BARNKIRURGI - UTKAST - IDÉ - OM FÖRSÖK ATT SKAPA PROFESSIONELL FRIHET FÖR SJUKSKÖTERSKOR UNDER KONTROLLERADE FORMER 2009 OCH 2003

NÄR MINA BARN FLYTTAT HEMIFRÅN OCH STOD PÅ EGNA BEN VAR JAG FRI ATT GÖRA DET JAG VILLE OCH TYCKTE OM - DET VAR FANTASTISKT.

JAG SKULLE HA VELAT FORSKA - MEN HAR HINDRATS AV OLIKA OMSTÄNDIGHETER OCH FRAMFÖR ALLT AV ETT PAR CHEFER PÅ KAROLINSKA. 

JAG SKULLE HA VELAT UNDERVISA - MEN HAR VARIT TYSTAD I MÅNGA ÅR.

JAG HAR VELAT VARA DELAKTIG I OMVÅRDNADSUTECKLING VID KAROLINSKA SJUKHUSET - MEN FÅTT VETA ATT MIN VERKSAMHET SETT MIN KOMPETENS SOM SÅ LÅG OCH FELAKTIG ATT MAN INTE BEHÖVT DEN.

DET JAG KUNNAT GÖRA PÅ EGEN HAND HAR VARIT ATT STUDERA - OCH DET HAR JAG GJORT. DE SISTA ÅREN - NÄR JAG VAR ENSAM I MITT HUS - PLUGGADE JAG JÄMT. DE TVÅ BORDEN I MITT VARDAGSRUM VAR TÄCKTA AV VETENSKAPLIGA RAPPORTER, GAMLA OCH NYA LÄROBÖCKER (JAG ANSER ATT DET ÄR OERHÖRT VIKTIGT ATT MAN TAR MED GAMMAL KUNSKAP OCH ATT DEN INTE FÖRKASTAS GODTYCKLIGT UTAN FÖRST EFTER NOGGRANN UTVÄRDERING/FORSKNING) OCH ANTECKNINGAR.

EN NY CHEF GAV MIG OVÄNTAT OCH MODIGT UTRYMME ATT STARTA EN GRUPP MED SYFTE ATT UTVECKLA VÅRDEN AV KIRURGBARNEN ÅR 2009, SOM JAG SKRIVIT OM INNAN. 

HÄR FÖLJER KLIPP UR DEN TEXT JAG SKREV INITIALT - TILL CA 80% PÅ MIN FRITID:

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Till sjuksköterskor på KS Neonatalavdelning.

Vi är har fått uppdrag att kvalitetssäkra vården av avdelningens kirurgpatienter.

I vår ansats har vi utgått från den professionella yrkesroll som innefattar att sjuksköterskor har tilldelats självständigt ansvar för den sjukdomsspecifika omvårdnaden. (Ref. 1-7).

Mot denna bakgrund kommer vi inte att ge absoluta direktiv i form av fasta riktlinjer utan kompendierna kommer huvudsakligen att utformas som kunskapsunderlag.

Kunskapsunderlagen är avsedda att ligga till grund för den enskilda sjuksköterskans omvårdnadsplanering av det enskilda barnet, i samverkan med medicinskt ansvarig läkare.

Eftersom varje sjuksköterska är självständigt ansvarig för sina omvårdnadsdiagnoser och ordinationer vill vi lämna öppet för alla sjuksköterskor att föra fram synpunkter på vårt arbete.

Vi vill sträva efter att allas kunskap tillvaratas och att alla avdelningens sjuksköterskor ska känna att detta är vårt gemensamma dokument, som ni kan ställa er bakom.

För att hålla kunskapsunderlagen aktuella tar vi tacksamt emot fortlöpande nya synpunkter och ny kunskap i framtiden.

Sjuksköterskors kunskap har beskrivits som ”tyst kunskap”, en gedigen erfarenhetsbaserad kunskap som har vuxit fram i mötet mellan den enskilda sjuksköterskans medicinska kunskap, kännedom om nya rön inom omvårdnad och medicin samt hennes/hans iakttagelser av de enskilda patienterna. (Ref 8-12). Denna kunskap har burits vidare genom muntlig tradition.

Mycket av sjuksköterskans kunskap har ännu inte bevisats gm vetenskapliga undersökningar.

Socialstyrelsen skriver att vård ska bedrivas utifrån evidens, i kombination med beprövad erfarenhet. Jörgen Nordenström, professor i kirurgi vid KI skriver följande i inledningen till boken ”Evidensbaserad medicin i Sherlock Holmes fotspår”:

”… vetenskapliga data är i sig själv aldrig tillräckliga för att fatta kliniska beslut … vetenskapliga data måste integreras med kliniskt omdöme” (Ref. 13)

Mot denna bakgrund, utgår följande kompendier både från ”gammal” kunskap hämtad ur läroböcker och PM utan referenser från BIVA och barnkirurgin vid ALB samt från nya rön i form av vetenskapliga artiklar.

