, smärta,
kramper, slöhet.
Iakttagelser dokumenteras
på övervakningskurva.
Att snabbt kunna åtgärda oro,
smärta, kramper, minskad aktivitet
eller slöhet.
90
Monitorerad övervakning - kompletterar den kliniska övervakningen.
Observation Dokumentation Mål
Puls
Frekvens, rytm.
Larmgräns, övre och nedre
måste vara inställd
(180-100 slag/minut).
Kontinuerlig monitorering.
Dokumenteras på
övervakningskurvan, initialt var
30-60:e min eller vid förändring.
När tillståndet är stabilt, var 3:e
timme.
Att omedelbart uppmärksamma
bradykardier eller arytmier.
Andning
Larmgränser bör vara inställda.
Övre gräns 100 andetag/minut.
Apnélarm vid > 20 sek andningsuppehåll.
Kontinuerlig monitorering.
Att kunna ingripa vid apnéer
samt uppmärksamma
takypné.
Blodtryck
Invasivt via navelartärkateter eller
perifer artärkateter.
Noninvasivt
(gränser v.g. se avsnitt om cirkulation
och hjärnblödning)
Kontinuerlig monitorering.
Dokumenteras var 30-60:e min
eller vid förändring.
Att tidigt upptäcka blodtrycksförändringar.
Saturationsmätning
Byte av mätställe minst var 3:e timme
(risk för tryck och brännskada).
Individuell ordination helst dagligen.
Jämförs med blodgas (kan vara falskt
låg pga dålig perifer cirkulation).
Ungefärliga riktlinjer:
Grav.vecka 23-30:
saturation 88-92 %
Grav.vecka 31-32:
saturation 90-95 %
Kontinuerlig monitorering.
Dokumenteras
var 30-60:e min.
Välsaturerade barn som ej får för
mycket eller för lite syrgas.
TcO2, TcCO2-mätning
Vid respiratorbehandling eller till
barn med svår andningsstörning.
Gränser ordineras efter jämförelse
med blodgasresultat.
Om endast PCO2 ska mätas räcker
det med en probetemp på 40ºC.
Täta byten av placeringen av elektroden.
Varje timme på de minsta barnen
de första levnadsdagarna p.g.a.
brännskaderisk.
Kontinuerlig monitorering.
Dokumenteras
var 30:e– 60:e min.
Att tidigt upptäcka tecken på
begynnande andningssvikt.
Förhindra överventilation med
minskat blodflöde till hjärnan
och därmed ökad risk för hjärnskador.
Förhindra för höga PaO2-nivåer.
Minskad risk för hudskador
Färre störningsmoment för barnet
pga att proben kan sitta
längre.
CFM/Nervus
Vid kramper, asfyxi eller de första
dygnen hos extremprematurer med
respiratorbehov efter
ordination.
Kontinuerlig monitorering.
Kontinuerlig bedömning av
barnets hjärnfunktion. Tidig
upptäckt av ”tysta” (subkliniska)
kramper eller verifiering av
kliniska kramper vid ex. oklara
ryckningar.
Temperaturtagning
Vanligtvis i axillen.
Dokumenteras på
övervakningskurvan.
Hålla barnets kroppstemperatur
mellan 36,8-37,20 C.
91
CPAP-vård
CPAP-systemet bygger på att barn som spontanandas ges ett kontinuerligt gasflöde med
ett motstånd på expirationssidan. Flödet kan ges genom näspropp, nasal mask eller nasaltub
och varierar mellan 3-10 l/min. Mängden O2 styrs med rotameter och monitoreras
med syrgasmätare. Andningsgasen värms och fuktas via en befuktare till 37ºC.
Följande dokumenteras en gång i timmen och vid förändring:
· luft/syrgas flödet i l/min eller tryck cmH2O.
· syrgaskoncentrationen (FiO2)
· temperaturen på andningsgasen
· att vätskenivån i befuktaren är tillräcklig.
Näs-CPAP
En mjuk Portex-tub nr 2,0 - 2,5 införes ca 1 cm i näsan. Ibland kan det vara en fördel att
tuben förs ner förbi epipharynx, då den annars kan orsaka smärta. Tuben fixeras med Steristrip
upp på näsan och ut på kinden. Tubstorlek dokumenteras. Denna applikation kan
användas om barnet CPAP-behandlas via en respirator. Observera att tuben kan orsaka irritation
och svullnad i näsan, och att tejpningen kan orsaka tryckskador på näsvingen.
CPAP (Infant Flow)
Barnet har en mössa för fixering av
CPAP-slangar. Välj mössa i rätt storlek,
samt om barnet ska ha silikon-näspropp
eller nasalmask och vilken storlek dessa
ska ha. Näsproppen finns i tre storlekar
och nasalmasken i två. De byts vid behov
och rengörs med tvål och vatten. Se
till att mössan och CPAP-proppar/mask
sitter bra på barnet och att inget trycker
på barnets ögon. Kontrollera systemet
enligt anvisningar och anslut till CPAPsystemet.
Allmänna omvårdnadsaspekter
Alla moment ska utföras så skonsamt som möjligt, se till att all utrustning är förberedd
innan barnet störs! Barnet ska utsättas för minsta möjliga störning och obehag samtidigt
som man uppnår ett bra andningsstöd. Barnet ska hjälpas att behålla ”ihopkrupet” läge,
man bör därför vara två personer. Kontrollera att mössan är av rätt storlek och sitter bra.
Att banden, näsan/masken är av lagom storlek och inte trycker på barnets kinder eller
ögon. Sugning av näsa, svalg och mun vid behov. Barnen kan vårdas på magen eller i sidoläge.
Undvik magläge, så länge navelkatetrarna är kvar. Ändringar av kroppsläget dokumenteras.
Kroppskontakt
Barn som vårdas i CPAP kan oftast sitta hudmot-
hud med sina föräldrar lika mycket som om
de inte haft CPAP. Dokumentera hur ofta, hur
länge och hur barnet mådde i mors/fars famn
samt ev. komplikationer. Stimulera till ökad
närhet och anknytning förälder-barn.
92
NeoPuff
Neopuff kan användas både för CPAP-behandling med mask och för ventilation. Neopuffen
möjliggör kontroll av inspirationstrycket samt bibehållande av PEEP-trycket vid
ventilation. Trycken avläses på en manometer på Neopuffen.
T-stycke med ventil för inställning av
CPAP-tryck
Barnet kan CPAP-behandlas genom att andningsmasken som tillhör Neopuffen placeras
tättslutande över barnets näsa och mun. Barnet spontanandas. Ventilation med Neopuff
utförs med masken tättslutande och att man växelvis täpper till ventilen på T-stycket. Individuell
inställning göres av flöde, inspiratoriskt tryck, PEEP- eller CPAP-tryck samt
önskad % O2 (FiO2) i gasblandningen.
Det är praktiskt att ha en Neopuff vid barnets bädd/kuvös:
· som temporär CPAP när andning/cirkulation tillfälligt sviktar när barnet ligger utan
annan CPAP, vid skötning eller då barnet ligger hos mor och far.
· som temporär CPAP då man byter från respiratorbehandling till CPAP-behandling,
då barnet behöver rensugas och innan alla slangar är på plats.
· vid ventilering, då ett mer individuellt inställt tryck kan ges jämfört med mask och
blåsa.
Sugning i näsa och svalg samt munvård
Rensugning i näsa och svalg under CPAP-vård utförs endast vid behov. Använd
kateterstorlek nr 6-8 (v.g. se även sugning vid respiratorvård). Undvik att suga för
mycket i svalget för att minska risken för vagala reaktioner med ev. pulsfall och apnéer
som följd. Barnens mun behöver emellanåt torkas ur med fuktad kompress. Dokumentera
sugresultat på övervakningslistan samt hur barnet reagerat när sugning är gjord.
93
Respiratorvård
Vårdåtgärd Dokumentation Mål
Fixering av tuben
Nasalt intuberade barn: Tuben
fixeras upp på näsan och ut på
kinden med hudvänlig tejp. Var
noga med att inte klämma näsvingen
med tejpen.
Oralt intuberade barn: Tuben
fixeras med tejp mitt i munnen
eller vid ena mungipan. Observera
mungipan, så att inte tryckskador
uppstår.
Tubens läge dokumenteras en gång
var 30:e min på övervakningskurvan,
ex. genom att skriva upp den
siffra på tuben som syns vid näsvingen.
Dokumentera tubläget
Att säkra tubläget och upptäcka
tubglidningar.
Att bibehålla en intakt hud och
näsvinge genom en skonsam fixering.
Kroppsläge
Barnen vårdas initialt i sido- och
ryggläge och vändes med intervall
som anpassas till barnets
tillstånd. Efterhand som barnet är
mer stabilt kan det vara en fördel
att även variera med magläge.
Magläge är inte lämpligt så länge
barnet har navelartärkateter. Se
även kapitlet Stödjande omvårdnad.
Dokumentera ändringar av kroppsläge.
Att förbättra cirkulationen och
ventilationen med minimal störning
för barnet.
Att hindra uppkomsten av tryckskador
på huden.
Sedering
Barnen sederas med kontinuerlig
tillförsel via infusionspump och
vid behov bolusdoser av morfinpreparat.
Dokumentera tillförd mängd sedering
på övervakningslista.
Lugna barn, som inte har obehag
av respiratorbehandlingen.
Möjlighet att följa given dos läkemedel.
Sugning
Rensugning av luftvägarna sker
bara vid behov, efter noggrant
övervägande och bör undvikas
de första timmarna efter surfactant-
administrering.
Sugning i endotrachealtub utförs
av sjuksköterska tillsammans
med assistent som bl.a. hjälper
till att stödja barnet.
Sugkatetern bör ha cmgradering,
så att man exakt kan
avgöra hur långt ner man för
katetern. Den ska föras ner 3-4
mm nedom tubspetsen.
Sugkateterns diameter bör vara
avsevärt mindre än diametern på
tuben.
Sugning i endotrachealtub utförs
aseptiskt. Följ lokala riktlinjer.
Vid samma tillfälle, om behov
finns, sugs näsa, mun och svalg
rent. Då kan grövre kateter användas,
för att slippa göra upprepade
sugningar.
Slutet sugsystem kan med fördel
användas.
Dokumentationen efter sugning
ska innehålla:
Ev. arytmier, hudfärgsskiftningar,
ökat O2-behov under och efter
sugning, sekretets utseende och
konsistens, blodtrycksförändringar
max/min- nivåer samt återhämtningstid.
Dokumentera klockslag för byte av
slutet sugsystem, vilket ska ske 1
gång per dygn.
Att hålla luftvägarna fria från
sekret med så få störningsmoment
som möjligt och med ett minimum
av trauma för barnet.
Undvika traumatisering av carina,
men ändå kunna få upp slem som
ofta sitter runt tubspetsen.
Undvika kollaps av lungorna, med
risk för atelektaser som följd.
Minimera risken för smittoöverföring
till lungorna.
Möjlighet att få upp allt slem på en
gång och därmed utsätta barnet för
minsta möjliga obehag.
94
Inläggning och skötsel av kvarliggande urinkateter
(KAD =kateter à demeure)
Indikation
Respiratorbehandlade barn sederas med morfin, vilket leder till att de ofta ej kissar spontant.
Därför bör alla respiratorvårdade barn ha KAD och timdiuresmätning. Kateterinsättning
ordineras av läkare.
