http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2014/08/Atalet-i-Astrid-Lingrenfallet-baserat-pa-omojligt-varde/
2014-8-28
Läkartidningen - Åtalet i Astrid Lindgren-fallet baserat på omöjligt värde
http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2014/08/Atalet-i-Astrid-Lingrenfallet-baserat-pa-omojligt-varde/ 1/6DEBATT
Citeras som: Läkartidningen. 2014;1 1 1 :CZ6W
Läkartidningen.se 2014-08-20
Åtalet i Astrid Lindgren-fallet
baserat på omöjligt värde
Olof Borgå vill påvisa att den höga tiopentalkoncentration i blodet som brottsanklagelsen i
Astrid Lindgren-fallet vilar på är fysikaliskt omöjlig att uppnå.
Olof Borgåfil lic i analytisk kemi, docent i farmakokinetik, fristående konsult i farmakokinetik, Stockholm
olof.borga@telia.com
Den 21 oktober 2011 frikändes narkosläkaren i det så kallade Astrid Lindgren-fallet från anklagelsen att ha vållat ett spädbarns död. Vi vet alla att en frikännande dom långt ifrån sätter stopp för alla spekulationer om skuld. Det är anledningen till följande inlägg. Jag vill påvisa att den höga tiopentalkoncentration i blodet som
brottsanklagelsen vilar på är fysikaliskt omöjlig att uppnå.
Brottsmisstanken baserades på ett enda fynd, analys av ett blodprov från flickan taget 24 dygn efter hennes död. Enligt Rättsmedicinalverket (RMV) innehöll provet en exceptionellt hög koncentration av tiopental, 2000 µg/g blod. Rättsläkaren drog slutsatsen att dödsorsaken var förgiftning.
I sin dom skriver tingsrätten att den »emellertid underkänt just det analysresultatet«, alltså värdet
2 000 μg/g, och konstaterar att det »inte är så tillförlitligt att det kan läggas till grund för den fortsatta
prövningen«. Man kritiserade främst att ingen acceptabel kvantifiering kunnat utföras på det
ursprungliga provet, och att spädningen av det ursprungliga provet inte utförts på ett sådant sätt att
misstag kunde uteslutas.
Kort efter den frikännande domen publicerade verkets generaldirektör Erna Zelmin-Ekenhem
tillsammans med tre fackliga representanter en debattartikel i Svenska Dagbladet [1] där hon
polemiserar mot domslutet:
»Vi är, efter den genomgång som vi gjort inom RMV, övertygade om att det analyssvar som RMV lämnat i det aktuella målet är med verkligheten överensstämmande.«
RMV2014-8-28 Läkartidningen - Åtalet i Astrid Lindgren-fallet baserat på omöjligt värde
http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2014/08/Atalet-i-Astrid-Lingrenfallet-baserat-pa-omojligt-varde/ 2/6 underkänner alltså tingsrättens underkännande av värdet 2 000 μg/g.
Nyligen beslutade justitiekanslern, JK, att bevilja narkosläkaren ett skadestånd på endast 20 000
kronor; en bråkdel av vad hon begärt och av vad de flesta skulle anse skäligt. Jag misstänker att
RMV:s inlägg efter rättegången vägt tungt vid bedömningen. JK ansåg sig inte ens tvungen att
bedöma RMV:s agerande vid brottsutredningen.
JK:s beslut fick mig att börja ifrågasätta grunden för åtalet. Kan verkligen 1 gram blod lösa 2 000
µg tiopental? Lösligheten av tiopental i vatten anges i litteraturen till 96 µg/ml [2] och <100 µg/ml [3],
alltså futtiga 5 procent av 2 000. Men för tiopental, liksom för många andra svårlösliga substanser,
bidrar bindningen till albumin i plasma till lösligheten; komplexet av albumin och läkemedel är lösligt.
