Mail till min chef Eva om hennes hantering av händelseanalys 2008

Introduktion:
Jag som skriver denna blogg har kallats ”skandalsjuksköterska” i pressen. Människor har skrivit i inlägg i Dagens medicin att jag inte skulle få röra deras barn och att det är tur att jag är borta ur vården. Bakgrunden är följande. I juni år 2008 gjorde jag ett allvarligt misstag. Jag upptäckte själv att jag var skuld till ett barns snabbt stigande natrium (salt) och anmälde mig själv. Jag kunde låtit bli att anmäla mig och hoppats klara mig utan upptäckt. Jag kunde ha försökt kasta skuld på någon annan. I stället utsatte jag mig för stor risk genom att berätta. Jag hade varit en kritisk röst internt i många år och många hade gjort upprepade försök att manövrera bort mig från arbetsplatsen. Dagen efter blev jag hotad av en läkare och man har sedan spridit en rad lögner om mig via pressen. Jag försvarade mig inte. Orsak till att jag gjorde misstaget var att jag insåg att barnet utsatts för vårdskada redan, vid 1½ dygns ålder. I mars 2010 vände jag mig till sjukhusets ledning. Fyra chefssjuksköterskor hade slutat mer eller mindre frivilligt och när erfarna barn/neonatalsjuksköterskor flytt från vanvården av barnen hade man rest till forna Östtyskland och värvat iva sjuksköterskor från vuxenvården. De saknar barnkompetens. När barn/neonatal sjuksköterskans funktion saknas på en avdelning för vård av för tidigt födda barn blir barnen svårt sjuka – det blir stor behov av intensivvård som många läkare och även andra tycker är ”häftigt”. Man skrämmer upp föräldrarna direkt de kommer till avdelningen, man talar om infektioner, hjärnblödning, blindhet och annat och man gör sedan barnen sjuka genom undermålig hygien, lågt utbildad personal och dålig medicinsk teknisk utrustning. Jag larmade sjukhusledningen 23 mars 2010 och blev anklagad för att ha mördat ett barn den 7 april. Jag kunde bevisa att läkarna ljög. Idag har jag fått rätt i HSAN, Förvaltningsrätten och Kammarrätten. Bloggen är mitt sätt att försvara mig mot allt som skrivits om mig i pressen sedan sommaren 2008. Om man vill få en sammansatt bild bör man läsa inläggen i den ordning de skrivits.

Sun 10/19/2008, 3:12 AM

eva berggren

Hej Eva

Efter att ha läst de delar av händelseanalysen som jag fick av Liselotte Rydström har jag avbokat den tid hon och jag bestämde.

Jag kommer i stället att be Vårdförbundet om hjälp med min kommentar till Socialstyrelsen.

Jag har fortsatt svårt att förstå hur de personer som är ansvariga för strukturen i vårt läkemedelsrum kan bedömas som opartiska utredare i denna process.

Som du vet har jag varit maktlös och fråntagen möjligheten att påverka olika faktorer på avdelningen, på det sätt som varit gängse för alla sjuksköterskor på alla avdelningar där jag har arbetat tidigare.

Om jag hade kunnat påverka skulle jag inte ha accepterat att Addex natrium kom i ovala flaskor någon gång; alternativt skulle jag ha sett till att de inte hade förvarats som de nu gjorde.

Jag reagerade direkt efter bytet av förpackningar, både över flaskorna och deras placering nära natrium 9 mg/ml, och tog upp det med Å-g.

Om jag hade kunnat påverka skulle jag ha förändrat väldigt många saker på vår avdelning som handlar om förebyggande hygien, medicinsk teknisk säkerhet, utbildning, kompetensutveckling osv.

I stället för att ge mig - som var specialiserad på neonatal omvårdnad när jag anställdes på KS - någon möjlighet att föra fram mina synpunkter på samma sätt som alla andra har man utsatt mig för upprepade angrepp för att få mig att ge upp och sluta.

När jag har mått dåligt av dessa angrepp har man anklagat mig för mina reaktioner.

Mängder av kloka och seriösa ssk som bemötts på samma sätt har slutat - och "den gamla vana KS personalen" är mycket nöjda med det. De vill bara ha in oerfarna, helst unga, ssk som inte har någon egen kunskap och erfarenhet att luta sig mot, eller dem som har arbetat som bsk på avdelningen innan, som enbart har utbildats av denna verksamhetens läkare, och som är vana vid avdelningens organisatoriska struktur. Dessa ses som specialister direkt efter sin anställning som ssk.

I Jkpg tilläts inte de som arbetat som bsk innan komma tillbaka till sin egen avdelning som ssk.

Man upplevde att de inte klarade av att utveckla en självständig ssk-roll.

De gled in i den osjälvständiga yrkesroll som de haft innan, i förhållande till läkarna, och de fastnade i lojalitetskonflikter i förhållande till sina tidigare kollegor - barnsköterskorna.

Alla bsk som återkom efter ssk utb var garanterade jobb - men på en annan barnavdelning.

Detta innebar att vi på neo fick in ett antal nya ssk som jobbat många år med barn med tarmproblem, hjärtsjukdomar, allergier, infekterade barn osv. Det både breddade och höjde kompetensen på hela barnklinken.

I Jkpg var man också vidöppna för nyanställdas olika synpunkter och erfarenheter - inte så att man tog till sig allt men så att man alltid lyssnade och alltid hade positiv attityd - det ledde till utveckling!

Man började jobba med kvalitetssäkrings systemet DySSSy redan under 90-talets första hälft.

Min bestämda uppfattning är att vi på KS neo måste börja sträva efter att skapa en "lärande miljö". Inte att begränsa kompetent personal med fördummande PM och trycka ner människor hela tiden, med besked om att de inte klarar ngt utan måste detaljkontrolleras.

Det är ett gammaldags sätt att tänka.

Att se medarbetarna som vuxna, kompetenta och ansvarsfulla gör att de tar fram sina bästa sidor.

Försökte ringa dig i dag för att meddela det jag fick veta vid kontakt med HSAN; att händelsen har polisanmälts.

Hör gärna av dig om det är något du undrar eller vill kommentera.

MVH Solweig



Från Dagens medicin:

Anser att det är under all kritik att verksamhetschef Eva Berggren Broström så tydligt ställer aktuell sjuksköterska ensamt ansvarig för händelsen. Vi vet alla inom sjukvården att misstag begås pga av en rad komplexa händelser, bla hög stressfaktor. Att så tydligt och uppenbart "skydda sig själv och sin verksamhet" så som Verksamhetschef Eva Berggren Broström gör är ypperligt beklämmande.Anmäl

2009-04-30 09:13

Jan G J Vch

Svara

0Röst(er)    

Läkartidningen hade en artikel för ett tag sedan om risken för förväxling med liknande förpackningar. Och att det är mycket vanligt med förväxlingar, det kan hända även vana ssk. http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=9817Anmäl

2009-04-29 21:40

IVA-Syrra

Svara

Vårdprogram för Södra regionen, inkl Jönköping, av Lena Hellström Westas 2004

Bebisars liv är viktigare för mig än mitt eget liv och säkerhet. Farliga läkare i barnsjukvård ska bekämpas, oavsett priset.

Den 23 mars 2010 larmade jag till Karolinska sjukhusets ledning om en urakut situation på min arbetsplats, den neontala intensivvårdsavdelningen i Solna.

De tre kvarvarande svenska överläkarna, tidigare knutna till professor Hugo Lagercrantz, hade manövrerats bort på < 1 år. I ett av fallen hade ett nyfött barn dödats av en av de utländska läkarna, och en svensk läkare hade gjorts ansvarig i journalnotat.

Hugo Lagercrantz hade lämnat sin ställning som verksamhetschef redan 2004 av oklar orsak.
Det hade fått flera läkare att lämna Solna och tre islänningar hade flyttat till hemlandet efter flera år i Sverige. En läkare kom till mig spontant och berättade om stor oro i läkargruppen.
Jag var en sådan där gammal sjuksköterska som både läkare och fackliga företrädare talade med.

Samtliga chefssjuksköterskor hade flytt på  < 6 månader efter att den äldsta svenska överläkaren tvingats bort av en grupp på fyra läkare. Två av dem skulle senare gå in som aktörer i mordet på en pojke, som 2010 dödades i försök att tysta och skada mig. Den tredje var en godtrogen, beskedlig läkare som troligen inte var i närhet av att ana vare sig vad hon var delaktig i eller hur det skulle komma att påverkar vårdens kvalitet, att hon tvingade bort en mer erfaren kollega. Den fjärde kan ha varit nyckelperson, den som fick den avsevärt mer erfarna kollegan på fall. Den läkaren arbetade inte ens i Solna utan på Södersjukhuset. Hon är en av de mest okunniga läkare jag träffade under åren i Solna. Avgjort den mest okunniga av de svenska läkarna. Har just upptäckt att hon nu är professor och att hon är väninna med professor som 2012, ca ½ år efter att jag vunnit striden mot läkare i HSAN, Förvaltningsrätt och Kammarrätt, attackerade min dotter.

Min dotter chockades när läkare spred massmedialt att jag skulle vara skuld till Linnéa Litbos hjärnblödning. Chocken ökade när Linnéa dödades. Man spred i massmedia att hon inte hade chans till "ett värdigt liv" pga mig. Det fanns ingen sanning i det påståendet.
Har funnits bilder på Linnéa på webben som visat en piggögd tjej som tittat bestämt på fotografen, som ätit på nappflaska, som kunna hålla sin mun stängd. Så ser inte ett svårt hjärnskadat barn ut!

Min dotter drabbades av panik och gjorde ett försök fly till USA när läkarna dödat pojken Casper 2010 och, i ett internt möte, anklagat mig för mord. Om inte kvällssjuksköterskan givit rapport till mig den kvällen - som läkarna försökte stoppa - hade jag inte kunnat bevisa, svart på vitt, att de ljög.  Jag hade varit utsatt för massmedialt drev i ca 3 år och lyckades med ett nödrop klara mig från 5-6 års fängelse.

En vecka innan man mördade Casper hade jag larmat till Karolinskas ledning om att de tre överläkarna och de fyra cheferna flytt. Jag hade beskrivit avdelningens problem ingående,

Enda kvarvarande chefs främsta merit var att hon varit undersköterska på BIVA i 18 år. Med tanke på hennes ålder, att hon läst till uska, till sjuksköterska och gått 1 års vidareutbildning, samt varit sektionsledare på ALB:s mest svårrekryterade avdelning, verkar det sannolikt att hon aldrig arbetat som sjuksköterska, kanske bara över en sommar mellan grundutbildning och vidareutbildning.
Hon kunde inget om neonatalvård. Jag talade med henne upprepat för att jag övervägde att söka tjänsten som vårdchef, som jag hade sökt 2007, och då begära delat ledarskap.

Min tanke var att hon, som inte kunde vården, kunde tilldelas ansvar för det organisatoriska, scheman, ekonomi, personal, vara chef över chefssjuksköterskorna.
Jag, som inte hade erfarenhet av det organisatoriska, och som inte ville vara ansikte utåt, ville ha ansvar för kvalitet, säkerhet och utveckling och vara primär chef över de s.k. chefssjuksköterskorna och vårdläraren. Ingen av dem hade updaterat sin äldre utbildning.
Hade jag fått den roll jag föreslog i ansökan jag skickade in en vecka innan Casper mördades, hade dessa kaxiga kollegor till mig fråntagits sin status omedelbart om de inte läst den 60 poängs utbildning som Socialstyrelsen hade krävt redan 1995, 15 år tidigare.

Ytterligare föreslog jag Karolinskas ledning att man skulle försöka ersätta en av de utländska läkarna med Lena Hellström Westas, som nyss sökt tjänst i Solna men nekats det av den läkare som troligen var ansvarig för utmanövreringen av de tre svenska kollegorna tidigare under året.
Jag försökte beskriva att KS neo iva var som ett ensamt skepp mitt ute på en stormig ocean, med personal som gick på knäna i försöken att manövrera med trasiga segel och tappat roder.                 
Min bild, efter utbildning vid tre univeritetskliniker utanför Sthlm innan jag kom dit, och med 12 års erfarenhet i Jönköping, var att landets samtliga överiga neonatalenheter var som skepp som följde samma farled, som höll sig relativt nära land i lugna vatten och som hade kontakt med varandra.

Lena Hellström Westas tjänstgjorde så vitt jag vet i Göteborg när jag förslog KS att värva henne. 
Innan dess hade hon fått sin specialistutbildning i Lund, av landets unikt bästa neonatologer.
Jag tänkte mycket på hur bra det skulle kunna bli för alla Karolinska läkare, särskilt för verksamhetschef Eva Berggren Broström, med en sådan resurs i verksamheten. Eva BB kunde inte den avancerade neonatalvården och hon hade ingen aning om innebörden av den förändrade yrkesrollen för specialistsjuksköterskor.

Man kan bara pröva om det fungerar att starta en revolution. Det fungerade inte.

Lägger här ut det vårdprogram som Lena Hellström Westas skapat för landets södra region 2004.
Det var den texten som fick mig att 2010 föreslå henne till Karolinska.

"Specialistsjuksköterskorna" på KS neo iva stoltserar fortfarande, 9 år senare, med titel som de inte har utbildning för att bära. Det är helt sjukt.
Hon vars största merit var undersköterska i 18 år, blev vårdchef efter att ha skyddat de farliga läkarna.

När läkarna inte lyckats krossa mig attackerades min dotter av en professor vars namn var okänt för mig men som är väl känt av merparten av den hårda kärnan i Stockholm.
Attacken har tills nu kostat mig totalt ca 5 miljoner kronor. Min livsinkomst är borta.
Jag kan höra er skratta ända hit, kära kollegor ....

VÅRDPROGRAM

för mycket

underburna

barn

Södra Sjukvårdsregionen

2004

Redaktör: Lena Hellström-Westas, e-post: lena.westas@skane.se

Omslag: Ronny Lingstam, Inkpot

Tryckning och pdf-fil: Christian Hjortmar, Kopieringscentralen, Universitetssjukhuset i Lund

Förord

Vården av de allra minsta och mest för tidigt födda barnen är mycket specialiserad och

ställer stora krav på kompetens och erfarenhet hos de engagerade. Kvaliteten på vården

har stor betydelse för dessa barns möjligheter att växa upp friska. De utgör en

högriskgrupp som det gäller att skapa optimala förutsättningar för under 3-4 månaders

sjukhusvistelse. Det gäller såväl under den initiala kritiska intensivvårdsperioden som

under den betydligt längre ”konvalescensperioden”, då barnen ska växa och utvecklas på

bästa sätt.

Detta är den andra upplagan av ”Vårdprogram för mycket underburna barn”, ett

samarbetsprojekt inom den Södra Sjukvårdsregionen. Innehållet i den första upplagan har

reviderats och vidareutvecklats i enlighet med den medicinska utveckling som ständigt

pågår inom området. Genom ett gemensamt vårdprogram skapas de bästa

förutsättningarna för ett genomtänkt och konsekvent omhändertagande av de minsta

barnen och deras familjer inom regionen. En del av målet har också varit vägen; att arbeta

gemensamt inom regionen, att utbyta erfarenheter och att lära känna varandra på olika

kliniker befrämjar ett gott samarbete. Vårdprogrammet skall kunna användas som stöd i

det dagliga praktiska arbetet och därför finns en viss överlappning i de olika kapitlen,

samtidigt som alla delar av den komplexa vården inte kan täckas fullständigt. Våra

erfarenheter från den föregående upplagan är att vårdprogrammet är utmärkt att använda

också vid utbildning och introduktion av ny personal, det gäller både barnsköterskor,

sjuksköterskor och läkare.

Vårdprogrammet kan inte ersätta PM med lokala rutiner. För teoretisk bakgrund hänvisas

till originallitteratur och textböcker. Vi reserverar oss för eventuella felskrivningar vad

gäller doseringar etc. Kvalitetssäkring utgör en viktig del av arbetet i vården av de minsta

barnen och därför finns i slutet av varje kapitel en eller ett par förslag till variabler som

kan ingå i kvalitetssäkring. Det nationella PeriNatala Qvalitetsprojektet ”PNQ27”, som

startade under våren 2004 kommer att bidra med nya kunskaper av betydelse för vården

av de allra minsta barnen.

Ett sextiotal personer, representerande olika yrkeskategorier, från nio sjukhus inom den

Södra Sjukvårdsregionen har medverkat i utarbetandet av vårdprogrammet. De har lagt

ner stor entusiasm, kraft, energi och tid på arbetet. Övergripande planering har skett på tre

regionmöten, arbetsgrupperna för de olika kapitlen har därefter träffats för att diskutera

innehållet. Vid ett tvådagars internat i Höör diskuterades innehållet, det har därefter

finslipats och vidareutvecklats i de olika arbetsgrupperna.

Under arbetets gång har nya krafter tillkommit och några har tyvärr slutat på grund av

andra engagemang. Klinikerna har stött arbetet genom att avsätta arbetstid till arbetet med

vårdprogrammet. Regionnämnden i den Södra Sjukvårdsregionen och Nycomed AB har

bidragit ekonomiskt bidragit till tryckningen av vårdprogrammet. Slutligen vill jag

särskilt tacka Ann-Cathrine Berg som har skrivit, fotograferat och lagt in bilder och

Staffan Polberger som ”puffat på”, korrekturläst och givit kloka synpunkter.

Lund i juni 2004

Lena Hellström-Westas

2

Medverkande i det reviderade vårdprogrammet

Halmstad - Dan Andersson (läk), Jens Ladekjaer (läk), Ann Lindskog (ssk), Ann-Katrin

Oskarsson (ssk)

Helsingborg - Maria Adamsson (ssk), Katrin Jönsson (ssk), Berlith Persson (ssk, Region

Skåne), Maud Söderström (ssk), Ewa Westerlund (ssk)

Jönköping - Fredrik Ingemansson (läk), Per-Olof Gäddlin (läk), Nils-Olof Jonsson (läk),

Agneta Paulsson (ssk), Helena Sörensen (ssk)

Kalmar - Ulrika Friberg (ssk)

Karlskrona - Maria Blazic (ssk), Anders Dimberg (läk), Per Gustafsson (ssk), Eva

Morsing (läk), Christer Nilsson (läk), Marie Norén (ssk)

Kristianstad – Annemo Johansson (bsk), Marja Jurvanen (läk), Ulla-Marie Karlsson

(ssk), Kim Robild (läk)

Lund - Kerstin Ask (kurator), Ann-Cathrine Berg (ssk), Lars Björklund (läk), Bernt

Eriksson (präst), Anne-Li Hallin (psykolog), Eva Hammarstrand (ssk), Kristina Holm

(läk), Agneta Kleberg (ssk), David Ley (läk), Marie Lindfors (ssk), Magnus Lindroth

(läk), Inger Lohmander (ssk), Eva Morsing (läk), Pia Mårtensson-Bjuvenhed (ssk),

Elisabeth Norman (läk), Lise Persson (bsk), Staffan Polberger (läk), Ingrid Pupp (läk), Bo

Selander (läk), Sara-Lena Stavenow (ssk), Karin Stjernqvist (psykol), Eva Tidén (sekr),

Lena Westas (läk), Ulla Wingren (ssk), Agneta Åkerman (ssk)

Malmö - Bengt Andréasson (läk), Gunnel Alm (ssk), Britt Beding-Barnekow (läk), Lena

Carlberg (ssk), Margareta Gebka (ssk), Marcel Olsson (läk), Monica Wiberg (ssk)

Växjö - Marie Alfengård (ssk), Saadeh Husu (läk), Lotta Vrba (ssk), Eva Stjärna (ssk),

Gunvor Svensson (ssk), Marianne Theise (ssk)

Medverkande i det första Vårdprogrammet

Halmstad - Jens Ladekjaer, Ann Lindskog, Ann-Katrin Oskarsson

Helsingborg - Maria Adamsson, Maj-Britt Andersson, Per Henriksson, Lisbeth Jönsson,

Berlith Persson, Annika Rosén, Leif Thorbjörnsson, Annica Wikström

Jönköping – Ann Grännö-Alm, Per-Olof Gäddlin, Solweig Harling, Nils-Olof Jonsson,

Per-Olof Svensson

Karlskrona - Maria Blazic, Per Gustafsson, Eva Morsing, Pernilla Thörn

Kristianstad - Pia Lundqvist, Bengt Olsson

Lund - Ann-Cathrine Berg, Britt Beding-Barnekow, Lars Björklund, Bernt Eriksson,

Annika Jonasson, Lilian Knutsson, David Ley, Magnus Lindroth, Mette Marklund,

Staffan Polberger, Ingrid Pupp, Karin Rasmusson, Bo Selander, Sara-Lena Stavenow,

Karin Stjernqvist, Nils Svenningsen, Mari Wahlström, Lena Westas, Ulla Wingren

Malmö - Bengt Andréasson, Gunnel Alm, Berit Paul, Monica Wiberg

Växjö - Per Runefors, Kenneth Sjöberg, Marianne Theise

Ängelholm - Elenita Fredén, Birgitta Martens, Ulf Ståhle

3

Kapitel

1. Speciella förutsättningar vid vård av mycket prematura barn 5

2. Etiska aspekter 9

3. Planering för förlossning och initialt omhändertagande 13

4. Transporter 21

5. Lungsjukdomar och andningsvård 31

6. Cirkulation och hjärnblödning 47

7. Nutrition 53

8. Infektioner 63

9. Smärta och smärtbehandling 71

10. Individuellt stödjande omvårdnad 77

11. Kliniska rutiner och procedurer 87

12. Amplitudintegrerat EEG (aEEG) 107

13. Prematura barns ögonskador 111

14. Hemsjukvård, utskrivning och uppföljning 115

15. Förkortningar 123

4

5

Speciella förutsättningar vid vård av mycket

underburna barn

Kerstin Ask, Bernt Eriksson, Anne-Li Hallin, Karin Stjernqvist, Lena Westas,

Agneta Åkerman

På neonatalavdelningar i Sverige och övriga västvärlden omhändertas allt omognare barn.

Från 23-24 graviditetsveckors tar man aktivt del i graviditets- och förlossningsförlopp, i

första hand genom att försöka förlänga graviditeten eller på annat sätt förbättra barnets

möjligheter till överlevnad, t.ex. genom steroidbehandling av mödrarna. Vården av mycket

prematurfödda barn är på många sätt speciell, även sett ur neonatologisk synvinkel. Vi

befinner oss i en period som gränsar till fosterlivet och där barnets överlevnad är osäker

och överlevnad till ett helt friskt liv inte är självklar. Barnen är mycket sköra på olika sätt,

både cirkulatoriskt och respiratoriskt, de är infektionskänsliga och huden är omogen. Varje

störning kan utlösa svängningar i syresättning och blodtryck vilket negativt kan påverka

cerebralt blodflöde och blodflöde till andra organ.

Stora krav ställs på personalen som ska vårda dessa barn. Personalens kunskap och

kompetens kan ofta vara avgörande för om ett mycket omoget barn kommer att överleva.

Det gäller att göra precis rätt bedömningar i varje situation eftersom ”allt för intensiv”

intensivvård kan skada barnen genom t.ex. upprepade störningar. Det medicinska

omhändertagande av ett gravt underburet barn skall göras av erfaren barnläkare

(neonatolog). Ofta är det nödvändigt med särskild jourlinje för att säkerställa god vård

under alla dygnets timmar. Närmast patienten är barnsköterska/sjuksköterska som helst

bör vara knuten till enbart ett barn. Efter barnets födelse skall ansvarig läkare kunna

stanna kvar på salen/avdelningen tills övervakning, initial behandling och skriftliga

ordinationer kommit till stånd. Observationer, bedömningar och behandlingar

dokumenteras kontinuerligt. Överskådliga övervakningsprotokoll är nödvändiga, där

förändringar och resultat av given behandling lätt kan ses. Även den fortsatta vården

veckorna efter intensivvården ställer stora krav på personalens skicklighet och kunskap.

Neonatalavdelningarna är tekniskt avancerade vilket kräver personalens förmåga att kunna

integrera medicintekniska kunskaper med medicinsk kompetens, omvårdnad, empati och

psykologiskt omhändertagande av oroliga föräldrar.

Vi vet inte hur mycket prematurfödda barn upplever intensivvårdssituationen med katetrar,

tuber, provtagning och olika undersökningar. Det är dock alldeles klart att deras

sinnesorgan och hjärnor, som under den här perioden befinner sig under stark utveckling,

kan reagera negativt på olika stimuli. Att se och visa respekt för den lilla individen, att

undvika onödiga störningar och att ge adekvat smärtlindring kan ha betydelse för barnets

fortsatta utveckling.

Barnet utgör redan från första dagen en del av en familj. Parallellt med det medicinska

omhändertagandet måste föräldrar och syskon få möjlighet att lära känna och knyta an till

den nya familjemedlemmen. Trots att familjen befinner sig i intensivvårdsmiljö är det

viktigt att försöka skapa möjligheter för en nära kontakt mellan föräldrar och barn och att

ha ett väl genomtänkt omhändertagande av hela familjen.

6

Omhändertagande av barnet och dess familj

Målsättning för omhändertagande av föräldrar till sjuka och för tidigt födda barn är:

· att skapa kontakt mellan barn och föräldrar oavsett om barnets liv kommer att bli långt

eller kort

· att hjälpa föräldrar att göra livet med barnet så rikt som möjligt trots intensivvård och

andra fysiska hinder för kontakt

· att befrämja föräldrarnas känsla att det verkligen är deras barn genom att göra dem

delaktiga i vården redan från början

· att stödja och uppmuntra föräldrarna att ge uttryck för alla sina känslor i samband med

barnets födelse och sjukdom: glädje, förtvivlan, ilska, skam, skuld, stolthet, vanmakt

m.m.

· att tillhandahålla stöd och hjälp från psykolog, präst eller kurator för att bearbeta de

känslor som barnets sjukdom väcker

· att beakta föräldrarnas livsåskådningsmässiga uttryck och behov, exempelvis genom att

erbjuda dop

· att som personal våga gå nära föräldrarna, visa känslor, glädjas och sörja, men ändå

behålla professionaliteten

Psykologiskt omhändertagande av föräldrar

Att få ett mycket prematurt barn innebär en svår psykologiskt kris- och stressituation för

föräldrarna. För måttligt prematura barn innebär den första levnadsveckan en kritisk

period medan resten av vårdtiden ofta är ganska lugn. För mycket prematura barn (<28

veckor) kan förloppet vara instabilt under flera veckor - en ytterst påfrestande och

stressande situation för föräldrarna som svänger mellan hopp och förtvivlan. Mammorna

drabbas ofta av skuldkänslor gentemot barnet, över att hon inte kunnat behålla det i

livmodern tills det var mer färdigt att möta omvärlden. Hon kan även ha känslor av

otillräcklighet, som kan leda till ifrågasättandet av den kvinnliga identiteten. Känslor av

sorg, besvikelse och ilska över att graviditet och förlossning inte blev såsom tänkt och

planerat, drabbar de allra flesta kvinnor. Det är viktigt att föräldrarna får möjlighet att

bearbeta sina känslor för att kunna knyta an till det barn som de nu blivit föräldrar till.

Psykologiskt är föräldrarna ännu inte förberedda på föräldraskapet och många drabbas av

overklighetskänslor och har svårt att förstå att det lilla barnet som ligger i kuvösen är

deras. Om barnet avlider blir sorgearbetet lättare om föräldrarna har hunnit knyta an till

barnet.

Det psykologiska omhändertagandet under den första tiden underlättas mycket om man har

haft tid att förbereda föräldrarna redan före förlossningen. Det ger ofta ökad trygghet att

veta vad som väntar. För vårdpersonalen är det en fördel när de möter föräldrarna efter

förlossningen, om de känner till något om föräldrarnas kulturella, religiösa och

socioekonomiska bakgrund. På många förlossnings- och neonatalavdelningar erbjuds

föräldrar, att besöka neonatalavdelningen före förlossningen. För föräldrar som inte har

den möjligheten kan en liten bilderbok med fotografier vara till stor hjälp vid den första

informationen.

För att underlätta föräldrarnas tillvaro under tiden på neonatalavdelningen, bör de få

möjlighet att diskutera sin sociala situation med en kurator. Den krissituation som uppstår,

då man får ett mycket prematurt barn, motiverar ofta till initial sjukskrivning av

föräldrarna. Senare brukar tillfällig föräldrapenning kunna utnyttjas under resten av

sjukhusvården. Många föräldrar är också hjälpta av extra stöd från psykolog, kurator och

sjukhuspräst för att bearbeta de svåra upplevelser som de går igenom.

7

På neonatalavdelningen bör ett referensbibliotek finnas med litteratur som kan

underlätta för föräldrar att ge uttryck för sina känslor och för bearbetning av sorg.

Vårdrummen

Lokalerna måste vara avpassade för vård av mycket prematura barn. Rummet måste vara

lagom varmt och dragfritt. Även under intensivvårdsperioden måste det finnas möjlighet att

skapa avskärmning och lugn runt barnets vårdplats, punktbelysning rekommenderas. Det

måste finnas en bekväm plats för föräldrar som avpassats även för nyförlösta kvinnor.

Ljudnivåer på larm bör ställas på ett minimum. Vattenbrus från handfat kan bli ganska

högt och därför bör dessa avskärmas i möjligaste mån. Radio och telefon med ljudsignal

bör inte förekomma på vårdrummet.

Personal - krav och behov

Optimalt omhändertagande av mycket prematura barn och deras familjer ställer stora krav

på vårdpersonalens kunskaper, flexibilitet, kreativitet, psykologiska bemötande och

empatiska förhållningssätt. Höga krav, periodvis högt arbetstempo och psykologiskt svåra

situationer kan medföra att personalen på en neonatalavdelning emellanåt kan uppleva

rejäla stressituationer. Om detta inte omhändertas på ett strukturerar sätt finns risk för

missnöje, känsla av otillräcklighet och så småningom utbrändhet. Vid egna livskriser,

såsom anhörigas sjukdom och död är personalen extra sårbar och kan ha svårt att vara det

psykologiska stöd som föräldrarna på avdelningen behöver. Personalen kan då behöva en

tid med andra arbetsuppgifter eller sjukskrivning. Det gäller därför att på varje avdelning

skapa en väl sammansvetsad personalgrupp och ett arbetsklimat som präglas av

arbetsglädje, positiv atmosfär, öppenhet och tolerans. Regelbunden handledning,

individuellt och i grupp, kontinuerlig fortbildning och utvecklingssamtal är viktiga inslag i

personalvården, som ju ytterst syftar till att vi ska kunna ta hand om våra patienter på ett

så optimalt sätt som möjligt.

Förslag till kvalitetssäkring

· Andel föräldrar som träffat kurator inom 3 dygn efter ankomst till avdelningen

Referenser

Finnström O., Otterblad-Olausson P., Sedin G., Serenius F., Svenningsen N.W., Thiringer

K., Tunell R., Wennergren M., Wesström G. Stor studie indikerar god prognos för barn

med extremt låg födelsevikt. Läkartidningen 1999; 96: 1560-1567.

Leijonhielm M. Hoppet och vanmakten. Att arbeta med meningsfrågorna vid barns

sjukdom och död./Erfarenheter gjorda av Lars Björklund sammanställda av Maria

Leijonhielm. Verbum, Stockholm, 1992, 67 sidor.

Rennie JM. Perinatal management at the lower margin of viability. Arch Dis Child 1996;

74: F214-F218.

8

Stjernqvist K., Svenningsen N.W. Ten-year follow-up of children born before 29

gestational weeks: health, cognitive development, behaviour and school achievement. Acta

Paediatr 1999;88: 1-6.

Stjernqvist K. Född för tidigt. Hur gick det sedan? Stockholm: Natur och Kultur, 1999.

Tunell R. Aktivare insatser för att rädda barn med 24 veckors graviditetslängd.

Läkartidningen 1999; 96: 1568-1569.

Zeanah C.M., McDonough. Clinical approaches to families in early intervention. Seminars

in Perinatology, 1989;13:513-522.

9

Etiska aspekter

Kerstin Ask, Bernt Eriksson, Katrin Jönsson, Marie Lindfors, Magnus Lindroth,

Eva Stjärna, Helena Sörensen

Etiska principer inom medicin

Det finns fyra grundläggande medicin-etiska principer inom sjukvården. De är relevanta

även för nyfödda barn:

1. att göra gott (alltid handla till patientens bästa)

2. att inte skada (”primum non nocere”)

3. att respektera autonomi (föräldrar vikarierar patientens självbestämmande)

4. rättvisa (till patienten efter behov och från sjukvården efter förmåga)

God medicinsk etik kräver korrekta medicinska fakta. Även ett etiskt riktigt handlande

kan vara förfelat om det är baserat på otillräckliga kunskaper och/eller felaktiga medicinska

slutledningar.

De minsta barnen

Vården av de allra minsta barnen ger upphov till många etiska frågeställningar. I vissa

fall kan det gälla att ej påbörja intensivvård, t.ex. på grund av extrem omognad, svåra

missbildningar och vissa kromosomrubbningar. I andra fall kan frågan vara om och när

man skall avsluta pågående respiratorvård som vid svåra hjärnblödningar eller i fall där

respiratorvården gett patienten så svåra BPD-förändringar (lungfibros) att han inte kan

överleva utan respirator.

I alla situationer finns det gränsfall som ger upphov till mycket vånda hos den som skall

fatta beslutet. Dessa svåra beslut skall patientansvarig läkare ej fatta ensam utan alltid i

samråd med all berörd personal. Frågan tas upp på en eller flera vårdkonferenser där föräldrarna

ej deltar. Föräldrarnas åsikt skall dock beaktas, men beslutet skall aldrig läggas

på dem. Om föräldrarna har annan åsikt än de sjukvårdande, skall man genom tät information

försöka få till stånd en gemensam uppfattning. Som grundregel gäller att man inte

handlar mot föräldrarnas vilja, men även detta kan bli nödvändigt om patienten far illa.

Om oenighet uppstår mellan vårdpersonal är det medicinskt ansvarig avdelningschef eller

slutligen verksamhetschef som får fatta avgörande beslut.

I dagens sjukvård med mångkulturella inslag kan det ibland vara svårt att veta hur föräldrarna

från en annan kultur ställer sig till de många frågor som uppkommer kring palliativ

vård, omhändertagande av det avlidna barnet och frågan om obduktion. Man kan få en

god orientering i boken "Människor och tro. Svensk sjukvård möter världsreligionerna”

eller ”Respekt och hänsyn”.

Hjälp i praktisk handläggning då det gäller palliativ vård kan fås ur ”Palliativ vård i neonatalvården”,

som kan rekvireras från Magnus Lindroth eller neonatalavdelningen i Lund.

Dop och namngivning

I den existentiella kris som föräldrarna befinner sig i är det viktigt att uppmärksamma deras

livsåskådningsmässiga uttryck och behov genom ev. symbolhandlingar. Dopet är för

10

många föräldrar en viktig rit. Detta bör ske planerat och i en situation av lugn och stillhet

för att därigenom skapa en större koncentration på dophandlingen utan distraherande aktiviteter.

Därigenom skapas också större möjligheter för andra närstående till barnet att

delta. Ibland sker dock dopet akut vid oväntad försämring av barnets tillstånd.

Det är bra om föräldrarna tidigt i en informationsskrift får veta att dop och namngivning

kan ske på avdelningen när som helst på dygnet. Naturligtvis vill de flesta föräldrar vänta

med att döpa barnet tills de kommit hem men ibland kräver barnets tillstånd att dopet utförs

på sjukhuset. I dessa fall kan man efter hemkomsten utföra en s.k. dopbekräftelsegudstjänst,

där man välsignar och välkomnar det redan döpta barnet inför familj och

vänner. Så kallat nöddop innebär att någon som själv är döpt utför dopet. Detaljerad information

om hur olika typer av dop eller namngivning går till skall finnas på varje avdelning.

Fotografier från dopet är viktiga minnen för föräldrar och ev. syskon. Ta reda på hur föräldrarna

vill ha det. Efter dopet kan det vara viktigt med en stunds gemenskap så att de

som deltagit kan dela upplevelsen.

Namngivning är en enkel ceremoni utan

religiös anknytning. Föräldrarna bestämmer

själva hur namngivningen ska

ske. I samband med ceremonin kan man

t.ex. läsa en dikt t.ex. ur "Den svenska

högtidsboken", som bör finnas på avdelningen.

Att barnet har ett namn har betydelse

för anknytning och sorgearbete. I

de fall då ett barn avlider innan dop

hunnit ske kan sjukhuspräst utforma en

välsignelse- och namngivningsceremoni

om föräldrarna önskar det.

Omhändertagande av döende barn

Även om majoriteten av de mycket prematura barnen nuförtiden överlever, så avlider

trots allt ett antal av dessa barn varje år. Liksom tidigare är det av stor vikt att familjen tas

om hand av van personal, som de känner sedan tidigare, och som kan hjälpa dem på ett

lyhört och deltagande sätt. Döende barn skall vårdas på enskilt rum, så att familj och

andra släktingar kan få vara tillsammans med barnet. Det är viktigt att barnet inte har

smärta och ångest, och vid behov ges morfin och rogivande medicin. När det är uppenbart

att barnet snart kommer att avlida, är det ofta en fördel, om barnet kan tas ut ur kuvösen

och läggas i någon av föräldrarnas famn innan det avlider. Om föräldrarna föredrar

det kan man också bädda en vuxensäng, där barnet läggs med sina föräldrar. Många föräldrar,

men inte alla, uppskattar att få vara ensamma med sitt barn en stund.

När ett barn har avlidit brukar det ligga kvar på avdelningen under en tid. Om obduktion

skall göras sker detta vanligen dagen efter att dödsfallet ägt rum, och barnet förvaras inför

detta i ett svalt rum. Om barnet är döpt önskar föräldrarna ibland att den präst som utförde

dopet är närvarande vid avskedet. De bör erbjudas professionell fotografering av

barnet (sjukhusfotograf). Svartvita kort blir bäst, och personalen måste hjälpa till att arrangera

en vacker bild, exempelvis med en liten blomma eller dylikt. Om föräldrarna inte

vill ha fotografiet sparas det i journalen. Om de inte tidigare har fått hand-/fotavtryck

bör detta göras nu, en liten hårlock kan också klippas till föräldrarna. Alla föräldrar vars

11

barn avlidit bör komma för uppföljande samtal och information om ev. obduktionsresultat.

De flesta föräldrar behöver minst en månads sjukskrivning. Modern bör erbjudas amningsnedläggande

behandling (Pravidel® eller Dostinex®). Varje avdelning bör skapa

klara riktlinjer för omhändertagande av barnet och dess familj i denna svåra situation.

Föräldrarna skall erbjudas kontakt med kurator och psykolog för uppföljning. Kurator

kan hjälpa föräldrarna att kontakta begravningsbyrå, informera om kostnader och liksom

sjukhusprästen informera om frågor kring begravning och gravsättning.

Personalvård

Det är tungt att ge palliativ vård, och det är viktigt att all personal har möjlighet att få

stöd både före och efter att ett dödsfall skett på avdelningen. Stödåtgärder inkluderar:

1. Vårdkonferens med all berörd personal, speciellt inför beslut att avsluta intensivvård.

Det är då viktigt att de som är tveksamma till ett sådant beslut kommer till tals och

vid behov kan få andra arbetsuppgifter.

2. Vid oenighet eller tveksamheter kan lokal etisk kommitté kontaktas för att ge

synpunkter. Etikkommittén kan aldrig vara beslutande utan endast rådgivande.

3. Genomgång och handledning efter dödsfall och andra kritiska händelser hjälper personalen.

Dessa möten skall ligga på arbetstid och ej på fritid.