· Material
· Sterila handskar
· Steril handduk
· Steril skål
· Sterila kompresser
· Klorhexidinlösning 0,5 mg/ml alt. NaCl
· Xylocaingel® 2 %
· Ventrikelsond nr. 4 alt. navelvenkateter 3,5 - 5 (beroende på barnets vikt)
· Vägd blöja
· Uppsamlingsbehållare och påse
· Steri-Strip eller hudvänlig tejp
Tillvägagångssätt
En sjuksköterska sätter katetern, en person håller barnet/assisterar.
· Ta på sterila handskar.
· Lägg den sterila duken ovanpå barnets ben.
· Dränk kompresserna i Klorhexidinlösning (NaCl).
· Tvätta yttre genitalia med kompresserna.
· Ta fram sonden och sätt Xylocaingel® på spetsen.
· För försiktigt in sonden i urinrörsmynningen tills det rinner ut urin till +0,5-1 cm.
Pojkar max 7-8 cm, flickor max 3-5 cm.
· Låt urinen rinna ut på blöjan.
· Fixera katetern. På pojkar tejpas katetern upp mot buken.
· Koppla sonden till uppsamlingsbehållaren.
· Dokumentera på temp-listan och övervakningslistan, även läge i cm.
· Provtagning enl. ordination.
Skötsel och timdiuresmätning
Läs av urinmängden varje timme och dokumentera mängden på övervakningslistan. Töm
urinen från behållaren till uppsamlingspåsen. Kontrollera läget och pila fram på övervakningslistan.
Om det inte kommer normalstora urinmängder (1-2 ml/kg/tim) eller om det läcker vid sidan
av katetern kan det bero på stopp. Känn över blåsan och tryck försiktigt. Om blåsan
känns fylld bör katetern bytas ut.
Inspektera huden dagligen.
95
Navelkärlskateterisering
Navelartärkateter (NAK)
Navelvenkateter (NVK)
Användning Blodgaser Infusion
Blodtryck Blodprover
Provtagning, ex. B-glukos Ev. blodgaser
Ev. infusion av blod/plasma.
Undvik farmaka; ev. med undantag av antibiotika.
Aldrig kalk eller vasoaktiva läkemedel!
Indikationer För både NAK och NVK: < ca 30 veckor eller fv < 1300-1500 g
Kateterval Ändhålskateter Fr size 5 för både NAK och NVK
Undantag: Fv < 1000 g: Fr size 3,5 Dubbellumenkateter
Optimalt läge
(av spetsen)
Th6-10 (”högt” läge). Om kat. hamnar längre
ner: Backa till lågt läge (L3-4).
OBS Aldrig Th11-L2!
Vena cava inferior / ductus venosus /
ev. vena umbilicalis
Tumregler
(mätt från navelplanet)
3 x kroppsvikt (kg) + 9 cm eller
1 kg 12 cm
2 kg 14 cm
½ uträknade längden för NAK + 1
cm eller
1,5 x kroppsvikt (kg) + 5,5 cm eller
1 kg 7 cm
2 kg 9 cm
Duration Max 7-10 (ev. 14 dygn om särskilda skäl)
3-4, i undantagsfall upp till 7 dygn
(t.ex. extremt omogna barn med
dopaminbehov)
Komplikationer
Vasospasm
Trombos
Infektion
Arytmi (kat. i hö förmak – backa!)
Portatrombos
Infektion
Luftemboli (intrathorakala lägen)
För främst NAK: Noggrann observation - Risk för vasospasm och blödning.
Vid vasospasm (färgförändring i motsvarande ben): Backa katetern, om kvarstående
spasm efter max 10 min avveckla katetern helt, ersätt med perifer
artärnål. Kontroll av perifera pulsar.
Ingångsställe för navelkateter (NAK och NVK) måste kunna observeras dygnet
runt – ej täckt kuvös eller täckande kläder/blöjor! Undvik bukläge.
Notera alltid hur långt in i cm katetern har lämnats – avser ingångsstället i navelsträngen,
som oftast är ½-1 cm ovan huden. Ange dessutom vilken sidas NA som kateteriserats -
vä/hö. Notera också om katetern har backats efter röntgenkontroll och hur långt (i cm).
· NAK och NVK ska alltid backa blod i det läge den fixeras.
· Röntgenkontroll görs omgående efter avslutad kateterisering – även efter kateterbyten.
Läget korrigeras v.b. snarast efter röntgensvar. Felaktiga lägen (t.ex. NVK i portagren)
innebär ökad risk för komplikation.
· NAK ska alltid kopplas till blodtrycksövervakning – ger omedelbart larm om katetern
glider.
· I NAK ska alltid pågå kontinuerlig infusion med Heparinnatrium 1 IE/ml med hastighet
0,2 ml/tim.
96
Teknik vid inläggning av navelkateter
Enklast kateterisera via friläggning av kärlen (gäller främst artären). Vissa använder en
teknik med avskärning av hela strängen och därefter sondering av resp. kärl, men för den
ovane lättare att lära sig försiktig dissektion från sidan av strängen ner till resp. kärl.
Kontrollera kroppstemperaturen före påbörjande av kateterisering; varma dukar på de allra
minsta barnen. Se till att barnet ligger bekvämt, sträck ev. ut benen med tubgas, be
gärna barnsköterska hålla/trösta barnet v.b.
1. Sterilt ingrepp! Sterildukning, steril rock, handskar, munskydd. Använd bra op-ljus,
sitt bekvämt – tänk på ryggen. Noggrann rengöring av navelsträngen med omgivande
hud med Klorhexidinlösning 2 mg/ml.
2. Klä in med gröna dukar + håldukar. Fatta navelstumpen med grov peang ca 5 cm från
huden.
3. Kontrollera att båda katetrarna är fyllda med Heparinnatrium 5 IE/ml. Glöm inte kontrollera
båda lumina för dubbellumenkat. NAK ska ha röd trevägskran.
4. Börja med NAK (NA vanligen belägna ca kl 5 och 7, NV kl 12 men ibland roterade).
NA ses oftast utifrån som spaghettiliknande, vanligen blodfattig struktur, NV ofta
blodfylld, tunnväggig. Hos några procent föreligger bara en NA.
5. Insnitt (försiktigt) i navelsträngen med knivblad ½-1 cm från huden. Sträck navelsträngen
med hjälp av peangen och andra handen. Skär eller debridera med liten peang
fram kärlbuken på NA. Torka rent, om alldeles nyfödd ofta mycket ”Whartons sylta”;
kan vara svårt att skapa torra förhållanden.
6. Skär med knivblad försiktigt genom ca ½ NA, öppna upp lumen med hjälp av ögonsond
– endast 1-2 mm in! Risk för intima-perforation om man forcerar. Ta bort ev. koagler
i kärlet med pincett.
7. Fatta katetern med tumme-pekfinger och för bestämt in katetern i kärlet till önskat
läge (se tumregler ovan). Om korrekt läge ska nu katetern backa pulserande arteriellt
blod. Flusha, stäng trevägskranen. Om kateterisering av NA nr 1 ej lyckas - försök
med nr 2, ev. efter diskussion med mera erfaren kollega.
8. Frilägg NV på samma sätt som ovan, öppna med knivblad eller klipp.
9. För in venkatetern på samma sätt (oftast betydligt enklare än med NA) till uppskattat
optimalt läge enligt ovan. Om korrekt läge ska katetern nu backa (ej pulserande) blod.
Om ej backflöde – backa katetern till backflöde av blod erhålles.
10. Bendel-band (bomullsband) knyts ev. åt runt navelstumpen strax ovan huden för att
eliminera risk för blödning. Obs: Får ej sättas över hudnaveln – smärtsamt! Alt. kan
sutur användas.
11. Fixera katetrarna efter noggrann rentorkning med hjälp av Steri-Strip, ev. sutur, ev. Htejp.
Tejpa i slyngor. Läs av aktuellt läge för ingångsstället och skriv in i kardex.
12. Klipp av resterande navelsträng – den
utgör potentiell infektionskälla.
13. Kontrollera cirkulationen i benen.
14. Beställ röntgen kateterläge och korrigera
v.b. lägena snarast efter svar.
Avveckling av navelkateter
Katetern backas ut successivt under loppet av några minuter för att minimera risk för
blödning (gäller främst NAK). Ev. blödning upphör vanligen efter några minuters efterföljande
kompression. Navelstumpen täcks med steril kompress.
97
Central venkateter (CVK) - Silastic-kateter
Användning
Sedan slutet av 1970-talet har vid Neonatalavd i Lund använts en teknik för inläggning av
CVK med hjälp av Silastic-katetrar. Det finns idag flera kommersiella alternativ, som för
närvarande är under utprovning. Nedan beskrivs det existerande systemet med egentillverkade
katetrar. Katetern placeras om möjligt centralt för att tjänstgöra inte bara som i.v.
ingång, utan också för blodprovstagning för att minimera antalet smärtsamma stick.
Indikationer
I.v. ingång där det finns behov av sådan under >3-4 dygn och önskemål om att kunna dra
blodprover denna väg. Används främst hos de minsta barnen efter att navelvenkateter har
avvecklats, men är också användbar hos större barn med behov av längre tids i.v. infusion/
injektioner, ex. för nutrition, hjärtbarn med Prostivas etc.
Kateterval
Silastic-kateter finns i två storlekar: Ytterdiameter 0,635 och 0,940 mm (Stille), kallas
”tunn” och ”mellangrov”. Numera används nästan uteslutande den tunna varianten. Katetrarna
är tillklippta i 40 cm längd och märkta 10, 15 och 20 cm från kateterspetsen. Ansluts
till trubbig ögonsond, förpackas och steriliseras i dessa två storlekar. (Finns dessutom
en ”grov” variant men används mycket sällan.)
Ingångsställe
I första hand används någon av venerna i armbågsvecket. I andra hand kärl vid fotleden
(oftast v saphena magna), ev. v temporalis eller v jugularis externa strax ovan klavikeln. I
speciella situationer kan också andra vener användas, t.ex. v brachialis eller v femoralis.
Optimalt läge av spetsen
Övre kroppshalvan: V. cava superior, möjligen en cm ner i höger förmak. Ben: V. cava
inferior. Röntgenkontroll med kontrast, se nedan.
Tumregler
Armveck: Vikt 1000 g: 10 cm (500 g: 6-7 cm), större barn: 15 cm, ibland ännu mer. Fotled:
Ca 5-10 cm längre in jämfört med från armveck. Uppskatta med måttband!
Duration
Mycket individuellt. Förekommer att samma kateter fungerar i flera månader. Avvecklas
elektivt när den inte längre behövs, men ibland behov av inläggning av ny kateter när
problem uppstår i form av ”stopp” i kateter, katetern glider ut etc. Vanligen används nytt
ingångsställe, men om ”stopp” eller katetern precis glidit ut kan ev. samma ingångsställe
användas efter noggrann rentvättning.
Komplikationer
Systeminfektion, tromboflebit (ovanligt), sårinfektion, djup ventrombos, extravasering,
arytmi om intrakardiellt belägen spets. Har också beskrivits perforation till div. hålrum
som pericardium etc.
98
Teknik vid inläggning av silastic-kateter
Vanligast sker katetersättningen via liten friläggning men det finns också möjlighet till
perkutan katetersättning. I nedanstående beskrivs en teknik vid friläggning.