Spädbarnskirurgin omfattar dels medfödda sjukdomar, dels de som är förvärvade.

Initialt kommer vi att inrikta oss på missbildningar och förträngningar i matsmältningsapparaten från eosofagus till anus och på bukväggsdefekter.

Vi kommer också att beröra vissa tillstånd som kan finnas vid födelsen eller uppkomma under vårdtiden på en neonatalavdelning; nekrotiserande enterokolit, persisterande ductus arteriosus, ljumskbråck, volvulus, invagination, mekoniumileus och mekoniumplugg.

Målet är att vi, med tiden, ska utforma vårdprogram för samtliga de kirurgiska åkommor som är aktuella på vår avdelning till stöd framför allt för nyanställda sjuksköterskor.

Procedurer som preoperativa förberedelser, utökad vätskebalans och skötsel av EDA kommer att utformas som riktlinjer.

Metoder för skötsel av stomier, katetersättning, pipning, sondsättning som diagnostiskt verktyg, sondkontroll/eliminering av retention, blodtrycksmätning och mätning av buktryck kommer att beskrivas.

1. Svensk sjuksköterskeförening om Sjuksköterskans profession (2009) http://www.swenurse.se/PageFiles/5957/nr%20107,%201%20sept,%20OM%20proffesionen.pdf 

2. Svensk sjuksköterskeförening om Omvårdnad och god vård (2009) http://www.swenurse.se/PageFiles/5957/Nr%20109,%201%20sept,%20OM%20Omv%C3%A5rdnad%20%284%29.pdf

3. Svensk sjuksköterskeförening om Säkerhet i vård och omsorg (2009) http://www.swenurse.se/PageFiles/5957/Nr%20108,%201%20sept,%20OM%20S%C3%A4kerhet%20%285%29.pdf

4. Författningshandboken (2006) SOSFS 1993:17

5. Författningshandboken (2006) SOSFS 1995:15

6. Socialstyrelsen 2008: Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor

7. Socialstyrelsen (2004): Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården?

8. Bentling S. (1995). Sjuksköterskeprofessionen; vetenskapliga idéer och kunskapsutveckling. Liber

9. Rooke L. (1995). Omvårdnad: teoretiska ansatser i praktisk verksamhet. Liber

10. Carnevali D (1996). Handbok i omvårdnadsdiagnostik. Liber.

11. Benner P (1993). Från novis till expert. Studentlitteratur

12. Benner P. (1999). Expertkunnande i omvårdnad.  Studentlitteratur

13. Nordenström J (2004). Evidensbaserad medicin i Sherlock Holmes fotspår.                                                                                  Karolinska Institutet University press.

14. Grotte G (1993) Barnkirurgi. Studentlitteratur

15. Frenckner B (2004) Kompendium i Barnkirurgi och barnortopedi.                                           Karolinska Institutet University press.

16. Medicinska PM ALB 

17. Omvårdnads PM ALB

18. Merenstein S (1989). Handbook of neonatal intensive care. The C.V. Mosby company.

19. Core Curriculum for Neonatal Intensive Care Nursing

20. Roberton N.R.C. (1986). A manual of neonatal intensive care. Edward Arnold Ltd.

- - - - - - - 

DE SJUKDOMAR VI SKULLE BÖRJA MED 

Gastrointestinala hinder och bråck

Eosofagusatresi

Pylorusstenos

Duodenala hinder

Tunntarmsatresi

Kolonatresi

Analatresi

Gallvägsatresi

Invagination

Volvulus

Mekoniumileus

Mekoniumplugg

Mb Hirschsprung

Gastroschisis

Omfalocele

Ljumskbråck

Hydrocele

- - - - - - -

DEN "RAM" - UTIFRÅN VIPS.MODELLEN - SOM JAG VILLE TILLÄMPA PÅ SAMTLIGA OVANSTÅENDE TILLSTÅND:

Bakgrund:

Associerade sjukdomar/missbildningar/tillstånd:

Symtom:

Diagnos:

Specifik preoperativ omvårdnad:

Möjliga omvårdnadsdiagnoser:

Förslag till preoperativ planering av omvårdnadsåtgärder:

Utvärdering:

Specifik postoperativ omvårdnad innefattar följande:

Möjliga omvårdnadsdiagnoser:

Förslag till postoperativ planering av omvårdnadsåtgärder:

Utvärdering:

Postoperativa komplikationer/problem

Specifik Omvårdnad:

Andning

Bedömning

Möjliga omvårdnadsdiagnoser:

