IDAG PÅGÅR DEBATT I LÄKARTIDNINGEN OM TIOPENTALET - ALLA DISKUTERAR VÄRDET OCH PROVMETODEN, INTE VEM SOM FÅTT LYCKATS FÅ I LINNÉA TIOPENTAL ELLER VARFÖR...

http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2014/08/Atalet-i-Astrid-Lingrenfallet-baserat-pa-omojligt-varde/

2014-8-28 

Läkartidningen - Åtalet i Astrid Lindgren-fallet baserat på omöjligt värde

http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2014/08/Atalet-i-Astrid-Lingrenfallet-baserat-pa-omojligt-varde/ 1/6

DEBATT

Citeras som: Läkartidningen. 2014;1 1 1 :CZ6W
Läkartidningen.se 2014-08-20
Åtalet i Astrid Lindgren-fallet
baserat på omöjligt värde

Olof Borgå vill påvisa att den höga tiopentalkoncentration i blodet som brottsanklagelsen i
Astrid Lindgren-fallet vilar på är fysikaliskt omöjlig att uppnå.

Olof Borgå
fil lic i analytisk kemi, docent i farmakokinetik, fristående konsult i farmakokinetik, Stockholm
olof.borga@telia.com

Den 21 oktober 2011 frikändes narkosläkaren i det så kallade Astrid Lindgren-fallet från anklagelsen att ha vållat ett spädbarns död. Vi vet alla att en frikännande dom långt ifrån sätter stopp för alla spekulationer om skuld. Det är anledningen till följande inlägg. Jag vill påvisa att den höga tiopentalkoncentration i blodet som
brottsanklagelsen vilar på är fysikaliskt omöjlig att uppnå.
Brottsmisstanken baserades på ett enda fynd, analys av ett blodprov från flickan taget 24 dygn efter hennes död. Enligt Rättsmedicinalverket (RMV) innehöll provet en exceptionellt hög koncentration av tiopental, 2000 µg/g blod. Rättsläkaren drog slutsatsen att dödsorsaken var förgiftning.
I sin dom skriver tingsrätten att den »emellertid underkänt just det analysresultatet«, alltså värdet
2 000 μg/g, och konstaterar att det »inte är så tillförlitligt att det kan läggas till grund för den fortsatta
prövningen«. Man kritiserade främst att ingen acceptabel kvantifiering kunnat utföras på det
ursprungliga provet, och att spädningen av det ursprungliga provet inte utförts på ett sådant sätt att
misstag kunde uteslutas.
Kort efter den frikännande domen publicerade verkets generaldirektör Erna Zelmin-Ekenhem
tillsammans med tre fackliga representanter en debattartikel i Svenska Dagbladet [1] där hon
polemiserar mot domslutet:
»Vi är, efter den genomgång som vi gjort inom RMV, övertygade om att det analyssvar som RMV lämnat i det aktuella målet är med verkligheten överensstämmande.«
RMV2014-8-28 Läkartidningen - Åtalet i Astrid Lindgren-fallet baserat på omöjligt värde
http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2014/08/Atalet-i-Astrid-Lingrenfallet-baserat-pa-omojligt-varde/ 2/6 underkänner alltså tingsrättens underkännande av värdet 2 000 μg/g.

Nyligen beslutade justitiekanslern, JK, att bevilja narkosläkaren ett skadestånd på endast 20 000
kronor; en bråkdel av vad hon begärt och av vad de flesta skulle anse skäligt. Jag misstänker att
RMV:s inlägg efter rättegången vägt tungt vid bedömningen. JK ansåg sig inte ens tvungen att
bedöma RMV:s agerande vid brottsutredningen.
JK:s beslut fick mig att börja ifrågasätta grunden för åtalet. Kan verkligen 1 gram blod lösa 2 000
µg tiopental? Lösligheten av tiopental i vatten anges i litteraturen till 96 µg/ml [2] och <100 µg/ml [3],
alltså futtiga 5 procent av 2 000. Men för tiopental, liksom för många andra svårlösliga substanser,
bidrar bindningen till albumin i plasma till lösligheten; komplexet av albumin och läkemedel är lösligt.
Dock har denna löslighetseffekt ett tak; albuminhalten i plasma är bara 0,6 µmol/ml, och varje
albuminmolekyl brukar binda till sig 1–3 läkemedelsmolekyler. Antalet bindningsställen som utnyttjas,
och styrkan i bindningen, varierar kraftigt mellan olika läkemedel. Om tiopental utnyttjar 3
bindningsställen kan högst 3 × 0,6 µmol/ml bindas. Tiopentals molvikt är 242, vilket innebär att högst
436 µg/ml kan bindas. Tillsammans med de 100 µg/ml som är lösta i plasmavattnet kan den totala
koncentrationen högst bli 536 µg/ml plasma. RMV:s koncentrationsvärde 2 000 µg/g blod borde därför
inte vara möjligt att uppnå (se fotnot).
Mitt resonemang bekräftas av att lösligheten av tiopental i plasma har rapporterats vara 355
µg/ml ± SD 23 [4], alltså mindre än en femtedel av det värde som åtalet mot narkosläkaren vilade på.
De två högsta koncentrationer av tiopental som påvisats hos människa är 392 μg/ml och 370 µg/ml,
alltså ungefär vid gränsen för tiopentals löslighet.
Hur förklarar man då RMV:s värde, som till och med stöddes av den analys som gjordes vid
Helsingfors universitet, och som landade på 2 100 µg/g? Det vore fel av mig att spekulera över den
frågan. De som ligger närmast att utreda detta är RMV själva. Men det kan vara värt att påpeka att
ansvaret för hela kedjan av händelser, från provtagning till analys av provet, samt spädningen av
provet 10 gånger med slaktblod, ligger på RMV. Helsingfors universitet fick sig tillsänt ett prov som
redan var utspätt, och det är först när man multiplicerar deras provsvar med faktorn 10 som värdet
överskrider lösligheten.
Blodprovet togs från en kropp som kylförvarats 24 dagar. Kan detta ha ökat lösligheten? Små effekter
på lösligheten kan inte uteslutas, men takeffekten av albuminets begränsade bindningskapacitet beror
på dess begränsade antal bindningsställen. Att dessa skulle ökat vid de förändringar som kroppen
genomgått postmortalt är inte troligt.
För att föregripa invändningar vill jag påpeka att man in vitro troligen kan tillverka lösningar med
högre koncentrationer i plasma genom att först lösa tiopental i en lösning av natriumkarbonat (soda).
Det är så man tillverkar den kommersiella beredningen, vars pH är 10,6. Men priset är att plasmans pH
blir ofysiologiskt högt, och att proteinerna i plasman kommer att undergå alkalisk hydrolys. In vivo, och
med ett pH i plasma av 7,4, utgörs den svaga syran tiopental till lika delar av den ojoniserade (syran)
och den dissocierade formen (basen), eftersom dess pKa är 7,4. Då är lösligheten alltså som
beskrivits ovan endast 355 µg/ml.
Min slutsats är att det av RMV rapporterade värdet 2 000 µg/g inte är fysikaliskt-kemiskt möjligt
att uppnå in vivo, och därför inte kan vara »med verkligheten överensstämmande«. Det har någon
annan, för mig okänd bakgrund.

FOTNOT
Jag har jämställt 1 milliliter blod med 1 gram blod; tätheten för blod är cirka 1,06 g/ml. Jag jämställer också blod- och plasmakoncentrationer; kvoten blod/plasma för tiopental är 1,01 ± SD 0,20 [5].