4. Sjuksköterskor och läkare under utbildning som finns på avdelningen bör delta i dessa

diskussioner.

5. Att delta i palliativ vård skall vara frivilligt och sköterskor/läkare som inte vill göra

detta bör få andra uppgifter.

6. I undantagsfall kan personal närvara vid begravning eller andra minnesceremonier,

och endast om föräldrarna uttryckligen önskar det.

Referenser

Falkevall B, Thor A, Wärmegård E. Människor och Tro, Liber 2001.

Respekt och hänsyn. Landstingsförbundet. ISBN 91-7188-472-6, beställningsnummer

1816.

Lundkvist M, Kleberg C-J, Palm G. Den svenska högtidsboken. En bok för alla, Sverige,

2000.

12

13

Planering för förlossning och

initialt omhändertagande

Bengt Andréasson, Saadeh Husu, Marcel Olsson, Agneta Paulsson

Planering för omhändertagande av det mycket underburna barnet påbörjas vid hotande

förlossning eller då graviditetskomplikation som kan leda till för tidig förlossning konstateras.

För att optimera förlossningen, både ur moderns och barnets synpunkt, krävs ett intimt

och välfungerande perinatalt samarbete. Detta innebär upprepade och täta kontakter

mellan förlossningsavdelning och neonatalavdelning inför den stundande förlossningen.

Adekvat kompetens, avseende såväl obstetrisk som pediatrisk personal, samt goda tekniska

resurser krävs för ett optimalt omhändertagande av barnet. Mycket prematura barn bör

omhändertas av så erfaren personal som möjligt. Den ansvarige barnläkaren bör vara specialistkompetent

neonatolog eller ha motsvarande erfarenhet. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska

bör ha adekvat specialistutbildning samt stor erfarenhet av omhändertagande av

mycket prematura barn. Miljön (temperatur, ljus, ljud) bör vara anpassad för barnet, både

på förlossning och operation samt neonatalavdelning.

I detta kapitel behandlas förhållandena omedelbart före förlossningen fram till c:a två

timmar efter födelsen. För detaljer avseende handläggning av enskilda problem, såsom

lungomognad, cirkulation och transport, se respektive avsnitt.

Planering för förlossning

Obstetriker beslutar i samråd med ansvarig barnläkare om förlossningsplats och -sätt.

Eventuella transportrisker för den blivande modern och fostret måste vägas mot transportrisken

för det nyfödda barnet. Ett flertal studier visar att intrauterin transport av fostret är

att föredra, när det är möjligt.

Den viktigaste faktorn för val av förlossningsplats är graviditetslängden, men även andra

faktorer måste vägas in, se nedan.

Praxis för handläggning av hotande prematurförlossning vid olika graviditetslängd*

· 22+0 – 22+6 veckor

Neonatolog informeras av obstetriker. Överväg transport av den gravida kvinnan till

regionklinik. Neonatolog närvarar vid förlossningen om särskilda skäl föreligger.

· 23+0 – 23+6 veckor

Regionklinik kontaktas för diskussion om transport av den gravida kvinnan till regionklinik.

Neonatolog närvarar vid förlossningen.

· 24+0 – 26+6 veckor

Bör förlösas vid regionklinikens perinatalenhet.

· 27+0 – 27+6 veckor utan ökad risk

Neonatolog skall närvara vid förlossningen, förlossning ev. på regionklinik.

* Denna praxis gällde 2002-2003 men den diskuteras och kan komma att ändras senare under 2004 då

resultatet från arbetet i Socialstyrelsen expertgrupp diskuterats i regionen.

14

Faktorer som kan påverka beslut om förlossningsplats, t.ex.:

Moderns sjukhistoria

· tidigare graviditeter och förlossningar,

sena missfall

· preeklampsi, hypertoni

· diabetes mellitus, epilepsi, astma,

andra sjukdomar

· tidigare kirurgi, konisering

Hälsohistoria och livsstil

· långvarig infertilitet

· socioekonomiska förhållanden, missbruk

· föräldrars inställning

IVF

kultur, religion

Aktuell graviditet

· flerbörd

· vattenavgång

· värkarbete

· preeklampsi

· medikamentell behandling av modern

tjock eller tunn skiljevägg

transfusionssyndrom

IVF

tecken på infektion

cervixpåverkan

antibiotika

atosiban/betastimulerare

steroider

antihypertensiv behandling

Fosterbedömning

· läge, tillväxt, anomali

· hypoxi

ultraljud, kromosomanalys

blodflöden, CTG, fostervattenmängd

Transportmöjligheter

Moder

· disk. obstetriker - ansvarig barnläkare

· kontraindikationer oberoende av grav.längd

och fostrets tillstånd

duration av transport

misstanke om ablatio

pågående blödning och smärtor

Barn Se transportkapitel

15

Information före förlossningen

För föräldrarna innebär det ofta en ökad trygghet och säkerhet om man hinner informera

dem före förlossningen. Helst bör den läkare och sjuksköterska som ska ta hand om barnet

träffa föräldrarna. Under informationssamtalet bör man höra sig för om föräldrarnas

inställning och förväntningar samt eventuella kulturella eller religiösa behov. De flesta

föräldrar önskar prognostisk bedömning vilket dock får göras med viss försiktighet i det

individuella fallet. Ett besök på neonatalavdelningen brukar de flesta blivande föräldrar

uppleva som mycket positivt inför en väntande prematur förlossning. För de föräldrar

som inte har möjlighet att besöka neonatalavdelningen bör en informationspärm med fotografier

från neonatalavdelningen finnas.

Initialt omhändertagande på förlossning/operationsavdelning

Rummet där ett mycket för tidigt fött barn skall omhändertas initialt bör vara ordentligt

uppvärmt och väl utrustat (utrustning för ventilation, syrgas, stetoskop, tidur, sug, förberett

för intubering, surfaktant medtaget men inte uppdraget, akutväska/bricka med mediciner).

Det är ofta bra om det initiala omhändertagande kan ske i förlossningsrummet i

föräldrarnas närvaro men för övrigt bör antalet närvarande personer minimeras till dem

som är absolut nödvändiga. Att hålla miljön så tyst som möjligt och att försöka dämpa belysningen

är faktorer som kan bidra till ett mjukt och skonsamt omhändertagande av barnet.

Vid ”utvidgad” behandling, ex. tvillingar, vid sectio eller om någon speciellt komplicerande

omständighet föreligger så bör barnet/barnen omhändertas på särskilt barnbehandlingsrum.

Initiala åtgärder

Barnmorskan lyfter snabbt över barnet till neonatolog och neonatalsjuksköterska som

därefter primärt tar hand om barnet. En snabb bedömning av barnets allmäntillstånd görs

(hjärtverksamhet, tonus, spontanmotorik och ev. skrik).

· Barnet läggs i en plastpåse, som är

uppklippt vid huvud- och fotändan,

för att bevara kroppstemperaturen

bättre och sveps därefter in i varma

handdukar.

· Rensugning av luftvägar och ventrikeltömning vid behov.

· Applicera CPAP med NeoPuff.

· Apné är vanligt och de flesta mycket prematura barn kräver initial ventilation.

OBS! - försiktig ventilation - se dock till att bröstkorgen höjer sig adekvat!

NeoPuff kan med fördel användas då topptrycket därmed kan begränsas.

· Vid kvarstående bradykardi eller vid utebliven eller påfallande ansträngd andning bör

barnet intuberas och ges surfaktant (se avsnitt om lungsjukdom).

16

· Under det initiala omhändertagandet kopplas saturationsmätare, lättast på den ena foten.

Fysiologiskt <90 % syremättnad under de första 10 levnadsminuterna. Risk för

falska värden p.g.a. såväl transducerns placering som apparatens teknik (medelvärdesberäkning,

ljusläckage).

· Försök applicera EKG-elektroder (de har ofta svårt att fästa initialt på grund av fuktig

omogen hud) det är en klar fördel om det fungerar - kan utnyttjas för att identifiera asfyxi,

bedöma effekt av behandling, alla kan följa hjärtfrekvensen på skärmen! Båda

händer fria för behandling!

· Barnet avnavlas av barnmorskan.

· Väg barnet snabbt inför överflyttning till förvärmd kuvös efter primär stabilisering.

· Behandla med CPAP under transport till avdelningen.

· Om det är möjligt så visa barnet för modern före överflyttningen till avdelningen.

Samtliga åtgärder bör dokumenteras minut för minut av särskilt utsedd ”protokollförare”.

Hjärtfrekvens noteras om möjligt varje min till 10 min ålder, därefter var 10:e min, syremättnad

noteras var 5:e min. En utskrift från övervakningsenheten under de första 30 minuternas

monitorering kan användas för eventuell bedömning i efterhand.

Transport till neonatalavdelning

Då barnet stabiliserats transporteras det i uppvärmd (till 37°C) kuvös (den kuvös barnet

ska vårdas i den närmaste tiden). Sjuksköterska och läkare medföljer transporten. Under

transporten bör barnet övervakas med saturationsmätning och EKG/respiration. Barn som

spontanandas bör vara anslutna till CPAP med tryck 3-4 cm H2O. Försiktig manuell ventilation

av intuberat barn kan accepteras under kortare transporter. Syrgas måste kunna

ges under transporten. Det är ofta en fördel om fadern kan medfölja transporten.

På neonatalavdelningen

· Barnets ankomst till avdelningen skall vara väl förberett

· Barnet vårdplats skall vara iordningställd och respirator skall stå färdigkopplad

· Navelkatetrar skall vara uppdukade

Vid ankomsten till avdelningen ansluts all utrustning som använts under transporten till

stationär. Barnet temperatur kontrolleras. Om barnets tillstånd är tillfredställande och stabilt

så bör det få hämta sig och vila (under kontinuerlig och skärpt observans!) under 15-

30 minuter innan andra åtgärder vidtages. Därefter kan navelkatetrar anläggas, ventrikelsond

nedsättas samt fotografering göras (inte allt på en gång dock!)

Under det fortsatta omhändertagandet under de första två timmarna måste barnets behov

av ytterligare andningsstöd fortlöpande bedömas.

Navelkateterisering bör ske med aseptisk teknik. För att undvika kemiska brännskador i

huden från alkohol i desinfektionslösningar bör Klorhexidinlösning 2 mg/ml användas till

de allra mest omogna barnen för huddesinfektion. Efter de första 2 levnadsveckorna kan

Klorhexidinsprit (5 mg/ml) användas som till större barn.

I första hand sätts dubbellumen navelvenkateter och enkellumen navelartärkateter. Vid

behov, om navelartärkateteriseringen misslyckas, anläggs perifer artärnål för blodtrycksmonitorering.

17

På grund av blödningsrisken - täck

inte över nysatta katetrar med

handdukar, kläder eller dylikt!

Röntgen lunga och buköversikt görs efter navelkateterisering, barnet bör då också ha fått

ventrikelsond. Kateterlägen kontrolleras och justeras v.b. Röntgenkassetten bör läggas

under den fasta ”kuvösbädden” i horisontalläge för att störa barnet så lite som möjligt.

Sidobild tas med horisontell strålriktning.

Initial provtagning, helst från artärkatetern, inkluderar oftast: Hb, syrabas, p-glukos,

blododling, CRP, vita och blodgruppering. Vid behov tas yttre odlingar vid t.ex. långvarig

vattenavgång.

Initial terapi inkluderar:

· antibiotika (efter blododling)

· glukosinfusion (100 mg/ml) utan elektrolyttillsats

· vid behov buffert – obs! ges långsamt (5 – 10 min)

· vid behov volymexpansion med blod eller färskfrusen plasma

· vid behov inotrop behandling med dopamininfusion (se avsnitt Cirkulation)

Efter barnets födelse

Låt fadern följa barnet så att han är informerad och även kan fungera som en länk mellan

mor och barn. När modern hämtat sig efter förlossningen bör båda föräldrarna tillsammans

informeras (i avskildhet från andra patienter och föräldrar) av ansvarig sjuksköterska

och läkare. Uppmuntra föräldrarna att röra vid sitt barn tidigt (efter handtvätt och desinfektion).

Fotografera barnet med polaroid- eller

digitalkamera så att föräldrarna har

fotografier att se på då de inte är på

avdelningen.

Kvalitetssäkring

· Perinatal Revision Syd (PRS) inkl CRIB-score (Clinical Risk Index for Babies)

och PNQ27 (Nationellt Perinatalt Qvalitetsregister)

· Kvalitativ uppföljning genom föräldraenkät avseende förberedelser och information

samt de första kontakterna efter barnets födelse, ev. uppföljt av intervju.

18

Referenser

Finnström O, Otterblad-Olausson P, Sedin G, Serenius F, Svenningsen N, Thiringer K, et

al. The Swedish national prospective study on extremely low birthweight /ELBW) infants.

Incidence, mortality, morbidity and survival in relation to level of care. Acta Pediatr

1997;86:503-511.

Finnström O, Otterblad-Olausson P, Sedin G, Serenius F, Svenningsen N, Thiringer K, et

al. Stor studie indikerar god prognos för barn med extremt låg födelsevikt. Läkartidningen

1999; 96:1560-1567.

Fowlie PW, Gould CR, Tarnow-Mordi WO, Strang D. Measurement properties of Clinical

Risk Index for Babies - reliability, validity beyond the first 12 hours, and responsiveness

over 7 days. Crit Care Med 1998;26:163-168.

Intensivvård av nyfödda. Kvalitetskrav och förslag till övergripande organisation. Socialstyrelsen,

ISBN 91-7201-172-6, SoS-rapport 1997:10.

Jónsson B, Katz-Salamon M, Faxelius G, Broberger U, Lagercrantz H. Neonatal care of

very-low-birthweight infants in special-care units and neonatal intensive-care units in

Stockholm. Early nasal continuous positive airway pressure versus mechanical ventilation:

gains and losses. Acta Paediatr Suppl 1997;419:4-10.

Lagercrantz H. Centralisera neonatal intensivvård. Läkartidningen 1997;94:3599-3600.

Lagercrantz H. Vårt ansvar för de allra minsta. Läkartidningen 1999; 96:1540-1542.

Lundstrøm KE, Pryds O, Greisen G. Oxygen at birth and prolonged cerebral vasoconstriction

in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 73:F81-F86.

Phibbs CS, Bronstein JM, Buxton E, Phibbs RH. The effects of patient volume and level

care at the hospital of birth on neonatal mortality. JAMA 1996;276:1054-1059.

Tunell R. Aktivare insatser för att rädda barn med 24 veckors graviditetslängd. Läkartidningen

1999;96:1568-1569.

Örn P. Sverige har nu lägst spädbarnsdödlighet. Centralisering kan vara en av orsakerna.

Läkartidningen 1997;94:484.

Information till föräldrarna är en viktig del av förberedelserna.

19

Bilaga 1.

Utrustningslista

På varje förlossningsrum skall finnas:

Barnbehandlingsplats med värmekälla, ljus och tidur

Neopuff™ / mask (olika storlekar) + blåsa

Oxygen

Sug/sugkatetrar av olika storlek

Stetoskop

Miljöanpassning till det nyfödda barnet avseende temperatur, ljus och ljud.

I barnrum på förlossningsavd/op-avd skall dessutom finnas:

NeoPuff™ / Mask o blåsa

Oxygen-luft mixer

Flödesmätare

Laryngoskop (rakt blad 7 cm)

Tuber (2,0 - 2,5 - 3,0)

Ledare till tuber

Magill’s tång – minsta storlek

Adekvat värmekälla

Uppvärmd gelmadrass

Varma dukar

Värmeskåp

Plastpåse (uppklippt, i kuvösen, 3 l, mjuk)

Klocka - för bedömning av Apgar-poäng + ålder

Sug + kateter (Ch 8, 10, 12 / för ev. tjockt fostervatten)

EKG (-övervakningsenhet) / stetoskop

Pulsoximeter

Egen kuvös

Utrustning för navelkärlskateterisering

Surfaktant, buffert, naloxon, glukos och ev. andra farmaka

På nyföddhetsavdelningen

- Dubbelväggig kuvös som är uppvärmd till 37°C, relativ fuktighet 80 %, samt eventuell

”vagga” utan plast (underlättar mindre vändningar och röntgenundersökningar). OBS!

Det är viktigt att täcka barnet med en varm tröja/filt när den stora luckan och/eller luckorna

på båda sidor av kuvösen öppnas.

- Övervakningsutrustning (iordningställd)

- CPAP / respirator / NeoPuff™

- Navelkatetrar (uppdukade)

- Infusionsvätskor, farmaka (förberedelser skall vara gjorda för snabbt utnyttjande, vilket

inte behöver innebära brytning av sterilförpackningar)

20

21

Transporter

Maria Blazic, Anders Dimberg, Ulrika Friberg Saadeh Husu, Marja Jurvanen,

Christer Nilsson, Marianne Theise, Lena Westas

Transporter till högspecialiserad vård är ibland en medicinsk nödvändighet. Själva

transporten medför dock även en riskökning för patienten, vilket måste tas med i

beräkningen. För att minimera transportrisker för nyfödda barn krävs att den personal som

transporterar har såväl goda kunskaper och erfarenhet, väl utprovade rutiner och så bra

utrustning som möjligt för att genomföra transporter på bästa sätt för patienten. All

internationell erfarenhet talar för att specialiserade transportteam är den bästa lösningen

för att tillfredställa högt ställda krav på kunskap och kompetens. Detta är också vad

Socialstyrelsen rekommenderar 1997 i skriften Neonatal intensivvård.

Transportlängden har betydelse för hur transporten organiseras och genomförs. De flesta

transporterna inom den södra sjukvårdsregionen sker idag med vägambulans,

transporttiderna varierar mellan 30 minuter och 3 timmar. Det är sannolikt att luftburna

(helikopter) transporter i framtiden kan bli ett alternativ för en del transporter inom

regionen. Flygtransporter ställer högre krav på utrustningen, och vid nyanskaffning bör

man tänka på att den skall vara godkänd även för flygtransporter.

För mycket prematura barn är tre typer av transporter aktuella

1. Intrauterina transporter vid hotande förlossning om transporten kan ske utan risk för

både barn och moder. Barnmorska skall medfölja.

2. Akuta transporter sker vanligen till regionkliniken. Eftersom det här rör sig om

höggradigt underburna barn som ofta behöver respiratorbehandling bör två kompetenta

personer medfölja transporten. Det skall vara neonatalsjuksköterska och intubationskunnig

barnläkare/neonatolog eller neonatologiskt kunnig anestesiolog.

3. Planerade transporter. Här rör det sig ofta om återtransport av en på regionnivå

färdigbehandlad patient till patientens hemortssjukhus. Hur transporten skall genomföras

och vilken kompetensnivå medföljande vårdare skall ha, bör avgöras av den

patientansvarige läkaren på det sjukhus där barnet just då vårdas.

· Både vid akut- och återtransport måste föräldrarnas transport lösas på ett

tillfredsställande sätt.

· Nyförlöst moder (kanske sectioförlöst) kan själv behöva ambulanstransport.

· Föräldrar bör ej medfölja kuvöstransporten.

· Det är inte lämpligt att föräldrar i akut kristillstånd kör med egen bil efter ambulans.

· Transport av föräldrar bör ordnas och bekostas av remitterande klinik.

Organisation

God interpersonell kommunikation mellan de engagerade enheterna är en av de viktigaste

faktorerna för en lyckad transport! Behandlande läkare bör alltid ta kontakt med

mottagande enhet för att diskutera patientens tillstånd och under vilka förutsättningar en

22

eventuell transport ska genomföras. Dessa kontakter ger även det mottagande sjukhuset tid

att förbereda barnets ankomst. En transportjournal som även används för kvalitetssäkring

av transporten upprättas, se bilaga 1. En person avdelas att organisera praktiska

arrangemang inför transporten, se förslag till checklista i bilaga 2. Förberedelserna

inkluderar kontroll av transportutrustning samt att adekvata journalhandlingar, lab.listor,

röntgensvar, övervakningskurvor och röntgenbilder medföres under transporten.

Stabilisering av barnet

Ingen transport bör ske utan att barnets tillstånd har stabiliserats så långt det är möjligt

och kroppstemperaturen har normaliserats. Ofta är detta avgörande för hur väl transporten

kan genomföras och hur barnet mår vid framkomsten.

1. Nödvändiga venösa och arteriella katetrar etableras och fixeras ordentligt.

Röntgenkontroll av läget av navelven- och navelartärkatetrar skall utföras och ev. justering

av kateterlägen bör göras före transporten.

2. Eventuell infusion påbörjas. Undvik mat före akuta transporter!

3. Blodtryck bör kontrolleras och ev. hypotension åtgärdas före transport. Eftersträva

monitorering av blodtryck under transport, åtminstone vid dopamininfusion. Infusion av

blod och färskfrusen plasma (FFP) ingår som regel i pretransportstabilisering. Om blod

eller FFP måste ges under transporten bör man med tanke på risken för hypoglykemi ha

ytterligare en i.v. ingång för glukosinfusion.

4. Kontrollera och optimera blodgaser, ge surfaktant vid behov. Hb, b-glukos, elektrolyter

och ev. acidos bör vara korrigerade före transporten. Första dosen av antibiotika bör ges

före transporten, efter det att odlingar utförts.

5. Om barnet är intuberat och respiratorbehandlas:

· fixera tuben ordentligt ! - nasal intubering gör fixeringen lättare.

· lungröntgen före transport (tubläge? pneumothorax? annat som kräver åtgärd?).

Prematura barn med svåra andningsstörningar bör intuberas och läggas i respirator före

akut transport. Om man behöver använda annan respirator för transporten än den man

normalt använder bör barnet anslutas till denna en stund före transporten för att

ventilationen skall kunna kontrolleras och optimeras.

6. Vid behov sedering och smärtlindring inför transporten. Morfin är både sederande och

smärtlindrande. Om barnet respiratobehandlas och fått morfin i intubationsdos (0,4 mg/kg)

kan en bolusdos på 0,1 – 0,2 mg/kg i.v. ges och ev. upprepas vid behov under transporten.

Diazepam är sederande men kan ge kraftig blodtryckssänkning hos prematurer och bör

därför endast ges efter undantagsvis i detta syfte, fenobarbital (Fenemal®) 5-10 mg/kg i.v.

kan ibland vara ett alternativ.

7. Kroppstemperaturen bör vara normaliserad före transport. Adekvat uppvärmd kuvös till

35-37° C och väl uppvärmd ambulans är viktigt för att förhindra hypotermi. Barnet bör ej

ligga helt naket, men ev. katetrar och andningsrörelser vid respiratorbehandling måste

kunna inspekteras. Mössa hindrar värmeutstrålning från stor yta. Uppvärmd gelmadrass

eller Termopac-madrass kan bidra till temperaturstabilisering (OBS: risk för hypertermi!).

Vid utomhustransporter bör man använda kuvöstäcke. Öppna ej kuvösluckorna i onödan!

23

8. Befuktning och uppvärmning av inandningsluften bör eftersträvas. Strömförsörjningen

kan i en del ambulanser vara ett problem som gör det omöjligt att använda konventionell

befuktare. Fukt- värmeväxlare -typ trachealnäsa- kan då användas.

Det är bättre att ta den tid som behövs för att stabilisera barnet före transporten,

eftersom man har mycket små möjligheter att kontrollera och korrigera något när väl

transporten påbörjats!

Utrustning

Innan barnet överförs till transportkuvös och ansluts till ev. transportrespirator måste all

utrustning kontrolleras enligt lokalt utarbetade rutiner. I dessa ingår även samarbete med

lokala ambulansverksamheten för uppgifter om ström- och gasförsörjning under

transporten. Så stor ambulans som möjligt underlättar för medföljande personal.

För närvarande pågår arbete för att skapa en europeisk standard för kuvöstransporter och

utrustning. Förslag till checklista, inklusive formel för uträkning av luft/syrgasbehov finns

i bilaga 2.

Under transporten är övervakning med EKG, respiration och saturationsmätning minimum.

Behov av annan övervakning såsom ex. blodtrycksregistrering, transcutan mätning av

PCO2 och PO2, och hudtemperaturmonitorering bör övervägas inför varje enskild

transport.

Akutväska

Akutväska med annan nödvändig utrustning och läkemedel för transporten bör medföras.

Lokala rutiner bör utarbetas för vilken utrustning som skall ingå samt hur akutväskans

innehåll skall kontrolleras. Förslag till övrig utrustning och läkemedel finns i bilaga 3.

Transportjournal

Som transportjournal kan man använda och fortsätta registrera på den ordinarie

övervakningslistan, dock föreslår vi att man använder den transportjournal som finns i

bilaga 1 och som även används för kvalitetssäkring. Blodgaser strax före avresan

respektive vid ankomsten liksom barnets temperatur före och efter är goda indikatorer på

hur väl transporten genomförts.

Även under transporten är det viktigt att man observerar och dokumenterar hjärt- och

andningsfrekvens, syrgasbehov, kuvöstemp, ev. respiratorinställningar och vid längre

transporter även barnets temp. Infunderad vätskemängd och ev. givna läkemedel skall

noteras. Eventuella avvikelser under transporten dokumenteras.

Säkerhetsaspekter

Under transporten måste kuvös och övrig utrustning kunna fästas på ett betryggande sätt i

ambulansen. Optimalt vore även om barnet kunde spännas fast inne i kuvösen, men bra

teknik för detta saknas för närvarande. Vakuummadrass eller rede av rullade handdukar

24

kan användas för att stabilisera barnets läge i kuvösen.

Det är viktigt att tala om för ambulanspersonalen att köra försiktigt och med jämn

hastighet, för att motverka för mycket skakningar som kan ha negativa effekter på det

mycket för tidigt födda barnet. Det diskuteras mycket omkring hur man kan förbättra

barnets säkerhet under en kuvöstransport. I dagsläget finns ingen bra fixering med t.ex.

bälte. På några sjukhus i landet har man börjat transportera barnet i transportkuvös som

är placerat på tvären i ambulansen. Detta ökar säkerheten för både barn och medföljande

personal. Dessutom får personalen en bättre arbetsställning.

Övrigt

Vid ankomsten ska neonatolog och sjuksköterska finnas på plats när patienten anländer.

Muntlig rapport avlägges både till neonatolog och sjuksköterska. Utvärdering av

transporten görs gemensamt – se bilaga 1.

Om ett barn avlider under transporten måste föräldrarna omedelbart underrättas. Om

föräldrarna önskar det så kan återtransport ske med vändande ambulans efter det att

ansvarig läkare konstaterat dödsfallet.

Återtransport

Under vårdtiden på regionsjukhuset skall ansvarig läkare på hemortssjukhuset kontinuerligt

informeras om vårdförloppet. Vid diskussion om återtransport är det viktigt att vara

överens om att barnet är medicinskt färdigbehandlat i relation till hemortens aktuella

resurser.

Återtransport föregås av personlig rapport läkare till läkare och även sjuksköterska till

sjuksköterska.

Samma rutiner och medicinska säkerhet skall gälla för återtransporten som för den akuta

transporten, se bilagor 1 och 2. Adekvat journaldokumentation inklusive röntgenbilder bör

medfölja tillbaka. Den återsändande kliniken bedömer övervakningsbehov vid hemtransport

och önskvärd kompetens hos medföljande personal. Bör bedömas av ansvarig överläkare!

Det är mycket viktigt att föräldrarna förbereds mentalt i god tid inför transporten.

Föräldrarna kan ges möjlighet att besöka hemortssjukhusets neo-avd innan överflyttning.

Tänk också på att föräldrarnas hemresa måste ordnas på bästa sätt.

25

Bilaga 1 (två sidor) Pat. bricka

TRANSPORTJOURNAL/STATISTIK

Datum________________ Akut ( ) Planerad ( ). Transport påbörjad kl _________ Avslutad kl

Barnets hemavdelning NEONATALAVDELNINGEN I

Transport Från___________________Till_________________ Neonat. avd ( ), Barn kir.avd ( ), Barn IVA ( )

Barnets vikt (aktuell) Gest.ålder: Aktuell gest åld: Moderns personnummer

Hb BGlukos

pH PCO2 PO2 BE Vätskebalans

iv + po Urinmätn

Före avresa

Under resan

Vid framkomst

Före

avresa

kl kl kl

kl

kl

kl

Fram-

Komst

Hjärtfrekvens

Andn.frekvens

FiO2

Saturation %

Respiratorfrekvens

Inspiratoriskt tryck

CPAP /PEEP cm H2O

I:E relation

PCO2, tc

Blodtryck, inv /icke inv

Kroppstemperatur

Kuvös temperatur

Övrigt

MEDICINER / INFUSIONER

1.

2.

3.

4.

5.

Ev. kommentarer

Ansvarig för transporten

26

Neonatal transportstatistik Pat bricka

Södra Sjukvårdsregionen

Transport: 1) inom Skåne ( ), inom södra sjukv.reg. ( ), interregional ( ); 2) datum

3) Från Till 4) Påbörjad kl Avslutad kl _________

5) Barnets gest.ålder ______(v+d); ålder i dagar________ , FV_______g, aktuell vikt (om > 7 dgr)

6) TRANSPORTORSAK - numrera v.b. från 1-7, det viktigaste diagnosnumret först. Siffran inom parentes

motsvarar beteckningen inom PRS.

Andnings

störning (1)

Prematuritet

(13)

Infektion

(22)

CNS, inkl.

kramper (29)

Hjärtfel

(31)

Barnkirurgisk

sjukdom (36)

Övrigt

(50)

7) GENOMFÖRANDE AV TRANSPORTEN (kryssa över tillämpliga siffror)

Transportbehov

Transportmedel

Medföljande Andningshjälp

Övervakning I.v./i.a. infart

Elektiv

1 Taxi / egen bil 1 Barnsköterska 1 Ingen 1 Saturation 1 Neoflon 1

Akut - inom1

dygn

2 Ambulans 2 Neo-

Sjuksköterska

2 Syrgas 2 EKG+ andning 2 Navelvenkat/

annan CVK

2

Urakut -

timmar

3 Flygambulans 3 Neo.sjuksköt +

anestesiolog

3 CPAP 3 Sat. + EKG +

andning

3 Artärkateter

+neoflon

3

4 Helikopter 4 Neo.sjuksköt +

barnläkare

4 Respirator 4 Ovanstående +

blodtryck

4 Artärkat+navel

- venkat/CVK

4

5 5 Två läkare 5 Pleuradrän 5 Ovanst+ PCO2

mätning

5 5

8) ÅTGÄRDER vidtagna före, under och/eller efter transporten (sätt kryss för aktuella alternativ)

Acidoskorrektion

Inotropt

stöd

Prostivas Navelvenkateter

Navelartkateter

Perifer nål CPAP Intubering

Före transport

Under

transport

Efter (inom 1

timme)

9) BEDÖMNING AV TRANSPORTEN (kryssa över tillämpligt alternativ)

( 1 ) Utan komplikationer

( 2 ) Problemen som uppstod kunde åtgärdas utan påverkan

på barnet

( 3 ) Kunde ej åtgärdas helt - ingen påverkan på barnet

( 4 ) Kunde ej åtgärdas/ kunde åtgärdas - påverkan

på barnet

10) Ev. PROBLEM under transporten

Medicinska Tekniska

Ansvarig för rapporten

kopia på denna sida skickas till sekr Eva Tidén, neonatalavd.i Lund. Tel 046-178068. Fax 046-178430

27

Bilaga 2

Checklista vid kuvöstransporter

ÿ Transportkuvös uppvärmd och iordningställd enl. instruktion, batteriet laddat

ÿ Transportrespirator/CPAP kontrollerad och uppkopplad enl. bruksanvisning

ÿ Syrgas- och lufttuber kontrollerade.

De vanligaste storlekarna för gastuber är 2,5 l, 5 l och 10 l. Fyllnadstrycket i en full gastub är 200 bar.

Tubens storlek i liter x befintligt tryck = mängd syrgas/luft i liter, ex. 5 l x 200 bar = 1000 l.

Mängden gas i liter (tubstorlek x tryck)=_______________________________________

Mängden gas i tuben/gasförbrukning per liter/min = maximal tid gasen räcker

Förbrukning 5 l/min 10 l/min 15 l/min 20 l/min

1 tim 300 liter 600 liter 900 liter 1200 liter

2 tim 600 l 1200 l 1800 l 2400 l

3 tim 900 l 1800 l 2700 l 3600 l

4 tim 1200 l 2400 l 3600 l 4800 l

Dräger transportrespirator/CPAP kräver ca 8 liter/min.

Behov= beräknad transporttid (min) x beräknad åtgång x 2 (OBS!!!! Säkerhetsåtgärd!)

Behov=______________________________________________________________

Kontrollera luft i ambulansen före transport!

ÿ Akutväska kontrollerad, inkl. laryngoskop och tuber

ÿ Läkemedel för transporten

ÿ Infusionspump kontrollerad, batteri laddat

ÿ Övervakningsutrustning (EKG, andning, saturationsmätare, blodtryck, transkutanmätare efter

behov) funktionskontrollerad och batteri laddat

ÿ Ev.transportsug, funktionskontrollerad

ÿ Transportjournal (övervakningslista)

ÿ Varma handdukar, blöjor

ÿ Journalhandlingar, röntgenbilder, lablistor

ÿ Telefon-nr mottagande enhet__________________________________

ÿ Ytterkläder, plånbok

Kontrollerad av__________________________________________Datum______________

28

Referenser

American Academy of Pediatrics. Interhospital care of the perinatal patient. In: Guidelines

for Perinatal Care, 3rd Ed, 1992: 35-47.

American Academy of Pediatrics. Guidelines for air and ground transport of neonatal and

pediatric patients, 1993.

Day S, McCloskey K, Orr R, Bolte R, Notterman D, Hackel A. Pediatric interhospital

critical care transport: Consensus of a national leadership conference. Pediatrics 1991;88:

696-704.

Harris RF. Guidelines on transportation of sick neonates and young children. London:

British Paediatric Association, 1989.

Hellström-Westas L, Hanséus K, Klette H, Lundström N-R, Svenningsen NW. Längre

transporter ökade inte riskerna. Studie av nyfödda med allvarliga hjärtfel. Läkartidningen

1996;93: 1734-1740.

Hellström-Westas L, Hanséus L, Jögi P, Lundström N-R, Svenningsen NW. Long-distance

transports of newborn infants with congenital heart disease. Pediatr Cardiol 2001,22: 380-

384.

Orr RA, Venkataraman ST, Cinoman MI, Hogue BL, Singleton CA, McCloskey KA.

Pretransport Pediatrics Risk of Mortality (PRISM) score underestimates the requirement

for intensive care or major interventions during interhospital transport. Crit Care Med

1994;22: 101-107.

Kanter RK, Tompkins JM. Adverse events during interhospital transport: Physiologic

deterioration associated with pretransport severity illness. Pediatrics 1989;84: 43-48.

Kanter RK, Boeing NM, Hannan WP, Kanter DL. Excess morbidity associated with

interhospital transport. Pediatrics 1992;90: 893-898.

Leslie AJ, Stephenson TJ. Audit of neonatal intensive care transport. Arch Dis Child

1994;71: F61-F66.

Leslie AJ, Stephenson TJ. Transporting sick newborn babies. Curr Probl Pediatr Adolesc

Health Care 1998;8: 98-102.

Lundstrøm KE, Veiergang D, Petersen S. Transport af syge nyfødte. Ugeskr Læger

1993;155: 8-11.

Macnab AJ. Optimal escort for inter-hospital transport of pediatric emergencies. J Trauma

1991;31: 205-209.

Meberg A, Solberg R, Finne P, Haavardsholm. Transporter från en subregional avdelning.

Tidskr Nor Lægeforen 1993;113: 2675-2680.

Intensivvård av nyfödda barn. SoS-rapport 1997:10.

Yoder BA. Long distance perinatal transport. Am J Perinatol 1992;9: 75-79.

29

Förslag till kvalitetssäkring

· Årlig sammanställning av transportstatistik.

30

31

Lungsjukdomar och andningsvård

Maria Adamsson, Dan Andersson, Lars Björklund, Fredrik Ingemansson, Jens

Ladekjaer, Eva Stjärna

Översikt av lungsjukdomar hos höggradigt underburna barn

Nästan 90 % av barn med födelsevikt < 1000 g kan nu förväntas överleva neonatalperioden.

Hos dessa små barn är lungsjukdom med behov av andningsunderstöd ett

dominerande problem, men sjukdomens svårighetsgrad och varaktighet kan vara mycket

varierande. Speciellt vårdkrävande är de allra mest omogna barnen. De första veckornas

vård av dessa barn är som regel centraliserad till regionsjukhus. I Lund svarar barn med

gestationsålder 24-25 veckor numera för c:a 30 % av avdelningens totala antal

respiratordagar. Dessa små barn kan efter respiratorvårdtiden dessutom ha ett långvarigt

behov av CPAP och behöver ibland extra syrgas fram till tiden för utskrivning. På grund

av den ökade överlevnaden efter tidig neonatalperiod så kommer ett stort antal mycket

omogna barn med kvarstående lungproblem att före utskrivning till hemmet vårdas även

utanför regionsjukhus. Alla som sysslar med neonatalvård behöver därför ha kännedom om

dessa barns problematik.

Före introduktionen av surfaktant och moderna respiratorer kunde RDS (respiratory

distress syndrome) vara en svår lungsjukdom med uttalade lungröntgenförändringar, högt

syrgasbehov, ofta behov av respiratorvård med höga tryckinställningar, och ofta

komplicerad av pneumothorax. Om barnen överlevde var resultatet antingen fullständig

utläkning eller övergång till en kronisk lungsjukdom kallad BPD (bronkopulmonell

dysplasi). BPD beskrevs första gången i slutet av 60-talet hos relativt mogna

respiratorvårdade barn (omkring 32 graviditetsveckor). Dessa barn hade typiska

lungröntgenförändringar som patologiskt motsvarades av svåra skador i små luftvägar

samt fibros (ärrbildning) i lungvävnaden.

Hos de mer omogna och ofta tidigt surfaktantbehandlade barn som vi numera vårdar är

RDS-sjukdomen som regel lindrigare, och övergång till s.k. ”klassisk” BPD är mindre

vanlig. Pneumothorax ses sällan och är speciellt ovanligt hos de allra minsta barnen. I

stället förekommer nu ett flertal olika sjukdomsmönster med ofta långvarigt syrgasbehov

och ospecifika röntgenförändringar, vilket vi ofta uppfattar som en ny typ av kronisk

lungsjukdom (”new BPD”).

· En relativt stor grupp barn ter sig antingen lungfriska under hela neonatalperioden

eller har en relativt mild RDS, som läker ut inom en till två veckor.

· En annan grupp barn har svårare RDS, med högre syrgasbehov och längre

respiratorvårdtid. Lungsjukdomen läker inte ut, utan övergår i stället i en bild som

liknar ”klassisk” BPD. Detta förlopp är speciellt vanligt hos de mest omogna barnen.

En del barn kan avlida av sin lungsjukdom, men de flesta brukar förr eller senare

komma ur sitt respiratorbehov. De kan senare ha en långvarig andningsinsufficiens

med CPAP-beroende, koldioxidretention och relativt högt syrgasbehov. En relativt

stor andel av dessa barn behöver fortfarande extra syrgas vid hemgång.

· Vissa barn tycks snabbt läka ut sin RDS och kan sedan ha ett intervall utan behov av

extra syrgas under flera dagar. Efter första levnadsveckan återkommer emellertid

andningsbesvär och ett syrgasbehov som kan kvarstå under lång tid.

· Slutligen finns en grupp barn som kan te sig helt lungfriska de första dygnen, men

som från omkring en veckas ålder blir tilltagande syrgasberoende.

32

Trots det varierande förloppet kan utgången för de tre senare grupperna vara relativt

likartad med ett genomsnittligt syrgasbehov på 25-30 % vid 36 veckors korrigerad ålder

men senare ofta en snabb förbättring.

