Mikrobiologi och vårdhygien - ett amatörmässigt försök att förbättra dålig sjukhushygien... halvfärdigt, inte granskat... (kompletterad 2/3)

Introduktion:

Jag som skriver denna blogg har kallats ”skandalsjuksköterska” i pressen. Människor har skrivit i inlägg i Dagens medicin att jag inte skulle få röra deras barn och att det är tur att jag är borta ur vården. Bakgrunden är följande. I juni år 2008 gjorde jag ett allvarligt misstag. Jag upptäckte själv att jag var skuld till ett barns snabbt stigande natrium (salt) och anmälde mig själv. Jag kunde låtit bli att anmäla mig och hoppats klara mig utan upptäckt. Jag kunde ha försökt kasta skuld på någon annan. I stället utsatte jag mig för stor risk genom att berätta. Jag hade varit en kritisk röst internt i många år och många hade gjort upprepade försök att manövrera bort mig från arbetsplatsen. Dagen efter blev jag hotad av en läkare och man har sedan spridit en rad lögner om mig via pressen. Jag försvarade mig inte. Orsak till att jag gjorde misstaget var att jag insåg att barnet utsatts för vårdskada redan, vid 1½ dygns ålder.  I mars 2010 vände jag mig till sjukhusets ledning. Fyra chefssjuksköterskor hade slutat mer eller mindre frivilligt och när erfarna barn/neonatalsjuksköterskor flytt från vanvården av barnen hade man rest till forna Östtyskland och värvat iva sjuksköterskor från vuxenvården. De saknar barnkompetens. När barn/neonatal sjuksköterskans funktion saknas på en avdelning för vård av för tidigt födda barn blir barnen svårt sjuka – det blir stor behov av intensivvård som många läkare och även andra tycker är ”häftigt”. Man skrämmer upp föräldrarna direkt de kommer till avdelningen, man talar om infektioner, hjärnblödning, blindhet och annat och man gör sedan barnen sjuka genom undermålig hygien, lågt utbildad personal och dålig medicinsk teknisk utrustning. Jag larmade sjukhusledningen 23 mars 2010 och blev anklagad för att ha mördat ett barn den 7 april. Jag kunde bevisa att läkarna ljög. Idag har jag fått rätt i HSAN, Förvaltningsrätten och Kammarrätten. Bloggen är mitt sätt att försvara mig mot allt som skrivits om mig i pressen sedan sommaren 2008. Om man vill få en sammansatt bild bör man läsa inläggen i den ordning de skrivits.

Hittade ett dokument i min dator idag. Det är från 2009.
Lägger ut det här i sin helhet tillsammans med ett dokument från Svensk Förening för sjukhushygien.
Worddokumentet är ca 60 sidor långt. Jag har tidigare lagt ut en del av dokumentet i inlägget Om hygien på neonatalavdelning från 2009 (utkast ej granskat av läkare). 
Precis som då - detta är ett dokument som inte kan tillämpas, det måste granskas av läkare och hygiensjuksköterska - men det kanske kan ge en del tankar om vårdhygien.  


Tillägg 2015-12-23
Har idag hittat ett mycket bra kompendium om svår sepsis och septisk chock.
Vill rekommendera det - mycket viktig kunskap: 

http://www.infektion.net/kunder/infektion/kunder/infektion/sites/default/files/6/Vardprogram_svarsepsis__2012.pdf

Som jag nämnt i tidigare inlägg anser jag att tappad kunskap och kännedom om tidigare regelverk, utbildningar, beslut och planeringar ett allvarligt hot mot patienternas säkerhet. Ett exempel är att många barnsköterskor inte haft utbildning i mikrobiologi och sjukhushygien. Hur allvarligt detta var insåg jag snabbt när jag kom till neonatalen i Solna. Där var barnsköterskor ansvariga för hygienrutiner. När jag frågade hur man skulle desinfektera avdelningens kuvöser när jag var nyanställd insåg jag direkt att ingen visste vilka regler som gällde - om det ens fanns regler - och alla gjorde olika. Det enda alla visste var att det var förbjudet att desinfektera kuvöserna. De skulle skuras med diskborstar och diskmedel. Plötsligt insåg jag orsaken till att all utrustning var så sliten. Jag hade aldrig sett någon medicinsk teknisk utrustning som var så repad och ankommen som den på KS neonatalavdelning.
Jag fick snabbt stor insikt i bristerna i förebyggande hygien i och med att de starka sjuksköterskor som fungerade som informellt ledarskap på avdelningen, och flera av de sorgliga ja-sägare som omgav dem, satte i system att placera mig på städ arbete alla nätter det var möjligt. Det byggde kunskap hos mig om dem och deras verksamhet.

Alla sa att man inte under några omständigheter fick använda sprit för att döda bakterier för att det skulle skada plasten i kuvösernas huvar. Jag kunde inte se att det var möjligt att skada huvarna mer än man gjort med diskborstarna. Jag kunde inte minnas att det fanns några repor eller sprickor eller någon mjölkighet i plasten på kuvöserna i Jkpg. Alla i Solna sa att de visste att huvarna blir mjölkiga och ogenomskinliga av sprit - jag hade fel, sa man. Jag undrade om jag varit så virrig att jag mindes fel - man kan ju aldrig veta - och ringde till Jkpg och frågade hur skicket var på de Dräger kuvöser avdelningen köpt in 1988 - detta var 1996. "De är som nya", fick jag till svar. Det var vad jag mindes.

Orsak till att barnsköterskor inte fick utbildning i mikrobiologi och sjukhushygien förr var att Barnläkarföreningen tagit beslut om detta. Man ansåg att personal som arbetar nära barn med cancer, för tidigt födda och andra svårt sjuka barn inte ska arbeta i sköljrum, inte ska städa, inte ska plocka in förråd osv. Man ansåg att barnsköterskorna skulle vara "höggradigt ren" personal - om man ska jämföra med hur man klassificerar olika utrustning i sjukvården. Man kan säga att operationspersonal är "steril", man klär sig i sterila kläder, tar på sterila handskar, har munskydd osv. Man kan aldrig bli lika steril som de instrument man arbetar med men man måste sterilklä sig för att hålla utrustningen steril tills den bli oren, ev infekterad, av kontakt med patienten. Barnsköterskor i vård av nyfödda skulle, ville barnläkarföreningen, ha en nivå lägre renhetsgrad, den samma som t.ex en kuvös ska ha eller utrustning som läggs in till barnet. Nästa nivå är "ren" personal och det ska all personal vara. Städpersonal, de som arbetar i sköljrum osv bör anses "smutsiga", ibland "infekterade".

Barnläkarföreningens avsikt var - enligt läkare som undervisat mig - att arbetsgivaren aldrig skulle kunna kräva att barnsköterskor skulle gå mellan sjuka barn och smutsiga arbetsuppgifter. Varje neonatalavdelning skulle ha 1-2 undersköterskor anställda. Undersköterskor saknade utbildning om barn och kunde därför inte utnyttjas i vården av barnen. De skulle ha ansvar för hygienen, för ordning i förråd och sköljrum, för hur sköljrummen städades osv. Vid ett tillfälle kunde barnsköterskor tillåtas bli "smutsiga", det var under "överlappningstiden" på eftermiddagen. När ny personal tagit över hade dagpersonalen någon timme kvar av sin arbetstid. Det var viktig tid. Då rengjorde man kuvöser tillsammans i sköljrummet men inte bara det - man fick tillfälle att "prata av sig" med sina arbetskamrater innan man gick hem. Man lastade av sig det jobbiga under dagen och kunde förhoppningsvis släppa tankarna på jobbet efter arbetstiden. Äldre chefer såg denna tid som en kombination av att tråkiga uppgifter blev gjorda samtidigt som personalen gav varandra stöd.
En annan regel var att den som skulle arbeta med sjuka barn inte fick ha herpesblåsor i ansiktet. Den som hade det klassificerades ner till "smutsig" och fick arbeta med förrådet, rengöring osv mot direktiv att inte vidröra blåsorna för att smitta inte skulle spridas på avdelningen.

Arbetsgivaren Landstinget hade kanske kunskap och information om strukturen som BLF planerat under några år. Sedan blev det kanske politiskt skifte i landstingets ledning eller någon i ledande ställning ansåg att det kostade för mycket pengar - jag vet inte. Det jag vet är att på KS neonatalavdelning tar salspersonal ut soppåsar innan arbetspasset på vårdsalen är slut, man städar sköljrum och återgår till arbete på vårdsal, osv. Överlappningstiden, som även utnyttjades till intern undervisning och genomgång av patientfall, togs bort på KS neonatal för några år sedan för att man ansåg, högre upp i administrationen, att personalen gick runt och latade sig på landstingets bekostnad...

År 2009 tänkte jag att det måste bli ordning och reda i hygienkunskapen på min arbetsplats. Mina barn hade flyttat hemifrån, jag hade ett bra liv, jag kunde göra det jag tycker om - studera och skriva - och jag beslutade mig för att försöka göra en utbildning för alla de äldre barnsköterskorna. Tanken var att jag skulle göra en "hygienpärm" där de som kände behov av att uppdatera sin kunskap skulle kunna göra det, möjligen i kombination med undervisning en förmiddag vid en intern utbildningsdag.

Idag hittade jag det dokument jag jobbade på när läkarna tvingade bort mig från Karolinska. Först ligger den text jag är färdig med, sedan följer en del där jag skrivit lite men inte blivit klar med texten om vissa bakterier. Virus och svamp hann jag inte börja läsa om. Slutligen ligger några dokument som jag hittade vid mina sökningar och som jag sparade för att ev kunna utnyttja i den utbildning jag ville göra. Till sist har jag lagt till ett dokument jag lagt stor vikt vid som handlar om hur man hanterar förråd.

Läkarna på Karolinska hävdade att det var fel på mitt förstånd. Som alla förstår är det inte normalt att ägna sin fritid åt arbetet. Man ska släppa arbetet när man går hem, man ska inte bära med sig och inte älta. Jag klarade inte det. Jag kunde inte se de dödsjuka barnen, trösta de nedbrutna föräldrarna och ignorera de iskalla och ignoranta i läkarna. För mig skulle det ha inneburit att jag tappat bort mig själv, min yrkesmässiga profil och allt jag står för om jag inte hade protesterat - det hade jag inte mått bra av. Jag är en människa som mår bra av att säga det jag tycker - utan att hävda att jag har rätt i allt - det har jag inte - men jag gillar när det är högt i tak, när alla får vara med och delge sin kunskap och när man som arbetsgrupp arbetar mot det gemensamma målet att ge bästa möjliga vård.

(Patienter ska inte läggas med ansiktet helt vinklat ut åt sidan, när de ligger på rygg.
Det uppstår en översträckning i sternomastoideus som är mycket plågsam.)


ETT TILLÄGG ETT PAR DAGAR EFTER ATT JAG LAGT UT DETTA PINSAMMA DOKUMENT.
JAG ÄR MEDVETEN OM ATT NIVÅN ÄR LÅG, ATT DET ÄR OFULLSTÄNDIGT OCH INTE KLART!

.
Min plan, under alla de år jag försökte påverka till förbättringar på KS neo var att vi sjuksköterskor skulle bilda ett forum för att utveckla den SPECIFIKA NEONATALA OMVÅRDNADEN.
En av delarna i det projektet var givetvis att vi skulle hjälpa våra barnsköterskor till högre kompetens i mikrobiologi och sjukhushygien och att vi skulle se till att våra senare anställda undersköterskor - som saknar utbildning om barn - skulle få del av den kunskap som finns inom barnsjukvården.
En annan var att vi barnsjuksköterskor skulle leda kompetensutvecklingen av anställda iva ssk och barnmorskor - som saknar utbildning om sjuka barn, om amning/uppfödning från barnets perspektiv, om specifika hygienkrav i vården av prematura barn och mycket annat - och att dessa våra kollegor i sin tur skulle dela med sig av sin kunskap om intensivvård, om förlossningar, om amning från kvinnokroppens perspektiv osv. 
Det säger sig självt att man inte kan plocka in personal utan adekvat kompetens på en universitetsklinik och sedan låta dem lära sig själva, så gott de kan, på sina egna misstag.
På KS neo är det inte bara uskor och sjuksköterskor som testas utan även nya läkare.

Den text om hygien som följer här är bara ett första försök från mig, en sjuksköterska av väldigt många, att BÖRJA sätta ihop en hygienpärm. 
Min tanke var inte att jag skulle ta mig makt över alla andra.
Min tanke har alltid varit att om jag fått en maktposition på KS neo, som jag försökt, så skulle jag ha fördelat makten till alla i gruppen - men givetvis inte okontrollerat.

När man arbetat några år på en arbetsplats har man sett vad olika människor går för.
Man inser att vissa tar större plats än andra, att vissa tar större plats än de borde, i förhållande till den kunskap de har och att vissa tar sig makt över andra för maktens egen skull.
Om en arbetsplats är riktigt skev krävs den kännedomen om man ska gå in som chef.
Det krävs också styrkan att våga gå emot farliga människor.

Om jag blivit vårdchef på KS neonatalavdelning skulle jag ha ställt absoluta krav på den gruppering som jag VET har angripit nya chefer och sjuksköterskor i åratal, som slagit sönder alla möjligheter för professionalisering av sjuksköterskerollen i verksamheten, som blockerat utbildningarna som ges vid KI genom att ta in sina favoriter genom lottning in i utbildningar osv. 
De skulle ha fått annat att tänka på.
De skulle ha rekommenderats, utan utrymme för motargumentation, att samverka med varandra i att lösa uppgifter i 60 poängs utbildning i omvårdnadsvetenskap som omväxling från att samverka på fritiden med att intrigera mot sina chefer och kollegor.

Min avsikt var att alla sjuksköterskor och barnsköterskor på KS neo skulle "äga" den hygienpärm jag ville skapa. Alla skulle kunna ifrågasätta, begära granskning, tillföra nya rön och vara delaktiga.
En av de chefssjuksköterskor som inte förstått mitt sätt att tänka sa en gång till mig ,när jag försökte tala med henne om vikten att att göra all personal delaktig, att hon ansåg att personalen på KS neo var väldigt delaktig. Jag frågade hur hon menade då.
Jo, sa hon, de fick information om alla beslut som tagits i verksamheten....

Min hygienpärm 

Mikrobiologi och sjukhushygien

En orientering

Dokumentet är avsett för personalgrupper som saknar basal utbildning i ämnena

mikrobiologi och sjukhushygien.

Det kan användas som en reminder av andra.

Innehållet bygger på sammanställning av olika läromedel

Viss information är tagen från Internet

Kunskap är som bekant en färskvara och nya rön kommer ständigt

Äldre kunskap är ofta inte vetenskapligt bevisad

Det innebär inte att den är felaktig

men att någon bör pröva den,

utvärdera och kanske förfina eller förkasta.

Detta dokument är inte statiskt utan kan ändras om felaktigheter upptäcks

eller när ny forskning kommer, som leder till nya slutsatser

Det kommer också att utökas/omarbetas fortlöpande

Synpunkter mottas med stor tacksamhet!

Mikrobiologi

läran om mikroorganismerna

Begreppet virulens beskriver hur aggressivt ett smittämne är; det vill säga

vilken förmåga det har att tränga in i människokroppen, få fäste där och eventuellt sprida sig.

En högvirulent bakterie kan lätt tränga in och orsaka sjukdom.

En lågvirulent bakterie orsakar sjukdom om individens motståndskraft är nedsatt.

Exogen smitta

Smitta som tillförs en individ utifrån

Från infekterad person, föremål, yta, vätska, maträtt, luft osv

Endogen smitta

 Endogena (kroppsegna) smittämnen överförs från ett område där de utgör normalflora,

till en annan del av kroppen, där de förorsakar infektion

Normalflora

De bakterier som utgör kroppens normalflora är viktiga för hälsan

Framför allt hindrar de sjukdomsalstrande bakterier att få fäste

på huden, på slemhinnorna eller i tarmen

De bidrar också till att bilda vitamin som kroppen behöver.

Normalflorans bakterier kan orsaka sjukdom

om de hamnar i en annan del av kroppen än där de ingår i normalfloran

Tarmflorans bakterier är vanligaste orsak till urinvägsinfektioner

Hudens bakterier är den vanligaste orsaken till sårinfektioner

Mikroorganismer som kan fram kalla sjukdom benämns

patogena

Mikroorganismer som inte förorsakar sjukdom kallas

apatogena

Endocytos

 Någonting utifrån, till exempel en bakterie, absorberas genom membranet på en cell,

genom att det sluts runt det.

Det blir en bubbla med membran runt omkring, som kan röra sig inåt i cellen.

Fagocytos

Näringsämnen eller bakterier omsluts av ett membran när det kommer in i cellen.

Lysosomer är organeller (cellens motsvarighet till inre organ)

med uppgift att stå för den intracellulära nedbrytningen av makromolekyler

De smälter samman med Fagosomen (bubblan med den inneslutna bakterien)

och bildar en Fagolysosom och innehållet bryts ned.

Man kan säga att cellen, som ofta är en vit blodkropp, har ”ätit upp” bakterien.

SMITTVÄGAR

KONTAKTSMITTA

Direkt kontaktsmitta

sker  via t.ex. handslag, kyss, samlag

Indirekt kontaktsmitta

sker via handdukar, tvålar, ledstänger, dörrhandtag, ytor mm mm.

Kläder hos vårdpersonal

Ofullständigt rengjord utrustning och osterilat material

Per oral smitta / livsmedelssmitta

är en form av indirekt kontaktsmitta

 Föda eller dryck har infekterats av en smittbärare

t.ex. vid maginfektioner i samband med utlandsvistelser

LUFTBUREN SMITTA

förekommer som droppsmitta och som dammburen smitta

När man hostar eller skrattar, men också när man talar lugnt,

kastas mikroskopiskt små vätskedroppar ut i luften

där de kan hålla sig svävande under lång tid.

Om dessa små droppar s.k aerosdoler innehåller smittämnen

 kan de infektera personer som andas in dem.

Om de faller till golvet eller på andra ytor kan bakterier överleva

 och virvla upp igen och förorsaka smitta.

INOKULATIONSSMITTA

innebär att ett  smittämne förs direkt in i blod eller vävnad

genom hudsprickor eller sår, blodtransfusion eller injektion, stick eller bett.

En form av inokulationssmitta kallas vektorsmitta (vektor = bärare).

Smittan överförs då med myggor (malaria), loppor (pest) eller fästingar (TBE, borelia).

INTRAUTERIN SMITTA

Sjukdomar som HIV, hepatit B, C och D, syfilis, toxoplasmos och röda hund

kan överföras från mor till barn.

Bakteriers uppbyggnad

Bakterier är encelliga organismer som saknar membran runt sin cellkärna

Kärnsubstansen ligger fritt i cytoplasman

Bakteriens cytoplasma är omgivet av ett cellmembran

Cellmembranet reglerar utbytet av salter, näringsämnen och ämnesomsättningsprodukter

Cellmembranet omges av cellväggen som fungerar som bakteriens ”skelett”

Det avgör bakteriens form

Bakteriers form och storlek

Runda bakterier kallas kocker (grek. coccus = kula)

Avlånga bakterier kallas stavar.

Svagt krökta bakterier kallas vibrioner

 de som är vridna ett eller flera varv spiriller och spirocheter

Bakteriers levnadsvillkor

Bakterier fordrar näringsämnen för att växa

Behovet varierar mycket mellan olika bakterier

Alla fordrar en energikälla, vanligen någon sockerart, t.ex glukos

Dessutom behövs kvävehaltiga substanser och salter

Blod och sårsekret är utmärkta näringsmedier för många bakterier

Inga bakterier kan växa utan närvaro av fukt

Vissa bakterier dör snabbt vid uttorkning, andra tål fler veckors torka.

Sporer tål flera års uttorkning.

Flertalet bakterier behöver syre för sin ämnesomsättning.

Dessa bakterier kallas aeroba

Vissa bakterier dör om de kommer i kontakt med syrgas under längre tid.

Dessa bakterier benämns anaeroba

Olika bakterier har olika krav på surhetsgrad (pH)

och / eller saltkoncentration för att växa.

Kravet på temperatur skiftar mellan olika bakterier

De flesta medicinskt aktuella bakterier växer bäst vid +37*C

Vid lägre temperatur avstannar bakteriernas tillväxthastighet

Bakterier förökar sig genom delning

Bakterien växer till i storlek och delar sig sedan i två identiska delar

Redan efter 20 delningar finns över en miljon bakterier

Under gynnsamma förhållanden kan bakterier dela sig var 20:e minut

Bakteriers självförsvar

Kapsel

Vissa bakterier är omgivna av en kapsel bestående av en slemmig substans

Kapselsubstansen skyddar bakterien från angrepp från vita blodkroppar

Rörelseorgan

Många bakterier har rörelseorgan fästade i cellmembranet

Dessa långa hårlika utskott kan antingen vara fästa i änden av bakterien

 eller vara spridda runt om.

Dessa s.k. flageller / cilier gör att bakterier kan sprida sig över en yta

WP: Bacterial flagella are helical filaments that rotate like screws.^[7][8][9]

They provide two of several kinds of bacterial motility.

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Flagellum_base_diagram_en.svg

Sporer

Vissa bakteriearter har bildningar som kallas sporer inne i sin cytoplasma

Sporer är mycket motståndskraftiga mot yttre påverkan

Om en sporbildande bakterie hamnar i en ogynnsam miljö där det är brist på näringsämnen eller fuktighet tillbakabildas bakterien - endast sporen blir kvar.

Sporerna har ingen ämnesomsättning.

De kan överleva i torr luft i åratal

De tål desinfektionsmedel och ultraviolett ljus bättre än bakterier

De tål även värme, och upphettning till +120 *C  i 20 minuter krävs för avdödning

(alla icke sporbildande bakterier dör efter några minuter vid kokning + 100 *C)

När miljön blir gynnsam igen gror sporen och bakterien tillbakabildas.

 Toxiner

Många bakterier bildar toxiner som ökar deras virulens

Även om själva bakterien dör efter ett par doser antibiotika kan verkningarna av dess toxiner orsaka livshotande tillstånd.

Många toxiner skadar kroppens blodkroppar;

röda blodkroppar dör och vita spricker sönder.

Blodkropparna utövar dragningskraft på den vätska som finns i blodbanan,

de medverkar till att denna stannar kvar i blodkärlen.

När antalet blodkroppar minskar kraftigt börjar vätska sippra ut från blodbanan

vilket leder till att  patientens drabbas av chock på grund av för liten cirkulerande blodvolym.

Studie av bakterier

Det enklaste sättet att studera bakterier är att färga dem och studera dem i mikroskop Färgningsmetoden  benämns Gram färgning

Först färgas bakterierna med ett blått färgämne, därefter tvättas de med sprit

Vissa bakterier färgas då blå och andra blir röda.

De blå benämns Gram positiva och de röda Gram negativa

Bakteriernas indelning

1.     Grampositiva kocker

1:1 Stafylokocker

1:2 Streptokocker

1:3 Enterokocker

1:4 Pneumokocker

2.     Gramnegativa kocker

2:1 Gonokocker

2:2 Meningokocker

3. Gramnegativa stavar – normalflora

3:1 Kolibakterier

3:2 Entrobakter

3:3 Klebsiella

3:4 Proteus

3:5 Pseudomonas

Gramnegativa stavar – tarmpatogena bakterier

3:6 Salmonella och shigella

3:7 Dysenteri

3:8 Kolera

Små gramnegativa stavar

3:9    Hemofilus

3:10 Kikhosta

4. Grampositiva stavar – sporbildande

4:1 Stelkramp

4:2 Gasbrand

4:3 Clostridium bolulinum

Grampositiva stavar –

 icke sporbildande

4:4 Difteri

4:5 Laktobakterier

5. Syrafasta bakterier

      (kan ej Gramfärgas)      

       Tuberkelbakterien                                   

6. Spiroketer

      Syfilis                                                  

7.     Mykoplasma

8.     Rickettsier

1. Grampositiva kocker

1:1 Stafylokocker  (Staphylococcus)

Stafylokocker är kulformade bakterier – kocker

De förekommer rikligt hos människor och djur.

Stafylokocker finns på huden och på slemhinnorna i näsa och svalg

Bärare av stafylokocker har dem ofta rikligt också i den yttre delen av näsborrarna

Förkylning orsakas vanligen av virus

men de stafolykocker som finns i näsan förökar sig snabbt i det rikliga sekretet

Ansiktsfinnar och bölder innehåller också ofta stafylokocker

Små nagelbandsinfektioner (paronychier) hos vårdpersonal, kan innehålla stafolykocker

Stafylokocker är mycket motståndskraftiga mot yttre påverkan

De hör till de mest motståndskraftiga bland icke sporbildande bakterier

De tål uttorkning under lång tid, de tål värme och desinfektionsmedel bättre än många andra.

Stafylokocker är ofta resistenta mot penicillin och överlever ofta i sjukhusmiljö.

De är den vanligaste orsaken till sårinfektioner i vården

Stafylokocker är relativt lågvirulenta,

dvs. friska personer blir oftast inte sjuka men de kan vara smittbärare utan att veta om det.

Stafylokocker orsakar lätt infektion i operationssår och andra sår

hos individer med nedsatt motståndskraft

De kan också orsaka lunginflammation och andra svårare infektioner

Stafylokocker kan också orsaka sjukdom utan föregående infektion

genom att de kan växa i matvaror och där bilda toxiner som orsakar matförgiftning

Stafylokocker bildar en rad olika toxiner 

som bl.a. påverkar kroppens infektionsskydd genom att blodkropparna dör.

De kan också luckra upp kroppens bindväv på ett sätt som underlättar spridning av smitta

Vissa stafylokocker bildar ett exotoxin som kallas penicillinas som bryter ner penicillin.

Smittvägar   

På vårdinstitutioner smittar stafylokocker vanligen genom direktkontakt

Det effektivaste sättet att hindra spridning är handhygien

Vid vård av speciellt infektionskänsliga patienter bör skyddsrock och munskydd användas

Indirekt kontaktsmitta förekommer också på vårdavdelningen,

 dammsmitta spelar stor roll i spridning av stafylokocker.

Det är av största vikt att man arbetar på ett sätt som medför

minsta möjliga uppvirvling av damm vid bäddning, städning, såromläggning osv

Bakterien kan också spridas via textilier som gemensamma handdukar.

1:2 Streptokocker  (Streptococcus)

Streptokocker är kulformade bakterier – kocker

Streptokocker består av en stor familj av bakterier och olika typer har olika egenskaper

Alfastreptokocker är i allmänhet apatogena

De förekommer rikligt i de övre luftvägarnas och munnens normalflora och finns också i tarmens och urinrörets normalflora

Betastreptokocker är patogena och mer virulenta än stafylokocker

Vid smitta orsakar den oftast infektion men friska smittbärare förekommer

Halsfluss, scharlakansfeber och svinkoppor är exempel på betastreptokockinfektioner

Svårläkta ytliga sår hos vuxna kan vara orsakade av streptokocker

Streptokockinfektioner i operationssår eller brännskador kan förstöra

 - på något dygn - det som tagit veckor att läka

Nyfödda barn kan drabbas av infektion av olika typer av betastreptokocker

Streptokocker liknar stafylokocker i många avseenden

Den är motståndskraftig mot yttre påverkan, den kan överleva i intorkat tillstånd,

den bildar många olika toxiner

Medan själva bakterien dör lätt av penicillin kan dess toxiner orsaka skada under längre tid

Infektioner med streptokocker ska alltid behandlas

eftersom upprepade kraftiga streptokockinfektioner kan ge följdsjukdomar

 som påverkar bl.a.njurarna (glomerulonefrit) och hjärta och leder (reumatisk feber)

Smittvägar:

Direkt kontaktsmitta

Droppsmitta

1:3 Enterokocker (Enterococcus)

ingår i tarmens normalflora, är ofta harmlösa men kan koloniserar sår, urinkatetrar m.m.

