OM ALLA MISSTAGEN I FLICKAN LINNÉAS VÅRD (ÄNDRAT 5/11 2011 och 4 maj 2013)

Introduktion:

Jag som skriver denna blogg har kallats ”skandalsjuksköterska” i pressen. Människor har skrivit i inlägg i Dagens medicin att jag inte skulle få röra deras barn och att det är tur att jag är borta ur vården. Bakgrunden är följande. I juni år 2008 gjorde jag ett allvarligt misstag. Jag upptäckte själv att jag var skuld till ett barns snabbt stigande natrium (salt) och anmälde mig själv. Jag kunde låtit bli att anmäla mig och hoppats klara mig utan upptäckt. Jag kunde ha försökt kasta skuld på någon annan. I stället utsatte jag mig för stor risk genom att berätta. Jag hade varit en kritisk röst internt i många år och många hade gjort upprepade försök att manövrera bort mig från arbetsplatsen. Dagen efter blev jag hotad av en läkare och man har sedan spridit en rad lögner om mig via pressen. Jag försvarade mig inte. Orsak till att jag gjorde misstaget var att jag insåg att barnet utsatts för vårdskada redan, vid 1½ dygns ålder.  I mars 2010 vände jag mig till sjukhusets ledning. Fyra chefssjuksköterskor hade slutat mer eller mindre frivilligt och när erfarna barn/neonatalsjuksköterskor flytt från vanvården av barnen hade man rest till forna Östtyskland och värvat iva sjuksköterskor från vuxenvården. De saknar barnkompetens. När barn/neonatal sjuksköterskans funktion saknas på en avdelning för vård av för tidigt födda barn blir barnen svårt sjuka – det blir stor behov av intensivvård som många läkare och även andra tycker är ”häftigt”. Man skrämmer upp föräldrarna direkt de kommer till avdelningen, man talar om infektioner, hjärnblödning, blindhet och annat och man gör sedan barnen sjuka genom undermålig hygien, lågt utbildad personal och dålig medicinsk teknisk utrustning. Jag larmade sjukhusledningen 23 mars 2010 och blev anklagad för att ha mördat ett barn den 7 april. Jag kunde bevisa att läkarna ljög. Idag har jag fått rätt i HSAN, Förvaltningsrätten och Kammarrätten. Bloggen är mitt sätt att försvara mig mot allt som skrivits om mig i pressen sedan sommaren 2008. Om man vill få en sammansatt bild bör man läsa inläggen i den ordning de skrivits.

JAG HAR FÖRSÖKT SKRIVA EN BOK OM SITUATIONEN PÅ MIN FD ARBETSPLATS, KAROLINSKA SJUKHUSETS NEONATALAVDELNING. DET HAR RESULTERAT I FLERA OAVSLUTADE MANUS I MIN DATOR. DET SOM FÖLJER ÄR ETT KLIPP UR EN AV DESSA TEXTER, LITE KORRIGERAD I EFTERHAND.
TYSTNADSPLIKTEN ÄR ETT STORT PROBLEM FÖR MIG. JAG HAR SVÅRT ATT SE VAR GRÄNSEN GÅR I LINNÉAS FALL. SÅ MYCKET HAR SKRIVITS BÅDE OM HENNES VÅRD OCH OM HENNES UTLÄMNADE FÖRÄLDRAR ATT DET KÄNNS SOM ATT MÅNGA NORMALA GRÄNSER HAR SUDDATS UT.
DET JAG FRÅGAT MIG, INNAN JAG LÄGGER UT DENNA TEXT, ÄR OM LINNÉAS FÖRÄLDRAR KOMMER ATT SKADAS PÅ NÅGOT SÄTT. JAG KAN INTE SE DET.
DET SOM KOMMER ATT SKADAS ÄR DERAS TILLTRO TILL VISSA LÄKARE PÅ KS NEO - KANSKE DE TREVLIGASTE LÄKARE DE MÖTT. NÄR MAN ÄR SÅ ISKALL ATT MAN  UTNYTTJAR FÖRÄLDRAR I ETT SPEL MOT KRITISK PERSONAL ÄR MAN GARANTERAT MYCKET TREVLIG MOT FÖRÄLDRARNA. LÄS MITT TIDIGARE INLÄGG "OM ETT BARN SOM ÖVERLEVDE MOT ALLA ODDS". MAN SPELADE MED DE FÖRÄLDRARNA I FYRA DAGAR FÖR ATT LURA DEM ATT ACCEPTERA ATT DERAS BARNS RESPIRATOR SKULLE STÄNGAS AV. BARNET LEVER IDAG, GÅR I NORMALKLASS I SKOLAN OCH MÅR BRA.