Röntgen visar de första dygnen varierande grad av RDS-förändringar, men kan också vara

helt normal. Senare under vårdtiden visar röntgen hos många barn en ospecifik bild med

generellt nedsatt lufthalt och varierande grader av ödem. Dessa förändringar kan kvarstå

under lång tid. Magnetkameraundersökningar av sådana prematura barn har visat ett ökat

vatteninnehåll i lungorna samt atelektaser i dekliva lungdelar. Vissa barn utvecklar efter

hand mer grovretikulära BPD-liknande lungförändringar, medan hos andra barn röntgen

normaliseras helt.

Diagnosen BPD baseras numera oftast på att barnet haft ett syrgasbehov av en viss

varaktighet (t.ex. ³ 28 dagar), eller har ett kvarstående syrgasbehov vid en viss ålder (28

dagar) eller mognadsgrad (36 veckor), och det finns då inget krav på att barnet ska ha haft

en RDS-sjukdom i början av livet. Andelen barn som får diagnosen BPD kan bli mycket

olika (från 6 % till 57 % i ett material från Miami) beroende på vilka kriterier som

används. Jämförelser mellan olika centra försvåras dessutom av att man har olika

indikationer för att behandla med extra syrgas, inte minst sent under vårdförloppet eller

inför hemgång.

Nyligen har en amerikansk konsensuskonferens fastlagt nya diagnostiska kriterier för BPD.

För barn födda före 32 veckors gestationsålder gäller att diagnosen BPD sätts vid 36

veckors mognadsgrad eller vid utskrivning till hemmet (om detta sker dessförinnan), om

barnet under vårdtiden behövt extra syrgas under minst 28 dagar. Sjukdomen klassificeras

i tre svårighetsgrader beroende på barnets syrgasbehov vid diagnostillfället: mild BPD

(inget extra syrgasbehov), måttlig BPD (< 30 % syrgas) och svår BPD (³ 30 % syrgas

och/eller respirator eller CPAP). Barn som behandlas med syrgas, respirator eller CPAP av

annan orsak än lungsjukdom ska inte diagnostiseras som BPD om de inte också har

parenkymförändringar på röntgen och andningsbesvär.

Den nya definitionen innebär flera problem. 1) Uppskattningsvis hälften av barnen med

BPD kommer att ha mild form. Dessa barn skulle tidigare inte ha fått BPD-diagnos, och

det synes tveksamt om diagnosen har någon prognostisk relevans. 2) De allra flesta

syrgasbehandlade barn med 36 veckors mognadsgrad har sin syrgastillförsel på

näsgrimma, näskateter eller tratt, och det är svårt att ange vad ett visst syrgasflöde

motsvarar uttryckt som procent syrgas i inandningsluft (även om formler finns för att

räkna ut det). 3) Det sägs inget om hur extra syrgasbehov ska definieras, dvs. vad som är

acceptabel eller önskvärd saturation i denna ålder, och detta är i själva verket en

kontroversiell fråga.

I PNQ, det nationella perinatala kvalitetsregister som för närvarande är under uppbyggnad,

ska anges huruvida barnet har extra syrgas vid 28 dagar och 36 veckor. Dessa basdata bör

registreras för alla överlevande prematurer i regionen. Vi föreslår att barn som vid 36

veckors mognadsgrad har en saturation i rumsluft som (inte bara tillfälligtvis) ligger under

93 % anges vara i behov av extra syrgas. Om syrgasbehovet vid 36 veckor bedöms vara

huvudsakligen orsakat av långvarig lungsjukdom (och inte av t.ex. tillfällig infektion,

hjärtsjukdom, luftvägshinder eller neurologisk sjukdom) får barnet diagnosen BPD.

Den viktigaste riskfaktorn för BPD är höggradig prematuritet. BPD är ovanligt hos barn

med födelsevikt över 1000 g (< 5 %), medan incidensen kan vara så hög som 50-60 % hos

de minsta barnen. Persisterande duktus arteriosus och nosokomial infektion är viktiga

riskfaktorer, speciellt när dessa uppträder tillsammans. Prenatal inflammation i form av

chorioamnionit tycks kunna skydda barnet mot akut lungsjukdom (RDS), men i stället öka

33

risken för BPD, i varje fall om chorioamnioniten följs av postnatala skademoment som

sepsis eller långvarig respiratorbehandling. Ett flertal studier har visat att incidensen av

BPD varierar mycket mellan olika centra, och det har föreslagits att det tidiga

omhändertagandet och initieringen av ventilationen hos det omogna barnet kan ha

betydelse. Retrospektiva jämförelser har påvisat en högre BPD-incidens vid centra där man

praktiserat tidig intubering och respiratorbehandling jämfört med centra där man prefererat

spontanandning och CPAP. Olika interventioner för att minska risken för BPD har i

randomiserade studier inte haft någon övertygande effekt (högfrekvensventilation) eller så

har de haft oacceptabla biverkningar (postnatala kortikosteroider).

Patologin vid den nya typen av BPD har nyligen klarlagts. I motsats till vid ”klassisk”

BPD ses mycket lite skador i små luftvägar, och även mindre fibros (ärrbildning) i lungan.

Det typiska fyndet är i stället en primitiv lungarkitektur med större och färre alveoler än

normalt. Olika pre- och postnatala skademoment, där inflammation misstänks vara

viktigast, tycks kunna orsaka en störning i lungutvecklingen i form av en hämning av den

normala alveolbildningen och kapillärutvecklingen.

Vår uppgift i neonatalvården är att understödja det omogna barnets andning på ett sådant

sätt att vi inte förvärrar barnets lungsjukdom. Lokal erfarenhet och vana vid

återupplivning, respirator- och CPAP-vård är sannolikt av stor betydelse för de minsta

barnens möjligheter att överleva. Samtidigt måste vi ha ett ödmjukt förhållningssätt och

vara medvetna om att många av våra interventioner saknar bevisad effekt när det gäller

utgången på lång sikt.

Omhändertagande vid födelsen

Det är viktigt att inse att det mycket omogna barnets tillstånd direkt efter födelsen inte

säger så mycket om möjligheterna för intakt överlevnad. Att barnet har svårt att spontant

komma igång med adekvat egenandning får inte vara ett skäl att avstå från vidare åtgärder.

Vissa barn kan initialt te sig svårt påverkade med dålig andning och bradykardi men efter

intubation och surfaktant bli pigga och vitala.

Vid alla förlossningar före 28 graviditetsveckor skall neonatolog vara närvarande.

Utrustning för omedelbar CPAP (enklast i form av NeoPuff-mask), intubation och

surfaktant skall finnas tillgänglig. De flesta prematurfödda barn svarar på enkla

upplivningsåtgärder i form av snabb rensugning, omedelbart följt av mask-CPAP och

intermittent tryckbegränsad ventilation med NeoPuff.

Det finns inte tillräckligt vetenskapligt underlag för att ge några rekommendationer om

användning av syrgas vid upplivning av prematura barn, men mycket talar för att man kan

starta med låg eller ingen extra syrgastillförsel. Moderna pulsoximetrar kan ge en pålitlig

pulssignal och ett korrekt värde för syremättnad inom någon minut efter födelsen. Sensorn

bör alltid placeras på höger hand eftersom det omedelbart efter födelsen kan vara betydligt

lägre saturation i nedre än i övre kroppshalvan med risk för överdosering av syrgas om

tillförseln styrs efter saturationen i foten. Om saturationen under upplivningsfasen är över

93 % bör den extra syrgastillförseln sänkas. Friska, fullgångna barn uppnår som regel inte

saturation över 90 % förrän efter 10 min ålder, och det finns ingen anledning att sträva

efter högre nivåer hos prematurer. Äldre pulsoximetrar ger ofta dålig signal tidigt efter

förlossningen, vilket innebär risk för överbehandling. Om barnet har normal hjärtfrekvens

och hygglig färg centralt är syresättningen rimligen adekvat.

34

Barn som kommer igång med regelbunden spontanandning och får rosig färg får fortsatt

andningsunderstöd med näs-CPAP. Barn som efter 10 minuter fortfarande inte har adekvat

egenandning, eller som har uttalat ansträngd andning med indragningar eller generell

cyanos, bör intuberas och få surfaktant som en bolusdos i trachea. Intubation bör i detta

läge ske på enklaste och snabbaste sätt, oralt eller nasalt är likvärdigt. Efter intubation bör

ventilation ske försiktigt med små andetag. Användning av NeoPuff eller liknande system

ger möjlighet att använda PEEP, tryckbegränsning och valfri inspirationstid samt att

dessemellan låta barnet spontanandas på tuben med bibehållet CPAP-tryck och oförändrad

syrgastillförsel. Vissa barn blir efter surfaktanttillförsel snabbt pigga och rosiga med god

färg utan extra syrgastillförsel, och det kan ibland vara rätt att i ett sådant läge extubera

till näs-CPAP. De allra flesta prematura barn bör vid 15-20 minuters ålder kunna vara i ett

bra skick med god syresättning. De få barn som har en fortsatt hypoxi visar sig ofta senare

ha en lunghypoplasi eller kongenital bakteriell infektion. Så snart tillståndet stabiliserats

vägs barnet och överförs till en uppvärmd kuvös. Övervaka barnet noga under transporten

till neonatalavdelningen pga. risk för apnéer, hypoventilation och sekretanhopning i de övre

luftvägarna.

Initial handläggning på avdelningen

Om barnet är stabilt och endast behöver lite (< 30 %) extra syrgas, kan man avvakta ½ - 1

timme med vidare åtgärder förutom CPAP-behandling med tryck 3-4 cm H2O under

fortsatt övervakning. Intuberade barn får snarast navelven- och navelartärkateter. Efter

katetersättning tas röntgen lungor och buköversikt. Undvik om möjligt att vända barnet vid

undersökningen, flytta kassetten istället och lägg inga kalla röntgenkassetter direkt mot

barnet. Vid efterföljande lungröntgenundersökning räcker det ofta med en frontal bild.

Indikationer för intubering och respiratorbehandling

Indikation för respiratorbehandling är beroende av barnets ålder och mognadsgrad. Tidig

intubering bör övervägas framför allt hos små barn med andningspåverkan och snabbt

stigande syrgasbehov (> 50 %). Indikationer är i övriga fall:

· Typisk RDS-klinik med grunting, djupa indragningar och högt extra syrgasbehov.

· Successiv försämring med stigande PCO2 till ³ 8 kPa, ökande syrgasbehov och

tilltagande acidos.

· Svåra och upprepade apnéer.

· Andningsinsufficiens i samband med plötslig försämring (lungblödning,

pneumothorax).

Flera studier talar för att tidig intubering och surfaktantbehandling på i förväg bestämda

indikationer (t.ex. syrgasbehov över ett visst angivet värde) möjliggör tidig extubering och

leder till ett minskat behov av respiratorvård; det är dock oklart om detta också är

tillämpligt på de mest omogna barnen. Vi har ännu inte några sådana gemensamma

indikationer för intubering och surfaktantbehandling inom södra sjukvårdsregionen.

Intubation

Intubering bör endast göras av den som är tränad i att intubera nyfödda barn. Se till att allt

är väl förberett: välfungerande laryngoskop, tub, tejp, sug, syrgas, utrustning för manuell

ventilation, stetoskop, mediciner och respirator. Se till att barnet ligger rakt på rygg och är

omsvept av varma handdukar för att undvika avkylning. Oftast behövs två assistenter, en

35

som håller barnet och en som hjälper till med mediciner, ventilation och ev. sugning. Varje

intubationsförsök får ta maximalt 30 sekunder och skall avbrytas vid bradykardi eller

kraftig cyanos. Intubering bör om möjligt ske nasalt, då det är lättare att fixera tuben.

Viktigast är dock att intuberingen går snabbt och skonsamt, och oral intubering är oftast

lättare för den som är mindre van.

Förslag till premedicinering (gäller ej i upplivningssituation):

· Atropin 0,01 mg/kg i.v. några minuter före intubation minskar risken för bradykardi.

· Morfin 0,4 mg/kg i.v. ger smärtlindring och viss sedering, men har en långsamt

insättande effekt och är mindre effektivt för att inducera sömn.

· Tillägg av en liten dos diazepam 0,1-0,2 mg/kg i.v. ger bättre sedering och viss

muskelavslappning vilket underlättar intubationen.

Det kan med fog hävdas att med ovanstående regim är barnen ofta otillräckligt sövda vid

intubationen. Dessutom finns ibland ett önskemål om att extubera igen direkt efter

surfaktanttillförsel (s.k. INSURE-behandling), vilket kräver kortverkande läkemedel. En

alternativ regim kan därför vara en kombination av kortverkande barbiturat, opioid och

muskelrelaxantium.

Välj i första hand tubstorlek 2,5 till barn under 1000 g. Även de minsta barnen brukar

kunna intuberas med denna tubstorlek. De flesta tuber har tydlig centimetermarkering. Om

tuben placeras med tvåcentimetersmärket i eller strax ovanför larynxingången (som man

ser det med hjälp av laryngoskopet) bör tubspetsen även hos de minsta barnen ligga på

betryggande avstånd från carina. Det är bättre att tuben ligger något högt än att den ligger

ner i höger huvudbronk. Bästa tubläge är med spetsen motsvarande mittpunkten på

trachea. Detta motsvaras externt av att tubspetsen är palpabel i den suprasternala gropen

och röntgenologiskt av att tubspetsen ligger i höjd motsvarande en linje mellan de båda

mediala klavikeländarna, vanligen 1- 2 cm ovan carina. Dokumentera tubläget på

övervakningskurvan (centimetermarkeringen vid näsvingen eller i mungipan). Observera

att nasala tuber kommer att ligga med tubspetsen närmare carina om barnet har hakan mot

bröstet.

Varje intubationsförsök får ta

maximalt 30 sekunder och skall

avbrytas vid bradykardi eller

kraftig cyanos. Intubering bör

om möjligt ske nasalt då det är

lättare att fixera tuben.

Viktigast är dock att

intuberingen går snabbt och

skonsamt, och oral intubering är

oftast lättare för den som är

mindre van.

Surfaktantbehandling

Barn som behöver intuberas på förlossningen ges surfaktant "profylaktiskt", d v s snarast

efter intubationen. Rekommenderat preparat är Curosurf® 80 mg/ml som ges i en första

dos om 1,25 ml/kg, dvs. 100 mg/kg. Ampullen innehåller 1,5 ml (120 mg) och i praktiken

ger vi oftast hela dosen till barn under 1 kg. Barn som behöver intuberas senare p.g.a.

36

tilltagande RDS-symtom ges surfaktant i samband med detta, s.k. "rescuebehandling".

Föregående röntgen behövs ej. För närvarande har vi i regionen inga gemensamt fastlagda

indikationer för när surfaktant bör ges till prematura barn som inte intuberats och fått

profylax vid födelsen.

Curosurf® ges med spruta genom en steril kateter som klippts till en längd just ned till

tubspetsen. Med barnet i ryggläge ges surfaktant i en bolusdos så snabbt som möjligt,

varefter barnet åter kopplas till respiratorn. Alternativt kan surfaktant ges genom

kommersiellt tillgängligt slutet system utan losskoppling från respiratorn. Efter

surfaktanttillförsel ses ofta ett måttligt blodtrycksfall med spontan återhämtning efter några

minuter. Andra omedelbara biverkningar ses sällan.

Indikationen för en andra surfaktantdos är omdiskuterad. Barn som fått den första dosen

profylaktiskt vid födelsen behöver ibland en andra dos redan efter några timmar. Vid

”rescue-behandling” brukar rekommenderas en andra dos om barnet efter 12 timmar

fortfarande respiratorvårdas med ett syrgasbehov över 30-40 %.

Röntgenbilder från samma barn före

och efter surfaktant.

Randomiserade studier har visat att

profylaktisk behandling med surfaktant

vid födelsen är bättre än så kallad

”rescuebehandling” av en redan

etablerad RDS hos barn födda före 28

veckor. Vår uppfattning har emellertid

varit att en sådan policy skulle leda till

att ett relativt stort antal barn blir

intuberade och surfaktantbehandlade i

onödan. Sedan ett antal år har vi i södra

sjukvårdsregionen därför givit surfaktant

profylaktiskt endast till de barn som inte

själva klarat av att etablera en

fungerande egenandning efter födelsen,

dvs. vi har inte intuberat endast för att

ge surfaktant.

Vår nuvarande erfarenhet är att ungefär

hälften av alla barn födda före 28 veckor

blir intuberade på upplivningsbordet.

Respiratorbehandling

Barn födda före 27-28 graviditetsveckor, som är i behov av respiratorvård, bör som regel

vårdas på regionsjukhus, och bör om möjligt ha transporterats dit intrauterint.

Respiratorvård kan behöva påbörjas även utanför regionsjukhus, och då får barnets

tillstånd och lokal erfarenhet avgöra om eller när transport till regionsjukhus kan ske.

För respiratorvård bör endast användas specialdesignade neonatalventilatorer (vanligen

Dräger Babylog 8000, Stephanie eller Infant Star) eller moderna konventionella

ventilatorer anpassade för neonatalt bruk (t.ex. Siemens Servoventilator 300). Vid

transport kommer enklare ventilatorer i fråga. Respiratorvården skall alltid ske under

ledning av neonatolog med goda kunskaper om den teknik som används. Barnen bör skötas

av barnsjuksköterska och barnsköterska med erfarenhet av neonatal intensivvård.

37

Röntgenbilden visar en vänstersidig

pneumothorax med överskjutning av

hjärta och mediastinum till höger.

Pneumothorax är en av riskfaktorerna

vid lungomognad och respiratorbehandling.

Målsättningen för respiratorvården av det akut lungsjuka prematura barnet är att uppnå

tillräcklig syresättning och adekvat koldioxidelimination (ventilation) utan att orsaka någon

ytterligare skada på lungorna. Detta mål går troligen aldrig att uppnå, men för närvarande

anser vi att följande principer för konventionell ventilation är bästa möjliga

kompromisslösning:

· Positivt slutexpiratoriskt tryck (PEEP) bör alltid användas för att förbättra

syresättningen och förhindra skada pga. upprepad kollaps och öppning av luftrum

under andningscykeln.

· Hög andningsfrekvens (omkring 60 andetag/min) används för att uppnå tillräcklig

ventilation utan att behöva använda höga topptryck och stora lungskadande

tidalvolymer.

· Barnet bör om möjligt vara synkroniserat med ventilatorn. Detta kan uppnås med

sedering och genom att anpassa ventilationen till det omogna barnets eget

andningsmönster, vilket i praktiken innebär hög frekvens, kort inspirationstid och

möjlighet för barnet att trigga respiratorn.

Efter intuberingen används initialt ofta följande respiratorinställningar:

· Tryckbegränsad konventionell ventilation med möjlighet för patienten att trigga

ventilatorn (SIPPV/Assist Control eller SIMV)

· PEEP 3-4 cm H2O

· Frekvens 60/min

· Inspirationstid 0,35-0,40 s

· Gasflöde 7-10 l/min (ställs in manuellt på vissa ventilatorer)

· Inspiratoriskt topptryck som ger lagom stora thoraxrörelser. Uppmätta tidalvolymer

ligger ofta omkring 4-5 ml/kg. Volymorienterad ventilation (”volymgaranti”), vilket

innebär möjlighet för respiratorn att inom definierade gränser variera topptrycket för

att uppnå en önskad tidalvolym, kan vara ett sätt att uppnå stabilare blodgaser och

minska risken för överventilation

Befuktaren inställs på 37,0 – 37,5°C för att ge maximal fuktighet och därmed förhindra

tubstopp.

Blodgaser bör kontrolleras senast 30 min efter påbörjad respiratorbehandling och därefter

med ett par timmars intervall för avstämning mot den kontinuerliga övervakningen av

transcutana PCO2-värden. Syrgastillförseln justeras så att syremättnaden är 88 – 92 %. På

senare år har vi accepterat högre PCO2-värden (permissiv hyperkapni), vilket för

närvarande innebär att vi strävar efter ett arteriellt PCO2 på 5,5 - 7 kPa. Vid tendens till

låga PCO2 sänks i första hand topptrycket.

38

Högfrekvensventilation

Tidigt insatt högfrekvent oscillatorisk ventilation (HFV) har i randomiserade studier på

små prematura barn inte övertygande visats minska risken för BPD, och vi startar därför

alltid med konventionell ventilation. Däremot är HFV mycket användbart till barn som på

konventionell ventilation är svåra att syresätta, och en stor del av de minsta barnen behöver

i olika perioder HFV. Vi har varit frikostiga att starta HFV hos barn som efter surfaktant

och några timmars konventionell ventilation fortfarande har ett högt syrgasbehov och

behöver höga topptryck. Det är inte heller ovanligt att prematura barn behöver HFV i

samband med respiratoriska försämringar senare under vårdförloppet (infektioner,

postoperativ lungsvikt). För att använda HFV krävs att behandlande neonatolog och

sköterskor har god vana vid tekniken.

Under HFV hålls lungorna expanderade med ett kontinuerligt högt tryck (anges vanligen

som medelluftvägstryck eller PEEP), ofta ungefär mitt emellan det topptryck och det PEEP

som skulle ha använts vid konventionell ventilation (dvs. i området 10-15 cm H2O). Det

höga luftvägstrycket förbättrar syresättningen, men eftersom lungorna kommer att vara

expanderade till kanske 80 % av totala lungkapaciteten finns det inte utrymme för att

samtidigt ge ventilation med normala andetag. Koldioxideliminationen åstadkoms i stället

genom snabba förflyttningar av små mängder luft in och ut ur lungorna.

Luftförflyttningarna (små tidalvolymer på c:a 2 ml/kg) uppkommer pga. snabba

trycksvängningar (oscillationer, frekvens 8-15 Hz) vilka genereras på olika sätt i olika

HFV-system.

Under HFV kan en förbättrad syresättning åstadkommas genom en ökad syrgastillförsel

eller ett högre medelluftvägstryck. En förbättrad ventilation kan åstadkommas genom att

öka svängningarnas amplitud eller genom att sänka frekvensen, båda strategierna ger större

tidalvolymer, men effekten av ändringar i någon av dessa parametrar varierar mycket

mellan olika HFV-system.

Överdistention med nedpressade diafragmavalv

och kompression av hjärtat är en av

riskerna vid högfrekvensventilation (HFV).

Lungröntgen bör genomföras minst en gång

per dygn på alla barn som behandlas med

HFV, och alltid relativt snart efter påbörjad

HFV, för att snabbt upptäcka och åtgärda

överdistension.

Smärtlindring och sedering under respiratorvård

Om adekvat ventilation uppnås brukar barnen vara lugna och följa respiratorn de första

timmarna efter intubering. Under senare år har praktiskt taget alla respiratorvårdade

prematura barn sedan fått ett morfindropp. Morfin Special® 0,4 mg/ml blandas med

Glukos (50 mg/ml eller 100 mg/ml) till en morfinkoncentration av 40 mg/ml och infunderas

i dos på 10-30 mg/kg/tim (0,25 -0,75 ml/kg/tim). Vi har brukat bibehålla morfindroppet

under hela respiratorvårdtiden. Inför extubering sänks dosen, och vi har sedan ganska ofta

haft kvar droppet i låg dos något dygn efter extubering. Under respiratorvården behövs

dessutom ofta tillfälliga sederingsdoser i form av morfin 0,1-0,2 mg/kg och/eller diazepam

0,1 mg/kg. Midazolaminfusion (Dormicum®) bör undvikas pga. ogynnsam biverkningsprofil.

39

I den mån vård i respirator i sig innebär obehag och smärta så måste detta på något sätt

behandlas. Infusion av morfin är ett tilltalande sätt att ge smärtstillning och viss sedering,

men kan också tänkas ha negativa effekter i form av förlängd respiratorvårdtid och ökad

förekomst av tarmproblem. Det har ifrågasatts om prematurer som respiratorvårdas i det

akuta skedet verkligen visar några tecken på icke-procedurrelaterad smärta (som den kan

mätas med tillgängliga smärtskattningsskalor). Det har också ifrågasatts om

morfininfusion har någon påtaglig effekt på de smärtsamma interventioner (sugning i

endotrachealtub) som förekommer under respiratorvården. Vi kommer sannolikt inom den

närmaste framtiden att få ett bättre vetenskapligt underlag för ett ställningstagande till om

för- eller nackdelarna med kontinuerlig morfintillförsel överväger på kort respektive lång

sikt.

Synkronisering med respiratorn

Under det tidiga skedet av RDS-sjukdomen brukar barnen som regel anpassa sig väl till

respiratorn. Detta beror troligen på en kombination av strikta kriterier för respiratorvård

(dvs. vi ventilerar inte pigga och lungfriska barn), adekvat sedering (morfininfusion) samt

respiratorinställningar som efterliknar det prematura barnets andningsmönster (hög

frekvens och kort inspirationstid). Alla moderna ventilatorer har dessutom olika

möjligheter för patient-triggad ventilation, men detta fungerar inte alltid för de minsta

barnen. Mycket omogna barn har en hög spontan andningsfrekvens och ett oregelbundet

andningsmönster, vilket kan leda både till hyperventilation och till dålig synkronisering

med ventilatorn. Störst problem brukar ses hos de barn som behöver en mer långvarig

respiratorvård. Sådana barn kan i respirator ha upprepade episoder med dåliga

thoraxrörelser, låga tidalvolymer, desaturering och bradykardi. Orsaken till dessa ofta

svårbemästrade episoder är oklar, men bukläge har rapporterats minska problemen.

Avvänjning från respirator

Avvänjning sker enligt olika traditioner på olika neonatalavdelningar. Att barnet förbättras

ses vanligen genom att syrgasbehovet sjunker och genom att man successivt kan minska på

topptrycket. På många håll sker avvänjning genom IMV/SIMV, vilket innebär att man

successivt går ner till en låg andningsfrekvens (5-10 andetag/minut) och mellan

respiratorandetagen låter barnet andas självt på CPAP. En alternativ strategi är att

huvudsakligen reducera topptrycket och extubera medan barnet fortfarande har en

respiratorfrekvens på 40-60/min. Övertygande vetenskapligt stöd för den ena eller andra

metoden saknas.

Extubering

Det finns inga parametrar som övertygande kan förutsäga hos vilka barn extubering

kommer att lyckas. Innan tuben dragits är det svårt att förutsäga både barnets egen

andningsdrive/apnébenägenhet och graden av andningspåverkan och syrgasbehov.

Extubering kan ibland lyckas även hos barn som har relativt höga topptryck och högt

syrgasbehov. Barn som ”krånglat” mycket i respiratorn kan ibland må förvånansvärt bra

med ett betydligt lägre syrgasbehov efter extubering, men motsatsen förekommer också.

· Nasal CPAP efter extubering har klart visats minska risken för reintubering och bör

därför alltid användas.

· Indikationen för metylxantiner (teofyllin, koffein) är mera tveksam, och dessa preparat

40

har visats ha övertygande effekt endast hos barn < 1000 g under första levnadsveckan.

Metylxantiner ges troligen ofta i onödan, och eventuella långtidseffekter är dåligt

kända. Vi använder antingen injektionslösning Koffeincitrat 20 mg/ml eller

injektionsvätska Teofyllamin 23 mg/ml. Av Koffeincitrat ges 20 mg/kg (= 1 ml/kg) i.v.

före extubering och därefter 5 mg/kg x 1. Hos något äldre barn ses ibland en

otillräcklig effekt av denna regim och vi brukar då minska doseringsintervallet från 24

till 12 timmar. Av Teofyllamin ges 4,6 mg/kg (= 0,2 ml/kg) i.v. före extubering och

därefter 2,3 mg/kg x 3. Om barnet inte visar sig ha någon apnébenägenhet kan man

prova att sätta ut preparatet igen.

· Steroider bör inte ges rutinmässigt inför extubering, dels pga. biverkningsrisk och dels

pga. dåligt dokumenterad effekt.

CPAP-behandling

Nasal CPAP har flera viktiga användningsområden hos de höggradigt underburna barnen:

· De barn som har en mild RDS kan med tidigt insatt CPAP-behandling ofta klara sig

utan respiratorbehandling.

· CPAP minskar risken för behov av reintubering efter avveckling av respiratorvård.

Hos många barn följs de första dagarnas eller veckornas akuta lungproblem av en mycket

lång period med fortsatt relativ andningsinsufficiens och CPAP-behov. En del av dessa

barn har ett relativt högt syrgasbehov, varierande andningsbesvär och en kronisk

kompenserad respiratorisk acidos. Sådana barn kan initialt vara uttalat CPAP-beroende,

för att senare långsamt förbättras. Vi har ofta tränat sådana barn med allt längre del av

dygnet ur CPAP, men värdet av detta förfaringssätt har ifrågasatts

Vi har som regel startat med ett CPAP-tryck på 4 cm H2O, men det finns förespråkare för

betydligt högre tryck, särskilt vid RDS i tidigt skede och vid användning av äldre nasal-

CPAP-system. Den helt dominerande formen av CPAP är numera Infant Flow™, som

visats ge ett avsevärt mindre andningsarbete jämfört med andra former av nasal-CPAP.

Infant Flow™ kommer med tre olika storlekar av näsproppar och två olika storlekar av

mask, vilket passar de flesta men inte alla barn. Om barnet legat ansluten till en

neonatalventilator med kontinuerligt gasflöde kan det någon gång vara praktiskt att direkt

efter extubering använda respiratorn som CPAP-generator, antingen via tub i näsan eller

via speciell tillsats. Vid besvärlig apnébenägenhet har vi haft nytta av s.k. nasal IMV,

vilket innebär att respiratorn ger enstaka andetag genom den nasala CPAP-tuben. Det finns

nu ett kommersiellt system för nasal tryckunderstödd ventilation (Infant Flow Advance™),

men värdet av sådan behandling har ännu inte visats i några kontrollerade studier.

41

Farmakologisk behandling vid risk för BPD

Diuretika

Många barn med långdragna andningsbesvär har mer eller mindre uttalade

ödemförändringar på lungröntgen. Det är inte heller ovanligt att barnen har en tendens till

vätskeretention med perifera ödem, och detta kan ibland kvarstå även relativt sent under

nyföddhetsperioden. Sådana barn behandlas ofta med diuretika, vanligen furosemid

(Impugan®), som kan ges i en dos på c:a 1 mg/kg och dygn, i engångsdoser eller över en

längre period med långsam nedtrappning. Dokumentationen av diuretika är relativt dålig,

men kliniskt ses inte sällan en påtagligt gynnsam effekt, särskilt vid akutbehandling av

exacerbationer med ökande andningsbesvär och högt syrgasbehov. Långtidsbehandling är

förenat med biverkningar i form av elektrolytförluster (hypokalemi, hyponatremi,

hypokloridemi) och nefrokalcinos.

Systemisk steroidbehandling

Behandling med systemiska steroider har i randomiserade studier visats öka chansen för att

det prematura barnet kommer ur respirator inom några dagar till en vecka oavsett om

steroidbehandlingen startas tidigt eller sent i nyföddhetsperioden. Det oftast använda

preparatet i dessa studier har varit dexametason, medan vi i södra Sverige brukat använda

betametason. Under 1990-talet genomfördes ett flertal randomiserade studier för att

undersöka om tidig behandling med dexametason kunde minska risken för BPD. I dessa

studier uppmärksammades en mycket hög biverkningsrisk, både på kort och på lång sikt.

Steroidbehandlingen visades således vara associerad med bl.a. hyperglykemi,

binjurebarkinsufficiens, ökad infektionsrisk, tarmperforation, nedsatt lipidtolerans samt

dålig tillväxt både avseende längd och huvudomfång. Ännu mer oroande är att tre

randomiserade studier, där barnen fått dexametason i.v., antingen tidigt i livet eller under

lång tid, visade en mycket hög frekvens av avvikande neurologi vid uppföljning av barnen i

behandlingsgruppen (omkring 50 % CP-risk). MR-undersökningar har visat en reduktion

av volymen av hjärnbarkens grå substans hos barn som behandlats med dexametason

jämfört med barn som inte fått steroidbehandling. Det är för närvarande oklart om dessa

skador är specifika för just dexametason eller för den intravenösa beredningsform som

tidigare använts. Tills detta är närmare klarlagt finns det anledning att vara mycket

återhållsam med steroidbehandling i farmakologiska doser tidigt i livet till prematura barn.

Ett officiellt utlåtande från amerikanska och kanadensiska barnläkarföreningarna

rekommenderar att användning av steroider begränsas till ”exceptionella” kliniska

situationer.

Svår BPD med fibros och atelektasbildning.

Någon gång kan det vara indicerat att ge

steroider för att förhindra reintubering

eller att ge en steroidkur i samband med

svår exacerbation av lungsjukdom senare i

förloppet hos barn med begynnande eller

etablerad BPD.

De äldre barnen tål vanligen steroidbehandling

bättre och man ser ofta en

betydande klinisk förbättring. Vi vet dock

inte om tillståndet påverkas på lång sikt,

och man bör betänka att vissa enheter

rapporterat att man aldrig använder

steroider utan sämre slutresultat.

För närvarande anser vi att systemisk steroidbehandling endast bör ges till barn som efter

42

10-14 dagars ålder fortfarande vårdas i respirator utan någon tendens till klinisk

förbättring. Vi föreslår att man i så fall ger betametason i lägsta möjliga dos under kortast

möjliga tid. Vår erfarenhet är att en startdos på 0,1 mg/kg x 2 ofta ger en påtaglig

förbättring av tillståndet inom några dygn så att barnet kan extuberas. Ett

utsättningsförsök bör göras så snart barnet är stabilt ur respirator.

Denna regim brukar som regel fungera bra, men en del barn mår påtagligt sämre efter

utsättning av steroider med ökat syrgasbehov, indragningar och apnébenägenhet.

Inhalationssteroider

Inhalationssteroider har länge använts till prematura barn som alternativ till

systemsteroider. Tanken har varit att leverera en effektiv antiinflammatorisk drog direkt till

målorganet och undvika systembiverkningar. De studier som gjorts har emellertid visat en

tveksam effekt, och det är dessutom svårt att avgöra om dos och administrationssätt varit

adekvata.

Det finns inga hållpunkter från randomiserade studier för att tidig behandling med

inhalationssteroider (före 2 veckors ålder) skulle minska risken för BPD. Däremot har man

visat att tidig behandling med inhalationssteroider minskar behovet av systemisk

steroidbehandling, men denna effekt är inte särskilt stor. Det finns också hållpunkter för att

senare behandling med inhalationssteroider kan underlätta extubering, men denna effekt är

sannolikt sämre än för systemsteroider. Det finns inget vetenskapligt underlag för att

rutinmässigt ge inhalationssteroider till respiratorvårdade eller andra prematura barn.

Användningen av inhalationssteroider varierar mycket mellan olika neonatalavdelningar.

Den vanligaste indikationen torde vara för att minska andningsbesvär och syrgasbehov hos

barn med långdragen neonatal lungsjukdom (hotande eller etablerad BPD). Barnen

behandlas då vanligtvis så länge de behöver extra syrgas. Steroiderna tillförs antingen med

inhalationsaerosol och spacer (Nebunette) eller med jetnebulisator. Hos små barn blir med

dessa tekniker inhalerad dos sannolikt mycket låg. Barn med vikt under 1500-1800 g har

troligen inga förutsättningar för att inhalera med hjälp av spacer under spontanandning.

Det finns för närvarande inget vetenskapligt underlag för att ge några rekommendationer

om behandling med inhalationssteroider till lungsjuka prematura barn.

Syrgas (oxygen)

Andningsoxygen är den vanligaste och viktigaste medicinen till barn med lungsjukdom,

men det råder stor oklarhet om hur denna medicin ska användas. Friska prematura barn

har samma syrgasmättnad som friska fullgångna barn och vuxna (> 95 %). Det är dock

mindre klart både vilken indikation som ska gälla för att sätta in syrgas (dvs. hur låg

saturation barnen kan tolerera), och hur syrgasen ska doseras (dvs. vilken saturationsnivå

som är önskvärd under pågående behandling). Vår policy har varit att öka

saturationsgränserna med ökande mognadsgrad hos barnet. Hos barn i gestationsvecka 23-

30 har vi eftersträvat en saturation mellan 88 % och 92 %, i vecka 31-32 saturation 90-95

% och efter vecka 33 saturation 95-98 %. Med denna policy har vi under många år haft en

relativt låg ROP-frekvens.

Fördelar med att hålla en normal saturation (> 95 %) hos långvarigt lungsjuka prematurer

(i detta sammanhang barn födda före 28 veckor som vid 33 veckor fortfarande behöver

extra syrgas) har bl.a. angetts vara ett ökat välbefinnande med mindre apnébenägenhet,

minskad risk för hjärtpåverkan, bättre tillväxt och minskad risk för progress av ROP.

Randomiserade studier (STOP-ROP, BOOST) har emellertid inte kunnat påvisa några

entydigt positiva långtidseffekter av ”hög” (> 95 %) jämfört med ”låg” (90 – 94 %)

saturation under denna del av neonatalperioden. Hos lungsjuka prematurer är en ”hög”

saturation sannolikt associerat med en något lägre risk för behandlingskrävande ROP, men

43

till priset av fler exacerbationer av lungsjukdomen, antagligen en effekt av syrgastoxicitet i

lungorna.

Vid utskrivning till hemmet har man ofta brukat ange att indikation för fortsatt

syrgasbehandling föreligger om saturation i rumsluft är under 93 %. Hos barn med BPD

har det rekommenderats att man bör undvika saturation < 93 % och sikta på 94-96 %,

speciellt om det finns tecken på pulmonell hypertension.

Barn med långvarig lungsjukdom får till att börja med syrgas via CPAP eller fritt i

kuvösen. När barnen senare under vårdtiden kommit i säng är det väsentligt för barnens

välbefinnande att man har en jämn syrgastillförsel. En del barn behöver en mycket låg

syrgastillförsel men kan ändå vara uttalat syrgasberoende. Under sömn och så länge barnet

ligger stilla ges ofta syrgas på tratt framför ansiktet. När barnet blir mer rörligt fungerar

det bäst med syrgasgrimma, vilket dock vanligen kräver en lågflödesrotameter. Så

småningom kan man prova att låta barnet vara utan syrgas i vaket tillstånd. Sedan

syrgasen satts ut helt kontrolleras saturation under sömn under minst några nätter.

Referenser

Översiktsartiklar – andningsvård, RDS, BPD

Bancalari E. Epidemiology and risk factors for the ”new” bronchopulmonary dysplasia.

NeoReviews 2000;1: e2-e5.

Bancalari E, Claure N, Sosenko IRS. Bronchopulmonary dysplasia: changes in

pathogenesis, epidemiology and definition. Semin Neonatol 2003;8: 63-71.

Charafeddine L, D´Angio CT, Phelps DL. Atypical chronic lung disease patterns in

neonates. Pediatrics 1999;103: 759-765.

Coalson JJ. Pathology of new bronchopulmonary dysplasia. Semin Neonatol 2003;8: 73-

81.

Jobe AH, Bancalari E. NICHD/NHLBI/ORD Workshop Summary. Bronchopulmonary

dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: 1723-1729.

Jobe AH. Antenatal factors and the development of bronchopulmonary dysplasia. Semin

Neonatol 2003;8: 9-17.

Rimensberger PC. Neonatal respiratory failure. Curr Opin Pediatr 2002;14: 315-321.

Wiswell TE, Donn SM (eds.) Mechanical ventilation and exogenous surfactant update.

Clin Perinatol 2001;28: 487-719.

Resuscitering och initialt omhändertagande

Dunn MS, Reilly MC. Approaches to the initial respiratory management of preterm

neonates. Paediatr Respir Rev 2003;4: 2-8.