Mest besvär orsakar enterokocker i samband med infektion eller kolonisation

av främmande material i kroppen, t.ex. hjärtklaffar och proteser.

Enterokockerna har blivit vanligare som orsak till sjukhusförvärvade infektioner,

 såsom urinvägsinfektioner, sårinfektioner och blodförgiftning (sepsis).

En anledning till att dessa bakterier lätt sprids i en sjukhusmiljö är att de är naturligt resistenta mot en rad antibiotika och att de har förmåga att utveckla resistens mot alla kända antibiotika.

VRE är en enterokock som utvecklat resistens mot Vancocin

1:4 Pneumokocker (Streptococcus pneumoniae)

är lågvirulenta streptokocker som kan förorsaka infektion hos infektionskänsliga individer

och hos dem vars slemhinnor har skadats av ett virusangrepp

Pneumokocker är en av de vanligaste orsakerna till sjuklighet och dödlighet i världen.

De är den vanligaste orsaken till otit, sinuit och till samhällsförvärvad pneumoni,

 samt en vanlig orsak till invasiva infektioner såsom sepsis och meningit.

Olika typer har olika sjukdomsframkallande förmåga

2. Gramnegativa kocker

Gonokocker och meningokocker kan förorsaka infektion endast hos människan.

De är mycket känsliga för yttre påverkan och dör snabbt utanför människokroppen

De tål vare sig uttorkning, kyla eller värme

Vid odling fordras speciellt näringsrika substrat, det är av stor vikt att proven transporteras till laboratoriet snarast och särskilt transportmedium fordras.

2:1 Gonokocker  (Neisseria gonorrhoeae)

 förorsakar könssjukdomen gonorré.

Bakterien förekommer endast hos människan och smittar genom direktkontakt.

Den är en virulent bakterie som alltid smittar men sjukdomen kan vara ganska symtomlös.

Ibland sprids sjukdomen i kroppen och kan då förorsaka svåra infektioner.

Den har betydelse inom neonatalvården genom att ett barn kan smittas av en mor

som är infekterad utan vara diagnosticerad.

Ökad resistens hos bakterierna har gjort att odling numera alltid genomförs för att hitta det bäst fungerande antibiotikumet för varje infektion.

2:2 Meningokocker  (Neisseria meningitidis)

förekommer ibland på slemhinnor hos friska bärare

Det finns flera olika grupper (A,B,C,Y och W).

Bakterien orsakar hjärnhinneinflammation

Bakterien infekterar enbart människan. Endast ett mycket litet antal av de smittade blir sjuka.

På grund av bakteriens känslighet kan smitta endast ske genom direktkontakt

eller som droppsmitta vid mycket nära kontakt

Smittämnet sprids genom nära kontakt,

i regel som en luftburen droppsmitta till de övre luftvägarna.

Inkubationstiden hos dem som insjuknar är 2–3 dygn.

 3. Gramnegativa stavar: normalflora

Koliforma bakterier (E koli, Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Pseudomonas)

tillhör tarmens normalflora hos både människor och djur och är vitt spridd i naturen.

Koliforma bakterier trivs i fuktiga miljöer men tål viss intorkning och kan klara sin ämnesomsättning genom att utnyttja enkla kemiska ämnen.

De kan överleva länge utanför tarmen.

Koliforma bakterier kan förekomma i vatten, mjölk och andra livsmedel.

Bakterierna är känsliga för värme

Koliforma bakterier är lågvirulenta men kan orsaka stora problem på vårdinrättningar

 när de drabbar infektionskänsliga individer,

speciellt dem som behandlats långvarigt med antibiotika

De kan dels förorsaka urinvägsinfektioner, dels infektera trycksår genom endogen smitta

Även direkt och indirekt kontaktsmitta förekommer

3:1 Escherichia coli (E coli)

finns rikligt i tarmen och är den vanligaste orsaken till urinvägsinfektioner

Bukhinneinflammation och sårinfektioner orsakas kan också orsakas av E coli,

men E coli kan också orsaka tarminfektioner.

Infektioner utanför tarmen:

Hjärnhinneinflammation som orsakas av E. coli är mycket ovanlig.

Infektionen drabbar i första hand nyfödda.  Bakterierna är oftast av K-typ 1. Urinvägsinfektioner är vanligast hos kvinnor och drabbar årligen

ungefär 10 % av den kvinnliga befolkningen. Vanligaste orsak är E. coli.

 Vissa bakteriestammar kan ge upphov till infektioner i njurarna (pyelonefrit),

ett sjukdomstillstånd som yttrar sig i feber och ryggsmärtor.

Infektioner i blodbanorna kan ibland orsakas av E. coli.

Infektioner i tarmarna:

E. coli är den vanligaste orsaken till bakteriell diarré.

Man har identifierat 4 olika typer av bakterien som orsak. Dessa benämns:

ETEC (en typ som är vanlig framförallt i utvecklingsländer)

 EPEC (orsakar diarré framförallt hos småbarn i utvecklingsländer)

EIEC (ger upphov till kraftig diarré, förekommer sällan i Sverige)

EHEC har samma slags toxin som Shigella.

Infektionerna kan vara allvarliga med bland annat njurpåverkan. De är sällsynta i Sverige.

God hand- och livsmedelshygien förebygger smitta.

 3:1 Enterobacter, 3:2 Klebsiella pneumoniae

3:4 Proteus  och 3:5 Pseudomonas

förekommer i mindre antal i tarmens normalflora.

De orsakar sjukdom endast hos infektionskänsliga individer

och är i allmänhet mycket resistenta mot antibiotika

Dessa koliforma bakterier kan orsaka endogen smitta vid badning av patienter

 som stått på långvarig antibiotikabehandling

Proteus och pseudomonas

Vid längre tids antibiotikabehandling dör de känsliga kolibakterierna i tarmen

och pseudomaonas och proteus kan börja växa ohämmat.

De uppträder då rikligt i avföring

varifrån de kan sprida sig i sjukhusmiljön och smitta infektionskänsliga patienter.

De trivs i fuktiga miljöer som befuktare och kuvöser.

De har också förmåga att föröka sig i tvållösningar.

WP: Proteus mirabilis is a Gram-negative, facultatively anaerobic bacterium.

It shows swarming motility* and urease** activity.

P. mirabilis causes 90% of all 'Proteus' infections in humans.

*Swarming motility is a rapid (2-10 μm/s.) and coordinated translocation of a bacterial population across solid or semi-solid surfaces.

This type of motility is an example of an emerging concept in microbiology:

bacterial multicellularity.

Swarming motility was first reported by Jorgen Henrichsen and has been mostly studied in genus Serratia, Salmonella, Aeromonas, Bacillus, Yersini, Pseudomonas, Proteus,

Vibrio and Escherichia

**Urease is an enzyme that catalyzes the hydrolysis of urea into carbon dioxide and ammonia

In 1926 James Sumner showed that urease is a protein.

Urease is found in bacteria, yeast and several higher plants.

WP: Pseudomonas aeruginosa is a Gram-negative, aerobic bacterium with unipolar motility. Although classified as an aerobic organism it is well adapted to proliferate in conditions of partial or total oxygen depletion.

It is found in soil, water, skin flora and most man-made environments throughout the world.

It uses a wide range of organic material for food; in animals, the versatility enables the organism to infect damaged tissues or people with reduced immunity.

The symptoms of such infections are generalised inflammation and sepsis.

If such colonisations occur in critical body organs such as the lungs, the urinary tract, and kidneys, the results can be fatal

Because it thrives on moist surfaces, this bacterium is also found on and in medical equipment including catheters, causing cross infections in hospitals and clinics. It is implicated in hot-tub rash.

An opportunistic pathogen of immunocompromised individuals, P. aeruginosa typically infects the pulmonary tract, urinary tract, burns, wounds, and also causes other blood infections.^[14] It is the most common cause of infections of burn injuries and of the external ear (otitis externa), and is the most frequent colonizer of medical devices (e.g., catheters). Pseudomonas can, in rare circumstances, cause community-acquired pneumonias,^[15] as well as ventilator-associated pneumonias, being one of the most common agents isolated in several studies.

[edit] Toxins

P. aeruginosa uses the virulence factor exotoxin A to ADP-ribosylate eukaryotic elongation factor 2 in the host cell, much as the diphtheria toxin does. Without elongation factor 2, eukaryotic cells cannot synthesize proteins and necrose. The release of intracellular contents induces an immunologic response in immunocompetent patients.

[edit] Triggers

It has been found that with low phosphate levels, P. aeruginosa is activated from benign symbiont to express lethal toxins inside the intestinal tract and severely damage or kill the host, which can be mitigated by providing excess phosphate instead of antibiotics.^[18]

Klebsiella pneumoniae

 har fått sista delen av sitt namn därför att den, framför allt hos gamla och svårt sjuka,

 kan orsaka svårbehandlad lunginflammation.

Klebsiellabakterien omges av en tjock kapsel

som gör sekretet i lungorna segt och svårt att hosta upp,

som ger skydd mot kroppens eget försvar – de vita blodkropparna –

och som är svårt för antibiotika att tränga igenom.

Gramnegativa stavar: Tarmpatogena bakterier

 (Salmonellabakterier, Dysentribakterien, Kolerabakterien)

är gramnegativa stavar som förekommer i stora mängder i avföringen

 hos dem som lider av respektive sjukdom.

Även symptomfria smittbärare förekommer.

Bakterierna överlever lång tid utanför tarmen och överförs genom vatten och livsmedelssmitta

Salmonellabakterier överlever i intorkat tillstånd, i damm och sprids också via damm.

Shigella har kortare överlevnad men kan orsaka indirekt smitta t.ex via dörrhandtag.

3:6 Salmonellabakterier och shigella

är nära besläktade med de koliforma bakterierna och liknar dessa på många sätt.

Det finns över tusen olika typer av salmonellabakterien.

De förekommer, förutom hos infekterade personer, i tarmen hos friska smittbärare

Salmonella ger upphov till tarminfektioner med varierande svårighetsgrad.

De svåra tarminfektionerna tyfoid och paratyfoid orsakas av salmonellabakterier.

3:7 Dysentribakterien

är mycket lik salmonellabakterierna.

Den orsakar bacillär dysenteri; en svår tarminfektion med våldsamma blodiga diarréer.

3:8 Kolerabakterien

Sjukdomen kolera uppkommer genom att bakterien bildar ett toxin som påverkar tarmen

och som leder till frekventa sprutande och vattentunna diarréer

som leder till allvarlig vätskeförlust.

3:9 Hemofilus influensae

förekommer på slemhinnorna i svalg och övre luftvägar hos friska smittbärare.

Bakterien är relativt lågvirulent

 och ger upphov till sjukdom först när slemhinnan har skadats av ett virusangrepp.

Inflammation i mellanörat och bihålorna samt luftrörskatarr är de vanligaste infektionerna orsakade av denna bakterie som smittar genom droppsmitta.

3:10 Kikhostebakterien

 smittar genom droppsmitta. Den är svår att påvisa vid odling.

  

4. Grampositiva stavar - sporbildande

Aeroba sporbildande bakterier tillhör gruppen Bacillus.

Dessa är i allmänhet apatogena men vissa arter kan orsaka matförgiftning.

En del av de sporbildande bakterierna är anaeroba

 och kan inte växa i närvaro av syrgas.

De tillhör gruppen Clostridium och kan orsaka svåra infektioner.

4:1 Stelkrampsbakterien

 är ytterst lågvirulent men kan orsaka infektion om den,

vid en djup sårskada, tränger in i vävnaderna.

Där växer den och bildar exotoxin, tetanustoxin,

som sprider sig i kroppen.

4:2 Gasbrandsbakterier

 är anaeroba sporbildande bakterier som kan föras in i kroppens vävnader

vid djupa sårskador eller med ofullständigt rengjorda och steriliserade kirurgiska instrument.

Inne i vävnaderna råder anaeroba förhållanden som främjar bakteriernas tillväxt.

Gasbrandsbakterien har stor motståndskraft mot yttre påverkan,

de tål kokning under lång tid och de har hög motståndskraft mot desinfektionsmedel.

Den förekommer rikligt i tarmens normalflora och finns vitt spridd i naturen.

4:3 Clostridium botulinum

som också har kallats korvförgiftningsbakterien bildar ett

extremt giftigt ämne;

botulinustoxin.

När bakterien växer i livsmedel kan den ge upphov till mycket svåra förgiftningar.

Grampositiva stavar - icke sporbildande

4:4 Difteribakterien

 är en lågvirulent bakterie som orsakar infektion i svalget.

Vid sin växt bildar bakterien ett exotoxin som vanligen angriper hjärta och nervsystem.

4:5 Laktobaciller (mjölksyrabakterier)

 är apatogena bakterier som har fått sitt namn därför att de vid sin växt bildar mjölksyra.

De växer bäst i sur miljö och förekommer rikligt i t.ex filmjölk.

Laktobaciller ingår i normalfloran i tarmen hos barn som föds upp med bröstmjölk

och i vaginalsekret hos vuxna kvinnor.

5. Syrafasta bakterier

Den viktigaste syrafasta bakterien är tuberkelbakterien.

Tuberkelbakterien

karaktäriseras av att den är syrafast. Den kan t.ex överleva i magsyra.

Tuberkelbakterien tål uttorkning mycket väl

Den kan överleva i åratal i damm och springor

Det hände, när tuberkulos var vitt spridd i vårt land, att man rev bostäder

för att få bort smitta när flera boenden, efter varandra, hade drabbats av tbc.

Tuberkelbakterien växer mycket långsamt

vilket medför att tuberkulos är en sjukdom med smygande förlopp

och att man kan vara smittbärare utan att veta om det.

Få antibiotika har effekt mot tuberkelbakterien,

 behandling måste ske under lång tid och ofta med flera preparat i kombination.

Tuberkelbakterier smittar genom droppsmitta eller dammsmitta

 och kan också överföras via mjölk från infekterad boskap.

6. Spiroketer  

Spiroketernas uppbyggnad skiljer dem från andra bakterier.

De har formen av en utdragen spiral och förflyttar sig med hjälp av skruvformade rörelser

Den viktigaste spiroketen orsakar sjukdomen syfilis

Syfilis

 smittar i huvudsak genom kontaktsmitta. Smittsamheten är relativt liten.

Om syfilis inte behandlas på ett tidigt stadium sprider den sig

 till de flesta organ i kroppen och orsakar skador på dessa.

Det kan vara svårt att ställa diagnos eftersom de tidiga symptomen kan vara lindriga.

Syfilis är känslig för penicillin.

7. Mykoplasma

är en liten grupp bakterieliknande mikroorganismer

som orsakar en speciell form av lunginflammation som smittar via droppsmitta.

8. Rickettsier

är en liten grupp bakterieliknande mikroorganismer

som överförs från sjuka individer till friska

genom blodsugande löss eller fästingar och orsakar olika former av fläckfeber

Virus

Virus räknas till mikroorganismerna men de saknar egen ämnesomsättning

och är därför inga levande organismer.

Förökning av virus kan ske när de tränger in i levande celler.

Virus är uppbyggda av en kärnsubstans omgiven av ett skal som består av äggviteämnen

Virus har förmåga att fästa sig på ytan av olika celler

och att sedan tränga in genom cellväggen

När virusets kärnsubstans kommer in i cellen tar den över

Det börjar styra cellens ämnesomsättning så att cellen börjar producera nya viruspartiklar.

Olika virus kan infektera olika celltyper.

Det är orsak till att infektion med olika virus kan ge vitt skilda sjukdomsbilder

Somliga virus infekterar huden och kan orsaka t.ex. vattkoppor

Andra infekterar leverceller och orsakar hepatit.

Poliovirus infekterar nervsystemets celler.

Olika typer av virus är olika känsliga för yttre påverkan

Somliga virus inaktiveras om de hamnar utanför kroppen under längre tid

Vissa inaktiveras av ultrviolett ljus

Andra kan ha kvar sin infektionsförmåga

trots inverkan av både värme, kyla, uttorkning och desinfektionsmedel

Till de motståndskraftiga hör hepatitviruset

Virus smittar på samma sätt som bakterier

Virus kan inte behandlas med antibiotika eftersom de saknar egen ämnesomsättning

Svamp

förekommer vitt spridda i naturen bland växter, djur och människor

Olika svamparter har olika uppbyggnad och sätt att föröka sig

Svampar kan vara runda, ovala eller trådformade

Förökning sker i allmänhet genom olika typer av sporer

som bl.a. kan uppkomma genom att knoppning; att nya celler växer ut från en modercell

Svampar kan smitta via luften och de tål viss uttorkning

Svampsjukdomar benämns

 MYKOSER

Endast ett fåtal svampar kan förorsaka sjukdom hos människan

Flertalet infektioner är okomplicerade som fotsvamp

Candida albicans

kan orsaka infektion på slemhinnorna i munnen kallad torsk

Förutom att spädbarn kan drabbas förekommer dessa infektioner hos personer med nedsatt immunförsvar och svamp i munnen är vanlig hos cancerpatienter under behandling

Hos individer med dåligt allmäntillstånd kan Candida albicans orsaka djupa infektioner

Protozoer

är de högst utvecklade mikroorganismerna

De är encelliga organismer som förekommer spridda i naturen i hela världen

De olika arterna har stora skillnader i storlek, byggnad och levnadssätt

I protozoernas cytoplasma finns en eller flera kärnor,

samt ett flertal olika strukturer som ombesörjer cellens olika funktioner

som näringsupptag, ämnesomsättning, tillväxt, förökning osv

Ett fåtal protozoer kan förorsaka sjukdom hos människan

Amöborna

hör till protozoerna och dysenteriamöban är den viktigaste sjukdomsalstraren

Den orsakar blodiga diarréer och kan smitta ffa via vatten eller livsmedel

Amöbor lever på tarmens bakterier. 

Ett sätt att angripa amöbor är att slå ut tarmens bakterieflora med antibiotika.

Trichomonas vaginalis

är en protozo som kan förekomma på slemhinnorna i underlivet på kvinnor

Den orsakar flytningar som lätt kan behandlas

Trypanosoma

Är en blodparasit som räknas till protozoerna

Den sprids med den blodsugande tsetseflugan. Vid smitta förökar den sig i blodet,

angriper så småningom nervsystemet och orsakar den afrikanska sömnsjukan

Malariaplasmoider

Malaria förekommer runt hela jorden, i tropiska områden. Sjukdomen sprids med myggor

När en infekterad mygga suger blod från en ny individ förs plasmoiden in i blodbanan,

den angriper de röda blodkropparna som sprängs sönder och frossa och feber uppkommer då

I samband med de sista årens globala temperaturhöjning

har bl.a. malariamyggan spridits norrut 

VÅRDINSTITUTIONENS HYGIEN

Spec. neonatalavdelning

Sjukhusinfektioner

På vårdinrättningar samlas människor som har nedsatt motståndskraft mot infektioner

För tidigt födda barn saknar fungerande immunförsvar

och bör därför klassificeras som immunsuprimerade patienter.

För tidigt födda och sjuka nyfödda saknar också det skydd som blod-hjärnbarriären utgör

dvs bakterier kan förflytta sig fritt mellan blodet och likvor.

Det innebär stor risk för att också centrala nervsystemet involveras vid en infektion

Det är orsaken till att man ger antibiotika till nyfödda barn

utan att veta säkert om de har en infektion;

man vill minimera risken för att de drabbas av en bestående hjärnskada.

De barn som föds med en infektion eller som ådrar sig en sådan vid sin födelse måste få antibiotika för att hjärnan ska skyddas.

Infektioner som uppstår senare under vårdtiden har ett samband med

brister i den förebyggande hygienen och kallas

nosokomiala eller vårdrelaterade.

De vårdrelaterade infektionernas ökade spridning 

anses ha samband med utvecklingen av olika antibiotika

Tilltron till dessa läkemedel medel växte sig stark, under flera decennier, 

vilket minskade intresset för de förebyggande åtgärderna.

Man kan se det som att förebyggande omvårdnadsåtgärder

fick mindre betydelse i förhållande till den medicinska behandlingen

Mycket av den kunskap som Florence Nightingale hade lagt grunden för, försvann.

Dessutom kom nya krav på minskad användning av starka desinfektionsmedel,

för att skona miljön

Smittämnesfloran förändras hela tiden

Resistensutvecklingen har ökat på grund av det frekventa användandet av antibiotika

och förebyggande hygien har åter blivit viktig.

Det innebär att man måste göra en tillbakablick,

ta fram gammal kunskap och börja tillämpa den igen,

för att sedan utvärdera den i olika undersökningar för att bedöma dess värde

Vilka olika faktorer måste beaktas för att kunna tillgodose patientens självskrivna rätt till godtagbar hygienisk standard på en vårdavdelning?

Definitioner av renhet inom vården

All utrustning som finns på en vårdavdelning klassificeras till en viss renhetsgrad

Sterilt gods:

 Allt det som kommer i kontakt med en patients slemhinnor,

skadad hud eller som används invasivt ska vara sterilt:

kirurgiska instrument, injektionsutrustning, respiratorslangar, befuktare,

CPAP aggregat, sugkatetrar

Höggradigt rent gods:

 Det som kommer i kontakt med en patients oskadade hud

och sådant som inte kan steriliseras.

Även olika saker som ska tas in i kuvösen bör ha hög renhetsgrad

eftersom miljön i kuvösen är optimal för tillväst av bakterier

Laerdalblåsor, inhalationsutrustning, sladdar som ska ligga i kuvösen,

saturationsband, sugslangar, stickvagn.

Rent

Allt annat som finns runt en patient

 ytor, skrivbord, stolar

Smutsigt

Allt som har använts hos en infektionsfri patient

Infekterat

Allt som har använts hos en infekterad patient

Smittsam

Allt som har använts hos en patient med en allmänfarlig sjukdom

Aseptisk teknik

Aseptik innebär att man håller det rena rent,

att man håller det sterila sterilt och att man inte sprider smitta från ett infekterat område till ett rent.

Man spritar sina händer innan man tar ut något från sterilförrådet,

från ett rent skåp, eller ur en stickvagn

Man spritar sina händer vid hopsättning av utrustning och man arbetar i ett rent utrymme

Man använder handskar vid arbete med smittsamt material

för att hålla händerna fria från smittämnen.

Vid arbete i förråd lastar man ut sterilt och höggradigt rent gods ur sin transportförpackning utanför avdelningen, lägger godset på en spritad vagn och täcker det under transport till avdelningens sterilförråd.

Vid arbete i sköljrum ska förkläde användas

Om man först arbetar med smutsigt/infekterat gods, och fyller dekontaminatorn,

ska man byta förkläde innan man plockar det rena godset till en rullvagn

och kör det till det rena förrådet.

Handtaget på dekontaminatorn ska spritas varje gång den startas upp

eftersom den som plockat in godset har smutsiga händer,

medan den som sedan ska plocka ut det, ska ha rena spritade händer.

Man ska förvara gods med olika renhetsgrad skilt från vartannat.

Vilka bakterier kan man tänkas komma i kontakt med

på en neonatalavdelning i Sverige år 2009?

GBS

En bakterie som nyfödda barn drabbas av är

GBS – betahemolyserande streptokocker grupp B ( Streptococcus agalactiae)

Man har där hittills påvisat nio olika serotyper av bakterien: Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII, VIII.

Vissa kvinnor saknar förmåga att bilda antikroppar mot vissa streptokockstammar.

De är ofta bärare av bakterien vilket är orsak till att en kvinna som har fött barn

med streptokockinfektion betraktas som en riskmamma när hon får barn igen

Barnen smittas intrauterint eller i samband med förlossningen.

Lång vattenavgång utgör en riskfaktor för infektion.

De olika stammarna har olika egenskaper; flera är lätta att behandla.

Bakterierna dör snabbt av antibiotika och barnen tillfrisknar.

Andra stammar bildar toxiner som sprider sig snabbt i kroppen

The virulence is of S agalactiae is related to the polysaccharide toxin it produces.

(http://emedicine.medscape.com/article/229091-overview)

De vita blodkroppar som försöker fagocytera bakterien spricker av toxinerna

Det leder till att en viktig del av kroppens eget försvar slås ut

De röda blodkropparna dör av giftet

Det leder till att blodplasman börjar sippra ut ur blodkärlen,

Den cirkulerande blodvolymen minskar och blodtrycket sjunker

Förmågan att syresätta kroppens organ sjunker i takt med att de röda blodkropparna dör

Barnet får också snabbt stigande bilirubin pga den störa mängden döda erytrocyter

Även om ett drabbat barn snabbt får plasma, blod och blodtryckshöjande läkemedel

så händer det att barnen dör.

De sjukaste barnen visar inte alltid de vanliga symtomen på infektion:

de är inte snabbandade och stressade och skrikiga utan

slöa, blekgula, tysta och har lite långsam andning

Snabbt stigande bilirubin hos ett stort barn och trött

kan vara ett tidigt tecken på en allvarlig infektion.

Several strains of group B Streptococcus agalactiae were found to be lethal for young adult rats.

 When bacteria were heat killed and then injected intraperitoneally into rats, rapid death (14 to 18 h) of the rats occurred, characterized by labored breathing, hemolyzed serum, hemoglobinuria, and subungual hemorrhages. Sections of tissues from these rats failed to reveal the cause of death. Rats injected with toxic or nontoxic strains of group B S. agalactiae had reduced numbers of circulating leukocytes and low serum C3 levels in comparison with those in control rats. The toxic strains of group B S. agalactiae induced dramatic decreases in platelet numbers, and in plasma fibrinogen levels as well, suggesting that the toxicity was due to disruption of the coagulation system. Rapid death in the absence of infection suggests that group B S. agalactiae may have a cell-associated toxin that induces these changes. Such a toxin may be a contributory factor

 in the high mortality rate associated with group B streptococcal infections of the human neonate.

(http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=261376)

GAS

Betahemolyserande streptokocker grupp A

  

Stafylokocker

är en vanlig kontaminant i sjukvården.

De vanligast förekommande stammarna är de gula och de vita stafylkockerna.

Gula stafylokocker

Staphylococcus aureus / SA

förekommer i hudens normalflora och tillhör de vanligaste bakterierna i vår omgivning.

 De flesta barn och vuxna är någon gång bärare i näsan, på andra slemhinnor och på huden.

SA orsakar allvarliga, svårbehandlade infektioner och matförgiftning

SA är den vanligaste orsaken till variga sårinfektioner.

De kan skapa varbölder och orsaka lunginflammation, hjärnhinneinflammation, impetigo

svårbehandlade infektioner i skelett och leder, med mera.

