ETT MAIL SKRIVET ETT PAR MÅNADER INNAN MITT MISSTAG MED LINNÉA ÅR 2008

Ett upprört mail våren 2008 - ett par månader innan jag chockerades så av bristerna i Linnéa Litbos vård att min hjärna "stängde ner" och jag inte såg texten på de ampuller jag blandade. I detta mail till den nytillträdda vårdchefen berättar jag att jag tagit så illa vid mig av brister i vården av ett barn med eosofagusatresi att jag inte klarade av att gå in på barnets vårdsal på flera veckor efteråt.

Det var inte ovanligt under mina sista år på Karolinska sjukhusets neonatalavdelning att jag var tvungen att "skriva av mig" i 2-3 timmar efter mina arbetspass för att kunna somna och sova utan att väckas av mardrömmar om svårt skadade barn. Det var terror att stå där och bara kunna iaktta och samtidigt veta att om barnen fötts 15 år tidigare i Jkpg så skulle de överlevt utan skador.

En sjuksköterska utsatte mig för ren förföljelse under hela min anställningstid. När jag varit på KS i 3-4 år hade tre läkare kommit spontant till mig och sagt att kollegan talat så illa om mig till dem, när de var nya, att de felbedömt patienter på ett sätt som innebar konkret risk för barnens liv. 

Läkarna hade trott på min kollega för att hon hade starkt stöd av dåvarande vårdchef - en kvinna som anställts utan gängse anställningsförfarande, med en historia som kanske bara jag kände till - för att hon själv berättat för mig - som helt saknade kunskap om och erfarenhet av neonatalvård.

När jag gav förslag om att vi skulle få akut-vagnar på operationsavdelningen tilldelade vårdchefen uppdraget till kollegan som trakasserade mig, att genomföra min idé - hon fick många uppdrag genom åren byggda på mina förslag. När jag tänker tillbaka kan jag nästan inte fatta att det har hänt som jag sett hända på KS - Astrid Lindgrens barnsjukhus. 

Jag är säker på att Astrid skulle ha tagit sitt namn ifrån sjukhuset om hon kunnat se det jag sett. 

Hej 

Som jag berättat för dig tidigare är jag väldigt irriterad över att många av mina idéer har bollats över till tre av mina kollegor. Min uppfattning är att om de anser sig vara sådana experter att de kan ta sig rätten att skriva PM som man inte får ifrågasätta så bör de kunna komma med egna idéer till förbättringsarbete. Det jag har tänkt ut blir bäst genomfört om jag får vara med och utveckla det.

Ett bra exempel är akutvagnarna på operation. Det var mitt förslag att vi skulle ha akutvagnar i stället för akutväska och en av de dominerande fick i uppdrag, av dåvarande vårdchef, att genomföra detta. Jag avstod helt från att kommentera hennes planering - jag tittade inte i vagnarna när de stod på avdelningen utan tänkte att hon ska få visa hur duktig hon är. Första gången jag kom ner till operation och öppnade en av vagnarna låg där EN enda tub av varje storlek!!! Jag gav förslag om vagnarna för att vi skulle slippa momentet att kolla akutväskan efter var utflykt till operation eller förlossning. Vi är en akut avdelning på ett stort universitetssjukhus!

Min tanke var att vagnarna skulle var välutrustade, att de skulle innehålla kanske 10 tuber av var storlek, 2 magills tänger, hela förpackningar med uppdragningskanyler osv osv.

Jag hade också funderat över möjligheten att dels sprita laryngosopens handtag direkt på plats och dels ha en rostfri rondskål eller liknande för att lägga magills tång och laryngoskop blad i M-sprit direkt efter användning. Min tanke var att dessa bord inte skulle behöva ses över mer än tre gånger per vecka förutom att man skulle fylla på om man, vid arbete där nere, upptäckte att något tog slut.

Akutväskan kastades snabbt bort. Min tanke var att den skulle ha fått sin plats i transportkuvösens underrede, för eventuellt hiss stopp.

Jag har nu lämnat ett eget kompendium till min närmaste chef om eosofagusatresi.

