Om att lösa medicinska problem - på ett sätt eller på ett annat

Introduktion:

Jag som skriver denna blogg har kallats ”skandalsjuksköterska” i pressen. Människor har skrivit i inlägg i Dagens medicin att jag inte skulle få röra deras barn och att det är tur att jag är borta ur vården. Bakgrunden är följande. I juni år 2008 gjorde jag ett allvarligt misstag. Jag upptäckte själv att jag var skuld till ett barns snabbt stigande natrium (salt) och anmälde mig själv. Jag kunde låtit bli att anmäla mig och hoppats klara mig utan upptäckt. Jag kunde ha försökt kasta skuld på någon annan. I stället utsatte jag mig för stor risk genom att berätta. Jag hade varit en kritisk röst internt i många år och många hade gjort upprepade försök att manövrera bort mig från arbetsplatsen. Dagen efter blev jag hotad av en läkare och man har sedan spridit en rad lögner om mig via pressen. Jag försvarade mig inte. Orsak till att jag gjorde misstaget var att jag insåg att barnet utsatts för vårdskada redan, vid 1½ dygns ålder.  I mars 2010 vände jag mig till sjukhusets ledning. Fyra chefssjuksköterskor hade slutat mer eller mindre frivilligt och när erfarna barn/neonatalsjuksköterskor flytt från vanvården av barnen hade man rest till forna Östtyskland och värvat iva sjuksköterskor från vuxenvården. De saknar barnkompetens. När barn/neonatal sjuksköterskans funktion saknas på en avdelning för vård av för tidigt födda barn blir barnen svårt sjuka – det blir stor behov av intensivvård som många läkare och även andra tycker är ”häftigt”. Man skrämmer upp föräldrarna direkt de kommer till avdelningen, man talar om infektioner, hjärnblödning, blindhet och annat och man gör sedan barnen sjuka genom undermålig hygien, lågt utbildad personal och dålig medicinsk teknisk utrustning. Jag larmade sjukhusledningen 23 mars 2010 och blev anklagad för att ha mördat ett barn den 7 april. Jag kunde bevisa att läkarna ljög. Idag har jag fått rätt i HSAN, Förvaltningsrätten och Kammarrätten. Bloggen är mitt sätt att försvara mig mot allt som skrivits om mig i pressen sedan sommaren 2008. Om man vill få en sammansatt bild bör man läsa inläggen i den ordning de skrivits.





För några år sedan bytte Karolinska sjukhuset metod för sina analyser av elektrolyter.Jag kan väldigt lite om analysmetoder osv - det enda jag, som sjuksköterska på neonatalen, kunde konstatera var att bilirubinvärdena plötsligt blev mycket lägre när provtagningsrören inte längre var gröna, utan gula. Jag ringde en natt till laboratoriet och frågade hur det kom sig att värdena var så annorlunda mot innan. Jag fick då veta att färgen på rören var relaterad till att man börjat använda en helt ny metod - men man förnekade att värdena skilde sig från innan. De värden man fick med den nya metoden var mycket mer tillförlitliga, sa man.  Det trodde inte jag på. Jag såg på barnen att de var gula och behövde ljusbehandlas.  Om jag inte minns fel skilde sig värdena ca 20 mikromol/liter mellan blodgasapparaten och lab-proverna (jag  är inte säker på siffran och hittar inte dokument där jag skrivit detta men om man skulle undersöka barns provsvar i journaler före och efter att den nya metoden infördes, skulle man se skillnaden).

Detta inlägg handlar inte om analysen i sig utan om hur man kan agera när man vill lösa ett problem.

Nyfödda barn har ofta förhöjda bilirubinvärden i blodet. Man förklarar det med att barnens lever kan vara omogen så att den inte klarar av att bryta ner alla de fosterblodkroppar som dör i snabb takt efter barnets födelse. Även fullgångna barn kan få gulfärgning av hud och ögonvitor. Då kan det vara relaterat till att de har fötts med en infektion. Om bilirubinet blir för högt i hjärnan kan barnet drabbas av kärnikterus - som är skador i delar av hjärnan.  http://www.nimade.info/halsa/2011/12/Vad-ar-karnikterus.html

För många år sedan upptäcktes att de barn som vårdades på en plats nära ett fönster inte blev så gula som de som vårdades längre in i rummet. Detta ledde fram till att man började ljusbehandla nyfödda vid stigande bilirubin för att undvika kärnikterus. För tidigt födda behöver ofta ljusbehandling.

Rutinen på KS neo är att man tar ett prov som kallas "blodgas" eller "syra-bas" kort efter att ett barn kommit till avdelningen. Detta tas i ett litet glasrör och det analyseras i en apparat som finns på avdelningen. Provet ger en mycket god bild av hur barnet mår och bland annat får man svar på bilirubin. Man kan alltså se om ett fullgånget barn har onormalt höga nivåer direkt efter att det lagts in för att det är slött och sover hela tiden, och är ointresserat av att äta. Om bilirubinet är högt och barnets blod har lite för mycket vätejoner kan man dra slutsatsen att barnet behöver antibiotika och så kan man behandla prompt innan fler bakterier passerat till hjärnan. Man ser också om de minsta barnen är "tidigt gula" efter sin födelse. Normalt tar det några timmar/ något dygn eller mer innan barnen behöver ljusbehandling. Är de "tidigt gula" är det klokt att sätta in antibiotika så snart man tagit en blododling.