Infektioner i blodet och på hjärtklaffar är mycket allvarliga och ofta dödliga.

SA kan också orsaka matförgiftning. Eftersom bakterien ofta finns på människans hud, nagelband och i näsan kan den hamna i mat under tillagning. Bakterien kan bilda ett gift, ett så kallat toxin, i maten. Det kan finnas i exempelvis bakverk, såser, skivat kött och ägg.

Vid hudinfektioner orsakade av stafylokocker ses ofta gult var i såret.

Vid infektion i luftvägarna är sugsekretet svagt gulfärgat.

.

SA producerar koagulas - ett enzym som leder till att äggviteämnen koagulerar,

varvid en fibrinkappa bildas runt bakterierna och bildar ett skydd mot fagocytos.

En bakteriell produkt som orsakar koagulering i plasma innehållande någon antikoagulant, som t ex citrat, heparin eller oxalat. Koagulaser produceras av vissa stafylokocker och av Yersinia pestis.

Stafylokocker producerar två typer av koagulas: stafylokoagulas, ett fritt koagulas som framkallar verklig plasmakoagulation, och stafylokockklumpningsfaktor, ett bundet koagulas i cellväggen,

som får celler att klumpa ihop sig i närvaro av fibrinogen. http://mesh.kib.ki.se/swemesh/show.swemeshtree.cfm?Mesh_No=D12.776.097.181&tool=karolinska

Vissa arter av stafylokocker producerar även toxiner

som bl.a. påverkar kroppens infektionsskydd genom att blodkropparna dör.

De kan också luckra upp kroppens bindväv på ett sätt som underlättar spridning av smitta

Depending on the strain, S. aureus is capable of secreting several toxins,

 which can be categorized into three groups. Many of these toxins are associated with specific diseases.

Pyrogenic toxin superantigens / PTSAgs have superantigen activities that induce toxic shock syndrome (TSS). This group includes the toxin TSST-1, which causes TSS associated with tampon use.

The staphylococcal enterotoxins, which cause a form of food poisoning, are included in this group.

Exfoliative toxins / EF toxins are implicated in the disease staphylococcal scalded-skin syndrome (SSSS),

which occurs most commonly in infants and young children. It also may occur as epidemics in hospital nurseries. The protease activity of the exfoliative toxins causes peeling of the skin observed with SSSS.

Other toxins: Staphylococcal toxins that act on cell membranes include alpha-toxin, beta-toxin, delta-toxin, and several bicomponent toxins. The bicomponent toxin Panton-Valentine leukocidin (PVL) is associated with severe necrotizing pneumonia in children. The genes encoding the components of PVL are encoded on a bacteriophage found in community-associated MRSA strains. 

http://en.wikipedia.org/wiki/Staphylococcus_aureus

Vissa stafylokocker bildar ett exotoxin som kallas penicillinas som bryter ner β-laktamringen hos penicillin. Bakterien bär genen för denna egenskap på plasmider, som de lätt kan byta mellan varandra, vilket leder till att resistensen sprids

MRSA (metacillinresistenta staf. aureus)

är resistent mot alla betalaktamer och ofta även andra antibiotika

och utgör ett nosokomialt problem.

Svåra stafylokockinfektioner kan enbart behandlas med ett fåtal, mycket dyra intravenösa antibiotika med besvärande biverkningar, t.ex. vancomycin.

Vancomycinresistenta MRSA har beskrivits från andra håll i världen, men aldrig från Sverige.

MRSA har framför allt spridits inom och mellan olika vårdinrättningar

och blivit ett av de största vårdhygieniska problemen runt om i världen.

En orsak kan vara bristande hygienrutiner.

När MRSA etablerats på en vårdinrättning kan de vara utomordentligt svåra att bli av med.

MRSA finns numera som en del av "normalfloran" på sjukhus i många länder i Europa

och andra delar av världen med undantag av de nordiska länderna och Holland.

Vita stafylokocker

Staphylococcus epidermidis / (koagulasnegativa stafylokocker)

 är den vanligaste koagulasnegativa stafylokocken i hudens normalflora.

Den har låg sjukdomsframkallande förmåga kan ge problem, främst hos patienter med ökad infektionskänslighet och i form av infektioner utgående från främmande kroppar

Denna bakteries som anses ha förkärlek för icke kroppseget material,

t ex proteser, ståltrådar som används för att sy ihop bröstbenet efter t ex hjärtkirurgi

och centrala infarter, kan ställa till stora problem.

 Tre av fyra sjukhusstammar är resistenta mot stafylokockpenicilliner.

Staphylococcus lugdunensis tillhör de koagulasnegativa stafylokockerna.

Den kan ge abscesser, septikemi, endocardit, graft- och protesinfektioner mm.

Infektionerna har ofta ett akut förlopp.

Staphylococcus saprophyticus tillhör de koagulasnegativa stafylokockerna.

Den kan ge kraftig akut cystit hos kvinnor främst i fertil ålder.

Ofta täta miktioner vilket ger låga bakterietal vid urinodling.

  

Tarmbakterier

Serratia

Har drabbat flera nyfödda barn

Mer info behöver läggas in

Cloacae

Har drabbat flera nyfödda barn

Mer info behöver läggas in 

Salmonella/shigella

Hemofilus

Gasbrand

HIV

Könssjukdomar

Internationellt

Tbc

Tuberkulos är utbredd i flera av de länder vars medborgare kommer till Sverige

för studier, arbete eller som flyktingar

Kan oupptäckt tbc - hos en förälder som sitter och pratar med sitt barn inne i en kuvös – smitta både det barnet, andra barn och vårdpersonal?

Dagispersonal med oupptäckt tbc har smittat många barn

på dagis i stockholmstrakten på senare år.

Måste vi utgå från att tbc smitta kan förekomma när vi väljer våra rengöringsmetoder?

Vad tycker du?

Tuberkulos måste behandlas med flera preparat under 6 månader, i vissa fall under 2 års tid.
Preparaten har ett antal allvarliga biverkningar.
Om man slarvar med behandlingen är risken akut att bakterierna utvecklar resistens och sjukdomen förvärras.

Syfilis

Malaria

Amöbor

Virus

Vattkoppor

Röda hund

CMV 

Typ av gods    Sterilt Höggradigt rent Rent Smutsigt Infekterat Smittsamt Ren tvätt Nappar, flaskor, koppar, tröstnappar Sängar Kuvöser Barnvagnar Instrument CPAP aggregat Respiratorslangar Befuktare Sugslangar Ytor på vårdplats Handfat Andra ytor i vårdrum Apparater, ex respirator/övervak, sprutpumpar Mjölkpumpar Sladdar till bltr övervak/sat.mätare/tc Tejp Saxar Stickvagn Utrymmen Sköljrum Mjölkkök Kuvöstvätt Soprum Personalrum Pumprum Sterilförråd Apparatförråd

Vilka desinfektionsmedel biter på vilka bakterier/ virus / svampar?

M-sprit

M-yt

Ytdesinfektion + 45

Ytdesinfektion + 70

Jod

Klorhexindin sprit

Klorhexindin lösning

Alsol sprit

Alsol lösning

Skyddsrock

Rätt använd är en skyddsrock ett effektivt verktyg i arbetet med smittskydd.

Fel använd kan en skyddsrock sprida smittämnen.

När man tar av och på en skyddsrock måste skyddsrocksteknik användas;

i annat fall kan skyddsrockar utgöra en smittkälla.

Det innebär att en skyddsrock som hängs i ett ”smutsigt” utrymme, t.ex. i ett sköljrum,

 ska ha sin rena insida invikt för att denna ska skyddas från smittämnen.

En skyddsrock som hänger i ett rent utrymme, som en sluss utanför ett isoleringsrum,

ska hänga med den infekterade utsidan invikt för att smitta inte ska spridas i slussen.

Skyddsrockar utan mudd ska användas i vanligt vårdarbete

Syftet med de korta ärmarna är att undvika att dessa kommer i kontakt med sängutrusning och patient, samt att möjliggöra spritning av händer och underarmar mellan olika vårdmoment.

Skyddsrockar med mudd är avsedda för arbete t.ex inne på ett isoleringsrum

med svårt infekterade eller infektionskänslig patienter eller på laboratorier

och då i kombination med handskar så att skyddet blir heltäckande.

Eftersom man vare sig kan tvätta handlederna eller sprita händer och handleder noga

i samband med att man tar av sig en skyddsrock med muddar, förs smuts från händerna över till muddarna och det kan bidra till spridning av smittämnen.

Sköljrum

Att angripa smittämnet så snart som möjligt

För dåligt uppvärmt varmvatten

Praktisk tillämpning inom neonatalvården

Kuvösvård

När man odlar bakterier i ett laboratorium sker det vid en temperatur på 35 grader.

Det vill säga vid samma temperatur som många för tidigt födda barn har i sin kuvös.

Bakterier odlas i substrat som består av blod eller sockerhaltiga lösningar.

Inne i en kuvös uppstår ofta spill av blod, sockerlösningar, avföring, sugsekret osv.

Rutinerna för kuvösbyte skiljer sig mellan olika sjukhus i landet.

På vissa håll byter man kuvös var 3-4 dag hos de minsta barnen.

På andra håll väljer man att byta var 7:e dag.

Man kan också utgå från vilken fukt och temperatur ett barn behöver

och göra individuella bedömningar av när en kuvös bör bytas.

När man väljer kuvös för inköp bör man se till den hygieniska aspekten,

till exempel hur väl kuvösen tål olika desinfektionsmedel,

att den har få detaljer med skarvar och hörn där bakterier kan få fäste

och att den är lätt att arbeta med för den som ansvarar för rengöringen.

Att bada barnen

Många av de bakterier som är aktuella inom neonatalvården trivs bra i fukt.

Vissa av dem kan till och med växa till i tvållösningar.

En majoritet av barnen på en neonatalavdelning har eller har nyligen haft antibiotikabehandling vilket kan leda till att den normala tarmfloran har slagits ut,

och att mera aggressiva bakterier som klebsiella och pseudomonas har kunnat föröka sig.

Bad av barn bör inte ske utan diskussion med erfaren läkare

och aldrig inför en operation.

Inga patienter rekommenderas karbad inför en operation, utan dusch.

På samma sätt ska barn tvättas på ett sätt som gör att alla smuts sköljs bort inför op.

Att tvätta bort avföring

Det omogna barnets hud är genomsläpplig och skör.

Barnets avföring bör därför tvättas bort med tvättkräm som

Olivolja kan innehålla giftiga ämnen från den besprutning som görs av odlingarna.

Sporbildande bakterier – gasbrand

Munvård

Helavtvättning

REFERENSER OCH EXTRA MATERIAL

http://www.srga.org/kompendier/Anaerobkompendium/anallm.htm

Referensgruppen för Antibiotikafrågor (RAF) och dess metodgrupp (RAF-M)
The Swedish Reference Group for Antibiotics (SRGA) and its subcommittee on methodology (SRGA-M)

Allmänt, anaeroba infektioner.

Aeroba bakterier är beroende av molekylärt syre som elektronacceptor och kan inte växa vid avsaknad av detta. Anaeroba bakterier kan inte växa i närvaro av syre utan måste använda andra ämnen som elektronacceptorer såsom t.ex. nitrat, sulfat och karbonat.

Anaeroba infektioner är ofta endogena (undantag boutulism och tetani) och är ofta blandinfektioner med fakultativt anaeroba och aeroba bakterier.

Patogenitetsmekanismer. Clostridium species producerar en mångfald toxiner varav exotoxinerna tetanus-toxin och botulinustoxin är mest välkända. Andra anaerober producerar enzym (såsom proteas, lipas, hyaluronidas och neuramidas) som tros spela en roll i infektioner genom att förorsaka vävnadsdestruktion. Betalaktamas kan agera som en virulensfaktor genom att inaktivera penicilliner och cefalosporiner. Dessutom hindrar troligen kapseln som omger vissa anaerober fagocytos och fungerar som en barriär mot penetration av antibiotika.

De anaeroba bakterierna är ofta lågvirulenta. Predisponerande för anaerob infektion är nedsatt infektionsförsvar, lokalt pga nekros eller vävnadsskada med försämrad cirkulation, vilket i sig ger anaeroba förhållanden med låg redoxpotential (vilket gynnar tillväxten av anaeroba bakterier), eller generaliserat pga diabetes mellitus, malignitet, immunosuppression och antibiotika behandling.

.

Då anaeroba infektioner oftast är blandinfektioner med t.ex. E.coli, Klebsiella och Enterokocker är det svårt att från odlingsresultaten utvärdera den kliniska signifikansen av varje enskild art. I vissa fall kan en anaerob vara en harmlös kontaminant, i andra fall spelar den trots förekomst av fakultativa bakterier en överordnad roll. Det bakteriologiska odlingssvaret måsta alltid sättas i relation till den kliniska bilden.

Sannolikt är förekomsten av fakultativt anaeroba bakterier många gånger en förutsättning för uppkomsten av en anaerob infektion, genom att dessa bakterier vid sin tillväxt konsumerar syre och skapar en anaerob miljö med låg redoxpotential i vilken anaeroberna i sin tur kan tillväxa och ge upphov till infektion. Som omnämnts ovan har man visat att anaeroberna kan vara resistenta mot fagocytos men de kan troligen även hämma fagocytosen av andra bakterier. Vilket i sin tur leder till ytterligare tillväxt av både de anaeroba bakterierna och de fakultativa. Man kan t.ex. se vid post.op. infektioner där de akuta infektionerna ofta innehåller E.coli och andra enterobakterier eller Staph.aureus och streptokocker, medan infektioner där anaeroberna spelar den största rollen vanligen uppträder först 5 - 7 dagar efter operation.

När bör anaerob infektion misstänkas:

• Dålig lukt
• Infektion efter trauma, djupa sårskador
• Gas i vävnaden
• Tidigare antibiotikabehandling med aminoglycosider eller annat antibiotikum med dålig effekt på anaerober.
• Mörkfärgning av sårexudat.
• Svavelgranula i sårexudat (actinomycos).
• Trots infektionstecken ingen växt i vanlig allmän odling.
• Postoperativa sårinfektioner som inte blossar upp omedelbart utan ger sig tillkänna först senare.
• Infektion efter proteskirurgi, t.ex höft- eller knäplastik.

Bukabscesser.

Infektioner uppkomna postoperativt efter bukkirurgi, särskilt ingrepp på colon, är en av de vanligaste anaeroba infektionerna.

Om infektionen blossar upp akut är det vanligen de fakultativt anaeroba bakterierna som spelar den största rollen, men om bakterierna kapslas in utvecklas en abscess som ger symtom först efter någon vecka. Vid bukinfektioner av typ appendicit, abscess vid divertikulit eller peritonit kan anaerober isoleras i över 60 % av fallen. Från dessa infektioner kan sekundära abscesser uppkomma, t.ex leverabscesser, som i över hälften av fallen orsakas av anaerober. Kolonkirurgiska ingrepp är en av de få indikationerna för antibiotika profylax.

Mjukdelsinfektioner.

Gasbrand är ett kliniskt syndrom oftast orsakat av Clostridium perfringens.

1) Äkta gasbrand, myonecrosis emphysematosa, är en akut ofta fatal infektion med angrepp på musklerna. Alfatoxin anses till stor del ansvarigt för symtomutvecklingen. Svår smärta och påverkat allmäntillstånd och sensorium är tidiga och framträdande symtom, medan gasutvecklingen kan vara liten åtminstone initialt.

2) Anaerob cellulit, är i motsats till gasbrand en lokaliserad infektion med gasbildning i djupt belägen devitaliserad vävnad. Ofta orsakas den av Clostridium perfringens, men även andra bakterier, t.ex E.coli, Klebsiella eller anaeroba streptokocker kan vara orsaken. Frånvaro av smärta och svår allmänpåverkan i det tidiga stadiet är viktiga differentialdiagnostiska tecken. Prognosen är bättre än vid gasbrand.

3) Anaerob streptokockmyosit, kan förväxlas med gasbrand. Patienten insjuknar akut som vid gasbrand med hög feber och svår smärta. Diagnosen kan ställas snabbt genom direktmikroskopi av exsudat som är purulent och innehåller rikligt med gram positiva kocker och celler, medan exsudatet vid gasbrand är cellfattigt och innehåller gram positiva stavar.

4) Anaerober kan även ställa till problem i ytligare sår t.ex i infekterade liggsår, där det ofta växer en blandflora av faecala bakterier och därmed även anaerober.

Bensår infekteras ibland av anaerober, speciellt i bensår hos diabetiker har man sett svåra infektioner.

5) Olika synergistiska syndrom.

Infektioner efter människobett kan vara ytterst virulenta, med utveckling av progredierande vävnadsdestruktion. Detta beror på en synergistisk effekt mellan de anaeroba bakterierna.

En särskilt elakartad synergistisk infektion är det sällsynta Meleneys synergistiska gangrän. Denna infektion börjar kring en sutur i bukväggen, infektionen progredierar lokalt, sprider sig och kan leda till gangrän av stora delar av bukväggen. Orsaken är anaeroba streptokocker i kombination med Staph.aureus.

Än mer fulminant är den synergistiska nekrotiserande celluliten, vilken kan utvecklas spontant, ofta i form av en perirektal abscess, särskilt hos nedgångna, dåligt inställda diabetiker. Den kan få ett förlopp med gasutveckling och gangrän i vävnaderna. Dödligheten är stor men med höga doser antibiotika och mycket omfattande kirurgisk excision kan en del av patienterna räddas. Orsaken är oftast Bacteroides fragilis i synergistisk samverkan med koliforma bakterier.

Gynekologiska infektioner.

I flertalet svåra gynekologiska infektioner spelar anaerober en viktig roll. Dessa infektioner uppträder antingen som komplikationer till abort eller annan gynekologisk instrumentering eller vid malignitet. Även graviditet och puerperium predisponerar för infektion, särskilt vid tidig vattenavgång eller långdragen förlossning.

Lunginfektioner.

Vissa typer av lunginfektioner orsakas ofta av anaerober. Det är framför allt infektioner som uppkommer i samband med obstruktion av bronker (cancer, främmande kropp) eller aspiration. Andra predisponerande faktorer är bronkiektasier och lunginfarkt. Vid empyem är anaerober vanligt förekommande, liksom vid lungabscesser som inte är orsakade av staphylokocker. De pneumonier, som orsakas av anaerober, kan vara både akuta och kroniska med ett långdraget förlopp med subfebrilitet, hosta och markant viktminskning. Karakteristiskt för anaerob lunginfektion är att sputum luktar mycket illa.

Anaeroba lunginfektioner förbises ofta, eftersom de inte kan diagnostiseras bakteriologiskt utan specifik provtagning (normalfloran i de övre luftvägarna måste undvikas). Bronkialsköljvätska, borstprov och pleuravätska bör alltid odlas strikt anaerobt med lång inkubationsid.

Orofaciala infektioner.

Lokala munhåle- och tandinfektioner kan sprida sig till ansikte och hals och ibland även till andra delar av kroppen som t.ex. hjärnan.

Vincent’s angina och Actinomykos är kända anaeroba infektioner. Vid odling av halsböld förekommer ofta anaeroba bakterier, vanligen fusobakterier, ensamma eller tillsammans med Streptococcus pyogenes. Kroniska sinuiter eller sinuiter som uppkommit efter perforation av rotinfektioner i tänderna i överkäken orsakas ofta av anaerober. I 30 % av de kroniska sinuiterna är etiologin anaeroba bakterier. Anaerober förekommer även vid kroniska otiter och kroniska mastoiditer.

Hjärnabscesser.

Hjärnabscesser är sällsynta och svåra att diagnosticera. Anaeroba bakterier är den vanligaste orsaken till hjärnabscess. I allmänhet är de sekundära till anaeroba infektioner i andra delar av kroppen och aktuella bakterier härrör vanligen från den övre luftvägsfloran.

Sepsis.

Den helt dominerande bakterien vid anaerob sepsis är Bacteroides fragilis, men även andra bakterier förekommer. Det är inte ovanligt att en anaerob sepsis är polymikrob.

Lungembolism och septiska tromboflebiter är vanligare vid bakteroidessepsis än vid andra infektioner (B.fragilis bildar heparinas). Patienter med bakteroidessepsis har också en högre frekvens av ikterus utan samband med primär leversjukdom.

En ökande frekvens av klostridiesepsis eller bakteriemi hos patienter med leukemi och immunsuppression eller annan malignitet har iakttagits, särskilt en hög frekvens av Clostridium septicum bakteriemi vid koloncancer.

Anaeroba bakterier kan i sällsynta fall ge upphov till endocardit, vanligen av den subakuta typen och vanligen med anaeroba gram-positiva kocker, Propionibacterium acnes eller Bacteroides fragilis.

Ortopediska infektioner.

Både vid kroniska och akuta osteiter har anaerober betydelse och prov från osteiter och septiska artriter bör alltid odlas anaerobt.

Vid sena infektioner i anslutning till höftledsproteser kan både peptostreptokocker och Propionibacterium acnes ha betydelse.

Urinvägsinfektioner.

Anaeroba bakterier spelar en förhållandevis liten roll vid urinvägsinfektioner, när de uppkommer är det huvudsakligen i patologiskt förändrade urinvägar.

---

Infektioner med Clostridium difficile

Clostridium difficile förekommer i varierad grad hos friska bärare, främst hos spädbarn och äldre, och oftast i måttliga mängder. Clostridium difficile tycks oförmögen att tävla lyckosamt i det normala ekosystemet. Men när den normala tarmfloran störs tillåts överväxt av Cl. difficile. Bakterien producerar minst två toxin. Toxin A är ett enterotoxin, men även ett svagt cytotoxin som verkar mot de flesta däggdjurs celler. Toxin B är ett potent cytotoxin. En ökad förekomst av toxin-bildande C.difficile i tarmen till följd av en rubbad balans i normalflorans sammansättning (stor infektionsdos eller sekundär överväxt pga antibiotikabehandling) ger upphov till de sjukdomsbilder som förknippas med bakterien. Produktionen av toxin spelar en överordnad roll i framkallandet av den allvarliga pseudomembranösa coliten (PMC) och den mildare antibiotika-associerade diarrén (AAD) som ses antingen som följd av behandling med antimikrobiellt aktiva medel (antibiotika, vissa antivirala medel och vissa kemoterapeutika) eller som följd av nosokomial smitta på vårdinrättningar.

Symtomen debuterar oftast efter 5-10 dagars terapi. Det finns beskrivet fall som debuterat redan under antibiotikabehandlingens första två dagar och så sent som 2 till 10 veckor efter avbruten behandling.

Symtomen kan variera från mild diarre’ till fulminant pancolit, inklusive toxisk megacolon, tarmperforation och indirekt endotoxemi. Illamående, kräkningar, feber, leucocytos och en onormalt låg nivå av serumalbumin kan förekomma. Pseudomembran kan ibland påvisas. Patientens faeces innehåller ofta mycket slem, var och blod kan förekomma.

Symtomen vid PMC och AAD är inte alltid helt lätta att skilja från tarmsjukdomar orsakade av andra mikroorganismer eller från sjukdomar som Mb Crohn och Ulcerös colit. P.g.a. detta är samarbetet mellan klinik och laboratorium viktigt.

Följande laboratorietester finns att tillgå:

• Cellular Cytotoxicity Assay (referens metod) för påvisande av toxin.
• Enzym immunoassays (EIA) för påvisande av toxin.
• Latex agglutination för påvisande av toxin (korsreagerande protein).
• Dot immunobinding assay för påvisande av toxin.
• Odling för påvisande av bakterien.

Cellular Cytotoxicity Assays:

En bestämd mängd sterilfiltrerad faeces, i närvaro och frånvaro av specifikt antiserum, sätts till en cellkultur. Efter 24 timmars inkubation kan typiska cellförändringar observeras i cellkultur utan antiserum och som specificitetskontroll skall dessa saknas i den cellkultur som behandlats med antiserum. Faecesprovet kan innehålla substanser som kan ge liknande men ospecifika cellförändringar varför kontrollen med antiserum är viktig.

Om laboratoriet inte självt bedriver cellodling finns färdigpreparerade plattor kommersiellt tillgängliga.

Enzym immunoassays (EIA):

Det finns minst fem kommersiella EIA-system för Cl.difficile, endast ett av dem kan påvisa både toxin A och toxin B. De övriga påvisar enbart toxin A. Samtliga har acceptabel sensitivitet och specitivitet vid jämförelser med referensmetoden. Samtliga är relativt dyra.

Latex agglutination:

Metoden är inte specifik och kan ge både falskt positivt och falskt negativt resultat.

Dot immunobinding assay - för påvisande av toxin A:

Testet är ännu ej tillräckligt utprovad för att man skall kunna uttala sig om dess sensitivitet och specificitet.

Odling:

Vid odling används ett selektivt och differentierande medium innehållande cycloserine, cefoxitin, fructose och äggula. Efter ca 48 timmmars inkubation i anaerob miljö växer kolonierna fram, gula, platta, runda el. oregelbundna med en diameter på 4-8 mm och med en starkt illaluktande doft.

Nackdelen med metoden är den långa inkubationstiden och att metoden i sig själv inte skiljer mellan toxin-producerande och icke toxin-producerande stammar. Riklig växt av Clostridium difficile utan föregående anrikning kan möjligen tala för att fyndet har klinisk relevans, även om toxintest inte kunnat utföras.

http://www.mediahuset.se/Infektionslakaren/il302/interaktion_mellan_prematura_gra.htm

Interaktion mellan prematura granulocyter och koagulas­negativa stafylokocker

Maria Björkqvist, Universitetssjukhuset i Örebro

Bakgrund
Prematurfödda barn är immunologiskt omogna och löper därför stor risk för invasiva infektioner. Främst gäller detta de mest underburna barnen där en sepsisincidens på 25% rapporterats vid födelsevikt < 1500g. Dominerande etiologiska agens är koagulasnegativa stafylokocker (KNS). Nedsatt granulocytfunktion är en viktig bidragande orsak till infektionsproblemen. Kliniska studier av behandling med granulocytstimulerande faktorer (G-CSF resp GM-CSF) hos nyfödda har inte visat samstämmiga resultat. En orsak kan vara, att man inte haft tillräckliga experimentella data som underlag för planeringen av kliniska studier.

Målsättning
Att studera betydelsen av bakteriella faktorer respektive värdfaktorer vid KNS-sepsis hos prematurfödda barn och möjligheten till intervention med granulocytstimulerande läkemedel (G-CSF).

Bakteriella faktorer
97 neonatala blodisolat av KNS undersöktes (29 sepsisisolat och 68 hudföroreningar). Stammarna karaktäriserades fenotypiskt med ett biokemiskt fingerprinting-system, Phene-PlateTM, och genotypiskt med pulsed-field gelelectophoresis (PFGE). Sepsisstammarna tenderade att vara mer homogena både fenotypiskt och genotypisk, än föroreningsstammarna, men någon specifikt invasiv eller icke-invasiv klon kunde inte identifieras. Detta kan tala för, att värdfaktorer har större betydelse än bakteriella virulensegenskaper vid KNS-sepsis hos prematurfödda.