Läs mer:
Fallet på Astrid Lindgrens barnsjukhus – samlingssida!
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.2014-8-28 Läkartidningen - Åtalet i Astrid Lindgren-fallet baserat på omöjligt värde
http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2014/08/Atalet-i-Astrid-Lingrenfallet-baserat-pa-omojligt-varde/ 3/6



KOMMENTARER (15)

Analysfel på RMV
2014-08-20 10:01 | Denna artikel stöder att analysen av tiopental på RMV eller SKL inte har haft en
tillförlitlig metod. Detta är något som vad jag förstår man själva erkänt i efterhand och nu förbättrat
analysen med massspektrometri. I förutavarnad analysmetod kan man inte garantera att det endast var tiopental som gav utslag i kromatogrammet och följaktligen blir beräkningar av koncentrationen fel.
Det kan vara en trolig förklaring. Om det sedan är omöjligt att lösa upp så mycket tiopental i ovanstående
ml blod borde nog RMV ha känt till. Har man använt standardaditionskurva vid analysen?
Kvarstår dock att det är fatalt misstag av RMV.
Knut Bodin, Distriktsläkare, PV

Behov av kvalitetssäkring av RMV' s analysmetoder!
2014-08-20 18:17 | Det är skrämmande när en myndighet som har till uppgift att tillgodose sanning och objektivitet i en domstol, inte har kunskap eller vett att ifrågasätta ett orimligt högt plasmavärde och
därigenom ödelägger en kollegas liv.
Peter Björkdahl, överläkare, Röntgen Trelleborgs Lasarett

Fler förklaringar till analysresultatet?
2014-08-20 21:14 | Blodprovet togs av en assistent från lårvenen. Vad jag kunnat läsa mig till i referaten finns det inte dokumenterat hur mycket vävnad/fett som kontaminerat blodprovet. Tiopental är fettlösligt.
Hur mycket som kan lösas i mänsklig fettvävnad vet jag inte men det kanske Olof Borgå kan svara på?
En möjlighet måste väl ändå vara att det fanns fett i provet i sådan mängd att det kunnat lösa ytterligare
Tiopental som en möjlig förklaring till att tiopental fanns i ganska stor mängd i provet. Vilka egenskaper
har slaktblod? Kan albumin och andra proteiner i slaktblodet ha bundit Tiopental i fettföroreningar och
därmed överfört det till vattenfasen?
Sten Dreborg, Prof. emeritus, UAS

Nej, åtalet baserades inte på ett omöjligt värde!
2014-08-23 09:51 | Det baserades på en ovetenskaplig rättsmedicinsk bedömning av två exceptionella
analysresultat. Analysresultat som i och för sig var behäftade med en större än önskvärd osäkerhet
men som absolut inte var helt felaktiga. Den som hävdar att resultatet 2000 µg/g tiopental var felaktigt
måste då också underkänna resultatet för fenobarbital eftersom det påvisades i samma
analysförfarande. Gör man det ifrågasätts hela provets ursprung eftersom just fenobarbitalhalten ansetts
vara bevis för att provet härstammade från flickan. Juridiskt är fallet avslutat och och med Solna
tingsrätts lagkraftvunna friande dom. Det som däremot fortfarande återstår är dels att finna en förklaring
1. Zelmin-Ekenhem E, Sjödin AK, Naess E, et al. Kritiken mot RMV är felaktig. SvD
Brännpunkt. 11 nov 2011.
2. Guidechem. CAS No. 76-75-5 [tiopental].
3. Wade A. Halothane and general anaesthetics. I: Wade A (editor). The extra
pharmacopoeia (27th edition). London: Pharmaceutical Press; 1977. P710-3.
4. Taniguchi T, Yamamoto K, Kobayashi T. The precipitate formed by thiopentone and
vecuronium. Can J Anaesth. 1996;43:511-3.
5. Morgan DJ, Blackman GL, Paull JD, et al. Pharmacokinetics and plasma binding of
thiopental. Studies in surgical patients. Anesthesiology. 1981;54:468-7.

REFERENSER
2014-8-28 Läkartidningen - Åtalet i Astrid Lindgren-fallet baserat på omöjligt värde
http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2014/08/Atalet-i-Astrid-Lingrenfallet-baserat-pa-omojligt-varde/ 4/6 på hur de höga halterna tiopental och morfin kunnat uppstå dels att utkräva ansvar för den
ovetenskapliga rättsmedicinska bedömningen.
Ingvar Ericson, Civ.ing., Författare till boken Sannolika skäl? : en kritisk granskning av utredningen i
det s.k. "barnläkarmålet"Ingvcar Ericson
2014-08-23 18:26 | Också fenemal, phenobarbital, är fettlösligt. De angivna höga värdena kan alltså
delvis bero på fettillblandning till provet och de utgör inget bevis vad gäller den påstått uppmätta höga
tiopentalnivån, snarare tvärtom. Olof kan säkert mer. Via PubMed fick jag som bästa referens Browne
TR. The pharmacokinetics of agents used to treat status epilepticus. Neurology. 1990;40(5 Suppl 2):28-
32.
" ... the pharmacologic properties of lipid-soluble drugs (bl.a. phenobarbital) is essential when using
these agents to ..."... fett
Sten Dreborg, Professor, affilierad Uppsla Universitet, UAS

Omöjligt värde - i blodet i verkligheten.
2014-08-23 22:25 | Det är skrämmande att denna rimlighetsanalys inte utförts av någon eller alla, de
inblandade vid tidpunkten för fallet. Mycket smärta på alla fronter kunde ha undvikits.
Ersättningen för kollegan är löjeväckande.
Catarina Bitkover, Bitr öl, Barnkirurgen, Astrid Lindgrens Barnsjukhus

Jo, Ingvar Ericson, värdet är omöjligt!
2014-08-24 17:05 | Fenemalvärdet i provet var rimligt i relation till tidigare mätningar och styrker därför
att blodprovet kommer från flickan. Så långt håller jag med Ingvar Ericson. Men därav följer inte att
tiopentalvärdet är sant; tiopental och fenemal har, enkelt uttryckt, mätts med var sin måttstock.
Vad jag vill påvisa med min artikel är att tiopentalvärdet i blod har ett högsta värde, ett tak, som inte kan
överskridas in vivo, alldeles oavsett hur stor dosen är. Blodet kan helt enkelt inte lösa mer än 355 µg/ml
± SD 23. Av denna enkla anledning kan vi dra slutsatsen att koncentrationen tiopental i flickans blod
inte kan ha varit 2000 µg/g. Det fanns alltså ingen grund för något åtal.
Olof Borgå, docent i farmakokinetik, Fristående konsult

Viktigt att hålla isär begreppen.
2014-08-25 10:33 | Olle, jag har inte ifrågasatt din slutsats att det finns ett tak för hur hög halten
tiopental kan bli i blod ”in vivo”. Däremot bevisar inte din analys att det material, jag väljer att kalla det
så, som rättskemiska laboratoriet analyserade inte innehöll 2000 µg/g tiopental. Eftersom RMV
vidhåller att värdet är riktigt, och det inte finns bevis för att det inte skulle vara det, bör man nu
experimentellt ta reda på och redovisa under vilka förhållanden, bl.a. pH, som en så hög halt i blod kan
förekomma.
Åtalet baserades på rättsläkarens ovetenskapliga slutsats att de exceptionellt höga halterna tiopental,
2000 µg/g och morfin 5,7 µg/g, som rättskemiska rapporterat ”… visar att L. avlidit till följd av kraftig
överdosering av tiopental i kombination med morfin.” Oavsett under vilka förhållanden de halterna
uppkommit måste det utlåtandet ifrågasättas. Det har inte skett - ännu!
Tiopental och fenobarbital har inte ”… mätts med var sin måttstock”. De påvisades med samma
analysförfarande och i ett och samma kromatogram. Mängden tiopental var emellertid så hög att den
föll utan för mätområdet varför man senare spädde provet för att möjliggöra kvantifiering. Fenobarbital
kvantifierades däremot direkt ur denna första analys.
Ingvar Ericson, Civ.ing., Författare till boken Sannolika skäl? : en kritisk granskning av utredningen i
det s.k. "barnläkarmålet"

Ett förtydligande så att vi inte pratar förbi varandra
2014-08-25 13:35 | Det framhålls ofta att polis, åklagare och domstolar sällan eller aldrig ifrågasätter
rättsmedicinska utlåtanden. Om det är bra eller dåligt kan man ha olika uppfattningar om men om det

2014-8-28 Läkartidningen - Åtalet i Astrid Lindgren-fallet baserat på omöjligt värde
http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2014/08/Atalet-i-Astrid-Lingrenfallet-baserat-pa-omojligt-varde/ 5/6 är så lägger det ett stort ansvar på rättsläkare.
Höga halter av ett läkemedel i ett blodprov utgör, oavsett hur höga de må vara, inte ”i sig” ett brott och
kan därför inte heller läggas till grund för åtal. Brott uppkommer först genom att någon begår en otillåten
handling. Därför är det den handling som gett upphov till den höga halten som eventuellt kan utgöra ett
brott. I ”barnläkarfallet” är det alltså inte analysvärdet 2000 µg/g tiopental som ligger till grund för åtalet.
Det baseras istället på rättsläkarens ovetenskapliga och, som Olle Borgå nu visat, omöjliga slutsats att
det skulle vara resultatet av en överdosering medan flickan fortfarande levde.
Oavsett om de värden som rättskemiska laboratoriet rapporterade är rätt eller fel, säkra eller osäkra, så
är det rättsläkarens bedömning av dem som gav upphov till hela det efterföljande debaclet. Lyssna
gärna på rättsläkarens samtal med polisens utredare och döm själv. http://tinyurl.com/kd9gwlh.
Ingvar Ericson, Civ. ing., Författare till boken Sannolika skäl? : en kritisk granskning av utredningen i
det s.k. "barnläkarmålet"