Förslag till planering / omvårdnadsåtgärder

Utvärdering:

Cirkulation

Bedömning

Möjliga omvårdnadsdiagnoser:

Förslag till planering / omvårdnadsåtgärder

Utvärdering:

Nutrition

Bedömning

Möjliga omvårdnadsdiagnoser:

Förslag till planering / omvårdnadsåtgärder

Utvärdering:

Elimination

Bedömning

Möjliga omvårdnadsdiagnoser:

Förslag till planering / omvårdnadsåtgärder

Utvärdering:

Smärta

Bedömning

Möjliga omvårdnadsdiagnoser:

Förslag till planering / omvårdnadsåtgärder

Utvärdering:

Psykosocialt

Bedömning

Möjliga omvårdnadsdiagnoser:

Förslag till planering / omvårdnadsåtgärder

Utvärdering:

Välbefinnande/kommunikation

Bedömning

Möjliga omvårdnadsdiagnoser:

Förslag till planering / omvårdnadsåtgärder

Utvärdering:

 Hud

Bedömning

Möjliga omvårdnadsdiagnoser:

Förslag till planering / omvårdnadsåtgärder

Utvärdering:

Aktivitet

Bedömning

Möjliga omvårdnadsdiagnoser:

Förslag till planering / omvårdnadsåtgärder

Utvärdering:

- - - - - - - - - - -

JAG HAR SKRIVIT UTKAST PÅ FLERA AV DE OLIKA TILLSTÅNDEN.

INGET UTKAST ÄR KLART OCH INGET ÄR GRANSKAT AV LÄKARE.

MIN TANKE VAR ATT KAROLINSKA SJUKHUSETS UTMÄRKTA BARNKIRURGER SKULLE GRANSKA OMVÅRDNADSKOMPENDIERNA OCH GODKÄNNA DEM MEDICINSKT - UTÖVER ATT DE SKULLE GODKÄNNAS AV OMVÅRDNADSANSVARIG SJUKSKÖTERSKA.

DIREKT EFTER ATT FYRA ERFARNA CHEFER LÄMNAT KS NEONATAL 2009-10 PLACERADE EN NY CHEF, UTAN NEONATAL KUNSKAP OCH ERFARENHET, IN EN AV AVDELNINGENS EGNA LÄKARE - EN NEONATOLOG - I KIRURGIGRUPPEN.

EFTERSOM DEN MANNEN INTE HADE DEN KOMPETENS SOM KRÄVDES FÖR DET UPPDRAGET FÖRSTOD JAG ATT SYFTET VAR ATT HINDRA GRUPPENS ARBETE GENOM ATT HINDRA OSS FRÅN ATT HA DIREKT KONTAKT MED BARNKIRURGERNA.

Intestinal obstruktion

Intestinal obstruktion kan ha olika orsak. Barn med RDS, sepsis, tidig NEC, efter asfyxi, med öppetstående ductus, med elektrolytrubbningar eller med svår hemolytisk sjukdom kan utveckla abdominell distension, gallfärgade kräkningar och förstoppning.

Dessa fall av funktionell obstruktion i mag-tarmkanalen, som kan vara orsakade av hypoxisk skada på tarmen, måste skiljas ut från äkta mekanisk förträngning när ett barn uppvisar oklara symtom. Den primära handläggningen av barn med symtom från buken är att fastställa orsaken till symtomen och att åtgärda denna. 

Fram till medicinsk diagnos är ställd görs följande omvårdnadsplanering:

-          Initialt ska barnen ha en kort sond, minst storlek 6 eller 8 för avlastning.

-          Eventuellt rensuges i magsäck och svalg innan sondsättning, för att undvika kräkning och aspirationstillbud vid sondsättningen.

-          Den första sondsättningen på ett nyfött barn innebär en möjlighet att upptäcka inre missbildningar och avvikelser i GI kanalen. Detta moment kan inte delegeras. Om ett barn har symtom från buken, vid polyhydramnios eller vid svårighet att sätta ner en sond, ska den första sonden sättas av sjuksköterska eller läkare.

-          Täta aspirationer ur sonden är ofta nödvändiga. De ska ske efter ordination, på ett säkert sätt så att magslemhinnan inte skadas. Se särskild anvisning

-          Öppen sond.

-          Mätning av förluster från buken.

-          Mätning av bukomfång och kontroll av bukstatus minst varje skötning, ev tätare.

-          Om utebliven mekoniumavgång försiktig stimulering/pipning eventuellt lavemang enligt kirurgens ordination.

-          Kontroll av blodtryck och kapillär återfyllnad minst x 4.

-          Övervak av puls och andning

-          Noggrann urinmätning (Eventuell avföring skrapas bort och blöjan vägs alternativt vägs allt och mängd urin alternativt avföring uppskattas).