Granulocytfunktion. – Degranulering
Humant neutrofilt lipokalin (HNL) frisätts från neutrofila granulae och är en specifik markör för neutrofil aktivitet. Vi har prospektivt undersökt HNL i serum från blododlade nyfödda och från friska fullgångna barn. HNL hos den friska kontrollgruppen (82 ug/L) låg på samma nivå som tidigare beskrivits hos friska vuxna och var stationärt vid födseln jämfört med vid 3-5 dygns ålder. Hos de infekterade barnen (n=20), låg HNL signifikant högre (medelvärde 616 ug/L) än hos de patienter, där symptomen visade sig ha andra orsaker än infektion (n=62, HNL medelvärde 272ug/L). HNL fungerade som sepsismarkör också hos de prematura barnen och verkar stiga tidigare än CRP.

Granulocytfunktion – Fagocytos
Flödescytometri innebär nya möjligheter till fagocytosstudier hos nyfödda, eftersom man kan arbeta i helblodsmodeller och därmed med små blodvolymer. Vi har med flödescytometrisk teknik, kvantifierat intracellulär oxidativ burst efter fagocytos av KNS-stammar hos fullgångna nyfödda respektive prematurfödda < 30 v. Grundaktiviteten hos neutrofila granulocyter utan närvaro av bakterier var lika hos de två grupperna nyfödda oavsett gestationsålder. Däremot visade de prematurfödda signifikant sämre förmåga till uppreglering av oxidativ aktivitet vid exposition för bakterier. 

Planerade studier – G-CSF
Vi planerar nu att undersöka om G-CSF kan förbättra prematura granulocyters förmåga till degranulering respektive fagocytos. Även fortsättningsvis arbetar vi med exponering för hela KNS-bakterier i en helblodsmodell.

Från Institutionen för Neurovetenskap, KI

http://www.neuro.ki.se/neuro/KK2/S%C3%A5rl%C3%A4kning.doc

Sårläkning

Introduktionen

Intakt hud är livsviktig för människan, inte minst genom att hålla ute bakterier och skadliga ämnen. När huden skadas måste den omedelbart repareras, och processen kallas för sårläkning. När det gäller skador tänker man främst på skärskador till följd av olycksfall eller kirurgi, men sårläkning sker även efter brännskador och andra typer av hudförluster. Processen är strikt reglerad av olika celler och sker i en bestämd sekvens, och störningar i denna sekvens leder till oönskade komplikationer.

Det finns två typer av sårläkning. Om allt går som det ska och såret läker normalt kallas det för ett akut sår. Om däremot något går snett kommer den fint kontrollerade sekvensen att störas och såret ”läker aldrig”, och då kallas det kroniskt sår. Här spelar immunsystemet en viktig roll, inte bara i att hålla såret fritt från bakterier, utan även i själva regleringen av sårläkningsprocessen. Olika djurförsök har gjorts där man har tagit bort viktiga delar av immunsystemet för att se vad som händer, och resultatet hade varit tydliga: immunsystemet är ytterst viktig för regleringen av sårläkning.

Detta arbete går genom en normal sårläkningsprocess, immunscellernas roll i det hela, samt vad som händer hos människor som har smittats med HIV, som hämmar immunsystemet.

Översikt över en normal akut sårläkningsprocess

Sårläkningsprocessen kan förenklat betraktas som tre på varandra efterföljande faser som är väl koordinerade med varandra: inflammationsfas, proliferationsfas och mognadsfas. Dessa processer sker egentligen inte i diskret kronologisk ordning, utan smälter in i varandra utan klara gränser. Därför kan det vara något vilseledande att dela in sårläkningsprocessen i faser då allt är integrerat med varandra men jag väljer ändå att presentera sårläkningsprocessen på detta sätt för strukturens skull.

Inflammationsfasen

Direkt efter att såret har åstadkommits startar koagulationsprocessen. Trombocyterna och fibrinnätet bildar en plugg i såret, vilket stoppar blödningen, förbinder sårets kanter och underlättar migration av celler. Ett stort antal neutrofila granulocyter (även kallade neutrofiler) kommer sedan att ansamlas i sårskorpan dels genom att helt mekaniskt läcka ut ur de trasiga blodkärlen och dels genom att migrera dit via kemotaxis. Dessa neutrofilers antal når sin topp 24-48 h efter skadan och utgör då 50% av sårets celler, och deras funktion är främst att fagocytera främmande ämnen, men också utsöndra olika cytokiner som bl.a. bidrar till kemotaxis av leukocyter. Neutrofilerna är kortlivade och antalet avtar snabbt tre dygn efter skadan.

Efter neutrofilerna tar makrofagerna över i såret, dessa celler har differentierats ur monocyter i cirkulationen som genom kemotaxis har tagit sig till såret. Makrofagerna är som flest 3-5 dygn efter skadan och minskar sedan till normalantalet efter ytterligare 10 dagar. Deras funktion är att fortsätta fagocytera och utsöndra reaktiva syreradikaler, samt avsluta den inflammatoriska fasen. Makrofager spelar också en stor roll i regleringen av sårläkning genom sekretion av diverse cytokiner.

Proliferationsfasen

Något senare, från 5:e dygnet, ansamlas T-lymfocyter i såret, om än i färre antal, och når sin topp vid dag 7 och avtar igen 14 dagar efter skadan. Bland T-lymfocyternas två stora undergupper, CD4+ lymfocyter och CD8+ lymfocyter, dominerar CD4+ i antal. Även B-lymfocyter finns, dock försvinnande få jämfört med T-lymfocyterna. Lymfocyterna har en viktig reglerande funktion vid sårläkning.

Fibroblaster, som har differentierats ur närliggande mesenkymala celler, påträffas i signifikanta mängder i såret från dag 3 och toppar mängdmässigt vid dag 7. Denna ökning av antalet fibroblaster beror på migration och proliferation, båda styrda av cytokiner från först blodplättar, sedan makrofager och lymfocyter. Fibroblasterna har den stora uppgiften att syntetisera molekyler till extracellulärmatrix, framför allt kollagen men även fibronektin, hyaluronsyra samt glukosaminoglykaner. Kollagenet, som kan påträffas i såret redan dag 3, ökar i mängd snabbt till 3:e veckan för att sedan plana ut och öka långsamt i drygt 2 månader. Kollagenet orienteras i början på ett helt slumpmässigt sätt men kommer i efterhand att med korsbryggor ordna sig i fibrer som är orienterade så att de motverkar isärdragning av såret. Kollagenet utgör den största delen av sårets extracellulärmatrix, och ansvarar därmed för den mekaniska hållfastigheten i såret samt underlättar migrationen av andra celler. Hela denna process med proliferation av fibroblaster och kollagensyntes kallas fibroplasi. Utöver fibroblaster kommer epitelcellerna på sårkanterna att lossna från sitt basalmembran, förstoras och vandra in mot såret strax under skorpan för att täcka såret. Dessutom kommer ett stort antal endotelceller att vandra in och bilda nya blodkärl.

Hela denna sjok, med extracellulära matrix, fibroblaster och kärl kallas granulationsvävnad och karakteriserar proliferationsfasen.

Mognadsfasen

Alla celler som inte längre behövs efter sårläkningen kommer att genomgå apoptos, vaskulariseringen minskar och den extracellulära matrixen kommer att remoduleras och ökar i draghållfastighet. Sårkontraktion sker också till följd av fibroblaströrelser och omlagring i kollagen. Processen varar från första veckan upp till ett år. Ett ärr bildas.

Olika leukocyters roller i sårläkningsprocessen

Det är lätt att tro att leukocyternas enda funktion i såret är att städa undan främmande kroppar och skadad vävnad, men faktum är att de spelar en mycket stor roll i själva regleringen av sårläkningen. Många djurförsök på råttor och möss har gjorts där man har tagit bort olika organ och celler för att utröna deras funktioner i sårläkningen. För att utvärdera resultaten använder man parametrar som dragstyrka (hur mycket man kan rycka i såret utan att det går upp), elasticitet och extracellulätmatrixens sammansättning (mängd kollagen och ECM-proteiner).

Neutrofiler

Neutrofilerna, som är de första leukocyterna att nå sårområdet, har som viktigaste uppgiften att hålla såret fritt från bakterier och skadad vävnad genom fagocytos samt respiratory bursts. Neutrofilerna utsöndrar även tillväxtfaktorer som kan gynna sårläkning. Neutrofilerna är dock inte helt nödvändiga för att ett sår ska kunna läka.

Kemotaxis av neutrofiler åstadskoms av CXC kemokinreceptor 2 (CXCR2), som binder ett stort antal ligander och under en stor variation av koncentrationer. Dessa ligander är dels kemokiner, som neutrophil-activating peptide-2 (NAP-2) och growth-related oncogene α (GRO-α) producerade av neutrofiler respektive endotelceller, dels lipopolysackarider, formyl-methionyl peptider och N-acetylmuramyl-L-alanyl-D-isoglutamin producerade av bakterier. Väl framme i såret kommer CXCR2 att nedregleras p.g.a. den höga koncentrationen av dessa ämnen, och migrationen avstannar. De neutrofiler som redan finns på sårytan kommer att uttrycka interleukin (IL) 8, som binder till en annan kemokinreceptor som heter CXCR1 på andra neutrofiler och få dem att migrera mot sårytan samt stimulerar neutrofilerna till respiratory bursts. Den kraftiga expressionen av IL-8 har effekter på också andra celltyper. Epitelceller har CXCR2, som kan binda både GRO-α och IL-8, och dessa epitelceller är beroende av CXCR2 för att kunna migrera över såret. Tillförsel av IL-8 i sårområdet tycks gynna sårläkning.

Makrofager

Makrofager tar över i såret efter neutrofilerna och avslutar de inflammatoriska reaktionen genom fortsatt fagocytos och sekretion av reaktiva radikaler, och på så sätt städar undan den skadade vävnaden och eventuella bakterier. Makrofagernas viktigaste funktion är dock att utsöndra olika cytokiner och tillväxtfaktorer som TNF- α, IL-1, IL-6, transforming frowth factor  β (TGF-β) samt insulin-like growth factor (IGF-1), som alla har olika effekter på sårläkning. TNF- α hämmar fibroblasters kollagensyntes, men stimulerar neutrofilers och makrofagers aktivitet. IL-1 är kemotaktisk för leukocyter, och stimulerar fibroblasters proliferation. IL-6 stimulerar lymfocyters aktivitet, men inhiberar fibroblaster. TGF- β är en cytokin som utsöndras av alla lymfocyter, och har in vitro en stark kemotaxisk effekt på fibroblaster. TGF- β ökar inte fibroblasters proliferation, men stimulerar kollagensyntesen och har en hämmande effekt på lymfocyter, främst CD4+ celler.

Makrofager utsöndrar förutom cytokiner även NO, som är viktiga för reepitelisering, kollagenavlagring och bakteriebekämpning. Borttagning av makrofager i råttor genom antimakrofagserum ger nedsatt fagocytos av bakterier och skadade vävnader, samt nedsatt fibroplasi.

T-lymfocyter och tymus

I slutet av 80-talet började man tack vare en rad experiment på råttor inse den enorma inverkan lymfocyter har på sårläkning. Lymfocyterna migrerar in i såret dag 5 efter såruppkomst och toppar i antal dag 7. Där har de en viktig reglerande funktion på såret, och det finns olika undergrupper av lymfocyter som har olika funktioner i sårläkningen.

De experiment som har gjorts är att man har tagit bort olika lymfocytgrupper i försöksdjur och tittar på vad som händer med såret. Bland de experiment som har gjorts är olika varianter av tymektomi på möss. Borttagning av tymus i vuxna möss gav ökad draghållfasthet i såret, samt fler korsbryggor i kollagenet. Möss som har en genetisk defekt vilket gör dem tymuslösa och nakna har också ökad sårhållfasthet och kollagenmängd jämfört med normala möss, men både transplantation av tymus eller infusion av tymushormoner sänkte hållfastigheten i såret och kollagenmängden hos de tymuslösa mössen.

Borttagning av tymus hos nyfödda möss (vilket förhindrar mognad av alla T-celler) gav dock ingen effekt på sårläkningen. Av dessa försök har man dragit slutsatsen att tymus har en nedreglerande effekt på sårläkningen förmodligen via suppressor-T-lymfocyter. Suppressor-T-lymfocyter utvecklas i tymus vid trauma och har en hämmande effekt på sårläkning. Borttagning av tymus gör alltså att dessa celler minskar i antal.

Vidare har man experimentera med att ta bort olika T-cellstyper med hjälp av antikroppar. Borttagning av kroppens samtliga T-lymfocyter med hjälp av 3OH12 antikroppar mot Thy1.2 antigenet, som finns på alla lymfocyter, gav minskad sårhållfasthet och kollagenmängd.

Borttagning av T-cellsundergruppen CD4+ med antikroppen GK1.5 mot antigenet L3T4 gav ingen förändring, medan borttagning av CD8+ med antikroppen 2.34 mot antigenet Lyt2 gav en ökad sårhållfasthet och kollagenmängd. CD4+ celler tycks enligt detta experiment alltså inte ha någon funktion på sårläkning medan CD8+ har en nedreglerande funktion. Det intressanta är att när man gav både GK1.5 och 2.34 fick man en ökad sårhållfasthet och kollagenmängd, vilket är motsatsen till vad som händer om man gav Thy1.2. Detta tyder på att det finns en undergrupp av T-celler som har antigenet Thy1.2 men inte L3T4 eller Lyt2. Denna undergrupp kan tillhöra CD4+ celler, vilket har antytts i ett annat experiment. Där har man använt en annan antigen mot CD4+ cellerna och erhållit en minskad hållfasthet på sårläkningen.

Värt att notera om dessa experiment är att borttagningen av T-lymfocyter med hjälp av antikroppar inte är hundraprocentig. Det fanns fortfarande lymfocyter i dessa möss, om än i mycket mindre mängd, så resultaten kan inte ha varit helt tillförlitliga.

Vilka är då undergrupperna hos CD4+ och CD8+ cellerna? CD4+ cellerna kan delas upp i Th1 och Th2 celler, medan CD8+ cellerna kan delas upp i cytotoxiska celler och suppressorceller. Dessa undergrupper av lymfocyter har alla olika roller i regulationen av sårläkningen genom att utsöndra olika ämnen. Th1-celler utsöndrar cytokinerna IL-2, γ -interferon (INF-γ) och tumor necrosis factor β (TNF- β). Th2-cellerna utsöndrar cytokinerna IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 och IL-13. CD8+ cytotoxiska celler har förmodligen ingen större effekt i sårläkningen, däremot har supressorcellerna som nämnt tidigare en nedreglerande effekt genom att utsöndra inhiberande cytokiner som hämmar andra lymfocyters aktivitet.

De cytokiner som utsöndras av Th1-cellerna tycks ha störst inverkan på sårläkning. IL-2 verkar genom att aktivera makrofager och främja T-hjälparcells-aktivitet. IL-2 ökar också T-cellers tillväxt och cytotoxicitet. Man har visat att tillförsel av IL-2 i blodet ökar hållfasthet och kollagenmängd i sår. INF-γ stimulerar också makrofagerna och får dem att utsöndra mer NO, som har en viktig effekt i sårläkningen som nämnts tidigare. INF- γ har dock en hämmande effekt på sårläkningen genom att inhibera kollagensyntes och endotelcellsproliferation. Lokal tillförsel av INF- γ ger minskad kollagenmängd i sår. TNF- β stimulerar proliferation av fibroblaster och kollagensyntes, och inhiberar proliferation av B-celler.

Cytokinerna som Th2-celler utsöndrar har mest en aktiverande effekt på B-celler. Antikroppsfärgning mot Th2-celler visar att det finns väldigt lite celler av denna undergrupp i ett sår, de flesta är Th1-celler. Man har i sårvätska inte heller funnit de cytokiner som Th2- celler utsöndrar, vilket tyder på att i sårläkningsprocessen är det Th1-cellerna som är mest betydelsefulla. Således tycks Th1-cellerna ha en uppreglerande roll i sårläkning medan supressorcellerna har en antagonistisk inverkan.

B-lymfocyter

Idag vet man inte mycket om B-lymfocyters funktion i sårläkning. B-lymfocyter har ej kunnat hittas i såren hos försöksdjur, och med tanke på att det finns så lite B-lymfocyt-aktiverande faktorer i sår kan man gissa att B-lymfocyter inte har någon större funktion vid sårläkning.

Sårläkning vid HIV

HIV är ett virus som angriper immunförsvaret, framförallt lymfocyter. Detta görs genom att HIV binder till CD4 på de CD4+ cellerna och infektera dessa celler. Viruset kan även inducera apoptos hos friska CD4+ celler. När en person har fått HIV kommer antalet lymfocyter men även övriga leukocyter att ständigt minska, vilket gör att immunsystemet försämras. Nu är ju lymfocyter väldigt viktiga för sårläkning, så hur påverkas detta hos HIV-positiva personer?

Det finns studier där man har följt sårläkningen på HIV-positiva personer efter operation för att se om det föreligger någon skillnad. I en studie hade man jämfört resultatet mellan olika grupper (A2, A3, C1, C2, C3) av HIV-positiva personer och HIV-negativa friska kontrollpersoner. Gruppindelningen av dessa HIV-positiva personer är definerade efter deras sjukdomstillstånd, som är klassifierad 1993 av The Centers for Disease Control and Prevention. Personerna i grupperna A2, A3 var HIV-positiva och asymptomatiska eller har en ständig lymfadenopati, samt hade ett CD4+ cellantal på 200-499/μl (A2) respektive <200/μl (A3). Personerna i grupperna C1, C2 och C3 hade indikationer på AIDS, samt ett lymfocytantal på >500/μl (C1), 200-499/μl (C2) eller <200/μl(C3). Av alla dessa grupper är det personer i grupp C3 som ligger sämst till vad gäller sjukdomstillstånd.

Resultaten från den studien visade att det fanns patienter som inte läkte efter operationen, av vilka alla hörde till gruppen C3. Det fanns dock personer i den gruppen som läkte, och dessa hade fler lymfocyter och leukocyter totalt sett, även om CD4+ cellantalet inte skiljde sig nämnvärt mot hos dem som inte läkte. Det fanns också tidsskillnad i sårläkning mellan HIV-positiva och friska personer. HIV-positiva behövde generellt sett längre tid på sig att läka, men här finns det också skillnader mellan grupperna. De som tog längst tid på sig att läka var de som hörde till C3 gruppen. Denna studie visar alltså att lymfocyter hade betydelse för sårläkning.

I en annan studie följde man också HIV-positiva personer. Här är indelningen lite annorlunda, med endast tre grupper: HIV-positiva utan symptom, AIDS-sjuka samt friska. Även i denna studie hade HIV-positiva personer nedsatt sårläkningsförmåga då de behövde längre tid på sig att läka. 50% av de som hade AIDS läkte inte efter 32 veckor, och hade råkat ut för olika komplikationer. Även denna studie visar tydliga samband mellan immunsystem och sårläkning.

Ordlista

Respiratory bursts = Ett stegrat upptag av syre efter fagocytos. Syret används till att producera reaktiva syreradikaler genom NADH-beroende enzym. Respiratory bursts sker i fagocyterande celler såsom neutrofiler och makrofager.

Reepitelisering = Migration och proliferation av epitelceller för att täcka skadat hudområde.

Neutrofiler = Fagocyterande kortlivade leukocyter (vita blodkroppar) som ingår i det ospecifika immunförsvaret. Neutrofilerna utgör två tredjedelar av alla leukocyter, och är bland de första som når en infekterad plats.

Makrofager = Fagocyterande leukocyter som differentierats ur monocyter och finns i mycket mindre antal än neutrofiler.

T-lymfocyter = Icke-fagocyterande leukocyt som ingår i det specifika försvaret. T-lymfocyter delar sig i benmärgen och mognar i tymus, för att sedan hamna ute i blodbanan där de delar sig ytterligare 5-10 gånger. Det finns två undergrupper av T-lymfocyter, CD4 och CD8. CD4 innehåller hjälparceller som hjälper B-lymfocyter att utsöndra antikroppar medan CD8 innehåller mördarceller som bl.a. tar död på virussmittade celler.

Supressorceller = undergrupp till CD8+ celler. Dess funktion är att hämma immunsystemet. Genereras i tymus vid trauma och stress.

Antigen = Ett ämne (vanligtvis ett protein) som kan trigga en immunreaktion som leder till antikroppsbildning mot det antigenet. Antigen finns också i kroppens egna vävnader och på blodceller.

Cytokin = Hormonliknande ämnen som verkar huvudsakligen parakrint under låga koncentrationer. Cytokiner är oftast peptider men kan även vara annat. Verkar i mycket låga koncentrationer och reglerar andra cellers proliferation, differentiering och genexpression i samband med aktivering av immunförsvar eller reparationsprocess.

Kemokin = Kemotaktiska cytokiner som drar till sig leukocyter.

Lymfokin = Cytokiner som utsöndras av lymfocyter.

CXC receptorer = CXC syftar till aminosyrasekvensen cystein-x-cystein som finns i α-undergruppen av kemokiner, i vilken IL-8 ingår.

Lymfadenopati = Sjukdom i lymfknutorna

Från Västra Götalands regionen
 http://www.bakteriologi.se/vgrtemplates/Page.aspx?id=15126#

