ETT SPARAT INLÄGG OM http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=11942 -- MED KOMMENTARER

Astrid Lindgren-fallet:

Flickan fick koncentrerad natriumklorid – sköterskan varnas

Sara Gunnarsdotter

Den prematura flicka, vars död nu utreds av åklagare, fick under sitt andra dygn i livet koncentrerad natriumklorid i stället för natriumklorid 9 mg/ml i samband med byte av en infusionsvätska. Sjuksköterskan får en varning av HSAN. (HSAN 2572/08)

Flickan, född i vecka 25 med svår asfyxi (Apgarpoäng 1-1-1), vårdades i somras på neonatalavdelning när en sjuksköterska skulle hjälpa en kollega med infusioner till två barn. Då sköterskan skulle blanda infusionen tog hon av misstag ampuller med Addex-Natriumklorid 4 mmol/ml i stället för natriumklorid 9 mg/ml. Flickan drabbades av hypernatremi, och dagen efter kunde man via ultraljud se en omfattande bilateral hjärnblödning.

Som Läkartidningen tidigare berättat (LT nr 11/2009) anmälde flickans mamma händelsen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Sjukhuset anmälde händelsen till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. 

»Ingen kan säkert säga huruvida hjärnblödningen är en följd av hypernatremin annat än att de sammanfaller i tid. Prematuritet och asfyxi är i sig riskfaktorer för uppkomst av hjärnblödning«, skriver verksamhetschefen i sin anmälan.

I Lex Maria-utredningen som var klar i höstas tog Socialstyrelsen inte ställning till ansvarsfrågan, eftersom händelsen också var HSAN-anmäld. Socialstyrelsen anser i övrigt att de åtgärder som verksamheten vidtagit för att inte händelsen ska upprepas är tillräckliga.

Sjuksköterskan medger att hon förväxlade ampullerna när hon iordningställde infusionen till flickan. Hon anger bland annat en mycket stressad och pressad arbetssituation som förklaring till händelsen. Sjuksköterskan skriver också i sitt yttrande att hon redan tidigare hade påpekat för en av enhetens läkemedelsansvariga att ampullerna var intill förväxling lika efter att Addex-Natriumkloridförpackningarna bytts från åttkantiga till ovala. Ampullerna förvarades dessutom på samma sida av vätskevagnen.

Sjuksköterskan fick inget gehör för sin oro, och inget gjordes åt förväxlingsrisken.

Ansvarsnämnden skriver att eftersom sjuksköterskan reagerat på och påtalat den stora risken för förväxling av aktuella läkemedel borde detta föranlett särskild uppmärksamhet och noggrannhet när hon ställde den aktuella infusionen i ordning.

Ansvarsnämnden skriver att det krävs eftertanke, kontroll och uppmärksamhet när ett läkemedel ska ges till ett spädbarn. Att det var stressigt på avdelningen och att sjuksköterskan själv gick runt och funderade på att helt byta yrke begränsar enligt Ansvarsnämnden inte på något sätt sjuksköterskans ansvar för att själv kontrollera att blandningen av infusionen blev riktig. Hennes misstag kan inte anses som ursäktligt, och hon tilldelas därför en varning.

Den händelse som nu utreds av åklagare är huruvida en läkare, drygt tre månader efter ovanstående, har givit flickan dödliga doser av morfin och tiopental. Beslut om eventuellt åtal väntas i maj.



Det finns 1 kommentar till denna artikel:

Datum	Inläggets rubrik
2009-04-27	Ja, så går det...
...så länge vi bara vandrar på och valsar efter arbetsgivarens pipa. Finner oss i ständiga neddragningar och fogar oss till en allt mer stressad arbetssituation utan att klaga. Jo, visst klagar vi. Högljutt ibland till och med. Men vi GÖR inget och det vet arbetsgivarna. Arbetsgivarna går ansvarsfria och det vet de också. Som systemet ser ut idag bedöms bara den enskilde medarbetarens handlingar istället för att man letar systemfel, som t.ex. till förväxling lika ampuller med livsfarliga läkemedel. Efter att själv ha varit en av åtta som förväxlade ett muskelavslappnande läkemedel med ett lugnande och gett muskelavslappnande till en vaken patient, förstår jag att endast ett fåtal av oss skulle felat om man hittat VAD som felade i tid. Flera kollegor hade nämligen varit nära att fela och påtalat detta för arbetsgivaren som först valde att inget göra. Det enda som skiljde 5ml-ampullerna åt, förutom texten på genomskinliga ettiketter, var att den ena ampullen hade tre ringar på brytkragen medan den andra hade två. Dessa låg också i facken brevid varandra i narkosbordet förresten... Det spelar ingen roll ATT man läser när man ändå läser fel. Människor under stress tenderar oftast att ta genvägar. Det finns inprogrammerat i våra hjärnor. Vi SKA inte bry oss om alla detaljer när vi är "jagade av den sabeltandade tigern" eller stressade på annat sätt. Då blir vi uppätna som i detta ytterst tragiska fallet med det döda flickebarnet. Tyvärr kommer detta att hända igen med dagens synsätt och individjagande. De som kan förändra detta är vi. Vi måste kräva en systemändring för införande av ett bredare tänkande när det gäller letande av fel i en verksamhet som beror på flera inblandade personer och instanser. PS Det gick bra i samtliga ovan beskrivna fall av felmedicinering och efter den åttånde feladministreringen och att ett tjugotal rapporterat om "nära händelser" anmälde arbetsgivaren detta och läkemedelsbolaget bytte ampullernas ettiketter. Vidare byttes plats i lådan så preparaten hamnade några fack bort från varandra. INGA (sic!) fler felväxlingar eller rapporter om "nära händelser"! DS Olof Malmberg överläkare, Smärtcentrum MSE  TIVEDEN