Både och?
2014-08-26 00:02 | Ingvar, hur kan du först säga att du håller med Olof om "taket" och sedan mena att
provet trots allt innehållit högre konc. än taket - om jag förstår dig rätt?
Sten Dreborg, Prof. emeritus, Uppsala Universitet

Rättsläkarens slutsats är fel - inte analysresultatet
2014-08-26 22:32 | Professor Dreborg! Det är inte rättskemiska laboratoriets analysvärde som är
felaktigt, utan det är rättsläkarens ovetenskapliga slutsats att det uppstått genom en överdosering
medan flickan fortfarande levde som är fel. Det Olle Borgå nu gjort är att visa varför den slutsatsen är fel,
inte att analysvärdet är felaktigt. Det betyder att det finns en annan förklaring till den höga
tiopentalhalten än den som åklagaren, baserat på rättsläkarens utlåtande, obstinat anammat och väckt
åtal på. Som jag skrev i ett tidigare inlägg bör därför RMV experimentellt ta reda på och redovisa under
vilka förhållanden en så hög halt tiopental som 2000 µg/g kan förekomma i blod. Det är utifrån svaret på
den frågan som en förklaring av vad som hänt måste sökas.
Ingvar Ericson, Civ.ing., Författare till boken Sannolika skäl? : en kritisk granskning av utredningen i
det s.k. "barnläkarmålet"

Räcker inte Olofs argumentering?
2014-08-27 12:31 | Jag tycker Olofs argumentation klart visar att analysvärdet måste vara fel. Det finns
så många frågetecken vad gäller RMV:s metodik att värdet 2000 måste avskrivas. Vad det sedan är är
betydelselöst, för annat än att påvisa att rättsläkaren handlade fel, att åklagaren handlade fel, osv.
eftersom man inte ifrågasatte värdet, respektive inte ifrågasatte rättsläkarens påståenden.
Sten Dreborg, Professor, affilierad Uppsala universitet,

Analysmetoden
2014-08-27 16:12 | Jag hävdar fortfarande att analysmetoden som man tillämpat inte är tillräckligt säker
att urskilja om det under denna topp endast finns tiopental. Detektorn man använt klarar inte detta. Det
krävs en masspektrometer för att utesluta andra ämnen under toppen. Detta hade man inte då som
detektor kopplat till kromatografutrustningen. Alltså kan inge vara säker på analysresultatet.
Knut Bodin, Distriktsläkare, PV

Finska analysen utesluter koeluering
2014-08-27 19:12 | Knut Bodin föreslår ovan att det inte är säkert att den "avskurna" - dvs. den låg
utanför kalibreringsområdet - toppen i kromatogrammet är homogen, utan att det extrema analysvärdet
kan vara ett resultat av att tiopental och ett eller flera andra ämnen har koeluerat. Vid en senare analys
av materialet, på ett finskt laboratorium med ackrediterad metod, kunde man emellertid, genom att köra
masspektrometri kopplat till gaskromatograf, fastslå att det rör sig om en homogen tiopentaltopp.
Försvarets expert, Olof Beck, har framfört graverande kritik mot analysförfarandet, men denna är av mer
formellt slag och bristerna i sig kan knappast omkullkasta att det faktiskt rör sig om en exceptionellt
hög koncentration av tiopental.
Fredrik Viberg, läkarstudent, KI2014-8-28 Läkartidningen - Åtalet i Astrid Lindgren-fallet baserat på omöjligt värde
http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2014/08/Atalet-i-Astrid-Lingrenfallet-baserat-pa-omojligt-varde/ 6/6

Bevis saknas för att analysresultatet skulle vara felaktigt
2014-08-27 22:42 | Professor Dreborg! Olle Borgås utredning av lösligheten av tiopental i blod visar att
det inte går att uppnå en halt på 2000 µg/g ”in vivo”. Däremot bevisar den ingenting om riktigheten av det
värde som rättskemiska laboratoriet redovisade. Det rör sig om två helt skilda saker!
Att det material som rättskemiska laboratoriet analyserade innehöll en exceptionellt hög halt tiopental
är uppenbart för var och en som sett kromatogrammen från de analyserna. Den slutsatsen kom också
Rättsliga rådets expert, prof. Jørg Mørland, till. I sitt yttrande skrev han att ”… det må kunne fastslås at
tiopental har foreligget i en ekstremt høy konsentrasjon i blodet, …” Även om prof. Olof Beck riktade
formell kritik mot hur analyserna utförts konstaterade han att ”Det sanna värdet kan vara lägre eller
högre [än 2000 µg/g].”
Knut Bodin! Rättskemiska laboratoriet körde masspektroskopi på eluatet från den gaskromatografiska
tiopentalanalysen! Den undersökningen identifierade entydigt toppen som tiopental och den indikerade
inte förekomst av någon annan substans. Samma resultat kom man till på laboratoriet i Finland. Där
körde man gaskromatografi direkt-kopplat med masspektroskopi i ett ackrediterat analysförfarande.
Chefen för laboratoriet har skriftligen bekräftat att tiopentaltoppen var kromatografiskt ren. Och prof.
Mørland, skrev i sitt yttrande att ”For stoffer påvist i blod er tiopental, pentobarbital, fenobarbital og
morfin identifisert ved hjelp av GC/MS-teknikk. [---] Identifikasjonen av disse 4 stoffene er således
overensstemmende med intemasjonalt aksepterte fremgangsmåter.”
Det skulle föra för långt att här redovisa samtliga faktorer som talar för att den tiopentalhalt som
rättskemiska laboratoriet påvisat är, åtminstone i storleksordningen, korrekt. Jag har därför redovisat
dem i ett separat dokument som den intresserade kan ladda ner här:
http://tinyurl.com/m8rnqu2
Ingvar Ericson, Civ.ing., Författare till boken Sannolika skäl? : en kritisk granskning av utredningen i
det s.k. "barnläkarmålet"

Flashback har idag 19212 inlägg https://www.flashback.org/t862808p1601 och hur många böcker har skrivits om "barnläkarfallet" - allt detta för att jag anmälde att jag förväxlat NaCl och Add Na och några läkare såg en möjlighet att äntligen göra sig av med mig...
... om jag inte anmält mig själv skulle Linnéa Litbo ha levt idag.

YTTERLIGARE ETT GAMMALT MAIL SKICKAT CA 1 MÅNAD INNAN MITT MISSTAG MED LINNÉA - JAG VAR TRÖTT OCH UPPGIVEN

Ett annat mail till en seriös överläkare skickat ca 1 månad innan mitt misstag med natriumklorid.

Om blödande magar och en del mera...‏ 

5/8/2008

To: vvvv@karolinska.se

Hej

Jag har jobbat tillsammans med X tre nätter, på sal 6. Hon har jobbat här på KS neo i > 25 år. Hon har observerat att det varit mkt blod i den retention som hon har dragit på barnet på plats x:x. Hon har tagit upp det med mig upprepade gånger.  Jag har inte idiotförklarat henne eller visat henne att jag minsann har mera makt än henne så att jag kan "bedöma" att det hon ser inte är blod. I stället har jag lyssnat på henne, jag har bett hennes kontrollera retentionen mot en urinsticka, jag har själv gått och tittat på barnet - sett att bukstatus verkat vara Ok men att det funnits rikligt med blod inblandat i hela mängden retention. Det har inte sett ut som det brukar, att det funnits enstaka slamsor av söndersliten magslemhinna  - som orsakats av att den här avdelningens personal inte ens fått lära sig en så grundläggande teknik som hur man kontrollerar en sond utan att orsaka sår i magsäcken.
För att utesluta att blodet har kommit från såriga bröstvårtor hos mamman kontrollerade också E, två av nätterna, mammans bröstmjölk mot urinsticka. Det fanns inget blod i den.
Jag vet inte varför barnet blödde i magen men jag vet en annan sak.