Bakterienamn

Abiotrophia defectiva
Abiotrophia defectiva (f.d. Streptococcus defectivus, nutritionally variant streptococci, B6-beroende streptokocker) är grampositiva kocker som tillhör alfastreptokockerna. De ingår i människans normalflora i munhåla och på huden. Bakterien kan i sällsynta fall ge endocardit.
Acinetobacter species
Acinetobacter species är gramnegativa stavar i människans normalflora. Flera olika species finns t.ex. A. baumannii, A. calcoaceticus, A. lwoffi. De ger upphov till opportunistiska infektioner. De ses ofta i urinvägarna, särskilt hos patienter med KAD. Bakterierna har låg sjukdomsframkallande förmåga men är ofta antibiotikaresistenta.
Actinobacillus actinomycetemcomitans
A. actinomycetemcomitans är en gramnegativ stav i människans munhåleflora. Den har låg sjukdomsframkallande förmåga men kan orsaka periodontit, munhåleabscess och endocardit. Den kan ses i blandinfektion med Actinomyces.
Actinomyces species
Actinomyces species är en heterogen grupp av anaeroba grampositiva stavar i fr. a. luftvägarnas normalflora. Kan ge infektion (actinomykos) i halsområdet, lunga och kvinnliga bäckenet (som komplikation till intrauterin spiral).
Aerococcus viridans
A.viridans är en grampositiv kock, närbesläktad med enterokocker. Den kan förekomma vid urinvägsinfektion, septikemi, endocardit och meningit.
Aeromonas hydrophila
A. hydrophila är gramnegativa stavar tillhörande vibrionerna. De trivs i vatten och kan förekomma normalt i tarmen. De kan orsaka sårinfektioner, septikemi, urinvägsinfektioner och gastroenteriter.
Alcaligenes species
Alcaligenes är en gramnegativ stav som trivs i fuktiga miljöer såsom jord och vatten. Den ger lågvirulenta, opportunistiska infektioner, fr. a. hos nedgångna patienter - urinvägsinfektion (KAD), bensår, sårinfektion efter amputation av nedre extremitet.
Alfahemolytiska streptokocker
Alfahemolytiska streptokocker utgör ett samlingsnamn för streptokocker som förekommer i munhåla och på hud. De är därför vanliga kontaminanter i bakteriologiska prov (blododling m. fl.). De har låg sjukdomsframkallande förmåga men kan orsaka endocardit (särskilt vid tidigare klaffskador).
Arcanobacterium haemolyticum
A.haemolyticum (f.d. Corynebacterium haemolyticum) är en grampositiv stav som kan ge faryngit och ibland scarlatinaliknande sjukdom, främst hos tonåringar. Faryngiten svarar dåligt på penicillinterapi men väl på terapi med erytromycin och andra makrolider.  
Bacillus cereus
B.cereus är en grampositiv stav, ofta betalaktamasbildande, som förekommer i vår omgivning. Den har låg sjukdomsframkallande förmåga men kan bilda ett potent enterotoxin som ger upphov till matförgiftning (risrätter).
Bacillus subtilis
B.subtilis (höbakterien) är en grampositiv stav som förekommer i vår omgivning. Den har låg sjukdomsframkallande förmåga men kan i enstaka fall orsaka kliniskt signifikant infektion. Det är ofta svårt att avgöra om ett odlingsfynd är en kontamination eller ej.
Bacteroides fragilis-gruppen
Bacteroides är en stor grupp gramnegativa anaeroba stavar i tarmens normalflora. De är vanliga i postoperativa blandinfektioner, särskilt efter kirurgi i tarm och kvinnliga genitalia. Flertalet bildar betalaktamas och kan ej behandlas med penicilliner.
Bordetella bronchiseptica
B.bronchiseptica är en liten gramnegativ stav som tillhör luftvägsfloran hos människa och djur. I undantagsfall kan den hos människa orsaka pneumonit och sårinfektion.
Bordetella parapertussis
B.parapertussis är en liten gramnegativ stav. Som sin nära släkting B.pertussis, orsakar B.parapertussis kikhosta - möjligen av något mildare slag.
Bordetella pertussis
B.pertussis är en liten gramnegativ stav. Den ger upphov till kikhosta. Symtomen beror på bakteriens toxinbildning. Bakterien kan isoleras från nasofarynx.
Borrelia species
Borrelia tillhör spiroketerna. Med fästingar sprids spiroketerna från djur till människa. Ett mycket stort antal Borreliaarter finns, B.burgdorferi, B.garinii och B.afzelii är av störst intresse vid Lymes sjukdom. Sjukdomen kan ha många olika symtom bl.a. erythema migrans, led- och muskelsymtom, trötthet, encefalit och myocardit.
Brucella abortus
B. abortus är en gramnegativ stav som i subtropiska områden har nötboskap som värd. Kan smitta människa via opasteuriserade mejeriprodukter. Septikemi, ofta med svängande feber, och sekundär osteomyelit kan ses hos denna sällsynta importsjukdom. Ofta serologisk diagnostik då risk för laboratoriesmitta vid odling.
Brucella melitensis
B.melitensis är en gramnegativ stav som i subtropiska områden har get och får som värdar. Kan smitta människa via opasteuriserade mejeriprodukter. Septikemi, ofta med svängande feber, och sekundär osteomyelit kan ses hos denna sällsynta importsjukdom. Ofta serologisk diagnostik då risk för laboratoriesmitta vid odling.
Burkholderia cepacia
B.cepacia (f.d. Pseudomonas cepacia) är en gramnegativ stav som trivs i fuktiga miljöer. Den ger lågvirulenta, opportunistiska infektioner, fr a hos patienter med nedsatt immunförsvar eller cystisk fibros (empyem, pneumoni, UVI, sårinfektion).
Burkholderia pseudomallei
B.pseudomallei (f.d. Pseudomonas pseudomallei) är en gramnegativ stav som kan ge melioidos. Förekommer främst i Sydostasien. Risk för laboratoriesmitta vid odling.
Campylobacter jejuni-gruppen
C.jejuni-gruppen är en grupp av gramnegativa (böjda) stavar som ingår i tarmfloran hos nötboskap, hönsfåglar och husdjur. Människor kan smittas främst genom ofullständigt uppvärmda kycklingar och mejeriprodukter. Sjukdomssymtomen är diarré, magsmärtor, feber och ibland kräkningar.
Capnocytophaga canimorsus
C.canimorsus (f.d. DF2) är en gramnegativ stav i fr.a. hundens normala munflora. Bakterien kan efter hundbett orsaka sårinfektion, sepsis, meningit och i enstaka fall endocardit. Den är extremt känslig för penicillin.
Cardiobacterium hominis
C.hominis är en gramnegativ stav i luftvägarnas normalflora. Enda beskrivna sjukdomstillstånd är endocardit (med eller utan skada på hjärtklaffar).
Chlamydophila pneumoniae
C.pneumoniae, tidigare kallad Chlamydia pneumoniae, TWAR, är en liten obligat intracellulär gramnegativ stav. Den förekommer över hela världen. Bakterien kan ge upphov till faryngit, sinuit, bronkit och pneumoni.
Chlamydia trachomatis
C.trachomatis är en liten obligat intracellulär gramnegativ stav som i vårt land är en vanlig orsak till sexuellt överförbar genital infektion, uretrit, salpingit mm. Vissa serotyper kan ge trakom repektive lymfogranuloma venereum. Närbesläktade C.psittaci orsakar ornitos.
Chryseobacterium meningosepticum
C.meningosepticum (f.d. Flavobacterium meningosepticum) är en gramnegativ stav som förekommer normalt i jord och vatten men ej ingår i människans normalflora. I sällsynta fall ger den septikemi och meningit hos nyfödda. Bakterien är mycket antibiotikaresistent.
Citrobacter species
Citrobacter är en relativt ovanlig gramnegativ stav tillhörande Enterobacteriaceae i tarmfloran. Flera olika species finns t.ex. C. amalonaticus, C. freundii, C. koseri (f.d. C.diversus). De kan orsaka nosokomial urinvägsinfektion, sårinfektion, pneumoni och bakteriemi.
Clostridium difficile
C.difficile är en anaerob sporbildande grampositiv stav som kan förekomma i tarmens normalflora. Toxinbildande stammar som får dominera (antibiotikabehandling eller stor smittdos) kan ge svårbehandlade diarré. Vankomycin och metronidazol används oftast vid behandling.
Clostridium perfringens
C.perfringens är en anaerob sporbildande grampositiv stav i vår omgivning och tarmens normalflora. Den orsakar klassisk gasbrand men ses vanligare i postoperativa bukinfektioner, sårinfektioner och kolecystit. Enterotoxinbildande stammar kan ge matförgiftning.
Clostridium septicum
C.septicum är en anaerob grampositiv stav i tarmens normalflora. Den kan ge septikemi och nekrotiserande enterokolit hos patienter med malignitet i buken (lymfom, leukemi, carcinom), diabetes eller grav hjärtsjukdom.
Clostridium tetani
C.tetani är en anaerob grampositiv stav, som finns i jord och tarmens normalflora. Bakterien bildar tetanustoxin som ger upphov till stelkramp. Sjukdomen är mycket ovanlig genom att de flesta personer är vaccinerade.
Corynebacterium diphtheriae
C.diphtheriae är en grampositiv stav som kan ge difteri. Huvudsakligen importfall. Vanligen ses svår tonsillit, men även sårinfektioner förekommer. Hos ovaccinerade personer kan toxinproducerande stammar ge skador på hjärta och nervsystem.
Corynebacterium jeikeium
C.jeikeium (fd. C. JK) är en grampositiv stav i hudens flora. Den ses oftast hos patienter som under lång tid behandlats med bredspektrumantibiotika. Bakterien är ofta antibiotikaresistent. Den kan ge sårinfektion, septikemi och "främmande kroppsinfektioner".
Corynebacterium urealyticum
C.urealyticum (fd. C.D2) är en grampositiv stav i hudens flora. Vid urinvägsinfektion ses ibland ärtsoppsliknande illaluktande urin. Stenbildning är vanlig p.g.a. bakteriens ureasproduktion. Även sårinfektion, peritonit, och septikemi förekommer. Bakterien är ofta antibiotikaresistent.
Corynebacterium species
C.species ("difteroida stavar") är en grupp grampositiva stavar i hudens flora. Artidentifikation är vanligen svår och sällan kliniskt motiverad. De ses ofta som kontamination. Upprepade fynd behövs för att säkerställa klinisk relevans. 
Difteroida stavar
Difteroida ("coryneforma") stavar är en grupp grampositiva stavar i hudens flora. Artidentifikation är vanligen svår och sällan kliniskt motiverad. De ses ofta som kontamination. Det är nödvändigt med upprepade fynd för att säkerställa relevans. 
Eikenella corrodens
E.corrodens är en gramnegativ stav i normalfloran i munhåla, tarm och urogenitalia. Den anses kunna orsaka munhåleabscesser, empyem, artrit, bakteriemi, meningit.
Enterobacter aerogenes
E.aerogenes är en gramnegativ stav tillhörande Enterobacteriaceae i tarmens normalflora. Den kan ge upphov till opportunistiska infektioner i urinvägar, bensår mm. Hos immundefekta patienter kan den ge septikemi.
Enterobacter agglomerans – se Pantoea agglomerans
Enterobacter cloacae
E.cloacae är en relativt ovanlig gramnegativ stav tillhörande Enterobacteriaceae i tarmfloran. Den kan orsaka nosokomial urinvägsinfektion, sårinfektion, pneumoni och bakteriemi.
Enterococcus faecalis
E.faecalis är en grampositiv kock och den kliniskt vanligaste enterokocken. Den isoleras främst från urinvägar och sår, men kan ge septikemi och endocardit. Den är i Sverige känslig mot ampicillin, piperacillin, imipenem och vankomycin men resistent mot cefalosporiner.
Enterococcus faecium
E.faecium är en grampositiv kock och utgör cirka 10 % av alla enterokocker. Den isoleras främst från urinvägar och sår men kan ge septikemi och endocardit. Den är ofta mycket resistent mot antibiotika men i Sverige med enstaka undantag känslig för vankomycin.
Erysipelothrix rhusiopathiae
E.rhusiopathiae är en grampositiv stav som främst är djurpatogen. Den kan hos människa (särskilt slaktare, veterinärer och fiskare) ge erysipeloid (hudinfektion). Artrit, lymfangit och endocardit finns även beskrivet.
Escherichia coli
E.coli är en gramnegativ stav tillhörande Enterobacteriaceae i tarmens normalflora. Den är vanligt förekommande i naturen och bland djur. Vanligaste orsaken till urinvägsinfektioner. Kan även förkomma vid septikemi, meningit, sårinfektion, abscesser, endocardit, pneumoni och gastroenteriter (toxin- eller invasivt utlöst).
Eubacterium species
Eubakterier är grampositiva anaeroba stavar i munhålans och tarmens normalflora. Sällsynt orsak till sårinfektioner och abscesser och då vanligen som del i en blandflora. Har beskrivits orsaka periodontala infektioner. 
Flavobacterium species
Flavobacterium sp. är ett samlingsnamn på ett stort antal närbesläktade arter som förekommer i jord och vatten. Bakterierna är lågvirulenta. Den kliniskt mest kända F.meningosepticum är numera omdöpt till Chrysobacterium meningosepticum.
Francisella tularensis
F.tularensis är en gramnegativ stavbakterie, som förekommer bland gnagare, insekter och i kontaminerat vatten. Stor variation i förekomst mellan åren. Även människan kan smittas av denna zoonos. Förekommer i vissa delar av Norrland, samt i Västsverige enstaka fall på Koster. Kan ge lokalt sår, lymfkörtelsvullnad, feber, pneumoni. Vanligtvis serologisk diagnostik då risk för laboratoriesmitta vid odling.
Fusobacterium necrophorum
F.necrophorum är en gramnegativ anaerob stav i munhålans, tarmens och genitalias normalflora. Den kan ge svåra septiska adeniter och s.k. necrobacillos. Vanligen förekommer den dock som del i blandflora (peritonsillära abscesser, bukinfektioner mm).
Fusobacterium nucleatum
F.nucleatum är en gramnegativ anaerob stav i munhålans, tarmens och genitalias normalflora. Den kan ge akut nekrotiserande gingivit och peritonsillära abscesser och bukabscesser i blandinfektion. 
Gardnerella vaginalis
G.vaginalis är en gramlabil stav i den normala vaginalfloran. Kan orsaka ospecifik vaginos och isoleras ibland postpartum i blod och i material från endometrium. Den kan orsaka infektion efter abort. Bakterien är alltid känslig för metronidazol.
Gemella morbillorum
G.morbillorum karakteriserades tidigare som Streptococcus morbillorum. Det är en grampositiv kock som isoleras från övre luftvägarna och i enstaka fall orsakat endocardit.
Gonokocker, se Neisseria gonorrhoeae
Granulicatella adiacens
Granulicatella adjacens (f.d. Abiotrophia adiacens, f.d. Streptococcus adjacens, nutritionally variant streptococci, B6-beroende streptokocker) är grampositiva kocker som tillhör alfastreptokockerna. De ingår i människans normalflora i munhåla och på huden. Bakterien kan i sällsynta fall ge endocardit. 
Haemophilus ducreyi
H.ducreyi är en gramnegativ stav. Bakterien orsakar chanker, en sexuellt överförd sjukdom som ger ytliga genitala sår och lymfkörtelengagemang i ljumskarna. Förekommer huvudsakligen i tropiska länder, sällsynt i Sverige.
Haemophilus influenzae
H.influenzae är en gramnegativ stav i luftvägarnas normalflora. Den orsakar luftvägsinfektioner såsom otit, sinuit, epiglottit, bronkit, empyem. Den kan även ge upphov till konjunktivit, septikemi, meningit, osteomyelit, endocardit, pericardit .
Haemophilus parainfluenzae
H.parainfluenzae är en gramnegativ stav i luftvägarnas normalflora. Den orsakar sällan luftvägsinfektion men kan ge upphov till septikemi, endocardit, postoperativ bukinfektion och i sällsynta fall meningit.
Hafnia alvei
H.alvei är en gramnegativ stav tillhörande Enterobacteriaceae i tarmfloran. Den liknar Enterobacter och är en sällsynt orsak till urinvägsinfektion och sårinfektion och kan orsaka gastroenterit.
Helicobacter pylori
H.pylori (f.d. Campylobacter pylori) är en gramnegativ liten stav som kan påvisas i slemhinnan i magsäcken. Den blir vanligare med ökad levnadsålder. Bakterien anses orsaka gastrit genom kraftig ureasaktivitet och slemhinneinvasivitet. 
Icke fermenterande gramnegativ stav
Icke fermenterande (biokemiskt inaktiva) gramnegativa stavar är ett samlingsbegrepp för i miljön förekommande bakterier främst tillhörande pseudomonas- och alcaligenesarterna. Deras sjukdomsframkallande förmåga är låg och de saknar vanligen medicinska intresse. 
Kingella kingae
Kingae är en gramnegativ stav som förekommer normalt i de övre luftvägarna och urogenitalia. Den är en ovanlig orsak invasiv infektion (septikemi och endocardit).
Klebsiella oxytoca
K.oxytoca är en gramnegativ stav tillhörande Enterobacteriaceae i tarmfloran. Den utgör ca 10 % av alla Klebsiella och ger samma sjukdomspanorama som K. pneumoniae.
Klebsiella pneumoniae
K.pneumoniae är en relativt vanlig gramnegativ stav tillhörande Enterobacteriaceae i tarmfloran. Den kan orsaka nosokomial urinvägsinfektion, sårinfektion, pneumoni och bakteriemi, bukinfektioner mm.
Klebsiella pneumoniae subspecies ozaenae
K.pneumoniae ssp. ozaenae är en ovanligt förekommande gramnegativ stav tillhörande Enterobacteriaceae i tarmfloran. Den kan ge upphov till "stinknäsa" (kolonisation av nässlemhinnan), samt i undantagsfall andra luftvägsinfektioner och urinvägsinfektion.
Koagulasnegativa stafylokocker
Koagulasnegativa stafylokocker (KNS) betecknar stafylokocker som saknar koagulas, vilket skiljer dem från S.aureus. S.epidermidis är vanligaste species och finns i hudens normalflora. Sjukdomsframkallande förmågan är låg men infektioner utgående från främmande kroppar förekommer. Sjukhusstammar är ofta antibiotikaresistenta. Vanlig kontaminant. 
Lactobacillus species
Lactobaciller är grampositiva stavar tillhörande normalfloran i munhåla, tarm och vagina. Deras sjukdomsframkallande förmåga är låg men de förekommer som kontamination i bakteriologiska prov. Enstaka fall av UVI och endocardit har beskrivits.
Lactococcus species
Lactococcus species är grampositiva kocker närbesläktade med streptokocker och enterokocker. Kan ibland vara kontaminant. Enstaka blododlingsfynd från patienter med konstgjorda hjärtklaffar finns rapporterat.
Legionella pneumophila
L.pneumophila är en gramnegativ stav som normalt förekommer i vatten och jord. Via vatten (befuktning, vattenberedare) kan den vid stora smittdoser ge upphov till svårartad lunginflammation. Individer med nedsatt immunförsvar är speciellt känsliga.
Leuconostoc species
Leuconostoc sp. är grampositiva kocker tillhörande normalfloran i magtarmkanalen och huden. Bakterien är lågvirulent. Enstaka fall av endocardit finns rapporterade liksom fynd från dialysat, liquor och sår.
Listeria monocytogenes
L.monocytogenes är en cefalosporinresistent grampositiv stavbakterie som förekommer i vår omgivning och ibland i vår tarmflora. Via livsmedel kan den ge septikemi och meningit. Speciellt utsatta är gravida kvinnor och deras foster/barn samt individer med nedsatt immunförsvar. 
Meningokocker – se Neisseria meningitidis
Micrococcus species
Micrococcus sp. är grampositiva kocker närmast släkt med koagulasnegativa stafylokocker. De finns i naturen och i huden hos människor och djur. Låg sjukdomsframkallande förmåga.
Moraxella catarrhalis
M.catarrhalis (f.d Branhamella catarrhalis) är en gramnegativ stavbakterie i luftvägarnas normalflora. Den anses orsaka ca 10 % av akuta otiter samt kunna orsaka trakeit och laryngit. Den är aldrig invasiv. Nästan alla stammar bildar betalaktamas.
Moraxella species
Moraxella species är gramnegativa stavar som ofta förekommer normalt i luftvägarna. I undantagsfall ger de upphov till konjunktivit (M.lacunata), akut otit och laryngit (M.catarrhalis) men är endast i sällsynta fall invasiva.
Morganella morganii
M.morganii (f.d. Proteus morganii) är en gramnegativ stav tillhörande Enterobacteriaceae i tarmfloran. Den kan orsaka nosokomial urinvägsinfektion, sårinfektion, bakteriemi och i enstaka fall meningit.
Mycobacterium avium-intracellulare
M.avium-intracellulare är en syrafast stav med låg sjukdomsframkallande förmåga. Den förekommaer normalt i jord, vatten och hos djur. Hos individer med normalt immunförsvar kan den ge lungtuberkulosliknande sjukdom men hos individer med AIDS ger den oftast generaliserad sjukdom.
Mycobacterium malmoense
M.malmoense är en syrafast stav som ger kronisk lunginfektion som röntgenologiskt påminner om lungtuberkulos. Fall med cervikal adenit finns beskrivna.
Mycobacterium marinum
M.marinum (även kallad M.balnei) är en syrafast stav som förekommer i såväl sött som salt vatten. Bakterien ger upphov till hudlesioner som till utseendet påminner om reumatoida noduli. Smitta kan överföras via swimmingpooler, akvarier, fiske mm vattenaktiviteter.
Mycobacterium tuberculosis
M.tuberculosis (tuberkelbakterien, tbb) är en syrafast stav som ger upphov till tuberkulos. Vanligast är lungtuberkulos men infektionen kan slå ner i andra organ (meningit mm.). Särskilt utsatta är individer med nedsatt immunförsvar (AIDS, undernäring).
Mycoplasma hominis
M.hominis saknar liksom övriga mycoplasma fullständig cellvägg. M.hominis isoleras från urogenitaltrakten hos både män och kvinnor. Vid förekomst i större mängd kan de eventuellt ge uretrit, prostatit, vaginos och endometrit.
Mycoplasma pneumoniae
M.pneumoniae saknar liksom övriga mycoplasma fullständig cellvägg. Bakterien är en vanlig orsak till pneumoni. 
Neisseria gonorrhoeae
N.gonorrhoeae (gonokocken) är en gramnegativ kock som orsakar gonorré. Sexuellt överförd smitta. Uretrit är vanligaste symtom. Andra symtom kan vara vaginal flytning, prostatit, artrit, septikemi mm. I samband med förlossning kan barnets ögon bli infekterade.
Neisseria meningitidis
N.meningitidis (meningokocken) är en gramnegativ kock som asymtomatiskt kan finnas i nasofarynx. Bakterien kan ge upphov till septikemi och meningit. I sällsynta fall har den isolerats från ledvätska, pericardvätska, genitalia och rectum.
Neisseria species
Neisseria species (med undantag av N.gonorrhoeae) tillhör luftvägarnas normalflora. När begreppet används har N.gonorrhoeae och N.meningitidis uteslutits. N.weaveri kan hittas vid hundbett. Neisseria spp. har låg sjukdomsframkallande förmåga och betraktas vanligen som normalflora.
Nocardia species
Nocardia är grampositiva, "grenade" stavar som finns i jord och vatten. De kan ge opportunistiska infektioner (N.asteroides och N.brasiliensis), särskilt hos individer med nedsatt immunförsvar, vanligen utgående från luftvägarna. 
Pantoea agglomerans
P.agglomerans (f.d. Enterobacter agglomerans) är en gramnegativ stav tillhörande Enterobacteriaceae i tarmens normalflora. Den kan ge upphov till opportunistiska infektioner i urinvägar, bensår mm. Hos immundefekta patienter kan den ge septikemi.
Pasteurella multocida
P.multocida är en gramnegativ stav i munfloran hos hund och katt. Sårinfektion efter djurbett är vanligt. Septikemi, osteit och pneumoni ses som komplikation. Infektionerna är ofta svårläkta trots att bakterien in vitro är mycket antibiotikakänslig.
Peptostreptococcus species
Peptostreptokocker är grampositiva kocker som tillhör människans normalflora. De isoleras i hjärnabscesser samt i abscesser utgångna från magtarmkanal, genitalia och luftvägar.
Plesiomonas shigelloides
P.shigelloides (f.d. Aeromonas shigelloides) är en gramnegativ stav som finns i vatten i subtropiska och tropiska områden. Den kan ge gastroenterit påminnande om shigellainfektion. Endast i undantagsfall är bakterien invasiv.
Pneumokocker – se Streptococcus pneumoniae
Prevotella species
Prevotella species (f.d. Bacteroides spp.) är gramnegativa anaeroba stavar i luftvägar och tarm. P. melaninogenica ses tillsammans med aeroba bakterier i svårläkta sår och osteiter. P. bivia och P.disiens ger bäckeninfektioner (endometrit).
Propionibacterium acnes
P.acne är en grampositiv anaerob stav i normalfloran i hud och tarm. Bakterien ger upphov till lågvirulenta infektioner, särskilt i samband med insättande av främmande material inom ortopedi och kärlkirurgi. Nedsatt immunförsvar medför ökad infektionsrisk.
Propionibacterium species
Propionibakterier är grampositiva anaeroba stavar i hudens normalflora. De kan ge upphov till lågvirulenta infektioner, särskilt i samband med insättande av främmande material inom ortopedi och kärlkirurgi. Nedsatt immunförsvar medför ökad infektionsrisk.
Proteus mirabilis
P. mirabilis, den vanligaste Proteus-arten, är en gramnegativ stav tillhörande Enterobacteriaceae i tarmfloran. Den kan orsaka urinvägsinfektion. Genom bakteriens ureasproduktion bildas ofta urinvägskonkrement. Bakterien ger även sårinfektion, bakteriemi och i enstaka fall meningit.
Proteus vulgaris
P.vulgaris är en gramnegativ stav tillhörande Enterobacteriaceae i tarmfloran. Den kan orsaka urinvägsinfektion. Genom bakteriens ureasproduktion bildas ofta urinvägskonkrement. Bakterien ger även sårinfektion, bakteriemi och i enstaka fall meningit.
Providencia species
Providencia är relativt ovanliga gramnegativa stavar tillhörande Enterobacteriaceae i tarmfloran. Flera species finns t.ex. P.rettgeri (f.d. Proteus rettgeri), P.alcalifaciens, P.stuartii. De kan orsaka nosokomial urinvägsinfektion, sårinfektion, bakteriemi och i enstaka fall meningit.
Pseudomonas aeruginosa
P.aeruginosa är en gramnegativ stav som är vanlig på växter,i jord och vatten.Den kan ingå i tarmfloran. Den kan ge sårinfektion (grönaktigt var) och nosokomial urinvägsinfektion, extern otit, empyem, pneumoni, ögoninfektion (efter skada eller operation). Septikemi, endocardit och meningit finns beskrivet.
Pseudomonas fluorescens
P.fluorescens är en gramnegativ stav som trivs i fuktiga miljöer. Den kan ge lågvirulenta, opportunistiska infektioner särskilt hos individer med nedsatt immunförsvar. Bakterien isoleras från urinvägar, sår och i empyem.
Pseudomonas stutzeri
P.stutzeri är en gramnegativ stav som trivs i fuktiga miljer såsom jord och vatten. Den ger lågvirulenta, opportunistiska infektioner, fr. a. hos patienter med nedsatt immunförsvar - empyem, urinvägsinfektion, sårinfektion. 
Rhodococcus equi
R.equi är en grampositiv stav som normalt förekommer i jord och växter. R.equi har låg sjukdomsframkallande förmåga och orsakar infektioner (hudinfektion, pneumoni och septikemi) nästan uteslutande hos individer med nedsatt immunförsvar (AIDS mm). 
Rothia mucilaginosa
R. mucilaginosa (f.d. Stomatococcus mucilaginosus)
är en grampositiv kock som normalt finns i munhålan. Hos främst immunsupprimerade patienter kan den ge upphov till endocardit, bakteremi, intravaskulär kateterinfektion, meningit och peritonit.
Salmonella species
Salmonella tillhör Enterobacteriaceae och är gramnegativa stavar. Mer än tusen olika serologiskt baserade Salmonella species (serotyper) finns. Vanliga är S.enteritidis, S, typhimurium. Genom otillräckligt värmda livsmedel kan bakterierna ge gastrointestinal infektion med diarré. I sällsynta fall förekommer septikemi och urinvägsinfektion. Både inhemska och importerade fall förekommer.
Salmonella typhi
S.typhi är en gramnegativ stav tillhörande Enterobacteriaceae. Den ger tyfoidfeber, vilken kan börja som en gastrointestinal infektion där septiska symtom senare dominerar genom bakteriens invasiva förmåga. Sekundärt till septikemin kan artrit, osteomyelit, abscesser mm. förekomma. Mindre virulenta är S.paratyphi A och B.
Serratia liquefaciens
S.liquefaciens är en relativt ovanlig gramnegativ stav tillhörande Enterobacteriaceae i tarmfloran. Den kan orsaka nosokomial urinvägsinfektion, sårinfektion (stora brännskador), bakteriemi och i enstaka fall meningit.
Serratia marcescens
S.marcescens är en relativt ovanlig gramnegativ stav tillhörande Enterobacteriaceae i tarmfloran. Den kan orsaka nosokomial urinvägsinfektion, sårinfektion (stora brännskador), bakteriemi och i enstaka fall meningit.
Shewanella putrefaciens
S.putrefaciens (f.d. Pseudomonas putrefaciens), är en gramnegativ stav som normalt lever i fuktig miljö. Den förstör kött, fisk och smör. Isoleras från urinvägar, bensår och abscesser. Den har låg sjukdomsframkallande förmåga men kan förekomma i blododlingar.
Shigella species
Shigella är gramnegativa stavar tillhörande Enterobacteriaceae. Fyra olika species finns: S.boydii, S.dysenteriae, S.flexneri och S.sonnei. Bakterierna kan med kontaminerad föda, vatten eller kontaktsmitta ge gastrointestinal infektion. Diarreén karaktäriseras av blodtillblandning (rödsot) genom bakteriens invasiva förmåga i tarmslemhinnan. Endast sällan invaderas blodbanan.
Staphylococcus aureus
S.aureus är en grampositiv kock. Den förekommer i hudens normalflora.Den är en vanlig orsak till abscesser, impetigo och sårinfektioner. S.aureus kan även ge urinvägsinfektion, osteomyelit, artrit, empyem, septikemi, meningit, endocardit och toxic chock syndrome. Toxinutlöst matförgiftning förekommer. Sällsynt i Sverige är MRSA (meticillinresistent S. aureus) som är resistent mot alla betalaktamer och ofta även andra antibiotika och därigenom utgör ett nosokomialt problem.
Staphylococcus epidermidis
S.epidermidis är den vanligaste koagulasnegativa stafylokocken i hudens normalflora. Den har låg sjukdomsframkallande förmåga men kan ge infektioner utgående från främmande kroppar. Sjukhusstammar är ofta antibiotikaresistenta. Vanlig kontaminant.
Staphylococcus lugdunensis
S.lugdunensis tillhör de koagulasnegativa stafylokockerna. Den kan ge abscesser, septikemi, endocardit, graft- och protesinfektioner mm. Infektionerna har ofta ett mer akut förlopp än man väntar sig av koagulasnegativa stafylokocker.
Staphylococcus saprophyticus
S.saprophyticus är en grampositiv kock som ingår bland de koagulasnegativa stafylokockerna. Den kan ge kraftig akut cystit hos kvinnor främst i fertil ålder. Vanligast på hösten. Ofta täta miktioner vilket ger låga bakterietal vid urinodling.
Stenotrophomonas maltophilia
S.maltophilia (f.d. Xanthomonas/Pseudomonas maltophilia) är en gramnegativ stav som trivs i fuktig miljö. Den ses i urinvägar (KAD), bensår och abscesser. Trots låg sjukdomsframkallande förmåga isoleras den i blododlingar. Alltid resistent mot imipenem och meropenem.
Streptococcus agalactiae
S.agalactiae är en grampositiv kock även kallad grupp B-streptokocker (GBS). Den tillhör den normala tarmfloran och uretra/vaginalfloran hos kvinnor. I anslutning till förlossning kan barnet infekteras och få septikemi/meningit. Kan orsaka UVI.
Streptococcus anginosus
S.anginosus (fd. S.anginosus-constellatus, "S.milleri") är en grampositiv kock som ingår i gruppen alfastreptokocker. Den finns normalt i luftvägar, magtarmkanal och hud. Den kan ge empyem, abscesser, septikemi meningit och endocardit.
Streptococcus bovis
S.bovis är en grampositiv kock som ingår i gruppen alfastreptokocker. Den finns normalt i magtarmkanal och luftvägar. Den kan orsaka septikemi (statistisk koppling mellan kolonmalignitet och S.bovis i blod) och endocardit.
Streptococcus intermedius
S.intermedius är en grampositiv kock som ingår i gruppen alfastreptokocker. Den förekommer normalt i munhåla, luftvägar och tarm. Den kan orsaka endocardit, abscesser och meningit.
Streptococcus mitis
S.mitis är en grampositiv kock som ingår i gruppen alfastreptokocker. Den förekommer normalt i munhåla, luftvägar och tarm. Den kan orsaka endocardit och abscesser.
Streptococcus mutans
S.mutans är en grampositiv kock som ingår i gruppen alfastreptokocker. Den förekommer normalt i munhåla, luftvägar och tarm. Den kan orsaka endocardit och medverkar till bildningen av dentala plaque.
Streptococcus oralis
S.oralis (f.d. S.mitior) är en grampositiv kock som ingår i gruppen alfahemolytiska streptokocker. Den förekommer normalt i munhåla, luftvägar och tarm.
Streptococcus pneumoniae
S.pneumoniae (pneumokocker) är en grampositiv kock som orsakar akut otit, sinuit, pneumoni, septikemi och meningit. Bakterien har tidigare alltid varit känslig för penicillin men på senare år är resistensutveckling mot penicilliner och andra antibiotika ett växande problem.
Streptococcus pyogenes
S.pyogenes (Betahemolytiska streptokocker grupp A, GAS) är en grampositiv kock som orsakar halsfluss, impetigo, erysipelas, sårinfektioner och septikemi. S.pyogenes är alltid penicillinkänslig.
Streptococcus sanguinis
S.sanguinis är en grampositiv kock som ingår i gruppen alfastreptokocker. Den förekommer normalt i munhåla, luftvägar och tarm. Den kan orsaka endocardit och sinuit och medverkar vid bildningen av dentala plaque.
Streptokocker grupp C
Streptokocker grupp C (S.dysgalactiae, S.equii, S.equisimilis, S.zooepidemicus) är betahemolytiska streptokocker. De kan liksom S.pyogenes ge faryngotonsillit, hud- och sårinfektion, septikemi mm liksom sekundär glomerulonefrit och reumatisk feber.
Streptokocker grupp G
Streptokocker grupp G (S.canis, S.anginosus) är betahemolytiska streptokocker. De kan liksom S.pyogenes ge faryngotonsillit, hud- och sårinfektion, septikemi mm liksom sekundär glomerulonefrit och reumatisk feber. 
Treponema pallidum
T.pallidum tillhör spiroketerna och ger upphov till syfilis (lues). Sjukdomen sprids sexuellt och kan ha en mycket varierande symtombild. Primärinfektionen är ett sår med regional lymfkörtelsvullnad. Sekundärfasen kan domineras av mukokutana lesioner, feber och generell lymfkörtelsvullnad. I tertiärstadiet ses framför allt symtom från cirkulations- och nervsystem. 
Ureaplasma urealyticum
U.urealyticum har som övriga ureaplasma inkomplett cellvägg. De förekommer normalt i urogenitaltrakten hos män och kvinnor. Vid förekomst i större mängd kan de eventuellt ge uretrit, prostatit, vaginos och endometrit. 
Veillonella parvula
V.parvula är en anaerob gramnegativ kock med låg patogenitet. Kan i sällsynta fall ses vid infektioner i huvud, nacke och luftvägar.
Vibrio cholerae
V.cholerae är en gramnegativ stav som förekommer i kontaminerat vatten, frukt och grönsaker i tropiska länder. Bakterien bildar ett toxin som hos människa kan ge kolera. Vattentunna diarreér kan leda till extrem dehydrering. Importsjukdom.
Vibrio parahemolyticus
V.parahemolyticus är en gramnegativ stav som förekommer i tempererat saltvatten över hela världen. Den kan kontaminera skaldjur och hos människa ge toxinutlöst matförgiftning. Den kan ge sällsynta opportunistiska infektioner i sår, öga och öra.
Vibrio vulnificus
V.vulnificus är en gramnegativ stav som förekommer i havsvatten. Den har uttalad sjukdomsframkallande förmåga (sommartid) och kan ge sårinfektioner och septikemi, det senare bl.a. efter intagande av råa ostron. Individer med leversjukdom är särskilt känsliga. 
Wolinella species
Wolinella är gramnegativa anaeroba stavar som tillhör luftvägarnas normalflora. Bakterien kan påvisas vid periodontit. 
Yersinia enterocolitica
Y.enterocolitica är en gramnegativ stav tillhörande Enterobacteriaceae. Kan genom kontaminerad föda ge diarré eller lymfadenit liknande appendicit. Även artrit och bakteremi har beskrivits. Serotyp O3 är vanligast i Sverige.
Yersinia pseudotuberculosis
Y.pseudotuberculosis är en gramnegativ stav tillhörande Enterobacteriaceae. Den ses fr a hos djur (fåglar) men kan i sällsynta fall orsaka gastroenterit hos människa.
 