1. Op-lampa, placera ljuskällan högt för optimal ljusbild. Sitt bekvämt, gärna rörlig stol.
2. Leta upp lämpligt ingångsställe. På de minsta barnen ofta väl synlig, på ett fullgånget
barn vanligen alltför mycket underhudsfett t.ex. i armvecken för att venerna ska ses.
3. Planera lämplig längd på kateter för optimalt läge (se ovan) genom mätning eller
uppskattning.
4. Om arm eller ben behöver man oftast fixera denna kroppsdel med hjälp av tubgas
och tejp – obs! ej för hård dragning. Lägg en hoprullad handduk under armbågen för
att sträcka armen och lyfta upp op-området. Ev. kan en sköterska hålla/trösta barnet.
5. Sterilt ingrepp, dvs. sterildukning, steril rock, handskar, munskydd.
6. Noggrann rengöring av huden med Klorhexidinsprit 5 mg/ml (undantag < 30 v första
två levnadsveckorna: Klorhexidinlösning 2 mg/ml utan sprit).
7. Lokalbedövning med Xylocain 10 mg/ml s.c. infiltreras lokalt vid ingångsstället.
Max.dos 0,3-0,5 ml/kg.
8. Avvakta någon minut och snedklipp under tiden kateterspetsen samt kontrollera att
katetern är ansluten till 5 ml spruta med vit trevägskran och genomspolad med Heparinnatrium
5 IE/ml.
9. Med knivblad läggs ett kort snitt i huden över planerat ingångsställe (helst bara några
mm).
10. Med liten böjd peang (”mygga”) öppnas huden genom subcutis ner till underliggande
vävnader.
11. Efter att lämplig ven identifierats sätts en avklippt suturtråd alt. avklippt kort Silastic-
kateter under kärlet och en peang drar samman de båda ändarna. Oftast misstar
man sig ej på artären, som vanligtvis ligger djupare och är tjockare och hårdare än
venen; man kan oftast också se och känna pulsationer i denna.
12. Med hjälp av gul kanyl åstadkoms en lämplig öppning i kärlet för katetern.
13. Mata in Silastic-katetern med hjälp av mellanstor pincett (ej klopincett) till önskad
längd. ”Mothåll” kärlet med hjälp av hållsutur/avklippt Silastic-kateter. Ibland nöd99
vändigt med div. manipulationer med att spola/backa katetern, vända spetsen genom
att rotera katetern, ändra armens läge etc för att uppnå fungerande kateterläge.
14. Mata in Silastic-katetern med hjälp av mellanstor pincett (ej klopincett) till önskad
längd. ”Mothåll” kärlet med hjälp av hållsutur/avklippt Silastic-kateter. Ibland nödvändigt
med div. manipulationer Efter att katetern placerats på önskad nivå ska den
backa blod, annars måste läget korrigeras. Avsikten är att katetern alltid ska lämnas i
”backande” läge för att medge blodprovstagning (för att undvika smärtsamma stick)
och är en indikator på centralt läge.
15. Om minimal ingång i huden behöver inte alltid sutur sättas. Annars enstaka sutur 5-0
runt ingångsstället i huden, noggrann adaptation av sårkanter, ej för hård dragning.
16. Avveckla hållsuturen (alt. den korta Silastic-katetern) genom att klippa av den intill
den inlagda katetern.
17. Oftast minimal blödning, men ibland måste man komprimera kärlet under några minuter
för att blödningen ska upphöra. I situationer med uttalad blödningsbenägenhet (t.ex. DIC) kan man tvingas ligera kärlet men mycket ovanligt att detta behövs.
18. Nu återstår det svåraste: Fixera katetern mot huden. Här ses en viss variation i teknik.
Vanligen används flera korta Steri-Strip som snurras runt katetern omedelbart
vid ingångsstället i huden och fixeras på huden snett uppåt. Noggrann avtorkning av
blod/vätska dessförinnan för att minimera risk för glidning/uppluckring av tejpen.
19. Avsluta med att fixera katetern i en slynga på huden. Täck ev. området med en tillklippt
Metallina kompress och en Mefix.
20. Kontrollera att katetern fortfarande backar blod, annars måste steg 13 och 14 göras
om (det finns situationer där man tvingas lämna katetern i icke-optimalt läge.)
21. Tejpa katetern vid anslutningen till ögonsonden på en klädd spatel.
22. Koppla kontinuerlig infusion, min. 0,8 ml/tim.
23. Snar röntgenkontroll av kateterspetsens läge. Spruta 0,5 ml Omnipaque 240 mg/ml
när bilden tas. Gäller båda kateterstorlekar (alt. används röntgentät kateter).
24. Sutur tas bort efter ca en vecka. Såret kontrolleras regelbundet för att upptäcka tecken
på infektion, uppluckring av tejp etc. För skötsel av katetern, se separat PM.
100
Perifer artärkateter
Indikationer
Invasiv blodtrycksmätning, arteriell blodprovstagning.
Bör ej användas för injektion eller infusion (undantag artärflush-infusion)
Ingångsställe
1) A. radialis / a. ulnaris i höjd med handleden
2) A. tibialis posterior bakom laterala malleolen / a. dorsalis pedis på fotryggen
Duration
Nålen kan sitta kvar så länge den ger en adekvat blodtryckskurva alternativt att backflöde
kan erhållas vid provtagning. Artärnålen ska tas bort när klinisk indikation för denna ej
längre föreligger eller när misstanke på komplikation uppstår.
Komplikationer
Kvarstående vasospasm (kortvarig vasospasm vid flushning av nålen är fysiologisk).
Trombos / tromboflebit. Infektion (oftast med debut runt insticksstället).
Material
Följande bör vara uppdukat och förberett inför insättning av artärnål.
· Genomlysningslampa
· Neoflon, 2-3 st. Vik upp vingarna, ta bort den vita korken samt mellanstycket av genomskinlig
plast. Neoflonen kan genomsköljas med Heparinnatrium
· 2 ml spruta med Heparinnatrium 5 IE/ml
· Spritsuddar, sterila kompresser, Steri-Strip, brunt plåster
· Gasbinda, ev. spatel
· Sterila handskar
Teknik
1. Barnet läggs med armen i ett stabilt och bekvämt läge, gärna med stöd under armen.
2. Håll barnets hand supinerad med handleden dorsalvinklad. Vila din egen hand mot
underlaget för full stabilitet!
3. Genomlys handleden (efter att ha släckt ner övrig belysning) för att lokalisera kärlen.
Kan vara svårt hos större barn (försök då att palpera, Doppler”penna” kan underlätta).
4. Utför Allen´s test för att säkerställa handens kollateralcirkulation; komprimera aa. radialis
och ulnaris samtidigt och se handen blekna. Släpp därefter stasen av det ena kärlet
och se handens cirkulation återkomma via det andra. Gör så om samma procedur
på det andra kärlet.
5. Tag på sterila handskar och tvätta av området runt det planerade insticksstället.
”Venflontekniken” – oftast bäst metod på prematura barn där kärlen kan visualiseras.
1. Stabilisera med stöd av bädden lampan på baksidan av barnets handled samtidigt som
du med samma grepp fixerar barnets hand.
2. Stick Neoflonen genom huden proximalt om tummens alt. lillfingersidans muskelbuk
där kärlet ligger som ytligast. Använd en liten vinkel mot huden (kärlen ligger ytligt).
Följ kärlet och stanna så fort Du erhåller blod i kanylen. Släpp lampan, stabilisera Neoflonen,
dra försiktigt ut nålen och skjut samtidigt in Neoflonen. Om bra backflöde;
spola genom med Heparinnatrium och sätt på den vita korken. Kortvarig avblekning
vid genomspolning är normal.
3. Torka av spillblod och sätt en liten kort Steristrip-remsa över Neoflonen där den är
som smalast precis intill ingången. Sätt ett litet brunt plåster under vingarna och fixera
därefter med Steristrip, Mefix osv.
4. Koppla artärflush-infusion; NaCl 9 mg/ml med Heparin 1 IE/ml, 0,2 ml/h.
101
”Genomsticksmetoden” –
1. Palpera pulsen distalt i handleds nivå och dessutom något proximalt för att avgöra
kärlets förlopp.
2. Stick där pulsen känns som tydligast. Tänk på att kärlet ligger ytligt, vinkla Neoflonen
med liten vinkel mot huden. Stick in Neoflonens kanyl i kärlets tänkta bana tills
du säkert har passerat igenom kärlet, dra tillbaka nålen delvis och backa därefter långsamt
kanylen till dess att backflöde erhålles. Dra ut nålen successivt samtidigt som
Neoflonen föres in med bibehållet backflöde. Om backflödet upphör, försök att upprepa
proceduren. Ibland kan en försiktig injektion av Heparinnatrium i läge med befintligt
backflöde underlätta införandet av kanylen.
Vid nedsatt perifer cirkulation, framför allt hypovolemi, kan insättning av artärnål vara
mycket svår. Kan då löna sig att mäta non-invasivt blodtryck (med blodtrycksmanschett)
initialt, och ge volymsubstitution inför ett nytt försök.
Har man misslyckats med ett kärl är det bäst att byta kärl vid nästa försök – det tidigare
reagerar oftast med spasm och är då omöjligt att få in en ny nål i.
Försök aldrig mer än tre gånger, ”spara” det resterande kärlet till en kollega med nya
krafter.
102
Skötsel av perifera och centrala intravasala katetrar
Vid vård av mycket för tidigt födda barn används navelartärkateter, navelvenkateter samt
central venkateter för injektioner, infusioner och blodprovstagning. Perifer artärnål används
också men endast för blodtrycksmätning och blodprovstagning.
Barnen tolererar inte att mer än mycket små volymer infunderas och/eller aspireras för
blodprov. De är också sämre rustade att bekämpa infektioner än de flesta andra patientgrupper.
Detta ställer mycket speciella krav både på utensilier och på aseptik vid handhavandet
av dessa katetrar.
Målsättning Optimalt handhavande för att minimera risken för infektioner, smittspridning
samt andra komplikationer.
Vi vill speciellt uppmärksamma följande kliniska riktlinjer, för övrigt får lokala rutiner
följas.
· Använd alltid handskar, observera att även ev. assistent behöver handskar.
· Tydlig märkning av centrala infarter och av vilken infusion som är vilken, för att förhindra
att förväxling sker.
· Sträva efter att ha engångsflaskor med NaCl och NaCl med Heparin så att smittspridning
ej sker via dessa.
· Vid insättning av dubbellumen navelvenkateter, kom ihåg att spola igenom bägge
kanalerna, då risken annars finns att luft kommer in i barnets blodbana.
· Använd alltid ny Luerpropp efter injektion eller efter att blodprov tagits ur intravasal
kateter, ingen återanvändning. Det är inte tillåtet att rengöra trevägskranen med
öronpinnar, eftersom det då kan fastna ludd från bomullen på pinnen.
· Vid start av infusion innehållande potenta läkemedel ex. dopamin, förvissa dig om att
katetern fylls snabbt så att läkemedlet når barnet. Exempelvis med en infusionshastighet
på 0,3 ml/tim tar det en timme innan en tunn kateter med volymen 0,3 ml fylls.