När jag anställdes här 1996 fanns flera ssk från Sthlm som också var nya. De sa, enstämmigt, "vår kompetens kommer inte att tas tillvara på den här arbetsplatsen" och så valde de att gå tillbaka till sina tidigare jobb. När jag hade jobbat här i 5 år och utstått grova trakasserier, inte minst från manliga läkare som fick sin bild av mig från tête à tête med sina olika älskarinnor, skrev jag ett långt brev till åtta av er läkare. Det var fem års uppdämda kränkningar som tagit sig uttryck i att barn hade skadats, och till och med dött, därför att min kompetens inte kunde tas emot av den här gruppen.

Orsaken till att brevet skrevs just då var att en läkare hade sagt, i samtal med F:s föräldrar att något jag hade rapporterat om deras barn bedömdes, av läkarna, som inbillning. 
"Vet inte läkarna här vad du kan", frågade F mamma mig när hon kom rusande och berättade direkt jag hade kommit på kvällen, påtagligt chockerad och upprörd. Föräldrarna hade tillbringat många timmar vid sidan av mig och andra ssk. Ungefär samtidigt berättade en läkare från x, som hospiterade här, att sådant som jag rapporterade om barnen användes som roliga historier, ngt man skämtade om, på ronderna på dagtid.

Jag hade jobbat som ensam nattsjuksköterska, med 8 iva platser och 8 tillväxtplatser 1985-1988. 
De barn man klarade de första åren var i vecka 26. Från 1989 var vi två ssk på natten för då hade två isoleringsrum tillkommit samt att neo hade hamnat vägg i vägg med Förlossningen vilket innebar att vi ssk fick göra den första bedömningen och starta återupplivning, i väntan på barnläkarens ankomst, om barn föddes oväntat dåliga. Jag har aldrig förlorat ett barn på akutbordet, som jag själv haft ansvar för.

Från att vi fick Dräger respiratorer runt 1990 (troligen senare) klarade avdelningen barn ner till vecka 24. 
Vi hade också långliggare som kunde behöva respiratorvård till upp mot ett års ålder.
Dessutom kom avdelningen i Jkpg att fungera som ett mini-BIVA efter att alla barn i regionen, under 6 månaders ålder, som behövde respiratorvård började läggas in på Neo i stället för på vuxen Iva. 

Man la dem fullisolerade på isoleringsrummen och hela personalgruppen fick mkt djupgående undervisning i hygien. När något skulle tas ut från ett av dessa barn kördes det först i isoleringsrummets spolo, sedan i spolon i det som klassificerades som "den smutsiga sköljen". Därefter kördes allt en tredje gång; matsaker i mjölkköket, annat gods i "den rena sköljen".
Det var förbjudet att använda avdelningens egna trasor och bon till de barn som var infekterade.

När ett prematurt barn föddes i Jkpg var det förbjudet att handventilera med kall och obefuktad gas, eftersom studier hade visat att lungorna skadas av det. Så snart man förannonserade om ett litet barn startades en befuktare dels på den vårdplats där barnet skulle ligga, dels på det akutrum där man först jobbade med barnet. Överläkare G:s hade ett absolut krav på oss ssk; att de minsta barnen skulle vara inne i Drägerkuvös med full fukt och värme inom 45 minuter efter födelsen. Kravet var absolut.              

"Om ni inte klarar det kan ni inte jobba här", sa han och hänvisade till barnets behov av fukten för att deras hud inte skulle torka ut. - Detta var runt 1990.

NIDCAP tillämpades i Jkpg, från att nyheten kom från Boston runt 1990 i form av något man kallade mjukvård. Det vill säga - man hade inte enstaka personer som gjorde kontrollerade observationer av barnen utan man lärde hela sin personalgrupp att tolka barnens olika signaler. Psykolog Karin Stjärnqvist kom och undervisade hela gruppen - och sedan skapade man struktur på omvårdnaden så att den anpassades individuellt till det enskilda barnets mognad och sjukdomstillstånd; man tillämpade NIDCAP praktiskt, i syfte att skydda barnens hjärnor.

Och man började tillämpa NIDCAPs teorier redan från att barnet låg på akutbordet. Allt anpassades då, och under hela vårdtiden, till barnets mognad. Man la barnen i bo direkt, man skyddade från ljus och höga ljud, man talade med dämpade röster runt de minsta barnen och sedan, successivt som barnen blev större så vidgades deras bon, man utsatte dem för mera ljud och ljus på dagtid och innan hemgång hade man vant dem vid adekvat dygnsrytm. Det var en medveten och genomtänkt strategi som började tillämpas kanske fem år innan jag flyttade till KS 1996.

Jag behandlas fortfarande som en komplett idiot på KS Neo och många - framför allt barnsköterskor som jobbar dagtid - verkar förenade i ambitionen att visa för mig att ingen sjuksköterska ska tro att hon ska komma hit och försöka sticka upp; dvs ifrågasätta en del tveksamma rutiner och försöka föra diskussion om olika metoder. Om någon i Jkpg - bsk eller ssk - skulle ha dragit sönder barnens magsäck i samband med sondkontroll, så hade vederbörande kallats till överläkarsamtal. Sådant fick inte förekomma - här kalkyleras det med som en normalitet!!!

När man upptäckte, i Jkpg, att det började växa bakterier i kuvösvattnet på dag 3-4 kom man snabbt till slutsatsen att de minsta barnens kuvöser bör bytas var tredje dag. När samma upptäckt gjorde på KS Neo (flera år senare) kom man till slutsatsen att man skulle byta både vatten och vattenbehållare varje morgon. 
På det sättet får man inga positiva odlingar från vattnet - men barnen får ligga kvar inne i kuvöserna bland utspilld glucos, blod, mat, avföring, sugsekret osv i sju dagar. 


När vi suger ett barn ska vi ta på oss förkläde, vi ska sprita våra händer, ta på handskar och så tar vi en steril sugkaterer. Sedan tar vi tag i, med vår behandskade och spritade hand, en sugslang som kan vara sju dagar gammal. I och med det har vi saboterat alla de tidigare åtgärderna och hela proceduren framstår som absurd. 
Som kaka på moset ska sedan denna äckliga sugslang sugas igenom med STERILT vatten!!!


För mig ger detta en tydligt bild av den här avdelningens problematik - just så här absurd är situationen.
Redan när jag började i Jkpg 1984 byttes sugslangen varje morgon eftersom den är en av de viktigaste källorna för infektion på vårdplatsen. 
De barn som ligger i respirator får sina slutna sugsystem, och påsen med sugsekret, bytta varje morgon. Sugslangen däremot, som delvis ligger inne i kuvösens värme, byts en gång i veckan. Många kopplar, vid vändningar, bort sugslangen från slutna sugsystemet och det verkar inte bekomma dem att vätska alltid droppar ner i bäddmaterialet.

"Det finns inte så små och så sjuka barn någonstans, som här hos oss", sa KS neos "gamla vana" personal och sken som små solar av stolthet, när vi kom hit 1996. 
"Det är inte att undra på att barnen blir sjuka; hygienen fungerar inte, sonderna ligger inte där de ska, man drar sönder magsäcken vid sondkontrollerna, man tillämpar inte NIDCAp och ingen av läkarna reagerar när man rapporterar om olika symtom hos barnen", sa vi som kom nya.

För ett antal år sedan förde jag upprepade diskussioner med vårdchefen om avdelningens hygien. Jag tog upp frågan om handhygien, om rengöringsmetoder, om hur ofta olika saker byts ut, om hur olika gods klassificeras och förvaras. Jag pratade om det olämpliga med att bsk som jobbar på sal också jobbar i sköljrum och att det, på en stor avdelning som vår, bör finnas speciell sköljrumspersonal. Jag tog upp frågan om byggmaterial i samband med ombyggnationer och jag pratade mkt om att man alltid måste jobba med kompetenshöjande åtgärder i en stor grupp som vår. 