---

Publicerad av: Margareta Högberg, margareta.hogberg@vgregion.se
Denna sida är en del av www.sahlgrenska.se

Från finska Instututet för hälsa och välfärd

http://www.ktl.fi/portal/svenska/ avdelningar/bato/enheter/mikrobekologi/bakgrund/

Molekylär mikrobekologi

Mikrobiologiska, och särskilt bakteriologiska metoder har traditionellt förlitat sej på isolering av mikrober från deras naturliga miljö, för uppodling som isolat i laboratoriet. Den här principen fungerar bra för t.ex. de flesta sjukdomsframkallande bakterier. De klarar av att på egen hand tränga in i en organism och föröka sig där, därför är det enkelt att isolera dem, och de behöver inte näringsämnen som andra bakterier producerat för att kunna växa.

Då man undersökt olika mikrobpopulationer, har man stött på ett nytt problem. De flesta mikrober växer tillsammans med andra arter i sin naturliga miljö, men går inte att odla på näringsmedium i laboratoriet. De har anpassat sej till förhållanden som det är svårt, ibland rent av omöjligt, att återskapa i laboratoriemiljö. Detta gäller särskilt komplexa mikrobpopulationer, t.ex. de som lever i jorden, men även mikrobiotan i människans matsmältningskanal. Då sådana mikrobpopulationer ska undersökas, odlar man inte upp dem i laboratoriet, utan mängder och artrikedom undersöks med molekylbiologiska metoder. För att identifiera dem kan man detektera DNA-sekvenser för vissa livsviktiga gener, och på basen av dessa geners förekomst och mängd i en bakteriepopulation, kan man räkna ut vilka arter som finns i bakteriepopulationen, och i vilka mängder.

Vår normala mikrobiota

En normal mikrobiota är den som utvecklas i en frisk organism i sin naturliga miljö. Den förblir inte nödvändigtvis oförändrad under organismens hela livstid. Matsmältningskanalens bakteriepopulation hos barn är t.ex. annorlunda än hos vuxna. Den normala mikrobiotan påverkas både till sammansättning och aktivitet av omgivningen, och är således inte helt oföränderlig. Människan har normal mikrobiota, särskilt då bakterier, på huden, i munnen, svalget, matsmältningskanalen och genitalområdet. Till människans normala mikrobiota hör hundratals olika bakteriearter, flera arter av svampar, virus, och virus som angriper bakterier.

β-Laktamaser

β-laktamaser är enzymer som spjälker β-laktamringar. Om β-laktamringen finns i ett antibiotika ur β-laktamgruppen, leder detta till att antibiotikan inaktiveras. Bakteriernas β-laktamaser utgör en heterogen grupp både till struktur och funktion. På basen av enzymets funktion kan de uppdelas i två klasser (den ursprungliga Ambler-klassificeringen). Klass 1 utgörs av serin- β-laktamaser, med aminosyran serin i sitt aktiva centrum. Typiskt för dessa enzymer är den kovalenta bindning som bildas mellan β-laktamringen och enzymet under hydrolysen. Till serin- β-laktamaserna hör A-, C- och D- β-laktamaserna. DNA-sekvensjämförelser har visat att serin- β-laktamaserna utvecklats från enzymer som behövs vid syntes av cellväggar, de sk. penicillinbindande proteinerna. Klass 2 utgörs av β-laktamaser som behöver en bivalent katjon, för det mesta zink, för att kunna katalysera hydrolysen av β-laktamringen. Av historiska orsaker hör zink- β-laktamaser till klass B. Serin- och zink- β-laktamaser skiljer sig signifikant från varandra, och anses inte vara homologa (besläktade).

Gram-negativa bakteriers β-laktamresistens

Hos gram-negativa bakterier uppstår β-laktamresistens för det mesta som en följd av samverkan mellan många faktorer. Det finns ett stort antal β-laktamaser som kan hydrolysera, d.v.s. förstöra, β-laktamantibiotika. β-Laktamresistensen påverkas dessutom av förändringar i poriner bakteriernas yttre membran (OMP), och av förändringar i utpumpning av antibiotika från cellen (efflux).

Bredspektrum- β-laktamaser (ESBL, extended-spectrum β-lactamases) är enzymer som kan bryta ner tredje generationens cefalosporiner (t.ex. cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon), IV generationens cefalosporiner (t.ex. cefepim) och monobaktamer (aztreonam). För det mesta inaktiverar de också penicilliner och första och andra generationens cefalosporiner. Bredspektrum- β-laktamaser är inte karbapenemaser; de bryter inte ner karbapenemer och kan därför inte ensamma förorsaka resistens mot karbapenemer.

Karbapenemaser är Beeta-laktamaser som kan bryta ner karbapenemer (meropenem, imipenem och ertapenem), och därför förorsakar karbapenemresistens. De kan dessutom förstöra penicilliner, och cefalosporiner från alla fyra generationer. En del av karbapenemaserna bryter också ner monobaktamer. Det är viktigt att komma ihåg, att även om en del karbapenemaser inte hydrolyserar monobaktamer, kan bakteriestammen ändå vara resistent, eftersom karbapenemaser ofta förekommer tillsammans med ESBL-enzymer.

Både ESBL- och karbapenemasgener kan vara kromosomala, men ofta sprids de på plasmider. Plasmiderna bär ofta på många olika resistensgener. Som exempel kan nämnas gener för överförbar fluorokinolonresistens, och aminoglykosidresistens. Det här betyder, att bakteriestammar med ESBL- eller karbapenemasgener ofta är resistenta även mot många andra viktiga antibiotikagrupper. Resistensplasmiderna kan dessutom överföras mellan olika bakteriearter, vilket effektiverar spridningen av dem

http://www.furubergs.se/aktuellt

Furubergs är ett företag som tillverkar städprodukter

Tvättråd

– tvätta alltid mopparna före användning!

Torktumling          
Låg temeperatur = 40° C

Moppar är textila produkter där merparten av materialinnehållet är syntetfibrer. Kardborrematerialet består av polyamid eller polyester. Kardborreväven som används till mopparna är i regel bandvävd och belagda på baksidan. Syntetmaterial har många starka egenskaper, men skall behandlas med försiktighet vid tvätt och torktumling.
Det städande materialet av, garn, pälsfiber eller liknande material är mixade fibrer med syntetfibrer, bomull eller konstfibrer, med eller utan microfiber.
Syntetfibrer skadas eller förändras vid höga temperaturer. Därför är det viktigt att torktumlingen sker i låg temperatur. Tvättrådet anger en prick i symbolen vilket innebär låg temperatur 40° C. Om tumling sker vid högre värme eller efter att fukten har lämnat godset sker en övertorkning.
Moderna tumlare har automatik för att hålla rätt temperatur och känner av när godset är torrt. Fortsätter tumlingen då kommer temperaturen att stiga, vilket kan deformera mopparna. Dessutom uppstår risk för antändning av textilierna. Tänk på att temperaturen på elementen i tumlarna är mellan 155 – 180° C. En felaktigt genomförd tumling kan snabbt ge för höga temperaturer. Efter avslutat program skall mopparna kylas av genom att tumling sker utan värme i cirka 10 minuter.
Innan torktumling sker rekommenderar vi följande: Läs igenom tvättråden – kontrollera temperatur och inställningar – testa först några moppar och se på resultatet.

Tvättmedel:    Välj ett lågalkaliskt tvättmedel med lägre pH än 10.5 i koncentrat, utan blekmedel. Dosera enligt rekommendation och överdosera inte.

Försköljning:    Är maskinen programmerbar, starta med två försköljningar i varmt eller kallt vatten. Har maskinen enbart fasta program använd förtvätten utan tvättmedel som försköljning.

Tvätt:    60° C eller 90° C
Tvätta aldrig varmare än nödvändigt. Hög temperatur ger högt tvättslitage!

Tvättprogram:    Om krav på desinfektion föreligger:
   
Alt 1. Tvätt i 60° C, därefter sköljning i 85°C vid låg vattennivå i 15 minuter. En skonsam tvätt som klarar hygienkraven.
   
Alt 2. Tvätta i 85° C.
Om krav på desinfektion inte finns, tvätta i 60° C.

Sköljningar:    OBS! Använd inte sköljmedel!
Minst två kalla sköljningar. Tillsats av golvvårds/desinfektionsmedel eller konserveringsmedel vid låg vattennivå.

http://www.lj.se/index.jsf?nodeType=12&nodeId=31555&childId=4572

Från Jönköpings Landsting

Meticillinresistenta Staphylococcus Aureus (MRSA)

Detta är ett underlag för utformningen av egna lokala rutiner för respektive enhet.

Spridning

Spridning sker genom direkt och indirekt kontaktsmitta. Vid kolonisering av luftvägarna kan bakterier även överföras som droppsmitta. Personer koloniserade med MRSA i sår, eksem och andra hudlesioner kan lätt sprida smittan vidare. Den största risken för spridning föreligger innan smittämnet har upptäckts hos patienten. Därför måste basala hygienrutiner tillämpas av alla med patientnära arbete oavsett om smitta är känd eller ej. Spridning av MRSA inom en vårdenhet skapar stora vårdproblem, krav på enkelrum med eget hygienutrymme, dyrbar antibiotikabehandling och inte minst oro hos patienter och anhöriga.
Ur smittspridningssynpunkt är utskrivning till hemmet att föredra för inneliggande patienter med MRSA. 

Handläggning vid misstänkt MRSA smitta

Placering på enkelrum med egen toalett eller isoleringsrum. Vårdrumsdörren hålls stängd.

Tillämpa strikt basala hygienrutiner

Tag odlingar enligt Screening för multiresistenta bakterier (MRB). 

Kontakta enheten för smittskydd och vårdhygien för råd angående vårdrutiner och provtagning.

Fortsatt handläggande:

Visar någon odling växt av MRSA överflyttas patienten till infektionsklinik för isoleringsvård, om inte skäl föreligger för vård på annan avdelning. (Se nedan)

Kontakta enheten för smittskydd och vårdhygien.

Nödvändig medicinsk behandling eller omvårdnad får ej undanhållas patienten på grund av att han/hon bär på MRSA!

Handläggning vid konstaterad MRSA smitta

Vid sjukhusvård

Eget rum med toalett. Vårdrumsdörren hålls stängd.
Vid misstanke om kraftig spridning av MRSA (brännskada, tracheostomi, fjällande hudsjukdom) eller vid bakteriologiskt verifierad sådan bör isoleringsrum med sluss och balanserad ventilation användas.

Basala hygienrutiner vid allt patientnära arbete oavsett vårdform.

Personal

Personal med eksem, vätskande hudutslag eller ökad infektionsbenägenhet bör inte ha patientnära kontakt. Så få personer som möjligt ska vårda patienten.

Spill

Vid spill av misstänkt smittsamt material, t.ex. sårsekret ska punktdesinfektion ske genom att mekaniskt bearbeta förorenad yta med alkoholbaserat desinfektionsmedel med rengörande effekt*. Använd handskar.

Smutstvätt i cirkulation

Byt sängkläder ofta, speciellt hos patienter som har sår och eksem. Lägg tvätten direkt i tvättsäck på vårdrummet. Hanteras som vanlig tvätt. Om tvätten kraftigt förorenats med sårsekret eller annat smittförande material läggs den direkt i varmvattenlöslig tvättsäck som placeras i den vanliga vita tvättsäcken och omhändertas som "smittförande smutstvätt".  

Personlig tvätt

Smutstvätt som ej hanteras av TvNo eller annat centralt tvätteri tvättas i >60°C, normallångt program med enzymtvättmedel* eller i 85ºC med vanligt tvättmedel. Tvätt som inte tål dessa temperaturer kan punktdesinfekteras med alkoholbaserat desinfektionsmedel med rengörande effekt*. Blöt in plagget med desinfektionsmedel. Låt torka in. Plagget kan sedan tvättas enligt tvättråd.

Smutstvätt bör ej lagras tillsammans med annan tvätt i tvättrum eller liknande utan läggas direkt i tvättmaskin. 

Avfall

Avfall läggs i plastpåse och försluts på rummet. Behandlas som konventionellt avfall. 

Flergångsutensilier

Tas omhand direkt, rengörs och desinfekteras genom värmedesinfektion i diskdesinfektor alternativt spoldesinfektor. T.ex. bäcken, rostfria rondskålar, pincetter.
Finns inte tillgång till diskdesinfektor/spoldesinfektor eller om det rör sig om värmekänsliga instrument görs kemisk desinfektion. (Vanligen används alkoholbaserat desinfektionsmedel med rengörande effekt*)

Hjälpmedel

Hjälpmedel som är patientbundna rengörs och desinfekteras vid behov.
Om de används av flera patienter eller ska återlämnas, rengörs och desinfekteras de noggrant med alkoholbaserat desinfektionsmedel med rengörande effekt*. 

Tygdynor och liknande tvättas i >60° C med enzymtvättmedel*.

Daglig rengöring och städning

Säng och sängbord samt toalett rengörs och desinfekteras med alkoholbaserat desinfektionsmedel med rengörande effekt*. För övrigt noggrann städning med vanligt rengöringsmedel. 

Rumsbunden städutrustning rengörs och desinfekteras efter varje användning. Glöm inte stativ och skaft. Städmopp och dukar läggs i plastpåse på vårdrummet. Märk plastpåse med tape "smittfarligt*". Transportera på vanligt sätt till tvätt.

Utstädning

Rengör och desinfektera närmiljön, framförallt horisontella ytor, patientens säng, sängbord, golv och toalettutrymmet med oxiderande desinfektionsmedel med rengörande effekt*.

För övrigt noggrann mekanisk städning med vanligt rengöringsmedel.

För omhändertagande av städutrustning, se Daglig städning och rengöring.

Behandling/undersökning/överflyttning

Om patienten ska undersökas utanför avdelningen, eller överflyttas till annan enhet, ska mottagande enhet informeras om patientens smitta.  

Patienten ska om möjligt duscha, ha rena kläder, renbäddad säng och eventuella sår omlagda med täckande förband t.ex. sårplatta eller sårfilm. Vid ankomst till konsultavdelningen bör patienten ej vänta i väntrum utan direkt få komma in på behandlings-/undersökningsrum.

Läs vidare

Smittskyddsblad MRSA

MRB, allmänt.

www.srga.org/MRB/index.html

Referenser

Handbok för hälso- och sjukvård, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet, 2002.

Socialstyrelsen, SoS-rapport 1998:12. Att förebygga infektioner i vården II, ett kunskaps-underlag; Nordstedts tryckeri,1999.

Gustafsson, M. Norberg, B. Struwe, J., Grundläggande vårdhygien – för hemsjukvård och äldreomsorg, Studentlittera

DET IMMUNOLOGISKA FÖRSVARET HOS UNDERBURNA BARN

För tidigt födda barn är immunologiskt omogna och löper därmed en betydande risk att drabbas av bakteriella infektioner under de första levnadsveckorna (1,2,3). För ”very low birth weight” barn (VLBW < 1500 g) har en sepsisincidens på 25% under vårdtiden rapporterats (1). Sannolikt är dagens incidens för de allra minsta barnen ännu högre. Huvuddelen av infektionerna i denna patientgrupp utgörs av nosokomiala infektioner orsakade av lågvirulenta patogener, framför allt koagulas-negativa stafylokocker, som genom den ökade överlevnaden av gravt underburna barn är den numera dominerande orsaken till neonatal sepsis i västvärlden (1,2,4,5). Underburenhet, centrala infarter, total parenteral nutrition och tunn hud är kända riskfaktorer för sepsis i denna grupp. Ju mer underburet ett nyfött barn är ju mer omoget är också dess infektionsförsvar.

Humorala faktorer

Serum från VLBW-barn uppvisar sämre förmåga att inducera opsonofagycotos än serum från fullgångna (6,7,8). Den transplacentära överföringen av maternellt IgG sker huvudsakligen under den sista trimestern varför gravt underburna nyfödda har mycket låga IgG-nivåer (6).

In vitro studier talar för att tillförsel av en liten mängd immunoglobulin ökar fagocytosförmågan hos prematura neutrofila granulocyter men kliniska studier har ej konfirmerat detta varför någon rekommendation att ge profylaktiskt immunoglobulin eller behandla sepsis med immunoglobuliner ej kan ges generellt för underburna i nuläget (9).

Nyfödda visar generellt nedsatt komplementfunktion jämfört med vuxna. Detta är ännu mer uttalat för underburna nyfödda och särskilt den alternativa (antikroppsberoende) aktiveringen av komplementvägen är nedsatt (10).

Neutrofila granulocyter

Mängd och frisättning:

Vid partus uppvisar prematurfödda, liksom fullgångna, leukocytos (11).

Under första levnadsveckan sjunker PMNL-nivåerna till 1,0-2,0 x 10⁹/l och prematura barn har mindre pool av neutrofila granulocyter (PMNL) att frisätta vid infektion jämfört med fullgångna barn (12). Prematurfödda barn med sepsis är därför ofta neutropena (13).

Fagocytos

Infektionsmönstret hos VLBW-barn (stafylokocker respektive candida) är typiskt för patienter med fagocytosdefekter. Prematura PMNL uppvisar sämre förmåga jämfört med fullgångna att fagocytera GBS (14,15) respektive KNS (16). Flera faktorer samverkar till detta, dels 15 bristande humoral funktion (se ovan), men också reducerat receptoruttryck på den neonatala neutrofila granulocyten för IgG-opsoniserande partiklar (FcyIII).

Övrigt

Utöver prematuriteten i sig inverkar även kliniska komplikationer och medicinsk behandling på granulocytfunktionen hos nyfödda. Vid sepsis respektive respiratory distress syndrome är den neutrofila oxidativa aktiviteten nedsatt (17). TPN ger en reducerad intracellulär bakterieavdödning av KNS (18).

http://www.sfvh.se/System/FileArchive/313/File_29941.pdf

FYFFE februari 2008

1(23)

FÖRRÅDSHANTERING OCH TRANSPORT AV

MEDICINTEKNISKA PRODUKTER MED SPECIFICERAD

RENHETSGRAD TILL OCH INOM HÄLSO-, SJUK- OCH

TANDVÅRD.

Kvalitetssystemen skall säkerställa

att kvalitet och säkerhet i patientens vård och omhändertagande tillgodoses

Förrådshantering och transporter av medicintekniska produkter med specificerad

renhetsgrad ska ske så, att godsets renhetsgrad bevaras ända fram till patienten.

bild: Gunvor Åkerfeldt

FYFFE februari 2008

2(23)

FÖRRÅDSHANTERING OCH TRANSPORT AV MEDICINTEKNISKA

PRODUKTER MED SPECIFICERAD RENHETSGRAD TILL OCH INOM

HÄLSO-, SJUK- OCH TANDVÅRD............................................................ 1

INLEDNING................................................................................................. 4

FYFFE föryngring av AFFE (arbetsgruppen för FASTERs förnyelse) ............................... 4

MÅL............................................................................................................. 5

BAKGRUND ............................................................................................... 5

DEFINITIONER........................................................................................... 6

Medicinteknisk produkt ..................................................................................................... 6

Steril medicinteknisk produkt ........................................................................................... 6

Höggradigt ren medicinteknisk produkt .......................................................................... 6

Transportförpackning (tfp) ................................................................................................ 6

Samförpackning (sfp)......................................................................................................... 6

Avdelningsförpackning (afp)............................................................................................. 6

Produktförpackning (pfp) .................................................................................................. 6

Vårdgivare........................................................................................................................... 7

Vårdenhet............................................................................................................................ 7

GÄLLANDE FÖRFATTNINGAR................................................................. 8

Lagar och förordningar.......................................................................................................... 8

SFS 2007:1091 Lag om offentlig upphandling................................................................. 8

SFS 2006:1273 Förordning om producentansvar för förpackningar............................. 8

SFS 1993:584 Lag om medicintekniska produkter.......................................................... 8

Föreskrifter och allmänna råd från Läkemedelsverket och Socialstyrelsen .................... 8

LVFS 2001:8 Läkemedelsverkets föreskrifter och allmänna råd om tillverkares

skyldighet att rapportera olyckor och tillbud med medicintekniska produkter ........... 9

SOSFS 2008:1 Användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården... 9

SOSFS 2005:12 Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och

patientsäkerhet i hälso- och sjukvården ........................................................................ 10

SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om

anmälningsskyldighet enligt Lex Maria.......................................................................... 10

EUROPASTANDARDER OCH SVENSKA STANDARDER .................... 11

Horisontella standarder. .................................................................................................. 11

Vertikala standarder......................................................................................................... 11

CE- MÄRKNING ....................................................................................... 11

Förordningen (SFS 2006:1273) om producentansvar för förpackningar. ................... 12

RIKTLINJER ............................................................................................. 13

Hantering av medicintekniska produkter........................................................................... 13

Sterila produkter............................................................................................................... 13

Höggradigt rena produkter .............................................................................................. 13

Kvalitetssäkring.................................................................................................................... 13

Ledningens ansvar........................................................................................................... 13

Organisation, kvalitetsansvar ............................................................................................. 13

Kravspecifikation upphandling........................................................................................... 14

Offentlig upphandling ...................................................................................................... 14

Produktidentifikation och spårbarhet................................................................................. 14

Produktionsstyrning ............................................................................................................ 15

FÖRRÅDSHANTERING PÅ DEPÅ .......................................................... 16

Mottagningskontroll............................................................................................................. 16

Lagerhållning........................................................................................................................ 16

Lokaler (Tabell 1).................................................................................................................. 16

FYFFE februari 2008

3(23)

Rengöring.......................................................................................................................... 16

Förpackning.......................................................................................................................... 17

Transportförpackning tfp och Samförpackning sfp...................................................... 17

Avemballering................................................................................................................... 17

Avdelningsförpackning afp ............................................................................................. 17

Produktförpackning pfp................................................................................................... 17

Ompackning och märkning ................................................................................................. 17

Behandling av avvikande produkter................................................................................... 18

Returer................................................................................................................................... 18

Utbildning.............................................................................................................................. 18

TRANSPORT............................................................................................ 18

FÖRRÅDSHANTERING VID VÅRDENHET............................................. 19

Transportförpackningar och samförpackningar tfp sfp ............................................... 19

Avdelningsförpackning afp ............................................................................................. 19

Produktförpackningar pfp ............................................................................................... 19

Omläggningsvagn, narkosbord, stickvagn mm ............................................................ 19

Rengöring.......................................................................................................................... 20

Rapport om olyckor och tillbud ...................................................................................... 20

Tabell 1: Hantering av medicintekniska produkter med specificerad renhetsgrad: ...... 21

Litteraturförteckning ............................................................................................................ 22

Webbadresser....................................................................................................................... 23

FYFFE februari 2008

4(23)

INLEDNING

Svensk förening för vårdhygien (SFVH) är en intresseförening för hygienläkare,

hygiensjuksköterskor, smittskyddssköterskor, materialkonsulenter, sterilcentralsföreståndare,

personal inom tandvård och sjukvårdsleverantörer m fl i Sverige.