Dock har denna löslighetseffekt ett tak; albuminhalten i plasma är bara 0,6 µmol/ml, och varje
albuminmolekyl brukar binda till sig 1–3 läkemedelsmolekyler. Antalet bindningsställen som utnyttjas,
och styrkan i bindningen, varierar kraftigt mellan olika läkemedel. Om tiopental utnyttjar 3
bindningsställen kan högst 3 × 0,6 µmol/ml bindas. Tiopentals molvikt är 242, vilket innebär att högst
436 µg/ml kan bindas. Tillsammans med de 100 µg/ml som är lösta i plasmavattnet kan den totala
koncentrationen högst bli 536 µg/ml plasma. RMV:s koncentrationsvärde 2 000 µg/g blod borde därför
inte vara möjligt att uppnå (se fotnot).
Mitt resonemang bekräftas av att lösligheten av tiopental i plasma har rapporterats vara 355
µg/ml ± SD 23 [4], alltså mindre än en femtedel av det värde som åtalet mot narkosläkaren vilade på.
De två högsta koncentrationer av tiopental som påvisats hos människa är 392 μg/ml och 370 µg/ml,
alltså ungefär vid gränsen för tiopentals löslighet.
Hur förklarar man då RMV:s värde, som till och med stöddes av den analys som gjordes vid
Helsingfors universitet, och som landade på 2 100 µg/g? Det vore fel av mig att spekulera över den
frågan. De som ligger närmast att utreda detta är RMV själva. Men det kan vara värt att påpeka att
ansvaret för hela kedjan av händelser, från provtagning till analys av provet, samt spädningen av
provet 10 gånger med slaktblod, ligger på RMV. Helsingfors universitet fick sig tillsänt ett prov som
redan var utspätt, och det är först när man multiplicerar deras provsvar med faktorn 10 som värdet
överskrider lösligheten.
Blodprovet togs från en kropp som kylförvarats 24 dagar. Kan detta ha ökat lösligheten? Små effekter
på lösligheten kan inte uteslutas, men takeffekten av albuminets begränsade bindningskapacitet beror
på dess begränsade antal bindningsställen. Att dessa skulle ökat vid de förändringar som kroppen
genomgått postmortalt är inte troligt.
För att föregripa invändningar vill jag påpeka att man in vitro troligen kan tillverka lösningar med
högre koncentrationer i plasma genom att först lösa tiopental i en lösning av natriumkarbonat (soda).
Det är så man tillverkar den kommersiella beredningen, vars pH är 10,6. Men priset är att plasmans pH
blir ofysiologiskt högt, och att proteinerna i plasman kommer att undergå alkalisk hydrolys. In vivo, och
med ett pH i plasma av 7,4, utgörs den svaga syran tiopental till lika delar av den ojoniserade (syran)
och den dissocierade formen (basen), eftersom dess pKa är 7,4. Då är lösligheten alltså som
beskrivits ovan endast 355 µg/ml.
Min slutsats är att det av RMV rapporterade värdet 2 000 µg/g inte är fysikaliskt-kemiskt möjligt
att uppnå in vivo, och därför inte kan vara »med verkligheten överensstämmande«. Det har någon
annan, för mig okänd bakgrund.
FOTNOT
Jag har jämställt 1 milliliter blod med 1 gram blod; tätheten för blod är cirka 1,06 g/ml. Jag jämställer också blod- och plasmakoncentrationer; kvoten blod/plasma för tiopental är 1,01 ± SD 0,20 [5].
Läs mer:
Fallet på Astrid Lindgrens barnsjukhus – samlingssida!
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.2014-8-28 Läkartidningen - Åtalet i Astrid Lindgren-fallet baserat på omöjligt värde
http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2014/08/Atalet-i-Astrid-Lingrenfallet-baserat-pa-omojligt-varde/ 3/6
KOMMENTARER (15)
Analysfel på RMV
2014-08-20 10:01 | Denna artikel stöder att analysen av tiopental på RMV eller SKL inte har haft en
tillförlitlig metod. Detta är något som vad jag förstår man själva erkänt i efterhand och nu förbättrat
analysen med massspektrometri. I förutavarnad analysmetod kan man inte garantera att det endast var tiopental som gav utslag i kromatogrammet och följaktligen blir beräkningar av koncentrationen fel.