Lagen om tystnadsplikt finns till för att skydda patienten från otillbörlig insyn i privata och personliga förhållanden. Idag används den ofta som argument av personal som vill skydda sig själva och sina misstag.
Jag har inte försökt dölja något som gäller mig för Linnéas föräldrar. Jag anmälde mig när jag insåg mitt misstag och jag träffade dem för att berätta det som rörde mig. Andras misstag är deras ansvar att berätta om. Nu kommer jag ändå att beskriva vad jag såg; vad det egentligen var som berörde mig så illa att jag gjorde fel. Jag har inte försvarat mig utåt förrän jag startade denna blogg för att jag inte velat skada familjen. Jag överklagade inte den varning jag fick, fastän jag ansåg att det var en alltför hård bedömning, enbart för att jag ansåg att det skulle signalera till föräldrarna att jag inte respekterade deras och deras barns integritet och värde.  Jag beundrar föräldrarnas kamp.

Jag tror mig ha förstått att frågorna har varit fler än svaren, för Linneás familj. Det som följer kommer att ge en del svar, det kommer att kunna förklara olika personers ”information” och kanske också ge svar på den fråga som de ställde i sin polisanmälan:

”Vad var det som hände? Hur kunde Linnéas hjärna förstöras under hennes sista 10 dagar?” 

Hon kunde ju äta när hon skrevs ut, hennes tonus var – om jag förstått rätt – normal. I en blogg läste jag att hon hade en försvagning på vänster sida. 

Av hänsyn till hennes föräldrar gick jag aldrig nära Linnéa efter mitt misstag. Jag skulle velat göra egen bedömning av hennes skada genom att undersöka hennes kroppstonus, kontrollera hon hade normal sugreflex osv, men gjorde inte det av respekt för familjen.

Vad var det som hände, som gjorde att barnintensivens läkare tog de beslut som de gjorde – att avsluta Linnéas intensivvård – hon hade ju varit frisk och alert någon vecka innan? Jag vet inte om jag har svaret på den frågan, man har hindrat mig från att få läsa Linnéas journal som jag bad att få göra för att kunna försvara mig eftersom jag, som föräldrarna, har en känsla av att historien är som en lök – den har många lager; men kanske kan jag ändå ge en förklaring. 

Enligt uppgifter i blogg på Internet hade Linnéa en infektion orsakad av klebsiella när föräldrarna kom med henne till BIVA en vecka efter att hon skrivits ut från neonatalen. Den avgörande frågan, för orsaken till hennes död, är inte om den påskyndades någon timme av en läkare som ville minska Linnéas och familjens lidande, utan det är om hon hade infektionen när hon skrevs ut och om någon var medveten om det.

Var det känt att hon hade en infektion innan utskrivning, men hade man givit fel antibiotika?

Hade man avbrutit antibiotikabehandlingen i förtid av någon anledning?

Är det rimligt att tänka sig att Linnéas infektion startade efter hennes utskrivning.
Varför - varför - tog man inte in henne på sjukhuset igen direkt hon fick andningsuppehåll?

Jag vill minnas att jag läste, i mammans senare blockerade blogg, att andningsuppehållen debuterade redan på andra dagen efter hemkomsten. Så vitt jag känner till hade Linnéa inte haft sådana attacker innan utskrivningen. I så fall är det ett tydligt symtom på infektion som innefattar CNS. Under de dagar som följde blev dessa attacker allt svårare och med facit i hand kan man dra slutsatsen att Linnéas hjärna trycktes samman och förstördes mellan 3-9 september. Jag läste någonstans att det knappt fanns någon hjärna kvar. Hennes hjärna hade inte varit så skadad när hon skrevs ut för i så fall skulle hon inte skrivits ut utan överförts till LIVA (långtidsvård för svårt skadade barn). Sannolikt skulle hon ha vårdats i respirator.
En läkare har kommit till mig på eget initiativ och berättat vilka slutsatser läkare på BIVA drog när de läste Linnéas journal. Läkaren ville att jag skulle veta att jag hade stöd och att ”alla” visste att jag inte hade orsakat hennes hjärnblödning utan att den var orsakad av de läkare som anklagade mig.

Från blogg https://www.flashback.info/showthread.php?t=862808&page=88

Ursprungligen postat av Frump

Hon fick en bakteriell hjärnhinneinflammation orsakad av en multiresistent bakterie som heter Klebsiella i september, troligen smittad på sjukhuset (2 andra barn avled av samma bakterie). Som man ser var hon ju bara hemma några dagar innan dom fick åka tillbaka.