Finer NN, Rich WD. Neonatal resuscitation: raising the bar. Curr Opin Pediatr 2004;16:

157-162.

44

Milner A. The importance of ventilation to effective resuscitation in the term and preterm

infant. Semin Neonatol 2001;6: 219-224.

O´Donnell CPF, Davis PG, Morley CJ. Resuscitation of premature infants: what are we

doing wrong and can we do better? Biol Neonate 2003;84: 76-82.

Intubering

Jain A, Finer NN, Hilton S, Rich W. A randomized trial of suprasternal palpation to

determine endotracheal tube position in neonates. Resuscitation 2004;60: 297-302.

Surfaktant

Blennow M, Jonsson B, Dahlström A, Sarman I, Bohlin K, Robertson B. Lungfunktionen

kan förbättras hos för tidigt födda barn. Surfaktantbehandling och CPAP minskar behovet

av respiratorvård. Läkartidningen 1999;13: 1571-1576.

Curley AE, Halliday HL. The present status of exogenous surfactant for the newborn.

Early Hum Dev 2001;61: 67-83.

Morley C, Davis P. Surfactant treatment for premature lung disorders: a review of best

practices in 2002. Paediatr Respir Rev 2004;5(Suppl A): S299-S304.

Respiratorbehandling

Carlo WA, Ambalavanan N. Conventional mechanical ventilation: traditional and new

strategies. NeoReviews 1999: e117-e126.

Greenough A. Update on modalities of mechanical ventilators. Arch Dis Child Fetal

Neonatal Ed 2002;87: F3-F6.

Sinha SK, Donn SM. Weaning from assisted ventilation: art or science? Arch Dis Child

Fetal Neonatal Ed 2000;83: F64-F70.

Smärtlindring

Simons SHP, van Dijk M, van Lingen RA, Roofthooft D, Duivenvoorden HJ, Jongeneel N,

Bunkers C, Smink E, Anand KJS, van den Anker JN, Tibboel D. Routine morphine

infusion in preterm newborns who received ventilatory support. A randomized controlled

trial. JAMA 2003;290: 2419-2427.

Extubering

Halliday HL. Towards earlier neonatal extubation. Lancet 2000;355: 2091-2092.

Halliday HL. What interventions facilitate weaning from the ventilator? A review of the

evidence from systematic reviews. Paediatr Respir Rev 2004;5(Suppl A): S347-S352.

CPAP

Morley C, Davis P. Continuous positive airway pressure: current controversies. Curr Opin

Pediatr 2004;16: 141-145.

45

De Paoli AG, Morley C, Davis PG. Nasal CPAP for neonates: what do we know in 2003?

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88: F168-F172.

Postnatal steroidbehandling

American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn, Canadian Paediatric

Society Fetus and Newborn Committee. Postnatal corticosteroids to treat or prevent

chronic lung disease in preterm infants. Pediatrics 2002;109: 330-338.

Finer NN, Craft A, Vaucher YE, Clark RH, Sola A. Postnatal steroids: short-term gain,

long-term pain? J Pediatr 2000;137: 9-13.

Halliday HL. Postnatal steroids and chronic lung disease in the newborn. Paediatr Respir

Rev 2004;5(Suppl A): S245-S248.

Halliday HL. Use of steroids in the perinatal period. Paediatr Respir Rev 2004;5(Suppl A):

S321-S327.

Jobe AH. Postnatal corticosteroids for preterm infants – do what we say, not what we do.

N Engl J Med 2004;350: 1349-1351.

Syrgasbehandling

Askie L. Appropriate levels of oxygen saturation for preterm infants. Acta Paediatr

2004;93(Suppl 444): 26-28.

Askie LM, Henderson-Smart DJ, Irwig L, Simpson JM. Oxygen-saturation targets and

outcomes in extremely preterm infants. N Engl J Med 2003;349: 959-967.

Kotecha S, Allen J. Oxygen therapy for infants with chronic lung disease. Arch Dis Child

Fetal Neonatal Ed 2002;87: F11-F14.

Ellsbury DL, Acarregui MJ, McGuinness GA, Eastman DL, Klein JM. Controversy

surrounding the use of home oxygen for premature infants with bronchopulmonary

dysplasia. J Perinatol 2004;24: 36-40.

Resurser på nätet

Systematiska behandlingsöversikter ur The Cochrane Library avseende neonatalperioden

finns fritt tillgängliga på NICHD Cochrane Neonatal Home Page:

http://www.nichd.nih.gov/cochrane/default.htm

Dräger tillhandahåller ett flertal broschyrer om olika aspekter på neonatal ventilation.

Dessa kan beställas från Dräger eller laddas ner i pdf-format från hemsidan:

http://www.draeger.com/MT/internet/EN/us/Library/tutor/int_tutor_pc_us.jsp

En kalkylator för att räkna ut FiO2 från syrgastillförsel med lågflödesregulator och

näskateter finns på http://www.neonatology.org/computers/javascript/FiO2.html

46

47

Cirkulation och hjärnblödning

P-O Gäddlin, David Ley, Lotta Vrba, Lena Westas

Risken för cirkulatorisk instabilitet är mycket stor under främst den första levnadsveckan.

Övervakning av cirkulationen har därför fundamental betydelse vid vården av mycket underburna

barn. Cirkulatorisk insufficiens medför nedsatt vävnadsperfusion. Ofta är det nedsatt perfusion förenad med arteriell hypotension, som utgör den tyngsta självständiga

riskfaktorn för cerebral periventrikulär hemorrhagi (”hjärnblödning”)/leukomalaci (PVH

och PVL).

Personalen måste ha god kunskap om: vikten av stabila vitala funktioner, ”minimal handling”,

vikten av smärtlindring samt undvikande av smärta och stress, non-invasiv övervakning,

invasiv blodtrycksmätning, bedömning av tecken på cirkulatorisk insufficiens/

neurologiska symtom. Det är även viktigt att ”kringpersonal” (röntgen, klin. fys. och

lab.) har kunskaper om avdelningens vårdpolicy.

Ultraljudsundersökning av hjärta/hjärna skall göras på neonatalavdelningen och bör utföras

av läkare med erfarenhet av nyfödda barn.

Undersökningar och provtagningar planeras så att det sker en minimal störning av barnet.

Varje barn bör ha en särskild check-lista för olika undersökningar.

Cirkulation

På varje avdelning skall finnas skriftliga anvisningar avseende rutiner för:

1. blod- och plasmatransfusioner

2. intravasala katetrar och deras handhavande

3. invasiv blodtrycksmätning och normalvärden för blodtryck

4. parenteral vätskebehandling (se särskilt nutritionsavsnitt)

1. Blodtransfusion (erytrocytkoncentrat med EVF ca 60 %) bör övervägas:

1:a dygnet: Hb < 140 – 150 g/l

3:e dygnet: Hb < 120 – 130 g/l

Rekommenderad mängd och infusionshastighet: 10 – 15 ml/kg under 60 – 120 min.

Vid akut bakomliggande blödning med resulterande hypovolemi bör transfusionen ges

snabbare och kan behöva upprepas.

2. I navelartärkateter/artärnål skall ett kontinuerligt dropp gå med 0,9% NaCl el Glukos

100 mg/ml innehållande Heparin 1 E/ml och med hastighet 0,2 ml/tim.

3. Initialt eftersträvas invasiv blodtrycksmätning via navelartär-kateter/artärnål.

BT-mätning bör vara påbörjad inom högst 1 - 2 tim efter födelsen.

Möjlighet skall finnas att snabbt starta cirkulationsstödjande terapi.

Under de första dygnen-veckan skall hjärtauskultation göras minst 1 gång/dygn (blåsljud?),

liksom palpation av perifera pulsar (kraftiga?), för tidig diagnostik av symptomgivande

persisterande ductus arteriosus (PDA). Behandlingskrävande arteriell hypotension bör föranleda

ekokardiografi med frågeställning PDA.

Ultraljud hjärta skall alltid göras inom de första 2-3 dygnen på barn som respiratorvårdas.

48

Nedsatt vävnadsperfusion

Definition av arteriell hypotension: Medelartärblodtryck < gestationsåldern i veckor (gäller

första levnadsdagarna.)

Symptom:

· Minskad diures: < 1 - 2 ml/kg/tim. (normalvärden: 12 - 24 tim: 0,5 ml/kg/tim;

24 - 48 tim: 1 - 2 ml/kg/tim; > 48 tim: 3 - 3,5 ml/kg/tim).

· Perifer kyla, blekhet/marmorering, förlångsammad kapillär återfyllnad (> 1 sek).

· Metabol acidos (base excess lägre än - 5 mmol/l).

· Nedsatt perifer saturationssignal (flack kurva, dålig signal).

Behandling av arteriell hypotension/nedsatt vävnadsperfusion

Behandlingen av cirkulationssvikt inriktas på expansion av intravasala volymen samt ökning

av cardiac output med inotrop behandling. Tillgänglig klinisk information ger sällan

vägledning om man ska börja med volymexpansion eller inotrop behandling. I praktiken

blir det oftast nödvändigt att kombinera behandlingen.

Volymexpansion

Färskfrusen plasma/ erytrocytkoncentrat/ fysiologisk NaCl / ev. albumin 50 mg/ml: 10 -

15 ml/kg under 30 - 120 min. Upprepa vid behov.

Inotrop behandling

Dopamin är förstahandsmedel vid behandling av prematura barn och har olika fysiologiska

effekter beroende på dosering.

Dosering

mg/kg/min

Effekt på Medför

2 – 5 dopaminreceptorer ökad njurperfusion

5 – 12 b1-/b2-adrenerga receptorer ökad myocardkontraktilitet/

perifer vasodilatation

> 12 a-adrenerga receptorer

perifer vasokonstriktion

Börja med 2 – 5 mg/kg/min som startdos (t.ex. Abbodop® 1 mg/ml - för ett enkilosbarn

motsvarar 5 mg/kg/min en infusionshastighet på 0,3 ml/kg/tim).

Inotropa farmaka skall ges i separat infart så att en jämn infusionshastighet kan garanteras

med tanke på risk för BT-svängningar. I första hand rekommenderas NV-kateter med dubbellumen.

Inotrop infusion skall undvikas i NA-kateter och i perifer ven. I alkalisk miljö

sker en inaktivering, varför buffertlösningar (ex. Natriumbikarbonat eller Tribonat) ej kan

ges samtidigt. Förväntad effekt fås inom 15 - 20 min, om ej gå upp i dos.

OBS! Hänsyn måste tas till den mängd lösning som finns i kateter och trevägskran innan

dopamininfusion påbörjas.

Vid arteriell hypotension, som kvarstår trots behandling med inotropa farmaka och volymexpanderande

lösningar, kan behandling med hydrokortison ges (inj. Solu-Cortef® i dosen 2

- 3 mg/kg x 2 – 3 i.v.). Effekten beror troligen på att en del av barnen kan ha en övergående

och relativ binjurebarkinsufficiens.

49

Under de senaste åren har en ny metod för värdera cirkulationen, mätning av ”superior

vena cava flow”, introducerats. Ännu så länge har denna metod för att bedöma cirkulationen

inte införlivats i klinisk praxis, men mycket tyder på att vi kommer att få höra mer om

detta inom de närmaste åren, se referenser i referenslistan.

Behandling av symtomgivande ductus arteriosus

Diagnosen ska före behandling bekräftas med ultraljud hjärta. För behandling av symptomgivande

ductus arteriosus finns två olika typer av preparat som visat sig jämförbara,

indometacin (licens) eller ibuprofen (reg. 2004 under varunamnet Pedea® 5 mg/ml).

Ibuprofen har visat sig ha mindre njurbiverkningar än indometacin.

Indometacin: Confortide® 50 mg/ml eller Indocid PDA® 1 mg/ml. Startdos: Inj. indometacin

0,2 mg/kg ges långsamt i.v. Behandlingen upprepas två gånger med reducerad dos (0,1

mg/kg x 2 i.v.) med 12-24 timmars intervall.

Ibuprofen: Pedea® 5 mg/ml. Första dosen 10 mg/kg och de påföljande två doserna 5 mg/kg.

Ges som infusion över 15 minuter. Total behandling är tre doser med 24 timmars intervall.

Totalt rekommenderas alltså för båda preparaten tre doser men individuella bedömning

måste göras. (Relativa) kontraindikationer för båda preparaten är bl.a. nedsatt njurfunktion,

trombocytopeni, NEC och färsk intrakraniell blödning.

Vid indometacinbehandling - undvik övervätskning och var försiktig med enteral matökning.

Övervakning av blodtrycket är väsentlig.

Nytt UKG bör göras senast 1 dygn efter senast givna dos. Om kvarstående hemodynamiskt

betydelsefull shunt föreligger bör ställningstagande till kirurgisk ligering av ductus göras

så snart som möjligt.

Symtomgivande Persisterande Ductus Arteriosus (PDA). ICD 10: P 29.3A

Hjärnblödning/periventrikulär leukomalaci (PVL)

Hjärnblödningar hos de mycket för tidigt födda barnen uppstår i regel i det s.k. germinalmatrix,

en tillväxtzon för nervceller som tillbakabildas under den andra hälften av graviditeten.

Denna tillväxtzon ligger precis bredvid sidoventriklarna, och blödningar som uppstår

här kallas ibland för germinal matrix blödningar (GMH) och ibland för periventrikulära

blödningar eller hemorrhagier (PVH). Dessa blödningar kan bryta in i sidoventriklarna, intraventrikulära

blödningar (IVH). Det finns olika klassificeringssystem för att bedöma svårighetsgraden

av blödningarna. I Sverige används allmänt Papiles system, vilket även används

i Nordamerika. I Papiles klassifikation kallas blödningarna för IVH grad 1-4.

Incidensen av hjärnblödningar är starkt korrelerad till graden av prematuritet. Etiologiskt

anses snabba fluktuationer i cerebralt perfusionstryck orsaka ruptur av kapillärer i germinalmatrix.

Blödningen kan rupturera genom ovanliggande ependym till ventrikelsystemet.

Den intraventrikulära blödningen kan genom obstruktion av liquorcirkulation eller resorptionsstörning

ge upphov till hydrocefalus. De flesta, 90%, blödningarna debuterar under de

första tre levnadsdagarna.

50

PVL orsakas av cirkulationsstörningar med bristande blodtillförsel (ischemi) i periventrikulära

hjärnområden. PVL uppstår oftast under den första levnadstiden men kan debutera

även senare vid t.ex. sepsis med cirkulatorisk påverkan.

De kliniska symptomen vid PVH/PVL är ofta subtila, men uppskattningsvis 60-75 % av

barnen får kramper, oftast subkliniska. Någon specifik behandling finns inte förutom anfallsmonitorering

(t.ex. med amplitudintegrerat EEG, aEEG) och antiepileptisk behandling.

Diagnosen PVH/PVL sätts vid ultraljudsundersökning. Diagnostik är väsentlig med hänsyn

till risk för ev. hydrocefalusutveckling och risk för senare handikapp. Posthemorrhagisk

hydrocefalus debuterar vanligen efter 1 - 3 veckor.

Viktiga riskfaktorer för PVH och PVL är arteriell hypotension, RDS, pneumothorax, acidos,

hyper- och hypokapni (PaCO2 < 2,5 kPa).

Ultraljud hjärna föreslås utföras vid fem tillfällen:

1. Vid 1 dygns ålder (PVL med intrauterin debut ? tidig blödning ?)

2. Vid 3 dygns ålder (blödning ? )

3. Vid 7 dagars ålder (PVL med postnatal debut ?)

4. Vid 6 veckors ålder (cystutveckling efter parenkymatös blödning/PVL ?)

5. Vid fullgången ålder

Vid större blödning eller vid misstanke på PVL och vid misstanke om hydrocefalus behöver

i regel ytterligare undersökningar göras. Mätning av huvudomfång görs 1 - 2 ggr/v.

Bör helst göras av samma person. Accelererande huvudomfångstillväxt kan vara tecken på

begynnande hydrocefalusutveckling.

Rekommenderad terminologi

Hjärnblödningar bör beskrivas utifrån läge, sida och storlek. Ventriklarnas vidd och ev. innehåll

av blod skall anges.

IVH I: Subependymal blödning. Blödningen begränsad till germinal matrix med ingen eller

minimal utbredning intraventrikulärt. ICD 10: P 52.0

IVH II: Intraventrikulär blödning (10 - 50 % av ventrikelytan) utan vidgning av en eller

båda ventriklarna. ICD 10: P 52.1

IVH III: Intraventrikulär blödning (> 50 % av ventrikelytan) samt vidgning av en eller

båda ventriklarna. ICD 10: P 52.1

IVH IV: Intraventrikulär blödning + intracerebral parenkym blödning. ICD 10: P 52.2

Parenkymblödningen är ofta associerad till en stor IVH, som en hemorrhagisk

komplikation till periventrikulär ischemi. ICD 10: P 52.4

PHH: Posthemorragisk hydrocefalus. Hydrocefalus efter genomgången PVH = Q 91.8B

(ICD 10).

PVL: Periventrikulär leukomalaci = ischemisk lesion. ICD 10: P 91.2

Tidig PVL: ökad ekogenicitet i periventrikulär vit substans.

Sen PVL: de högekogena områdena övergår efter 1 - 3 veckor i cystor från någon

mm till drygt cm-stora. Cystorna kan ej alltid identifieras vid 3 - 4 mån ålder,

men då ses istället en ökad ventrikelstorlek och vidgad fissura interhemisferica

talande för en cerebral atrofi.

Ventrikel-dilatation. ICD 10: Q 91.8A.

51

Prognos

IVH grad I-II: I regel ingen ökad risk för neurologiska följdtillstånd.

IVH grad III: Risk för posthemorrhagisk hydrocefalus, neurologiska skador hos 30-50 %.

Grad IV blödning och PVL: Kraftigt ökad risk för gravt neurologiskt handikapp.

Det har ibland diskuterats om avslutande av respiratorbehandling vid grad IV-blödning. Då

det visat sig att prognosen vid denna typ av blödning kan variera beroende på om denna är

uni- eller bilateral är det f.n. svårt att ge några entydiga riktlinjer. Stor hänsyn måste tas till

barnets allmäntillstånd i övrigt. En viktig faktor kan vara om barnet har adekvat tonus och

sufficient spontanandning. CFM-övervakning kan troligen användas för tidig prognosbedömning

(inom de första dygnen).

Barn med kramper behandlas v.b. med fenobarbital (Fenemal®) i laddningsdos 10-20

mg/kg i.v., underhållsdos 5 mg/kg/dygn), diazepam (ex. Stesolid®) i stötdoser om 0,1-0,3

mg/kg i.v., (kan ge arteriell hypotension) eller vid mycket resistenta kramper lidokain (Xylocard

®) i laddningsdos 2 mg/kg i.v. följt av infusion 4-6 mg/kg/timme i relativt snabbt

nedtrappande dos.

Bilden visar hur de s.k. cortikospinala

bansystemen, som går från hjärnbarken

till ryggmärgen, passerar det periventrikulära

området.

Prematurfödda barn som får periventrikulära

skador, på grund av blödningar eller

PVL, riskerar i första hand att utveckla

cerebral pares som drabbar benen (spastisk

diplegi).

Synbanorna passerar också detta område,

men i horisontalplanet, på väg till synbarken

i nackloberna. Synskador är därför

också relativt vanliga vid PVL och stora

hjärnblödningar.

Föräldramedverkan

· Ansvarig läkare informerar föräldrarna om planerade ultraljudsundersökningar.

· Vid blödning/PVL bör båda föräldrarna och omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS)

närvara för en mer grundlig information om resultat och ev. konsekvenser.

· Då barnet är cirkulatoriskt stabilt kan det läggas i föräldrarnas famn hud mot hud.

Förslag till kvalitetssäkring

Regelbunden utbildning angående cirkulation/hjärnblödning för all personal 1 - 2 ggr/år.

På avdelningen kan en särskilt profilerad sjuksköterska följa upp intentionerna i vårdprogrammet.

Registrering och årlig sammanställning av följande parametrar, antal barn:

· där man mätt invasivt BT/givit inotropa farmaka

· som haft symptomgivande PDA/behandlats för PDA (farmakologiskt/ligering)

· utan/med blödning/PVL/och grad av blödning

· utvecklat posthemorrhagisk hydrocephalus

52

Referenser

Bellander M, Ley D, Polberger S, Hellstrom-Westas L. Tolerance to early human milk

feeding is not compromised by indomethacin in preterm infants with persistent ductus arteriosus.

Acta Paediatr 2003;92: 1074-1078.

Bourchier D, Weston PJ. Randomised trial of dopamine compared with hydrocortisone for

the treatment of hypotensive very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal

Ed 1997;76: F174-178.

Evans N, Kluckow M, Simmons M, Osborn D. Which to measure, systemic or organ

blood flow? Middle cerebral artery and superior vena cava flow in very preterm infants.

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;87: F181-F184.

Goldstein RF, Thompson RJ Jr, Oehler JM, Brazy JE. Influence of acidosis, hypoxemia

and hypotension on neurodevelopmental outcome in very low birth weight infants. Pediatrics

1995;95: 238-243.

Guzetta F, Shackelford GD, Volpe S, Perlman JM, Volpe JJ. Periventricular intraparenchymal

echodensities in the premature newborn: Critical determinant of neurologic outcome.

Pediatrics 1986;78: 995-1006.

Knight DB. Patent ductus arteriosus: how important to which babies? Early Hum Dev

1992;29: 287-292.

Lago P, Bettiol T, Salvadori S, Pitassi I, Vianello A, Chiandetti L, Saia OS. Safety and efficacy

of ibuprofen versus indomethacin in preterm infants treated for patent ductus arteriosus:

a randomised controlled trial. Eur J Pediatr 2002;161: 202-207.

Meek JH, Tyszczuk L, Elwell CE, Wyatt JS. Low cerebral blood flow is a risk factor for

severe intraventricular haemorrhage. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:F15-18.

Osborn DA, Evans N, Kluckow M. Hemodynamic and antecedent risk factors of early and

late periventricular/intraventricular hemorrhage in premature infants. Pediatrics 2003;112:

33-39.

Osborn D, Evans N, Kluckow M. Randomized trial of dobutamine versus dopamine in preterm

infants with low systemic blood flow. J Pediatr 2002;140: 183-191.

Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H. Incidence and evolution of subependymal

and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1,500 gm.

J Pediatr 1978;92: 529-534.

Shortland DB, Evans DH, Levene MI. Blood pressure measurements in very low birth

weight infants over the first week of life. J Perinat Med 1988;16: 93-97.

Van Overmeire B, Smets K, Lecoutere D, Van de Broek H, Weyler J, Degroote K, Langhendries

JP. A comparison of ibuprofen and indomethacin for closure of patent ductus arteriosus.

N Engl J Med 2000;343: 674-681.

Watkins AM, West CR, Cooke RW. Blood pressure and cerebral haemorrhage and ischaemia

in very low birthweight infants. Early Hum Dev 1989;19: 103-110.

53

Nutrition

Saadeh Husu, N-O Jonsson, Staffan Polberger, Gunvor Svensson, Maud Söderström,

Agneta Åkerman

En viktig uppgift för dagens neonatalvård är att få mycket omogna barn att inte bara överleva

utan att också göra det på ett så bra sätt som möjligt. Här ingår att försöka tillföra

barnet optimal nutrition, i en ambition att efterlikna vad som egentligen skulle ha skett via

placenta under den resterande tredjedelen av graviditeten. Ett av målen för nutritionen är

att åstadkomma en fortsatt tillväxt (av de olika organen och av kroppen i sin helhet), som

efterliknar den intrauterina med så få negativa konsekvenser som möjligt på olika organsystem,

icke minst centrala nervsystemet. Mycket tyder på, att nutritionen under några få

veckor under prematurperioden har stora konsekvenser för barnets framtida neurologiska

och intellektuella utveckling.

Parenteral infusion av glukos, fett, protein, elektrolyter, vitaminer och spårämnen används

initialt som ett komplement till enteral uppfödning, som grundar sig på användning av

bröstmjölk, om möjligt mammans egen. Alternativt används bankmjölk, men vid brist kan

främst i slutet av vårdtiden prematurformula bli aktuell. Bröstmjölken behöver för dessa

barn oftast berikas (supplementeras) med olika näringsämnen för att ge en adekvat näringstillförsel.

Initialt måste barnet sonduppfödas, men när barnet närmar sig fullgångenhet sker

vanligen övergång till amning. Alternativ till amning är tillmatning med kopp, sked och

nappflaska.

Parenteral nutrition

Under de första levnadstimmarna sätts navelven- (oftast dubbellumen) och navelartärkateter.

Under det första dygnet ges elektrolytfri glukos (100 mg/ml) i navelvenkatetern.

Vätskeordination baseras på födelsevikten så länge barnet väger mindre än vid födelsen,

därefter vätskeordination på aktuell vikt!

Vätskeintagen ska anpassas till barnets behov, bl.a. måste man ta hänsyn till vilken fukthalt

som finns i kuvösen. Dubbelväggig kuvös rekommenderas generellt till de allra minsta

barnen, ca 80 % relativ fuktighet bör initialt eftersträvas. Observera dock att de allra mest

omogna barnen under de första levnadsdygnen ibland kan behöva ett större vätskeintag pga

stora förluster via huden. Detsamma gäller för SGA-barn och barn med hypoglykemi.

Totalt vätskeintag ml/kg/dygn - rekommendationer

· Dygn 1 80-85

· Dygn 3 100

· Dygn 7 150

· Slutmål 170-200

Vid ca ett dygns ålder påbörjas dessutom parenteral tillförsel av aminosyror (Vaminolac®)

som ges i reducerad mängd under tre dygn. Under denna tid behöver man vanligtvis inte

tillsätta natrium eller kalium, ofta kan dock kalciumtillförsel vara nödvändig. Efter några

dygn tolererar barnen oftast en mera fullständig näringslösning med aminosyror, elektrolyter

och spårämnen (Evalac). Apoteksberedda näringslösningar eftersträvas.

54

Serumelektrolyter analyseras initialt minst 1-2 gånger per dygn. På grund av risken för hyperkloremisk

metabol acidos är det önskvärt att inte ha ett alltför stort kloridintag, varför

t.ex. natriumtillsatsen kan utgöras av natriumacetat i stället för natriumklorid.

Intravenös fettillförsel (ex. Intralipid® 200 mg/ml) påbörjas vid 1-2 dygns ålder, och ges

antingen separat eller ev. som apotekstillverkad s.k. storpåse tillsammans med glukos,

aminosyror och elektrolyter. Fettinfusion startas med 0,5 g/kg/dygn (2,5 ml/kg/dygn) och

ökas efterhand v.b. till 2 g/kg/dygn (10 ml/kg/dygn) efter cirka en vecka. I undantagsfall

kan man senare gå upp till 3 g/kg/dygn. Eliminationen av fett från blodbanan är relaterad

till tillförseln av fett per tidsenhet, och för att få största möjliga tolerans bör fettet tillföras

kontinuerligt under så stor del av dygnet som möjligt, idealt 24 timmar.

Till fettinfusionen sättes en vitaminlösning, för närvarande Soluvit-Vitalipid®, (Soluvit

och Vitalipid Infant; ej Soluvit Infant pga den stora volymen), och för enkelhetens skull ges

Intralipid® och Soluvit-Vitalipid® i en fast kombination (9+1 delar). Förutom vitamintillskottet

tycks denna tillsats också innebära ett visst skydd mot ljusinducerad peroxidation

av fettet.

Monitorering

S-TG, triglycerider (<1.4 mmol/l) kontrolleras varannan dag (första veckan) och därefter

individuellt med glesare intervall. S-TG tages efter 4 timmars fettkarens. Om s-TG > 1.4

mmol/l: Reducera intaget (antal ml/tim, inte tiden) men försök undvika att sätta ut Intralipid

helt! Överväg om värdet kan vara falskt förhöjt pga att provet dragits ur samma i.v. ingång

där Intralipid givits.

Det finns endast relativa kontraindikationer mot tillförsel av i.v. fett. Man kan nästan

alltid tillföra små mängder fett (2,5-5 ml/kg/d) för att åtminstone undvika essentiell fettsyrabrist.

Vid vissa tillstånd bör man dock vara extra försiktig med fett-tillförsel och

noggrant följa s-TG:

· Prematura SGA-barn

· Svår lungsjukdom främst vid pulmonell hypertension

· Cirkulationssvikt med chock

· Akut sepsis

· Leverskada

· Kortikosteroidbehandling

· Trombocyter < 20 (109/L)

· Hyperbilirubinemi utgör ingen kontraindikation mot tillförsel av i.v. fett, men reducera

ev. intaget om bilirubinvärdet är i närheten av blodbytesnivåer

Vid TPN (total parenteral nutrition), dvs total tarmvila >3 veckor kan dessutom ges

· Karnitin (Carnitor®) 1 g/5 ml = 200 mg/ml. Dosering 8 mg/kg/d = 0,04 ml/kg/dygn.

Räkna ut dygnsbehovet och tillsätt per 100 ml Evalac. Använd en ampull per dygn.

· K-vitamin (Konakion Novum®) 10 mg/ml. Dosering: 0,5 mg (0,05 ml) i.v. en gång per

vecka.

Biokemisk övervakning vid parenteral nutrition (PN)

· Supplementerande PN (dvs samtidig enteral uppfödning): Hb, s-Na-K-Ca, syrabas,

p-glukos och s-TG oftast tillräckligt.

· TPN korttid (en vecka): Som ovan men dessutom s-bilirubin, urea, transthyretin, albumin

och klorider 2 ggr/vecka.

· TPN > 1 vecka: Som ovan samt s-kreatinin, konj/okonj bil., ASAT, ALAT, ALP,

magnesium och fosfat en gång per vecka.

· Efter 3 veckors TPN dessutom: s-zink, selen och järn.

55

Tillförsel av parenterala näringslösningar bör ske via en central venkateter, som ofta kan

utnyttjas också för blodprovstagning för att minska stress och smärta. När ca 80 % av den

totala vätskevolymen tillförs enteralt i form av bröstmjölk, kan supplementerande parenteral

nutrition enligt ovan avslutas. Eventuellt kvarstående behov av i.v. vätsketillförsel kan

då ske i form av glukos med elektrolyter.

Mycket omogna barn har en ökad risk för störningar i glukosmetabolismen i form av hypoeller

hyperglykemi. P-glukos bör följas regelbundet under den första levnadstiden liksom

urinutsöndringen av glukos för att vid behov förändra glukosintaget. Vid hyper-glykemi

kan någon gång insulin behöva användas men behandlingen kan vara svårstyrd med risk

för hypoglykemi.

Bakgrundsinformation

Kolhydratkällan i lösningar för parenteralt bruk utgörs av glukos. Grundprincip är att ge

glukos 100 mg/ml (10 %), vid rubbningar i glukosbalansen kan man behöva använda lösningar

med annan glukoshalt. Evalac finns med glukos 50 eller 100 mg/ml (5 eller10 %).

Fettemulsioner utgör en viktig komponent i parenteral nutrition av nyfödda barn. Med i.v.

fett tillför man essentiella fettsyror, vilket bl.a. ger minskad risk för essentiell fettsyrabrist,

men även utgör ett lågosmolärt koncentrat av energi utan att man behöver överbelasta med

glukos med risk för hyperglykemi och onödig CO2-produktion. Fettsyrorna utgör också

substrat för fosfolipiderna i surfaktant samt prostaglandiner. Det finns olika fettlösningar

på marknaden, men Intralipid® 200 mg/ml (20 %; ej 10 %) tycks vara det bästa alternativet.

Metabolismen av i.v. fett har varit föremål för en omfattande diskussion i litteraturen under

senare år. Bl.a. har toleransen hos främst de minsta barnen och potentiella risker och biverkningar

diskuterats. Fettemulsionen består av triglycerider (triacylglyceroler) och fosfolipider.

TG hydrolyseras i blodbanan huvudsakligen via kärlendotelbundet lipoproteinlipas

i närvaro av apoprotein CII, och fria fettsyror frigörs. Dessa kan utnyttjas som näringskälla

i levern, hjärtat eller skelettmuskulaturen, eller återesterfieras som TG och lagras som

fett.

Fett kan tillföras separat eller som komponent i en näringslösning. Att ge fettet skilt från

aminosyra-glukos-lösning ger ökad flexibilitet. Det finns beskrivet viss risk för peroxidation

av främst de omättade fettsyrorna, och för att minska denna risk kan man ljusskydda

fettlösningen eller tillsätta antioxidanter som t.ex. askorbinsyra. Rutinmässigt har vi valt

att alltid ge multivitaminer i form av Soluvit-Vitalipid® tillsammans med Intralipid®.

Aminosyror används inte bara i uppbyggnaden av kroppens strukturella proteiner utan

fungerar också som prekursorer för syntes av div. hormoner, enzymer och neurotransmittorer.

Aminosyralösning ges i form av Vaminolac®, som har en komposition anpassad för

spädbarn. På sjukhusapoteket bereds under sterila förhållande s.k. Evalac, som utgörs av

Vaminolac® med glukos samt elektrolyter och spårämnen (Peditrace®). Finns i två grundkompositioner

med glukos 100 resp 50 mg/ml och i specialvarianter med olika elektrolytinnehåll.

Dessutom finns en särskild lösning: BasEvalac 10 el. 5 % avsedd att användas under

de första levnadsdygnen för successiv ökning av aminosyraintaget. Innehåller halv

mängd aminosyror jämfört med vanlig Evalac. Saknar helt elektrolyter och spårämnen. Na,

K och/el. Ca tillsättes v.b. baserat på blodanalyser.

56

Enteral nutrition

Tidig enteral uppfödning med bröstmjölk eftersträvas på grund av dess positiva effekt på

tarmutvecklingen. Även om endast små volymer av bröstmjölk tolereras (2-4 ml per mål,

minimal enteral feeding) är det oerhört mycket bättre än total tarmvila. Bröstmjölk föredras

framför formula av flera skäl, bl.a. pga bättre tarmtolerans. Man har under senare år också

påvisat en rad andra positiva effekter av bröstmjölk jämfört med formula, bl.a. bättre kognitiv

utveckling, lägre incidens av sepsis, nekrotiserande enterokolit och ROP.

Enteral uppfödning påbörjas hos rimligt

stabila barn de första 2-4 levnadstimmarna

med 1-2 ml bröstmjölk var

tredje timme (ev. varannan timme).

Enda undantaget är vid misstanke på

tarmmissbildning. Flera studier ger

visst stöd för att bolusuppfödning är

att föredra framför kontinuerlig tillförsel,

men sistnämnda kan vara av värde

vid svårigheter att öka matmängderna.

Initialt används bankmjölk (givarmjölk) men efterhand sker övergång till moderns egen utpumpade

bröstmjölk. För att barnet ska få så proteinrik mjölk som möjligt är det en fördel

om bankmjölken kommer från en mamma som själv fött ett prematurt barn. Bankmjölken

har rutinmässigt värmebehandlats (s.k. Holder-pastörisering, 62,5°C i 30 min) och analyserats

avseende protein- och energihalt. Till de minsta barnen används den mest proteinrika

bankmjölken. Vid brist på bröstmjölk kan det bli aktuellt att använda formula. Om så sker

ska en s.k. prematurformula användas, som idag innehåller de långkedjiga fleromättade

fettsyrorna arachidonsyra och dekosahexaensyra (DHA), som tycks ha gynnsamma effekter

på utvecklingen av CNS.

Det enterala intaget ökas successivt om barnet tolererar maten. Kom ihåg att det är viktigt

att tillföra adekvat mängd mat, men det är kanske väl så viktigt att också ta hänsyn till vilken

typ av mat som ges, dvs bankmjölk, egen mjölk eller formula? Byte av mat kan medföra

stora konsekvenser för intaget av olika näringsämnen.

Tänk kvalitativt och inte bara kvantitativt!

Vid ca 2 veckors ålder analyseras moderns bröstmjölk med avseende på protein- och energiinnehåll

(dygnssamling!). Detta ger möjlighet att individuellt förstärka maten med ett

berikningspreparat för att erhålla ett eftersträvat protein- och energiintag på 3-3,5

g/kg/dygn respektive 110-120 kcal/kg/dygn. Berikningen syftar i första hand till att ge ett

adekvat proteinintag; i andra hand fullgott energiintag. De allra minsta barnen kan behöva

ett högre proteinintag, upp till 4 g/kg/dygn, vilket dock är svårt att uppnå på grund av

tarmtoleransproblem. Mjölkanalysen bör upprepas en gång per vecka för att identifiera

moderns specifika profil avseende protein- och energihalt i mjölken och anpassa berikningen

därefter. Om bankmjölk används bör denna också analyseras och vid behov förstärkas.

Berikningen fortsätter så länge sonduppfödningen pågår, dvs avvecklas successivt allt eftersom

större matmängder ges via amning. Målsättningen avseende protein- och energiintag

kan behöva justeras för SGA-barn, barn som behandlas med systemsteroider (risk för

proteinöverbelastning) samt barn med stort energibehov (framför allt vid kronisk lungsjukdom).

57

Biokemisk monitorering av proteinstatus

bör göras med t.ex. s-urea och s-transtyretin (prealbumin), förslagsvis 1 gång per vecka

från 3 veckors ålder.

Önskvärda nivåer

· S-urea 1-3 mmol/l

· S-transtyretin 0,09-0,14 g/l

Blodprov tages i samband med andra blodprover. Hos friska, växande prematura barn tyder

dessa blodnivåer på ett adekvat proteinutnyttjande. Lägre värden kan vara tecken på

proteinbrist, medan högre nivåer kan innebära proteinöverbelastning eller oförmåga att utnyttja

tillfört protein. Observera att förhöjt s-urea också kan bero på nedsatt njurfunktion,

och att tillstånd med inflammation kan reducera transthyretinnivåerna.

Tillväxt

monitoreras i form av vikt, längd och huvudomfång.

Intrauterin tillväxttakt under sista trimestern:

· Vikt 25-30 g/dygn, 200 g/vecka

· Längd 1-1,2 cm/vecka

· Huvudomfång 1-1,2 cm/vecka

Barnet vägs till att börja med några gånger i veckan på elektronisk våg, efterhand ev. dagligen

vid samma tidpunkt på dygnet inför ett mål. Kom ihåg att viktökning kan innebära

äkta tillväxt men kan också bero på ödem eller fettinlagring.

Längden mäts en gång i veckan med ett modernt längdmätningsinstrument med mm-skala,

om möjligt av samma undersökare vid varje tillfälle.

Detsamma gäller huvudomfånget, där det också är väsentligt att samma måttband används

varje gång (mätning en gång per vecka).

Vitaminer och mineraler

De minsta barnen behöver tillskott i form av olika vitaminer och mineraler. Beroende på

hur mycket och vilken typ av berikning eller formula barnet får varierar behoven. Vid

bröstmjölksuppfödning ges ofta ett multivitaminpreparat med extra vitamin D samt folsyra.

Extra kalcium och fosfor behöver vanligen också tillföras, och järn ges från ca en månads

ålder. Oftast ges ett multivitaminpreparat samt järn under de första 3 månaderna efter

utskrivning.

Uppfödning efter utskrivning

Det finns nästan alltid behov av att berika bröstmjölken med främst protein och energi under

sonduppfödningsperioden, då det är relativt enkelt att förstärka kosten. Inför hemgång

sker vanligen en successiv övergång till amning, och man kan då inte lika enkelt supplementera

mjölken. Detta är ett föga uppmärksammat problem; vissa barn tycks ha en dålig

tillväxt första tiden efter utskrivning, som troligen kan bero på inadekvat nutrition. Om

barnet uppföds med formula kan man ge en övergångsformula (finns ej på den svenska

marknaden) eller ev. fortsätta med prematurformula, och det finns flera studier som tyder

på förbättrad tillväxt med hjälp av en sådan. Hur/om man ska förbättra intaget av vissa

näringsämnen hos det ammade barnet är däremot dåligt utrett, men kommer att bli föremål

för närmare studier framöver. I uppföljningen av barnet efter utskrivning är det väsentligt

att ha en noggrann tillväxtkontroll.