Vårdchefen vidtog en åtgärd - hon gav (en överläkares väninna) en tjänst som specialist på hygien - om jag inte minns fel innan (öl:s väninna) ens var klar med sin inskolning till ssk - därför att hon hade skrivit en C-uppsats om handhygien i sin grundutbildning till ssk.
När avdelningens sköljrum skulle byggas om fick vi se planen innan ombyggnationen. Jag insåg att den yta som skulle användas för rengöring av kuvös och sängar skulle bli mindre, samtidigt som platsantalet på avdelningen skulle öka i och med att familje-neo skulle öppnas. Jag såg också att det inte skulle gå att skilja smutsigt gods från rent. 
Först väntade jag för att jag förutsatte att vår avdelnings "experter" på hygien, skulle reagera och agera. Sedan tog jag med mig en linjal, gick till sköljrummet och mätte ut var vattenledningar och avlopp fanns (för att spara pengar) och så gjorde jag en alternativ ritning. Jag ska lägga en skiss på den i ditt fack på avdelningen.
Jag lämnade min ritning till (min närmaste chef) och fick tillbaka den efter ett par veckor med orden, och ett tonfall som om hon pratat till ett barn - "det är inte så längre, i vården, att man måste skilja mellan smutsigt och rent i sköljrum".


Och känner du till att CPAP aggregaten återanvändes tidigare? Man la dem i lite ljummet vatten och diskmedel, i en balja i sköljrummet under obestämd tid. Sedan hängdes de på tork på ett bomullsband i sköljen innan man la dem alla i en öppen back i apparatförrådet. Jag tjatade oavbrutet om att detta måste ändras, i cirka 2 år. Sedan hade (min närmaste chef) sagt, på ett avdelningsmöte - jag har en kopia av protokollet sparat - att "på andra avdelningar är CPAP aggregaten engångs, men vi ska fortsätta att återanvända dem.." Jag fortsatte att tjata och 1-2 år senare ändrades rutinen. Men nu har vi fått en ny respirator. Vi köper in dyra sterila slangsystem och sedan kopplar vi in, i dessa, en osteril slang som förvaras öppet, i en låda placerad någon decimeter över golvnivå, i apparatförrådet!!!
 
Som straff för att jag har försökt påverka till förbättringar på vår avdelning har jag dels blivit utsatt för en rad hot, ett par misslyckade försök att få mig sjukförklarad av Previa och några komplotter - som att man försökte inbilla J:s föräldrar att deras barn skulle dö, att det var mitt fel och att man ville att föräldrarna skulle anmäla mig - trots att man visste att jag inget fel hade gjort. Man hävdade att jag inte hade gett Konakion och trodde inte att jag skulle kunna bevisa att det var givet. Man drev frågan gentemot föräldrarna i flera dagar trots att pappan sa, upprepade ggr, att han visste säkert att det givits eftersom sjuksköterskan, som gav det, och jag som stod bredvid och sprutade antibiotika, berättade vad barnet fick.


Jag har också varit lönesatt så att jag förlorat, i förhållande till min kompetens och erfarenhet, minst 50 000 kronor per år i minst 5 år. Om jag skulle jämföra mig med (öl:s väninna), som har många års kortare erfarenhet och mkt mindre kunskap än mig , skulle skillnaderna bli mkt större men hon hade ju tagit magisterexamen. Jag har också pluggat på halvfart, under en termin till och med på helfart, parallellt med heltidsarbete på natten men när jag kom till min C-uppsats manipulerades, så vitt jag förstod, min kontakt med min handledare av vårdchefen - hon ville inte att jag skulle bli klar med min examen och gå vidare till magister - och jag har inte orkat ta upp arbetet.

När jag kom hit hade jag gått barn-vub i Linköping 1986, en koncenterad 4 dagarsutbildning för läkare och erfarna neo.ssk - motsvarande den utbildning man gav i neonatologi till blivande pediatriker - i Lund 1988 och en 10 poängs utbildning i neonatal intensivvård i Örebro 1994 - samtliga är universitetsklinker. 
Dessutom hade jag jobbat på en avdelning som var totalt öppen för info utifrån, som tog emot nya medarbetare (från Sthlm, Gbg, Linköping, Karlstad, osv) med positiva attityder, som införlivade dem och deras kunskap i gruppen och som höll sig up to date med den utveckling som pågick, nationellt så väl som internationellt.
När ssk.utbildningen gjordes om och äldre ssk rekommenderades - av Socialstyrelsen - att komplettera sin utbildning med 40 poäng högskolestudier runt 1995 ställde cheferna - både läkare och ssk - krav på alla oss ssk att gå denna utbildning snarast. 
"Vi vill att alla i vår grupp ska hålla sin kompetens uppdaterad så att vi kan hålla jämn och hög kompetens i personalgruppen", sa man. 
På KS Neo har motsvarande krav inte ställts på äldre ssk ännu, många av dem har inte en aning om innebörden i att ssk.utbildningen har förändrats och de flesta anser det under sin värdighet att bry sig om direktiv från Socialstyrelsen; de tillhör ju KS personal, de är ju världsledande och har inget mer att lära av några dumhuvuden som inte jobbar här!!!

Som de barnsjuksköterskor med lång erfarenhet från stockholmssjukvården sa, som anställdes samtidigt med mig - "vår kompetens kommer aldrig att tas emot av den här gruppen".
Inte konstigt att KS Neo varit känt, i hela Sverige, sedan långt innan jag började i neonatalvården för att vara en verksamhet där utveckling står i stort sett stilla. Jag kunde ha bidragit till det ryktet gm att säga upp mig och berätta, på en annan arbetsplats, vad jag har sett här. 
I stället har jag valt att försöka stanna kvar för att påverka till förbättring. 
Kanske hade (vårdchefen) rätt - att det är något fel på mitt förstånd...

 

ETT MAIL SKRIVET ETT PAR MÅNADER INNAN MITT MISSTAG MED LINNÉA ÅR 2008

Ett upprört mail våren 2008 - ett par månader innan jag chockerades så av bristerna i Linnéa Litbos vård att min hjärna "stängde ner" och jag inte såg texten på de ampuller jag blandade. I detta mail till den nytillträdda vårdchefen berättar jag att jag tagit så illa vid mig av brister i vården av ett barn med eosofagusatresi att jag inte klarade av att gå in på barnets vårdsal på flera veckor efteråt.

Det var inte ovanligt under mina sista år på Karolinska sjukhusets neonatalavdelning att jag var tvungen att "skriva av mig" i 2-3 timmar efter mina arbetspass för att kunna somna och sova utan att väckas av mardrömmar om svårt skadade barn. Det var terror att stå där och bara kunna iaktta och samtidigt veta att om barnen fötts 15 år tidigare i Jkpg så skulle de överlevt utan skador.

En sjuksköterska utsatte mig för ren förföljelse under hela min anställningstid. När jag varit på KS i 3-4 år hade tre läkare kommit spontant till mig och sagt att kollegan talat så illa om mig till dem, när de var nya, att de felbedömt patienter på ett sätt som innebar konkret risk för barnens liv. 

Läkarna hade trott på min kollega för att hon hade starkt stöd av dåvarande vårdchef - en kvinna som anställts utan gängse anställningsförfarande, med en historia som kanske bara jag kände till - för att hon själv berättat för mig - som helt saknade kunskap om och erfarenhet av neonatalvård.

När jag gav förslag om att vi skulle få akut-vagnar på operationsavdelningen tilldelade vårdchefen uppdraget till kollegan som trakasserade mig, att genomföra min idé - hon fick många uppdrag genom åren byggda på mina förslag. När jag tänker tillbaka kan jag nästan inte fatta att det har hänt som jag sett hända på KS - Astrid Lindgrens barnsjukhus. 

Jag är säker på att Astrid skulle ha tagit sitt namn ifrån sjukhuset om hon kunnat se det jag sett. 

Hej 

Som jag berättat för dig tidigare är jag väldigt irriterad över att många av mina idéer har bollats över till tre av mina kollegor. Min uppfattning är att om de anser sig vara sådana experter att de kan ta sig rätten att skriva PM som man inte får ifrågasätta så bör de kunna komma med egna idéer till förbättringsarbete. Det jag har tänkt ut blir bäst genomfört om jag får vara med och utveckla det.

Ett bra exempel är akutvagnarna på operation. Det var mitt förslag att vi skulle ha akutvagnar i stället för akutväska och en av de dominerande fick i uppdrag, av dåvarande vårdchef, att genomföra detta. Jag avstod helt från att kommentera hennes planering - jag tittade inte i vagnarna när de stod på avdelningen utan tänkte att hon ska få visa hur duktig hon är. Första gången jag kom ner till operation och öppnade en av vagnarna låg där EN enda tub av varje storlek!!! Jag gav förslag om vagnarna för att vi skulle slippa momentet att kolla akutväskan efter var utflykt till operation eller förlossning. Vi är en akut avdelning på ett stort universitetssjukhus!