Från Aftonbladet
3 september Flickan kommer hem till sina föräldrar.
9 september Flickan drabbas av kramper på kvällen och förs med ambulans till barnintensiven på Astrid Lindgrens sjukhus.
11 september Läkarna konstaterar att flickan fått bakterien ESBL Klebsiella i hjärnvätskan.
12 september Flickan ligger kvar på intensiven och drabbas av andningsuppehåll flera gånger.
19 september Flickan genomgår magnetröntgen. Hon har allvarliga hjärnskador.
20 september Flickan avlider. Sjukhuset gör ingen lex Maria-anmälan.



Korrigering 4 maj 2013. 
När jag skrev inlägget som följer visste jag inte vilken bakterie som fanns i Linnéas hjärna när hon kom till barnintensiven några dagar efter att hon skrivits ut från neonatalen. 
I inlägget nedan skriver jag om klebsiella för det var en uppgift som spreds via media tidigt. 
Numera har jag hört från avsevärt säkrare källa att det fanns KNS - koagulasnegativa stafylokocker på den shunt (ett rör som avleder vätska från hjärnan) som opererats in när hon var inskriven på neonatalen och som drogs efter att hon kommit in på barnintensiven med klassiska tecken på ökat tryck i centrala nervsystemet.
Från Sahlgrenska om infektioner i shuntar: 

""Orsakas oftast av lågvirulenta bakterier, tex koagulasnegativa stafylokocker. 
Symtombilden kan variera från en fulminant ventrikulit, som kräver akut handläggning, 
till allmän trötthet. Patienten är ofta subfebril eller febril. Rodnad eller ömhet längs den 
subkutana delen av shuntsystemet förekommer. Ett uppsprucket operationssår eller en 
blottad shuntdel innebär att systemet är infekterat. Infektion  medför oftast en underfunktion av shunten"". http://gu.se/digitalAssets/723/723304_5.6_vprog_kompl.pdf

Konkret betyder detta att infektionen sannolikt ledde till att vätska inte kunde dräneras bort från hjärnan som var avsikten och att det ledde till att hjärnan pressades samman och skadades svårt.

Man informerade mig om, efter mitt misstag, att det skulle göras en händelseanalys. Analysgruppen skulle bestå av ”opartiska personer” och en ”opartisk läkare” skulle ingå i gruppen. Man uppmanade mig att skriva kortfattat om själva händelsen och utlovade att jag skulle få redogöra för ytterligare omständigheter i samband med en intervju.

På grund av det jag skrev då har utredningen sedan kommit att fokusera på att händelsen inträffade en stressig natt och detta har tolkats som att jag inte klarar den stress som jag jobbat i sedan jag började jobba. Jag är en person som fungerat bättre i stress, som är bra på att fokusera och hålla stabil kurs när det stormar runt omkring mig. Det var inget problem för mig att det var mycket att göra. Mitt problem är att jag inte orkar se dålig vård.

Mitt problem var att när jag såg Linnéa och hörde hennes sjuksköterska ge en kortfattad berättelse om hennes start i livet, så insåg jag att detta var ytterligare ett barn som redan hade skadats svårt. Efter att ha kämpat i 12 år för att det ska ske en förändring på avdelningen tappade jag min kraft helt och hållet. Det kändes som att alla de uppoffringar som jag och mina barn gjort, för att jag har valt att försöka kämpa för bättre vård på min arbetsplats, var fullkomligt bortkastat; det blir inte bättre utan bara sämre, tänkte jag.
Jag hade tappat intresset för att leva och ha roligt, jag hade successivt slutat att skratta för att jag inte orkade leva och må bra när jag samtidigt såg - varje arbetspass - hur barn som fötts fullt friska skadades av fullkomligt onödiga brister i en organisation som skyddar sina hemligheter som en bläckfisk snor in sitt byte.  Jag klarade inte att lämna avdelningen utan att försöka larma. Jag visste att ingen skulle lyssna om jag skulle larma för att ingen skulle kunna tro att problemen var så allvarliga som de är, utan att ett larm bara skulle skada mig själv. Jag visste dessutom att jag hade den kunskap som krävs för att lösa avdelningens problem - givetvis tillsammans med andra. Jag såg hela tiden barnens situation mot bakgrund av det jag sett på min tidigare arbetsplats och jag visste att minst 80 % av de skador barnen fick skulle ha undvikits om de fötts 15-20 år tidigare på det länssjukhus där jag arbetat i en nyckelposition som ensam eller som en av två nattsjuksköterskor med 10 iva platser och 8 platser för tillväxt.
Men i stället för att analysera problemen i verksamheten på KS neo, ta reda på varför många sjuksköterskor slutade och gå till botten med problemen så tilldelade man sjuksköterskor som utsatt nya kollegor för ren terror i många år - och som brutit och drivit bort flera chefer som försökt stävja detta oskick - ansvaret för att ta hand om och inskola alla nya! 