58

Tarmfunktion

Mycket prematura barn har ett omoget tarmsystem inkluderande motorik och digestion.

Särskilt utsatta är de barn som under första levnadsveckorna vårdas i respirator och som

erhåller sederande medicinering. För att tarmen skall komma igång kan, på läkarordination,

ges ett litet lavemang i form av 1-2 ml jordnötsolja (innehåller ej proteiner och är ej allergiframkallande)

blandat med NaCl för att lösa upp segt mekonium.

En del omogna barn kan behöva hjälp med s.k. ”tarmsond” för sin tarmtömning. Då kan en

urintappningskateter av modell för vuxna kvinnor storlek Ch 12 användas och försiktigt föras

in i rektum 2-3 cm en kort stund. Användning av formula och berikningspreparat kan

ge obstipation. För att minska dessa problem kan man på försök och efter läkarordination

tillsätta laktulos till maten (1-2 ml/100 ml). Risk för (oftast övergående) biverkningar i

form av gasbildning. Observera dock att dokumentation saknas för användning hos prematura

barn.

Stor uppspänd buk

hos ett tillväxthämmat

barn född efter 26

gestationsveckor.

Uppfödningsteknik

I så stor utsträckning som möjligt bör nasal ventrikelsond användas för att inte störa den

känsliga orala zonen. Sondens läge är viktigt. Mät avståndet mellan nästipp och örsnibb

och från örsnibb till bröstben och lägg samman dessa siffror. Som riktlinjer för fixering vid

näsborren kan följande mått användas:

· 750 g 13 cm

· 750-999 g 15 cm

· 1000-1249 g 16 cm

· 1250-1499 g 17 cm

Fixera sonden med hudvänlig häfta. Före varje sondmatning kontrolleras sondläget, lite

ventrikelaspirat ska visa färgomslag (surt pH) på pH-papper. Mätning av retentioner, det

vill säga mätning av kvarvarande mat i magsäcken skall alltid göras inför varje måltid.

Måttlig ventrikelretention ges tillbaka till barnet, men kan innebära att man inte ska öka,

eller eventuellt reducera matmängderna. Det är en fördel att mata barnet i famnen eller vid

bröstet på mamma eller pappa. Matsmältningen underlättas om barnet får suga på napp eller

bröst under matningen. En måltid bör ta 15-30 minuter. I samband med matning får en

del sköra barn apnéer och pulsnedgångar samt ökat syrgasbehov. Det är viktigt att observera

barnen och anpassa matningen efter vad barnen tål.

Barn kan ev. redan från 30 graviditetsveckor sked-/koppmatas försiktigt (”smakportioner”).

Barnet får positiv smakupplevelse av doften och smaken av bröstmjölk och salivoch

enzymutsöndringen stimuleras. Underburna barn använder tungan för att lapa i sig

mjölk. Barnet bör hållas upprätt för att minska aspirationsrisken. Koppen bör vara halvfull.

Den lutas så att den precis vidrör barnets läppar. Rikta den mot överläppens mungipor

59

och tandkött, försiktigt vilande mot underläppen. Tryck ej mot underläppen. Det är barnet

som bestämmer takten. Mjölken skall inte hällas in i barnets mun!

Koppmatning kan vara lämpligt när barnet

· är klarvaket och rastlöst vid matdags

· visar sökbeteende

· visar tecken på att vilja svälja

· inte verkar nöjd med sondmatning eller då modern inte är närvarande när barnet är vaket

och hungrigt

Urpumpning

Mammor som skiljs från sina nyfödda barn p.g.a. prematuritet eller annan orsak kan få

starka känslor av utanförskap med förtvivlan, besvikelse och maktlöshet. Vi måste därför

göra allt för att stimulera och bevara mammans mjölkproduktion. Om man förväntar sig

att ett barn kommer att vårdas på neonatalavdelning är det viktigt att informera mamman

om fördelarna med amning och bröstmjölk. Det kan göras av barnmorskan på förlossningen

eller personal på neonatalavdelning och BB.

Att mjölka ur

Urmjölkningen bör komma igång redan första dygnet och upprepas ca var tredje timme;

man måste dock individualisera och också ta hänsyn till mammans hälsotillstånd.

Handpumpning kan vara lättast i början för att ta vara på de första dropparna. Bröstet stimuleras

också bättre om det handmjölkas, eftersom det efterliknar barnets mjölkningsrörelser

med tungan. Om urpumpning ska ske under en längre tid är elektrisk bröstpump att föredra.

Att dubbelpumpa, vilket innebär att man mjölkar ur båda brösten samtidigt, tycks

höja prolaktinnivån och minskar också tiden för urmjölkning.

Om barnet inte kan börja amma inom de första 2-3 veckorna kan bröstmjölksproduktionen

minska, förmodligen pga sjunkande prolaktinnivåer. Här blir det extra viktigt att vi hjälper,

uppmuntrar och stöder mamman så att hon inte ger upp sin urpumpning. Orsaker som bidrar

till detta är ofta trötthet, oro och spänning.

Tänk på att pumpande mammor behöver samma uppmärksamhet som ammande mödrar!

Val av plats

En del mammor tycker att det är lättare att pumpa ur om de kan sitta bredvid sitt barn.

Vissa mammor lägger också sin hand på barnet för att ytterligare öka sin motivation. Om

mamman känner sig utlämnad i ett vårdrum kan man omgärda henne med en skärm. Andra

vill sitta avskilt, på föräldrarum eller i speciellt pumprum.

Skötsel

När mamman pumpar ur första gången ska personal vara med och visa hur pumpen fungerar, hur man sätter ihop tillbehören och tillvägagångssätt. God handhygien är viktigt för

bröstmjölkens kvalitet. Informera mamman om att tvål- och spritavtvätta händerna innan

hon påbörjar urpumpningen.

Tillvägagångssätt

Hjälp mamman att få rätt storlek på bröstglas eller dyl. som passar hennes bröst. Låt henne

sitta bekvämt i en fåtölj och luta sig något framåt så att pumpflaskan hålls upprätt. Pumptrycket

ska vara på den lägsta nivån när pumpningen påbörjas och kan sedan ökas när

mjölken börjar rinna. När mjölkmängden börjar minska eller upphör, avslutas pumpningen.

Instruera mamman att pumpa 5 minuter på det ena bröstet, byt till det andra och fortsätt

lika länge där. Under pumpningen kan man ha en bok eller tidning till hands, lyssna på musik

eller ha något gott att dricka eller äta inom räckhåll. Ytterligare ett sätt att öka motivationen

kan vara att blunda och tänka på barnet eller ha ett foto av barnet att titta på.

60

Bröstmjölkshantering

Givarmjölk ges på läkarordination och efter föräldrars samtycke. Bröstmjölken bör hanteras

med samma omsorg som läkemedel och noggrant ID-märkas. Hygienen vid hantering

av bröstmjölk måste vara extra noggrann. Det finns risk för spridning av infektioner vid

felaktig hantering av bröstmjölk, inte minst i upptinad pastöriserad bröstmjölk. Särskilda

föreskrifter för bröstmjölkshantering ska finnas på varje neonatalavdelning.

Amning

Barnets förmåga att suga och svälja utvecklas redan från den 12-16:e graviditetsveckan

men är inte fullt utvecklad förrän vid ca 34 veckors mognad. Förmågan att söka, suga,

svälja och att samordna detta med andningen startar mycket tidigt och utvecklas sedan

successivt. Flera faktorer påverkar möjligheten för mödrar till prematura barn att efterhand

etablera fungerande amning. En av dessa är att tidigt under sjukhusvistelsen uppmuntra

närhet och trygghet för att etablera bindning mor-barn. Det är viktigt att så fort barnets

tillstånd medger understödja att det får komma ur kuvösen och ligga hud mot hud tätt intill

mammas bröst, enligt kängurumetoden.

Mamman kan börja amma oavsett barnets mognadsgrad när barnet inte blir påverkat. En

policy som uppmuntrar mammor att amningsträna tidigt kan bidra till att barnet utvecklar

sin kompetens snabbare. För att kunna etablera amningen måste barnet få tydliga signaler.

Barnet bör ligga ihopkrupet med stöd för huvud och kropp. Stöd barnet med stilla händer

och se till att barnet känner bröstet mot läpparna. Mamman bör sitta bekvämt och upprätt

med kudde i knäet som stöd för barnet. I rummet bör det vara lugnt och stilla med så lite

ljus och synintryck som möjligt. När barnet sitter i ”känguruposition” kan det glida ner mot

bröstvårtan och börja slicka, smaka och suga i sig bröstmjölk.

Sugbeteendet utvecklas successivt från det barnet söker efter bröstvårtan, gapar och vänder

huvudet åt sidan till dess barnet fattar hela bröstvårtan i munnen, för att slutligen klara av

att behålla taget om bröstvårtan. Tiden som barnet håller tag om bröstvårtan utökas sakta.

Enstaka sugrörelser följs av korta sugperioder som blir allt längre. Från början märks det

inte att barnet sväljer, men även denna förmåga utvecklas successivt. Efterhand som barnet

blir starkare och mera moget utvecklas stunderna vid bröstet till att mer likna amning.

Det tar dock lång tid för det prematura barnet att etablera ett fullständigt amningsmål. Oftast

har det nått en gestationsålder på 34-36 veckor innan det kan klara enstaka fulla mål.

Faktorer som bidrar till ett kompetent amningsbeteende är högre födelsevikt samt kortare

tid med andningshjälp med respirator och CPAP. Det är viktigt att mamman finns tillgänglig

så att barnets vakenhet styr när det är dags att amma. När barnet växer och har en stabil

viktutveckling samt klarar av att amma allt större mål kan man vid något enstaka mål

låta bli att sonda till för att komma upp i ordinerad mängd mat.

Amningsjournal bör användas och mamman bör erbjudas ett par amningsobservationer under

vårdtiden för att följa barnets amningsutveckling. Amningsobservation är dessutom en

bra metod för att upptäcka och förebygga amningsproblem och bör följas tills amningen

fungerar väl. Målsättningen är att modern vid utskrivning ska kunna amma sitt barn vid

samtliga mål och fortsätta med detta under följande månader.

61

Vårdpersonalen bör arbeta med en amningsstrategi utifrån gemensamt uppsatta mål för att

förhindra mödrars upplevelse av inadekvat och motstridig information när det gäller amningsmetoder.

Under slutet av prematurperioden

kan barnet i samspel med sin

mor och utifrån sin mognad och

kliniska tillstånd få ”amma fritt”

under delar av eller helt dygn

utan vägning eller tillägg. Studier

visar att nyfödda fullgångna barn

gärna vill ammas ofta med 1-3

timmars intervall ca 12 gånger

per dygn. Kortare amningsstunder

varieras med längre.

Förslag till kvalitetssäkring

· Amning vid utskrivning

· Ålder i dagar vid uppnådd födelsevikt

· Ålder i dagar vid fullständig enteral nutrition

· Vikt (längd, HO) vid 36 el. 40 graviditetsveckor i relation till födelsedata

Referenser

Amin SB, Merle KS, Orlando MS, Dalzell LE, Guillet R. Brainstem maturation in premature

infants as a function of enteral feeding type. Pediatrics 2000;106: 318-322.

American Academy of Pediatrics (AAP), Committee on Nutrition. Nutritional needs of

low-birth-weight-infants. Pediatrics 1985;75: 976-986.

Berseth CL. Effect of early feeding on maturation of the preterm infant’s small intestine. J

Pediatr 1992;120: 947-953.

Canadian Paediatric Society, Nutrition Committee. Nutrient needs and feeding of premature

infants. Can Med Assoc J 1995;152: 1765-1785.

Carver JD, Wu PYK, Hall RT, Ziegler EE, Sosa R, Jacobs J, Baggs G, Auestad N, Lloyd

B. Growth of preterm infants fed nutrient-enriched or term formula after hospital discharge.

Pediatrics 2001;107: 683-9.

Committee on Nutrition of the Preterm Infant, European Society of Paediatric Gastroenterology

and Nutrition (ESPGAN). Nutrition and feeding of preterm infants. Acta Paediatr

Scand 1987;336(suppl.):2-14.

Finnström O, Hernell O, Juto P, Polberger S. Hantering av bröstmjölk. I: Att förebygga infektioner

i sjukvården II. Socialstyrelsen, Stockholm 1998: 277-284.

Hedberg Nyqvist K. Uppfödning. I: Omvårdnad av det nyfödda barnet. Wallin L (red),

Studentlitteratur, Lund, 2001: 100-163.

62

Hedberg Nyqvist K, Rubertsson C, Ewald U, Sjödén P-O. Development of the preterm infant’s

breastfeeding behavior scale (PIBBS): A study of nurse mother agreement. J Hum

Lact 1996;12: 207-219.

Häggkvist A-P, Lindemann R. Amning av premature barn. Tidskrift Norsk Laegefor

1993;113: 320-323.

Karlsson-Lehner B. Socialt stöd för amning av underburna barn: Uppföljning av mödrar

från barnets födelse till tre månaders ålder. Linköping: Hälsouniversitetet, Institutet för

omvårdnadsforskning 1997:1-25.

Lucas A, Morley R, Cole TJ, Lister G, Leeson-Payne C. Breast milk and subsequent intelligence

quotient in children born preterm. Lancet 1992;339: 261-264.

Lucas A, Morley R, Cole TJ. Randomised trial of early diet in preterm babies and later intelligence

quotient. Br Med J 1998;317: 1481-1487.

Lucas A, Fewtrell MS, Morley R, Singhal A, Abbott RA, Isaacs E, Stephenson T,

MacFadyen UM, Clements H. Randomized trial of nutrient-enriched formula versus standard

formula for postdischarge preterm infants. Pediatrics 2001;108: 703-711.

McClure RJ, Newell SJ. Randomised controlled study of clinical outcome following trophic

feeding. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82: F29-F33.

Michaelsen KF, Skafte L, Badsberg JH, Jørgensen M. Variation in macronutrients in human

bank milk: Influencing factors and implications for human milk banking. J Pediatr

Gastroenterol Nutr 1990;11: 229-239.

Polberger S, Räihä N, Svenningsen N. Många underburna barn får inte optimal näring.

Angeläget förbättra uppfödningssystemet! Läkartidningen 1996;93: 2413-2418.

Polberger S, Räihä NCR, Juvonen P, Moro GE, Minoli I, Warm A. Individualized protein

fortification of human milk: Comparison of ultrafiltrated human milk protein and a bovine

whey protein fortifier. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29: 332-338.

Shairose S, Premji, RN. Ontogeny of the gastrointestinal system and its impact on feeding

the preterm infant. Neonatal network 1998;17: 17-23.

Schanler RJ. The use of human milk for premature infants. Pediatr Clin North Am

2001;48: 207-219.

Thureen PJ, Anderson AH, Baron KA, Melara DL, Hay WW Jr, Fennessey PV. Protein

balance in the first week of life in ventilated neonates receiving parenteral nutrition. Am J

Clin Nutr 1998;68: 1128-1135.

Weber A, Loui A, Jochum F, Bührer, Obladen M. Breast milk from mothers of very low

birthweight infants: variability in fat and protein content. Acta Paediatr 2001;90: 772-5.

Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggressive nutrition of the very low birthweight infant.

Clin Perinatol 2002;29: 225-44.

63

Infektioner

Lars Björklund, Staffan Polberger

Virusinfektioner

RSV-infektioner kan bli mycket allvarliga om de drabbar prematura barn, allra helst om

de är lungsjuka. Risken för smitta är störst efter utskrivning men kan också ske under

vårdtiden. För närvarande rekommenderas i Sverige profylax i form av palivizumab (Synagis

®) under RSV-säsong till barn under ett års ålder med behandlingskrävande BPD. Ytterligare

information om vaccinationer och infektionsförebyggande åtgärder återfinns i kapitlet

Hemgång, hemsjukvård och uppföljning.

En fråga som diskuteras allt mer är risken för CMV-infektion (cytomegalovirus) hos det

underburna barnet. Det finns i litteraturen ett antal fallbeskrivningar av mycket omogna

barn som insjuknat i sepsisliknande bild där orsaken befunnits vara CMV-infektion, och

där smittan oftast överförts via mammans bröstmjölk. Också i Sverige finns viss erfarenhet

av den här typen av infektion. Ca 2/3 av gravida kvinnor har antikroppar mot CMV, men

dessa tycks inte skydda mot infektion hos barnet. I den kliniska bilden, som är mycket svår

att skilja från bakteriell infektion eller svampsepsis, ingår ofta neutropeni och ibland trombocytopeni

och leverpåverkan. Det finns idag ingen rekommenderad behandling vid etablerad

infektion, däremot diskuteras vad man kan göra för att undvika smittoöverföring via

bröstmjölken. Om man rutinmässigt pastöriserar bankmjölken (Holder-pastörisering 63ºC i

30 min) kan denna smittväg elimineras. Hur man ska undvika smitta från den egna modern

är däremot mera problematiskt. Att pastörisera denna mjölk eliminerar rimligen risken men

är knappast ett realistiskt alternativ. Frysning i –20ºC (i minst en vecka) reducerar

virusförekomsten men är ingen helt säker metod, medan –70ºC märkligt nog ger ingen eller

endast viss inaktivering av virus. Att identifiera de CMV-positiva mödrarna och

särbehandla denna grupp förefaller inte heller vara något bra alternativ med tanke på att en

majoritet av de nyblivna mammorna kan utgöra en potentiell smittkälla. Det finns alltså i

dagsläget inte något riktigt bra alternativ för att eliminera denna smittorisk, vilket förklarar

varför rutinerna i landet skiftar; vissa enheter fryser all egen bröstmjölk fram till 30-32

graviditetsveckor medan andra avvaktar. Det finns anledning att försöka diagnostisera

dessa CMV-infektioner genom att tänka på möjligheten vid oklar sepsisbild. Diagnostik

sker med PCR-teknik (virologen, Malmö) på i första hand urin, i andra hand plasma

( EDTA-rör).

Bakteriella infektioner

Infektion hos modern (bakteriell vaginos, för tidig vattenavgång och chorioamnionit) tros

vara en vanlig orsak till för tidig förlossning, men systemiska infektioner med vaginalflorans

bakterier (vanligast grupp B-streptokocker, ibland Haemophilus influenzae) påvisas

trots detta inte särskilt ofta hos det höggradigt underburna barnet. En viktig förklaring är

troligen att så gott som alla dessa mammor får antibiotikabehandling i samband med förlossningen,

och vi ser numera mycket sällan positiva blododlingar första levnadsdygnet. En

oroande tendens är en rapporterad ökning av tidiga E. Coli-infektioner, vilket vi också sett

hos enstaka prematura barn där mamman haft långvarig vattenavgång och barnen fått en

stormande sjukdomsbild med behandlingsresistent lunginsufficiens och död inom första

halva levnadsdygnet.

64

Nosokomiala septiska infektioner med symptomdebut omkring 1-2 veckors ålder är numera

det dominerande infektionsproblemet hos de mycket omogna barnen. Kliniken är vanligen

okarakteristisk med feber, CRP-stegring, apnéer, ökat syrgasbehov, andningsinsufficiens

och ibland arteriell hypotension. Fokalt organengagemang diagnostiseras relativt sällan.

Dominerande agens är koagulasnegativa stafylokocker (KNS), som regel resistenta mot betalaktamantibiotika

och oftast också mot aminoglykosider. Invasiva candidainfektioner är

inte heller ovanliga, speciellt hos de minsta barnen och efter tidigare antibiotikabehandling.

Nosokomiala gramnegativa infektioner ses mera sällan, men de senaste åren har beskrivits

utbrott av infektion med Enterobacter, vanligen resistenta mot cefalosporiner.

Allmänhygieniska åtgärder är av stor betydelse både för att förhindra kolonisering av barnet

med potentiella patogener och för att förhindra patogenernas tillträde till blodbanan.

Centrala katetrar är en viktig riskfaktor både för uppkomst av bakteriemi och för persistens

av en redan etablerad hematogen infektion. På alla neonatalavdelningar måste finnas

skriftliga rutiner för hantering av sådana katetrar (se kapitlet Kliniska rutiner).

Noggrann handtvätt och användning av

handsprit är en av de viktigaste åtgärderna

för att minska spridning av infektioner.

Att inte bära ringar och klockor är också

en självklarhet på en neonatalavdelning.

Behandlingsprinciper

På alla barn som får navelkateter (med nuvarande praxis alla barn födda före 28 veckor)

tas blododling samt yttre odlingar (svalg och hörselgång) och behandling påbörjas med

bensylpenicillin och vanligen också med en aminoglykosid. Vid långvarig vattenavgång kan

bensylpenicillin ersättas med ampicillin för att ge bättre täckning mot enterokocker och

Listeria; alternativt ges riktad antibiotikabehandling enligt odlingsfynd från modern. Under

första levnadsdygnet tas vid infektionsmisstanke B-vita, eventuellt B-neutrofila eller diff,

samt trombocyter. CRP-stegring kan förväntas först efter 8-12 timmars ålder. Snabbtest

för IL-8 finns tillgängligt vid vissa sjukhus, och denna cytokin stiger snabbare än CRP

också hos prematura barn. Fortsatt antibiotikabehandling styrs efter klinik, odlingsfynd

och svar på CRP eller IL-8. Vid manifest sepsis kan tillförsel av färskfrusen plasma (10

ml/kg) och intravenöst gammaglobulin (0,5 g/kg) möjligen vara av värde. Annan adjuvant

behandling (cytokiner, pentoxifyllin) är ofullständigt utvärderad.

Vid verifierad bakteriemi bör intravenös behandling fortsätta minst en vecka och tills SCRP

normaliserats. Om infektionsutredning däremot är negativ kan antibiotikabehandlingen

vanligen avbrytas efter tre dygn. Hos de allra minsta barnen (< 27 veckor) fortsätter vi

dock med antibiotika, vanligen i form av en aminoglykosid, så länge det finns kvar en central

kateter i blodbanan (navelkateter eller perifert inlagd CVK), men det bör noteras att

denna policy bygger mer på tradition än på vetenskap.

65

Observera att neonatalavdelningar med en antibiotikapolicy dominerad av ampicillin och

cefalosporin visats ha en kraftigt ökad förekomst av antibiotikaresistenta gramnegativa

bakteriestammar jämfört med avdelningar där man använder bensylpenicillin + aminoglykosid.

Koagulasnegativa stafylokocker (KNS): Den vanligaste infektionen hos barn födda före

28 veckor är KNS-sepsis, där bakteriemin troligen oftast utgår från lumen på en koloniserad

central venkateter. Infektionen uppträder vanligen vid 1-2 veckors ålder. Symptomen är

ospecifika och av varierande svårighetsgrad. Blododling bör tas snarast vid misstänkt infektion.

Typning av KNS utförs inte, och resistensbestämning är av begränsat värde, då

olika kolonier från samma isolat ej sällan uppvisar skilda resistensmönster. Odlingssvar

med två olika ”KNS-stammar” ska därför inte automatiskt tolkas som förorening. KNSinfektion

behandlas alltid med vancomycin, till att börja med genom befintlig kateter. Behandlingen

bör pågå minst en vecka tills upprepade CRP är negativa, och den infekterade

katetern bör då om möjligt ha avlägsnats. När infektionen är under kontroll brukar S-CRP

halveras för varje dygn som går. Vid atypiskt förlopp tas ny blododling, och om bakteriemi

kvarstår måste central venkateter avlägsnas. Infektionen svarar som regel snabbt på behandling,

och det förekommer knappast någon mortalitet om inte komplikationer tillstöter.

Dessa är emellertid vanliga i form av symptomatisk öppetstående ductus, försämrad lungfunktion

och ökad risk för utveckling av BPD. Dessutom har vancomycinbehandling visats

öka risken för andra nosokomiala infektioner (gramnegativa tarmbakterier resp. svamp).

Användning av ”antibiotikalås” i centrala venkatetrar kan troligen minska risken för kateterrelaterad

bakteriemi, men hittills föreligger endast preliminära resultat från en enda randomiserad

studie hos prematura barn, och tekniken kan därför ännu inte rekommenderas

för allmänt bruk.

Invasiv candidainfektion drabbar oftast de allra minsta barnen som redan har pågående

antibiotikabehandling, ibland i efterförloppet till en vancomycinbehandlad KNS-infektion,

men ibland också som första nosokomiala infektion. Ingångsport är troligen tarmslemhinnan,

och ibland ses föregående candidakolonisering i hud och munhåla. Andra riskfaktorer

är respiratorbehandling, central venkateter och behandling med systemsteroider eller syrasekretionshämmande

läkemedel. Dominerande agens är C. albicans, men även andra Candida-

species (vanligast C. parapsilosis) kan förekomma. Diagnosen kan vara svår och odlingar

(urin och blod) ibland negativa. Trombocytopeni ses ofta, men förekommer även vid

andra nosokomiala infektioner. Upprepade förhöjda värden av D-arabinitol/Larabinitolkvot

i urin (>5) talar starkt för invasiv candidiasis; observera dock att C. glabrata

och C. krusei ej producerar D-arabinitol.

Det finns ingen konsensus om behandling av systemiska svampinfektioner i nyföddhetsperioden.

INFPREG rekommenderar amfotericin B som förstahandspreparat, medan vi har

valt fluconazol (Diflucan). Fluconazol har visserligen ett smalare spektrum och ofta högre

MIC-värden än amfotericin B eller voriconazol mot Candida albicans, men har en god penetration

till vävnader och liquor, en dokumenterat god klinisk effekt och knappast några

biverkningar. Vid komplicerade infektioner eller fynd av icke-albicans Candida-species

blir det aktuellt med en bredare behandling innefattande amfotericin B, men sådana fall bör

alltid handläggas i samråd med infektionsspecialist. Det finns inga belägg för att endera av

de tillgängliga beredningsformerna av amfotericin B (Fungizone, Abelcet eller AmBisome)

skulle vara att föredra hos nyfödda, och oavsett vilket preparat man använder kan man

starta direkt med en dos på 0,5-1 mg/kg/dag. Voriconazol (Vfend) har god effekt också

mot icke-albicans Candida-species, men dokumentation för nyfödda barn saknas ännu.

Behandling av invasiv candidainfektion är ofta långvarig och utläkning kan endast förväntas

om central venkateter avlägsnas. Fokalt organengagemang har beskrivits vara vanligt

66

förekommande, men vi har sett detta ganska sällan. Ultraljud av njurar, hjärna och hjärta

samt ögonundersökning bör dock ingå i utredning och uppföljning av en systemisk infektion.

Candidaartrit har rapporterats månader och år efter en neonatal infektion.

Nosokomiala gramnegativa infektioner är dess bättre ovanliga; dock har på senare år har

rapporterats en ökad förekomst av sepsis med Enterobacter cloacae, ofta i form av lokala

utbrott. Dessa infektioner kan ha ett stormande förlopp med hög mortalitet. Spridning från

patient till patient är väldokumenterat, och allmänhygieniska åtgärder är av stor betydelse.

De flesta stammar är resistenta mot cefalosporiner, och en utbredd användning av sådana

antibiotika gynnar spridning av Enterobacter och andra resistenta gramnegativa bakterier.

Behandlingen styrs av resistensmönster och kan innefatta aminoglykosid och/eller meropenem.

Vid kvarstående bakteriemi måste central venkateter avlägsnas.

Bukinfektioner: Anaeroba infektioner diagnostiseras nästan aldrig hos nyfödda, och vid

nekrotiserande enterokolit (NEC) kan sällan någon patogen identifieras. Vid NEC, tarmperforation

med peritonit eller efter bukkirurgiska ingrepp finns dock anledning att ge

täckning även mot anaerober. Vanligen används metronidazol i kombination med aminoglykosid

eller med cefotaxim, alternativt meropenem som singelbehandling.

Bakteriella CNS-infektioner är ovanliga annat än efter neurokirurgiska ingrepp (t.ex. ventrikuloperitoneala

shuntar). Dessa barn behöver ofta intraventrikulär antibiotikabehandling

och bör alltid handläggas tillsammans med infektionsspecialist. Inför shuntoperation ges

antibiotikaprofylax i form av en dos rifampicin 10 mg/kg per os (mixtur Rifadin 20 mg/ml,

0,5 ml/kg).

Hudinfektioner: Mycket omogna barn kan vid några dygns ålder utveckla en uttalad rodnad,

vätskning och smetighet i huden, ofta mest uttalat i armveck och ljumskar. Detta förmodas

bero på svampöverväxt, och kan ibland föregå en invasiv candidainfektion. Ta odling

och behandla i lindriga fall med lokalt antimykotikum, annars med fluconazol intravenöst

eller peroralt.

Sårinfektioner kan ibland uppstå efter kirurgiska ingrepp t.ex. friläggning eller ductusoperation.

Dessa brukar behandlas med stafylokockantibiotikum, vanligen cloxacillin, men

sårodling är ofta negativ.

67

Antibiotikadosering och förslag till preparatval för intravenös behandling

av prematurfödda barn

Nedanstående är mycket förenklade riktlinjer, som använts sedan några år tillbaka i Lund

för nyfödda av olika storlek och ålder. Se kommentarer nedan och konsultera vid behov aktuella

handböcker (se referenslistan)!

För de mest omogna barnen ändras njurfunktionen påtagligt under nyföddhetsperioden, och

de angivna vikt- och åldersgränserna får inte följas alltför strikt. Många små prematurer

väger vid 4-6 veckors ålder fortfarande inte över 1200 g, men kan ändå behöva kortare doseringsintervall

för t.ex. aminoglykosider och vancomycin.

Preparat Farmaceutisk

specialitet

(andra alternativ

kan finnas)

Enskild

dos

(mg/kg)

Doseringsintervall (timmar)

- relaterat till vikt och ålder

Vikt < 1200 g Vikt ³ 1200 g

0-7 d >7 d

Bensylpenicillin Bensylpenicillin 50 12 12 8

Ampicillin Doktacillin 50* 12 12 8

Cloxacillin Ekvacillin 50 12 12 8

Gentamicin** Garamycin 3-4† 24-36‡ 24 24

Cefotaxim Cefotaxim 50* 12 12 8

Ceftazidim Fortum 50 12 12 8

Metronidazol Flagyl 7,5 48 24 12

Meropenem§ Meronem 20* 24 12 12

Vancomycin§§ Vancocin 15 24 12 8

Fluconazol¶ Diflucan 6 48 48 24

* Vid meningit ges dubbel dos.

** Aminoglykosiddosering en gång per dygn är numera väl etablerat även i nyföddhetsperioden.

Netilmicin (Netilyn) och tobramycin (Nebcina) doseras och monitoreras på samma

sätt som gentamicin. De tre olika aminoglykosiderna kan anses vara kliniskt likvärdiga till

denna patientgrupp. Koncentration tas alltid 8 timmar efter dos, första gången efter dos 2,

därefter veckovis. Önskvärt intervall 1,5-4 mg/l. Vid förhöjd koncentration förlänges doseringsintervallet

till i första hand 36 timmar, och vid fortsatt förhöjd koncentration till högst

48 timmar. Vid låg koncentration ökas den enskilda dosen.

† Den lägre dosen ges till de minsta barnen (< 1200 g).

‡ Börja med 36 tim doseringsintervall till barn <1000g första levnadsveckan.

§ Meropenem är att föredra framför imipenem (Tienam) pga. enklare administrationssätt

(intravenös injektion i stället för infusion).

§§ Eftersom vancomycin måste ges som infusion är dosering en gång per dygn praktiskt,

särskilt hos de minsta barnen. De senaste åren har i Neofax föreslagits en lägre enskild dos

och kortare doseringsintervall, men vi har valt att inte ändra vår regim. Vancomycinkoncentration

tas före dos 2, önskvärt värde 5-10 mg/l, gärna i övre delen av intervallet. Vid

låg koncentration förkortas doseringsintervallet.

¶ Samma dosering används vid peroral behandling.

68

Referenser

CMV

Hamprecht K, Maschmann J, Vochem M, Dietz K, Speer CP, Jahn G. Epidemiology of

transmission of cytomegalovirus from mother to preterm infants by breastfeeding. Lancet

2001;357: 513-518.

Tidiga bakteriella infektioner

Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA, Lemons JA,

Donovan EF, Stark AR, Tyson JE, Oh W, Bauer CR, Korones SB, Shankaran S, Laptook

AR, Stevenson DK, Papile L-A, Poole KW. Changes in pathogens causing early-onset

sepsis in very-low-birth-weight infants. N Engl J Med 2002;347: 240-247.

Immunterapi vid sepsis

Carr R, Modi N, Doré C. G-CSF and GM-CSF for treating or preventing neonatal infections

(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John

Wiley & Sons, Ltd.

Haque K, Mohan P. Pentoxifylline for neonatal sepsis (Cochrane Review). In: The Cochrane

Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Ohlsson A, Lacy JB. Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven

infection in neonates (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester,

UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Suri M, Harrison L, Van de Ven C, Cairo MS. Immunotherapy in the prophylaxis and

treatment of neonatal sepsis. Curr Opin Pediatr 2003;15: 155-160.

Centrala katetrar och KNS-infektioner

Benjamin Jr DK, Miller W, Garges H, Benjamin DK, McKinney RE, Cotton M, Fisher

RG, Alexander KA. Bacteremia, central catheters, and neonates: when to pull the line. Pediatrics

2001;107: 1272-1276.

Craft A, Finer N. Nosocomial coagulase-negative staphylococcal (CoNS) catheter-related

sepsis in preterm infants: definition, diagnosis, prophylaxis, and prevention. J Perinatol

2001;21: 186-192.

Edwards WH. Preventing nosocomial bloodstream infection in very low birth weight infants.

Semin Neonatol 2002;7: 325-333.

Garland J, Alex C, Henrickson K, Maki D. A randomized pilot trial of a vancomycinheparin

lock solution (VHLS) for prevention of catheter-related bloodstream infection

(CRBSI) in neonates. Pediatr Res 2002;51: 298A.

Garland JS, Henrickson K, Maki DG. The 2002 Hospital Infection Control Practices Advisory

Committee Centers for Disease Control and Prevention guideline for prevention of

intravascular device-related infection. Pediatrics 2002;110:1009-1013.

69

Nistala K, Nicholl R. Should preterm neonates with a central venous catheter and coagulase

negative staphylococcal bacteraemia be treated without removal of the catheter? Arch

Dis Child 2003;88: 458-459.

Svampinfektioner

Tidskriften Seminars in Perinatology utgav i oktober 2003 ett specialnummer om neonatal

candidiasis (vol 27, pp 352-400). Följande ämnen avhandlas där:

· Invasive neonatal candidiasis: an overview (Chapman RL, Faix RG)

· Colonization and epithelial adhesion in the pathogenesis of neonatal candidiasis (Bendel

CM)

· Antifungal pharmacotherapy for neonatal candidiasis (Bliss JM, Wellington M, Gigliotti

F)

· Candida bloodstream infection in neonates (Benjamin Jr DK, Garges H, Steinbach WJ)

· Central nervous system candidiasis in the high-risk neonate (Faix RG, Chapman RL)

· Candidal renal and urinary tract infection in neonates (Karlowicz MG)

· Neonatal candidiasis: ophthalmologic infection (Baley JE, Ellis FJ)

· Mucocutaneous candidiasis (Rowen JL)

· Strategies for prevention of neonatal invasive candidiasis (Kaufman D)

Benjamin Jr DK, Ross K, McKinney RE, Benjamin DK, Auten R, Fisher RG. When to

suspect fungal infection in neonates: a clinical comparison of Candida albicans and Candida

parapsilosis fungemia with coagulase-negative staphylococcal bacteremia. Pediatrics

2000;106: 712-718.

Benjamin Jr DK, DeLong E, Steinbach WJ, Cotton CM, Walsh TJ, Clark RH. Empirical

therapy for neonatal candidemia in very low birth weight infants. Pediatrics 2003;112:

543-547.

Chapman RL. Candida infections in the neonate. Curr Opin Pediatr 2003;15: 97-102.

Makhoul IR, Kassis I, Smolkin T, Tamir A, Sujov P. Review of 49 neonates with acquired

fungal sepsis: further characterization. Pediatrics 2001;107: 61-66.

Sigmundsdóttir G, Christensson B, Björklund LJ, Håkansson K, Pehrson C, Larsson L.

Urine D-arabinitol/L-arabinitol ratio in the diagnosis of invasive candidiasis in newborn infants.

J Clin Microbiol 2000;38: 3039-3042.

Antibiotikapolicy, resistensutveckling och gramnegativa infektioner

Calil R, Marba STM, von Nowakonski A, Tresoldi AT. Reduction in colonization and

nosocomial infection by multiresistant bacteria in neonatal unit after institution of educational

measures and restriction in the use of cephalosporins. Am J Infect Control

2001;29:133-138.

de Man P, Verhoeven BAN, Verbrugh HA, Vos MC, van den Anker JN. An antibiotic policy

to prevent emergence of resistant bacilli. Lancet 2000;355: 973-978.

Hervas JA, Ballesteros F, Alomar A, Gil J, Benedi VJ, Alberti S. Increase of Enterobacter

in neonatal sepsis: a twenty-two-year study. Pediatr Infect Dis J 2001;20: 134-140.

Quinn JP, Rodvold KA. Antibiotic policies in neonatal intensive-care units. Lancet

2000;355: 946-947.

70

v Dijk Y, Bik EM, Hochstenbach-Vernooij S, v d Vlist GJ, Savelkoul PHM, Kaan JA,

Diepersloot RJA. Management of an outbreak of Enterobacter cloacae in a neonatal unit

using simple preventive measures. J Hosp Infect 2002;51: 21-26.

Läkemedelshandböcker

Bhatt DR, Bruggman DS, Thayer-Thomas JC, Shah PK, Braun D, Henry AAG. Neonatal

Drug Formulary 2002. Fifth Edition. Los Angeles: Kaiser Permanente, 2002.

Bradley JS, Nelson JD. 2002-2003 Nelson’s Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy.

Baltimore: Williams & Wilkins, 2002.

Young TE, Mangum B. NeoFax: A Manual of Drugs Used in Neonatal Care, ed 15. Raleigh,

North Carolina: Acorn Publishing, 2002.

Hygienföreskrifter och andra resurser på Internet

Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-care settings.

http://www.cdc.gov/handhygiene/

Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular

Catheter-Related Infections. http://www.cdc.gov/ncidod/hip/IV/Iv.htm

Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal

Disease. http://www.cdc.gov/groupBstrep/gbs/hospitals_guidelines.htm

INFPREG. Kunskapscentrum för infektioner under graviditet. http://www.infpreg.com/

National Institute of Child Health and Human Development Cochrane Neonatal Home

Page. http://www.nichd.nih.gov/cochraneneonatal/default.htm

71

Smärta och smärtbehandling

Pia Mårtensson-Bjuvenhed, Ingrid Pupp, Bo Selander

Mycket talar för att det prematura barnet har en ökad smärtkänslighet i form av lägre

smärttröskel vid olika stimuli. Detta anses bl.a. bero på ökad excitabilitet och receptoryta

hos smärtneuron i ryggmärgens bakhorn till följd av minskad hämning i nedåtstigande

nervbanor från centrala nervsystemet (CNS). Den lägre smärttröskeln-hyperalgesin resulterar

i att även primärt icke smärtsamma stimuli, som uppstår vid den dagliga omvårdnaden

av barnet, kan aktivera smärtbanor och leda till negativa stressutlösta fysiologiska effekter.