Det kan vara en trolig förklaring. Om det sedan är omöjligt att lösa upp så mycket tiopental i ovanstående
ml blod borde nog RMV ha känt till. Har man använt standardaditionskurva vid analysen?
Kvarstår dock att det är fatalt misstag av RMV.
Knut Bodin, Distriktsläkare, PV
Behov av kvalitetssäkring av RMV' s analysmetoder!
2014-08-20 18:17 | Det är skrämmande när en myndighet som har till uppgift att tillgodose sanning och objektivitet i en domstol, inte har kunskap eller vett att ifrågasätta ett orimligt högt plasmavärde och
därigenom ödelägger en kollegas liv.
Peter Björkdahl, överläkare, Röntgen Trelleborgs Lasarett
Fler förklaringar till analysresultatet?
2014-08-20 21:14 | Blodprovet togs av en assistent från lårvenen. Vad jag kunnat läsa mig till i referaten finns det inte dokumenterat hur mycket vävnad/fett som kontaminerat blodprovet. Tiopental är fettlösligt.
Hur mycket som kan lösas i mänsklig fettvävnad vet jag inte men det kanske Olof Borgå kan svara på?
En möjlighet måste väl ändå vara att det fanns fett i provet i sådan mängd att det kunnat lösa ytterligare
Tiopental som en möjlig förklaring till att tiopental fanns i ganska stor mängd i provet. Vilka egenskaper
har slaktblod? Kan albumin och andra proteiner i slaktblodet ha bundit Tiopental i fettföroreningar och
därmed överfört det till vattenfasen?
Sten Dreborg, Prof. emeritus, UAS
Nej, åtalet baserades inte på ett omöjligt värde!
2014-08-23 09:51 | Det baserades på en ovetenskaplig rättsmedicinsk bedömning av två exceptionella
analysresultat. Analysresultat som i och för sig var behäftade med en större än önskvärd osäkerhet
men som absolut inte var helt felaktiga. Den som hävdar att resultatet 2000 µg/g tiopental var felaktigt
måste då också underkänna resultatet för fenobarbital eftersom det påvisades i samma
analysförfarande. Gör man det ifrågasätts hela provets ursprung eftersom just fenobarbitalhalten ansetts
vara bevis för att provet härstammade från flickan. Juridiskt är fallet avslutat och och med Solna
tingsrätts lagkraftvunna friande dom. Det som däremot fortfarande återstår är dels att finna en förklaring
1. Zelmin-Ekenhem E, Sjödin AK, Naess E, et al. Kritiken mot RMV är felaktig. SvD
Brännpunkt. 11 nov 2011.
2. Guidechem. CAS No. 76-75-5 [tiopental].
3. Wade A. Halothane and general anaesthetics. I: Wade A (editor). The extra
pharmacopoeia (27th edition). London: Pharmaceutical Press; 1977. P710-3.
4. Taniguchi T, Yamamoto K, Kobayashi T. The precipitate formed by thiopentone and
vecuronium. Can J Anaesth. 1996;43:511-3.
5. Morgan DJ, Blackman GL, Paull JD, et al. Pharmacokinetics and plasma binding of
thiopental. Studies in surgical patients. Anesthesiology. 1981;54:468-7.
REFERENSER
2014-8-28 Läkartidningen - Åtalet i Astrid Lindgren-fallet baserat på omöjligt värde
http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2014/08/Atalet-i-Astrid-Lingrenfallet-baserat-pa-omojligt-varde/ 4/6 på hur de höga halterna tiopental och morfin kunnat uppstå dels att utkräva ansvar för den
ovetenskapliga rättsmedicinska bedömningen.