-          Stabil syresättning med pO2 7-9 för att undvika hypoxisk skada på tarmen
      (obs dissociationskurvan)

-          Aktuella omvårdnadsaspekter ska ordineras i en vårdplan snarast efter symtomdebut. Vårdplanen ska godkännas av ansvarig kirurg så snart som möjligt.

Duodenala hinder

Bakgrund:

Obstruktion av duodenum leder till dilaterad ventrikel och duodenum. Detta kan ses som en ”dubbelbubbla” vid ultraljud/röntgen. Upptäcks ofta prenatalt.

Förträngning kan förekomma proximalt (ovanligt) eller distalt om gallgången och kan antingen bestå av en yttre obstruktion eller en inre förträngning, ibland i kombination.

Yttre obstruktion:

-          Pancreas annulare (en medfödd förändring, där en ring av bukspottskörtelvävnad omger den nedåtgående delen av duodenum)

-          Peritoneala band, sk Laddska band (vid malrotation)  (Grotte ss.76, 90)

Inre obstruktion:

-          Stenos (förträngning).

-          Membran med hål vid sk windsock fenomen

-          Atresi (avstängning).

-           

Associerade sjukdomar/missbildningar/tillstånd:

-          30 % Down syndrom

-          Malrotation

-          VOC

-          Urinvägsmissbildningar

-          Missbildningar i trakea/eosofagus

-          Pancreas annulare

Utredning enligt riktlinjer på BIVA:

-          Rtg buköversikt, ofta även med kontrast rtg ventrikel/duodenum.

-          Rtg colon om inte malrotation och volvulus kan uteslutas, spec viktigt vid stenos. Behövs ej vid prenatalt diagnostiserat hinder

Symtom vid förträning proximalt om gallgången (Roberton s 271):

-          Mkt stora kräkningar utan galla

-          Eventuellt normalt bukstatus eller spänd över epigastriet.

-          Eventuellt mekoniumavgång inom 24 timmar varefter tarmrörelserna avtar

-          Pga sen diagnos vanligt med dehydrering och elektrolytrubbningar

-          Tidig gulsot

Symtom vid förträning distalt om gallgången (Roberton s 271):

-          Gallfärgade kräkningar

-          Eventuellt spänd buk, speciellt över epigastriet

-          Eventuellt mekoniumavgång inom 24 timmar varefter tarmrörelserna avtar

-          Ljusare mekonium än normalt

-          Eventuellt synlig peristaltik om buken är spänd

-          Tidig gulsot

-           

Diagnos:

-          Polyhydramnios i anamnesen

-          Prenatal diagnos via ultraljud

-          Symtombilden

-          Röntgen visar sk dubbelbubbla.  

                                                  

Prognos: Mkt god                                                   

Den specifika omvårdnaden vid duodenalatresi inriktas på följande områden:

Fasta och parenteral nutrition via central infart

Att undvika aspiration med åtföljande kemisk lunginflammation.

Att undvika uppblåst buk i samband med mekanisk ventilation och vid skrik

Tidig upptäckt av eventuellt relaterade missbildningar

Upprätthållande av stabil cirkulation för optimal syresättning av tarmen

Att undvika skada i operationsområdet postoperativt

Att ge adekvat smärtlindring

Att etablera peroral uppfödning postoperativt

Information och stöd till föräldrar

Specifik preoperativ omvårdnad:

Möjliga omvårdnadsdiagnoser:

-          Risk för aspiration av maginnehåll relaterat till förträngning i mag-tarm kanalen

-          Risk för uppblåst magsäck relaterat till förträngning i mag-tarm kanalen.

Förslag till preoperativ planering av omvårdnadsåtgärder:

-          Kort sond, 6 fr eller grövre, individuellt anpassad till barnet

-          Öppen sond

-          Dra retention enligt ordination

-          Mätning av förluster från buken

-          Höjd huvudända

-          Undvika CPAP

-          Sedvanliga operationsförberedelser enligt särskild anvisning

Utvärdering:

-          Att det backar ur sonden – om inte, byte till grövre sond

-          Frånvaro av hosta och cyanosattacker

-          Normalt bukstatus

-          Stabilt bukomfång

-          Välmående barn utan ökat syrgasbehov eller koldioxidretention

-          Normal kapillär återfyllnad och hudfärg

-          Adekvat urinproduktion 3-? ml/kg/timme

Specifik postoperativ omvårdnad innefattar följande:

Utvecklingsanpassad omvårdnad till det enskilda barnet

Kontroll av normalisering av tarmfunktionen.

Stabil cirkulation och syresättning, god urinproduktion, termoneutral zon.