Smärtstimuli åstadkommer följande fysiologiska effekter hos det prematura barnet:

· Ökning av hjärt- och andningsfrekvens

· Ökat blodtryck

· Ökat intrakraniellt tryck

· Minskad syresättning

· Ökning av stresshormon

· Hyperglykemi

Dessa fysiologiska reaktioner påverkar cerebralt blodflöde och kan ha betydelse för uppkomst

av IVH och PVL. Upprepade smärtstimuli skulle möjligen också kunna öka risken

för ytterligare utbredning av en tidig hjärnblödning. Tidig ”programmering” av CNS till

följd av hormonella och beteendemässiga svar på stress kan medföra ändrade reaktioner

på smärtsamma ingrepp även längre fram i livet, såsom ändrad smärttröskel och smärtbeteende.

Man har också spekulerat i om långvarig tidig stimulering av smärtbanor på sikt

kan etablera ett kroniskt smärttillstånd.

Prematura barn som utsatts för smärtsamma stimuli uppvisar redan vid några veckors ålder

mindre smärtbeteende men ökade kardiovaskulära reaktioner vid hälstick.

Reaktionsmönstret kan korreleras till antalet smärtsamma ingrepp, som det prematura

barnet tidigare varit utsatt för.

Det är därför av yttersta vikt att minska mängden stimuli (både smärtsamma och icke

smärtsamma) hos det höggradigt prematura barnet och alltid tillhandahålla adekvat

smärtlindring.

Preventiva åtgärder

1. ”Minimal handling”

Reducera antalet störningsmoment till ett minimum!

2. NIDCAP®

Att lära sig tolka barnets signaler innebär att man samtidigt lär sig tolka beteenden som

skulle kunna tyda på smärta eller obehag, och därmed kunna åtgärda detta. Kroppspositionen

är viktig, försök alltid ”samla ihop” barnet.

3. Smärtskattning

Underburna barn är inte lika tydliga i sina reaktioner (t.ex. ansiktsuttryck) som fullgångna

barn vilket gör smärtskattning svårare. Någon idealisk smärtskattningsskala att användas i

kliniskt bruk för prematura barn finns inte. Bäst för närvarande torde Premature Infant

Pain Profile (PIPP) vara, se bilaga 1. Smärtskattningsskalan är anpassad för prematura

72

barn och är även anpassad till olika gestationsveckor. Varje indikator poängsätts från 0-3

och summeras sedan till en totalpoäng. För alla gestationsveckor motsvarar totalpoäng £ 6

minimal eller ingen smärta medan totalpoäng ³ 12 tyder på moderat eller svår smärta.

4. Provtagningsrutiner

Provtagning ska om möjligt samordnas med andra vårdåtgärder för att minimera antalet

störningsmoment.

Kapillär provtagning bör undvikas

och ersättas av venös provtagning.

Om man måste ta kapillära blodprover

kan det vara ett alternativ att

använda stickpenna (som används

av diabetiker och har en mycket liten

nål) i stället för lancett. I första

hand bör prover tas från befintliga

intravasala katetrar, dvs. artärkateter,

navelvenkateter eller s.k. silastickateter).

Non-nutritive sucking. Barnet får suga på en napp under den smärtsamma proceduren.

Per oral glukos (0,2-0,5 ml av glukos 300 mg/ml) har visat sig minska smärtreaktioner i

samband med provtagning. Effekten medieras troligen genom frisättning av endogena opioider.

Låt det gå högst 2 minuter mellan glukostillförsel och själva provtagningen. Kan användas

även där man avser att kontrollera B-glukos.

Ytanestesi med lidocainkräm (EMLA®) har dokumenterad effekt vid venös provtagning,

dock inte vid kapillär provtagning från hälen. Effekten anses vara sämre i hudområden med

hög genomblödning. Man har inte funnit någon ökad risk för symptomgivande methemoglobinemi

hos prematura barn, men då dokumentationen ännu inte är fullständig rekommenderas

inte EMLA® till de mest prematura barnen (< vecka 30). Däremot kan man

överväga att använda EMLA® när barnet blivit mer moget vid t.ex. venös provtagning,

blåspunktion eller lumbalpunktion. Doseringen är 0,5 g högst en gång/dygn med maximalt

en timmes applikationstid.

Farmakologiska åtgärder

Den nyligen publicerade NEOPAIN-studien kunde inte visa att prognosen, vad gäller överlevnad

eller incidens av hjärnblödning och PVL, förbättras med kontinuerlig morfininfusion

till respiratorvårdade barn. De resultat som publicerats inkluderar dock inte effekter

på långsiktig utveckling. För närvarande pågår diskussioner om vad som är optimal smärtoch

stressbehandling vid respiratorbehandling av prematura barn och det kan medföra att

våra rekommenderade rutiner omprövas inom de närmaste åren. Rent allmänt kan sägas att

om barnet behöver längre tids sedering/smärtlindring (t.ex. vid respiratorbehandling) så är

kontinuerlig infusion att föredra framför bolusdoser, som medför högre risk för hemodynamiska

effekter med bl.a. blodtryckspåverkan.

73

1. Morfin

Morfin är den opioid som har mest dokumentation. Barn < 30 graviditetsveckor uppvisar

en förlängd halveringstid och även minskad clearance. De individuella variationerna är

dock stora och troligen relaterade till olika mognadsgrad av leverenzymer. Doseringen varierar

i olika undersökningar. Flera studier rekommenderar en laddningsdos på 50-100

μg/kg/tim i infusion under 2 timmar som sedan följs av kontinuerlig infusion 10-30

μg/kg/tim. I Sydsverige ges vid intubering en bolusdos på 400 μg/kg följt av kontinuerlig

infusion enligt ovan. Efterhand som tolerans uppkommer kan dosen behöva höjas. Om

morfininfusionen pågått mer än några dygn skall uttrappning ske successivt. Låt uttrappningen

ta ungefär hälften så lång tid som barnet behandlats. Vid infusion som varat kortare

tid än några dygn kan man stänga av infusionen direkt utan uttrappning.

2. Diazepam

Har ingen analgetisk (smärtstillande) effekt utan är enbart sederande (lugnande). Bör användas

med försiktighet till de mest omogna barnen, särskilt de första levnadsdygnen då barnen ofta kan få en sänkning av blodtrycket. Om man ej uppnår avsedd sedering med

morfin kan man pröva diazepam i en försiktig dos, 0,1 mg/kg, vilket brukar ha god effekt.

3. Midazolam

Är mer kortverkande än diazepam och har också enbart en sederande effekt. Även här har

man visat minskad clearance hos prematura barn jämfört med fullgångna. Man bör liksom

vid diazepam iakttaga försiktighet om barnet är instabilt eller hypotensivt. Man har sett

små förändringar i blodtryck och cerebralt blodflöde vid både bolusdoser och kontinuerlig

infusion, men förändringarna har inte krävt någon aktiv åtgärd. I litteraturen anges rekommenderad

bolusdos vara 100-200 μg/kg och dos, vid kontinuerlig infusion 30

μg/kg/tim. Det finns beskrivet att prematura barn fått krampmisstänkta ryckningar efter att

midazolam givits. Försiktighet rekommenderas också vid kombination av morfininfusion

och bolusdos av midazolam, då dessa farmaka interagerar med varandra.

4. Paracetamol

Användning av paracetamol finns dokumenterad för prematura barn i vecka 28-32 i dos 20

mg/kg x 2-3. Ingen dokumentation finns för barn födda före 28 graviditetsveckor. Intravenös

beredning (propacetamol) finns nu tillgänglig men är ännu inte dokumenterad på prematura

barn. Det är hos nyfödda inte så stor skillnad mellan oral och rektal absorption som

det är hos större barn. Halveringstiden hos fullgångna barn varierar mellan 3,5-7 timmar.

Långtidsbehandling är inte att rekommendera, då det finns risk för ackumulation.

5. NSAID-preparat (Non Steroid Anti Inflammatory Drugs)

Rekommenderas inte idag för smärtbehandling av prematura barn.

Förslag till Kvalitetssäkring

· Utvärdering av smärtskattningsmodeller, t.ex PIPP (se ovan).

· Utarbetande av riktlinjer för postoperativ smärtlindring.

· Dokumentation av antalet invasiva procedurer som ett prematurt barn utsätts för.

Referenser

Anand KJ. Clinical importance of pain and stress in preterm neonates. Biol Neonate

1998;73: 1-9.

74

Anand KJ, Burton BA, McIntosh N, Lagerkrantz H, Pelausa E, Young TE, Vasa R. Analgesia

and sedation in preterm neonates who require ventilatory support: results from the

NOPAIN trial. Neonatal outcome and prolonged analgesia in neonates. Arch Pediatr Adolesc

Med 1999;153: 331-338.

Anand KJ. Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn.

Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155: 173-180.

Prevention and management of pain and stress in the neonate. American Academy of Pediatrics.

Committee on Fetus and Newborn. Committee on Drugs. Section on Anesthesiology.

Section on Surgery. Canadian Paediatric Society. Fetus and Newborn Committee. Pediatrics

2000; 105: 454-461.

Hansen TG, Henneberg SW, Jepsen SB. Farmakologisk smertebehandling af nyfodte og

praemature barn. Ugeskr Laeger 1998;160: 605-608.

Harte GJ, Gray PH, Lee TC, Steer PA, Charles BG. Haemodynamic responses and population

pharmacokinetics of midazolam following administration to ventilated, preterm neonates.

J Paediatr Child Health 1997;33: 335-338.

Heller C, Constantinou JC, Vandenberg K, Benitz W, Fleisher BE. Sedation administered

to very low birthweight premature infants. J Perinatol 1997;17: 107-112.

Jacqz-Aigrain A, Daoud P, Burtin P, Desplanques L, Beaufils F. Placebo-controlled trial

of midazolam sedation in mechanically ventilated newborn babies. Lancet 1994;344: 646-

650.

Larsson BA, Gradin M, Lind V, Selander B. Svenska riktlinjer för prevention och behandling

av smärta hos nyfödda. Läkartidningen 2002;99:1946-1949.

Polberger S, Jirwe M, Svenningsen NW. Silastic venous catheters for blood sampling and

infusions in newborn infants. Prenat Neonat Med 1998;3: 340-345.

Ramenghi LA, Wood CM, Griffith GC, Levene MI. Reduction of pain responses in premature

infants using intraoral sucrose. Arch Dis Child 1996;74:126-128.

Sabatino G, Quartulli L, Di Fabio S, Ramenghi LA. Hemodynamic effects of intravenous

morphine in ventilated preterm babies. Early Hum Dev 1997;47: 263-270.

Skogsdal Y, Eriksson M, Schollin J. Analgesia in newborn given oral glucose. Acta Paediatr

1997;86:217-220.

Sturla Franck L, Miaskowski C. The use of intravenous opioids to provide analgesia in

critically ill premature neonates: A research critique. J Pain Symptom Manager

1998;15:41-69.

Taddio A, Ohlsson A, Einarson TR, Stevens B, Koren G. A systematic review of Lidocaine-

Prilocaine Cream (EMLA) in the treatment of acute pain in neonates. Pediatrics

1998;101(2):E1.

van Lingen RA, Deinium JT, Quak JM, Kuizenga AJ, van Dam JG, Anand KJ, Tibboel D,

Okken A. Pharmacokinetics and metabolism of rectally administered paracetamol in preterm

neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;80: F59-F63.

75

Premature infant pain profile

B. Stevens, C. Johnston, P. Petryshen, A. Taddio

Övers. A. Stigfur, M.Gradin

Studienummer

Datum/tid

Händelse

Process Indikator 0 1 2 3 Poäng

Från journal Gestationsålder

36 veckor

eller mer

32 till 35

veckor

28 till 31

veckor

28 veckor

och mindre

Observera

barnet i 15

sek.

Observerade

utgångsvärden

Hjärtfrekvens

___________

Saturation

__________

Vakenhetsgrad

Aktivt vaken

Öppna ögon

Ansiktsrörelser

Tyst vaken

Öppna ögon

Inga ansiktsrörelser

Aktivt sovande

Slutna ögon

Ansiktsrörelser

Tyst sovande

Slutna ögon

Inga ansiktsrörelser

Observera

barnet i 30

sek.

Hjärtfrekv.

Max______

Ökning

0-4 slag/min

Ökning

5-14 /min

Ökning

15-24 /min

Ökning

³25 slag/min

Saturation

Min______

0-2,4 %

minskning

2,5-4,9 %

minskning

5,0-7,4 %

minskning

³ 7,5 %

minskning

Rynkade

Ögonbryn

Inga

0-9 %

av tiden

Minimum

10-39 %

av tiden

Moderat

40-69 %

av tiden

Maximum

³70 %

av tiden

Kisande

ögon

Inga 0-9 %

av tiden

Minimum

10-39 %

av tiden

Moderat

40-69 %

av tiden

Maximum

³70 %

av tiden

Näsa

/läppfåra

Ingen 0-9 %

av tiden

Minimum

10-39 %

av tiden

Moderat

40-69 %

av tiden

Maximum

³70 %

av tiden

Totalpoäng

76

77

Individuellt stödjande omvårdnad

Margareta Gebka, Annemo Johansson, Agneta Kleberg, Marie Lindfors,

Inger Lohmander, Eva Morsing, Berlith Persson

För tidigt födda barns känslighet

För tidigt födda barn är mycket sårbara, att vårda dessa barn kräver både kunskap och

lyhördhet hos personalen. De medicinska och tekniska framstegen inom neonatologin har

lett till att fler barn födda efter allt kortare graviditetslängd överlever och blir friska.

Att födas för tidigt och vara i behov av medicinsk och teknisk behandling medför dock

risker för komplikationer bland annat från lungor, hjärna och ögon. Även med en start utan

några synbara komplikationer, har långtidsuppföljning visat att 20-40 % av de extremt för

tidigt födda barnen får problem med hyperaktivitet, uppmärksamhet, koncentration och

inlärning. Forskning och utveckling av det underburna barnets vårdmiljö, vårdmetoder

samt anknytningsprocessen mellan barnet och familjen har ökat.

Historik

Riskerna i sjukhusmiljön beskrevs redan under 1960-talet av Kaplan och medarbetare. Vid

denna tid använde personalen handskar, masker och skyddsrockar. Föräldrarna fick inte

träffa sina barn förrän vid utskrivningen. Studier från denna period visade på ökade risker

för de för tidigt födda barnen att bli övergivna, misskötta och ibland även misshandlade.

Större möjligheter att skydda barnen från infektioner förändrade successivt rutiner och

under 1970-talet fick föräldrarna komma in i vårdrummet och se och röra vid sina barn.

Klaus och Kennell skrev boken ”Maternal-infant bonding”. Denna bok ökade förståelsen

för hur viktiga föräldrar var för sina barn välbefinnande och utveckling.

I början av 1980-talet skedde en förnyelse och utveckling inom neonatal omvårdnad. Målet

var att öka medvetenhet och förståelse för hur omgivningen påverkade det för tidigt födda

barnet. Några forskare uppfattade barnen som understimulerade och uppmuntrade till

olika former av stimulering såsom massage, musik, leksaker i kuvösen etc. Mammans röst

spelades in på bandspelare, gungande vaggor och vattenbäddar konstruerades. Andra

menade att för mycket stimuli kunde skada det prematura barnet och att

intensivvårdsmiljön bidrog till detta. Long och medarbetare talade om ”noise pollution”

orsakad av såväl personal som utrustning. I en rapport visade Murdock att barnen på en

intensivvårdsavdelning stördes över 200 gånger under ett dygn! Gorski påtalade i flera av

sina arbeten förhållandet mellan barnets optimala utveckling och vårt handhavande under

vårdperioden. Stimulering och socialt samspel vid fel tidpunkt kunde för ett omoget barn

leda till obalans och ansträngning på samma sätt som de medicinska procedurerna.

Varsamt handhavande, minskning av stimuli, rätt kroppsställning för maximal vila och

tidig och nära kontakt med föräldrarna blev områden som fick stort utrymme inom

vårdforskning och vårdutveckling under slutet av 1980-talet. Observationer av barnen

visade att de hade olika vakenhetsgrader och därmed skapades förutsättningar för att

anpassa barnens dygnsrytm till nödvändiga interventioner såsom matning, provtagning etc.

Även andra förändringar av barnets vård och miljö gjordes under denna period, t.ex. att

barnet fick suga på tröstnapp under sondmatningen för att underlätta matsmältningen.

78

Familjecentrerad individuellt stödjande vård med NIDCAP®

och kängurumetoden

Heidelise Als har utvecklat NIDCAP® metoden (Newborn Individualized Developmental

Care and Assessment Program). Hon har därmed skapat ett verktyg för systematiskt

tolkning av det underburna barnets beteende, vilket är vägledande för att kunna bedöma

barnets känslighet och tolerans för stimuli. Införandet av ”kängurumetoden”,

ursprungligen från Colombia, har givit barn och föräldrar möjlighet till en tidig och nära

kontakt. Dessa metoder har bidragit till utvecklingen mot en mera familjecentrerad vård på

våra neonatalavdelningar.

Nedan beskrivs kortfattat grundläggande förutsättningarna för att kunna arbeta med

individuellt stödjande omvårdnad med hjälp av NIDCAP® och ”Kängurumetoden”.

NIDCAP®

Det centrala i denna metod är att se till barnets hela situation, vilket innebär att varje barn

är en del av sin familj, är unikt, aktivt och kompetent efter sin mognadsgrad. Barnet

kommunicerar med oss genom sitt beteende.

Observationsmetoden innebär att man med strukturerade observationer tolkar barnets

reaktioner på vård och miljö. Med hjälp av observationen görs en individuell vårdplan för

att stödja barnets välbefinnande. I det direkta samspelet med barnet kommunicerar

vårdaren fortlöpande med barnet genom att observera och svara på barnets aktuella behov.

Als har formulerat den s.k. synaktiva modellen, där hon beskriver och tolkar barnets

beteende utifrån fem olika delsystem:

· fysiologiska

· motoriska

· sömn och vakenhet

· uppmärksamhet och samspel

· självreglering

Delsystemen är intimt sammankopplade och en förändring i ett delsystem kommer att

påverka de övriga. Barnet strävar efter en mjuk samordning av de olika systemen i samspel

med inkommande stimuli. I denna strävan finns en spänning mellan två motpoler av

beteenden, nämligen närmande eller balanserat beteende och skyddande eller undvikande

beteende som reflekterar ansträngning eller obalans. Barnet rör sig mot en händelse,

utforskar den eller drar sig undan och värjer sig ifrån den.

Individuellt stödjande omvårdnad är relationsbaserad. Den ser till relationen mellan barn

och vårdare, mellan vårdare och föräldrar samt mellan vårdarna sinsemellan. På

79

akutavdelningar där standardprotokoll och omvårdnadsrutiner är nödvändiga för den

medicinska säkerheten har vårt sätt att organisera vården varit mer uppgiftsinriktad. Vid

införande av NIDCAP® metoden kan konflikter uppstå då scheman för mattider, sugning i

tub och provtagning ifrågasätts. Där metoden tillämpas framgångsrikt ges tid för

utbildning, vägledning och reflektion. Alla yrkeskategorier samarbetar intimt kring barn

och familj.

Barnets beteende

När ett underburet barn blir ansträngt eller överstimulerat av vård och behandling reagerar

det med förändrad puls, andning, färgskiftning, genom att hicka, ulka och kräkas, rycka till

eller spritta. Det kan också reagera med att skruva på sig, sträcka ut armar och ben, bli

spänt eller slappt, kinka och gråta eller växla snabbt mellan sömn och vakenhet. Ett

mycket underburet barn kan bli överstimulerat om det får ta emot många intryck samtidigt

t ex via syn, hörsel och beröring.

Tecken på att barnet är i balans är att barnet andas lugnt och har stabil färg, ligger skönt

ihopkrupet och stöder sin hand mot hakan. Barnet sover gott eller är vaket och lugnt.

Barnet tittar på sin vårdare med ett avslappnat ansiktsuttryck och klar blick.

Det underburna barnets beteende skiljer sig från det fullgångna friska barnets, men det

finns också individuella skillnader mellan underburna barn. Att titta på barnet och vara

lyhörd för hur barnet förmedlar välbefinnande eller ansträngning är att se barnet som en

kompetent och delaktig person. Att fortlöpande planera vården efter vad barnet orkar kan

minska den negativa stress som barnet utsättas för.

Barnets miljö

Vi strävar efter att anpassa miljön kring barnet efter vad barnet just nu klarar av. Då det är

möjligt placeras det mycket omogna barnets kuvös avskiljt från dörr och tvättställ där ljudoch

aktivitetsnivå ofta är hög. Föräldrar har tillgång till en bekväm vilstol bredvid sitt barn

och en ”egen vrå”. När barnet senare klarar att vara utan personalens direkta övervakning

finns möjlighet för familjen att vara för sig själva.

Samtalston och larmsignaler är dämpade. Föremål placeras på ytor bredvid kuvösen och

luckorna stängs försiktigt. Speciellt häftiga och plötsliga ljud stör det lilla barnet. Däremot

kan föräldrarnas välkända röst lugna barnet.

Kuvösen täcks med tjockt täcke eller filt, med minst en flik uppvikt så att barnet kan

övervakas med ögat. Då barnet ligger i säng skyddas det från ljus med en sänghimmel.

Barnets ögon skyddas mot starkt dagsljus och direkt belysning. Takbelysningen dämpas.

En dämpad belysning sänker oftast även ljudet och den allmänna aktiviteten på rummet.

Reglerbar punktbelysning är lämplig vid kuvösen.

80

Starka dofter begränsas, såsom parfym och hårmedel. Handsprit får torka innan vårdaren

närmar sig barnet. Doften av mammas och pappas hud är en positiv upplevelse liksom

doften av mammas bröstmjölk. En mjuk tygbit som föräldern haft mot kroppen kan vara

tryggt för barnet att hålla om och lukta på.

Direkta vårdåtgärder

Barnets bädd utformas så att ett vilsamt

hopkrupet läge stöds och lugna rörelser

underlättas. Bästa läge är oftast på sidan, lätt

framåtböjd kropp, uppdragna ben och

armarna böjda med händerna mot ansiktet.

Barnet har möjlighet att kunna sträcka lite på

sig och röra armarna framför sig.

För det omogna barnet som har svårt att syresätta sig kan det underlätta om barnet får

ligga hopkrupet på mage med lite stöd under den axel dit huvudet är vänt. Lägesändringar

sker varsamt utifrån barnets individuella tolerans. Tempura- eller gelmadrasser, ”snuggleup”

eller bäddtoffel och filtrullar är exempel på bra hjälpmedel i bädden. Barnet har en filt

eller tröja om sig.

Då barnet ljusbehandlas släcks först ljuset. Därefter talar vårdaren mjukt till barnet och

lägger försiktigt sina händer om barnet, tills det känns avslappnat. Ögonskyddet tas bort

och barnet får hjälp att hämta sig från det starka ljuset. Andra barn i rummet skärmas av

från det starka ljuset.

För mycket synintryck försvårar för barnet att slappna av och somna. För underburna barn

räcker det att få titta på föräldrarnas eller sin vårdares stilla ansikte.

Det mycket omogna barnets hud är skör i början. Att smeka barnet kan då vara

ansträngande. Att ”hålla om” med stilla händer känns lugnt och tryggt för barnet.

Vården planeras efter barnets rytm och vad det orkar för tillfället. Barnet får perioder av

ostörd vila och sömn och hjälp att komma till ro före, under och efter vård. Barnet

förbereds på att något ska hända genom att en hand läggs stilla om barnet. Barnet hålls

med stilla händer och erbjuds något att gripa om och stödja sig mot. När barnet blir

ansträngt får det en paus tills det återhämtat sig. Efter vårdhandling hjälps barnet att

komma till ro med hjälp av vårdarens händer. Försiktigt tas en hand bort i taget.

Genom att hålla om barnet under måltid, kan vårdaren känna av barnets andning, tonus

och reaktioner på matningen. Barnet erbjuds något att suga på, den egna handen eller en

tröstnapp. Detta kan lugna barnet och befrämja matsmältningen. Om barnet kikar upp,

görs en paus i måltiden, och en stilla hand hålls om barnet för att underlätta lugn vakenhet.

Sträva efter att en person/vårdare sköter om barnet under ett arbetspass. Vid ansträngande

och smärtsamma vårdhandlingar hjälps två vårdare åt. Berätta för föräldrarna och låt dem

känna att de är de viktigaste personerna för sitt barn. Uppmuntra dem till att mata, byta

blöja, tvätta och hjälpa till att vända sitt barn. Genom att involvera föräldrarna tidigt och

hjälpa dem att tolka och förstå sitt barns signaler och behov känner de sig betydelsefulla

och anknytningsprocessen underlättas.

81

Kängurumetoden

Så snart barnet är stabilt får det komma ut till sina föräldrar oberoende av födelsevikt och

mognad. Planering sker i samråd med ansvarig läkare, sjuksköterska och föräldrarna samt

utifrån barnets aktuella tillstånd. Anteckna planeringen i journalen så att övrig personal

kan anpassa eventuella interventioner under dygnet såsom undersökningar, kuvösbyte,

vägning etc. Kontroller av barnet kan göras även när det ligger hos sin mamma eller

pappa. Respirator, CPAP, oxygenbehandling eller navelkatetrar är inget hinder om

behandlingen är i ett stabilt skede. En del barn som är oroliga kan bli lugnare av att ligga

på mammas eller pappas bröst och kan då få en bättre syresättning.

Rummet ska vara varmt och utan drag. Barnet skyddas för starkt ljus, ljudet och

aktiviteten dämpas. Volymen på larmsignaler är lågt ställd. Dörren till korridoren hålls

stängd. En lämplig stol med fotstöd för att kunna sitta bekvämt i finns tillhands. Kuddar

och ett avlastningsbord för förälderns tillhörigheter bidrar ytterligare till familjens

välbefinnande.

Barnet har endast en blöja och mössa på när det ligger hud mot hud. Så stor del som

möjligt av kroppen ska komma hud mot hud för att ge värme, närhet och främja tidig

amning. En blus, skjorta eller jacka som är knäppt fram är lämplig för föräldern. Blöjan är

lagom stor för att befrämja hud kontakt och mamma knäpper upp behån. De minsta barnen

behöver en varm filt över ryggen.

Överflyttningen är ett moment som kan trötta barnet. Det är viktigt att man är två: en lyfter

ut barnet och en håller reda på sladdar och slangar. Barnet lyfts ur kuvösen så skonsamt

som möjligt. Börja med att lägga händerna om barnet för att förbereda det på att något ska

hända. Lägg en varm tröja eller filt runt barnet och lyft ut det med tröjan/filten om sig.

Hjälp barnet att behålla sin hopkrupna ställning under lyftmomentet.

Barnets läge på bröstet kan variera något beroende på mognad, storlek och allmänt

hälsotillstånd. En upprätt ställning har visat sig ha en positiv effekt på andning och

matsmältning. De minsta barnen ligger bäst om stolen tippas något (ej planläge) eftersom

de inte orkar hålla sin kropp upprätt och kan då få en obstruktiv apné om de lutar huvudet

för mycket framåt. Detta gäller även barn som är intuberade eller har CPAP. En liten

handspegel underlättar för föräldern att se sitt barn. En vårdare finns i närheten för att

observera att barn och föräldrar har det bra.

Reaktioner och behov hos barnet och familjen dokumenteras för att bidra till den

individuella vårdplaneringen. Uppmuntra föräldrarna att skriva hur barnet vill ha det.

Föräldrarna vägleds i hur de kan stödja barnets läge och hålla om sitt barn. Efterhand som

barnet mognar, börjar det aktivt söka efter bröstet och vill då själv ändra läge. Att sova

med munnen mot mammas bröstvårta är det första steget mot amning och är stimulerande

82

för mjölkproduktionen. Försök skapa en avskild hörna där föräldrarna kan vara ostörda

med sitt barn. Då barnen kommer i värmesäng behöver de fortfarande föräldrarnas trygga

famn och hud till hud kontakt.

Kvalitetssäkring och utveckling

Förslag till kvalitetssäkring med hjälp av utvärdering av standards finns i det nationella

projektet ”Neonatal Omvårdnad, riktlinjer för kvalitetsutveckling”. Syftet med

dokumentation är inte bara att utvärdera kvalitet i klinisk omvårdnad utan också att

fastställa riktlinjer för framtida utveckling. En noggrann dokumentation är betydelsefull för

att förbättra kontinuiteten av information och förhindra att olika budskap ges. Det är också

ett mått på hur långt vi har kommit. Våra krav på god kvalitet kommer att utvecklas. En

medvetenhet måste finnas om att kunskap är en färskvara och våra vårdmetoder behöver

förändras då nya rön når oss.

Förslag till kvalitetssäkring

· Registrering av antal vårdare per arbetspass/dygn/vecka som sköter barnet

· Andel barn med individuell vårdplanering

· Andel barn där NIDCAP® observationer görs kontinuerligt

Referenser

Als H. A synactive model of neonatal behavioral organization: Framework for the

assessment of neurobehavioral development in the premature infant and for support of

infants and parents in the neonatal intensive care environment. Physical and Occupational

Therapy in Pediatrics 1986; 6: 3-55.

Als H. Reading the premature infant. In Goldson E (ed.) Developmental interventions in

neonatal intensive care nursery. New York: Oxford University Press 1999, sid 18-85.

Als H, Lawhon G, Duffy FH, McAnulty GB, Gibes-Grossman R, Blickman JG.

Individualized developmental care for the very low-birth-weight preterm infant. Medical

and neurofunctional effects (see comments). JAMA 1994; 272: 853-858.

Als H, Duffy FH, McAnulty GB, et al. Early experience alters brain function and

structure. Pediatrics 2004;113: 846-857.

Als H, Gilkerson L, Duffy FH, et al. A three-center, randomized, controlled trial of

individualized developmental care for very low birth weight preterm infants: medical,

neurodevelopmental, parenting, and caregiving effects. J Dev Behav Pediatr 2003;24: 399-

408.

Cattaneo A, Davanzo R, Uxa F, Tamburlini. International Network on Kangaroo Mother

Care. Recommendations för the implementation of Kangaroo Mother Care for low

birthweight infants. Acta Paediatr 1998; 87: 440-445.

Dahlberg K. Konsten att dokumentera omvårdnad. Studentlitteratur. Lund 1996.

Escobar GJ, Littenberg B, Petitti DB. Outcome among surviving very low birth weight

83

infants: a meta-analysis. Arch Dis Child 1991; 66:204-211.

Field T. Supplemental stimulation of preterm neonates. Early Hum Dev 1980;4:301-14

Gorski P. Direct computer recording of premature infants and nursing care: Distress

following two interventions. Pediatrics 1983; 72:198-202.

Kaplan DN, Mason EA. Maternal reactions to premature birth viewed as an emotional

disorder. Am J Orthopsych 1960;30: 539-552.

Klaus MH, Kennell JH. Maternal-infant bonding. CV Mosby Company, Saint Louis,

1976; s.240

Kleberg A, Stjernqvist K. NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and

Assessment Program) - Verksamhetsutveckling inom neonatalvården. Barnbladet 1999;

24(1):15-16.

Kleberg A, Westrup B, Stjernqvist K, Lagercrantz H. Indications of improved cognitive

development at one year of age among infants born very prematurely who received care

based on the Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program

(NIDCAP). Early Hum Dev 2002;68: 83-91.

Long JG. Noise and hypoxemia in the intensive care nursery. Pediatrics 1980; 65:143-145

Measel CP, Anderson GC. Nonnutritive sucking during tube feeding: effect on clinical

course in premature infants. JOGN Nurs 1979; 8: 265-272.

Minde K. The impact of prematurity on the later behavior of children and on their families.

Clinic Perinatol 1984;11(1);227-244.

Murdock D. Handling during neonatal intensive care. Arch Dis Child. 1984; 59: 957-961.

Persson B. Nursing of the very- low- birth weight infant: the search for clinical strategies.

Advances in perinatal medicine. Proceedings from the XV European Congress of Perinatal

Medicine, Glasgow, September 1996.

Stjernqvist K, Svenningsen NW. Extremely low-birth-weigh infants less than 901 g:

development and behaviour after 4 years of life. Acta Paediatr Scand 1995;84: 500-506.

Stjernqvist K, Svenningsen W. Ten-year follow-up of children born before 29 gestational

weeks: health, cognitive development, behaviour and school achievment. Acta Paediatr

1999; 88:557-562.

Wallin L (red). Neonatal Omvårdnad. Riktlinjer för kvalitetsutveckling. SPRI/SSF, 1997

Wallin L (red). Omvårdnad av det nyfödda barnet. Studentlitteratur 2001

Westrup B, Stjernqvist K, Kleberg A, Hellstrom-Westas L, Lagercrantz H. Neonatal

individualized care in practice: a Swedish experience. Semin Neonatol. 2002;7: 447-457.

Westrup B, Kleberg A, von Eichwald K, Stjernqvist K, Lagercrantz H. A randomized,

controlled trial to evaluate the effects of the newborn individualized developmental care

and assessment program in a Swedish setting. Pediatrics 2000;105: 66-72.

84

Förslag till föräldrainformation

Kängurumetoden

- en möjlighet till närhet

De för tidigt födda barnen vårdas oftast i kuvös. Du som förälder kan ändå hålla ditt barn i

famnen. Det sker på bästa sätt hud mot hud. Ditt barn stoppas helt enkelt innanför blusen

eller skjortan. Denna metod används numera på många neonatalavdelningar runt om i

världen och kallas för ”kängurumetoden” efter känguruns sätt att under första tiden vårda

sin unge i en liten ”påse” på magen. Studier har visat att metoden har en mängd fördelar

och är gynnsam för barnet när den används på rätt sätt. Barnet kan även när det har behov

av syrgas-, respirator- eller CPAP- behandling tas ut ur kuvösen så snart som personalen

bedömer att det är stabilt.

När? Var? Hur? Varför?

· När barnet vilar hud mot hud på ditt nakna bröst så värmer du barnet. Dina andetag

stimulerar barnets andning och din röst och ditt välbekanta hjärtdunk skapar lugn och

trygghet. Som förälder är du den som bäst förstår barnet och den som bäst kan ge närhet,

värme och kärlek.

· När ditt barn ska få komma ut i din famn tänk på att det inte är tiden som är det

tröttsamma för barnet utan förflyttningen till och från kuvösen. Förbered dig på att sitta en

längre period. En spegel kan vara bra att ha till hands så att du kan titta på ditt barn.

· När personalen hjälper dig att lyfta ut ditt barn bör det vara lugnt inne på salen och

dämpad belysning. Du behöver en skön stol att sitta i och lite kuddar som stöd. När de

minsta barnen tas ut är det lämpligt att stolen tippas bakåt, så att du halvligger, eftersom

barnet inte har tillräcklig kraft att hålla sin kropp upprätt.

· När ditt barn sitter hos dig skall hon/han bara ha blöja och mössa på. Mössan behövs

eftersom barnet förlorar mycket värme via huvudet.

· Vetenskapliga studier har visat att denna ”mänskliga kuvös” resulterar i att barnet ökar

bättre i vikt, får en kortare vårdtid i kuvösen och skrivs hem från sjukhuset tidigare. Barn

som varit mycket i famnen har visat sig bli ammade i större utsträckning.

· Mjölk produceras även när du föder för tidigt. Närheten mellan mor och barn med hjälp av

kängurumetoden gör att mjölkproduktionen kommer igång fortare. Denna nära kontakt lär

sig barnet att hitta bröstvårtan tidigare. Barnet börjar med att slicka, smaka och prövar så

småningom att suga från bröstet.

85

Förslag till föräldrainformation

Individuellt stödjande omvårdnad –

ett sätt att lära känna och förstå ditt för tidigt

födda barn

Du som förälder är den viktigaste personen i ditt barns liv!

Detta är skrivet för att hjälpa dig och din familj att lära känna ert för tidigt barns

sätt att visa vad det behöver och mår bra av. Alla nyfödda barn ”talar” med

omvärlden via sitt kroppsspråk och de visar att de uppskattar och mår bra av

ögonkontakt, att man pratar och smeker det. Allt detta behöver även det för tidigt

födda barnet men först när det blir lite äldre. Den första tiden är ditt barn känsligt

och då klarar det oftast bara av ett sinnesintryck samtidigt. Att smeka ditt barns

tunna hud kan under de första levnadsveckorna kännas obehagligt för barnet. Ditt

barn blir lugnt av din närhet och av att ha dina stilla varsamma händer om sig. Snart

kan du lugna ditt barn med din röst. Så småningom orkar ditt barn titta upp. När ditt

barn blir lite starkare kan det orka titta på dig samtidigt som det lyssnar på din röst.

Miljön på en intensivvårdsavdelning kan tidvis vara mycket aktiv. Vår strävan är att

ge en säker medicinsk-teknisk vård i en lugn miljö.

Ditt barn vägleder dig med sitt kroppsspråk och visar vad som lugnar och vad som

anstränger ditt barn. Du kommer snart att känna igen ditt barns signaler och kunna

hjälpa det att spara kraft för att växa.

Så här kan Ditt barn visa att han/hon mår bra, barnet:

· andas lugnt och har fin färg

· drar armarna till sig och för händerna mot munnen

· kryper ihop i en skön ställning

· suger på sin hand eller sina fingrar

· ligger skönt och sover eller är vaket med ett lugnt ansiktsuttryck

86

Så här kan Ditt barn visa att han/hon blir ansträngd och behöver stöd eller paus:

· andas ansträngt eller stötvis

· ändrar hudfärg, blir blekt eller mörkt

· sträcker/skruvar på sig och blir oroligt, spänner sig eller blir slappt

· ser bekymrat ut, grimaserar

· gnäller och har svårt att komma till ro

· rycker eller spritter mycket

· hickar, gäspar, hostar eller nyser upprepade gånger

· ulkar, spottar eller kräks, krystar och låter

· spretar med fingrarna eller lägger en hand över ansiktet

Så här kan du hjälpa Ditt barn:

· Tala med en låg stämma och skydda ditt barns ansikte från starkt ljus

· Hälsa på ditt barn med stilla händer för att tala om att du är här

· Ge ditt barn ditt finger att hålla i

· Prova att hjälpa ditt barn att suga på napp eller sina fingrar

· Håll om ditt barn med en stilla hand då du matar eller sitter hos ditt barn

· Bädda om ditt barn med en liten filt eller tröja

· Avsluta samvaron med ditt barn genom att hålla stilla om det tills ditt barn andas lugnt

och har kommit till ro

87

Kliniska rutiner och procedurer

Gunnel Alm, Ann-Cathrine Berg, Per Gustafsson, Saadeh Husu, Ann Lindskog,

Marie Norén, Elisabeth Norman, Ann-Katrin Oskarsson, Lise Persson,

Staffan Polberger, Kim Robild, Ulla Wingren

Omvårdnad av extremt underburna barn

Vården av extremt tidigt födda barn skiljer sig i många avseenden från vården av övriga

barn på en neonatalavdelning. Övervakningsapparatur för kontinuerlig registrering av

EKG, andning, saturationsmätning och transcutan blodgasmätning används den första tiden

på alla mycket prematura barn. Trots övervakningsutrustning är den personella övervakningen

och alertheten av största betydelse för dessa barn som bör skötas av van och

kompetent personal. Tydliga rutiner för omvårdnad bör finnas på varje avdelning. V.g. se

kapitlet ”Stödjande omvårdnad”.

Hygienaspekter

Mycket prematura barn är särskilt infektionskänsliga och det är ytterst viktigt med goda

hygienrutiner såsom noggrann handhygien, handsprit vid varje kuvös, patientbundna stetoskop,

patientbunden skyddsrock, samt att använda handskar vid behov. Regelbundna

kuvösbyten rekommenderas så snart barnets tillstånd tillåter, förslagsvis var tredje dag.