Dokumentet Riktlinjer för hantering av steriliserat gods vid lagerhållning och transporter till och i

sjukvårdsinrättningar (FASTER) utgavs 1993.

Dokumentet Lagerhållning och transport av medicintekniska produkter med specifierad

renhetsgrad till och inom hälso- sjuk- och tandvård (AFFE) utgavs 2002 som en revidering av

FASTER.

SFVH har nu tillsatt arbetsgruppen

FYFFE föryngring av AFFE (arbetsgruppen för FASTERs förnyelse)

Birthe Oskarsson avdelningschef sterilcentral birthe.oskarsson@skane.se

Christer Häggström hygiensjuksköterska christer.haggstrom@akademiska.se

Gunvor Åkerfeldt hygiensjuksköterska gunvor.akerfeldt@sll.se

Inger Spencer kvalitetsansvarig tandvård inger.spencer@vgregion.se

Jeanette Charpentier marknadschef jeanette.charpentier@mmm.com

Margareta Forsell hygiensjuksköterska margareta.forsell@vgregion.se

Maud Sundström materialkonsulent maud.sundstrom@vll.se

Ulrika Ransjö hygienöverläkare ulrika.ransjo@akademiska.se

Arbetsgruppen överlämnar efter remissgranskning detta dokument till SFVH i januari 2008.

FYFFE februari 2008

5(23)

MÅL

Att utarbeta riktlinjer vid förrådshantering och transport av medicintekniska produkter (både

engångs- och flergångs) med specificerad renhetsgrad,, för att säkerställa att renhetsgraden

bevaras i alla led fram till användningen och garantera patienten en lämplig produkt. Riktlinjerna

kan användas som underlag för kvalitetssystem enligt SOSFS 2005:12. De kan vara

vägledande vid om- och nybyggnad av lokaler. De kan vara utgångspunkt för utbildning för att

höja kompetensen hos dem som arbetar med förpackning, lagerhållning och hantering av dessa

produkter.

Riktlinjerna är tillämpliga såväl vid leverans till vårdgivaren som inom dennes egen organisation.

Målgruppen är sålunda centraldepåer, sterilcentraler, operations- och vårdavdelningar samt

övriga enheter där sterilgods hanteras, både inom offentlig och privat sektor.

Tillverkaren anvisar hur produkten är avsedd att användas. Vårdgivaren ska följa dessa

anvisningar, och tar annars på sig en stor del av tillverkarens produktansvar. Det måste

dokumenteras vem som ansvarar för de olika momenten i hela processen (rengöring,

förpackning, sterilisering, funktionskontroll m.m.). Detta är särskilt viktigt i gränssnitten mellan

olika verksamheter, t.ex. transporter. Vårdgivaren skall före upphandling göra en

underleverantörsbedömning. Vårdgivaren skall därefter också genom inspektioner/kontroller

övertyga sig om att underleverantör eller medarbetare uppfyller sina åtaganden.

Tillvägagångssätt och kriterier skall finnas angivna i kvalitetssystemet.

BAKGRUND

Mikroorganismer som med instrument och annan utrustning förs in i kroppen kan ge upphov till

svåra infektioner. Sporer av bakterier som finns i jord, damm, avföring från djur och människor

kan ge livshotande sjukdomar såsom gasbrand och stelkramp.

Avancerad teknik har utvecklats för att avdöda sporer och andra smittämnen som kan

förekomma på sjukvårdsmaterial. En av dessa processer kallas sterilisering och innebär att alla

mikroorganismer som finns på produkten avdödas. Avdödningsprocesserna måste noggrant

utvärderas och kontrolleras för att garantera att sterilitet uppnås på produkterna. Förpackning,

förrådshantering och hantering ska säkerställa att kvaliteten hos produkten bibehålles fram till

patienten.

FYFFE februari 2008

6(23)

DEFINITIONER

Medicinteknisk produkt

Begreppet medicintekniska produkter innefattar produkter som används inom alla delar av

hälso- och sjukvården, men också produkter som man inte omedelbart associerar till ord som

medicinteknik. Medicintekniska produkter definieras i Lagen om medicintekniska produkter

(SFS 1993:584). Exempel på medicintekniska produkter är sprutor, kontaktlinsprodukter,

kanyler, infusionsaggregat och pumpar för läkemedelstillförsel.

Steril medicinteknisk produkt

En medicinteknisk produkt får märkas med ordet steril eller symbolen ”STERILE” när

sannolikheten att en livskraftig mikroorganism finns på produkten är lika med eller mindre än en

på en miljon (10-6 enligt SS-EN 556).

Produkter som genomtränger hud eller slemhinna eller genomströmmas av vätskor som tillförs

normalt sterila områden ska vara sterila.

Höggradigt ren medicinteknisk produkt

Begreppen höggradigt ren och ren är svenska begrepp som inte har någon motsvarighet i

europeiskt standardiseringsarbete.

Sannolikheten att det finns en levande mikroorganism på produkten är från mindre än en på

tusen (10-3) t.ex. för gastroskop, till enstaka (101) t.ex. för kompresser.

Produkter som ska användas på slemhinnor och skadad hud kan vara höggradigt rena.

Ren produkt är för ögat synligt ren. Denna renhetsgrad är inte specificerad.

Transportförpackning (tfp)

är ett samlande och skyddande emballage under transport av avdelningsförpackningar med

samma produktinnehåll.

Samförpackning (sfp)

är transportemballage för avdelningsförpackningar med olika produktinnehåll men samma

renhetsgrad.

Avdelningsförpackning (afp)

är en samlande och skyddande förpackning för enskilda produktförpackningar av samma slag.

Kan motsvara gruppförpackning i SFS 2006:1273.

Produktförpackning (pfp)

är en skyddande förpackning för den enskilda produkten. Förpackningen öppnas omedelbart

före produktens tilltänkta användning. Bruten produktförpackning för steril produkt skall ej kunna

återförslutas. Kan motsvara konsumentförpackning i SFS 2006:1273.

FYFFE februari 2008

7(23)

Vårdgivare

Enligt SOSFS 2005:12 är vårdgivare fysisk eller juridisk person som bedriver hälso- och

sjukvård.

Hälso- och sjukvårdslagen samt Tandvårdslagen säger från 2006 07 01 följande;

§2a. Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård.

Detta innebär att den skall särskilt

1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens

behov av trygghet i vården och behandlingen

Vårdenhet

Vårdenheter finns inom sjukhus, avdelning, mottagning, primärvård, särskild boendeform,

tandvård mm.

FYFFE februari 2008

8(23)

GÄLLANDE FÖRFATTNINGAR

Lagar och förordningar

SFS 2007:1091 Lag om offentlig upphandling

9 § Upphandlande myndigheter skall behandla leverantörer på ett likvärdigt och ickediskriminerande

sätt samt genomföra upphandlingar på ett öppet sätt. Vid upphandlingar

skall vidare principerna om ömsesidigt erkännande och proportionalitet iakttas.

SFS 2006:1273 Förordning om producentansvar för förpackningar

§2 Definitioner

1. Förpackning: En produkt som framställts för att innehålla,

skydda eller presentera varor eller för att användas för att

leverera eller på annat sätt hantera varor, från råmaterial

till slutlig produkt och från producent till användare, om

produkten enligt bilaga 2 till denna förordning är en

konsumentförpackning, gruppförpackning eller

transportförpackning. Även en engångsartikel som används i

detta syfte skall betraktas som en förpackning.

3. Producent: den som yrkesmässigt tillverkar, till Sverige för in eller säljer en

förpackning eller en vara som är innesluten i en sådan förpackning.

SFS 1993:584 Lag om medicintekniska produkter

2§ …..”Med tillverkare avses i denna lag den fysiska eller juridiska person

som har ansvaret för utformningen, tillverkningen, paketeringen

och märkningen av en produkt innan den av honom själv eller av

annan för hans räkning släpps ut på marknaden som hans produkt.

De förpliktelser som åligger en tillverkare enligt denna lag skall

gälla även den fysiska eller juridiska person som i syfte att han eller annan för hans

räkning skall släppa ut produkten eller produkterna på marknaden sätter ihop, förpackar,

bearbetar eller märker en eller flera färdiga produkter …”

5§ En medicinteknisk produkt skall vara lämplig för sin användning. Produkten är lämplig

om den vid normal användning för sitt ändamål uppnår de prestanda som tillverkaren

avsett och tillgodoser höga krav på skydd för liv, personlig säkerhet och hälsa hos

patienter, användare och andra.

Föreskrifter och allmänna råd från Läkemedelsverket och

Socialstyrelsen

LVFS 2003:11 föreskriver i bilaga 1 punkt 5 om medicintekniska produkter följande:

Produkterna skall konstrueras, tillverkas och förpackas på ett sådant sätt att deras

egenskaper och prestanda vid avsedd användning inte påverkas negativt under de

lagrings- och transportförhållanden som tillverkaren har föreskrivit.

Detaljregler för aktiva medicintekniska produkter för implantation finns i LVFS 2001:5, för

medicintekniska produkter i LVFS 2003:11 och för in vitro diagnostiska medicintekniska

produkter i LVFS 2001:7.

FYFFE februari 2008

9(23)

Tillverkares skyldighet att rapportera olyckor och tillbud med medicintekniska produkter

presenteras i LVFS 2001:8.

Ansvaret för användningen av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården

regleras av Socialstyrelsen i SOSFS 2001:12 och 2005:28.

LVFS 2001:8 Läkemedelsverkets föreskrifter och allmänna råd om tillverkares

skyldighet att rapportera olyckor och tillbud med medicintekniska produkter

Tillverkare har skyldighet att anmäla incidenter och olyckor till Läkemedelsverket. Det är

därför viktigt att vården anmäler incidenter med produkter till tillverkaren. Tillverkaren

skall också anmäla till Läkemedelsverket när produkter återkallas från marknaden.

SOSFS 2008:1 Användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården

5 kap. Egentillverkade medicintekniska produkter

Krav på egentillverkade medicintekniska produkter

1 § Egentillverkade medicintekniska produkter ska i tillämpliga delar

uppfylla de krav som ställs på CE-märkta medicintekniska produkter i

1. lagen (1993:584) om medicintekniska produkter,

2. Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2003:11) om medicintekniska

produkter,

3. Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2001:7) om medicintekniska

produkter för in vitro diagnostik, och

4. Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2001:5) om aktiva medicintekniska

implantat.

2 § Egentillverkade medicintekniska produkter ska

1. om möjligt ha identifikationsnummer,

2. inte ha CE-märke,

3. ha bruksanvisningar på svenska språket.

3 § En medicinteknisk produkt som används på en patient eller hanteras

på ett annat sätt än den ursprungliga tillverkaren har avsett är endast

att betrakta som en egentillverkad medicinteknisk produkt, om den

uppfyller kraven i detta kapitel.

Vårdgivarens ansvar

4 § Vårdgivaren ska ansvara för att det inte ställs lägre krav på de egentillverkade

medicintekniska produkternas säkerhet och medicinska

ändamålsenlighet än på CE-märkta produkter.

5 § Vårdgivaren ska även ansvara för att det i ledningssystemet finns

särskilda rutiner för egentillverkning av medicintekniska produkter.

Rutinerna ska säkerställa att all dokumentation om den egentillverkade

medicintekniska produkten som behövs för konstruktion, tillverkning

och användning samt uppföljning och utvärdering finns tillgänglig

för Socialstyrelsen från den tidpunkt som produkten har tagits

i bruk och minst tio år efter det att produkten har tagits ur bruk.

Verksamhetschefens ansvar

6 § Verksamhetschefen ska intyga, i en försäkran om överensstämmelse,

att den egentillverkade medicintekniska produkten i tillämpliga

delar uppfyller de krav som framgår av de författningar som anges

i 1 § 1–4.

De uppgifter som en försäkran om överensstämmelse ska innehålla

framgår av bilaga 1.

7 § Verksamhetschefen ska ansvara för den egentillverkade medicintekniska

produktens spårbarhet till verksamheten och i förekommande

fall även till en patient.

FYFFE februari 2008

10(23)

SOSFS 2005:12 Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och

patientsäkerhet i hälso- och sjukvården

1 § Dessa föreskrifter skall tillämpas på den patientinriktade vården

inom sådana verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763) och tandvårdslagen (1985:125). De gäller också för en vårdgivare

som anlitar verksamhet enligt 6 kap. 2 § lagen (1998:531) om

yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

Föreskrifterna skall även tillämpas på detaljhandel med läkemedel

som utgör hälso- och sjukvård samt klinisk forskning eller klinisk prövning

av läkemedel eller medicintekniska produkter som är avsedda för

behandling av en patient inom hälso- och sjukvården.

Grunderna för det systematiska kvalitetsarbetet

Ansvaret

Bemötande av patienter

Metoder för diagnostik, vård och behandling

Kompetens

3 § Ledningssystemet skall säkerställa att det finns

1. rutiner som tillgodoser att personalen har den kompetens som krävs

för att utföra arbetsuppgifterna,

2. rutiner som anger personalens ansvar och befogenheter, och

3. planer för personalens kompetensutveckling utifrån verksamhetens

behov.

Riskhantering

Samverkan och samarbete

Avvikelsehantering

Försörjning av tjänster, produkter och teknik

7 § Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för

1. inköp av tjänster, produkter, försörjningssystem (t.ex. el, vatten och

gasanläggningar) och informationssystem (t.ex. tele och data) från

leverantörer som är bedömda och godkända, och

2. säker användning och hantering av produkter, försörjningssystem

och informationssystem.

Spårbarhet

8 § Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för hur alla

åtgärder som rör en viss patient skall kunna identifieras och spåras i

dokumentationen.

5 kap. Egenkontroll, uppföljning och erfarenhetsåterföring

1 § Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för

1. regelbunden uppföljning och redovisning av verksamhetens resultat,

2. regelbunden granskning av metodernas, rutinernas och vårdprocessernas

ändamålsenlighet och effektivitet för att uppnå målen,

3. hur resultatet av granskningar skall dokumenteras och återföras till

berörda, och

4. att dokumentera genomförda förbättringsåtgärder.

SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om

anmälningsskyldighet enligt Lex Maria

2 § Hälso- och sjukvårdspersonalen skall enligt 2 kap. 7 § lagen (1998:531) om

yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område rapportera till vårdgivaren om en patient

i samband med undersökning, vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att

drabbas av allvarlig skada eller sjukdom.

FYFFE februari 2008

11(23)

EUROPASTANDARDER OCH SVENSKA STANDARDER

Publicerade standarder kan köpas direkt från Standardiseringsorganisationen i Sverige SIS,

http://www.sis.se. Preliminära standarder och andra arbetsdokument kan på förfrågan ibland fås

från Hälso- och sjukvårdsstandardiseringen HSS: http://www.sis.se som är en avdelning i SIS.

Ett sätt för tillverkare av medicintekniska produkter att uppfylla de väsentliga kraven i

föreskriften om medicintekniska produkter är att följa sk. mandaterade standarder. Standarder

tas fram bl.a. av den europeiska standardiseringsorganisationen CEN (Committée Européenne

de Normalisation). Mandaterade Europastandarder är vi skyldiga att överföra till svensk

standard. En standard är inte legalt bindande som t.ex. en föreskrift. Man kan alltså välja att

göra på ett annat sätt än standarden föreskriver under förutsättning att man gör det minst lika

bra och kan visa detta. Det finns både horisontella (allmänna) standarder som t ex

standarder för kvalitetssystem, riskanalys, validering av steriliseringsprocesser och vertikala

(produktrelaterade) standarder, t.ex. standarder för autoklaver, förpackningsmaterial etc.

Horisontella standarder.

SS-EN 1441. Medicintekniska produkter. Riskanalys.

SS-EN 460012. Kvalitetssystem – Medicintekniska produkter – Särskilda krav för tillämpningen

av EN 29002.

SS-EN 556. Krav för märkning med symbolen ”Sterile”

SS-EN 9004:2000. Kvalitetssystem – Vägledning till verksamhetsförbättring.

SS-EN 980:2003 Grafiska symboler för märkning av medicintekniska produkter

SS-EN ISO 13485

SS-EN ISO 14971

SS-EN ISO 9000 Ledningssystem för kvalitet – Principer och terminologi

SS-EN ISO 9001:2000 Ledningssystem för kvalitet - Krav

Vertikala standarder

SS-EN 868. Förpackningsmaterial och -system för medicintekniska produkter som skall

steriliseras.

CE- MÄRKNING

Medicintekniska produkter som köps in eller tas i bruk skall idag vara CE-märkta. CE-märkning

innebär att tillverkaren garantera att produkten är ändamålsenlig och säker att använda.

Produkterna delas in i olika klasser (I, IIa, IIb eller III) beroende på den risk som finns med

produkten vid dess användning.

Produkter med låg risk (de flesta kirurgiska flergångsinstrument) finns i klass I. Av klass I

produkter tredjepartsgranskas enbart sådana som är sterila eller har mätfunktion. För sterila

produkter omfattar granskningen enbart de delar av tillverkningen som berör steriliseringen.

Dessa produkter har inget identitetsnummer i sitt CE-märke. I Sverige har SWEDAC och

Läkemedelsverket tillsynsansvar över de nationella anmälda organen. Produkter som av

tillverkaren är avsedda att användas ett stort antal gånger och som steriliseras åt den egna

verksamheten (s k egentillverkning) skall inte CE-märkas på sin sterilförpackning.

Alla produkter av riskklass IIa (t ex pleuradrän, röntgenkatetrar) eller högre skall

FYFFE februari 2008

12(23)

tredjepartsgranskas av ett sk. anmält organ. Aktuella nam på svenska AO är Intertek SEMKO

AB (0413) och Sveriges Tekniska Forskningsinstitute AB (0402). Komplett lista över anmälda

organ finns på http://ec.europa.eu/enterprise/newapproach/legissation/ng/notifien_bodies.htm.

Produkter som granskats av ett anmält organ skall i anknytning till CE-märket ha organets

identitetsnummer.

För att få märka en produkt med symbolen STERILE krävs att den har steriliserats i en

validerad steriliseringsprocess. Krav på effektiviteten av den process som skall användas för att

en produkt skall anses som steril finns i märkningsstandarden SS-EN 556. Den enskilde

användaren måste kunna lita på att bearbetningen av sterila och höggradigt rena produkter

skett enligt rutiner som garanterar en tillfredsställande kvalitet i enlighet med Socialstyrelsens

föreskrift om kvalitetssäkring. Steriliserande enheter som rengör och/eller steriliserar åt annan

verksamhet kan välja andra kvalitetssytem, t.ex. ISO 9000 serien , SS-EN ISO 13485..

För CE-märkta produkter har tillverkaren fullt produktansvar. Den som förpackar om, märker om

eller ändrar i bruksanvisning tar över tillverkarens produktansvar (SOSFS 2001:12 om

egentillverkning. SOSFS 2005:12 om kvalitetsansvar). Den som bryter ned en steril

avdelningsförpackning till produktförpackning blir ”egentillverkare” när produkten ompackas och

levereras till den egna verksamheten. Detta innebär bl a att den som ompackar produkten

ansvarar för kvalitet, märkning och spårbarhet.

Krav vid sterilisering med ånga av flergångsinstrument beskrivs av SS-EN-ISO 17665.

Förordningen (SFS 2006:1273) om producentansvar för förpackningar.

1§ Syfte med denna förordning är att

1. förpackningar skall framställas på ett sådant sätt att deras volym och vikt begränsas till den

nivå som krävs för att upprätthålla en god säkerhets- och hygiennivå,

2. producenter skall ordna system för insamling av allt förpackningsavfall som uppkommer och

som är hänförlig till producenterna,

3. förpackningsavfall skall tas om hand på ett miljömässigt godtagbart sätt,

4. nå de återvinningsmål för insamlat förpackningsavfall som anges i bilaga 1 till denna

förordning.

2§ Här definieras producent som: ”Den som yrkesmässigt tillverkar, till Sverige för in eller säljer

en förpackning eller en vara som är innesluten i en sådan förpackning”.

9§ En producent skall se till att utsorterade förpackningar som hushållen och andra förbrukare

har lämnat i producentens insamlingssystem transporteras bort samt återanvänds, återvinns

eller tas om hand på ett miljömässigt sätt.

15§ En kommun får meddela föreskrifter om att en producent skall lämna de uppgifter i fråga

om förpackningsavfallets art, sammansättning, mängd och hantering som behövs som underlag

för kommunens renhållningsordning.

Tillverkaren kan lösa detta genom att ansluta sig via REPA-registret till Materialbolagen. Se

www.repa.se .

Alla som hanterar produkten, i alla led från tillverkare fram till användaren, har ett ansvar för att

produktens kvalitet bevaras.

Förpackningarna skall vara hela, torra och i övrigt oskadade ända fram till användningstillfället,

för att produkternas renhetsgrad skall bibehållas.

FYFFE februari 2008

13(23)

RIKTLINJER

Hantering av medicintekniska produkter

Sterila produkter

Förrådshantering och transporter av sterila produkter ska ske så, att godset bevaras sterilt ända

fram till patienten. De föroreningar som finns utanpå en förpackning kan lätt spridas till

förpackningens innehåll då den bryts. Syftet med riktlinjerna i Tabell 1 är att bevara

förpackningarna hela, rena och torra. De krav som anges är så långt möjligt dokumenterade

och grundade på standarder och föreskrifter, och gäller även egentillverkning.

Höggradigt rena produkter

Vissa produkter som inte är sterila bör ha en hög och definierad renhetsgrad, s.k.höggradigt

rena produkter. Dessa produkter tillverkas i kontrollerad miljö, under kontrollerade former, och

har från tillverkaren en dokumenterad renhetsgrad (bioburden). Det gäller t ex

urinuppsamlingspåsar, andningsfilter, kompresser och förband, undersökningshandskar,

sondmatningsmaterial, förpackningsmaterial för sterilgods.

I bruten transportförpackning bör sådana artiklar lagerhållas avskilt från andra produkter (t.ex.

kemisk-tekniska), damm- och fuktfritt och så att manuell plockning kan ske utan risk för

förorening av produkterna. Hanteringen ska följa principerna i detta dokument.

Kvalitetssäkring

Ledningens ansvar

Verksamhetsledningen ansvarar för att upprätta och vidmakthålla ett kvalitetssystem. I detta ska

ingå skriftliga rutiner för förrådshållning och transporter av produkter som har begränsad

hållbarhet och kräver särskilda lagringsförhållanden, såsom t ex sterila produkter.

Verksamhetsledningen ska utse en kvalitetsansvarig.

Organisation, kvalitetsansvar

För all personal som leder, utför och verifierar arbete som påverkar kvaliteten skall ansvar,

befogenheter och samarbetsförhållanden definieras.

Revisioner av kvalitetssystem, processer och produkter görs av personal som är oberoende av

dem som har direkt ansvar för det arbete som utförs (intern revision).

En kvalitetsansvarig måste ha organisatorisk frihet och befogenhet att

- identifiera och registrera kvalitetsproblem av olika slag (avvikelsehantering)

- initiera, rekommendera eller sörja för lösningar på problem genom fastställda kanaler

- kontrollera vidare behandling och leverans av avvikande produkter till dess att brister eller

otillfredsställande förhållanden har korrigerats (reklamation)

- dokumentera och signera sina åtgärder

En kvalitetsansvarig bör ha högskoleutbildning där mikrobiologi ingår, minst utbildning

motsvarande legitimerad sjuksköterska, och ha erfarenhet från vårdhygieniskt

verksamhetsområde eller likvärdigt (t.ex. hygienläkare, hygiensjuksköterska,

sterilcentralsföreståndare, vårdenhetschef, eller motsvarande inom tandvården).

FYFFE februari 2008

14(23)

En kvalitetsansvarig kan vara extern, eller representant för annan fristående del i samma

organisation, på samma nivå som ekonomiansvarig/ förrådschef

Kravspecifikation upphandling

Offentlig upphandling

Lagen om offentlig upphandling, (LOU 2007: 1091) gäller för upphandling för såväl varor som

tjänster oberoende av om det gäller köp, leasing, hyra eller hyrköp av varor, byggentreprenader

eller tjänster. Tröskelvärden avgör vilken form av upphandling som gäller. För upphandling av

varor, ex medicintekniska produkter, gäller tröskelvärde 200 000 Euro f.n..

Lagen gäller statliga myndigheter, kommuner och landsting men även sådana bolag, som

inrättats för att fullgöra uppgifter i det allmännas intresse och inte har en industriell eller

kommersiell karaktär och vars kapital huvudsakligen har tillskjutits av staten , en kommun eller

ett landsting.

Medicintekniska produkter skall vara CE-märkta och uppfylla relevant produktstandard. Lagen

innebär bl a att europeiska standarder ska utnyttjas som underlag vid upphandling i kommuner

och landsting. Detta ställer krav på upphandlande enhet att känna till gällande

produktstandarder och därifrån upprätta en leverantörsoberoende och funktionell inriktad

kravspecifikation som utgår från de minimikrav som anges i eventuella standarder.

Vårdgivaren bör före anbudsförfrågan gå igenom kravspecifikationen för att säkerställa att

kraven är tillräckligt definierade och dokumenterade, t ex avseende krav på förpackningens

storlek och kvalitet (exempel: krav på bakterietal i ren gasväv, krav på antal artiklar i en

förpackning).

Upphandlande enhet och uppdragsgivare/användare bör aktivt samverka för att erhålla god

kvalitet och god totalekonomi.

Produktidentifikation och spårbarhet

Relevant produktstandard anges på förpackningen. För medicintekniska produkter och andra

produkter där spårbarheten är ett specificerat krav ska varje produktförpackning /

avdelningsförpackning ha en entydig märkning, även vad avser tillverkningssats (batch / lot).

Lagerhållning och utleveranser dokumenteras med batchnummer och

tillverknings/utgångsdatum samt vem som är tillverkare.

Motsvarande märkning ska finnas även på ompackade produkter. Ompackning är att jämställa

med tillverkning. Se vidare avsnitt PACKNING OCH OMPACKNING

Exempel på symboler (SS-EN 980:2003):

Symbol för ”ENDAST FÖR ENGÅNGSBRUK”

Symbol för ”ANVÄNDS FÖRE”

Symbol för ”SATSNUMMER”

Symbol för ”TILLVERKNINGSDATUM”

FYFFE februari 2008

15(23)

Produktionsstyrning

I kvalitetssystemen för alla verksamheter som hanterar medicintekniska produkter med

specificerad renhetsgrad ska skriftliga arbetsinstruktioner finnas. I arbetsinstruktionerna ska

ingå skyddsföreskrifter och hygienrutiner. Lämplig produktions- och installationsutrustning,

lämplig miljö ska finnas och användas. Produktionen ska övervakas enligt ett

kvalitetssäkringssystem.

Vid om-och nybyggnad ska kvalitetsansvarig medverka i planeringen.

Krav och rekommendationer angående lokaler, städrutiner, skyddskläder etc finns i Tabell 1 .

FYFFE februari 2008

16(23)

FÖRRÅDSHANTERING PÅ DEPÅ

Förrådshantering är en serviceverksamhet för vården.