Undvika CPAP. Respirator eller grimma - om möjligt - vid behov av andningsstöd

Bibehålla transanastomotisk sond (passerar operationsområdet).

Eventuellt behov av v-sond för elimination ur magsäcken (kan placeras i samma näsborre som den kirurgiska sonden.

Smärtlindring

Urinkateter vid Morfinbehandling

Etablering av peroral uppfödning postoperativt enligt kirurgens ordination

Information och stöd till föräldrar

Möjliga omvårdnadsdiagnoser:

-          Risk för postoperativ hypoperistaltik

Förslag till postoperativ planering av omvårdnadsåtgärder:

-          Kontinuerlig matning om mat vid d-sond eftersom tarmen inte har reservoarfunktion.

-          Matning med Nutramigen eller Pepti junior om mat ges via d-sonden. I dessa produkter är proteinet spjälkat vilket är nödvändigt vid matning direkt i tarmen.

-          Vid full matning via d-sond börjar man mata i v-sonden efter kirurgens ordination och maten i d-sonden minskas successivt som man ökar tillförseln i v-sonden. Bröstmjölk kan ges i v-sonden.

-          Amning kan påbörjas vid fulla matmängder via v-sonden.

-          Amningsvägning vid amning och tillmatning via sond

Utvärdering: 

Postoperativa komplikationer/problem

-          Dislokation av mag - tarmsonder

-          Initialt nedsatt tarmfunktion

-          Hypoxiska skador på tarmen

GIVETVIS VAR MIN TANKE ATT ALLA AVDELNINGENS SJUKSKÖTERSKOR SKULLE BIDRA MED KUNSKAP OCH UPPSLAG INNAN DOKUMENTET FASTSTÄLLDES OCH BÖRJADE TILLÄMPAS - SOM JAG SKRIVIT INNAN --- ALLA SVENSKA SJUKSKÖTERSKOR HAR SJÄLVSTÄNDIGT ANSVAR FÖR DEN OMVÅRDNAD MAN GER - SJÄLVKLART MÅSTE ORGANISATIONEN DÅ SKAPA MÖTESPLATSER DÄR ALLA KAN KOMMA TILL TALS OCH PÅVERKA.

 - - - - - - - - - - 

YTTERLIGARE KLIPP:

Sondsättning som diagnostiskt verktyg

Bakgrund:

Den första sondsättningen av ett nyfött barn innebär möjlighet till undersökning av barnets anatomi för att utesluta inre missbildningar. Denna uppgift kan inte delegeras. 

Följande är viktigt att ha kännedom om när sonden sätts:

- Förekomst av polyhydramnios 

- Barnets aktuella bukstatus och eventuell avgång av barnbeck

- Förekomst av luftskummigt sekret eller annat avvikande slem ur munnen

- Förekomst av kräkningar samt dessas färg och konsistens

Sondsättning:

- Uppskattning av barnets vikt och kroppskonstitution. Se tabell.

- Mät från nästipp till örsnibb och vidare till bröstbenets spets med barnet i upprätt läge och jämför med tabellens föreslagna sondlängd.

- För, om möjligt, barnets huvud framåt så att hakan vilar mot bröstet för att öppna matstrupen och avgränsa luftvägen.

- Om barnet är intuberat: för sonden upp under tejpen, utmed överläppen. Proceduren kan underlättas om tejpen lyfts upp av annan person och man lägger ett finger under sonden, mot barnets överläpp, innan sonden går emot den bakre väggen i näshålan. (Om sond sätts ovanför tejpen glider denna av näsan och tubens fixering försämras. Sonden, speciellt grövre sonder avsedda för avlastning, kan orsaka skada på näsborren om de sätts ovan ifrån, i och med att tubtejpen trycker sonden mot näsvingen)

- När sonden har satts ner till den uppmätta längden kontrolleras retention. 

- Vid kontroll av retention krävs stor försiktighet. Magslemhinnan får inte skadas. (Se särskild anvisning för kontroll av sondläge).                

- Om man inte får retention ändras sondens längd kontrollerat, med 1 cm åt gången, tills man får utbyte.

- Maginnehållet kontrolleras mot lackmuspapper. 

Följande måste uppmärksammas:       

1. Om maginnehåll har backat upp i eosofagus eller om barnet har kräkt kan man få omslag på lackmus trots att sonden inte ligger i magsäcken.                                                        

2. Vissa extremt omogna barns maginnehåll ger inte omslag på lackmus. Sondläget bör då verifieras med röntgen innan matning                                                                                          

3. Behandling med Nexium ger basiskt maginnehåll som inte ger omslag på lackmus   

     

- Markering görs på sonden med penna och tejp, den fixeras och förses med grön etikett

- Sonder grövre än 4 fr bör fixeras rakt framåt, som endotrakeala tuber, för att undvika tryckskada på nässkiljeväggen. 