Kuvösen var helt övertäckt, det fanns ingen möjlighet att se Linnéa – om hon t.ex. hade kramper. Hon solade på en Biliblanket; en metod som inte har använts till de minsta barnen på KS neo och som förbjöds för de minsta barnen på min fd arbetsplats, kort tid efter att utrustningen kom, därför att barnen blev intorkade. De blev skrynkliga, som små russin, och deras natrium steg kraftigt. En annan aspekt är att en Biliblanket dyna är hård och att omogna barns hud är mycket skör; den kan vara som gelé. Skador på huden, till exempel ett trycksår, innebär – förutom smärtan för barnet – också ökad risk för infektioner. Jag frågade hur det kom sig att man använde Biliblanket. Den utrustningen fanns ju inte ens på avdelningen för att de inte skulle användas till de minsta barnen. En läkare hade tagit med sig den från ett annat sjukhus i enkom för att Linnéa skulle vårdas på den, sa hennes intet ont anande iva sjuksköterska glatt. Man lägger vanligen dessa barn på mycket mjuka madrasser och de vänds var tredje timme, för att undvika smärttillstånd och tryckskador. När jag såg de personer som skötte Linnéa den natten insåg jag att risken var stor att hon inte skulle vändas mer än var 4-5 timme.                             

Om man lägger till tanken att jag visste att kuvösen inte desinfekterats sedan föregående barn och föregående och kanske inte sedan kuvösen köptes in för flera år sedan, och känner till att infektionsfrekvensen hos de allra minsta barnen var 80 % vid en undersökning som måste ha gjorts hösten 2008 inser man att jag förstod att Linnéa skulle komma att drabbas av en akut blodförgiftning, sannolikt med bakteriespridning till hjärnan för att man inte medicinerar med Netilyn utan med Garamycin, inom 1-2 dygn. Alla de minsta barnen drabbades av infektioner som aldrig förekom på min fd arbetsplats. Där planerades den förebyggande hygienen av sjuksköterskor som ville vårda barnens så att de inte skadades, inte av läkare som vill ha stort forskningsunderlag och kunna påstå till Socialstyrelsen att alla de minsta barnen måste vårdas på just deras sjukhus för att mycket för tidigt födda är i behov av barnkirurg! Om man påstår något som inte är sant ät det vanligt att man skapar argument för att bevisa sin tes.

När jag ombads att ge ett läkemedel hittade jag ingen ledig infart och frågade därför den ansvariga sjuksköterskan. Kollegan har inte barnvidareutbildning och är upplärd, i neonatal omvårdnad, på KS neo. Hon inser inte att en barnsjuksköterskas fokus är ett helt annat än läkares och till exempel iva sjuksköterskors som är mera medicinsk tekniskt inriktade. Hon svarade att Linnéa ännu inte hade utsatts för något stick utan att ”allt” var givet i hennes venkateter. Jag stirrade på alla pumparna vid kuvösen och insåg att där fanns, förutom näringslösningar och koksalt infusion, också två blodtryckshöjande läkemedel.

Det visade sig att allt, utom koksalten, gick i den venkateter där man hade spolat varje gång man givit antibiotika. Barnsjuksköterskor får lära sig, och lär ut till varandra, att man inte ens flushar en perifer venkateter (en venflon) när man tar bort en sådan medicin. Risken är att blodtrycksstegring som sker kan skada de känsliga blodkärlen i circulus Willisi hos de minsta barnen, vilket leder till de klassiska hjärnblödningar som är en av de stora riskerna för dessa barns hela framtid. I Linnéas fall hade flera sjuksköterskor, med godkännande av läkare, flushat två läkemedel i ett system av kranar och genom en venkateter. Metoden hade aldrig använts hos något barn innan Linnéa och den skulle kunna förklara hennes omfattande skada.

Man tillämpade samma metod hos minst två andra barn födda i vecka 23, veckorna efter Linnéas födelse. Båda barnen fick stora hjärnblödningar och minst ett av dem avled. Efter att jag skrev till verksamhetschefen om de olika riskfaktorerna i Linnéas vård har ingen använt sig av den metoden

Nya sjuksköterskor på KS neo lärs inte upp av neonatalsjuksköterskor utan av vem som helst som jobbat något år på avdelningen. De som jobbat som barnsköterskor tidigare lärs ofta upp av sina kompisar - andra f.d. barnsköterskor. Det innebär att olika ”error” i barnsköterskors interna utbildning kan leva vidare hos avdelningens sjuksköterskor. På KS neo finns många error som har orsakats av exceptionellt låg kunskapsnivå hos utbildningsansvariga. Undervisning som givits till sjuksköterskor av ansvariga överläkare/ professorer där jag utbildat mig har på KS neo givits av en kaxig sjuksköterska utan vidareutbildning, av läkare under utbildning till neonatologer och av vårdlärare med kompetens att undervisa på gymnasial nivå (undersköterskor). 