Jag har varit så upprörd över den vård barnet på sal 3 har fått att jag inte orkat gå in på salen på några veckor. Senast jag varit inne och tittat på barnet - och såg vilka det var som skötte det (barnet fick reopereras någon dag senare - och jag var inte förvånad) tvingades jag sjukskriva mig två nätter. Jag fick panik. Jag vet att vare sig läkare, sjuksköterskor eller barnsköterskor på den här avdelningen har kompetens nog för den här typen av patienter - vare sig för den pre- eller postoperativa vården och jag orkar inte se detta!

Jag skulle vilja att du tittar på det kompendium jag lämnat till min närmaste chef och kommenterar det till mig. Det är bara ett rå-material och tanken är att det dels ska utvecklas vidare, vad gäller omvårdnaden, dels att det ska kompletteras med medicinska fakta och en hel del om vården av dessa barn långsiktigt, men detta är vad jag anser att vi behöver.

Vi måste kvalitetssäkra vården och vi sjuksköterskor har ansvar för det som benämns den specifika omvårdnaden.

Jag är helt emot att vi sjuksköterskor skriver PM tillsammans med våra läkare därför att den här avdelningens läkare vet inte vad en sjuksköterska ska kunna, de tror inte att vi kan det vi kan och de förstår inte innebörden av den specifika omvårdnaden. Om vi skriver kunskapsunderlag i stil med mitt försök om eosofagusatresi kan vi visa vårt kompetensområde, vilken kunskap som finns i vår grupp och vi kan synliggöra sjuksköterskans funktion på ett nytt sätt.

Och - naturligtvis - jag vill inte att du tilldelar de tre dominerande kollegorna ansvaret för att skriva kunskapsunderlag. De är MIN idé - och en av de viktigaste faktorerna är att utformandet av dessa kompendier inte ska vara reserverat för en liten favoritgruppering utan att alla ska ges utrymme att bidra med sin kunskap.

Jag skulle vilja ha ansvar för att kvalitetssäkra den specifika omvårdnaden på vår avdelning med hjälp av kompendier som detta tillsamman med K. Med det menar jag att hon och jag - och kanske någon mer - skulle ha ansvar för att alla dessa kunskapsunderlag skulle byggas upp på samma sätt, och för kunskapsinnehållet i det som rör den specifika omvårdnaden. 

Själva innehållet i kompendierna skulle alla sjuksköterskor och barnsköterskor ha möjlighet att påverka så att alla skulle känna sig delaktiga och så att allas kompetens skulle fångas upp och tas tillvara. Vare sig K eller jag har behov av att visa upp oss - vi är båda intresserade av att vår avdelning ska kunna visa upp goda resultat och skapa goda förutsättningar för våra patienter.

Jag skulle också vilja föreslå, inför ett eventuellt samarbete i en sådan grupp, att vi skaffar ett datorsystem liknande ping-pong som används i många utbildningar. Via ett sådant kan man kommunicera med andra medlemmar i en grupp utan att man träffas personligt. Det gör att nattpersonal kan vara med i arbetsgrupper, att man kan lägga synpunkter på olika PM och förslag innan de tillämpas osv. I ett sådant system skulle det också kunna göras möjligt för er chefer att gå in i de olika gruppernas arbetsrum och skapa er en uppfattning om till exempel kvalitet och arbetsinsatser i en arbetsgrupp.

Det påstås att vår avdelning ska bli en kirurgisk neonatal iva!???!

I så fall behöver samtliga våra läkare gå en placering på BIVA i minst 3 månader först, precis som läkare från DS och HS måste gå här emellanåt!

Och samtliga ssk behöver specifik undervisning i barnkirurgisk omvårdnad.

När vi inte ens kan sköta de prematura barnen på ett godtagbart sätt är det MKT svårt att förstå varför vi ska börja experimentera med ytterligare en patientkategori!