- Eftersom sonders läge kan ändras vid sugningar, kräkningar osv bör en sond aldrig fixeras under tubtejp. Den kan också behöva bytas ut innan tuben dras.

Granskning av maginnehållet:

- Maginnehållet granskas avseende mängd, färg och konsistens.

- Normalt maginnehåll är ofärgat och tunnflytande.

- Stora mängder vätska i magsäcken kan indicera nedre förträngning

- Tarmsekret är klart och har trögflytande konsistens och kan indicera, om det förekommer i magsäcken, en nedre förträngning

- Gallfärgning av maginnehållet vid den första sondsättningen kan indicera nedre förträngning

- Blodig första retention kan bero på skada vid intubering, sugning i samband med återupplivning eller på att barnet svalt blod i samband med förlossning/kejsarsnitt. Blodig retention kastas, eftersom den kan orsaka illamående, och retention bör dras vid ytterligare ett par tillfällen för att utesluta inre blödning hos barnet.

- Retention med avvikande utseende visas för läkare.

- Sondsättningen och sjuksköterskans iakttagelser dokumenteras i barnets journal.

Från Socialstyrelsen: Riskronden 1995:03: 

En nutritionssond i bronkialträdet behöver inte alltid ge dramatiska symtom

Vid sondmatning kan man inte lita på att sonden ligger rätt bara därför att patienten tar emot näringslösningen utan påtagliga symtom från andningsvägarna. Somliga patienter kan uppenbarligen ta emot en betydande mängd vätska i bronkerna utan svårare reaktioner.

Händelse 1

En 30-årig manlig flykting, som efter ett utvisningsbeslut hållit sig gömd i 14 månader intogs vid en psykiatrisk klinik för behandling av en reaktiv depression och somatisk återhämtning. 

Initialt nutrierades han parenteralt, men droppet sattes ut sedan han gjort försök att strypa sig med droppslangen. Därefter nutrierades han via ventrikelsond under kontinuerligt övervak. 

Trots övervaket lyckades han dra ut sonden och en ny lades ned av bakjouren med assistens av

en sjuksköterska och en skötare. Patienten orkade inte medverka och nedläggningen lyckades först vid fjärde försöket. 

Sondläget kontrollerades genom att såväl läkaren som sjuksköterskan konstaterade bubblande ljud över epigastriet när man sprutade 20 ml vatten i sonden. Därefter kopplades en 500 ml flaska med näringslösning till sonden. Sondmatningen kontrollerades av bakjouren vid upprepade tillfällen och patienten låg lugnt på rygg utan tecken på andningspåverkan. Efter cirka tre timmar hade hela volymen gått in. Då sjuksköterskan sköljde droppslangen med vatten verkade patienten orolig. Ett par timmar senare försökte man ge ytterligare näringslösning genom sonden med lägre dropptakt men efter en halvtimme noterades att patienten hade rosslande andning och allmänpåverkan. Akut lungröntgen visade att sonden låg i vänster huvudbronck.

Patienten överfördes till intensivvårdsavdelningen där han tämligen snabbt återhämtade sig

Händelse 2

En 70-årig man som genomgått en elektiv operation av bukaortaaneurysm drabbades i efterförloppet av multipel organsvikt och svampsepsis som krävde månadslång intensivvård med respiratorstöd. I samband med begynnande mobilisering åkte patientens nutritionssond upp cirka 30 cm och gick inte att få ner igen. Man avlägsnade den därför och ersatte den med en clini feedingsond. Innan den nya sonden togs i bruk testades läget genom insprutning av 10–15 ml

luft under auskultation över epigastriet. Inget bubblande ljud hördes i epigastriet men väl ut under vänster arcus. Detta tolkades som uttryck för att sonden låg rätt och tillförsel av sondmat påbörjades. Kort därefter angav patienten ont i magen och han blev undersökt av ansvarig anestesiläkare. På misstanken infekterat aortagraft lades patienten på nytt i respirator. Nästa dag försökte man att ta patienten ur respiratorn igen men fann att han var ordentligt andningspåverkad med hög andningsfrekvens och ökat syrgasbehov. Fortsatt respiratorbehandling ordinerades och man tog en lungröntgen. Denna visade att clinifeedingsonden låg i höger underlobsbronk och vidare ut i pleura. Sedan sondbytet hade totalt 1250 ml sondmat tillförts och därvid hamnat i höger pleura. När man sög i nutritionssonden fick man tillbaka cirka 1 000 ml.

Kommentar

I den första av de två händelserna är det av tillgängliga uppgifter omöjligt att kategoriskt utesluta att sonden kan ha haft ett korrekt läge under de första timmarna och sedan avsiktligt eller oavsiktligt manipulerats av patienten utan att övervaket observerat detta. Det saknas också dokumentation av eventuellt utförd bronkialtoalett.