Ingvar Ericson, Civ.ing., Författare till boken Sannolika skäl? : en kritisk granskning av utredningen i
det s.k. "barnläkarmålet"Ingvcar Ericson
2014-08-23 18:26 | Också fenemal, phenobarbital, är fettlösligt. De angivna höga värdena kan alltså
delvis bero på fettillblandning till provet och de utgör inget bevis vad gäller den påstått uppmätta höga
tiopentalnivån, snarare tvärtom. Olof kan säkert mer. Via PubMed fick jag som bästa referens Browne
TR. The pharmacokinetics of agents used to treat status epilepticus. Neurology. 1990;40(5 Suppl 2):28-
32.
" ... the pharmacologic properties of lipid-soluble drugs (bl.a. phenobarbital) is essential when using
these agents to ..."... fett
Sten Dreborg, Professor, affilierad Uppsla Universitet, UAS
Omöjligt värde - i blodet i verkligheten.
2014-08-23 22:25 | Det är skrämmande att denna rimlighetsanalys inte utförts av någon eller alla, de
inblandade vid tidpunkten för fallet. Mycket smärta på alla fronter kunde ha undvikits.
Ersättningen för kollegan är löjeväckande.
Catarina Bitkover, Bitr öl, Barnkirurgen, Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Jo, Ingvar Ericson, värdet är omöjligt!
2014-08-24 17:05 | Fenemalvärdet i provet var rimligt i relation till tidigare mätningar och styrker därför
att blodprovet kommer från flickan. Så långt håller jag med Ingvar Ericson. Men därav följer inte att
tiopentalvärdet är sant; tiopental och fenemal har, enkelt uttryckt, mätts med var sin måttstock.
Vad jag vill påvisa med min artikel är att tiopentalvärdet i blod har ett högsta värde, ett tak, som inte kan
överskridas in vivo, alldeles oavsett hur stor dosen är. Blodet kan helt enkelt inte lösa mer än 355 µg/ml
± SD 23. Av denna enkla anledning kan vi dra slutsatsen att koncentrationen tiopental i flickans blod
inte kan ha varit 2000 µg/g. Det fanns alltså ingen grund för något åtal.
Olof Borgå, docent i farmakokinetik, Fristående konsult
Viktigt att hålla isär begreppen.
2014-08-25 10:33 | Olle, jag har inte ifrågasatt din slutsats att det finns ett tak för hur hög halten
tiopental kan bli i blod ”in vivo”. Däremot bevisar inte din analys att det material, jag väljer att kalla det
så, som rättskemiska laboratoriet analyserade inte innehöll 2000 µg/g tiopental. Eftersom RMV
vidhåller att värdet är riktigt, och det inte finns bevis för att det inte skulle vara det, bör man nu
experimentellt ta reda på och redovisa under vilka förhållanden, bl.a. pH, som en så hög halt i blod kan
förekomma.
Åtalet baserades på rättsläkarens ovetenskapliga slutsats att de exceptionellt höga halterna tiopental,
2000 µg/g och morfin 5,7 µg/g, som rättskemiska rapporterat ”… visar att L. avlidit till följd av kraftig
överdosering av tiopental i kombination med morfin.” Oavsett under vilka förhållanden de halterna
uppkommit måste det utlåtandet ifrågasättas. Det har inte skett - ännu!
Tiopental och fenobarbital har inte ”… mätts med var sin måttstock”. De påvisades med samma
analysförfarande och i ett och samma kromatogram. Mängden tiopental var emellertid så hög att den
föll utan för mätområdet varför man senare spädde provet för att möjliggöra kvantifiering. Fenobarbital
kvantifierades däremot direkt ur denna första analys.