Så vitt jag förstått, i efterhand, var det en biträdande överläkare som hade godkänt att ge läkemedel i katetersystemet. Jag har, vid flera tillfällen, försökt beskriva för denna läkare hur sjuksköterskors kunskap syftar till att förebygga sjukdom och skada hos barnen, och att den därför har avgörande betydelse både för att minimera riskerna för vårdrelaterade skador och risken för framtida handikapp. Läkaren har blivit uppenbart irriterad över mitt ”tjat”.

En annan riskfaktor var att Linnéa hade utsatts för ett ultraljud av sitt hjärta, kort tid efter att hon hade kommit till avdelningen efter en mycket jobbig återupplivning. Den allra första journalanteckningen, innan själva inskrivningen, handlar om detta ultraljud.

Samma läkare som hade gjort detta ultraljud hade, två månader tidigare, orsakat ett annat barn en svår hjärnblödning med ett ultraljud hjärta. Man hade diskuterat med föräldrarna om att avbryta det barnets behandling, på grund av blödningen. Ytterligare två månader tidigare hade ett annat barn dött samtidigt som denna läkare gjorde ett ultraljud.

När jag kom på kvällen möttes jag av en djupt chockerad sjuksköterska som inte kunna sitta stilla. Hon gick runt på vårdsalen och upprepade samma sak gång på gång; ”… hon dödade barnet, hon dödade barnet… hon lyssnade inte på mig… hon bara dödade barnet”.

Sjuksköterskan beskrev hur man just hade lyckats stabilisera ett mycket svårt sjukt barn då läkaren kom med ultraljudsapparaten. Sjuksköterskan hade sagt att barnet sannolikt inte skulle orka med denna undersökning men läkaren hade – som denna läkare vanligen gör – ignorerat sjuksköterskan. När barnets puls och saturation sjunkit hade läkaren, som hon brukar göra, ignorerat larmen och fortsatt att undersöka barnet vars liv sedan inte kunde räddas.

När jag stod vid sidan om Linnéas kuvös och såg henne var det som att jag hade sprungit rakt in i en bergvägg. Jag tänkte att hennes möjlighet till liv redan var borta. Jag blev så chockerad av bristerna att min hjärna inte registrerade texten på de ampuller jag blandade direkt efter att jag insett att Linnéa hade fått två blodtryckshöjande läkemedel flushade i sin venkateter vid 6-8 tillfällen av sjuksköterskor som ses som experter på avdelningen. 

Under tiden denna läkare tränade att göra ultraljudsundersökningar hade hon tagit för vana att väcka barn på nätterna och göra ultraljud hjärta som kunde ta en timme eller mera. I flera fall blev barnen kraftigt påverkade. Det hade hänt att personal från Samvården hade kommit till iva sidan gråtande, på grund av att de inte hade kunnat få läkaren att avsluta trots att barnen uppenbarligen hade mått dåligt. Jag hade, vid ett par tillfällen när personal hade kommit ut från någon sal och beskrivit en situation som de inte orkade hantera, gått in och ställt mig vid sidan om ett barns kuvös. Eftersom jag vet att det inte är lönt att tala med läkaren hade jag i stället stått där och tittat omväxlande på läkaren och det svajande övervaket tills läkaren blivit så irriterad på mig att hon avbrutit sig. (De flesta kan säkert tänka sig hur irriterade läkare kan bli på en envis gammal sjuksköterska som mig, men någon måste skydda patienterna. Jag tar hellre aversion från läkare än står tyst och overksam och iakttar misshandel av svårt sjuka barn!)

Vid tiden för Linnéas födelse hade jag, under ett par års tid, tagit upp med läkare att denna nya metod – att göra tidiga ultraljud hjärta – borde utvärderas. Jag hade påtalat att flera av barnen hade drabbats av hjärnblödning i anslutning till dessa ultraljud, jag hade ifrågasatt värdet av undersökningarna. Man vet att alla dessa små barn har en öppetstående ductus, det behöver inte bevisas med ultraljud, och eventuella medfödda hjärtfel brukar ha blivit diagnostiserade intrauterint. Det gick också bra förr, när läkare lyssnade på personalgruppens iakttagelser och lärde upp sin personal så att dessa hade kunskap om symtom som kan föranleda verkligt behov av ultraljud av hjärtat. Dessutom stänger sig inte ductus helt förrän på dag 3-4 ens hos fullgångna barn. Det kan man veta genom att det är då sk ductusberoende hjärtfel upptäcks.