Däremellan rengörs kuvösen på synlig smuts samt på särskilt utsatta delar.

Fototerapi

De flesta mycket underburna barn behöver fototerapi. För barn med födelsevikt under

1000 g påbörjas profylaktisk ljusbehandling redan vid 12 timmars ålder. S-bilirubin kontrolleras

i regel dagligen i början av fototerapin. Barnets kroppstemperatur kontrolleras

noggrant. Ibland behöver kuvöstemperaturen sänkas när behandlingen startas. Tänk på att

släcka lampan vid inspektion av barnet, då fotoljuset försvårar bedömningen av barnets

hudfärg samt vid provtagning av s-bilirubin (fotoljuset kan ge falskt för lågt värde). Kuvösväggarna

kan kläs med aluminiumfolie för att reflektera ljuset vid behov av intensiv

fototerapi. För att skydda omgivningen från ljuset kan kuvösen kläs med dukar, vitt inåt

och mörkt utåt. Den mörka duken absorberar ljuset.

· Barnets ögon skyddas med specialgjorda ”solglasögon”, samt en bit mörkt tyg.

· Tänk på att vända barnet för att belysa olika sidor av kroppen.

· Det är också viktigt att väga barnet och kompensera för eventuell vätskeförlust.

· Dokumentera tid och datum för behandlingens början och slut.

Hud och munvård

Barnen vårdas alltid i en sluten, dubbelväggig kuvös med värme och hög fuktighet (80

%). Vattenförlusten är initialt hög i förhållande till vikten på grund av den omogna huden.

Fuktigheten sänks successivt ner till 50-60 % under ca 2 veckor. Då är huden jämförbar

med den hos ett barn född i fullgången tid.

88

Barnen tvättas lätt vid behov med vatten och eventuellt mild tvål eller olja, ”baddtorka”

försiktigt. Vid munvård kan vatten, bröstmjölk och eventuellt cerat användas till barnets

läppar.

Vid huddesinfektion under de första 2 veckorna inför t.ex. friläggning bör inte desinfektionslösningar

med sprit användas pga. risk för hudskador. Lämpligare är t.ex. Klorhexidinlösning

2 mg/ml. Följ lokala rekommendationer. Hudvänliga häftor måste användas.

Ventrikelsond

Ventrikelsond (V-sond) sätts inom ett par timmar efter födelsen för att kunna påbörja tidig

enteral nutrition. Sondmaterialet bör vara sådant att det förblir mjukt även i kontakt

med magsaften, t ex polyuretan. V-sonden fixeras på kinden med hudvänligt material,

t.ex. Tegaderm®. Sonden märks med aktuellt datum och ”V-sond”. Dokumentera antalet

cm som sonden är nedsatt. Vid byte/rengöring av sond bör man om möjligt alternera näsborre.

Sondläget kontrolleras inför varje måltid genom att spruta aspirerad magsaft på

lackmuspapper. V-sonden kan öppnas ca 1 timme efter måltid, för att ev. luft från magen

ska kunna komma ut.

Tarmfunktion

Tarmtömningsbekymmer är vanliga. Särskilt utsatta är de barn som under första levnadsveckorna

vårdas i respirator. Det är inte ovanligt att den första mekoniumavgången dröjer

upp till 7-10 dagar. De minsta barnen kan också ofta ha stora problem med tarmtömningen

under hela vårdtiden, vilket ibland medför obehag i form av uppblåsta magar, kräkningar

och apnéer. I undantagsfall kan rektalstimulering med hjälp av tarmsond underlätta.

Försiktig magmassage kan ev. ges när barnet blivit mera moget. Mycket viktigt är att

noga observera barnet för tecken på negativa fysiologiska eller beteendemässiga reaktioner

i samband med dessa procedurer.

Fel! Objekt kan inte skapas genom redigering av fältkoder.

89

Klinisk övervakning

Noggrann klinisk övervakning har största betydelse för barnets överlevnad och hälsa.

Ofta föregår t.ex. subtila färgskiftningar annan klinisk försämring vid t.ex. infektioner.

Observation

Dokumentation

Mål

Andning

Frekvens, djup, grunting, näsvingespel,

indragningar, apnéer.

Räknas och observeras under 1

minut, var 30:e minut till var

tredje timme.

Huden

Observera hela barnets hud noga

någon gång per dygn. Barnets

ögon bör då täckas över så att det

inte störs mer än nödvändigt.

Färg: rodnad, ikterus, blekhet,

marmorering, cyanos, petechier.

Irritationer: hudutslag, infektion,

tryckskada, brännskada.

Ödem, intorkningstecken, smuts.

Fortlöpande observation av t.ex.

benens färg om barnet har navelartärkateter,

eller handenfingrarnas

färg vid perifer artärkateter.

Frekvens och ev. avvikelser

noteras på övervakningskurvan.

Iakttagelser dokumenteras

på övervakningskurvan

eller i omvårdnadsjournalen

Att snabbt åtgärda begynnande

andningsinsufficiens.

Att kunna förhindra och behandla

hudskador och infektioner.

Att upptäcka cirkulationsproblem

av ex. artärkateter.

Att minska obehag och smärta.

Att snabbt upptäcka ev. negativa

effekter från artärkatetrar

såsom cirkulationsstörningar.

Aktivitet

Rörelsemönster, oro, smärta,

kramper, slöhet.

Iakttagelser dokumenteras

på övervakningskurva.

Att snabbt kunna åtgärda oro,

smärta, kramper, minskad aktivitet

eller slöhet.

90

Monitorerad övervakning - kompletterar den kliniska övervakningen.

Observation Dokumentation Mål

Puls

Frekvens, rytm.

Larmgräns, övre och nedre

måste vara inställd

(180-100 slag/minut).

Kontinuerlig monitorering.

Dokumenteras på

övervakningskurvan, initialt var

30-60:e min eller vid förändring.

När tillståndet är stabilt, var 3:e

timme.

Att omedelbart uppmärksamma

bradykardier eller arytmier.

Andning

Larmgränser bör vara inställda.

Övre gräns 100 andetag/minut.

Apnélarm vid > 20 sek andningsuppehåll.

Kontinuerlig monitorering.

Att kunna ingripa vid apnéer

samt uppmärksamma

takypné.

Blodtryck

Invasivt via navelartärkateter eller

perifer artärkateter.

Noninvasivt

(gränser v.g. se avsnitt om cirkulation

och hjärnblödning)

Kontinuerlig monitorering.

Dokumenteras var 30-60:e min

eller vid förändring.

Att tidigt upptäcka blodtrycksförändringar.

Saturationsmätning

Byte av mätställe minst var 3:e timme

(risk för tryck och brännskada).

Individuell ordination helst dagligen.

Jämförs med blodgas (kan vara falskt

låg pga dålig perifer cirkulation).

Ungefärliga riktlinjer:

Grav.vecka 23-30:

saturation 88-92 %

Grav.vecka 31-32:

saturation 90-95 %

Kontinuerlig monitorering.

Dokumenteras

var 30-60:e min.

Välsaturerade barn som ej får för

mycket eller för lite syrgas.

TcO2, TcCO2-mätning

Vid respiratorbehandling eller till

barn med svår andningsstörning.

Gränser ordineras efter jämförelse

med blodgasresultat.

Om endast PCO2 ska mätas räcker

det med en probetemp på 40ºC.

Täta byten av placeringen av elektroden.

Varje timme på de minsta barnen

de första levnadsdagarna p.g.a.

brännskaderisk.

Kontinuerlig monitorering.

Dokumenteras

var 30:e– 60:e min.

Att tidigt upptäcka tecken på

begynnande andningssvikt.

Förhindra överventilation med

minskat blodflöde till hjärnan

och därmed ökad risk för hjärnskador.

Förhindra för höga PaO2-nivåer.

Minskad risk för hudskador

Färre störningsmoment för barnet

pga att proben kan sitta

längre.

CFM/Nervus

Vid kramper, asfyxi eller de första

dygnen hos extremprematurer med

respiratorbehov efter

ordination.

Kontinuerlig monitorering.

Kontinuerlig bedömning av

barnets hjärnfunktion. Tidig

upptäckt av ”tysta” (subkliniska)

kramper eller verifiering av

kliniska kramper vid ex. oklara

ryckningar.

Temperaturtagning

Vanligtvis i axillen.

Dokumenteras på

övervakningskurvan.

Hålla barnets kroppstemperatur

mellan 36,8-37,20 C.

91

CPAP-vård

CPAP-systemet bygger på att barn som spontanandas ges ett kontinuerligt gasflöde med

ett motstånd på expirationssidan. Flödet kan ges genom näspropp, nasal mask eller nasaltub

och varierar mellan 3-10 l/min. Mängden O2 styrs med rotameter och monitoreras

med syrgasmätare. Andningsgasen värms och fuktas via en befuktare till 37ºC.

Följande dokumenteras en gång i timmen och vid förändring:

· luft/syrgas flödet i l/min eller tryck cmH2O.

· syrgaskoncentrationen (FiO2)

· temperaturen på andningsgasen

· att vätskenivån i befuktaren är tillräcklig.

Näs-CPAP

En mjuk Portex-tub nr 2,0 - 2,5 införes ca 1 cm i näsan. Ibland kan det vara en fördel att

tuben förs ner förbi epipharynx, då den annars kan orsaka smärta. Tuben fixeras med Steristrip

upp på näsan och ut på kinden. Tubstorlek dokumenteras. Denna applikation kan

användas om barnet CPAP-behandlas via en respirator. Observera att tuben kan orsaka irritation

och svullnad i näsan, och att tejpningen kan orsaka tryckskador på näsvingen.

CPAP (Infant Flow)

Barnet har en mössa för fixering av

CPAP-slangar. Välj mössa i rätt storlek,

samt om barnet ska ha silikon-näspropp

eller nasalmask och vilken storlek dessa

ska ha. Näsproppen finns i tre storlekar

och nasalmasken i två. De byts vid behov

och rengörs med tvål och vatten. Se

till att mössan och CPAP-proppar/mask

sitter bra på barnet och att inget trycker

på barnets ögon. Kontrollera systemet

enligt anvisningar och anslut till CPAPsystemet.

Allmänna omvårdnadsaspekter

Alla moment ska utföras så skonsamt som möjligt, se till att all utrustning är förberedd

innan barnet störs! Barnet ska utsättas för minsta möjliga störning och obehag samtidigt

som man uppnår ett bra andningsstöd. Barnet ska hjälpas att behålla ”ihopkrupet” läge,

man bör därför vara två personer. Kontrollera att mössan är av rätt storlek och sitter bra.

Att banden, näsan/masken är av lagom storlek och inte trycker på barnets kinder eller

ögon. Sugning av näsa, svalg och mun vid behov. Barnen kan vårdas på magen eller i sidoläge.

Undvik magläge, så länge navelkatetrarna är kvar. Ändringar av kroppsläget dokumenteras.

Kroppskontakt

Barn som vårdas i CPAP kan oftast sitta hudmot-

hud med sina föräldrar lika mycket som om

de inte haft CPAP. Dokumentera hur ofta, hur

länge och hur barnet mådde i mors/fars famn

samt ev. komplikationer. Stimulera till ökad

närhet och anknytning förälder-barn.

92

NeoPuff

Neopuff kan användas både för CPAP-behandling med mask och för ventilation. Neopuffen

möjliggör kontroll av inspirationstrycket samt bibehållande av PEEP-trycket vid

ventilation. Trycken avläses på en manometer på Neopuffen.

T-stycke med ventil för inställning av

CPAP-tryck

Barnet kan CPAP-behandlas genom att andningsmasken som tillhör Neopuffen placeras

tättslutande över barnets näsa och mun. Barnet spontanandas. Ventilation med Neopuff

utförs med masken tättslutande och att man växelvis täpper till ventilen på T-stycket. Individuell

inställning göres av flöde, inspiratoriskt tryck, PEEP- eller CPAP-tryck samt

önskad % O2 (FiO2) i gasblandningen.

Det är praktiskt att ha en Neopuff vid barnets bädd/kuvös:

· som temporär CPAP när andning/cirkulation tillfälligt sviktar när barnet ligger utan

annan CPAP, vid skötning eller då barnet ligger hos mor och far.

· som temporär CPAP då man byter från respiratorbehandling till CPAP-behandling,

då barnet behöver rensugas och innan alla slangar är på plats.

· vid ventilering, då ett mer individuellt inställt tryck kan ges jämfört med mask och

blåsa.

Sugning i näsa och svalg samt munvård

Rensugning i näsa och svalg under CPAP-vård utförs endast vid behov. Använd

kateterstorlek nr 6-8 (v.g. se även sugning vid respiratorvård). Undvik att suga för

mycket i svalget för att minska risken för vagala reaktioner med ev. pulsfall och apnéer

som följd. Barnens mun behöver emellanåt torkas ur med fuktad kompress. Dokumentera

sugresultat på övervakningslistan samt hur barnet reagerat när sugning är gjord.

93

Respiratorvård

Vårdåtgärd Dokumentation Mål

Fixering av tuben

Nasalt intuberade barn: Tuben

fixeras upp på näsan och ut på

kinden med hudvänlig tejp. Var

noga med att inte klämma näsvingen

med tejpen.

Oralt intuberade barn: Tuben

fixeras med tejp mitt i munnen

eller vid ena mungipan. Observera

mungipan, så att inte tryckskador

uppstår.

Tubens läge dokumenteras en gång

var 30:e min på övervakningskurvan,

ex. genom att skriva upp den

siffra på tuben som syns vid näsvingen.

Dokumentera tubläget

Att säkra tubläget och upptäcka

tubglidningar.

Att bibehålla en intakt hud och

näsvinge genom en skonsam fixering.

Kroppsläge

Barnen vårdas initialt i sido- och

ryggläge och vändes med intervall

som anpassas till barnets

tillstånd. Efterhand som barnet är

mer stabilt kan det vara en fördel

att även variera med magläge.

Magläge är inte lämpligt så länge

barnet har navelartärkateter. Se

även kapitlet Stödjande omvårdnad.

Dokumentera ändringar av kroppsläge.

Att förbättra cirkulationen och

ventilationen med minimal störning

för barnet.

Att hindra uppkomsten av tryckskador

på huden.

Sedering

Barnen sederas med kontinuerlig

tillförsel via infusionspump och

vid behov bolusdoser av morfinpreparat.

Dokumentera tillförd mängd sedering

på övervakningslista.

Lugna barn, som inte har obehag

av respiratorbehandlingen.

Möjlighet att följa given dos läkemedel.

Sugning

Rensugning av luftvägarna sker

bara vid behov, efter noggrant

övervägande och bör undvikas

de första timmarna efter surfactant-

administrering.

Sugning i endotrachealtub utförs

av sjuksköterska tillsammans

med assistent som bl.a. hjälper

till att stödja barnet.

Sugkatetern bör ha cmgradering,

så att man exakt kan

avgöra hur långt ner man för

katetern. Den ska föras ner 3-4

mm nedom tubspetsen.

Sugkateterns diameter bör vara

avsevärt mindre än diametern på

tuben.

Sugning i endotrachealtub utförs

aseptiskt. Följ lokala riktlinjer.

Vid samma tillfälle, om behov

finns, sugs näsa, mun och svalg

rent. Då kan grövre kateter användas,

för att slippa göra upprepade

sugningar.

Slutet sugsystem kan med fördel

användas.

Dokumentationen efter sugning

ska innehålla:

Ev. arytmier, hudfärgsskiftningar,

ökat O2-behov under och efter

sugning, sekretets utseende och

konsistens, blodtrycksförändringar

max/min- nivåer samt återhämtningstid.

Dokumentera klockslag för byte av

slutet sugsystem, vilket ska ske 1

gång per dygn.

Att hålla luftvägarna fria från

sekret med så få störningsmoment

som möjligt och med ett minimum

av trauma för barnet.

Undvika traumatisering av carina,

men ändå kunna få upp slem som

ofta sitter runt tubspetsen.

Undvika kollaps av lungorna, med

risk för atelektaser som följd.

Minimera risken för smittoöverföring

till lungorna.

Möjlighet att få upp allt slem på en

gång och därmed utsätta barnet för

minsta möjliga obehag.

94

Inläggning och skötsel av kvarliggande urinkateter

(KAD =kateter à demeure)

Indikation

Respiratorbehandlade barn sederas med morfin, vilket leder till att de ofta ej kissar spontant.

Därför bör alla respiratorvårdade barn ha KAD och timdiuresmätning. Kateterinsättning

ordineras av läkare.

· Material

· Sterila handskar

· Steril handduk

· Steril skål

· Sterila kompresser

· Klorhexidinlösning 0,5 mg/ml alt. NaCl

· Xylocaingel® 2 %

· Ventrikelsond nr. 4 alt. navelvenkateter 3,5 - 5 (beroende på barnets vikt)

· Vägd blöja

· Uppsamlingsbehållare och påse

· Steri-Strip eller hudvänlig tejp

Tillvägagångssätt

En sjuksköterska sätter katetern, en person håller barnet/assisterar.

· Ta på sterila handskar.

· Lägg den sterila duken ovanpå barnets ben.

· Dränk kompresserna i Klorhexidinlösning (NaCl).

· Tvätta yttre genitalia med kompresserna.

· Ta fram sonden och sätt Xylocaingel® på spetsen.

· För försiktigt in sonden i urinrörsmynningen tills det rinner ut urin till +0,5-1 cm.

Pojkar max 7-8 cm, flickor max 3-5 cm.

· Låt urinen rinna ut på blöjan.

· Fixera katetern. På pojkar tejpas katetern upp mot buken.

· Koppla sonden till uppsamlingsbehållaren.

· Dokumentera på temp-listan och övervakningslistan, även läge i cm.

· Provtagning enl. ordination.

Skötsel och timdiuresmätning

Läs av urinmängden varje timme och dokumentera mängden på övervakningslistan. Töm

urinen från behållaren till uppsamlingspåsen. Kontrollera läget och pila fram på övervakningslistan.

Om det inte kommer normalstora urinmängder (1-2 ml/kg/tim) eller om det läcker vid sidan

av katetern kan det bero på stopp. Känn över blåsan och tryck försiktigt. Om blåsan

känns fylld bör katetern bytas ut.

Inspektera huden dagligen.

95

Navelkärlskateterisering

Navelartärkateter (NAK)

Navelvenkateter (NVK)

Användning Blodgaser Infusion

Blodtryck Blodprover

Provtagning, ex. B-glukos Ev. blodgaser

Ev. infusion av blod/plasma.

Undvik farmaka; ev. med undantag av antibiotika.

Aldrig kalk eller vasoaktiva läkemedel!

Indikationer För både NAK och NVK: < ca 30 veckor eller fv < 1300-1500 g

Kateterval Ändhålskateter Fr size 5 för både NAK och NVK

Undantag: Fv < 1000 g: Fr size 3,5 Dubbellumenkateter

Optimalt läge

(av spetsen)

Th6-10 (”högt” läge). Om kat. hamnar längre

ner: Backa till lågt läge (L3-4).

OBS Aldrig Th11-L2!

Vena cava inferior / ductus venosus /

ev. vena umbilicalis

Tumregler

(mätt från navelplanet)

3 x kroppsvikt (kg) + 9 cm eller

1 kg 12 cm

2 kg 14 cm

½ uträknade längden för NAK + 1

cm eller

1,5 x kroppsvikt (kg) + 5,5 cm eller

1 kg 7 cm

2 kg 9 cm

Duration Max 7-10 (ev. 14 dygn om särskilda skäl)

3-4, i undantagsfall upp till 7 dygn

(t.ex. extremt omogna barn med

dopaminbehov)

Komplikationer

Vasospasm

Trombos

Infektion

Arytmi (kat. i hö förmak – backa!)

Portatrombos

Infektion

Luftemboli (intrathorakala lägen)

För främst NAK: Noggrann observation - Risk för vasospasm och blödning.

Vid vasospasm (färgförändring i motsvarande ben): Backa katetern, om kvarstående

spasm efter max 10 min avveckla katetern helt, ersätt med perifer

artärnål. Kontroll av perifera pulsar.

Ingångsställe för navelkateter (NAK och NVK) måste kunna observeras dygnet

runt – ej täckt kuvös eller täckande kläder/blöjor! Undvik bukläge.

Notera alltid hur långt in i cm katetern har lämnats – avser ingångsstället i navelsträngen,

som oftast är ½-1 cm ovan huden. Ange dessutom vilken sidas NA som kateteriserats -

vä/hö. Notera också om katetern har backats efter röntgenkontroll och hur långt (i cm).

· NAK och NVK ska alltid backa blod i det läge den fixeras.

· Röntgenkontroll görs omgående efter avslutad kateterisering – även efter kateterbyten.

Läget korrigeras v.b. snarast efter röntgensvar. Felaktiga lägen (t.ex. NVK i portagren)

innebär ökad risk för komplikation.

· NAK ska alltid kopplas till blodtrycksövervakning – ger omedelbart larm om katetern

glider.

· I NAK ska alltid pågå kontinuerlig infusion med Heparinnatrium 1 IE/ml med hastighet

0,2 ml/tim.

96

Teknik vid inläggning av navelkateter

Enklast kateterisera via friläggning av kärlen (gäller främst artären). Vissa använder en

teknik med avskärning av hela strängen och därefter sondering av resp. kärl, men för den

ovane lättare att lära sig försiktig dissektion från sidan av strängen ner till resp. kärl.

Kontrollera kroppstemperaturen före påbörjande av kateterisering; varma dukar på de allra

minsta barnen. Se till att barnet ligger bekvämt, sträck ev. ut benen med tubgas, be

gärna barnsköterska hålla/trösta barnet v.b.

1. Sterilt ingrepp! Sterildukning, steril rock, handskar, munskydd. Använd bra op-ljus,

sitt bekvämt – tänk på ryggen. Noggrann rengöring av navelsträngen med omgivande

hud med Klorhexidinlösning 2 mg/ml.

2. Klä in med gröna dukar + håldukar. Fatta navelstumpen med grov peang ca 5 cm från

huden.

3. Kontrollera att båda katetrarna är fyllda med Heparinnatrium 5 IE/ml. Glöm inte kontrollera

båda lumina för dubbellumenkat. NAK ska ha röd trevägskran.

4. Börja med NAK (NA vanligen belägna ca kl 5 och 7, NV kl 12 men ibland roterade).

NA ses oftast utifrån som spaghettiliknande, vanligen blodfattig struktur, NV ofta

blodfylld, tunnväggig. Hos några procent föreligger bara en NA.

5. Insnitt (försiktigt) i navelsträngen med knivblad ½-1 cm från huden. Sträck navelsträngen

med hjälp av peangen och andra handen. Skär eller debridera med liten peang

fram kärlbuken på NA. Torka rent, om alldeles nyfödd ofta mycket ”Whartons sylta”;

kan vara svårt att skapa torra förhållanden.

6. Skär med knivblad försiktigt genom ca ½ NA, öppna upp lumen med hjälp av ögonsond

– endast 1-2 mm in! Risk för intima-perforation om man forcerar. Ta bort ev. koagler

i kärlet med pincett.

7. Fatta katetern med tumme-pekfinger och för bestämt in katetern i kärlet till önskat

läge (se tumregler ovan). Om korrekt läge ska nu katetern backa pulserande arteriellt

blod. Flusha, stäng trevägskranen. Om kateterisering av NA nr 1 ej lyckas - försök

med nr 2, ev. efter diskussion med mera erfaren kollega.

8. Frilägg NV på samma sätt som ovan, öppna med knivblad eller klipp.

9. För in venkatetern på samma sätt (oftast betydligt enklare än med NA) till uppskattat

optimalt läge enligt ovan. Om korrekt läge ska katetern nu backa (ej pulserande) blod.

Om ej backflöde – backa katetern till backflöde av blod erhålles.

10. Bendel-band (bomullsband) knyts ev. åt runt navelstumpen strax ovan huden för att

eliminera risk för blödning. Obs: Får ej sättas över hudnaveln – smärtsamt! Alt. kan

sutur användas.

11. Fixera katetrarna efter noggrann rentorkning med hjälp av Steri-Strip, ev. sutur, ev. Htejp.

Tejpa i slyngor. Läs av aktuellt läge för ingångsstället och skriv in i kardex.

12. Klipp av resterande navelsträng – den

utgör potentiell infektionskälla.

13. Kontrollera cirkulationen i benen.

14. Beställ röntgen kateterläge och korrigera

v.b. lägena snarast efter svar.

Avveckling av navelkateter

Katetern backas ut successivt under loppet av några minuter för att minimera risk för

blödning (gäller främst NAK). Ev. blödning upphör vanligen efter några minuters efterföljande

kompression. Navelstumpen täcks med steril kompress.

97

Central venkateter (CVK) - Silastic-kateter

Användning

Sedan slutet av 1970-talet har vid Neonatalavd i Lund använts en teknik för inläggning av

CVK med hjälp av Silastic-katetrar. Det finns idag flera kommersiella alternativ, som för

närvarande är under utprovning. Nedan beskrivs det existerande systemet med egentillverkade

katetrar. Katetern placeras om möjligt centralt för att tjänstgöra inte bara som i.v.

ingång, utan också för blodprovstagning för att minimera antalet smärtsamma stick.

Indikationer

I.v. ingång där det finns behov av sådan under >3-4 dygn och önskemål om att kunna dra

blodprover denna väg. Används främst hos de minsta barnen efter att navelvenkateter har

avvecklats, men är också användbar hos större barn med behov av längre tids i.v. infusion/

injektioner, ex. för nutrition, hjärtbarn med Prostivas etc.

Kateterval

Silastic-kateter finns i två storlekar: Ytterdiameter 0,635 och 0,940 mm (Stille), kallas

”tunn” och ”mellangrov”. Numera används nästan uteslutande den tunna varianten. Katetrarna

är tillklippta i 40 cm längd och märkta 10, 15 och 20 cm från kateterspetsen. Ansluts

till trubbig ögonsond, förpackas och steriliseras i dessa två storlekar. (Finns dessutom

en ”grov” variant men används mycket sällan.)

Ingångsställe

I första hand används någon av venerna i armbågsvecket. I andra hand kärl vid fotleden

(oftast v saphena magna), ev. v temporalis eller v jugularis externa strax ovan klavikeln. I

speciella situationer kan också andra vener användas, t.ex. v brachialis eller v femoralis.

Optimalt läge av spetsen

Övre kroppshalvan: V. cava superior, möjligen en cm ner i höger förmak. Ben: V. cava

inferior. Röntgenkontroll med kontrast, se nedan.

Tumregler

Armveck: Vikt 1000 g: 10 cm (500 g: 6-7 cm), större barn: 15 cm, ibland ännu mer. Fotled:

Ca 5-10 cm längre in jämfört med från armveck. Uppskatta med måttband!

Duration

Mycket individuellt. Förekommer att samma kateter fungerar i flera månader. Avvecklas

elektivt när den inte längre behövs, men ibland behov av inläggning av ny kateter när

problem uppstår i form av ”stopp” i kateter, katetern glider ut etc. Vanligen används nytt

ingångsställe, men om ”stopp” eller katetern precis glidit ut kan ev. samma ingångsställe

användas efter noggrann rentvättning.

Komplikationer

Systeminfektion, tromboflebit (ovanligt), sårinfektion, djup ventrombos, extravasering,

arytmi om intrakardiellt belägen spets. Har också beskrivits perforation till div. hålrum

som pericardium etc.

98

Teknik vid inläggning av silastic-kateter

Vanligast sker katetersättningen via liten friläggning men det finns också möjlighet till

perkutan katetersättning. I nedanstående beskrivs en teknik vid friläggning.

1. Op-lampa, placera ljuskällan högt för optimal ljusbild. Sitt bekvämt, gärna rörlig stol.

2. Leta upp lämpligt ingångsställe. På de minsta barnen ofta väl synlig, på ett fullgånget

barn vanligen alltför mycket underhudsfett t.ex. i armvecken för att venerna ska ses.

3. Planera lämplig längd på kateter för optimalt läge (se ovan) genom mätning eller

uppskattning.

4. Om arm eller ben behöver man oftast fixera denna kroppsdel med hjälp av tubgas

och tejp – obs! ej för hård dragning. Lägg en hoprullad handduk under armbågen för

att sträcka armen och lyfta upp op-området. Ev. kan en sköterska hålla/trösta barnet.

5. Sterilt ingrepp, dvs. sterildukning, steril rock, handskar, munskydd.

6. Noggrann rengöring av huden med Klorhexidinsprit 5 mg/ml (undantag < 30 v första

två levnadsveckorna: Klorhexidinlösning 2 mg/ml utan sprit).

7. Lokalbedövning med Xylocain 10 mg/ml s.c. infiltreras lokalt vid ingångsstället.

Max.dos 0,3-0,5 ml/kg.

8. Avvakta någon minut och snedklipp under tiden kateterspetsen samt kontrollera att

katetern är ansluten till 5 ml spruta med vit trevägskran och genomspolad med Heparinnatrium

5 IE/ml.

9. Med knivblad läggs ett kort snitt i huden över planerat ingångsställe (helst bara några

mm).

10. Med liten böjd peang (”mygga”) öppnas huden genom subcutis ner till underliggande

vävnader.

11. Efter att lämplig ven identifierats sätts en avklippt suturtråd alt. avklippt kort Silastic-

kateter under kärlet och en peang drar samman de båda ändarna. Oftast misstar

man sig ej på artären, som vanligtvis ligger djupare och är tjockare och hårdare än

venen; man kan oftast också se och känna pulsationer i denna.

12. Med hjälp av gul kanyl åstadkoms en lämplig öppning i kärlet för katetern.

13. Mata in Silastic-katetern med hjälp av mellanstor pincett (ej klopincett) till önskad

längd. ”Mothåll” kärlet med hjälp av hållsutur/avklippt Silastic-kateter. Ibland nöd99

vändigt med div. manipulationer med att spola/backa katetern, vända spetsen genom

att rotera katetern, ändra armens läge etc för att uppnå fungerande kateterläge.

14. Mata in Silastic-katetern med hjälp av mellanstor pincett (ej klopincett) till önskad

längd. ”Mothåll” kärlet med hjälp av hållsutur/avklippt Silastic-kateter. Ibland nödvändigt

med div. manipulationer Efter att katetern placerats på önskad nivå ska den

backa blod, annars måste läget korrigeras. Avsikten är att katetern alltid ska lämnas i

”backande” läge för att medge blodprovstagning (för att undvika smärtsamma stick)

och är en indikator på centralt läge.

15. Om minimal ingång i huden behöver inte alltid sutur sättas. Annars enstaka sutur 5-0

runt ingångsstället i huden, noggrann adaptation av sårkanter, ej för hård dragning.

16. Avveckla hållsuturen (alt. den korta Silastic-katetern) genom att klippa av den intill

den inlagda katetern.

17. Oftast minimal blödning, men ibland måste man komprimera kärlet under några minuter

för att blödningen ska upphöra. I situationer med uttalad blödningsbenägenhet (t.ex. DIC) kan man tvingas ligera kärlet men mycket ovanligt att detta behövs.

18. Nu återstår det svåraste: Fixera katetern mot huden. Här ses en viss variation i teknik.

Vanligen används flera korta Steri-Strip som snurras runt katetern omedelbart

vid ingångsstället i huden och fixeras på huden snett uppåt. Noggrann avtorkning av

blod/vätska dessförinnan för att minimera risk för glidning/uppluckring av tejpen.

19. Avsluta med att fixera katetern i en slynga på huden. Täck ev. området med en tillklippt

Metallina kompress och en Mefix.

20. Kontrollera att katetern fortfarande backar blod, annars måste steg 13 och 14 göras

om (det finns situationer där man tvingas lämna katetern i icke-optimalt läge.)

21. Tejpa katetern vid anslutningen till ögonsonden på en klädd spatel.

22. Koppla kontinuerlig infusion, min. 0,8 ml/tim.

23. Snar röntgenkontroll av kateterspetsens läge. Spruta 0,5 ml Omnipaque 240 mg/ml

när bilden tas. Gäller båda kateterstorlekar (alt. används röntgentät kateter).

24. Sutur tas bort efter ca en vecka. Såret kontrolleras regelbundet för att upptäcka tecken

på infektion, uppluckring av tejp etc. För skötsel av katetern, se separat PM.

100

Perifer artärkateter

Indikationer

Invasiv blodtrycksmätning, arteriell blodprovstagning.

Bör ej användas för injektion eller infusion (undantag artärflush-infusion)

Ingångsställe

1) A. radialis / a. ulnaris i höjd med handleden

2) A. tibialis posterior bakom laterala malleolen / a. dorsalis pedis på fotryggen

Duration

Nålen kan sitta kvar så länge den ger en adekvat blodtryckskurva alternativt att backflöde

kan erhållas vid provtagning. Artärnålen ska tas bort när klinisk indikation för denna ej

längre föreligger eller när misstanke på komplikation uppstår.

Komplikationer

Kvarstående vasospasm (kortvarig vasospasm vid flushning av nålen är fysiologisk).

Trombos / tromboflebit. Infektion (oftast med debut runt insticksstället).

Material

Följande bör vara uppdukat och förberett inför insättning av artärnål.

· Genomlysningslampa

· Neoflon, 2-3 st. Vik upp vingarna, ta bort den vita korken samt mellanstycket av genomskinlig

plast. Neoflonen kan genomsköljas med Heparinnatrium

· 2 ml spruta med Heparinnatrium 5 IE/ml

· Spritsuddar, sterila kompresser, Steri-Strip, brunt plåster

· Gasbinda, ev. spatel

· Sterila handskar

Teknik

1. Barnet läggs med armen i ett stabilt och bekvämt läge, gärna med stöd under armen.

2. Håll barnets hand supinerad med handleden dorsalvinklad. Vila din egen hand mot

underlaget för full stabilitet!

3. Genomlys handleden (efter att ha släckt ner övrig belysning) för att lokalisera kärlen.

Kan vara svårt hos större barn (försök då att palpera, Doppler”penna” kan underlätta).

4. Utför Allen´s test för att säkerställa handens kollateralcirkulation; komprimera aa. radialis

och ulnaris samtidigt och se handen blekna. Släpp därefter stasen av det ena kärlet

och se handens cirkulation återkomma via det andra. Gör så om samma procedur

på det andra kärlet.

5. Tag på sterila handskar och tvätta av området runt det planerade insticksstället.

”Venflontekniken” – oftast bäst metod på prematura barn där kärlen kan visualiseras.

1. Stabilisera med stöd av bädden lampan på baksidan av barnets handled samtidigt som

du med samma grepp fixerar barnets hand.

2. Stick Neoflonen genom huden proximalt om tummens alt. lillfingersidans muskelbuk

där kärlet ligger som ytligast. Använd en liten vinkel mot huden (kärlen ligger ytligt).

Följ kärlet och stanna så fort Du erhåller blod i kanylen. Släpp lampan, stabilisera Neoflonen,

dra försiktigt ut nålen och skjut samtidigt in Neoflonen. Om bra backflöde;

spola genom med Heparinnatrium och sätt på den vita korken. Kortvarig avblekning

vid genomspolning är normal.

3. Torka av spillblod och sätt en liten kort Steristrip-remsa över Neoflonen där den är

som smalast precis intill ingången. Sätt ett litet brunt plåster under vingarna och fixera

därefter med Steristrip, Mefix osv.

4. Koppla artärflush-infusion; NaCl 9 mg/ml med Heparin 1 IE/ml, 0,2 ml/h.

101

”Genomsticksmetoden” –

1. Palpera pulsen distalt i handleds nivå och dessutom något proximalt för att avgöra

kärlets förlopp.

2. Stick där pulsen känns som tydligast. Tänk på att kärlet ligger ytligt, vinkla Neoflonen

med liten vinkel mot huden. Stick in Neoflonens kanyl i kärlets tänkta bana tills

du säkert har passerat igenom kärlet, dra tillbaka nålen delvis och backa därefter långsamt

kanylen till dess att backflöde erhålles. Dra ut nålen successivt samtidigt som

Neoflonen föres in med bibehållet backflöde. Om backflödet upphör, försök att upprepa

proceduren. Ibland kan en försiktig injektion av Heparinnatrium i läge med befintligt

backflöde underlätta införandet av kanylen.

Vid nedsatt perifer cirkulation, framför allt hypovolemi, kan insättning av artärnål vara

mycket svår. Kan då löna sig att mäta non-invasivt blodtryck (med blodtrycksmanschett)

initialt, och ge volymsubstitution inför ett nytt försök.

Har man misslyckats med ett kärl är det bäst att byta kärl vid nästa försök – det tidigare

reagerar oftast med spasm och är då omöjligt att få in en ny nål i.

Försök aldrig mer än tre gånger, ”spara” det resterande kärlet till en kollega med nya

krafter.

102

Skötsel av perifera och centrala intravasala katetrar

Vid vård av mycket för tidigt födda barn används navelartärkateter, navelvenkateter samt

central venkateter för injektioner, infusioner och blodprovstagning. Perifer artärnål används

också men endast för blodtrycksmätning och blodprovstagning.

Barnen tolererar inte att mer än mycket små volymer infunderas och/eller aspireras för

blodprov. De är också sämre rustade att bekämpa infektioner än de flesta andra patientgrupper.

Detta ställer mycket speciella krav både på utensilier och på aseptik vid handhavandet

av dessa katetrar.

Målsättning Optimalt handhavande för att minimera risken för infektioner, smittspridning

samt andra komplikationer.

Vi vill speciellt uppmärksamma följande kliniska riktlinjer, för övrigt får lokala rutiner

följas.

· Använd alltid handskar, observera att även ev. assistent behöver handskar.

· Tydlig märkning av centrala infarter och av vilken infusion som är vilken, för att förhindra

att förväxling sker.

· Sträva efter att ha engångsflaskor med NaCl och NaCl med Heparin så att smittspridning

ej sker via dessa.

· Vid insättning av dubbellumen navelvenkateter, kom ihåg att spola igenom bägge

kanalerna, då risken annars finns att luft kommer in i barnets blodbana.

· Använd alltid ny Luerpropp efter injektion eller efter att blodprov tagits ur intravasal

kateter, ingen återanvändning. Det är inte tillåtet att rengöra trevägskranen med

öronpinnar, eftersom det då kan fastna ludd från bomullen på pinnen.

· Vid start av infusion innehållande potenta läkemedel ex. dopamin, förvissa dig om att

katetern fylls snabbt så att läkemedlet når barnet. Exempelvis med en infusionshastighet

på 0,3 ml/tim tar det en timme innan en tunn kateter med volymen 0,3 ml fylls.

· När injektion ges i samma infart där infusion med potenta läkemedel pågår, bör

man för att undvika att barnet utsätts för ”flusheffekt” eller att under en tidsperiod helt

vara utan läkemedel göra följande:

- stäng av pågående dropp

- aspirera i en tom spruta en mängd av infusionen motsvarande kateterns volym

- ge injektionen och spola efter med NaCl

- ge tillbaka den aspirerade mängden infusion i katetern

- starta droppet

· Observera! Tribonat, Natriumbikarbonat, och Trometamol kan inte blandas med infusionslösningar

som innehåller kalcium, det blir utfällning. Spola före och efter med

NaCl om sådan injektion måste ges i ingång där kalcium finns.

· Blodprovstagning ur iv/ia –katetrar ska ske via den 3-vägskran som är närmast barnet.

För att få blod som inte är blandat med infusionslösning aspireras 0,3-1 ml ”slask”

i en spruta med ca. 0,3-0,5 ml Heparinnatrium (5 IE/ml). Detta ska återföras till barnet,

hantera ”slask”- sprutan sterilt!