Min tanke var att vagnarna skulle var välutrustade, att de skulle innehålla kanske 10 tuber av var storlek, 2 magills tänger, hela förpackningar med uppdragningskanyler osv osv.

Jag hade också funderat över möjligheten att dels sprita laryngosopens handtag direkt på plats och dels ha en rostfri rondskål eller liknande för att lägga magills tång och laryngoskop blad i M-sprit direkt efter användning. Min tanke var att dessa bord inte skulle behöva ses över mer än tre gånger per vecka förutom att man skulle fylla på om man, vid arbete där nere, upptäckte att något tog slut.

Akutväskan kastades snabbt bort. Min tanke var att den skulle ha fått sin plats i transportkuvösens underrede, för eventuellt hiss stopp.

Jag har nu lämnat ett eget kompendium till min närmaste chef om eosofagusatresi.

Jag har varit så upprörd över den vård barnet på sal 3 har fått att jag inte orkat gå in på salen på några veckor. Senast jag varit inne och tittat på barnet - och såg vilka det var som skötte det (barnet fick reopereras någon dag senare - och jag var inte förvånad) tvingades jag sjukskriva mig två nätter. Jag fick panik. Jag vet att vare sig läkare, sjuksköterskor eller barnsköterskor på den här avdelningen har kompetens nog för den här typen av patienter - vare sig för den pre- eller postoperativa vården och jag orkar inte se detta!

Jag skulle vilja att du tittar på det kompendium jag lämnat till min närmaste chef och kommenterar det till mig. Det är bara ett rå-material och tanken är att det dels ska utvecklas vidare, vad gäller omvårdnaden, dels att det ska kompletteras med medicinska fakta och en hel del om vården av dessa barn långsiktigt, men detta är vad jag anser att vi behöver.

Vi måste kvalitetssäkra vården och vi sjuksköterskor har ansvar för det som benämns den specifika omvårdnaden.

Jag är helt emot att vi sjuksköterskor skriver PM tillsammans med våra läkare därför att den här avdelningens läkare vet inte vad en sjuksköterska ska kunna, de tror inte att vi kan det vi kan och de förstår inte innebörden av den specifika omvårdnaden. Om vi skriver kunskapsunderlag i stil med mitt försök om eosofagusatresi kan vi visa vårt kompetensområde, vilken kunskap som finns i vår grupp och vi kan synliggöra sjuksköterskans funktion på ett nytt sätt.

Och - naturligtvis - jag vill inte att du tilldelar de tre dominerande kollegorna ansvaret för att skriva kunskapsunderlag. De är MIN idé - och en av de viktigaste faktorerna är att utformandet av dessa kompendier inte ska vara reserverat för en liten favoritgruppering utan att alla ska ges utrymme att bidra med sin kunskap.

Jag skulle vilja ha ansvar för att kvalitetssäkra den specifika omvårdnaden på vår avdelning med hjälp av kompendier som detta tillsamman med K. Med det menar jag att hon och jag - och kanske någon mer - skulle ha ansvar för att alla dessa kunskapsunderlag skulle byggas upp på samma sätt, och för kunskapsinnehållet i det som rör den specifika omvårdnaden. 

Själva innehållet i kompendierna skulle alla sjuksköterskor och barnsköterskor ha möjlighet att påverka så att alla skulle känna sig delaktiga och så att allas kompetens skulle fångas upp och tas tillvara. Vare sig K eller jag har behov av att visa upp oss - vi är båda intresserade av att vår avdelning ska kunna visa upp goda resultat och skapa goda förutsättningar för våra patienter.

Jag skulle också vilja föreslå, inför ett eventuellt samarbete i en sådan grupp, att vi skaffar ett datorsystem liknande ping-pong som används i många utbildningar. Via ett sådant kan man kommunicera med andra medlemmar i en grupp utan att man träffas personligt. Det gör att nattpersonal kan vara med i arbetsgrupper, att man kan lägga synpunkter på olika PM och förslag innan de tillämpas osv. I ett sådant system skulle det också kunna göras möjligt för er chefer att gå in i de olika gruppernas arbetsrum och skapa er en uppfattning om till exempel kvalitet och arbetsinsatser i en arbetsgrupp.

Det påstås att vår avdelning ska bli en kirurgisk neonatal iva!???!

I så fall behöver samtliga våra läkare gå en placering på BIVA i minst 3 månader först, precis som läkare från DS och HS måste gå här emellanåt!

Och samtliga ssk behöver specifik undervisning i barnkirurgisk omvårdnad.

När vi inte ens kan sköta de prematura barnen på ett godtagbart sätt är det MKT svårt att förstå varför vi ska börja experimentera med ytterligare en patientkategori!

Bild hittad på Internet.
Personerna på bilden har ingen anknytning till inläggets innehåll 

SOM JAG SKRIVIT INNAN --- SOCIALSTYRELSENS SJÄLVSÄKRA HANDLÄGGARE INLEDDE, EFTER LÄKARNAS ANKLAGELSER MOT MIG ÅR 2010, MED ATT FRÅGA MIG OM JAG "GICK PÅ" MEDICINER OCH HADE PSYKIATRISK DIAGNOS.
SEDAN FRÅGADE DE HUR JAG TÄNKT NÄR "EN SOM" JAG SÖKT TJÄNSTEN SOM VÅRDCHEF. "JA, DET ÄR KLART... ALLA SOM SÖKER CHEFSJOBB MÅSTE VÄL VARA LITE TOKIGA", SA EN AV DEM OCH SKRATTADE SOM OM HON VARIT EN SNÄLL MAMMA OCH JAG ETT LITET BARN.
DET JAG ALDRIG KOMMER ATT FÖRSTÅ ÄR KVINNOR SOM KRÄNKER ANDRA KVINNOR....
JAG KOMMER ALDRIG ATT FÖRSTÅ SJUKSKÖTERSKOR SOM HJÄLPER MANLIGA LÄKARE ATT DROGA UNGA OSKYLDIGA KOLLEGOR OCH SEDAN SÄGER ATT DESSA FÅR SKYLLA SIG SJÄLVA...
HON SOM FICK TJÄNSTEN SOM VÅRDCHEF 2010 SKRATTADE ÅT MIG NÄR JAG TALADE MED HENNE OM NIVÅN VÅRDHYGIEN INOM NEONATALVÅRDEN...  HENNES KUNSKAP VAR PÅ ANNAN NIVÅ ÄN MIN... HON KUNDE INGET OM NEONATALVÅRD... HENNE LYSSNADE SOCIALSTYRELSEN PÅ...


MITT KOMPENDIUM OM EOSOFAGUSATRESI - FINNS OCKSÅ I TIDIGARE BLOGG INLÄGG:

OBSERVERA ATT DETTA ÄR ETT UTKAST

Det är inte klart och inte granskat av läkare

EOSOFAGUSATRESI

Symtom

Polyhydraminos relaterat till barnets oförmåga att svälja

Rikligt med luftskummigt sekret ur munnen postpartum

Hosta, kvävningattacker och cyanos

Sond kan inte passera till magsäcken.

Röntgen: hopfallen magsäck vid avsaknad av gastrotrakeal fistel

Luftfylld och eventuellt uppblåst buk vid gastrotrakeal fistel.