Ingvar Ericson, Civ.ing., Författare till boken Sannolika skäl? : en kritisk granskning av utredningen i
det s.k. "barnläkarmålet"
Ett förtydligande så att vi inte pratar förbi varandra
2014-08-25 13:35 | Det framhålls ofta att polis, åklagare och domstolar sällan eller aldrig ifrågasätter
rättsmedicinska utlåtanden. Om det är bra eller dåligt kan man ha olika uppfattningar om men om det
2014-8-28 Läkartidningen - Åtalet i Astrid Lindgren-fallet baserat på omöjligt värde
http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2014/08/Atalet-i-Astrid-Lingrenfallet-baserat-pa-omojligt-varde/ 5/6 är så lägger det ett stort ansvar på rättsläkare.
Höga halter av ett läkemedel i ett blodprov utgör, oavsett hur höga de må vara, inte ”i sig” ett brott och
kan därför inte heller läggas till grund för åtal. Brott uppkommer först genom att någon begår en otillåten
handling. Därför är det den handling som gett upphov till den höga halten som eventuellt kan utgöra ett
brott. I ”barnläkarfallet” är det alltså inte analysvärdet 2000 µg/g tiopental som ligger till grund för åtalet.
Det baseras istället på rättsläkarens ovetenskapliga och, som Olle Borgå nu visat, omöjliga slutsats att
det skulle vara resultatet av en överdosering medan flickan fortfarande levde.
Oavsett om de värden som rättskemiska laboratoriet rapporterade är rätt eller fel, säkra eller osäkra, så
är det rättsläkarens bedömning av dem som gav upphov till hela det efterföljande debaclet. Lyssna
gärna på rättsläkarens samtal med polisens utredare och döm själv. http://tinyurl.com/kd9gwlh.
Ingvar Ericson, Civ. ing., Författare till boken Sannolika skäl? : en kritisk granskning av utredningen i
det s.k. "barnläkarmålet"
Både och?
2014-08-26 00:02 | Ingvar, hur kan du först säga att du håller med Olof om "taket" och sedan mena att
provet trots allt innehållit högre konc. än taket - om jag förstår dig rätt?
Sten Dreborg, Prof. emeritus, Uppsala Universitet
Rättsläkarens slutsats är fel - inte analysresultatet
2014-08-26 22:32 | Professor Dreborg! Det är inte rättskemiska laboratoriets analysvärde som är
felaktigt, utan det är rättsläkarens ovetenskapliga slutsats att det uppstått genom en överdosering
medan flickan fortfarande levde som är fel. Det Olle Borgå nu gjort är att visa varför den slutsatsen är fel,
inte att analysvärdet är felaktigt. Det betyder att det finns en annan förklaring till den höga
tiopentalhalten än den som åklagaren, baserat på rättsläkarens utlåtande, obstinat anammat och väckt
åtal på. Som jag skrev i ett tidigare inlägg bör därför RMV experimentellt ta reda på och redovisa under
vilka förhållanden en så hög halt tiopental som 2000 µg/g kan förekomma i blod. Det är utifrån svaret på
den frågan som en förklaring av vad som hänt måste sökas.
Ingvar Ericson, Civ.ing., Författare till boken Sannolika skäl? : en kritisk granskning av utredningen i
det s.k. "barnläkarmålet"
Räcker inte Olofs argumentering?
2014-08-27 12:31 | Jag tycker Olofs argumentation klart visar att analysvärdet måste vara fel. Det finns
så många frågetecken vad gäller RMV:s metodik att värdet 2000 måste avskrivas. Vad det sedan är är
betydelselöst, för annat än att påvisa att rättsläkaren handlade fel, att åklagaren handlade fel, osv.
eftersom man inte ifrågasatte värdet, respektive inte ifrågasatte rättsläkarens påståenden.
Sten Dreborg, Professor, affilierad Uppsala universitet,
Analysmetoden
2014-08-27 16:12 | Jag hävdar fortfarande att analysmetoden som man tillämpat inte är tillräckligt säker
att urskilja om det under denna topp endast finns tiopental. Detektorn man använt klarar inte detta. Det
krävs en masspektrometer för att utesluta andra ämnen under toppen. Detta hade man inte då som
detektor kopplat till kromatografutrustningen. Alltså kan inge vara säker på analysresultatet.