Leveransfrekvens och öppettider bör anpassas till kundernas verksamhet och

lagringsmöjligheter. Tillgänglighet för katastrofberedskap bör beaktas.

Förteckning kan upprättas över produkter som ej får restnoteras (inte får ta slut). Ansvarig för

detta ska då utses av ledningen. Sortimentsanpassning till aktuella vårdmetoder ska ske

fortlöpande.

Förpackningsstorlekar ska kunna anpassas till kundens behov och produktens art.

Mottagningskontroll

En utsedd ansvarig i depå och central varumottagning ska säkerställa att inkommande

produkter inte används eller behandlas förrän kontrollen visar att de överensstämmer med

uppställda krav. I något avseende defekta förpackningar - trasiga, fuktiga, fläckiga, tillknosade

etc. – utsorteras, märks och dokumenteras av varumottagaren. Vad som ska ske med dessa

avgöres av kvalitetsansvarig, som har produktkännedom och kännedom om den miljö där

produkten ska användas. Dokumentation och åtgärd ska anges i lokalt kvalitetssystem.

Lagerhållning

Medicintekniska produkter med specificerad renhetsgrad ska lagerhållas i överskådligt, avskilt

område i lokalen för varukännedomens skull. Produkterna lagras i batchnummerordning

och/eller efter tillverkningsdatum så att det äldsta godset utlevereras först, och så att tillräcklig

kvarvarande hållbarhetstid efter leverans kan säkerställas.

Hållbarhetstid för obruten avdelningsförpackning är den som tillverkaren angivit.

Lokaler (Tabell 1)

Tillverkarens anvisningar för förvaring måste följas. Medicintekniska produkter med specificerad

renhetsgrad får inte förvaras på golvet.

Lagerlokaler och förrådsutrymmen ska förhindra att produkter som väntar på användning eller

leverans skadas eller försämras. Fukt och hastiga temperaturväxlingar kan skada

förpackningen. Föroreningar från kondens, damm, skadedjur etc. kan förorena produkten när

förpackningen öppnas. Lokaler och transportmedel ska rengöras och underhållas. Alla ytor ska

vara släta och hela för att underlätta rengöring och förhindra ansamling av mikroorganismer och

andra föroreningar.

Renheten i den miljö där tillverkning sker bör kontrolleras t ex med sedimentationsplattor och

avtrycksplattor.

För närmare uppgifter om renhetskrav se Tabell 1.

Rengöring

För att undvika att smittämnen sprids via ytor måste rengöring ske.

Rengöring av golv sker t ex med fuktig metod manuellt, eller med städmaskin.

Rengöring av produktberörande ytor, t ex arbetsbänkar, hyllor, bör ske med t ex alkoholbaserat

ytdesinfektionsmedel med tensid, för att ytorna snabbt ska torka.

FYFFE februari 2008

17(23)

Rengöringsmetoder ska godkännas av kvalitetsansvarig

Förpackning

I Sverige eftersträvas tre lager förpackningar för sterila produkter.

Det yttersta lagret kallas transportförpackning och är ett skyddande emballage under transport.

Innanför finns avdelningsförpackningen som är avsedd för förvaring i förråden på de vårdande

enheterna. Inuti avdelningsförpackningen finns produktförpackningen som innehåller den sterila

produkten

Internationella tillverkare har ibland bara två lager förpackning, i strävan att minska mängden

material. Avdelningsförpackning saknas då.

Transportförpackning tfp och Samförpackning sfp

Från fabrikant, och vid ompackning i depå kan förpackningen vara av engångs- eller returtyp.

Den ska skydda godset mot fukt, damm och andra föroreningar och skador.

Transportförpackning som utlevereras från depå ska vara hel och ren, och förvaras rent.

Transportförpackning som återanvänds bör kunna rengöras i lokalerna, företrädesvis i

diskmaskin. Om transportkartong återanvänds måste dess renhet säkerställas. I samma

transportförpackning kan olika avdelningsförpackningar packas men då endast produkter av

samma renhetsgrad.

Avemballering

Transportförpackningen kan t ex vid ankomst till depå vara förorenad med damm, fågelträck

etc. Avemballering ska utföras så att förorening av avdelnings- och produkförpackningar

undviks. Se Tabell 1.

Avdelningsförpackning afp

Om avdelningsförpackning saknas eller är av dålig kvalitet, läggs produkterna efter

avemballering i lämplig ny avdelningsförpackning t ex fabriksny plastpåse, desinfekterbar

plastback med lock.

Obruten afp är i regel minsta hanteringsenhet för engångsartiklar. Den som bryter

avdelningsförpackning betraktas som tillverkare. Om avdelningsförpackning bryts skall detta

ske i samråd med kvalitetsansvarig som skall garantera att detta sker på ett vårdhygieniskt

korrekt sätt. Produktförpackningar kan under dessa förutsättningar läggas i ny ren

avdelningsförpackning, t ex fabriksren plastpåse, och därefter i ren samförpackning.

Produktförpackning pfp

Produkten i produktförpackning måste under all hantering fram till patient skyddas mot damm,

fukt och skada. Produktförpackning skall företrädesvis levereras i sin avdelningsförpackning.

För varje produkt och kundkategori ska minsta hanteringsenhet och förpackningssätt i förväg

beslutas i samråd med kvalitetsansvarig.

Ompackning och märkning

Produkten i produktförpackning måste under transport dammskyddas och skyddas mot

transportskada. Pfp läggs då i lämplig ny afp och sedan i tfp/sfp.

Den som bryter avdelningsförpackningen för att sälja enskilda produkter i produktförpackning

FYFFE februari 2008

18(23)

tar själv på sig tillverkarens produktansvar. Sådan ompackning bör undvikas. Om ompackning

ändå måste göras, måste rutiner för detta utarbetas, inklusive krav på miljön där detta får ske,

och inkluderas i det lokala kvalitetssystemet.

Föreskriftens (SOSFS 2005:12) krav på märkning och användarinstruktion ska tillgodoses. Om

avdelningsförpackningen bryts ska tillverkarens märkning överföras till produktförpackningen

med nytt utgångsdatum. I kvalitetssystemet ska finnas regler för hållbarhetstidens längd,

anpassad till kvaliteten på produktförpackningen och miljön där produkten hanteras.

Riskbedömning ska ske. Som exempel kan den pfp som lämnat afp med hållbarhetstid 5 år

tänkas hålla högst 1 år i normal vårdmiljö från den tidpunkt då afp brutits.

Behandling av avvikande produkter

För att tillverkaren skall kunna fullgöra sina skyldigheter är det viktigt att användarna av

medicintekniska produkter informerar tillverkaren om de olyckor och tillbud som inträffar. Som

ett stöd för att rapporteringen skall komma igång har Socialstyrelsen formulerat krav på att

vårdgivare skall rapportera olyckor och tillbud med medicintekniska produkter till tillverkaren

(dennes ombud) och till Läkemedelsverket. Kraven finns inskrivna i Socialstyrelsens föreskrifter

och allmänna råd (SOSFS 2001:12) om användning och egentillverkning av medicintekniska

produkter i hälso- och sjukvården. Tillverkaren behöver då så kompletta uppgifter som möjligt

samt i förekommande fall tillgång till produkten för att utredningen av det inträffade skall bli så

bra som möjligt. Tillverkaren skall också anmäla till Läkemedelsverket när produkter återkallas

från marknaden. En gemensam blankett finns på www.socialstyrelsen.se och

www.lakemedelsverket.se .

Returer

Retur av hel och ren obruten afp kan endast godtas efter bedömning av kvalitetsansvarig.

Produkten måste särbehandlas vid fortsatt hantering. I de flesta fall tar depå inte emot returer,

eftersom produktens kvalitet inte längre kan säkerställas.

Utbildning

Ledningen ansvarar för att all personal som hanterar sterilt och höggradigt rena produkter har

nödvändig utbildning i basala hygienrutiner, rengöring och desinfektion, samt om produkternas

användningsområde. Återkommande internutbildning erfordras. Kvalitetsansvarig utövar tillsyn

över utbildningen.

Personal som hanterar afp och pfp ska ha utbildning där sterilgodshantering ingår.

Utbildningen ska dokumenteras i kvalitetssystemet.

TRANSPORT

Med transport avses här förflyttning av medicintekniska produkter till och från lagerhållare, till

vårdenhet samt även förflyttning inom vårdenheten. Vidare retur från vårdenhet till lagerhållare.

Vid transport inom- eller utomhus får produktens kvalitet inte försämras. Transportförpackningar

som innehåller sterila eller höggradigt rena produkter ska inte samtransporteras med orent

gods.

I kravspecifikationer och avtal med transportörer/underleverantörer/egna enheter ska

gällande regler specificeras och tillämpas.

FYFFE februari 2008

19(23)

FÖRRÅDSHANTERING VID VÅRDENHET

Av både kostnads- och utrymmesskäl vill man inte ha för stora lager av sterilgods på enheterna

Sterila och höggradigt rena produkter ska förrådshållas i torra och dammfria utrymmen.

Produkterna ska skyddas från direkt solljus, fukt, damm samt onödigt plock av personalhänder.

Annars kan livslängden på produkterna förkortas.

Även på vårdenhet bör dessa produkter förvaras torrt och rent, separerade utifrån renhetsgrad i

olika skåp t.ex. i behandlingsrummet, eller i ett avskilt förråd.

De sterila produkterna ska förvaras i stängt skåp eller i ett avskilt rum som inte används som

genomgångsrum.

Medicintekniska produkter med specificerad renhetsgrad får inte förvaras på golvet.

Utse om möjligt en person som är ansvarig för förrådet.

All hantering av sterilt och höggradigt rena produkter skall ske med desinfekterade händer

Se Tabell 1 för närmare anvisningar

Transportförpackningar och samförpackningar tfp sfp

Transportförpackningar av wellpapp tillverkas av återvinningspapper och kan innehålla stora

mängder mögelsporer. Förpackningarna blir även smutsiga då de transporteras i lastbilar, står

på lastbryggor och behandlas tämligen omilt.

Brytning av transportförpackningar ska därför ske utanför avdelningarna eller i speciellt

utrymme för avemballering. Då förpackningarna bryts ska arbetsdräkten skyddas med

plastförkläde/rock. Handtvätt och handdesinfektion ska ske innan avdelningsförpackningen

hanteras.

Avdelningsförpackning afp

Sterila, höggradigt rena och rena produkter ska förvaras i sina avdelningsförpackningar, väl

åtskilda, oavsett om kompaktförråd, hyllor eller trådkorgar används. Undvik plastbackar / s k

fixbackar, eftersom de leder till onödig förorening av pfp..

Sterila produkter placeras så att de äldsta produkterna hamnar längst fram för att undvika att

hållbarhetstiden går ut.

Produktförpackningar pfp

Avdelnings och produktförpackningar ska hanteras så lite som möjligt för att inte bli slitna, eller

förorenade med mikroorganismer. Lägg inte över produktförpackningar i annan

avdelningsförpackning än den de levererades i.

Produktförpackning förvarad i sin ursprungliga avdelningsförpackning har i allmänhet en

hållbarhet på 5 år (kontrollera märkningen). Produktförpackning tagen ur sin

ursprungsförpackning har en kortare hållbarhetstid. Vanligen brukar man räkna med 1 år på

grund av att den oftare hanteras med risk att förpackningen skadas.

Omläggningsvagn, narkosbord, stickvagn mm

Små närförråd på vagnar, i korgar eller brickor förorenas lätt.

Rutiner för översyn och rengöring ska finnas.

All hantering av sterila och höggradigt rena produkter skall ske med desinfekterade händer

Packa närförrådet med ett mindre antal produkter för en dags - en veckas användning.

Produkterna ska inte trängas ihop i påsar eller burkar.

Oanvänt material från närförrådet ska inte läggas tillbaka i avdelningsförrådet.

FYFFE februari 2008

20(23)

Rengöring

För att undvika att smittämnen sprids via ytor måste rengöring ske.

Rengöring av golv sker med torr eller fuktig metod.

Rengöring av produktberörande ytor bör ske med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med

tensid, för att ytorna snabbt ska torka.

Se också lokala anvisningar.

Rapport om olyckor och tillbud

Vårdenhet (sjukhus, avdelning, mottagning, primärvård, särskild boendeform, tandvård) ska

rapportera olyckor och tillbud med medicinteknisk produkt. Vigilans med egentillverkade

produkter anmäls till Socialstyrelsen. Vigilans med CE-märkta produkter anmäls till tillverkare

och Läkemedelsverket. Blankett finns på Läkemedelsverkets hemsida

http://www.lakemedelsverket.se/upload/Företag/Medicinteknik/blanketter/HS_-avvikelseblankett.

doc

FYFFE februari 2008

21(23)

Tabell 1: Hantering av medicintekniska produkter med specificerad

renhetsgrad:

= ej tillämpligt

Miljökrav Tfp, sfp Afp Pfp

Transport Täckt

Rengöring vid behov

Ej samtransport med

orena produkter

Temperatur Frostfritt Rumstemperatur 10-30oC

Relativ fuktighet 30-70%

Ventilation Som kontorsrum Övertryck

Filtrerad tilluft

Halt av

bakteriebärande

partiklar

≤ 200 cfu/ m3

Byggstandard

vid förvaring och

ompackning

Sluten lokal, så att

inträngandet av fukt,

insekter, skadedjur och

andra djur förhindras

För brytning av tfp krävs

särskilt avemballeringsrum/

område

Avskilt rum.

Transporteras direkt

in i avskilt rum t. ex.

genom lucka/ på

transportband

Avskilt rum, ej

genomgång

Rent rum.

Brytning av afp för

ompackning är att

jämställa med

tillverkning.

God tillverkningssed

skall gälla

Fönster Ej direkt solljus

Lokalvård golv

Frekvens:

1 gång/v 1-2 ggr/v 1 gång/dag

Förvaring Pallställ eller hylla

Definierat och utmärkt

område

Hylla eller skåp

Korgställning

Närförråd

Hylla i särskilt rum,

eller skåp

Korgställning

Närförråd

Rengöring hyllor Vid behov 1 gång/månad 1 gång/vecka

Klädsel Ren arbetsdräkt, rena

skor

Skyddsrock vid

hantering av tfp, sfp

Ren arbetsdräkt rena

skor

Skyddsrock vid

hantering av tfp, sfp

Handhygien Handtvätt Handdesinfektion Handdesinfektion

FYFFE februari 2008

22(23)

Litteraturförteckning

1. Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett kunskapsunderlag. Socialstyrelsen, Stockholm 2006-123-12.

ISBN: 91-85482-14-5

2. EudraLex vol. 4 Pharmaceutical legislation Good manufacturing practices Annex 1 Manufacture of

sterile medicinal products

3. Gert Bruse, Pehr-Martin Goebel, Bertil Nyström mf. Steriliseringsprocesser. Validering och

rutinkontroll inom svensk hälso-, sjuk- och tandvård. SIS handbok 600. SIS Förlag Stockholm ISBN

91-7162-689-9

4. Göran Liedström. Lagen om medicintekniska produkter Kommentar och handbok. 2:a upplagan. Göran

Liedström. ISBN 91-39-10318-8

5. LVFS 2001:8 Läkemedelsverkets föreskrifter och allmänna råd om tillverkares skyldighet att

rapportera olyckor och tillbud med medicintekniska produkter;

6. LVFS 2003:11 Läkemedelsverkets föreskrifter om medicintekniska produkter

7. Peter Landvall. Medicintekniska produkter – Vägledning till CE-märkning. SIS Förlag Stockholm

2007. ISBN 91-7162-679-4.

8. SFS 1993:584 Lag om medicintekniska produkter

9. SFS 1993:876 Förordning om medicintekniska produkter.

10. SFS 1998:78 Förordning om tekniska specifikationer vid offentlig upphandling

11. SFS 2006:1273 Förordning om producentansvar för förpackningar

12. SFS 2007:1091 Lag om offentlig upphandling

13. SOSFS 2005:12 Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i

hälso- och sjukvården

14. SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex

Maria

15. SOSFS 2008:1 Användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården

16. SS-EN 460012. Kvalitetssystem – Medicintekniska produkter – Särskilda krav för tillämpningen av EN

29002.

17. SS-EN 556. Krav för märkning med symbolen ”Sterile”

18. SS-EN 868.Förpackningsmaterial och -system för medicintekniska produkter som skall steriliseras.

19. SS-EN 9004:2000. Kvalitetssystem – Vägledning till verksamhetsförbättring.

20. SS-EN 980. Grafiska symboler för märkning av medicintekniska produkter

21. SS-EN ISO 13485 Medicintekniska produkter . Ledningssystem för kvalitet – Krav för regulatoriska

ändamål.

22. SS-EN ISO 14971 Medicintekniska produkter – Tillämpning av ett system för riskhantering för

medicintekniska produkter

23. SS-EN ISO 149781:2000 Medicintekniska produkter – Tillämpning av ett system för riskhantering för

medicintekniska produkter

24. SS-EN ISO 17665 Sterilisering av medicintekniska produkter - Fuktig värme - Del 1: Krav på

utveckling, validering och rutinkontroll av steriliseringsprocesser för medicintekniska produkter

25. SS-EN ISO 9000:2005 Ledningssystem för kvalitet – Principer och terminologi

26. SS-EN ISO 9001:2000 Ledningssystem för kvalitet – Krav

FYFFE februari 2008

23(23)

Webbadresser

Läkemedelsverket www.lakemedelsverket.se

Nämnden för offentlig upphandling www.konkurrensverket.se

Socialstyrelsen www.socialstyrelsen.se

Standardiseringen i Sverige www.sis.se

Sjukvårdens leverantörsförbund www.swedishmedtech.se


VIKTIGT !!! 

REKOMMENDERAD LÄSNING INFÖR INKÖP AV MÖBLER OCH ANNAN UTRUSTNING
SAMT VID OMBYGGNATIONER

http://www.sfvh.se/System/FileArchive/313/File_29911.pdf



RUNT ÅRSSKIFTET 2008/09 BÖRJADE MAN DESINFEKTERA KUVÖSER MELLAN BARNEN.
SEPSISFREKVENSEN SJÖNK FRÅN 80 TILL 10 % HOS DE MINSTA, SOM LIGGER I KUVÖS. 
JAG TRODDE EN SEGER VAR VUNNEN - EFTER 12 ÅRS KAMP FÖR DENNA REFORM.

KORT EFTERÅT FICK JAG VETA ATT MAN SLUTAT KOKA TRÖSTNAPPARNA.
MAN LA ALLA TRÖSTNAPPAR FRÅN ALLA BARN I SAMMA BALJA OCH SEDAN HÄLLADE MAN PÅ KOKANDE VATTEN - SOM SNABBT SVALNADE AV PGA ATT NAPPARNA REDAN VAR INDRÄNKTA I KALLT VATTEN..

DÅ INSÅG JAG ATT HYGIENPROBLEMET INTE HANDLADE OM BRIST PÅ KUNSKAP 
UTAN OM NÅGOT HELT ANNAT... 
DET VAR DÅ JAG BESLUTADE ATT ANMÄLA EN ÖVERLÄKARE

RESULTATET BLEV EN "JORDSKREDSSEGER" FÖR LÄKAREN SOM ÄR ANSVARIG FÖR BRISTERNA I DEN FÖRBYGGANDE HYGIEN...

INGA BRITT AHLENIUS SKREV OM MIN FAVORITBOK FÖR 10 ÅR SEDAN

De farliga jasägarna

Publicerad 2004-05-11 23:06

För några år sedan skrev Åke Ortmark - 75 år i dagarna - "Jasägarna: medlöpare och nickedockor kring Gyllenhammar, Karl XII, Kreuger och andra furstar". Det är en lärorik studie i det grupptänkandets mekanismer som utvecklas under ett auktoritärt ledarskap. Slutet är alltid ett sammanbrott och Åke Ortmark beskriver de stora katastroferna - Challenger, Grisbukten, Kreuger, regalskeppet "Vasa"...

Den homogena och slutna beslutsgruppen utvecklar en självcensur - man lyssnar till ledaren, en anpassningsprocess sätter i gång, alternativa analyser stängs ute. Kraven på samförstånd och enighet är det dominerande. I denna samförståndskultur har kvinnorna med sina annorlunda perspektiv och "konstiga" frågor förstås centrifugerats ut på ett tidigt stadium. Visst, till slut är det Fursten som måste fatta beslutet. Men svagheten i denna kultur är att enigheten kring beslutet kommer fram genom en anpassningsprocess, inte efter det att tydliga och olika uppfattningar brutits mot varandra i öppna diskussioner. Man lyssnar uppåt, jämkar och anpassar sig för att nå denna konsensus - i praktiken på Furstens villkor. Men farligt blir det till slut för Fursten själv, för hans beslut blir illa underbyggda.

Jasägarkulturerna låter sig inte beskrivas medan de härjar som bäst - de avslöjas genom sitt slutliga fiasko. Ingen i jasägargruppen skvallrar utåt. I ja- sägargruppen pågår en maktkamp, varje dag en mätning av Furstens position. Så länge han har makten och är ohotad så vänder man sitt ansikte uppåt, ingen markerar en självständig position, ingen riskerar sin ställning. Men på vägen ner börjar det bli farligt, då kan gruppen börja karska till sig. Och när Fursten slutligen faller är hans bitterhet stor över att hans gamla, "lojala" medarbetare plötsligt övergivit honom.

Den svenska samförståndskulturen är naturligtvis en alldeles särskild god grogrund för jasägarna. Göran Rosenberg analyserar i en studie den svenska konsensuskulturen under titeln "The Crisis of Consensus in Post-War Sweden". Rosenbergs tes är att konsensus är vår livsluft, att inbyggt sedan lång tid i vår kultur ligger kravet på att undvika konflikter, att komma överens. I stället för att erkänna och uppskatta värdekonflikter, söker vi undvika och dölja dem. I stället för att söka ett modus vivendi där olika värderingar kan samexistera och befrukta varandra - den mångfald som vi säger oss vilja ha! - förvandlar vi värdekonflikter till frågor om fakta och rationalitet. Och han ger exempel på hur svårt vi har att göra upp med våra etablerade "sanningar". Rosenbergs slutsats är att denna vår långa samförståndshistoria ligger så fast inbyggd i våra institutioner att särskilt Sverige har svårt att förhålla sig till öppnandet av världen omkring oss. "Tillbaka till det gröna folkhemmet" ter sig tryggare än de utmaningar som ligger i att möta omvärlden med dess krav på kulturell pluralism, konflikthantering.

Vi har till och med gjort konsensus till en del av vår nationella självbild. Vi premierar stillatigandet och "samförståndet", vi skapar "besvärliga" människor. Vi måste ju komma överens! Sverige är också ett litet land där alternativen är få. De privata ägarkretsarna är inte många, alla är på något sätt beroende. Det är få förunnat att bara ta sin väska och gå för att försvara sitt sanningssägande och pröva sin lycka någon annanstans.

Men i staten då? Där är väl ämbetsmannen garanterad sin möjlighet att visa civilkurage? Dessvärre är det inte så längre. I staten har under ett par decennier ett institutionellt regelverk utvecklats som snarare främjar en jasägarkultur och otillräckligt eller inte alls stödjer ett ämbetskurage. Särskilt Lennart Lundquist, professor emeritus i statsvetenskap i Lund, har under många år skrivit om detta och fört fram sin oro över tystnaden i den offentliga verksamheten i Sverige.

I slutet på 80-talet sjösattes en helt ny styrfilosofi för staten: Den statliga verksamheten skulle styras med krav på resultat i stället för med detaljerade föreskrifter.

Inspirationen kom från det privata näringslivet och nytänkandet var framför allt ekonomernas verk - vi/de gjorde vår plikt: Det gällde att hushålla med knappa resurser och att ordna ett system som möjliggjorde en effektiv användning av skattebetalarnas pengar. Dessvärre var statsvetarna och juristerna inte lika aktiva under denna reformperiod, för med den ekonomiska reformen försvann också den statliga tjänstemannens särställning. Statstjänstemannen blev utan det särskilda skydd för sin anställning som fanns tidigare. Men staten är en rättsordning, inte ett företag. I de statliga myndigheterna tillämpas och tolkas lagar och förordningar. De levererar också beslutsunderlag till regeringen genom remissvar och utredningar. Den tidigare särskilda tryggheten i den statliga anställningen var motiverad just med att det var angeläget att en föredragande eller utredande tjänsteman skulle kunna framföra sin uppfattning oberoende av om denna kunde betraktas som obekväm av den beslutande ledningen. Detta skydd för tjänstemannen i fråga är viktigt för att verkligen säkerställa att beslutsfattaren får ett väl genomarbetat beslutsunderlag där problemen blir allsidigt belysta och kritiska uppfattningar kommer till uttryck.

Men i Sverige har lagts grunden för en jasägarkultur: Beroende verkschefer med tidsbegränsade förordnanden - det vill säga i grunden också svaga verkschefer. Och statsanställda som i sin tur för sin anställning, lön och andra villkor är helt och hållet beroende av sina verkschefer. Någon van Buitenen i Sverige ser vi inte. För inte ens internrevisorerna i staten vågade framträda med namn häromåret med sin kritik av sina myndigheter. Den smygande jasägarkultur som vi successivt banat väg för i staten genom att försvaga statstjänstemannens ställning ger sig inte ljudligt till känna. Det är farligare än så - konsekvenserna smyger sig på. Men långsiktigt kan den få allvarliga följder för kvaliteten i staten och för medborgarnas förtroende. I längden drabbas också alltid Fursten själv.

Inga-Britt Ahlenius

http://www.dn.se/ledare/kolumner/de-farliga-jasagarna/


http://www.expressen.se/gt/avforingsrester-kvar-i-fyra-dagar-pa-sjukhus/

Typ av gods	Sterilt	Höggradigt rent	Rent	Smutsigt	Infekterat	Smittsamt
Ren tvätt
Nappar, flaskor, koppar, tröstnappar
Sängar
Kuvöser
Barnvagnar
Instrument
CPAP aggregat
Respiratorslangar
Befuktare
Sugslangar
Ytor på vårdplats
Handfat
Andra ytor i vårdrum
Apparater, ex respirator/övervak, sprutpumpar
Mjölkpumpar
Sladdar till bltr övervak/sat.mätare/tc
Tejp
Saxar
Stickvagn
Utrymmen
Sköljrum
Mjölkkök
Kuvöstvätt
Soprum
Personalrum
Pumprum
Sterilförråd
Apparatförråd

Typ av gods   

Sterilt

Höggradigt rent

Rent

Smutsigt

Infekterat

Smittsamt

Ren tvätt

Nappar, flaskor, koppar, tröstnappar

Sängar

Kuvöser

Barnvagnar

Instrument

CPAP aggregat

Respiratorslangar

Befuktare

Sugslangar

Ytor på vårdplats

Handfat

Andra ytor i vårdrum

Apparater, ex respirator/övervak,

sprutpumpar

Mjölkpumpar

Sladdar till bltr

övervak/sat.mätare/tc

Tejp

Saxar

Stickvagn

Utrymmen

Sköljrum

Mjölkkök

Kuvöstvätt

Soprum

Personalrum

Pumprum

Sterilförråd

Apparatförråd