· När injektion ges i samma infart där infusion med potenta läkemedel pågår, bör
man för att undvika att barnet utsätts för ”flusheffekt” eller att under en tidsperiod helt
vara utan läkemedel göra följande:
- stäng av pågående dropp
- aspirera i en tom spruta en mängd av infusionen motsvarande kateterns volym
- ge injektionen och spola efter med NaCl
- ge tillbaka den aspirerade mängden infusion i katetern
- starta droppet
· Observera! Tribonat, Natriumbikarbonat, och Trometamol kan inte blandas med infusionslösningar
som innehåller kalcium, det blir utfällning. Spola före och efter med
NaCl om sådan injektion måste ges i ingång där kalcium finns.
· Blodprovstagning ur iv/ia –katetrar ska ske via den 3-vägskran som är närmast barnet.
För att få blod som inte är blandat med infusionslösning aspireras 0,3-1 ml ”slask”
i en spruta med ca. 0,3-0,5 ml Heparinnatrium (5 IE/ml). Detta ska återföras till barnet,
hantera ”slask”- sprutan sterilt!
Blod aspireras i en 2 ml spruta och sprutas därefter ned i de blodprovsrör som behövs
för de ordinerade analyserna. Det är viktigt att tillräcklig volym blod aspireras, om volymen
inte räcker måste en ny spruta användas. ”Slasken” ges tillbaka i samma trevägskran
(utom vid perifera artärnålar) spola därefter med 0,2 ml NaCl, ny luerpropp.
· Injektioner skall som regel ges i yttre 3-vägskranen dvs. 10 cm från den inre 3-
vägskranen.
· Infusionslösningar skall bytas i enlighet med apotekets hållbarhetsföreskrifter. På infusionsslangen
appliceras en trevägskran med svans, bytes dagligen. Om flera infu103
sionslösningar ska administreras genom samma kateter bör ytterliggare 3-vägskranar
användas, så att det alltid finns en ledig 3-vägskran närmast barnet (för blodprovstagning)
och en längre från barnet (för injektioner).
· Blod/plasma transfusioner ges via den 3-vägskran som är närmast barnet, spola efter
med 0,2 ml NaCl.
· Förbanden inspekteras dagligen och byts minst var tredje dag. Dokumentera i journalen
när förbandet är bytt.
Skötsel av navelkatetrar
Navelkatetrar ska fixeras i slyngor med Steri-Strip uppåt på magen, viktigt att katetrarna
inte ligger i blöjregionen. Navelkatetrar behöver ibland också sutureras i navelstumpen.
Efter röntgenkontroll fixeras de ytterligare med Mefix. När katetrarna är nysatta kontrollera
ev. blödning, lämna navelområdet öppet. Barnet får inte ligga på magen, ha ständig
uppsikt över katetrarna.
1. Omläggning ska ske minst var tredje dag.
Material som behövs är:
steril rondskål, sterila kompresser, steril pincett, sterila handskar, eventuellt en grön steril
handduk, Klorhexidinlösning 2 mg/ml, se ovan, Steristrip, Mefix ca 5x5 cm.
Förfaringssätt
Två personer bör hjälpas åt. Var noggrann med aseptiken! Duka upp så att det är möjligt
att arbeta under sterila förhållanden. Ha en medhjälpare som håller barnet, det är mycket
viktigt för att kunna behålla steriliteten och för att kateterläget inte skall rubbas. Blöt upp
det gamla förbandet med desinfektionslösningen, det lossnar lättare då, ta bort Steristripen.
Tvätta med Klorhexidinlösning runt naveln, börja närmast katetrarna och tvätta
utåt. Låt torka. Fixera med Steristrip i en slynga upp på magen. Täck naveln med en liten
dubbelvikt steril kompress. Fixera därefter alltihop med Mefix. Dokumentera.
2. Byte av 3-vägskran
Den 3-vägskran på NV-katetern som är närmast patienten byts oftast inte (katetern tas i
regel bort efter 3-4 dagar).
Den 3-vägskran på NA-katetern som är närmast patienten byts var tredje dag. Det måste
ske sterilt, eftersom en fri väg öppnas in i barnets blodbana. Förvissa dig om att det är
möjligt att aspirera ur NA-katetern innan bytet påbörjas.
Material
5 ml-spruta med NaCl-heparin (5 IE/ml), en kort röd 3-vägskran som är fylld med NaClheparinlösning,
En peang med klädda skänklar för att skydda katetern mot skav, sterila
handskar, sterila kompresser med och utan Klorhexidinsprit.
Förfaringssätt
Stäng NA-katetern med peangen. Tag på sterila handskar. Torka av katetern och runt den
gamla 3-vägskranens fäste med Klorhexidinsprit, låt torka, ta bort den gamla 3-
vägskranen och sätt dit den nya. Håll hela tiden NA-katetern upplyft från underlaget.
Aspirera ur 3-vägskranen så att det inte finns någon luft i systemet. Anslut det nya spoldroppet.
104
Skötsel och hantering av Silastic-kateter
Inläggningen av silastic-katetern är ett sterilt ingrepp. Friläggningssnittet sutureras, och
suturerna tas bort efter sex dagar. När katetern är nysatt, var uppmärksam på att det inte
blöder.
1. Omläggning
Skall ske minst var tredje dag, oftare om förbandet är förorenat.
Material
Steril rondskål, sterila kompresser, steril pincett, sterila handskar, en steril grön duk, steril
sax, Klorhexidinsprit 5 mg/ml eller klorhexidinlösning 2 mg/ml (se ovan), Steristrip, Mefix
1,5x2 cm eventuellt Metalina kompress 7x7mm, ev. suturtagningskniv.
Förfaringssätt
Två personer behöver hjälpas åt. Var noggrann med aseptiken! Duka upp så att det är
möjligt att arbeta under sterila förhållanden. Ha en medhjälpare som håller barnet, viktigt
för att behålla steriliteten och för att kateterläget inte skall rubbas.
Blöt upp det gamla förbandet med desinfektionslösningen, det lossnar lättare då. Ta bort
Steristrip och ev. suturer. Tvätta med desinfektionslösning på huden runt kateteringången,
börja närmast katetern och tvätta utåt. Låt torka. Fixera i slyngor med ca 5 cm långa Steristrip
(tillklippta med steril sax). Om inte friläggningssåret är läkt, täck med Metalinakompress
och därefter Mefix. Dokumentera i journalen att omläggning är gjord.
2. Byte av 3-vägskran
Noggrann aseptik eftersom man öppnar en fri väg in i barnets blodbana. Bytet ska ske var
tredje dag efter omläggning för att ha en så ren miljö som möjligt. Kontrollera att det är
möjligt att aspirera blod innan bytet påbörjas.
Material
5 ml-spruta med Heparinnatrium 5 IE/ml, en kort 3-vägskran som är fylld med NaClheparin
lösning, en peang med klädda skänklar, sterila handskar, sterila kompresser med
Klorhexidinsprit 5 mg/ml (ev. Klorhexidinlösning 2 mg/ml).
Förfaringssätt
Stäng silastickatetern med peangen. Ta på sterila handskar. Torka av metallnålen närmast
den gamla 3-vägskranen med Klorhexidin(sprit). Låt torka. Ta bort den gamla 3-
vägskranen och sätt dit den nya, håll hela tiden metallnålen på Silastickatetern upplyft
från underlaget. Aspirera ur 3-vägskranen för att kontrollera att det inte finns någon luft i
systemet. Anslut den nya infusionen. Fixera metallnålen och 3-vägskranen på en spatel.
105
Pneumothorax
Uppstår vanligen hos barn som respiratorbehandlas. Interstitiellt emfysem är ett förstadium
till pneumothorax och bör föranleda sänkning av respiratortryck eller övergång till
högfrekvensventilation. Förekomsten av pneumothorax har minskat avsevärt med mera
skonsam andningsvård och användning av surfactant.
Symptom
Den kliniska bilden kan vara dramatisk, främst hos barn i respirator med akut insättande
hypoxi, ev. bradykardi och acidos som kräver omedelbar åtgärd (”ventilpneumothorax”).
Vid spontan pneumothorax kan symptomen utgöras av endast lätta andningsbesvär med
tachypné, ev. med ökat syrgasbehov.
Diagnostik
· Klinik – auskultation – förskjutning
av hjärtljud?
· Transillumination – mörklägg rummet!
· Röntgen pulm - ev. urakut!
Differentialdiagnosen pneumopericardium är sällsynt. Ger ofta dramatisk bild med cyanos,
bradykardi och svaga/ohörbara hjärtljud med ”low voltage” på EKG-övervakning.
Diagnosen kan ibland ställas med transillumination och verifieras med röntgen som visar
luft under/runt hjärtat. Om behov av urakut åtgärd på vitalindikation kan venflon användas.
Punktionsställe mellan processus xiphoideus och vänster revbenskant. Sikta mot
vänster axill.
Behandling
Vid spontan pneumothorax kan det ibland vara tillräckligt med engångsutsugning av
pneumothoraxen med venflon. Hos barn i respirator är det dock oftast nödvändigt med
dränage med kontinuerligt sug under något - några dygn (venflon kan ev. prövas men stor
risk för stopp eller knickbildning; oftast nödvändigt med Vygon-drän = ”franskt drän”).
Teknik – inläggning av pleuradränage
1. Sterilklädd, sterila handskar.
2. Rengöring av huden med Klorhexidinlösning 2 mg/ml. Efter 2 veckors ålder ev.
Klorhexidinsprit 5 mg/ml.
3. Ingångsställe omedelbart lateralt eller ovanför mamillen.
4. Lokalbedövning med Xylocain 10 mg/ml s.c. Max.dos 0,3-0,5 ml/kg.
5. Om venflon – ev. förstick med gul kanyl. Om Vygon-dränage – gör liten horisontell
hudincision (några mm) med knivblad mellan två revben.
6. För in dränaget i pleurarummet med hjälp av trubbig mandräng – kräver viss kraft.
Stoppa rörelsen så fort som möjligt när dränet passerat in genom thoraxväggen!
(Högerhänta - håll vänster tumme och pekfinger som spärr långt ner på dränet.)
7. Rikta dränaget ventralt med mandrängen på plats och skjut in dränaget några cm
medan du håller mandrängen stilla, Oftast ligger nu halva dränet inne.
8. Drag ut mandrängen. Om övertryck läcker luft ut nu.
9. Dränagespetsen ska ligga ventralt för att suga luft (dorsalt om vätska ska sugas ut).
10. Sätt på förhandskopplad 3-vägskran + 10-20 ml spruta.
11. Aspirera tills tomt och notera volym. Förbättras barnets tillstånd?
106
12. Fixera med Steri-Strip (flera stycken runt dränaget).
13. Kontrollera med transillumination vid behov. Om kvarstående patologisk uppklarning
– sug igen och korrigera läget på dränaget.
14. Anslut till thoraxsug (engångssug) via adapter och grön slang. Undertryck 15-20 cm
vatten.
15. Spruta in 1 ml vatten/NaCl i den gröna slangen och fixera denna i slynga på kuvösens
utsida med en slangutbuktning i uppförsbacke för att följa ev. läckage – aktiv
pneumothorax (”bubbelindikator”). Alt. används Receptaseal thoraxsug.
16. Kontroll med lungröntgen, både frontal + ”horisontell sida” för lägesbestämning.
Så länge barnet ligger i respirator med övertrycksventilation är det i regel ofarligt att ha
dränaget öppet utan sug under t.ex. en transport. Om barnet spontanandas får dock dränaget
aldrig vara öppet, då det negativa undertrycket som genereras vid inandning drar in
luft i pneumothoraxen!