Vårdplanering

Den specifika omvårdnaden vid eosofagusatresi är inriktad på följande komponenter:

-          att undvika aspiration med åtföljande kemisk lunginflammation

-          att undvika uppblåst buk i samband med mekanisk ventilation och vid skrik

-          tidig upptäckt av eventuella relaterade missbildningar

-          att undvika skada i operationsområdet postoperativt

-          att etablera nutrition peroralt

-          att ge adekvat smärtlindring

-          föräldrastöd

Specifik preoperativ omvårdnad

Möjliga omvårdnadsdiagnoser

1.)    Risk för aspiration av saliv relaterat till oförmåga att svälja

2.)    Risk för aspiration av maginnehåll relaterat till gastro-trakeal fistel

3.)    Risk för obehag och smärta orsakad av aspiration

Förslag till planering / omvårdnadsåtgärder

• Sugkateter i övre segmentet kopplat till bälgsug (sugkatetern förs ned i segmentet tills det tar emot och backas därefter någon cm för att undvika skada)
• Täta sugningar var 10-30 min samt vid hosta, cyanos instabil saturation/puls
• Vid avsaknad av gastrotrakeal fistel; planläge alternativt sidoläge för att dränera övre segment
• Vid gastrotrakeal fistel kontinuerligt högläge; inkluderat vid blöjbyte och vändningar för att undvika reflux av maginnehåll till lungorna.
• Nesting, bekväm ställning, eventuellt lindning
• Undvika tröstnapp för att ej stimulera till ökad salivsekretion
• Eventuell tröstnapp för att undvika gråt relaterat till risk att dra ner luft i magsäcken
• Adekvat smärtlindring

Utvärdering

• Allmäntillstånd /oro
• Syresättning
• Pulsfrekvens
• Frånvaro av hosta, kikningar och cyanos
• Skattning enligt ALPS

Specifik postoperativ omvårdnad

Möjliga omvårdnadsdiagnoser

1.)    Risk för aspiration relaterat till oförmåga att svälja saliv, svullnad i halsen och större övre segment i kombination med trång nedre passage

2.)    Risk för skada i operationsområdet i samband med sugningar

3.)    Risk för överextension av magsäcken relaterat till intubation och mekanisk ventilation

4.)    Risk för luftläckage i operationsområdet

5.)    Risk för smärta relaterat till operativt ingrepp

6.)    Risk för glidning av v-sond alternativt d-sond i samband med vårdhandlingar.

Förslag till planering / omvårdnadsåtgärder

• Täta sugningar ovanför operationsområdet med måttmarkerad sugkateter enligt kirurgens anvisningar
• Aspiration av luft och maginnehåll via ventrikelsond enligt kirurgens anvisningar alternativt handläggning av duodenalsond enligt kirurgens anvisningar
• Observation av färg, konsistens och mängd ur thorax dränage för att observera eventuell passage av saliv från läckage i operationsområdet.
• Observation av symtom på läckage i operationsområdet i form av snabbandning, oro och ev. feber
• Högläge för att undvika aspirationstillbud
• Fixering av sond med slynga för att förebygga utdragning samt dokumenterad kontroll av markering före och efter varje skötning

Utvärdering

• Allmäntillstånd /oro
• Syresättning
• Pulsfrekvens
• Frånvaro av hosta, kikningar och cyanos
• Skattning enligt ALPS

 Postoperativa komplikationer / problem

• Läckage i anastomos med risk för lunginflammation och smärttillstånd
• Gastroeosofagal reflux med svårighet att behålla maten, med risk för elektrolytförlust och med risk för smärttillstånd
• Trakeomalaci; dvs strukturell och funktionell svaghet i trakea med luftvägskollaps vid utandning och risk för komplett respiratorisk obstruktion
• Dysmotilitet; dvs sväljningssvårighet orsakad av abnormal koordination och kontraktion av matstrupen.
• Andningsproblematik; som resultat av ovanstående
• Strikturer / stenos av eosofagus
• Uppfödningssvårigheter

 Postoperativt; andningsrelaterade problem

Bedömning

Respiratorisk distress orsakad av tidigare aspirationstillbud/pneumoni

Läckage av maginnehåll till luftvägarna via kvarstående gastrotrakeal fistel

Lunginflammation

Trakeomalaci; kan kräva trakeotomi alternativt operativ uppbindning av aorta

Abnormal peristaltik i matstrupen med ökad risk för aspirationstillbud

Symtom på paralys av diafragma

Möjliga omvårdnadsdiagnoser

1.)    Risk för aspiration relaterat till missbildning i matstrupen

2.)    Risk för aspiration relaterat till reflux från magsäcken

3.)    Risk för apnéer relaterat till funktionell svaghet i luftstrupen

4.)    Risk för skada i operationsområdet vid eventuell akut reintubation

Planering / omvårdnadsåtgärder

Utvärdering

 Postoperativt; nutritionsrelaterade problem

Bedömning

Eventuell kontraströntgen innan mat via munnen för att utesluta läckage

Observation av barnets förmåga att svälja saliv

Observation av barnets förmåga att samordna sugning, sväljning och andning

Observation av magsäckens förmåga att ta emot mat

Hosta och spottningar orsakade av abnormal motilitet?

Kräkningar i samband med mat?

Förlust av elektrolyter orsakade av kräkning

Möjliga omvårdnadsdiagnoser

1.)    Risk för aspiration på grund av gastro eosofagal reflux relaterat till liten magsäck

2.)    Risk för aspiration i samband med matning relaterat till nedsatt motilitet alternativt paralys i eosofagus.

3.)    Risk för matvägran relaterat till illasmakande tillsatser och läkemedel via nappflaska

Förslag till planering / omvårdnadsåtgärder

• Matning med nappflaska med kort uppehåll efter vart 5-6 sugtag
• Långsam matning via ventrikelsond för att tänja ut magsäcken successivt alternativt långsam matning via duodenum
• Tröstnapp doppad i bröstmjölk i samband med sondmatning enligt kirurgens ordination
• Tillföra tillsatser och läkemedel antingen via sond eller med spruta i munnen för att barnet inte ska förknippa nappflaskan med starka och obehagliga smakupplevelser

Utvärdering

• Hosta/spottning vid matning?
• Oro mellan måltiderna?

 Föräldrastöd

Bedömning

Möjliga diagnoser

Planering / omvårdnadsåtgärder

Lära föräldrarna suga i munhåla och övre del av svalget

Matningsteknik

Kontakt med föräldraförening

Utvärdering

ETT SPARAT INLÄGG OM http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=11942 -- MED KOMMENTARER

Astrid Lindgren-fallet:

Flickan fick koncentrerad natriumklorid – sköterskan varnas

Sara Gunnarsdotter

Den prematura flicka, vars död nu utreds av åklagare, fick under sitt andra dygn i livet koncentrerad natriumklorid i stället för natriumklorid 9 mg/ml i samband med byte av en infusionsvätska. Sjuksköterskan får en varning av HSAN. (HSAN 2572/08)

Flickan, född i vecka 25 med svår asfyxi (Apgarpoäng 1-1-1), vårdades i somras på neonatalavdelning när en sjuksköterska skulle hjälpa en kollega med infusioner till två barn. Då sköterskan skulle blanda infusionen tog hon av misstag ampuller med Addex-Natriumklorid 4 mmol/ml i stället för natriumklorid 9 mg/ml. Flickan drabbades av hypernatremi, och dagen efter kunde man via ultraljud se en omfattande bilateral hjärnblödning.

Som Läkartidningen tidigare berättat (LT nr 11/2009) anmälde flickans mamma händelsen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Sjukhuset anmälde händelsen till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. 

»Ingen kan säkert säga huruvida hjärnblödningen är en följd av hypernatremin annat än att de sammanfaller i tid. Prematuritet och asfyxi är i sig riskfaktorer för uppkomst av hjärnblödning«, skriver verksamhetschefen i sin anmälan.

I Lex Maria-utredningen som var klar i höstas tog Socialstyrelsen inte ställning till ansvarsfrågan, eftersom händelsen också var HSAN-anmäld. Socialstyrelsen anser i övrigt att de åtgärder som verksamheten vidtagit för att inte händelsen ska upprepas är tillräckliga.

Sjuksköterskan medger att hon förväxlade ampullerna när hon iordningställde infusionen till flickan. Hon anger bland annat en mycket stressad och pressad arbetssituation som förklaring till händelsen. Sjuksköterskan skriver också i sitt yttrande att hon redan tidigare hade påpekat för en av enhetens läkemedelsansvariga att ampullerna var intill förväxling lika efter att Addex-Natriumkloridförpackningarna bytts från åttkantiga till ovala. Ampullerna förvarades dessutom på samma sida av vätskevagnen.

Sjuksköterskan fick inget gehör för sin oro, och inget gjordes åt förväxlingsrisken.

Ansvarsnämnden skriver att eftersom sjuksköterskan reagerat på och påtalat den stora risken för förväxling av aktuella läkemedel borde detta föranlett särskild uppmärksamhet och noggrannhet när hon ställde den aktuella infusionen i ordning.

