Den här synen mötte Karin Dellenholt när hon kom till neonatalavdelningen på Karolinska sjukhuset, hennes lille Felix kämpar för livet. Dagen därpå avled hennes son. Karin Dellenholt har själv lämnat bilden på Felix för publicering i Expressen.
Lille Felix dog - av slarv
Sjukhusets slarv blev Felix död.
- Min son var gråblek och livlös när han kom ut, säger Karin Dellenholt, 34.
Den ansvariga barnmorskan har nu varnats.
- Min son var gråblek och livlös när han kom ut, säger Karin Dellenholt, 34.
Den ansvariga barnmorskan har nu varnats.
ANNONS:
Karin födde sitt första barn med kejsarsnitt. När hon kom in till Danderyds sjukhus för att föda barn nummer två skulle hon behandlas som en riskpatient. Hon minns kvällen den 7 februari förra året med skräck. Men från början gick allt bra - Felix kom på beräknad dag. Ändå blev allt fel. Barnets hjärtljud övervakades inte kontinuerligt och ingen värkregistrering förekom - trots att man sista timmen använde värkstimulerande dropp. I stället avlyssnades hjärtljuden då och då - och inte ens efter varje värk.
Kördes till Karolinska
Klockan 19.34 lades Felix på mammas mage. Han var gråblek och livlös. Felix togs om hand av barnläkare och kördes samma natt till Karolinska sjukhuset. Men hans liv gick inte att rädda. Han avled dagen därpå. Av syrebrist. - Det värsta är om han plågades till döds. Den tanken är svår att få bort. Det är ofattbart att vårdpersonal är så likgiltiga inför ett nytt människoliv att man struntar i att följa rutiner när man har kunskap om vilka konsekvenser det kan få. Det var en lugn lördag så man kan inte skylla på resursbrist, säger Karin Dellenholt.Barnmorskan varnas
Hon anmälde förlossningsteamet, men bara den ansvariga barnmorskan varnades. Tre ledamöter i Hälso- och sjukvårdens ansvars nämnd (HSAN) var av avvikande mening och ansåg att även läkaren, som ordinerade droppet, skulle ha fått en disciplinpåföljd. HSAN skriver: "Fosterövervakningen var otillfredsställande under Karin Dellenholts förlossning vilket medförde att man inte upptäckte den grava fosterasfyxi (syrebrist) som orsakade barnets död." - Felix dog och själv blev jag undermåligt behandlad efteråt. De ansvariga på kliniken vägrade till exempel att besvara frågor om vilka rutiner som gäller.Vem tar ansvar i förlossningsvården?
Relaterat
Vården konfererar om patientsäkerhet och ansvar men finns egentligen något ansvar i förlossningsvården? Frågan ställs av föräldrar med erfarenhet av förlossningsvård när den är som sämst. När välkomnandet av en ny familjemedlem förvandlas till en tragedi där barnet dog. Vårdens bemötandet efteråt kantas av attityden "Vi gör aldrig fel, lite svinn får man räkna med, skaffa ett nytt barn, gå vidare".
Inblandad personal förnekar alla fel och skuldbelägger till exempel mamman för det inträffade; du hade dåliga värkar så det gick som det gick! Ledningsansvariga försvarar personalens agerande, vägrar att besvara frågor om gällande rutiner och vill inte diskutera händelsen. Inte sällan får det drabbade föräldraparet driva på så vårdgivaren gör en lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen alternativt själv anmäla saken.
NedlåtandeEn kritisk patient avfärdas nedlåtande såsom varande bitter. Även utlåtanden från Socialstyrelsens vetenskapliga råd innehåller dylika uttryck. Har professorer högst upp i hierarkin den attityden så får även barnmorskorna längre ned samma attityd. Förlossningsvården har ett akut behov av att utveckla ödmjukhet så att patienter bemöts med respekt och professionalism.
Vi är långtifrån ensamma av att drabbas av ovård och dåligt bemötande. Årligen anmäls ett antal förlossningsfall till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) vilket leder till att vårdpersonal får disciplinpåföljd. Friska barn skadas eller dör i samband med förlossningar på grund av vårdpersonals agerande eller brist på agerande.
Åren 96-03 finns t54 HSAN-ärenden där disciplinpåföljd har utdelats på grund av felaktigheter vid användandet av värkstimulerande dropp vilket har gjort att barn har fått hjärnskador. En del fall handlar om resursbrist, men vad handlar de andra fallen om? Tar inte vården lärdom av
HSAN:s beslut?
Är det frånvaron av personligt ansvar som påverkar arbetssättet och attityderna? Blir man mer noggrann eller mer nonchalant om man inte riskerar några personliga konsekvenser vid ett oaktsamt beteende?
Alla fel i vården definieras som misstag, även fall av medvetet risktagande. Genvägar vid hantering av människoliv. Går det så går det. Går det inte, riskerar man endast en disciplinpåföljd i en ansvarsnämnd vilket allmänheten och förmodligen även vårdpersonalen själv fnyser åt eftersom den inte medför några konsekvenser. Nu vill dessutom Socialstyrelsen slippa anmäla vårdpersonal till HSAN om felet anmäls inom viss tid. Förbättras patientsäkerheten verkligen av att enskilda prestationer inte granskas och personligt ansvar inte utkrävs?
Struntar i rutinerSkall medveten oaktsamhet som leder till någons död accepteras för att det sker i vården? Varför har vårdpersonal denna särställning i åtalshänseende som gör att de får jobba på måfå och strunta i rutiner samt reaktioner från patienten trots kännedom om riskerna?