Upprepade kontroller med transillumination och lungröntgen görs på klinisk indikation.
Vid avveckling av dränaget dras det först efter att det har varit avstängt under några timmar
och efter att röntgen visat att pneumothoraxen inte fyller på sig. Tejpa sårkanterna
med Steristrip.
Obs! risk för sårinfektion – inspektera, byt ev. Steristrip.
Om flera pleuradränage behövs så kan dessa ev. parallellkopplas via Y-rör till sugen.
Barn som har thoraxdränage behöver kontinuerlig smärtlindring.
Referenser
Barker DP, Rutter N. Exposure to invasive procedures in neonatal intensive care unit admissions.
Arch Dis Child 1995;72: 47-48.
Dulong J, Poulsen C. Grundbok i omvårdnad. Studentlitteratur, 1993.
Handbok för Hälso- och sjukvårdsarbete. Landstingsförbundet, 1995.
Neonatal omvårdnad, SPRI 4/1997. Spris förlag, 1997 Stockholm.
Neubauer A-P. Percutaneous central i.v. access in the neonate: experience with 535 silastic
catheters. Acta Paediatr 1995;84: 756-760.
Polberger S, Jirwe M, Svenningsen NW. Silastic central venous catheters for blood sampling
and infusion in newborn infants. Prenat Neonat Med 1998;3: 340-345.
Okken A, Koch J (red). Thermoregulation of sick and low birth weight neonates.
Springer-Verlag Berlin 1995 (ISBN 0-387-60169-5).
Vårdprogram för mycket underburna barn. Södra Sjukvårdsregionen 1999.
Wallin L. Omvårdnad av det nyfödda barnet. Studentlitteratur 2001, Lund.
107
Amplitudintegrerat EEG (aEEG)
Ann-Cathrine Berg, Lena Westas
Cerebral Function Monitor (CFM), är en övervakningsmetod som utvecklades på 1960-
talet av Prior och Maynard. CFM och var den första tekniken som använde s.k.
amplitudintegrerat EEG (aEEG). Neonatalavdelningen i Lund var 1978 bland de första att
använda CFM på nyfödda barn, då metoden introducerades av neonatologen Nils
Svenningsen och neurofysiologen Ingmar Rosén. På senare år har ett flertal monitorer, som
bygger på aEEG, introducerats bl.a. Nervus monitorn, Olympic CFM 6000 och Brainz
monitorn: Dessa monitorer visar kontinuerligt aEEG och rå-EEG, samt lagrar inspelade
data på datorer.
Med elektroencefalografi (EEG) registreras från hjärnbarken nervcellsaktivitet som
summerats från ett stort antal nervceller. Denna nervcellsaktivitet består av mycket svaga
spänningsskillnader (mikrovolt), en EEG-registrering kan därför lätt störas av ex. muskelaktivitet
och andra apparater. Med aEEG metoden görs en filtrering och viktning av de
vanligaste EEG-frekvenserna. Därefter görs en s.k. rektifiering, dvs. man vänder alla EEGutslag
kring en tänkt 0-nivå mitt i EEG:t uppåt, och får på så sätt en ny 0-nivå som ligger
längs ner. De flesta monitorerna gör sedan en semilogaritmisk utskrift av amplituden i
microVolt (y-axel). Vid aEEG används färre avledningar än vid EEG, ofta bara en eller två
kanaler. Varje kanal registrerar dock spänningsskillnader mellan två elektroder, varför man
vid en-kanaliga registreringar behöver två registreringselektroder – en över vardera
hemisfären -, och dessutom en tredje referenselektrod.
Vid aEEG får man ingen detaljerad information av EEG utan kan följa trender och
större förändringar, detta medför dock också att viss information kan gå förlorad.
Om ett barn har kramper som endast utgår från ett litet område i hjärnan, ex. liten blödning
eller infarkt, så kan aEEG missa dessa kramper för att elektroderna sitter för långt bort. De
flesta kramper hos nyfödda barn är dock multifokala, dvs. de utgår från flera områden i
hjärnan, och risken för att man missar krampaktivitet är därför ganska liten, men man
måste vara medveten om detta. Vid registrering av vanligt EEG vill man ha detaljerad
information och använder därför flera elektroder.
aEEG används för att:
1. Snabbt få en uppfattning om ”hur hjärnan mår” just nu, t.ex. hos svårt sjuka
intensivvårdskrävande nyfödda barn.
2. Följa trender i hjärnans aktivitet under en längre period (timmar-dagar-veckor). På
detta sätt kan kan man bedöma när och hur förändringar sker.
3. Prognosbedömning – aEEG aktiviteten under de första timmarna och dygnen har visat
sig kunna ge relativt säker prognostisk information, fr.a. hos fullgångna barn.
4. Upptäcka epileptisk anfallsaktivitet, som hos nyfödda barn ofta bara ger vaga eller
inga symtom alls. Man kan även följa effekter av antiepileptisk medicinering.
För att kunna tolka aEEG behövs viss kännedom om normalt EEG och aEEG vid olika
gestationsåldrar. Generellt gäller att prematura barn har ett diskontinuerligt EEG, dvs ett
EEG som karakteriseras av korta perioder med relativt högvoltig aktivitet (burst)
omväxlande med perioder med dämpad aktivitet. Man talar ofta om burst-suppression (BS),
ett patologiskt EEG-mönster där den lågvoltiga perioden är helt inaktiv (kallades förr
isoelektrisk). Prematura barn har ofta EEG aktivitet även i den dämpade perioden, och det
108
normala bakgrundsmönstret hos prematurer kallas därför ofta ”tracé discontinue”. I
praktiken kan det vara mycket svårt att skilja på dessa bakgrundsmönster, sederade
prematura barn får ofta ett B-S mönster. Hos välmående prematura barn kan sömnvakenhetsfluktuationer
i aEEG uppträda redan i vecka 25-26.
aEEG och prematura barn
Prematura nyfödda barn som kräver respiratorbehandling har en ökad risk för att drabbas
av komplikationer som IVH och PVL. De har också ökad risk för andra komplikationer
som negativt kan påverka hjärnaktiviteten, t.ex. arteriell hypotension och pneumothorax.
Omkring 60-70% av de barn som utvecklar IVH/PVL har perioder med epileptisk anfallsaktivitet,
ofta utan kliniska symtom. Epileptiska anfall är energikrävande processer och
teoretiskt finns risk för att ev. hjärnskador förvärras av obehandlad anfallsaktivitet. Detta
har nyligen visats i en experimentell asfyximodell. Det finns dock inga studier, varken på
nyfödda barn eller i experimentella situationer med modeller som liknar IVH/PVL, som
undersökt om hjärnskadan påverkas positivt av antiepileptisk behandling.
aEEG kan troligen även användas för viss prognosbedöming av prematura barn. En
retrospektiv undersökning visade att den maximala burst-tätheten under de första 2 dygnen
var prediktivt för senare neurologisk prognos hos barn med IVH 3-4.
Flera läkemedel påverkar prematura barns aEEG/EEG. Övergående ses nedsatt aktivitet
ofta efter surfactant, diazepam och morfin.
Observera att elektroderna inte får placeras över fontanell eller suturer, de bör inte heller
placeras över områden som är svullna eller som trycker mot bäddunderlaget.
Normal aEEG-registrering hos ett
mycket underburet barn. Registreringen
varar 3,5 timmar och visar ett
diskontinuerligt bakgrundsmönster
med vissa fluktuationer. Barnet
respiratorvårdas och sederas med
morfin, därför ses inga tydliga sömnvakenhetsfluktuationer.
På den nedre kurvan ses 10 sekunder
EEG (tracé discontinue) från aEEG
registreringen.
109
Respiratorbehandlat barn, född efter 24
gestationsveckor, sederad med morfin.
Barnet har utvecklat en IVH grad IV.
Bakgrundsaktiviteten i aEEG är
diskontinuerligt (burst-suppression,
nedre marginalen ligger på 0-nivån).
Registreringen vara 6 timmar, efter
cirka 3 timmar ses anfallsaktivitet i
form av en övergående höjning i
baslinjen.
EEG:t på den nedre delen av visar hur
anfallsaktiviteten precis startar.
Upprepad anfallsaktivitet under
flera timmar, som den kan se ut hos
ett mycket för tidigt fött barn som
utvecklar hjärnblödning eller PVL.
aEEG med upprepad anfallsaktivitet
hos ett måttligt underburet barn. Större
delen av registreringen, som varar 6
timmar, visar återkommande epileptisk
anfallsaktivitet (”sågtandsmönster”).
På den nedre kurvan ses drygt 12 sek.
EEG med anfallsaktivitet (registerat där
en vertikal mörk linje går igenom
aEEG, cirka ¾ in på aEEG reg.).
110
Referenser
Bell AH, Greisen G, Pryds O. Comparison of the effects of phenobarbitone and morphine
administration on EEG activity in preterm babies. Acta Paediatr 1993; 82: 35-39.
Burdjalov VF, Baumgart S, Spitzer AR. Cerebral function monitoring: a new scoring
system for the evaluation of brain maturation in neonates. Pediatrics 2003;112: 855-861.
Connell JA, Oozeer R, Dubowitz V. Continuous 4-channel EEG monitoring: A guide to
interpretation, with normal values, in preterm infants. Neuropediatrics 1987; 18:138-145.
Connell J, de Vries L, Oozeer R., Regev R, Dubowitz LMS, Dubowitz V. Predictive value
of early continuous electroencephalogram monitoring in ventilated preterm infants with
intraventricular hemorrhage. Pediatric 1988; 82: 337-343.
Greisen G, Hellström-Westas L, Lou H, Rosén I, Svenningsen NW. EEG depression and
germinal layer haemorrhage in the newborn. Acta Paediatr Scand 1987; 76: 519-525.
Hayakawa M, Okumura A, Hayakawa F, et al. Background electroencephalographic
(EEG) activities of very preterm infants born at less than 27 weeks gestation: a study on
the degree of continuity. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84: F163-167.
Hellström-Westas L, Rosén I, Svenningsen NW. Cerebral function monitoring in extremely
small low birthweight (ESLBW) infants during the first week of life. Neuropediatrics
1991; 22: 27-32.
Hellström-Westas L, Klette H, Thorngren-Jerneck K, Rosén I. Early prediction of outcome
with aEEG in preterm infants with large intraventricular hemorrhages. Neuropediatrics.
2001;32: 319-324.
Hellström-Westas L, de Vries LS, Rosen I. An atlas of amplitude-integrated EEGs in the
newborn. Parthenon Publishing, London, UK. 2003, sid. 1-150.
Kuhle S, Klebermass K, Olischar M, et al. Sleep-wake cycling in preterm infants below 30
weeks of gestational age. Preliminary results of a prospective amplitude-integrated EEG
study. Wien Klin Wochenschr 2001; 113: 219-223.
Lamblin MD, Andre M, Challamel MJ, et al. Electroencephalography of the premature and
term newborn. Maturational aspects and glossary. Neurophysiol Clin 1999; 29:123- 219.
Olischar M, Klebermass K, Kuhle S, et al. Reference values for amplitude-integrated
electroencephalographic activity in preterm infants younger than 30 weeks' gestational age.
Pediatrics 2004;113: e61-66.