Bild hittad på Internet.
Personerna på bilden har ingen anknytning till inläggets innehåll 

SOM JAG SKRIVIT INNAN --- SOCIALSTYRELSENS SJÄLVSÄKRA HANDLÄGGARE INLEDDE, EFTER LÄKARNAS ANKLAGELSER MOT MIG ÅR 2010, MED ATT FRÅGA MIG OM JAG "GICK PÅ" MEDICINER OCH HADE PSYKIATRISK DIAGNOS.
SEDAN FRÅGADE DE HUR JAG TÄNKT NÄR "EN SOM" JAG SÖKT TJÄNSTEN SOM VÅRDCHEF. "JA, DET ÄR KLART... ALLA SOM SÖKER CHEFSJOBB MÅSTE VÄL VARA LITE TOKIGA", SA EN AV DEM OCH SKRATTADE SOM OM HON VARIT EN SNÄLL MAMMA OCH JAG ETT LITET BARN.
DET JAG ALDRIG KOMMER ATT FÖRSTÅ ÄR KVINNOR SOM KRÄNKER ANDRA KVINNOR....
JAG KOMMER ALDRIG ATT FÖRSTÅ SJUKSKÖTERSKOR SOM HJÄLPER MANLIGA LÄKARE ATT DROGA UNGA OSKYLDIGA KOLLEGOR OCH SEDAN SÄGER ATT DESSA FÅR SKYLLA SIG SJÄLVA...
HON SOM FICK TJÄNSTEN SOM VÅRDCHEF 2010 SKRATTADE ÅT MIG NÄR JAG TALADE MED HENNE OM NIVÅN VÅRDHYGIEN INOM NEONATALVÅRDEN...  HENNES KUNSKAP VAR PÅ ANNAN NIVÅ ÄN MIN... HON KUNDE INGET OM NEONATALVÅRD... HENNE LYSSNADE SOCIALSTYRELSEN PÅ...


MITT KOMPENDIUM OM EOSOFAGUSATRESI - FINNS OCKSÅ I TIDIGARE BLOGG INLÄGG:

OBSERVERA ATT DETTA ÄR ETT UTKAST

Det är inte klart och inte granskat av läkare

EOSOFAGUSATRESI

Symtom

Polyhydraminos relaterat till barnets oförmåga att svälja

Rikligt med luftskummigt sekret ur munnen postpartum

Hosta, kvävningattacker och cyanos

Sond kan inte passera till magsäcken.

Röntgen: hopfallen magsäck vid avsaknad av gastrotrakeal fistel

Luftfylld och eventuellt uppblåst buk vid gastrotrakeal fistel.

Vårdplanering

Den specifika omvårdnaden vid eosofagusatresi är inriktad på följande komponenter:

-          att undvika aspiration med åtföljande kemisk lunginflammation

-          att undvika uppblåst buk i samband med mekanisk ventilation och vid skrik

-          tidig upptäckt av eventuella relaterade missbildningar

-          att undvika skada i operationsområdet postoperativt

-          att etablera nutrition peroralt

-          att ge adekvat smärtlindring

-          föräldrastöd

Specifik preoperativ omvårdnad

Möjliga omvårdnadsdiagnoser

1.)    Risk för aspiration av saliv relaterat till oförmåga att svälja

2.)    Risk för aspiration av maginnehåll relaterat till gastro-trakeal fistel

3.)    Risk för obehag och smärta orsakad av aspiration

Förslag till planering / omvårdnadsåtgärder

• Sugkateter i övre segmentet kopplat till bälgsug (sugkatetern förs ned i segmentet tills det tar emot och backas därefter någon cm för att undvika skada)
• Täta sugningar var 10-30 min samt vid hosta, cyanos instabil saturation/puls
• Vid avsaknad av gastrotrakeal fistel; planläge alternativt sidoläge för att dränera övre segment
• Vid gastrotrakeal fistel kontinuerligt högläge; inkluderat vid blöjbyte och vändningar för att undvika reflux av maginnehåll till lungorna.
• Nesting, bekväm ställning, eventuellt lindning
• Undvika tröstnapp för att ej stimulera till ökad salivsekretion
• Eventuell tröstnapp för att undvika gråt relaterat till risk att dra ner luft i magsäcken
• Adekvat smärtlindring

Utvärdering

• Allmäntillstånd /oro
• Syresättning
• Pulsfrekvens
• Frånvaro av hosta, kikningar och cyanos
• Skattning enligt ALPS

Specifik postoperativ omvårdnad

Möjliga omvårdnadsdiagnoser

1.)    Risk för aspiration relaterat till oförmåga att svälja saliv, svullnad i halsen och större övre segment i kombination med trång nedre passage

2.)    Risk för skada i operationsområdet i samband med sugningar

3.)    Risk för överextension av magsäcken relaterat till intubation och mekanisk ventilation

4.)    Risk för luftläckage i operationsområdet

5.)    Risk för smärta relaterat till operativt ingrepp

6.)    Risk för glidning av v-sond alternativt d-sond i samband med vårdhandlingar.