Min uppfattning är att det är av stor vikt att utvärdera om värdet av en undersökning överstiger de risker som den innebär.
Den slutsats jag kommit till, vad gäller ultraljud hjärta, är att prematura barn – även lite större prematurer – som är sjuka, som har en infektion vid födelsen, som är drabbade av tvillingtransfusionssyndrom osv, inte klarar undersökningen. Den del som de inte klarar är när dopplern pressas in i buken under revbensbåge/bröstben. Jag har funderat över om barnens lever, eller de inre organen generellt, är drabbade av svullnad som ger kraftig blodtryckshöjning kanske på grund av smärta.

Läkare på KS neonatalavdelning har i perioder förbjudit omvårdnadsåtgärder som vändningar av barnen och sugningar, med motivation att det skulle utgöra riskfaktorer för hjärnblödningar

Samtidigt har man själva utsatt barnen för extremt stora risker utan att detta kunnat diskuteras.

Om en barnsköterska hade kommit till mig och sagt att hon iakttagit att någon av mina vårdåtgärder, till exempel sugning av barnen, hade orsakat flera barn hjärnblödningar så skulle jag ha lyssnat, gått tillbaka i barnens journaler och tagit kritiken på största allvar. När jag, en specialistutbildad neonatalsjuksköterska, ger mina läkare försiktiga varningar och föreslår noggrann utvärdering av en ny metod lyssnar ingen.

Efter händelsen med Linnéa visste plötsligt alla läkarna att ultraljuden var en riskfaktor och de fick bara utföras med stränga restriktioner efteråt. Tilläggas bör att det finns läkare som kan göra skonsamma ultraljud. Under en period fanns en isländsk hjärtspecialist på avdelningen. Barnen reagerade knappt när han gjorde sina ultraljud av deras hjärtan.

Detta var vad jag såg, när jag såg Linnéa.

Jag såg att hon utsatts för en ultraljudsundersökning i onödan, direkt efter sin födelse, och jag drog slutsatsen - utifrån min erfarenhet - att hon då hade drabbats av en hjärnblödning. Jag såg att hon hade behov av två blodtryckshöjande mediciner och frågade därför och fick veta att man hade behövt ge henne blod vilket stärkte min uppfattning. Till detta kom att flera sjuksköterskor (jag vet vilka ni är) hade flushat två blodtryckhöjande läkemedlen i ett slangsystem och att Linnéa hade blivit kraftigt nedkyld, dels i samband med förlossningen och dels i samband med överflyttning från en sal till en annan, vid något dygns ålder eller mindre. Enligt undersökningar, troligen från sent 80-tal eller tidigt 90-tal, är det visat att alla prematura barn som drabbas av nedkylning under 35 grader får hjärnblödning. Till det kommer att barnsköterskorna på KS neonatalavdelning värmer upp barnen mycket snabbt, med hjälp av varma dukar ur värmeskåpet; ytterligare en riskfaktor som inte kan ifrågasättas. Återupplivningen när Linnéa föddes har man skrivit om i media. Den var, så vitt jag kan minnas den mest aggressiva av ett så omoget barn, med så låga startvärden, som jag har hört talas om under 26 år i neonatalvård. Den innebar en risk i sig. Utseendet på hennes urin, som jag noterade direkt jag såg henne ligga på den öppna blöjan, kompletterade min bild.
Jag blev så chockerad över det jag såg och hörde att min hjärna slutade fungera - och jag har sett väldigt mycket, väldigt många gånger på KS neonatalavdelning utan att reagera utanför min kontroll. Min metod har varit att dels "skriva av" mig och dels att skriva till ansvariga chefer och läkare för att problem och misstag ska uppmärksammas och hanteras. När jag såg Linnéas situation ville jag bara fly.
Detta är bakgrunden till att jag gjorde mitt oerhörda misstag.

I efterhand har läkare hävdat att mitt misstag orsakat hjärnblödningen. Jag har inte den kunskap som krävs för att bedöma hur stor risk den starka natriumlösningen var. Jag har däremot stor anledning att misstro de läkare som påstår detta. Inte ens de som inte var direkt inblandade är trovärdiga i detta, så vitt jag kan bedöma. Läkare skyddar vanligen varandra.
En sjuksköterska har skrivit i ett inlägg i Dagens medicin att hon fått lära sig att man kan ge stark natriumlösning till för tidigt födda barn för att få igång deras njurfunktion - för att skydda från hjärnblödningar! ... i min grundbok i prenatal och neonatal medicin så används dessa hypertona NaCl-lösningar till de extremt för tidigt födda för att motverka de omogna njurarnas effekter och om möjligt lyckas förhindra en hjärnblödning under de första veckorna i livet.
------http://www.dagensmedicin.se/nyheter/2011/09/22/draprattegangen-fortsatter/index.xml