I den andra händelsen finns en mera påtaglig överensstämmelse mellan tillförseln av näringslösningen och patientens reaktioner. Att det felaktiga sondläget upptäcktes så sent förklaras av att han direkt lades i respirator samt att större delen av vätskevolymen deponerades pleuralt. Båda händelserna illustrerar svårigheten att med fysikalisk bedsidediagnostik bestämma läget av en nutritionssond. I synnerhet hos sådana patienter där man av olika skäl inte kan lita på att de förmår reagera på vätska i andningsvägarna måste man vara frikostig med att röntgenologiskt kontrollera sondläget.

Kontroll av sondläge

- Gör en primär bedömning av sondens längd i förhållande till barnets storlek och kroppskonstitution. Om sondlängden avviker från det förväntade, kontrollmät med måttband och jämför med sondens längd.

- För kolven i en sondspruta fram och tillbaka för att kontrollera att den löper mjukt och fyll sprutan med 0.5- 1 ml luft. 

- Koppla sprutan till sonden och tryck snabbt in ca 0.5 ml luft för att sonden inte ska ligga mot magslemhinnan och kunna orsaka skada

- Dra sprutkolven försiktigt bakåt, avbryt direkt vid motstånd och spruta in lite luft igen. Fortsätt att omväxlande dra utåt och trycka tillbaka tills all luft och lämplig mängd retention har dragits upp. 

- Om ingen retention erhålls kan 0.8-1 ml fysiologisk koksalt sprutas ner i sonden – individuellt bedömt utifrån barnets storlek – och sedan dras upp igen. Denna mängd kontrolleras sedan med lackmus. 

- Om koksalten inte kommer i retur byts sonden mot en ny eller läget ändras.

- Observera barnets saturation innan koksalt sprutas ner, notera sänkning av syresättningen, tillkomst av hosta, cyanos eller oro hos barnet, vilket kan indikera att sonden befinner sig i luftvägarna.

- Om en blödning uppstår vid kontroll av sondläge eller vid förekomst av blodig retention av oklart ursprung ska detta dokumenteras och rapporteras till läkare.

- Vid retur av fekalt eller onormalt trögflytande maginnehåll ska byte göras till grövre sond. Denna bör hållas öppen tills kirurg el annan läkare har gjort annan bedömning.

Avlastande sond

Alla barn som vårdas i respirator eller CPAP skall ha en sond för elimination av luft ur magsäcken.

Alla barn med misstänkt tarmstopp, med symtom på NEC och med buksymtom utan känd orsak ska förses med en sond som initialt hålls öppen. 

Avlastande sonder ska vara öppna och löpa i utförsbacke från patienten, ner i en påse.

Trans anastomotisk sond

....... 

LÄNGRE ÄN SÅ KOM JAG INTE...

LÄKAREN SOM PLACERADES I KIRURGGRUPPEN -- FÖR ATT HINDRA MIG ATT ÖKA KUNSKAP OCH PROFESSIONELL MEDVETENHET HOS SAMTLIGA SJUKSKÖTERSKOR, ATT SKAPA UTRYMME FÖR SJUKSKÖTERSKORS KUNSKAP OCH ATT FÖRBÄTTRA VÅRDEN AV KIRURGBARNEN -- LYCKADES I STOR STIL MED SITT UPPDRAG!

Mera om mina tankar om att bygga upp en kunskapsbas omkring kirurgbarnen på sidan:

http://barnsjukskoterskans.blogspot.no/2011/11/som-jag-skrivit-innan-har-jag-manga.html


ÅR 2003 FÖRSÖKTE JAG INITIERA ETT PROJEKT FÖR SKAPA UTRYMME FÖR ATT ALLA VI SJUKSKÖTERSKOR SKULLE KVALITETSSÄKRA ALL DEN SPECIFIKA OMVÅRDNADEN I STHLMS NEONATALVÅRD.
TANKEN VAR ATT ALLT SKULLE INNEFATTAS EFTERHAND - ALLA SJUKDOMSTILLSTÅND, ALLA LÄKEMEDEL, ALLA METODER.
SYFTET VAR INTE ATT JAG SKULLE SKAPA UTRYMME FÖR MIG SJÄLV UTAN MIN AVSIKT VAR ATT SKAPA UTRYMME FÖR SJUKSKÖTERSKANS ROLL OCH FÖR SAMTLIGA MINA KOLLEGOR - ATT DE ÄLDRES ERFARENHETSBASERADE KUNSKAP SKULLE KNYTAS SAMMAN MED DE UNGAS FORSKNINGSBASERADE TÄNKANDE PÅ ETT MEDVETET OCH STRUKTURERAT SÄTT, INOM ORGANISATIONEN.

