söndag 24 februari 2019

Mail till min chef Eva om hennes hantering av händelseanalys 2008






Introduktion:
Jag som skriver denna blogg har kallats ”skandalsjuksköterska” i pressen. Människor har skrivit i inlägg i Dagens medicin att jag inte skulle få röra deras barn och att det är tur att jag är borta ur vården. Bakgrunden är följande. I juni år 2008 gjorde jag ett allvarligt misstag. Jag upptäckte själv att jag var skuld till ett barns snabbt stigande natrium (salt) och anmälde mig själv. Jag kunde låtit bli att anmäla mig och hoppats klara mig utan upptäckt. Jag kunde ha försökt kasta skuld på någon annan. I stället utsatte jag mig för stor risk genom att berätta. Jag hade varit en kritisk röst internt i många år och många hade gjort upprepade försök att manövrera bort mig från arbetsplatsen. Dagen efter blev jag hotad av en läkare och man har sedan spridit en rad lögner om mig via pressen. Jag försvarade mig inte. Orsak till att jag gjorde misstaget var att jag insåg att barnet utsatts för vårdskada redan, vid 1½ dygns ålder. I mars 2010 vände jag mig till sjukhusets ledning. Fyra chefssjuksköterskor hade slutat mer eller mindre frivilligt och när erfarna barn/neonatalsjuksköterskor flytt från vanvården av barnen hade man rest till forna Östtyskland och värvat iva sjuksköterskor från vuxenvården. De saknar barnkompetens. När barn/neonatal sjuksköterskans funktion saknas på en avdelning för vård av för tidigt födda barn blir barnen svårt sjuka – det blir stor behov av intensivvård som många läkare och även andra tycker är ”häftigt”. Man skrämmer upp föräldrarna direkt de kommer till avdelningen, man talar om infektioner, hjärnblödning, blindhet och annat och man gör sedan barnen sjuka genom undermålig hygien, lågt utbildad personal och dålig medicinsk teknisk utrustning. Jag larmade sjukhusledningen 23 mars 2010 och blev anklagad för att ha mördat ett barn den 7 april. Jag kunde bevisa att läkarna ljög. Idag har jag fått rätt i HSAN, Förvaltningsrätten och Kammarrätten. Bloggen är mitt sätt att försvara mig mot allt som skrivits om mig i pressen sedan sommaren 2008. Om man vill få en sammansatt bild bör man läsa inläggen i den ordning de skrivits.

Sun 10/19/2008, 3:12 AM

eva berggren

Hej Eva

Efter att ha läst de delar av händelseanalysen som jag fick av Liselotte Rydström har jag avbokat den tid hon och jag bestämde.
Jag kommer i stället att be Vårdförbundet om hjälp med min kommentar till Socialstyrelsen.
Jag har fortsatt svårt att förstå hur de personer som är ansvariga för strukturen i vårt läkemedelsrum kan bedömas som opartiska utredare i denna process.

Som du vet har jag varit maktlös och fråntagen möjligheten att påverka olika faktorer på avdelningen, på det sätt som varit gängse för alla sjuksköterskor på alla avdelningar där jag har arbetat tidigare.
Om jag hade kunnat påverka skulle jag inte ha accepterat att Addex natrium kom i ovala flaskor någon gång; alternativt skulle jag ha sett till att de inte hade förvarats som de nu gjorde.
Jag reagerade direkt efter bytet av förpackningar, både över flaskorna och deras placering nära natrium 9 mg/ml, och tog upp det med Å-g.

Om jag hade kunnat påverka skulle jag ha förändrat väldigt många saker på vår avdelning som handlar om förebyggande hygien, medicinsk teknisk säkerhet, utbildning, kompetensutveckling osv.
I stället för att ge mig - som var specialiserad på neonatal omvårdnad när jag anställdes på KS - någon möjlighet att föra fram mina synpunkter på samma sätt som alla andra har man utsatt mig för upprepade angrepp för att få mig att ge upp och sluta.
När jag har mått dåligt av dessa angrepp har man anklagat mig för mina reaktioner.

Mängder av kloka och seriösa ssk som bemötts på samma sätt har slutat - och "den gamla vana KS personalen" är mycket nöjda med det. De vill bara ha in oerfarna, helst unga, ssk som inte har någon egen kunskap och erfarenhet att luta sig mot, eller dem som har arbetat som bsk på avdelningen innan, som enbart har utbildats av denna verksamhetens läkare, och som är vana vid avdelningens organisatoriska struktur. Dessa ses som specialister direkt efter sin anställning som ssk.

I Jkpg tilläts inte de som arbetat som bsk innan komma tillbaka till sin egen avdelning som ssk.
Man upplevde att de inte klarade av att utveckla en självständig ssk-roll.
De gled in i den osjälvständiga yrkesroll som de haft innan, i förhållande till läkarna, och de fastnade i lojalitetskonflikter i förhållande till sina tidigare kollegor - barnsköterskorna.
Alla bsk som återkom efter ssk utb var garanterade jobb - men på en annan barnavdelning.
Detta innebar att vi på neo fick in ett antal nya ssk som jobbat många år med barn med tarmproblem, hjärtsjukdomar, allergier, infekterade barn osv. Det både breddade och höjde kompetensen på hela barnklinken.
I Jkpg var man också vidöppna för nyanställdas olika synpunkter och erfarenheter - inte så att man tog till sig allt men så att man alltid lyssnade och alltid hade positiv attityd - det ledde till utveckling!
Man började jobba med kvalitetssäkrings systemet DySSSy redan under 90-talets första hälft.

Min bestämda uppfattning är att vi på KS neo måste börja sträva efter att skapa en "lärande miljö". Inte att begränsa kompetent personal med fördummande PM och trycka ner människor hela tiden, med besked om att de inte klarar ngt utan måste detaljkontrolleras.
Det är ett gammaldags sätt att tänka.
Att se medarbetarna som vuxna, kompetenta och ansvarsfulla gör att de tar fram sina bästa sidor.


Försökte ringa dig i dag för att meddela det jag fick veta vid kontakt med HSAN; att händelsen har polisanmälts.

Hör gärna av dig om det är något du undrar eller vill kommentera.


MVH Solweig



Från Dagens medicin:


Anser att det är under all kritik att verksamhetschef Eva Berggren Broström så tydligt ställer aktuell sjuksköterska ensamt ansvarig för händelsen. Vi vet alla inom sjukvården att misstag begås pga av en rad komplexa händelser, bla hög stressfaktor. Att så tydligt och uppenbart "skydda sig själv och sin verksamhet" så som Verksamhetschef Eva Berggren Broström gör är ypperligt beklämmande.Anmäl
2009-04-30 09:13

Jan G J Vch
0Röst(er)1 2 3 4 5
Läkartidningen hade en artikel för ett tag sedan om risken för förväxling med liknande förpackningar. Och att det är mycket vanligt med förväxlingar, det kan hända även vana ssk. http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=9817Anmäl
2009-04-29 21:40

IVA-Syrra