Sjukvården följer inte längre lagen
När beslutsunderlaget i vården inte längre främst utgörs av medicinska bedömningar utan av ekonomiska, har ekonomin i stället för att vara ett medel blivit målet i sig. Detta uppfattar vi stå i strid med lagstiftarens intentioner, skriver sju läkare.
Enligt hälso- och sjukvårdslagen är målet för hälso- och sjukvården ”en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen” och ”den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården”. Dessa mål formulerades på grundval av den så kallade prioriteringsutredningen vilken fastslog att patienter ska prioriteras utifrån tre grundläggande etiska principer: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. De två första principerna skall vara överordnade den tredje. Viktigast är således att alla människor behandlas på lika villkor, oavsett kön, ålder, socioekonomisk tillhörighet etc, och att vård ges utifrån patientens medicinska behov, det vill säga; den som har störst behov ska gå först i kön. Först när dessa två principer har beaktats ska den behandling väljas som är mest kostnadseffektiv.
Frågan är: Uppfyller svensk hälso- och sjukvård i dag lagstiftarens intentioner? Vårt svar är nej. Vård ges inte på lika villkor för hela befolkningen i vårt land. Det finns betydande skillnader mellan vilken vård som ges med avseende på bostadsort, kön med mera. Exempelvis finns det stora skillnader gällande cancersjukvården mellan olika landsting. Det är inte heller så att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård alltid ges företräde till vården. Vårdgarantin och fokuseringen på tillgänglighet har lett till att patienter med kroniska och komplicerade sjukdomar blir undanträngda till förmån för patienter som inte har samma vårdbehov.
Till detta kommer ekonomiseringen av sjukvården. Sjukvården har i stället för att vara ett solidariskt och etiskt projekt med utgångspunkt i patientens behov alltmer blivit ett ekonomistiskt projekt. Ekonomiska aspekter måste givetvis beaktas i hälso- och sjukvården – att hushålla med resurserna är centralt för att kunna använda dem på bästa sätt – men när beslutsunderlaget inte längre främst utgörs av medicinska bedömningar utan av ekonomiska, har ekonomin i stället för att vara ett medel för att uppnå ett mål blivit målet i sig. Detta uppfattar vi stå i strid med lagstiftarens intentioner.Vi tror att det fortfarande finns en betydande politisk enighet kring målsättningen för hälso- och sjukvården så som den uttrycks i lagen, men andra värden såsom valfrihet, tillgänglighet och kostnadseffektivitet har kommit att dominera och motverka målen. Utvecklingen från en behovsstyrd till en efterfrågestyrd vård har varit påtaglig. Men denna marknadisering av hälso- och sjukvården har inte skett utan biverkningar. Ett citat av filosofen Friedrich Nietzsche fångar essensen i problematiken: ”Det som får ett pris förlorar sitt värde”. Eller som Maciej Zaremba skrev i sin uppmärksammade artikelserie i DN om sjukvården: Plötsligen finns ”olönsamma patienter”. I dag följs hälso- och sjukvården upp som aldrig förr men till priset av att det som inte går att mäta glöms bort, däribland trygghet, omhändertagande och tillit.
I den offentliga debatten om hälso- och sjukvården står för närvarande två frågor i fokus: vinster i välfärden och de alltmer orimliga krav på kontroll och dokumentation som tar tid från patienten. I SVT:s Agenda den 2 mars framstod det som att sjukvårdens problem i huvudsak handlar om personalens växande administrationsbörda och dysfunktionella it-system. Förvisso har läkarnas administration fördubblats till följd av meningslöst insamlande av kontrolluppgifter sedan ekonomistyrningen fått fäste hos huvudmännen, tid som tas från mötet med patienten. Men det finns andra, mer centrala och grundläggande frågor som vi vill lyfta fram: Hur kan vi skapa en vård som förverkligar hälso- och sjukvårdslagens mål? Hur kan vi bedriva en vård där patientens medicinska behov är ledstjärnan?
Vård utifrån medicinska behov kräver medicinsk och etisk kompetens. I Sverige styrs hälso- och sjukvården emellertid i allt högre grad av ekonomer och administratörer utan sådan sakkunskap. De förmår inte prioritera utifrån medicinska behov. Det har därför skett en värdeförskjutning i hälso- och sjukvården från medicin och etik till ekonomi och kontroll. Denna värdeförskjutning strider mot lagstiftarens intentioner och förtjänar en djupare analys än vad vi hittills sett. Politiker och medier behöver ta detta till sig i stundande valrörelse.
Vi har tidigare framhållit att medicinska bedömningar i mötet mellan patient och läkare är vårdens utgångspunkt (Brännpunkt 25/12 2013). Det är i dessa möten som de medicinska behoven framkommer. Patientens berättelse, patient–läkarsamtalet och läkarens undersökning mynnar ut i planering av diagnostik, behandling och uppföljning där läkarens professionalitet och patientens delaktighet i beslut och vård går hand i hand. Man måste ha tid för dessa möten, tid som i dag ofta inte finns i tillräcklig omfattning. Läkaren måste också tillåtas att ta ett personligt ansvar och följa patienten tills behandlingen är avslutad, vilket har blivit allt svårare i rådande system.
Brister i kontinuiteten är ett av de allra mest påtagliga problemen i svensk hälso- och sjukvård i dag som påverkar den medicinska kvaliteten negativt. Hälso- och sjukvården måste organiseras så att läkaren får bli sin patients läkare, med personligt ansvar och kontinuitet som självklara utgångspunkter. Det är en central uppgift för såväl politik och administration som för professionen.
Svenska Läkaresällskapet har startat projektet ”En värdefull vård” med syftet att analysera hälso- och sjukvårdens utveckling de senaste åren – styrformer, struktur, organisation och administration – och visa vägar fram till en hälso- och sjukvård som sker i överensstämmelse med svensk lag och våra yrkesetiska regler. Det är vår uppfattning att professionerna inom vården, tillsammans med patienterna, måste få ett betydligt större inflytande. Hälso- och sjukvården behöver ledas av personer som är djupt förankrade i vårdens grundläggande värden.
Vården ska utformas så att läkarna kan ta hand om patienterna på ett kunnigt, etiskt och empatiskt sätt. Hälso- och sjukvårdens organisation motverkar i dag ibland denna målsättning. Svensk hälso- och sjukvård, som den är utformad i dag, bryter såväl mot vår yrkesetik som mot lagstiftarens intentioner. Den största förloraren är vår uppdragsgivare – patienten. Det är hög tid att agera. Vi är redo för förändring av svensk hälso- och sjukvård. Är våra politiker det?
För Svenska Läkaresällskapets projekt ”En värdefull vård”:
INGEMAR ENGSTRÖM
PETER FRIBERGMÄRIT HALMIN
RURIK LÖFMARK
LOLLO MAKDESSI
KARL SALLIN
ASTRID SEEBERGER
.jpg)