Förslag till planering / omvårdnadsåtgärder

• Täta sugningar ovanför operationsområdet med måttmarkerad sugkateter enligt kirurgens anvisningar
• Aspiration av luft och maginnehåll via ventrikelsond enligt kirurgens anvisningar alternativt handläggning av duodenalsond enligt kirurgens anvisningar
• Observation av färg, konsistens och mängd ur thorax dränage för att observera eventuell passage av saliv från läckage i operationsområdet.
• Observation av symtom på läckage i operationsområdet i form av snabbandning, oro och ev. feber
• Högläge för att undvika aspirationstillbud
• Fixering av sond med slynga för att förebygga utdragning samt dokumenterad kontroll av markering före och efter varje skötning

Utvärdering

• Allmäntillstånd /oro
• Syresättning
• Pulsfrekvens
• Frånvaro av hosta, kikningar och cyanos
• Skattning enligt ALPS

 Postoperativa komplikationer / problem

• Läckage i anastomos med risk för lunginflammation och smärttillstånd
• Gastroeosofagal reflux med svårighet att behålla maten, med risk för elektrolytförlust och med risk för smärttillstånd
• Trakeomalaci; dvs strukturell och funktionell svaghet i trakea med luftvägskollaps vid utandning och risk för komplett respiratorisk obstruktion
• Dysmotilitet; dvs sväljningssvårighet orsakad av abnormal koordination och kontraktion av matstrupen.
• Andningsproblematik; som resultat av ovanstående
• Strikturer / stenos av eosofagus
• Uppfödningssvårigheter

 Postoperativt; andningsrelaterade problem

Bedömning

Respiratorisk distress orsakad av tidigare aspirationstillbud/pneumoni

Läckage av maginnehåll till luftvägarna via kvarstående gastrotrakeal fistel

Lunginflammation

Trakeomalaci; kan kräva trakeotomi alternativt operativ uppbindning av aorta

Abnormal peristaltik i matstrupen med ökad risk för aspirationstillbud

Symtom på paralys av diafragma

Möjliga omvårdnadsdiagnoser

1.)    Risk för aspiration relaterat till missbildning i matstrupen

2.)    Risk för aspiration relaterat till reflux från magsäcken

3.)    Risk för apnéer relaterat till funktionell svaghet i luftstrupen

4.)    Risk för skada i operationsområdet vid eventuell akut reintubation

Planering / omvårdnadsåtgärder

Utvärdering

 Postoperativt; nutritionsrelaterade problem

Bedömning

Eventuell kontraströntgen innan mat via munnen för att utesluta läckage

Observation av barnets förmåga att svälja saliv

Observation av barnets förmåga att samordna sugning, sväljning och andning

Observation av magsäckens förmåga att ta emot mat

Hosta och spottningar orsakade av abnormal motilitet?

Kräkningar i samband med mat?

Förlust av elektrolyter orsakade av kräkning

Möjliga omvårdnadsdiagnoser

1.)    Risk för aspiration på grund av gastro eosofagal reflux relaterat till liten magsäck

2.)    Risk för aspiration i samband med matning relaterat till nedsatt motilitet alternativt paralys i eosofagus.

3.)    Risk för matvägran relaterat till illasmakande tillsatser och läkemedel via nappflaska

Förslag till planering / omvårdnadsåtgärder

• Matning med nappflaska med kort uppehåll efter vart 5-6 sugtag
• Långsam matning via ventrikelsond för att tänja ut magsäcken successivt alternativt långsam matning via duodenum
• Tröstnapp doppad i bröstmjölk i samband med sondmatning enligt kirurgens ordination
• Tillföra tillsatser och läkemedel antingen via sond eller med spruta i munnen för att barnet inte ska förknippa nappflaskan med starka och obehagliga smakupplevelser

Utvärdering

• Hosta/spottning vid matning?
• Oro mellan måltiderna?

 Föräldrastöd

Bedömning

Möjliga diagnoser

Planering / omvårdnadsåtgärder

Lära föräldrarna suga i munhåla och övre del av svalget

Matningsteknik

Kontakt med föräldraförening

Utvärdering