Högsta domstolen har i Kalmarfallet där en sjuksköterska dömdes för vållande till annans död fastslagit att för den straffrättsliga bedömningen spelar det ingen roll att det finns ett särskilt disciplinärt förfarande inom vården. Det är ett brott även inom vården när man genom straffbar oaktsamhet orsakar en människas död. Ändå åtalas sällan vårdpersonal trots att Socialstyrelsen och HSAN skall polisanmäla när vårdpersonal är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått ett brott för vilket fängelse är föreskrivet. Finns inte resurser hos polis och åklagare att utreda brott i vården?
Om vården liksom resten av samhället hade ett ansvars- och påföljdssystem med ett personligt ansvar där oaktsamhet medför konsekvenser skulle det onödiga risktagandet försvinna. Skulle dessutom prestigen och självgodheten försvinna så fel erkänns är mycket vunnet både i ett patientsäkerhetsperspektiv och i den drabbade familjens möjlighet att gå vidare. Fel som bara förnekas utvecklar inte kvaliteten i vården.
Marcus Birro, författare
Karin Dellenholt, jurist
Michael Dellenholt, data- och teletekniker
Niklas Hannu, polisinspektör
Maria Lank, undersköterska
Linda Murray, vakthavande befäl kriminalvården
Johanna Paaso, lärarstudent
Joel Paavonen, färgchef
Anette Wallerman, civilekonom
Inblandad personal förnekar alla fel och skuldbelägger till exempel mamman för det inträffade; du hade dåliga värkar så det gick som det gick! Ledningsansvariga försvarar personalens agerande, vägrar att besvara frågor om gällande rutiner och vill inte diskutera händelsen. Inte sällan får det drabbade föräldraparet driva på så vårdgivaren gör en lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen alternativt själv anmäla saken.
NedlåtandeEn kritisk patient avfärdas nedlåtande såsom varande bitter. Även utlåtanden från Socialstyrelsens vetenskapliga råd innehåller dylika uttryck. Har professorer högst upp i hierarkin den attityden så får även barnmorskorna längre ned samma attityd. Förlossningsvården har ett akut behov av att utveckla ödmjukhet så att patienter bemöts med respekt och professionalism.
Vi är långtifrån ensamma av att drabbas av ovård och dåligt bemötande. Årligen anmäls ett antal förlossningsfall till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) vilket leder till att vårdpersonal får disciplinpåföljd. Friska barn skadas eller dör i samband med förlossningar på grund av vårdpersonals agerande eller brist på agerande.
Åren 96-03 finns t54 HSAN-ärenden där disciplinpåföljd har utdelats på grund av felaktigheter vid användandet av värkstimulerande dropp vilket har gjort att barn har fått hjärnskador. En del fall handlar om resursbrist, men vad handlar de andra fallen om? Tar inte vården lärdom av
HSAN:s beslut?
Är det frånvaron av personligt ansvar som påverkar arbetssättet och attityderna? Blir man mer noggrann eller mer nonchalant om man inte riskerar några personliga konsekvenser vid ett oaktsamt beteende?
Alla fel i vården definieras som misstag, även fall av medvetet risktagande. Genvägar vid hantering av människoliv. Går det så går det. Går det inte, riskerar man endast en disciplinpåföljd i en ansvarsnämnd vilket allmänheten och förmodligen även vårdpersonalen själv fnyser åt eftersom den inte medför några konsekvenser. Nu vill dessutom Socialstyrelsen slippa anmäla vårdpersonal till HSAN om felet anmäls inom viss tid. Förbättras patientsäkerheten verkligen av att enskilda prestationer inte granskas och personligt ansvar inte utkrävs?
Struntar i rutinerSkall medveten oaktsamhet som leder till någons död accepteras för att det sker i vården? Varför har vårdpersonal denna särställning i åtalshänseende som gör att de får jobba på måfå och strunta i rutiner samt reaktioner från patienten trots kännedom om riskerna?
Högsta domstolen har i Kalmarfallet där en sjuksköterska dömdes för vållande till annans död fastslagit att för den straffrättsliga bedömningen spelar det ingen roll att det finns ett särskilt disciplinärt förfarande inom vården. Det är ett brott även inom vården när man genom straffbar oaktsamhet orsakar en människas död. Ändå åtalas sällan vårdpersonal trots att Socialstyrelsen och HSAN skall polisanmäla när vårdpersonal är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått ett brott för vilket fängelse är föreskrivet. Finns inte resurser hos polis och åklagare att utreda brott i vården?
Om vården liksom resten av samhället hade ett ansvars- och påföljdssystem med ett personligt ansvar där oaktsamhet medför konsekvenser skulle det onödiga risktagandet försvinna. Skulle dessutom prestigen och självgodheten försvinna så fel erkänns är mycket vunnet både i ett patientsäkerhetsperspektiv och i den drabbade familjens möjlighet att gå vidare. Fel som bara förnekas utvecklar inte kvaliteten i vården.
Marcus Birro, författare
Karin Dellenholt, jurist
Michael Dellenholt, data- och teletekniker
Niklas Hannu, polisinspektör
Maria Lank, undersköterska
Linda Murray, vakthavande befäl kriminalvården
Johanna Paaso, lärarstudent
Joel Paavonen, färgchef
Anette Wallerman, civilekonom