Ansvarsnämnden skriver att det krävs eftertanke, kontroll och uppmärksamhet när ett läkemedel ska ges till ett spädbarn. Att det var stressigt på avdelningen och att sjuksköterskan själv gick runt och funderade på att helt byta yrke begränsar enligt Ansvarsnämnden inte på något sätt sjuksköterskans ansvar för att själv kontrollera att blandningen av infusionen blev riktig. Hennes misstag kan inte anses som ursäktligt, och hon tilldelas därför en varning.

Den händelse som nu utreds av åklagare är huruvida en läkare, drygt tre månader efter ovanstående, har givit flickan dödliga doser av morfin och tiopental. Beslut om eventuellt åtal väntas i maj.



Det finns 1 kommentar till denna artikel:

Datum	Inläggets rubrik
2009-04-27	Ja, så går det...
...så länge vi bara vandrar på och valsar efter arbetsgivarens pipa. Finner oss i ständiga neddragningar och fogar oss till en allt mer stressad arbetssituation utan att klaga. Jo, visst klagar vi. Högljutt ibland till och med. Men vi GÖR inget och det vet arbetsgivarna. Arbetsgivarna går ansvarsfria och det vet de också. Som systemet ser ut idag bedöms bara den enskilde medarbetarens handlingar istället för att man letar systemfel, som t.ex. till förväxling lika ampuller med livsfarliga läkemedel. Efter att själv ha varit en av åtta som förväxlade ett muskelavslappnande läkemedel med ett lugnande och gett muskelavslappnande till en vaken patient, förstår jag att endast ett fåtal av oss skulle felat om man hittat VAD som felade i tid. Flera kollegor hade nämligen varit nära att fela och påtalat detta för arbetsgivaren som först valde att inget göra. Det enda som skiljde 5ml-ampullerna åt, förutom texten på genomskinliga ettiketter, var att den ena ampullen hade tre ringar på brytkragen medan den andra hade två. Dessa låg också i facken brevid varandra i narkosbordet förresten... Det spelar ingen roll ATT man läser när man ändå läser fel. Människor under stress tenderar oftast att ta genvägar. Det finns inprogrammerat i våra hjärnor. Vi SKA inte bry oss om alla detaljer när vi är "jagade av den sabeltandade tigern" eller stressade på annat sätt. Då blir vi uppätna som i detta ytterst tragiska fallet med det döda flickebarnet. Tyvärr kommer detta att hända igen med dagens synsätt och individjagande. De som kan förändra detta är vi. Vi måste kräva en systemändring för införande av ett bredare tänkande när det gäller letande av fel i en verksamhet som beror på flera inblandade personer och instanser. PS Det gick bra i samtliga ovan beskrivna fall av felmedicinering och efter den åttånde feladministreringen och att ett tjugotal rapporterat om "nära händelser" anmälde arbetsgivaren detta och läkemedelsbolaget bytte ampullernas ettiketter. Vidare byttes plats i lådan så preparaten hamnade några fack bort från varandra. INGA (sic!) fler felväxlingar eller rapporter om "nära händelser"! DS Olof Malmberg överläkare, Smärtcentrum MSE  TIVEDEN

FRÅN FACEBOOK OM KALLA FAKTA OM VÅRDEN

FRÅN FACEBOOK:

Kalla fakta

August 8

Kalla fakta Special: Valdebatt om vården

Tisdag 2 september kl 21.00

Patienter bollas runt, personal går på knäna och journaler hamnar på villovägar. Det byråkratiska kaoset i sjukvården kostar liv. I en unik granskning har Kalla fakta kartlagt vårdstrulet och kan avslöja hur patienter drabbas av lidande och död. I en direktsänd studiodebatt debatterar socialminister Göran Hägglund (kd) och partisekreterare Carin Jämtin (s) den sjuka vården.

Programledare Jenny Alversjö

Det behövs verkligen att någon startar någonstans! Karolinska,Dandryd är värsta stället,särskild Karolinska,de utnyttjar personal på värsta sätt med mindre betalt,Pga det det uppkommer väldigt mycket infektion,blödningar,pat kommer upp från uppvaket med massor med saker under kroppen, de ligger i blodiga draglakan/ underlägg.sjukvården vill inte anställda flera personal ,eller anställer de som har inte erfarenheter inom vården och kan inte se patienter helhet,behov,särskild inom kommuner då det är värre.Inom kommuner anställer de outbildade personal som har inte alls utbildning eller kan inte svenska språket och kulturen då blir det problem.Gör någonting för stackars sjuka folk som ligger med infektioner,blödningar på sjukhuset.I dagens läge vårdkvalitet är borta,det gäller bara pengar! Fast har man kvalitet då har man pengar i kassan! stackars cancer patienter!

See Translation

August 8 at 5:38pm · Like

Maya Ilomilo

Kopierat blogginlägg: Sluta nonchalera sjuksköterskorna!

http://www.dagensarena.se/opinion/torun-carrfors-sluta-nonchalera-sjukskoterskorna/

Torun Carrfors: Sluta nonchalera sjuksköterskorna!

Publicerat 6 augusti, 2014 av Krönika - 2 kommentarer

DELA

• Skriv ut
• E-post
• Facebook
• Twitter

PRENUMERERA PÅ KRÖNIKOR

I radiointervjuer och tv-soffor sitter män i kostym och förklarar att svenska sjuksköterskor egentligen är nöjda. Det är en helt annan verklighet än den jag känner som min.

De har alltid en helt annan upplevelse än mig. Männen i kostym som sitter i paneldiskussioner, i radiointervjuer och i TV-soffan. Jag lyssnar på dem. Hör dem beskriva en helt annan verklighet än den jag känner som min.

Egentligen borde deras ord inte spela någon roll, om det inte vore så att deras verklighet bestämde över min.

Efter en sommar med rapporter om att vårdavdelningar tvingats stänga ner vårdplatser eftersom det inte funnits tillräckligt med sjuksköterskor. Då kommer nyhetsinslagen om hur många sjuksköterskor som lämnar Sverige och börjar jobba i Norge. Varje år söker 1 300 sjuksköterskor norsk legitimation. Det är lika många som en tredjedel av dem som årligen tar examen.

Jag har hört deras berättelser förr. De är mina kollegor, mina vänners bekanta och okända på radion. Alla upprepar två saker. Det handlar om lönen. Det handlar om villkoren.

Som sjuksköterska i Norge upplever många att de tjänar tusentals kronor mer för ett arbete med mindre stress och mer tid för sina patienter. De säger att i Sverige är stressen för hög, arbetsvillkoren för dåliga och lönen för låg i relation till ansvaret.

I P1 morgon, säger Mats Erikson, ordförande för sjukvårdsdelegationen på Sveriges kommuner och landsting (SKL) att det är helt normalt att arbetskraft rör på sig. Han är inte orolig. Han säger att det är bra att svenska sjuksköterskor är eftertraktade och att vi vidgar våra vyer genom att jobba i Norge. Han säger att många som jobbar i vården i Sverige är nöjda.

Jag tänker att det är ett problem att det är hans verklighet som bestämmer över min.

Jag har precis gått på semester från mitt vårdjobb. I personalrummet har det hela sommaren hängt listor på vilka luckor vi fortfarande har kvar att täcka. Till min telefon kommer det, trots min ledighet, sms om att det fattas personal. På facebook skriver mina kollegor om hur de jobbar 17-timmars pass i värmen.

Och i radion säger Mats Eriksson att det är inte är något konstigt att jobba lite övertid.

Jag tycker att det är bra att sjuksköterskor vidgar sina vyer. Jag tycker det är roligt att vi är eftertraktade. Jag tycker, precis som nästan alla mina kollegor, väldigt mycket om mitt jobb.

Men jag tycker, till skillnad från männen i kostym, att det är ett problem när väldigt många sjuksköterskor väljer att lämna Sverige för att villkoren här är för dåliga. Att allt fler av mina kollegor väljer att helt byta yrke för att de inte orkar mer. Att ohälsotalen och sjukskrivningarna ökar hos oss kvinnor i vården.

Jag skulle vilja att vi pratar mer om den verklighet, som får oss att lämna landet, lämna yrket eller till och med gör allt fler av oss sjuka. Jag skulle vilja att vi på allvar gjorde något åt de osäkra anställningarna, åt den ständiga personalbristen och de låga lönerna.

Men mest av allt. Jag skulle någon gång vilja få prata om min verklighet, utan att mötas av nonchalans och tomma ord.

Torun Carrfors, sjuksköterska och frilansskribent