Olischar M, Klebermass K, Kuhle S, Hulek M, Messerschmidt A, Weninger M.
Progressive posthemorrhagic hydrocephalus leads to changes of amplitude-integrated EEG
activity in preterm infants. Childs Nerv Syst 2004;20:41-45.
Prior P, Maynard DE. Monitoring cerebral function. Long-term recordings of cerebral
electrical activity and evoked potentials. Elsevier, Amsterdam pp 1986; 1-441.
Thornberg E, Thiringer K. Normal patterns of cerebral function monitor traces in term and
preterm neonates. Acta Paediatr Scand 1990; 79: 20-25.
111
Prematura barns ögonskador
Britt Beding-Barnekow, Kristina Holm, Karin Stjernqvist, Lena Westas
Prematuritetsretinopati (retinopathy of prematurity, ROP)
Näthinneförändringar hos för tidigt födda barn beskrevs första gången av Terry 1942 och
fick då benämningen ”retrolental fibroplasi”. Nuvarande internationella benämning och
klassifikation härstammar från 1984 (Committee for the Classification of ROP, 1984). I
början av 1950-talet uppstod en ”epidemi” med retinopati hos barn som vårdats på neonatalavdelning,
denna kunde associerades till syrgasbehandling i kuvöserna. Efter sänkning
av syrgasnivåerna sjönk förekomsten av retinopati. ROP är nuförtiden ett tillstånd som enbart
drabbar mycket prematurfödda barn. Förbättrad neonatal vård har lett till ökad överlevnad
av mycket omogna barn men därmed också en ökande incidens av ROP.
Sveriges ögonläkare har publicerat ett s.k. ”state of the art” -dokument om ROP; detta
finns på Sveriges Ögonläkares hemsida på adress: http://www.swedeye.org/index.htm.
Detta dokument beskriver i detalj ROP, där finns även figurer och fotografier.
Incidensen av ROP i internationella populationsbaserade material har angivits till mellan
20-50 % hos barn med födelsevikt mindre än 1700 g. Hos prematura med en födelsevikt på
751 g eller lägre rapporteras en förekomst av ROP hos 90 %. I Sverige har man i en studie
från Stockholm rapporterat förekomst av ROP hos 40 % hos barn med födelsevikt 1500 g
eller mindre. Från Sydsverige (år 1991 – 1995) har rapporterats en lägre incidens på mellan
12 och 18 %.
Prevalensen (förekomsten) av synskada pga ROP är 4-12/100 000 i Norden.
Patogenesen till ROP är fortfarande inte helt klarlagd. Etiologin tycks vara multifaktoriell
och drabbar framför allt de mycket omogna och mycket sjuka barnen. Den relativa hyperoxi
som prematura barn utsätts för efter födelsen (jämfört med den intrauterina miljön)
spelar troligen en viktig roll. Det är dock inte helt klarlagt på vilket sätt, då både hyperoxi,
fluktuerande syresättning och hypoxi har associerats med ROP-utveckling. Den retinala
kärlförsörjningen startar i 16:e gestationsveckan och sprider sig centrifugalt från synnerven
Icke vaskulariserad
retina
ROP grad 3
med blödningar
Plusförändringar
112
mot periferin. I vecka 35 är den nasala delen fullt vaskulariserad, medan den temporala delen
dröjer till vecka 38-40. Kärlutvecklingen anses gå parallellt med fotoreceptorernas utveckling
och syrgasbehov. Under denna period är det omogna kärlsystemet vulnerabelt.
Störningar i kärlutvecklingen yttrar sig som arteriovenösa shuntar i gränszonen mellan vaskulariserad
och icke vaskulariserad näthinna. Angiogenetiska faktorer anses bidra till
kärlproliferationer och blödningar. I ett senare stadium sker en invandring av fibroblaster i
glaskroppen och på retinas yta. Dessa orsakar en kontraktion av glaskroppen och näthinnan,
vilket i sin tur kan leda till näthinneavlossning.
Djurexperimentella modeller indikerar att en optimal vaskulariseringtakt av retina tycks
ligga vid en syrgasmättnad kring 90 - 95%, men detta har inte kunnat bekräftas i studier på
prematura barn (STOP-ROP-studien).
En mängd andra neonatala och maternella riskfaktorer har undersökts, men ingen enskild
faktor, förutom prematuritet i sig, har kunnat korreleras till ROP. Dock publicerades under
2001 helt nya rön från Göteborg som visade att ROP-utveckling hos prematura barn var
associerat med låga serumnivåer av insulin-like growth factor 1 (IGF-1) (Hellström A et
al). Den kliniska relevansen av dessa resultat är inte helt klar, en framtida möjlighet skulle
kunna vara t.ex. att behandla vissa prematura barn med IGF-1.
Prevention i form av profylaktisk behandling med antioxidanter, ljusreduktion, surfactant,
steroider med mera har inte visats ha någon säker effekt på förekomsten av ROP. Det enda
preventionen för närvarande tycks vara att förebygga för tidig förlossning.
Screening
Screeningundersökning har som främsta syfte att förhindra uppkomst av svår ROP (stadium
4 och 5) och därmed allvarlig synnedsättning. Åtskilliga olika screeningprogram har
föreslagits, de flesta inkluderande barn med födelsevikt under 1500-1700 g och med gestationsålder
32 veckor eller lägre. Sedan 1996 tillämpas i USA gränsen 28 gestationsveckor
eller födelsevikten 1500 g eller mindre. På senare tid har emellertid denna låga gräns börjat
ifrågasättas, då man ser en del missade ROP-fall. I södra Sverige var under 1990-talet inga
barn som behandlades för svåra ROP-förändringar födda efter grav. vecka 30.
Rekommendationer
I Sverige finns numera nationella rekommendationer avseende screening och uppföljning av
prematura barn i det s.k. MARS-dokumentet. Rekommendationerna diskuterades på Läkarstämman
2001 och kommer att revideras under 2002. De rekommendationer som ges
nedan är baserade på det konsensus som antogs vid Läkarstämman 2001.
Barn som rekommenderas screening för ROP
· Alla barn födda < 32 graviditetstveckor
· Vid osäkerhet om beräknad partus kan en viktgräns på 1500 g användas
· Om speciella riskfaktorer föreligger kan även mognare/större barn v.b. undersökas
I Södra Sjukvårdsregionen rekommenderas t.v. följande rutiner
Alla barn som fötts efter < 31+0 gestationsveckor undersöks
· första gången vid 32 graviditetsveckor om allmäntillståndet tillåter
· därefter sker varannan vecka tills retina är fullt vaskulariserad (omkring vecka 38-40)
Barn med gestationsålder 31+1 till 32+6 veckor och FV £1500 g undersöks 1 gång
· om i övrigt komplikationsfritt förlopp lämpligen vid 36 gestationsveckor
· om längre tids syrgasberoende eller annan komplicerande sjukdom vid 34 gestationsveckor
113
Vid ROP-förändringar sker individualiserad uppföljning.
Det är speciellt viktigt att ögonundersökning ej missas vid överflyttning av barn mellan
sjukhus!
Undersökningsteknik
Pupillerna dilateras före undersökning. Det finns olika recept på dilatationskurer, i Lund
används en kombination av 0,25 % Tropicamid, 2,5 % Neosynefrin, 0,25 % Cyclogyl, s.k.
“Prematurdroppar”. D.s. 1 droppe i vardera öga 1 timme före undersökning.
Undersökning sker med pannoftalmoskop och 25 eller 30D lins. Ögat bedövas med oxybuprocain
innan barnblefarostat appliceras. För att visualisera de perifera delarna av näthinnan
roteras ögat med hjälp av en glasstav, vilken även kan användas för impression vid behov.
Undersökningen kan vara påfrestande för ett prematurt barn. Vid undersökningen bör barnet
stödjas på lämpligt sätt av en medhjälpare. Syresättningen bör övervakas med pulsoxymeter.
Behandling
ROP förändringar indelas i 5 stadier och 3 olika zoner. Vid stadium 3 i progress görs laserbehandling,
i narkos. För närvarande diskuteras även behandling vid tidigare stadier, om
förändringarna är mer centralt lokaliserade. Många barn får full synskärpa efter behandling,
men det förekommer även resttillstånd som orsakar synnedsättning trots framgångsrik
behandling. Vid mer avancerade stadier sker näthinneoperationer och vitreoretinala ingrepp.
Dessa har synmässigt betydligt sämre prognos hos barn än hos vuxna.
Resttillstånd
Framför allt efter mer avancerade ROP-stadier kan man se abnormala kärl, retinala veckbildningar,
uttunningar och pigmentförändringar, refraktionsfel, strabism och nedsatt syn.
Uppföljning
Prematura barn har högre risk än barn födda i normal tid att drabbas av andra synstörningar
som skelning, närsynthet, försenad synutveckling och kortikal synnedsättning. Därför
bör barnen även undersökas vid 1 – 1,5 års korrigerad ålder. Lokala rutiner för detta
bör upparbetas.
Prematura barn kan även utveckla synskador av central orsak, t.ex. efter periventrikulär
leukomalaci (PVL) som engagerar synstrålningen. Dessa skador (kallas i engelsk litteratur
för cerebral visual impairment, CVI) ger visuo-spatiala problem som kan bidra till läs- och
skrivsvårigheter och problem med orientering både i närmiljö och okänd miljö. Det upptäcks
ibland sent, då barnen kan ha god verbal och kognitiv förmåga. Vi rekommenderar
att prematura barn som haft PVL eller större hjärnblödningar även undersöks hos ögonläkare
under förskoleåldern, t.ex. vid 5 års ålder.
Laserbehandlad
ROP

Referenser
Early treatment for retinopathy cooperative group. Revised indications for the treatment of
retinopathy of prematurity: Results of the early treatment for retinopathy of prematurity
randomized trial. Arch Ophthalmol 2003;121: 1684-1694.
Hellstrom A, Perruzzi C, Ju M, Engstrom E, Hard AL, Liu JL, et al. Low IGF-I suppresses
VEGF-survival signaling in retinal endothelial cells: direct correlation with clinical
retinopathy of prematurity. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:5804-5808.
Jacobson LK, Dutton GN. Periventricular leucomalacia: An important cause of visual and
ocular motility dysfunction in children. Surv Ophtalmol 2000;45:1-13.
Kennedy KA, Fielder AR, Hardy RJ, Tung B, Gordon DC, Reynolds JD; LIGHT-ROP
Cooperative Group. Reduced lighting does not improve medical outcomes in very low birth
weight infants. J Pediatr 2001;139:527-531.
State of the Art - Retinopathy of prematurity (ROP): Medicinsk faktabas-MARS. Socialstyrelsen.
www.sos.se/mars/sta034/sta034.htm
Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy Of Prematurity (STOPROP),
a randomized, controlled trial. I: primary outcomes. Pediatrics 2000;105:295-310.
115
Hemsjukvård, utskrivning och uppföljning
Marie Alfengård, Anne-Li Hallin, Eva Hammarstrand, Ulla Marie Karlsson,
Bo Selander, Sara-Lena Stavenow, Karin Stjernqvist, Ewa Westerlund,
Monica Wiberg
Hemsjukvård
Att födas liten och för tidigt innebär ofta en lång sjukhusvistelse med separation från familjen.