Knut Bodin, Distriktsläkare, PV
Finska analysen utesluter koeluering
2014-08-27 19:12 | Knut Bodin föreslår ovan att det inte är säkert att den "avskurna" - dvs. den låg
utanför kalibreringsområdet - toppen i kromatogrammet är homogen, utan att det extrema analysvärdet
kan vara ett resultat av att tiopental och ett eller flera andra ämnen har koeluerat. Vid en senare analys
av materialet, på ett finskt laboratorium med ackrediterad metod, kunde man emellertid, genom att köra
masspektrometri kopplat till gaskromatograf, fastslå att det rör sig om en homogen tiopentaltopp.
Försvarets expert, Olof Beck, har framfört graverande kritik mot analysförfarandet, men denna är av mer
formellt slag och bristerna i sig kan knappast omkullkasta att det faktiskt rör sig om en exceptionellt
hög koncentration av tiopental.
Fredrik Viberg, läkarstudent, KI2014-8-28 Läkartidningen - Åtalet i Astrid Lindgren-fallet baserat på omöjligt värde
http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2014/08/Atalet-i-Astrid-Lingrenfallet-baserat-pa-omojligt-varde/ 6/6
Bevis saknas för att analysresultatet skulle vara felaktigt
2014-08-27 22:42 | Professor Dreborg! Olle Borgås utredning av lösligheten av tiopental i blod visar att
det inte går att uppnå en halt på 2000 µg/g ”in vivo”. Däremot bevisar den ingenting om riktigheten av det
värde som rättskemiska laboratoriet redovisade. Det rör sig om två helt skilda saker!
Att det material som rättskemiska laboratoriet analyserade innehöll en exceptionellt hög halt tiopental
är uppenbart för var och en som sett kromatogrammen från de analyserna. Den slutsatsen kom också
Rättsliga rådets expert, prof. Jørg Mørland, till. I sitt yttrande skrev han att ”… det må kunne fastslås at
tiopental har foreligget i en ekstremt høy konsentrasjon i blodet, …” Även om prof. Olof Beck riktade
formell kritik mot hur analyserna utförts konstaterade han att ”Det sanna värdet kan vara lägre eller
högre [än 2000 µg/g].”
Knut Bodin! Rättskemiska laboratoriet körde masspektroskopi på eluatet från den gaskromatografiska
tiopentalanalysen! Den undersökningen identifierade entydigt toppen som tiopental och den indikerade
inte förekomst av någon annan substans. Samma resultat kom man till på laboratoriet i Finland. Där
körde man gaskromatografi direkt-kopplat med masspektroskopi i ett ackrediterat analysförfarande.
Chefen för laboratoriet har skriftligen bekräftat att tiopentaltoppen var kromatografiskt ren. Och prof.
Mørland, skrev i sitt yttrande att ”For stoffer påvist i blod er tiopental, pentobarbital, fenobarbital og
morfin identifisert ved hjelp av GC/MS-teknikk. [---] Identifikasjonen av disse 4 stoffene er således
overensstemmende med intemasjonalt aksepterte fremgangsmåter.”
Det skulle föra för långt att här redovisa samtliga faktorer som talar för att den tiopentalhalt som
rättskemiska laboratoriet påvisat är, åtminstone i storleksordningen, korrekt. Jag har därför redovisat
dem i ett separat dokument som den intresserade kan ladda ner här:
http://tinyurl.com/m8rnqu2
Ingvar Ericson, Civ.ing., Författare till boken Sannolika skäl? : en kritisk granskning av utredningen i
det s.k. "barnläkarmålet"
 |
... om jag inte anmält mig själv skulle Linnéa Litbo ha levt idag.