Dagen efter att jag insett mitt misstag vaknade jag efter en av de mycket svåra mardrömmar som drabbade mig under lång tid efteråt. Jag ville veta hur barnen mådde, som fått den starka natriumlösningen, men skämdes så att jag inte kunde med att ringa till vårdsalen utan valde i stället jourläkartelefonen.
Den läkare som svarade – den biträdande överläkare som troligen är den som godkänt flush av två inotropa droger i venkatetern - skällde ut mig, skrek att hon skulle se till att jag fick ta ansvaret för det som hade hänt och att hon skulle göra allt som stod i hennes makt för att jag skulle få skulden om Linnéa dog. Hon var oresonlig och oerhört aggressiv och hotfull. Hon är nära väninna med flera av avdelningens informella ledare.

Något dygn senare skrev läkare i Linnéas journal, kort och gott, att mitt misstag var orsak till hjärnblödningen.  Anteckningen skrevs ut och lämnades till föräldrarna och man spred samma uppgift i pressen samtidigt som man ringde mig och "rekommenderade" - men skärpa som ett knivblad i rösten - att inte tal med pressen.

Som jag skrivit innan – jag vill inte skylla ifrån mig eller bortförklara. Jag gjorde ett misstag. Jag tog ansvar för det. Jag visste varför jag gjorde fel. 

Jag hanterade detta tillsammans med mina chefer efter händelsen.
De andra som gjorde misstag i Linnéas vård är inte som mig. De anmäler inte sig själva. De döljer sina misstag och ljuger om dem till föräldrar. Det visste jag också när jag såg hela Linnéas situation.

De handlingar verksamheten skickade till Socialstyrelsen efter händelseanalysen innefattade inte infusions- och transfusionsjournaler. På grund av det kan man inte se hur många gånger, och vid vilken tidpunkt, Linnéa fått blod och när hon behövt blodtryckshöjande. I samband med rättegången mot barnläkaren hörde jag att föräldrarna inte fått se obduktionsprotokollet förrän kort innan rättegången. Jag förstår att föräldrarna inte fått svar på sina frågor. När många har mycket att dölja får man inte det.

Läkare som skadade Linnéa och som ljög hennes föräldrar rakt i ansiktet efteråt har hög status hos Socialstyrelsen. Sjuksköterskorna som flushade hennes blodtyckshöjande - flera gjorde det mer än en gång - jobbar kvar. Minst en av dem har med säkerhet skrattat högt och kanske dansat runt med annan personal i glädje över att man äntligen lyckats tvinga bort mig från avdelningen. Ett av mina barn var så orolig över min situation på jobbet att det inte kunde sova efter att jag sökt tjänst som vårdchef 2010. Mina barn visste att fyra erfarna och kloka chefer flydde samtidigt. De visste att en facklig företrädare pratat öppet om att lämna avdelningen utan annan anställning - efter 35 år - för att hon var så kritisk mot utvecklingen. Mina barn visste att jag levt under hot i många år, de visste hur jag pluggat och kämpat för att åstadkomma förändring på mitt jobb. De var mycket oroliga! Mitt barns telefonsamtal utnyttjades av en av mina kollegor till att försöka orsaka mig allvarlig skada några få veckor innan man slutligen manövrerade bort mig. Jag klarade det försöket till utmanövrering enbart för att en av de nya cheferna inte var naiv och godtrogen. Orsak till att jag accepterade att avsluta min anställning på KS sommaren 2010, utan att ens försöka att förhandla om annan anställning, var att jag var så rädd för nya komplotter att jag inte vågade stanna på sjukhuset. 

Man sa till mig att man aldrig får låta Socialstyrelsen ana om man mår dåligt för då vänds det omedelbart mot en personligt. Eftersom jag mådde dåligt av situationen på avdelningen och hade agerat med stor kraft för att försöka påverka sa jag det till Socialstyrelsen. Jag antog att man skulle kunna dra den logiska slutsatsen att det kan finnas allvarliga problem på olika håll i vården och att det skulle anses normalt att må dåligt av att vara maktlös i en skrev organisation. Jag tänkte att man till och med skulle kunna dra slutsatsen att högt antal anmälningar från ett sjukhus eller en verksamhet kanske bara är toppen på ett mycket stort "isberg". 

När jag tänker på Socialstyrelsens agerande och funktion idag, efter att ha blivit föremål för två utredningar, går mina tankar till de gråklädda, nedtryckta medlemmarna i min barndoms frikyrka. De trodde på sina äldstebröder och predikanter som sa att de var utsända av Gud. Socialstyrelsen tror på läkare som tror att de är det närmaste en gud man kan bli. Man spelar med andra människors liv som vore de pjäser i ett schackspel där den vinner som slår ut flest snabbast och effektivast.