Det är därför önskvärt att kunna förkorta denna tid genom att erbjuda föräldrarna möjlighet
att under slutet av vårdperioden vistas i hemmet tillsammans med barnet, med stöd
och hjälp av erfaren personal från neonatalavdelningen. Den viktigaste medicinska förutsättningen
för att barnet ska kunna vårdas hemma är att vitala kroppsliga funktioner är
stabila hos barnet. Mognadsgrad och vikt är av mindre betydelse. Familjens sociala situation
ska vara tillräckligt stabil för att klara de krav som ställs vid hemsjukvård.
Det är viktigt med omsorgsfull individuell planering i god tid tillsammans med ansvarig
barnläkare, kontaktpersoner och barnets föräldrar. Dessa förbereds genom en strukturerad
information och vägledning på avdelningen. Erfaren personal gör sedan hembesök för stöd,
uppföljning och eventuella vårdåtgärder allt utifrån barnets och familjens individuella behov.
Mötet med familjen i deras egen miljö utgör ett stort värde för båda parter. Det är viktigt
för familjens trygghet att det finns personal tillgänglig för rådgivning dygnet runt.
Överrapportering till barnhälsovården (BHV) sker med fördel i familjens hem.
Utskrivning
När ett mycket prematurfött barn ska skrivas ut är det lämpligt att det planeras i god tid.
För de barn som inte vårdats i hemsjukvård är det aktuellt med en eller flera permissioner i
hemmet före utskrivning. BHV ska kontaktas inför utskrivningen.
Föräldrarna behöver vägledning inför utskrivningen och flera sjukhus har därför egna
checklistor för vad som ska tas upp vid informationssamtal. Det är viktigt att diskutera att
förutsättningarna för hur barnet skall skötas förändras allt eftersom barnet växer och mognar.
Områden som behöver täckas kan vara:
· Andning
· Sömnmönster (skillnaden mellan djup och lätt sömn)
· Uppfödning
· Mag-/tarmproblematik
· Infektionsrisker
· Kontakt med andra människor och anpassning av stimulans till barnet
116
Vaccinationer och andra infektionsförebyggande åtgärder
Höggradigt underburna barn ska som regel vaccineras enligt samma schema som fullgångna
barn. Vaccindoserna ska inte reduceras. Föräldrarna ska vid barnets utskrivning informeras
om att första vaccindos mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Haemophilus influenzae
bör ges vid tre månaders ålder utan korrektion för prematuriteten. Om barnet fortfarande
är inneliggande vid tre månaders ålder sker vaccination på neonatalavdelningen.
Prematura barn till HBsAg-positiva mödrar ska ges en första dos hepatit B-vaccin inom 24
timmar efter födelsen och samtidigt ges hepatit B-immunglobulin (Aunativ). Därefter hepatit
B-vaccin vid 1 och 6 månaders ålder.
Prematura barn som utskrivs före eller under RS-virussäsong har en ökad risk att insjukna
i svår RSV-infektion med behov av sjukhusvård. Föräldrarna bör vid barnets utskrivning
informeras om smittförebyggande åtgärder. Viktigast är att undvika rökning i hemmet, att
undvika nära kontakt med förkylda syskon eller andra barn, och att undvika besök på daghem/
förskola eller motsvarande under förkylningstider. Föräldrarna bör informeras om betydelsen
av handtvätt före kontakt med barnet om smittkällor finns i omgivningen.
RS-specifikt immunglobulin (palivizumab, Synagis®) finns tillgängligt som profylax. Enligt
en nationell referensgrupp kan profylax med Synagis® vara aktuell för följande patientgrupp:
· Barn med BPD (CLD) som är under ett år gamla och som kräver kontinuerlig behandling
för BPD/CLD (syrgas, bronkdilatantia, steroider m.m.)
Uppföljning av mycket underburna barn och deras familjer
Mycket för tidigt födda barn behöver under förskoleåldern, och speciellt under första levnadsåret,
bred tvärfacklig uppföljning. Målsättningen är att tidigt kunna identifiera eventuella
problem för att resurser skall kunna insättas så tidigt som möjligt.
På neonatalmottagningen bedöms
barnets hälsotillstånd,
syn- och hörselfunktion, tillväxt,
kognitiv och perceptuell
utveckling.
En del barn med BPD har lungproblem, infektionskänslighet och ökat nutritionsbehov.
Tillväxten hos mycket prematurfödda barn skiljer sig från fullgångna barn och de prematurfödda
barnen blir i genomsnitt något kortare. Vid bedömning av tillväxt- och utvecklingsparametrar
bör åldern korrigeras för prematuritet upp till ca 4 års ålder. En annan
117
komplikation till underburenhet är prematuritetsretinopati (ROP) som beskrivs i separat
kapitel.
Höggradigt underburna barn utgör en riskgrupp för neurologiska avvikelser och svag kognitiv
utveckling. Större hjärnblödningar och PVL kan ge upphov till neurologiska skador
som cerebral pares och mental retardation. Handikappfrekvensen och de mindre neurologiska
avvikelserna minskar med ökande mognadsgrad/gestationsålder. Enligt den så kallade
”1000-grams studien” är handikappincidensen i Sverige för barn födda före 25 graviditestveckor
14 %, i 25-26:e graviditetsveckorna 9 % och i 27:e graviditetsveckan 3 %. Långtidsuppföljning
av barn födda på 1980-talet har i flera studier visat att 30-50 % av barnen
har inlärningssvårigheter i skolan och 20-40 % utvecklat ADHD (uppmärksamhetstörning
i kombination med överaktivitet).
Familjerna behöver i många fall psykologisk hjälp med bearbetning av krisen på grund av
den för tidiga födelsen. För en del föräldrar kommer de psykiska reaktionerna först sedan
barnet skrivits ut från avdelningen.
Vid hemgång från neonatalavdelningen upplever många föräldrar att de största problemen
är förenade med matsituation och den omogna tarmen. Därför behöver familjen mycket
stöd och råd för att hitta en lämplig rytm mellan mat och vila. En del av dessa barn orkar
inte äta alltför ofta eller länge, utan mår bättre av mer regelbundna amningar. Så kallad
”fri amning” som rekommenderas till fullgångna barn fungerar därför ofta dåligt till underburna
barn. Tarmens motoriska mognad är försenad, vilket kan leda till trög mage med fast
avföring även vid uppfödning med enbart bröstmjölk. Barnen får ofta laktulos och/eller
magmassage för sin tröga mage. En del barn har problem med att analsfinktern inte öppnas
spontant trots stimulering av fylld tarm. Föräldrarna visas då hur man lätt stimulerar sfinkteröppningen
med en oljad öronpinne eller liknande. Tarmproblemen försvinner ofta spontant
efter de första månaderna.
Andra tecken på regleringssvårigheter är störd dygnsrytm, svårigheter att komma till ro
samt att trösta och lugna sig själv. Många prematurfödda barn är, särskilt under det första
levnadsåret, något senare i utvecklingen än fullgångna barn. En del barn visar dessutom
tecken på hög aktivitetsnivå/hyperaktivitet. Allt detta kan väcka en känsla av otillräcklighet
hos föräldrarna. De behöver därför råd och stöd om hur de ska handskas med särdragen i
barnets utveckling och beteende, dels för att minska oron, men också för på bästa sätt stödja
barnens utveckling.
Barnsjuksköterskan har en central roll i uppföljningen av familjen. Genom sin erfarenhet
och kompetens kan hon ge familjen det speciella stöd som behövs. En stor fördel är att
sjuksköterskan är lättillgänglig och även kan ge telefonrådgivning. Hon förmedlar kontakt
med övriga specialister som behövs för barnets uppföljning. Sjuksköterskan håller även
kontakt med BHV samt övriga neonatalmottagningar i regionen.
Läkare: Medicinsk uppföljning föreslås åtminstone ske vid korrigerad ålder: 2 månader, 4-
6 månader, 10 -11 månader och 18 månader. Inför utskrivning från neonatalavdelning skall
Patient Ansvarig Läkare (PAL) vara utsedd.
Sjukgymnast: Det är önskvärt att en specialutbildad sjukgymnast följer upp de barn som
löper störst risk för motoriska avvikelser. Sjukgymnasten gör en utvecklingsbedömning
som framför allt fokuserar på barnets rörelsemönster och motorik.
Psykolog: Det är önskvärt att uppföljning sker vid 12 och 36 månaders korrigerad ålder
samt vid 5 års ålder.
118
Vid 12 månaders korrigerad ålder görs bedömning av utveckling med Bayley Scales of Infant
Development.
Vid 30 månader korrigerad ålder görs bedömning av utveckling med Bayley Scales of Infant
Development och bedömning av beteende med föräldraskattningsformuläret ”Barns
beteende 2/3 år” (CBCL 2/3, Child Behavior Check List).
Vid 5 års ålder görs förnyad bedömning av utveckling med WPPSI-Rs och bedömning av
beteende med föräldraskattningsformuläret ”Barns beteende 4/16 år” (CBCL4/16, Child
Behavior Check List) samt screening för ADHD med frågeformuläret HSQ (Home Situation
Questionnaire).
Indikationer för åtgärder
· 12 månader: Utvecklingskvot (IQ eller DQ) < 85: Följ upp att barnet är optimalt medicinskt
omhändertaget. Ge eventuellt utökat råd och stöd till föräldrarna.
· 30 månader: Utvecklingskvot (IQ eller DQ) < 85 och/eller tydliga tecken på hyperaktivitet:
Följ upp att barnet är optimalt omhändertaget i förskola och att föräldrarna får
tillräckligt stöd.
· 5 år: IQ < 85 och/eller tydliga perceptuella störningar och/eller tydliga beteendeproblem:
Barnet bör utredas vidare av neuropsykologiskt/neuropsykiatriskt team och
eventuella interventioner övervägas såsom stödinsatser i förskola, planering inför skolstart
samt extra stöd till föräldrar.
För alla professioner gäller att uppföljningsåldrarna är rekommendationer så länge allt är
normalt. Övriga besök och behandlingar sker naturligtvis efter det individuella barnets och
föräldrarnas behov. Barnet följs parallellt inom BHV.
Uppföljning inom andra specialiteter
Flera andra specialister och yrkesgrupper, såsom neurolog, logoped, dietist, ögonläkare,
kurator, nutritionsteam, spädbarnsverksamhet och barnpsykiatri kan komma att involveras.
Patientens PAL bör vid behov remittera till dessa kompetensområden.
· Öron: Remiss för hörselkontroll vid utskrivningen från neonatalavdelningen.
· Barnallergolog: Remiss vid BPD och frekventa luftrörsbesvär.
· Barnhabilitering: Vid behov av habiliteringskontakt bör uppföljningen övertas av habiliteringsmottagningen.
Kvalitetssäkring
Varje klinik bör ha riktlinjer för uppföljning och registrering av kvalitetsindikatorer. För
barn födda före 27 gestationsveckor kommer nationella uppföljningsdata att registreras i
PNQ27.
Bilagor 1 och 2. Förslag på blanketter till medicinsk och kognitiv uppföljning
Syftet är att genom kvalitetsindikatorer kunna
· kontrollera resultat av olika vårdrutiner på den egna kliniken
· jämföra resultatet med andra kliniker inom regionen
· jämföra regionens resultat nationellt och internationellt
119
Referenser
Achenbach TM. Manual for the Child Behavior Check List/4-18 and 1991 Profile. University
of Vermont, Department of Psychiatry 1991.