JAG HADE STARKT STÖD AV AVDELNINGENS BÄST UTBILDADE, MEST SERIÖSA OCH KOMPETENTA CHEF.
HON VAR OCKSÅ DEN POPULÄRASTE CHEF AVDELNINGEN HAFT, AV ALLA DE 17-18 CHEFER SOM KOMMIT OCH GÅTT UNDER MIN TID PÅ KS NEO.
JAG HITTADE EN MYCKET ENTUSIASTISK LEKTOR I OMVÅRDNAD SOM FRÅGADE OM HAN KUNDE FÅ FÖRMÅNEN ATT LEDA VÅRT PROJEKT. HAN SA ATT MIN IDÉ VAR SÅ BRA ATT JAG BORDE DOKTORERA MED DEN.

DÅVARANDE VÅRDCHEF FÖRBJÖD MITT PROJEKT OCH HON UTSATTE DEN ANDRA CHEFEN FÖR EN PROCESS SOM FÖRSTÖRDE HENNES KARRIÄR.

HENNES ÖDE ÄR ORSAK TILL ATT JAG SEDAN VALT ATT STÅ HELT ENSAM OCH INTE TA STÖD AV NÅGON ANNAN I MINA FÖRSÖK ATT FÖRBÄTTRA VÅRDEN PÅ KS NEO.
JAG HAR VETAT VILKA KRAFTER JAG UTMANAT. ANDRA HAR INTE SETT HELHETEN UTAN HAR TAGIT ILLA VID SIG PERSONLIGT NÄR DE DRABBATS AV REPRESSALIER.

SOM JAG SKRIVIT INNAN - DN RAPPORTERADE 2010 OM ATT INFEKTIONSFREKVENSEN HOS DE MINSTA BARNEN SJÖNK FRÅN CA 80 TILL 10 % EFTER ATT MAN INFÖRT NYA HYGIENRUTINER - DET VILL SÄGA DE VÅRD-ORSAKADE INFEKTIONERNA.
MAN HADE BÖRJAT DESINFEKTERA KUVÖSERNA MELLAN BARNEN ÅRSSKIFTET 2008/09 - JAG HADE KÄMPAT FÖR DET I 12 ÅR DÅ. 

http://barnsjukskoterskans.blogspot.no/2011/10/analys-av-stockholms-neonatalvard.html

Introduktion:

Jag som skriver denna blogg har kallats ”skandalsjuksköterska” i pressen. Människor har skrivit i inlägg i Dagens medicin att jag inte skulle få röra deras barn och att det är tur att jag är borta ur vården. Bakgrunden är följande. I juni år 2008 gjorde jag ett allvarligt misstag. Jag upptäckte själv att jag var skuld till ett barns snabbt stigande natrium (salt) och anmälde mig själv. Jag kunde låtit bli att anmäla mig och hoppats klara mig utan upptäckt. Jag kunde ha försökt kasta skuld på någon annan. I stället utsatte jag mig för stor risk genom att berätta. Jag hade varit en kritisk röst internt i många år och många hade gjort upprepade försök att manövrera bort mig från arbetsplatsen. Dagen efter blev jag hotad av en läkare och man har sedan spridit en rad lögner om mig via pressen. Jag försvarade mig inte. Orsak till att jag gjorde misstaget var att jag insåg att barnet utsatts för vårdskada redan, vid 1½ dygns ålder.  I mars 2010 vände jag mig till sjukhusets ledning. Fyra chefssjuksköterskor hade slutat mer eller mindre frivilligt och när erfarna barn/neonatalsjuksköterskor flytt från vanvården av barnen hade man rest till forna Östtyskland och värvat iva sjuksköterskor från vuxenvården. De saknar barnkompetens. När barn/neonatal sjuksköterskans funktion saknas på en avdelning för vård av för tidigt födda barn blir barnen svårt sjuka – det blir stor behov av intensivvård som många läkare och även andra tycker är ”häftigt”. Man skrämmer upp föräldrarna direkt de kommer till avdelningen, man talar om infektioner, hjärnblödning, blindhet och annat och man gör sedan barnen sjuka genom undermålig hygien, lågt utbildad personal och dålig medicinsk teknisk utrustning. Jag larmade sjukhusledningen 23 mars 2010 och blev anklagad för att ha mördat ett barn den 7 april. Jag kunde bevisa att läkarna ljög. Idag har jag fått rätt i HSAN, Förvaltningsrätten och Kammarrätten. Bloggen är mitt sätt att försvara mig mot allt som skrivits om mig i pressen sedan sommaren 2008. Om man vill få en sammansatt bild bör man läsa inläggen i den ordning de skrivits.