SLUTLIGEN VILL JAG LÄGGA TILL ATT LINNÉA DRABBADES AV MINST TVÅ MISSTAG EFTER MITT MISSTAG SOM INNEBÄR ATT DEN INITIALA HJÄRNSKADAN FÖRVÄRRADES. LÄKARNA KÄNNER TILL DE RISKER LINNÉA UTSATTES FÖR FÖRE MITT MISSTAG OCH UNDER SENARE DEL AV VÅRDTIDEN.

BEVISET FÖR ATT LÄKARNA UTNYTTJADE LINNÉA OCH HENNES FÖRÄLDRAR FÖR ATT SKADA OCH GÖRA SIG AV MED EN KRITISK RÖST ÄR ATT INGEN KORRIGERAT DEN FELAKTIGA INFORMATION SOM SPRIDITS - AV LÄKARE - VIA PRESSEN.

I STÄLLET FÖR ATT GRANSKA VAD SOM EGENTLIGEN HÄNDE I SAMBAND MED HENNES UTSKRIVNING HAR MAN FORTSATT ATT FÖRSÖKA RIKTA ALLT LJUS MOT MIG.
I OBDUKTIONSPROTOKOLLET FRÅN APRIL 2009 NÄMNS MITT MISSTAG SOM MÖJLIG MEN INTE FASTSTÄLLD ORSAK TILL LINNÉAS DÖD MÅNGA VECKOR EFTERÅT. DET SKRIVS INTE OM INFEKTIONEN I CNS.
ENLIGT UPPGIFT I PRESSEN, VID BARNLÄKARRÄTTEGÅNGEN, HAR DEN ÅTALADE BARNLÄKAREN BERÄTTAT ATT HON FÅTT PÅSTÖTNINGAR OM ATT FÖRSÖKA FASTSTÄLLA SAMBAND MELLAN MITT MISSTAG OCH FLICKANS DÖD - OM JAG MINNS RÄTT OCH FATTAT RÄTT. JAG HITTAR INTE INLÄGGET JUST NU.

DET ÖVERGREPP SOM LINNÉA OCH HENNES FÖRÄLDRAR UTSATTS FÖR ÄR OBESKRIVLIGT. DET LIGGER HELT I LINJE MED KULTUREN SOM RÅDER PÅ AVDELNINGEN.

+ + + + + + + + + + +

SLUTLIGEN - JAG UTSÄTTER MIG SJÄLV FÖR STOR RISK GENOM ATT FÖRSVARA MIG.
DET SKULLE JAG INTE BEHÖVA GÖRA.

VERKSAMHETEN HAR SKADAT MIG MYCKET SVÅRT, PERSONLIGT, YRKESMÄSSIGT OCH EKONOMISKT, GENOM ATT MAN DELS ACCEPTERAT ATT EN FELAKTIG ANTECKNING STÅTT KVAR I LINNÉAS JOURNAL OCH VILSELETT HENNES FÖRÄLDRAR OCH ATT MAN DELS INTE GÅTT UT I MEDIA OCH BALANSERAT DE UPPGIFTER SOM SPRIDITS OM MIG.

MAN KUNDE HA SAGT, KORT OCH GOTT, ATT HJÄRNBLÖDNING ÄR EN AV DE VANLIGASTE PROBLEM SOM DRABBAR DE SMÅ BARNEN OCH ATT INGEN UTREDNING HAR GJORTS OM ORSAKSSAMBAND I LINNÉAS FALL - FÖR SÅ ÄR DET.

DET SOM DRABBAT BARNLÄKAREN ÄR EN INDIREKT KONSEKVENS AV ATT ETT ANTAL PERSONER LAGT STOR KRAFT PÅ ATT FÖRSÖKA FÅ LINNÉAS FÖRÄLDRAR ATT ANMÄLA MIG TILL HSAN OCH POLISEN OCH ÖVERALLT DIT MAN KAN ANMÄLA VÅRDPERSONAL.
FÖRÄLDRAR HAR UTTRYCKT ENLIGT MEDIA ATT DERAS "MAGKÄNSLA" SAGT DEM ATT NÅGOT VARIT FEL. JAG HAR ÖNSKAT ATT JAG KUNDE HA SATT MIG MED DEM, I LUGN OCH RO, OCH BERÄTTAT VARFÖR DE DROGS IN I DENNA HÄRVA AV LÖGNER.

Mer att läsa:

http://barnsjukskoterskans.blogspot.se/2013/03/avslut-perspektiv-tiopental-logner.html