Achenbach TM. Manual for the Child Behavior Check List/2-3 and 1992 Profile. University
of Vermont, Department of Psychiatry 1992.
Bayley Scales of Infant Development. The Psychological Corporation, 1993.
Barkely RA. Attention deficit hyperactivity disorder: a handbook. London. Guilford Press,
1990.
Botting N, Powls A, Cooke RW, Marlow N. Attention Deficit Hyperactivity Disorders and
other psychiatric outcomes in very low birth weight children at 12 years. J Child Psychol
Psychiatry 1997;38:931-941.
Finnström O, Otterblad Olausson P, Sedin G, Serenius F, Svenningsen N, Thiringer K.
Neurosensory outcome and growth at three years in extremely low birthweight infants: follow-
up results from the Swedish national prospective study. Acta Paediatr 1998;87:1055-
1060.
Hack M, Taylor G, Klein N, Eiben R, Schatschneider C, Mercuri-Minich NN. School-age
outcome in children with birth weight under 750 g. N Engl J Med 1994; 331:753-803.
Hack M., Flannery D, Schluchter M., Carter L, Borawiski E, Klein N. Outcomes in young
adulthood for very-low birth weight infants. N Engl J Med 2002;346: 149-157.
Halsey CL, Collin MF, Anderson CL. Extremely low-birth-weight children and their peers:
a comparison of school-age outcomes. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150:790-794.
Jönsson L, Fridlund B. Parents´ conceptions of participation in home care programme from
NICU: A qualitative analysis. Magisteruppsats, Högskolan i Halmstad, 2000.
Korkman M, Liikanen A, Fellman V. Neuropsychological consequences of very low birth
weight and asphyxia at term: Follow-up until school-age. J Clin Exp Neuropsychol
1996;18:220-233.
Lemons JA, Bauer CR, Oh W, Korones SB, Papile LA, Stoll BJ, et al. Very low birth
weight outcomes of the National Institute of Child Health and human Development neonatal
research network, January 1995 through December 1996. NICHD Neonatal Research
Network. Pediatrics. 2001;107: E1.
Mai D, Børch K, Smidt L, Thornsager K. Tidigt hjemme ophold – ett tværfagligt kvalitetes-
utviklingsprojekt. Neonatalklinikken, Rigshospitalet, København, 2000.
Ornstein M, Ohlsson A, Edmonds J, Asztalos E. Neonatal follow-up of very low birthweight/
extremely low birthweight infants to school age: A critical overview. Acta Paediatr
1991;80:741-748.
Persson B, Norlin G, Andersson M-B, Jönsson L. Hemsjukvård av sjuka nyfödda och för
tidigt födda barn. Slutrapport EU-projekt, Prematuravdelningen, Helsingborg, 1999.
120
Raddish M, Merrit TA. Early discharge of premature infants. A critical analysis. Clin
Perinatol 1998;25:499-520.
WPPSI-R (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence- Revised) Manual.
Stockholm, Psykologiförlaget AB, 1998.
Stjernqvist K, Svenningsen N. För tidigt födda följs till fem års ålder. Läkartidningen
1996;93:483-484.
Stjernqvist K. Mycket för tidigt födda barn behöver tvärfacklig långtidsuppföljning. Socialmedicinsk
Tidskrift, 1999;190-196.
Stjernqvist K, Svenningsen NW. Children born <29 gestational weeks. Cognitive development,
behaviour and school achievement at age 10 years in a Swedish regional population.
Acta Pediatr 1999;88:557-562.
Stjernqvist K. Född för tidigt. Hur går det sedan? Natur o Kultur, 1999.
Örtenstrand A, Waldenström U, Winbladh B. Early discharge of preterm infants needing
limited special care, followed by domiciliary nursing care. Acta Paediatr 1999;88:1024-
1030.
Örtenstrand A, Winbladh B, Nordström G, Waldenström U. Early discharge of preterm infants
followed by domiciliary nursing care: parent’s anxiety, assessment of infant health
and breastfeeding. Acta Paediatr 2001;90:1190-1195.
Örtenstrand A. Sjukhusansluten hemsjukvård för underburna barn. Licentiatuppsats,
Institutionen för omvårdnad, Södersjukhuset, Stockholm, 2002.
121
Bilaga 1
Datablankett Läkarundersökning 1½ års korrigerad ålder
Barn födda före 29+0 graviditetsveckor Södra Sjukvårdsregionen
(Nej = 0, Ja = 1, Uppgift saknas = 99)
Barnets födelsedatum _________________ 1½ år korrigerad ålder ca
Efternamn __________________________ Kön
tvilling/trilling ordningsnummer Mors personnummer___________________
Födelsevikt (gram) Gestationsålder (veckor+dagar)
IVH (Nej=0, IVH 1-4, högsta grad noterad) Shuntopererad (Nej=0, Ja=1)
PVL ___________ (Nej=0, Ja=1)
ROP ___________ (0-4, högsta grad noterad) Behandlad (Nej=0, Ja=1)
Avliden efter utskrivning från Lund (Nej=0, Ja=1) Datum
Dödsorsak
Undersökningsdatum
Kronologisk ålder mån Korrigerad ålder mån
Neurologisk avvikelse (t.ex. tecken på spasticitet) (Nej=0, Ja=1, Ev.=2)
Motorisk försening (sen utveckling utan annan patologi) (Nej=0, Ja=1, Ev=2)
Cerebral pares (Nej=0, diplegi=1, hemiplegi=2, tetraplegi=3, dyston CP=4, ospec=5)
Inskriven i habilitering _________ (Nej=0, Ja=1)
Synnedsättning: ______ (Nej=0, Glasögon/skelning=1, Allvarlig synnedsättning=2)
Behandlingskrävande lungsjukdom: _______ (Nej=0, Behandlas vid undersökningstillfället
och kontinuerligt sedan minst en månad tillbaka med minst ett av följande farmaka:
Inhalationssteroider, bronkdilaterande =1, Systemsteroider, diuretika, syrgas =2)
Behandlingskrävande nutritionsbesvär (ex dietist, berikning, knapp) (Nej=0, Ja=1)
Vikt (kg) SD-score Längd (cm) SD-score
HO (cm) SD-score
(SD-score t ex +1,5 SD, -1 SD etc i relation till korrigerad ålder)
Frisk enl. sammanfattande klin. bedömn. (Ja/Nej)
Ej frisk: Vad + Övr. kommentarer
Undersökares signatur:
Skickas till: Neonatalsektionen, BUS, Universitetssjukhuset, 221 85 LUND
122
Bilaga 2 Förvaras i psykologjournal
Datablankett Psykologisk bedömning
Barn födda före 29+0 graviditetsveckor Södra Sjukvårdsregionen
Barnets för- och efternamn personnummer
Modern personnummer flerbörd (ja/nej) nr/av
Moderns utbildning (1=grundskola, 2=gymnasium, 3= postgymnasial)
Tidpunkt för planerade besök:
1år korrigerad ålder ca
2½ år korrigerad ålder ca
5 år okorrigerad ålder ca
1 års undersökning
Undersökningsdatum Korrigerad ålder (mån)
Kronologisk ålder (mån) Inskriven i habilitering (ja/nej)
Undersökare Sjukhus
Bayley: Mental Development Index (MDI) (30-150)
Psychomotor Development Index (PDI) (30-150)
2½ års undersökning
Undersökningsdatum Korrigerad ålder (mån)
Kronologisk ålder (mån) Inskriven i habilitering (ja/nej)
Undersökare Sjukhus
Bayley:Mental Development Index (MDI) (30-150)
Psychomotor Development Index (PDI) (30-150)
Child behaviour check list (CBCL) (0-226)
Beteendeprobl, CBCL>30 (ja/nej)
5 års undersökning
Undersökningsdatum Korrigerad ålder (mån)
Kronologisk ålder (mån) Inskriven i habilitering (ja/nej)
Undersökare Sjukhus
WPPSI-R: IQ (30-150)
Verbal IQ (VIQ) (30-150)
Performance IQ (PIQ) (30-150)
Child behaviour check list (CBCL) (0-226) Beteendeprobl, CBCL>30 (ja/nej)
Hyperaktivitet (HSQ) (0-117)
ADHD, HSQ > 24 (ja/nej)
123
Förkortningar
aEEG Amplitudintegrerat EEG (kontinuerlig EEG-övervakning)
AGA Appropriate for gestational age (normalstor för gestationsåldern)
AR Apnea repetens (upprepade andningsuppehåll)
BM Bröstmjölk
BPD Bronkopulmonell dysplasi
BT Blodtryck
CFM Cerebral function monitor (kontinuerlig EEG-övervakning)
CLD Chronic lung disease (kronisk lungsjukdom)
CMV Cytomegalvirus
CPAP Continuous positive airway pressure
CRP C-reaktivt protein
CTG Cardiotochografi (övervakning av fostrets hjärtfrekvens)
EEG Elektroencefalografi (registrering av hjärnans elektriska aktivitet)
EKG Elektrokardiogram (registrering av hjärtats elektriska aktivitet)
ELBW Extremely low birth weight (födelsevikt <1000 gram)
EVA(LAC) Electrolyte-Vaminolac-glucose
FFP Färskfrusen plasma
FiO2 Fraction of inspired oxygen (% tillförd syrgas)
FTVA För tidig vattenavgång
FV Födelsevikt
GBS Grupp-B-streptokocker
GV Gestationsveckor
GÅ Gestationsålder
HFO/HFOV High frequency oscillation/high frequency oscillation ventilation
HFV High frequency ventilation (högfrekvensventilation)
HMD Hyaline membrane disease = IRDS = RDS
HO Huvudomfång
I:E Inspiration: Exspiration
I.v. Intravenös
IVF In vitro fertilisering (”provrörsbefruktning”)
IMV Intermittent mandatory ventilation
IPPV Intermittent positive pressure ventilation (respiratorbehandling)
IRDS Infant respiratory distress syndrom = HMD = RDS
IVH Intraventricular haemorrhage (intraventrikulär blödning)
MAF Mikroaggregatfattigt blod
MAP Mean airway pressure (medelluftvägstryck)
eller mean arterial pressure (medelblodtryck)
NA/NAK Navelartär/Navelartärkateter
NEC Nekrotiserande enterokolit
NIDCAP Neonatal individualized developmental care and assessment program
NV/NVK Navelven/Navelvenkateter
PDA Persisterande ductus arteriosus
PEEP Positive end expiratory pressure
PN Partus normalis (normalförlossning)
PNQ Perinatalt Qvalitetsregister (nationellt kvalitetssäkringsprojekt)
p.o. Per os
PVH Periventricular haemorrhage (periventrikulär blödning =IVH)
PVL Periventrikulär leukomalaci
RDS Respiratory distress syndrom = HMD = IRDS
ROP Retinopathy of prematurity (prematuritetsretinopati)
SGA Small for gestational age (liten för tiden)
SIMV Synchronised intermittent mandatory ventilation
SIPPV Synchronised intermittent positive pressure ventilation
SPN Supplementerande parenteral nutrition (PPN = partiell - -)
TcpCO2 Transkutant pCO2
TcpO2 Transkutant pO2
TPN Total parenteral nutrition
UKG Ultraljudskardiografi
VLBW Very low birth weight (födelsevikt <1500 g)
VMB Värmebehandlad bröstmjölk
124

portal.omv.lu.se/.../barn.../Vardprogram_for_sodra_sjukvardsregionen.pdf