Min rutin var att alltid titta på bilirubin svaret från provet som analyserades på avdelningens egen blodgas apparat. Var det förhöjt så visste jag att svaret från laboratoriet också skulle vara förhöjt - svaren brukade vara närmast synonyma. Då brukade jag förbereda och ibland fråga läkaren om vi skulle inleda ljusbehandling omedelbart. Eftersom jag jobbat många år innan man hade blodgasapparat på avdelningen, och där jourläkarna var ovana vid att vårda nyfödda, var jag också tränad att se på barnens hudfärg och på färgen på ögonvitorna om bilirubinet var förhöjt - det var mitt ansvar att ta blodprov på barnen och att se till att oerfarna läkare satte in tidig ljusbehandling vid tidiga symtom under mina år på länssjukhuset.

Jag trodde länge att läkarna skulle reagera som jag gjorde. Jag tänkte att de måste se att bilirubinsvaren som kom från laboratoriet var avsevärt lägre än tidigare, att mycket färre barn verkade behöva ljusbehandling och att provsvaren från vår egen blodgas apparat alltid var betydligt högre. Ingen verkade reagera och jag tog då upp frågan med läkare. Det ledde till kaos och mycket oklara förklaringar som vanligtvis mynnade ut i att det svar som kommer från laboratoriet måste vara rätt för att det är bara så - att man SKA kunna lita på svar från laboratoriet. Jag bad läkare att titta på barnens hudfärg och på svaret från blodgasapparaten och från lab och jämföra - så ska man inte göra för då gör man läkaren svarslös och då blir man impopulär.
Jag föreslog att vi skulle bortse från lab-svaren och utgå från den vi fick från blodgas apparaten alternativt att läkarna skulle korrelera sina strikta gränser för ljusbehandling till den nya lab metoden som så uppenbart gav helt andra värden än tidigare metod hade gjort. Jag skrev till slut en anmälan om intern avvikelse för att jag tänkte att lab måste undersöka den nya metoden och jag tänkte att problemet måste bli känt.

Då kom plötsligt en ny blodgasapparat till avdelningen och jag upptäckte omedelbart att bilirubinsvaren på den blev aningen högre än de blev på vår gamla apparat. Jag fick "vatten på min kvarn" och sa till läkarna att nu fanns ytterligare en parameter som talade för att man antingen måste korrelera gränsvärdena till labs nya metod eller välja att använda svaren från blodgasapparaten. Jag tror att de flesta läkare kan tänka sig hur irriterade det är när en gammal sjuksköterska fortsätter, vecka efter vecka, att rota i problem som man inte har lust att engagera sig i. Plötsligt fick vi inte använda den nya blodgasapparaten. Bara några få personer fick inloggning till den och var tillåtna att använda den. Jag frågade om orsaken och man sa då att man skulle gå igenom apparaten noga innan den fick användas och att den skulle korreleras till de svar som kom från laboratoriet. Man höll sedan på med den processen i många veckor - att förändra inställningen på en helt ny blodgasapparat som - så vitt jag förstod - gav helt adekvata provsvar direkt när den kom. Jag iakttog vilka personer ansvarig läkare givit inloggning till apparaten och hans åtgärd då, och val av personer, var en av väldigt många bidragande orsaker till att jag skrev till sjukhusets ledning i mars 2010 och föreslog att man skulle försöka värva Lena Hellström Westas eller någon annan läkare med hög kunskap och bred förankring i den svenska neonatalvården som ansvarig i Solna där de allra minsta och allra sjukaste barnen vårdas.

Mycket färre barn ljusbehandlas numera vid Karolinska sjukhusets neonatalavdelning. Jag kan inte bedöma om det ökar risken för hjärnskador eller inte. Det jag kan konstatera är att läkare ordinerar gränser för ljusbehandling av barnen, att man är ganska strikt med sina ordinationer men att man inte verkar bekymra sig det mista över att de provsvar man får inte längre är tillförlitliga.

Några år senare hörde jag en helt nyanställd läkare från annat land tala i telefon med en barnmorska på BB. Barnmorskan ville ta bilirubinprov på ett barn med kraftigt gulfärgade ögonvitor. Läkaren sa prompt nej. Han sa upprepat att om barnet enbart var gult i ögonvitorna men inte på huden så fick barnmorskan inte ta prov på barnet. Barnmorskan gav inte upp lätt utan fortsatte att argumentera och läkaren - som har total makt - fortsatte att säga nej. När han lagt på skrattade han och berättade för mig att han tyckte att det var väldigt roligt att göra barnmorskorna arga. Han sa att han aldrig tillät att man tog prov på något barn om bara ögonvitorna var gula utan de måste vara synligt gula på huden också. "... och då blir barnmorskorna arga på mig... och då säger jag nej igen... och så skrattar jag åt dem", sa han. Den skrattande läkaren är nära vän med en överläkare som tagit sig makt över utvecklingen av Sthlms neonatalvård i ett par årtionden.
Den skrattande läkaren gick, för ett par år sedan, före kollegor med många års erfarenhet vid en utnämning.
De förbigångna gick vidare till andra verksamheter som så många andra kloka läkare har gjort genom åren.

Lite mer om ljusbehandling och bilirubin:
http://www.lakartidningen.se/includes/07printArticle.php?articleId=4376