Blod aspireras i en 2 ml spruta och sprutas därefter ned i de blodprovsrör som behövs

för de ordinerade analyserna. Det är viktigt att tillräcklig volym blod aspireras, om volymen

inte räcker måste en ny spruta användas. ”Slasken” ges tillbaka i samma trevägskran

(utom vid perifera artärnålar) spola därefter med 0,2 ml NaCl, ny luerpropp.

· Injektioner skall som regel ges i yttre 3-vägskranen dvs. 10 cm från den inre 3-

vägskranen.

· Infusionslösningar skall bytas i enlighet med apotekets hållbarhetsföreskrifter. På infusionsslangen

appliceras en trevägskran med svans, bytes dagligen. Om flera infu103

sionslösningar ska administreras genom samma kateter bör ytterliggare 3-vägskranar

användas, så att det alltid finns en ledig 3-vägskran närmast barnet (för blodprovstagning)

och en längre från barnet (för injektioner).

· Blod/plasma transfusioner ges via den 3-vägskran som är närmast barnet, spola efter

med 0,2 ml NaCl.

· Förbanden inspekteras dagligen och byts minst var tredje dag. Dokumentera i journalen

när förbandet är bytt.

Skötsel av navelkatetrar

Navelkatetrar ska fixeras i slyngor med Steri-Strip uppåt på magen, viktigt att katetrarna

inte ligger i blöjregionen. Navelkatetrar behöver ibland också sutureras i navelstumpen.

Efter röntgenkontroll fixeras de ytterligare med Mefix. När katetrarna är nysatta kontrollera

ev. blödning, lämna navelområdet öppet. Barnet får inte ligga på magen, ha ständig

uppsikt över katetrarna.

1. Omläggning ska ske minst var tredje dag.

Material som behövs är:

steril rondskål, sterila kompresser, steril pincett, sterila handskar, eventuellt en grön steril

handduk, Klorhexidinlösning 2 mg/ml, se ovan, Steristrip, Mefix ca 5x5 cm.

Förfaringssätt

Två personer bör hjälpas åt. Var noggrann med aseptiken! Duka upp så att det är möjligt

att arbeta under sterila förhållanden. Ha en medhjälpare som håller barnet, det är mycket

viktigt för att kunna behålla steriliteten och för att kateterläget inte skall rubbas. Blöt upp

det gamla förbandet med desinfektionslösningen, det lossnar lättare då, ta bort Steristripen.

Tvätta med Klorhexidinlösning runt naveln, börja närmast katetrarna och tvätta

utåt. Låt torka. Fixera med Steristrip i en slynga upp på magen. Täck naveln med en liten

dubbelvikt steril kompress. Fixera därefter alltihop med Mefix. Dokumentera.

2. Byte av 3-vägskran

Den 3-vägskran på NV-katetern som är närmast patienten byts oftast inte (katetern tas i

regel bort efter 3-4 dagar).

Den 3-vägskran på NA-katetern som är närmast patienten byts var tredje dag. Det måste

ske sterilt, eftersom en fri väg öppnas in i barnets blodbana. Förvissa dig om att det är

möjligt att aspirera ur NA-katetern innan bytet påbörjas.

Material

5 ml-spruta med NaCl-heparin (5 IE/ml), en kort röd 3-vägskran som är fylld med NaClheparinlösning,

En peang med klädda skänklar för att skydda katetern mot skav, sterila

handskar, sterila kompresser med och utan Klorhexidinsprit.

Förfaringssätt

Stäng NA-katetern med peangen. Tag på sterila handskar. Torka av katetern och runt den

gamla 3-vägskranens fäste med Klorhexidinsprit, låt torka, ta bort den gamla 3-

vägskranen och sätt dit den nya. Håll hela tiden NA-katetern upplyft från underlaget.

Aspirera ur 3-vägskranen så att det inte finns någon luft i systemet. Anslut det nya spoldroppet.

104

Skötsel och hantering av Silastic-kateter

Inläggningen av silastic-katetern är ett sterilt ingrepp. Friläggningssnittet sutureras, och

suturerna tas bort efter sex dagar. När katetern är nysatt, var uppmärksam på att det inte

blöder.

1. Omläggning

Skall ske minst var tredje dag, oftare om förbandet är förorenat.

Material

Steril rondskål, sterila kompresser, steril pincett, sterila handskar, en steril grön duk, steril

sax, Klorhexidinsprit 5 mg/ml eller klorhexidinlösning 2 mg/ml (se ovan), Steristrip, Mefix

1,5x2 cm eventuellt Metalina kompress 7x7mm, ev. suturtagningskniv.

Förfaringssätt

Två personer behöver hjälpas åt. Var noggrann med aseptiken! Duka upp så att det är

möjligt att arbeta under sterila förhållanden. Ha en medhjälpare som håller barnet, viktigt

för att behålla steriliteten och för att kateterläget inte skall rubbas.

Blöt upp det gamla förbandet med desinfektionslösningen, det lossnar lättare då. Ta bort

Steristrip och ev. suturer. Tvätta med desinfektionslösning på huden runt kateteringången,

börja närmast katetern och tvätta utåt. Låt torka. Fixera i slyngor med ca 5 cm långa Steristrip

(tillklippta med steril sax). Om inte friläggningssåret är läkt, täck med Metalinakompress

och därefter Mefix. Dokumentera i journalen att omläggning är gjord.

2. Byte av 3-vägskran

Noggrann aseptik eftersom man öppnar en fri väg in i barnets blodbana. Bytet ska ske var

tredje dag efter omläggning för att ha en så ren miljö som möjligt. Kontrollera att det är

möjligt att aspirera blod innan bytet påbörjas.

Material

5 ml-spruta med Heparinnatrium 5 IE/ml, en kort 3-vägskran som är fylld med NaClheparin

lösning, en peang med klädda skänklar, sterila handskar, sterila kompresser med

Klorhexidinsprit 5 mg/ml (ev. Klorhexidinlösning 2 mg/ml).

Förfaringssätt

Stäng silastickatetern med peangen. Ta på sterila handskar. Torka av metallnålen närmast

den gamla 3-vägskranen med Klorhexidin(sprit). Låt torka. Ta bort den gamla 3-

vägskranen och sätt dit den nya, håll hela tiden metallnålen på Silastickatetern upplyft

från underlaget. Aspirera ur 3-vägskranen för att kontrollera att det inte finns någon luft i

systemet. Anslut den nya infusionen. Fixera metallnålen och 3-vägskranen på en spatel.

105

Pneumothorax

Uppstår vanligen hos barn som respiratorbehandlas. Interstitiellt emfysem är ett förstadium

till pneumothorax och bör föranleda sänkning av respiratortryck eller övergång till

högfrekvensventilation. Förekomsten av pneumothorax har minskat avsevärt med mera

skonsam andningsvård och användning av surfactant.

Symptom

Den kliniska bilden kan vara dramatisk, främst hos barn i respirator med akut insättande

hypoxi, ev. bradykardi och acidos som kräver omedelbar åtgärd (”ventilpneumothorax”).

Vid spontan pneumothorax kan symptomen utgöras av endast lätta andningsbesvär med

tachypné, ev. med ökat syrgasbehov.

Diagnostik

· Klinik – auskultation – förskjutning

av hjärtljud?

· Transillumination – mörklägg rummet!

· Röntgen pulm - ev. urakut!

Differentialdiagnosen pneumopericardium är sällsynt. Ger ofta dramatisk bild med cyanos,

bradykardi och svaga/ohörbara hjärtljud med ”low voltage” på EKG-övervakning.

Diagnosen kan ibland ställas med transillumination och verifieras med röntgen som visar

luft under/runt hjärtat. Om behov av urakut åtgärd på vitalindikation kan venflon användas.

Punktionsställe mellan processus xiphoideus och vänster revbenskant. Sikta mot

vänster axill.

Behandling

Vid spontan pneumothorax kan det ibland vara tillräckligt med engångsutsugning av

pneumothoraxen med venflon. Hos barn i respirator är det dock oftast nödvändigt med

dränage med kontinuerligt sug under något - några dygn (venflon kan ev. prövas men stor

risk för stopp eller knickbildning; oftast nödvändigt med Vygon-drän = ”franskt drän”).

Teknik – inläggning av pleuradränage

1. Sterilklädd, sterila handskar.

2. Rengöring av huden med Klorhexidinlösning 2 mg/ml. Efter 2 veckors ålder ev.

Klorhexidinsprit 5 mg/ml.

3. Ingångsställe omedelbart lateralt eller ovanför mamillen.

4. Lokalbedövning med Xylocain 10 mg/ml s.c. Max.dos 0,3-0,5 ml/kg.

5. Om venflon – ev. förstick med gul kanyl. Om Vygon-dränage – gör liten horisontell

hudincision (några mm) med knivblad mellan två revben.

6. För in dränaget i pleurarummet med hjälp av trubbig mandräng – kräver viss kraft.

Stoppa rörelsen så fort som möjligt när dränet passerat in genom thoraxväggen!

(Högerhänta - håll vänster tumme och pekfinger som spärr långt ner på dränet.)

7. Rikta dränaget ventralt med mandrängen på plats och skjut in dränaget några cm

medan du håller mandrängen stilla, Oftast ligger nu halva dränet inne.

8. Drag ut mandrängen. Om övertryck läcker luft ut nu.

9. Dränagespetsen ska ligga ventralt för att suga luft (dorsalt om vätska ska sugas ut).

10. Sätt på förhandskopplad 3-vägskran + 10-20 ml spruta.

11. Aspirera tills tomt och notera volym. Förbättras barnets tillstånd?

106

12. Fixera med Steri-Strip (flera stycken runt dränaget).

13. Kontrollera med transillumination vid behov. Om kvarstående patologisk uppklarning

– sug igen och korrigera läget på dränaget.

14. Anslut till thoraxsug (engångssug) via adapter och grön slang. Undertryck 15-20 cm

vatten.

15. Spruta in 1 ml vatten/NaCl i den gröna slangen och fixera denna i slynga på kuvösens

utsida med en slangutbuktning i uppförsbacke för att följa ev. läckage – aktiv

pneumothorax (”bubbelindikator”). Alt. används Receptaseal thoraxsug.

16. Kontroll med lungröntgen, både frontal + ”horisontell sida” för lägesbestämning.

Så länge barnet ligger i respirator med övertrycksventilation är det i regel ofarligt att ha

dränaget öppet utan sug under t.ex. en transport. Om barnet spontanandas får dock dränaget

aldrig vara öppet, då det negativa undertrycket som genereras vid inandning drar in

luft i pneumothoraxen!

Upprepade kontroller med transillumination och lungröntgen görs på klinisk indikation.

Vid avveckling av dränaget dras det först efter att det har varit avstängt under några timmar

och efter att röntgen visat att pneumothoraxen inte fyller på sig. Tejpa sårkanterna

med Steristrip.

Obs! risk för sårinfektion – inspektera, byt ev. Steristrip.

Om flera pleuradränage behövs så kan dessa ev. parallellkopplas via Y-rör till sugen.

Barn som har thoraxdränage behöver kontinuerlig smärtlindring.

Referenser

Barker DP, Rutter N. Exposure to invasive procedures in neonatal intensive care unit admissions.

Arch Dis Child 1995;72: 47-48.

Dulong J, Poulsen C. Grundbok i omvårdnad. Studentlitteratur, 1993.

Handbok för Hälso- och sjukvårdsarbete. Landstingsförbundet, 1995.

Neonatal omvårdnad, SPRI 4/1997. Spris förlag, 1997 Stockholm.

Neubauer A-P. Percutaneous central i.v. access in the neonate: experience with 535 silastic

catheters. Acta Paediatr 1995;84: 756-760.

Polberger S, Jirwe M, Svenningsen NW. Silastic central venous catheters for blood sampling

and infusion in newborn infants. Prenat Neonat Med 1998;3: 340-345.

Okken A, Koch J (red). Thermoregulation of sick and low birth weight neonates.

Springer-Verlag Berlin 1995 (ISBN 0-387-60169-5).

Vårdprogram för mycket underburna barn. Södra Sjukvårdsregionen 1999.

Wallin L. Omvårdnad av det nyfödda barnet. Studentlitteratur 2001, Lund.

107

Amplitudintegrerat EEG (aEEG)

Ann-Cathrine Berg, Lena Westas

Cerebral Function Monitor (CFM), är en övervakningsmetod som utvecklades på 1960-

talet av Prior och Maynard. CFM och var den första tekniken som använde s.k.

amplitudintegrerat EEG (aEEG). Neonatalavdelningen i Lund var 1978 bland de första att

använda CFM på nyfödda barn, då metoden introducerades av neonatologen Nils

Svenningsen och neurofysiologen Ingmar Rosén. På senare år har ett flertal monitorer, som

bygger på aEEG, introducerats bl.a. Nervus monitorn, Olympic CFM 6000 och Brainz

monitorn: Dessa monitorer visar kontinuerligt aEEG och rå-EEG, samt lagrar inspelade

data på datorer.

Med elektroencefalografi (EEG) registreras från hjärnbarken nervcellsaktivitet som

summerats från ett stort antal nervceller. Denna nervcellsaktivitet består av mycket svaga

spänningsskillnader (mikrovolt), en EEG-registrering kan därför lätt störas av ex. muskelaktivitet

och andra apparater. Med aEEG metoden görs en filtrering och viktning av de

vanligaste EEG-frekvenserna. Därefter görs en s.k. rektifiering, dvs. man vänder alla EEGutslag

kring en tänkt 0-nivå mitt i EEG:t uppåt, och får på så sätt en ny 0-nivå som ligger

längs ner. De flesta monitorerna gör sedan en semilogaritmisk utskrift av amplituden i

microVolt (y-axel). Vid aEEG används färre avledningar än vid EEG, ofta bara en eller två

kanaler. Varje kanal registrerar dock spänningsskillnader mellan två elektroder, varför man

vid en-kanaliga registreringar behöver två registreringselektroder – en över vardera

hemisfären -, och dessutom en tredje referenselektrod.

Vid aEEG får man ingen detaljerad information av EEG utan kan följa trender och

större förändringar, detta medför dock också att viss information kan gå förlorad.

Om ett barn har kramper som endast utgår från ett litet område i hjärnan, ex. liten blödning

eller infarkt, så kan aEEG missa dessa kramper för att elektroderna sitter för långt bort. De

flesta kramper hos nyfödda barn är dock multifokala, dvs. de utgår från flera områden i

hjärnan, och risken för att man missar krampaktivitet är därför ganska liten, men man

måste vara medveten om detta. Vid registrering av vanligt EEG vill man ha detaljerad

information och använder därför flera elektroder.

aEEG används för att:

1. Snabbt få en uppfattning om ”hur hjärnan mår” just nu, t.ex. hos svårt sjuka

intensivvårdskrävande nyfödda barn.

2. Följa trender i hjärnans aktivitet under en längre period (timmar-dagar-veckor). På

detta sätt kan kan man bedöma när och hur förändringar sker.

3. Prognosbedömning – aEEG aktiviteten under de första timmarna och dygnen har visat

sig kunna ge relativt säker prognostisk information, fr.a. hos fullgångna barn.

4. Upptäcka epileptisk anfallsaktivitet, som hos nyfödda barn ofta bara ger vaga eller

inga symtom alls. Man kan även följa effekter av antiepileptisk medicinering.

För att kunna tolka aEEG behövs viss kännedom om normalt EEG och aEEG vid olika

gestationsåldrar. Generellt gäller att prematura barn har ett diskontinuerligt EEG, dvs ett

EEG som karakteriseras av korta perioder med relativt högvoltig aktivitet (burst)

omväxlande med perioder med dämpad aktivitet. Man talar ofta om burst-suppression (BS),

ett patologiskt EEG-mönster där den lågvoltiga perioden är helt inaktiv (kallades förr

isoelektrisk). Prematura barn har ofta EEG aktivitet även i den dämpade perioden, och det

108

normala bakgrundsmönstret hos prematurer kallas därför ofta ”tracé discontinue”. I

praktiken kan det vara mycket svårt att skilja på dessa bakgrundsmönster, sederade

prematura barn får ofta ett B-S mönster. Hos välmående prematura barn kan sömnvakenhetsfluktuationer

i aEEG uppträda redan i vecka 25-26.

aEEG och prematura barn

Prematura nyfödda barn som kräver respiratorbehandling har en ökad risk för att drabbas

av komplikationer som IVH och PVL. De har också ökad risk för andra komplikationer

som negativt kan påverka hjärnaktiviteten, t.ex. arteriell hypotension och pneumothorax.

Omkring 60-70% av de barn som utvecklar IVH/PVL har perioder med epileptisk anfallsaktivitet,

ofta utan kliniska symtom. Epileptiska anfall är energikrävande processer och

teoretiskt finns risk för att ev. hjärnskador förvärras av obehandlad anfallsaktivitet. Detta

har nyligen visats i en experimentell asfyximodell. Det finns dock inga studier, varken på

nyfödda barn eller i experimentella situationer med modeller som liknar IVH/PVL, som

undersökt om hjärnskadan påverkas positivt av antiepileptisk behandling.

aEEG kan troligen även användas för viss prognosbedöming av prematura barn. En

retrospektiv undersökning visade att den maximala burst-tätheten under de första 2 dygnen

var prediktivt för senare neurologisk prognos hos barn med IVH 3-4.

Flera läkemedel påverkar prematura barns aEEG/EEG. Övergående ses nedsatt aktivitet

ofta efter surfactant, diazepam och morfin.

Observera att elektroderna inte får placeras över fontanell eller suturer, de bör inte heller

placeras över områden som är svullna eller som trycker mot bäddunderlaget.

Normal aEEG-registrering hos ett

mycket underburet barn. Registreringen

varar 3,5 timmar och visar ett

diskontinuerligt bakgrundsmönster

med vissa fluktuationer. Barnet

respiratorvårdas och sederas med

morfin, därför ses inga tydliga sömnvakenhetsfluktuationer.

På den nedre kurvan ses 10 sekunder

EEG (tracé discontinue) från aEEG

registreringen.

109

Respiratorbehandlat barn, född efter 24

gestationsveckor, sederad med morfin.

Barnet har utvecklat en IVH grad IV.

Bakgrundsaktiviteten i aEEG är

diskontinuerligt (burst-suppression,

nedre marginalen ligger på 0-nivån).

Registreringen vara 6 timmar, efter

cirka 3 timmar ses anfallsaktivitet i

form av en övergående höjning i

baslinjen.

EEG:t på den nedre delen av visar hur

anfallsaktiviteten precis startar.

Upprepad anfallsaktivitet under

flera timmar, som den kan se ut hos

ett mycket för tidigt fött barn som

utvecklar hjärnblödning eller PVL.

aEEG med upprepad anfallsaktivitet

hos ett måttligt underburet barn. Större

delen av registreringen, som varar 6

timmar, visar återkommande epileptisk

anfallsaktivitet (”sågtandsmönster”).

På den nedre kurvan ses drygt 12 sek.

EEG med anfallsaktivitet (registerat där

en vertikal mörk linje går igenom

aEEG, cirka ¾ in på aEEG reg.).

110

Referenser

Bell AH, Greisen G, Pryds O. Comparison of the effects of phenobarbitone and morphine

administration on EEG activity in preterm babies. Acta Paediatr 1993; 82: 35-39.

Burdjalov VF, Baumgart S, Spitzer AR. Cerebral function monitoring: a new scoring

system for the evaluation of brain maturation in neonates. Pediatrics 2003;112: 855-861.

Connell JA, Oozeer R, Dubowitz V. Continuous 4-channel EEG monitoring: A guide to

interpretation, with normal values, in preterm infants. Neuropediatrics 1987; 18:138-145.

Connell J, de Vries L, Oozeer R., Regev R, Dubowitz LMS, Dubowitz V. Predictive value

of early continuous electroencephalogram monitoring in ventilated preterm infants with

intraventricular hemorrhage. Pediatric 1988; 82: 337-343.

Greisen G, Hellström-Westas L, Lou H, Rosén I, Svenningsen NW. EEG depression and

germinal layer haemorrhage in the newborn. Acta Paediatr Scand 1987; 76: 519-525.

Hayakawa M, Okumura A, Hayakawa F, et al. Background electroencephalographic

(EEG) activities of very preterm infants born at less than 27 weeks gestation: a study on

the degree of continuity. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84: F163-167.

Hellström-Westas L, Rosén I, Svenningsen NW. Cerebral function monitoring in extremely

small low birthweight (ESLBW) infants during the first week of life. Neuropediatrics

1991; 22: 27-32.

Hellström-Westas L, Klette H, Thorngren-Jerneck K, Rosén I. Early prediction of outcome

with aEEG in preterm infants with large intraventricular hemorrhages. Neuropediatrics.

2001;32: 319-324.

Hellström-Westas L, de Vries LS, Rosen I. An atlas of amplitude-integrated EEGs in the

newborn. Parthenon Publishing, London, UK. 2003, sid. 1-150.

Kuhle S, Klebermass K, Olischar M, et al. Sleep-wake cycling in preterm infants below 30

weeks of gestational age. Preliminary results of a prospective amplitude-integrated EEG

study. Wien Klin Wochenschr 2001; 113: 219-223.

Lamblin MD, Andre M, Challamel MJ, et al. Electroencephalography of the premature and

term newborn. Maturational aspects and glossary. Neurophysiol Clin 1999; 29:123- 219.

Olischar M, Klebermass K, Kuhle S, et al. Reference values for amplitude-integrated

electroencephalographic activity in preterm infants younger than 30 weeks' gestational age.

Pediatrics 2004;113: e61-66.

Olischar M, Klebermass K, Kuhle S, Hulek M, Messerschmidt A, Weninger M.

Progressive posthemorrhagic hydrocephalus leads to changes of amplitude-integrated EEG

activity in preterm infants. Childs Nerv Syst 2004;20:41-45.

Prior P, Maynard DE. Monitoring cerebral function. Long-term recordings of cerebral

electrical activity and evoked potentials. Elsevier, Amsterdam pp 1986; 1-441.

Thornberg E, Thiringer K. Normal patterns of cerebral function monitor traces in term and

preterm neonates. Acta Paediatr Scand 1990; 79: 20-25.

111

Prematura barns ögonskador

Britt Beding-Barnekow, Kristina Holm, Karin Stjernqvist, Lena Westas

Prematuritetsretinopati (retinopathy of prematurity, ROP)

Näthinneförändringar hos för tidigt födda barn beskrevs första gången av Terry 1942 och

fick då benämningen ”retrolental fibroplasi”. Nuvarande internationella benämning och

klassifikation härstammar från 1984 (Committee for the Classification of ROP, 1984). I

början av 1950-talet uppstod en ”epidemi” med retinopati hos barn som vårdats på neonatalavdelning,

denna kunde associerades till syrgasbehandling i kuvöserna. Efter sänkning

av syrgasnivåerna sjönk förekomsten av retinopati. ROP är nuförtiden ett tillstånd som enbart

drabbar mycket prematurfödda barn. Förbättrad neonatal vård har lett till ökad överlevnad

av mycket omogna barn men därmed också en ökande incidens av ROP.

Sveriges ögonläkare har publicerat ett s.k. ”state of the art” -dokument om ROP; detta

finns på Sveriges Ögonläkares hemsida på adress: http://www.swedeye.org/index.htm.

Detta dokument beskriver i detalj ROP, där finns även figurer och fotografier.

Incidensen av ROP i internationella populationsbaserade material har angivits till mellan

20-50 % hos barn med födelsevikt mindre än 1700 g. Hos prematura med en födelsevikt på

751 g eller lägre rapporteras en förekomst av ROP hos 90 %. I Sverige har man i en studie

från Stockholm rapporterat förekomst av ROP hos 40 % hos barn med födelsevikt 1500 g

eller mindre. Från Sydsverige (år 1991 – 1995) har rapporterats en lägre incidens på mellan

12 och 18 %.

Prevalensen (förekomsten) av synskada pga ROP är 4-12/100 000 i Norden.

Patogenesen till ROP är fortfarande inte helt klarlagd. Etiologin tycks vara multifaktoriell

och drabbar framför allt de mycket omogna och mycket sjuka barnen. Den relativa hyperoxi

som prematura barn utsätts för efter födelsen (jämfört med den intrauterina miljön)

spelar troligen en viktig roll. Det är dock inte helt klarlagt på vilket sätt, då både hyperoxi,

fluktuerande syresättning och hypoxi har associerats med ROP-utveckling. Den retinala

kärlförsörjningen startar i 16:e gestationsveckan och sprider sig centrifugalt från synnerven

Icke vaskulariserad

retina

ROP grad 3

med blödningar

Plusförändringar

112

mot periferin. I vecka 35 är den nasala delen fullt vaskulariserad, medan den temporala delen

dröjer till vecka 38-40. Kärlutvecklingen anses gå parallellt med fotoreceptorernas utveckling

och syrgasbehov. Under denna period är det omogna kärlsystemet vulnerabelt.

Störningar i kärlutvecklingen yttrar sig som arteriovenösa shuntar i gränszonen mellan vaskulariserad

och icke vaskulariserad näthinna. Angiogenetiska faktorer anses bidra till

kärlproliferationer och blödningar. I ett senare stadium sker en invandring av fibroblaster i

glaskroppen och på retinas yta. Dessa orsakar en kontraktion av glaskroppen och näthinnan,

vilket i sin tur kan leda till näthinneavlossning.

Djurexperimentella modeller indikerar att en optimal vaskulariseringtakt av retina tycks

ligga vid en syrgasmättnad kring 90 - 95%, men detta har inte kunnat bekräftas i studier på

prematura barn (STOP-ROP-studien).

En mängd andra neonatala och maternella riskfaktorer har undersökts, men ingen enskild

faktor, förutom prematuritet i sig, har kunnat korreleras till ROP. Dock publicerades under

2001 helt nya rön från Göteborg som visade att ROP-utveckling hos prematura barn var

associerat med låga serumnivåer av insulin-like growth factor 1 (IGF-1) (Hellström A et

al). Den kliniska relevansen av dessa resultat är inte helt klar, en framtida möjlighet skulle

kunna vara t.ex. att behandla vissa prematura barn med IGF-1.

Prevention i form av profylaktisk behandling med antioxidanter, ljusreduktion, surfactant,

steroider med mera har inte visats ha någon säker effekt på förekomsten av ROP. Det enda

preventionen för närvarande tycks vara att förebygga för tidig förlossning.

Screening

Screeningundersökning har som främsta syfte att förhindra uppkomst av svår ROP (stadium

4 och 5) och därmed allvarlig synnedsättning. Åtskilliga olika screeningprogram har

föreslagits, de flesta inkluderande barn med födelsevikt under 1500-1700 g och med gestationsålder

32 veckor eller lägre. Sedan 1996 tillämpas i USA gränsen 28 gestationsveckor

eller födelsevikten 1500 g eller mindre. På senare tid har emellertid denna låga gräns börjat

ifrågasättas, då man ser en del missade ROP-fall. I södra Sverige var under 1990-talet inga

barn som behandlades för svåra ROP-förändringar födda efter grav. vecka 30.

Rekommendationer

I Sverige finns numera nationella rekommendationer avseende screening och uppföljning av

prematura barn i det s.k. MARS-dokumentet. Rekommendationerna diskuterades på Läkarstämman

2001 och kommer att revideras under 2002. De rekommendationer som ges

nedan är baserade på det konsensus som antogs vid Läkarstämman 2001.

Barn som rekommenderas screening för ROP

· Alla barn födda < 32 graviditetstveckor

· Vid osäkerhet om beräknad partus kan en viktgräns på 1500 g användas

· Om speciella riskfaktorer föreligger kan även mognare/större barn v.b. undersökas

I Södra Sjukvårdsregionen rekommenderas t.v. följande rutiner

Alla barn som fötts efter < 31+0 gestationsveckor undersöks

· första gången vid 32 graviditetsveckor om allmäntillståndet tillåter

· därefter sker varannan vecka tills retina är fullt vaskulariserad (omkring vecka 38-40)

Barn med gestationsålder 31+1 till 32+6 veckor och FV £1500 g undersöks 1 gång

· om i övrigt komplikationsfritt förlopp lämpligen vid 36 gestationsveckor

· om längre tids syrgasberoende eller annan komplicerande sjukdom vid 34 gestationsveckor

113

Vid ROP-förändringar sker individualiserad uppföljning.

Det är speciellt viktigt att ögonundersökning ej missas vid överflyttning av barn mellan

sjukhus!

Undersökningsteknik

Pupillerna dilateras före undersökning. Det finns olika recept på dilatationskurer, i Lund

används en kombination av 0,25 % Tropicamid, 2,5 % Neosynefrin, 0,25 % Cyclogyl, s.k.

“Prematurdroppar”. D.s. 1 droppe i vardera öga 1 timme före undersökning.

Undersökning sker med pannoftalmoskop och 25 eller 30D lins. Ögat bedövas med oxybuprocain

innan barnblefarostat appliceras. För att visualisera de perifera delarna av näthinnan

roteras ögat med hjälp av en glasstav, vilken även kan användas för impression vid behov.

Undersökningen kan vara påfrestande för ett prematurt barn. Vid undersökningen bör barnet

stödjas på lämpligt sätt av en medhjälpare. Syresättningen bör övervakas med pulsoxymeter.

Behandling

ROP förändringar indelas i 5 stadier och 3 olika zoner. Vid stadium 3 i progress görs laserbehandling,

i narkos. För närvarande diskuteras även behandling vid tidigare stadier, om

förändringarna är mer centralt lokaliserade. Många barn får full synskärpa efter behandling,

men det förekommer även resttillstånd som orsakar synnedsättning trots framgångsrik

behandling. Vid mer avancerade stadier sker näthinneoperationer och vitreoretinala ingrepp.

Dessa har synmässigt betydligt sämre prognos hos barn än hos vuxna.

Resttillstånd

Framför allt efter mer avancerade ROP-stadier kan man se abnormala kärl, retinala veckbildningar,

uttunningar och pigmentförändringar, refraktionsfel, strabism och nedsatt syn.

Uppföljning

Prematura barn har högre risk än barn födda i normal tid att drabbas av andra synstörningar

som skelning, närsynthet, försenad synutveckling och kortikal synnedsättning. Därför

bör barnen även undersökas vid 1 – 1,5 års korrigerad ålder. Lokala rutiner för detta

bör upparbetas.

Prematura barn kan även utveckla synskador av central orsak, t.ex. efter periventrikulär

leukomalaci (PVL) som engagerar synstrålningen. Dessa skador (kallas i engelsk litteratur

för cerebral visual impairment, CVI) ger visuo-spatiala problem som kan bidra till läs- och

skrivsvårigheter och problem med orientering både i närmiljö och okänd miljö. Det upptäcks

ibland sent, då barnen kan ha god verbal och kognitiv förmåga. Vi rekommenderar

att prematura barn som haft PVL eller större hjärnblödningar även undersöks hos ögonläkare

under förskoleåldern, t.ex. vid 5 års ålder.

Laserbehandlad

ROP

Referenser

Early treatment for retinopathy cooperative group. Revised indications for the treatment of

retinopathy of prematurity: Results of the early treatment for retinopathy of prematurity

randomized trial. Arch Ophthalmol 2003;121: 1684-1694.

Hellstrom A, Perruzzi C, Ju M, Engstrom E, Hard AL, Liu JL, et al. Low IGF-I suppresses

VEGF-survival signaling in retinal endothelial cells: direct correlation with clinical

retinopathy of prematurity. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:5804-5808.

Jacobson LK, Dutton GN. Periventricular leucomalacia: An important cause of visual and

ocular motility dysfunction in children. Surv Ophtalmol 2000;45:1-13.

Kennedy KA, Fielder AR, Hardy RJ, Tung B, Gordon DC, Reynolds JD; LIGHT-ROP

Cooperative Group. Reduced lighting does not improve medical outcomes in very low birth

weight infants. J Pediatr 2001;139:527-531.

State of the Art - Retinopathy of prematurity (ROP): Medicinsk faktabas-MARS. Socialstyrelsen.

www.sos.se/mars/sta034/sta034.htm

Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy Of Prematurity (STOPROP),

a randomized, controlled trial. I: primary outcomes. Pediatrics 2000;105:295-310.

115

Hemsjukvård, utskrivning och uppföljning

Marie Alfengård, Anne-Li Hallin, Eva Hammarstrand, Ulla Marie Karlsson,

Bo Selander, Sara-Lena Stavenow, Karin Stjernqvist, Ewa Westerlund,

Monica Wiberg

Hemsjukvård

Att födas liten och för tidigt innebär ofta en lång sjukhusvistelse med separation från familjen.

Det är därför önskvärt att kunna förkorta denna tid genom att erbjuda föräldrarna möjlighet

att under slutet av vårdperioden vistas i hemmet tillsammans med barnet, med stöd

och hjälp av erfaren personal från neonatalavdelningen. Den viktigaste medicinska förutsättningen

för att barnet ska kunna vårdas hemma är att vitala kroppsliga funktioner är

stabila hos barnet. Mognadsgrad och vikt är av mindre betydelse. Familjens sociala situation

ska vara tillräckligt stabil för att klara de krav som ställs vid hemsjukvård.

Det är viktigt med omsorgsfull individuell planering i god tid tillsammans med ansvarig

barnläkare, kontaktpersoner och barnets föräldrar. Dessa förbereds genom en strukturerad

information och vägledning på avdelningen. Erfaren personal gör sedan hembesök för stöd,

uppföljning och eventuella vårdåtgärder allt utifrån barnets och familjens individuella behov.

Mötet med familjen i deras egen miljö utgör ett stort värde för båda parter. Det är viktigt

för familjens trygghet att det finns personal tillgänglig för rådgivning dygnet runt.

Överrapportering till barnhälsovården (BHV) sker med fördel i familjens hem.

Utskrivning

När ett mycket prematurfött barn ska skrivas ut är det lämpligt att det planeras i god tid.

För de barn som inte vårdats i hemsjukvård är det aktuellt med en eller flera permissioner i

hemmet före utskrivning. BHV ska kontaktas inför utskrivningen.

Föräldrarna behöver vägledning inför utskrivningen och flera sjukhus har därför egna

checklistor för vad som ska tas upp vid informationssamtal. Det är viktigt att diskutera att

förutsättningarna för hur barnet skall skötas förändras allt eftersom barnet växer och mognar.

Områden som behöver täckas kan vara:

· Andning

· Sömnmönster (skillnaden mellan djup och lätt sömn)

· Uppfödning

· Mag-/tarmproblematik

· Infektionsrisker

· Kontakt med andra människor och anpassning av stimulans till barnet

116

Vaccinationer och andra infektionsförebyggande åtgärder

Höggradigt underburna barn ska som regel vaccineras enligt samma schema som fullgångna

barn. Vaccindoserna ska inte reduceras. Föräldrarna ska vid barnets utskrivning informeras

om att första vaccindos mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Haemophilus influenzae

bör ges vid tre månaders ålder utan korrektion för prematuriteten. Om barnet fortfarande

är inneliggande vid tre månaders ålder sker vaccination på neonatalavdelningen.

Prematura barn till HBsAg-positiva mödrar ska ges en första dos hepatit B-vaccin inom 24

timmar efter födelsen och samtidigt ges hepatit B-immunglobulin (Aunativ). Därefter hepatit

B-vaccin vid 1 och 6 månaders ålder.

Prematura barn som utskrivs före eller under RS-virussäsong har en ökad risk att insjukna

i svår RSV-infektion med behov av sjukhusvård. Föräldrarna bör vid barnets utskrivning

informeras om smittförebyggande åtgärder. Viktigast är att undvika rökning i hemmet, att

undvika nära kontakt med förkylda syskon eller andra barn, och att undvika besök på daghem/

förskola eller motsvarande under förkylningstider. Föräldrarna bör informeras om betydelsen

av handtvätt före kontakt med barnet om smittkällor finns i omgivningen.

RS-specifikt immunglobulin (palivizumab, Synagis®) finns tillgängligt som profylax. Enligt

en nationell referensgrupp kan profylax med Synagis® vara aktuell för följande patientgrupp:

· Barn med BPD (CLD) som är under ett år gamla och som kräver kontinuerlig behandling

för BPD/CLD (syrgas, bronkdilatantia, steroider m.m.)

Uppföljning av mycket underburna barn och deras familjer

Mycket för tidigt födda barn behöver under förskoleåldern, och speciellt under första levnadsåret,

bred tvärfacklig uppföljning. Målsättningen är att tidigt kunna identifiera eventuella

problem för att resurser skall kunna insättas så tidigt som möjligt.

På neonatalmottagningen bedöms

barnets hälsotillstånd,

syn- och hörselfunktion, tillväxt,

kognitiv och perceptuell

utveckling.

En del barn med BPD har lungproblem, infektionskänslighet och ökat nutritionsbehov.

Tillväxten hos mycket prematurfödda barn skiljer sig från fullgångna barn och de prematurfödda

barnen blir i genomsnitt något kortare. Vid bedömning av tillväxt- och utvecklingsparametrar

bör åldern korrigeras för prematuritet upp till ca 4 års ålder. En annan

117

komplikation till underburenhet är prematuritetsretinopati (ROP) som beskrivs i separat

kapitel.

Höggradigt underburna barn utgör en riskgrupp för neurologiska avvikelser och svag kognitiv

utveckling. Större hjärnblödningar och PVL kan ge upphov till neurologiska skador

som cerebral pares och mental retardation. Handikappfrekvensen och de mindre neurologiska

avvikelserna minskar med ökande mognadsgrad/gestationsålder. Enligt den så kallade

”1000-grams studien” är handikappincidensen i Sverige för barn födda före 25 graviditestveckor

14 %, i 25-26:e graviditetsveckorna 9 % och i 27:e graviditetsveckan 3 %. Långtidsuppföljning

av barn födda på 1980-talet har i flera studier visat att 30-50 % av barnen

har inlärningssvårigheter i skolan och 20-40 % utvecklat ADHD (uppmärksamhetstörning

i kombination med överaktivitet).

Familjerna behöver i många fall psykologisk hjälp med bearbetning av krisen på grund av

den för tidiga födelsen. För en del föräldrar kommer de psykiska reaktionerna först sedan

barnet skrivits ut från avdelningen.

Vid hemgång från neonatalavdelningen upplever många föräldrar att de största problemen

är förenade med matsituation och den omogna tarmen. Därför behöver familjen mycket

stöd och råd för att hitta en lämplig rytm mellan mat och vila. En del av dessa barn orkar

inte äta alltför ofta eller länge, utan mår bättre av mer regelbundna amningar. Så kallad

”fri amning” som rekommenderas till fullgångna barn fungerar därför ofta dåligt till underburna

barn. Tarmens motoriska mognad är försenad, vilket kan leda till trög mage med fast

avföring även vid uppfödning med enbart bröstmjölk. Barnen får ofta laktulos och/eller

magmassage för sin tröga mage. En del barn har problem med att analsfinktern inte öppnas

spontant trots stimulering av fylld tarm. Föräldrarna visas då hur man lätt stimulerar sfinkteröppningen

med en oljad öronpinne eller liknande. Tarmproblemen försvinner ofta spontant

efter de första månaderna.

Andra tecken på regleringssvårigheter är störd dygnsrytm, svårigheter att komma till ro

samt att trösta och lugna sig själv. Många prematurfödda barn är, särskilt under det första

levnadsåret, något senare i utvecklingen än fullgångna barn. En del barn visar dessutom

tecken på hög aktivitetsnivå/hyperaktivitet. Allt detta kan väcka en känsla av otillräcklighet

hos föräldrarna. De behöver därför råd och stöd om hur de ska handskas med särdragen i

barnets utveckling och beteende, dels för att minska oron, men också för på bästa sätt stödja

barnens utveckling.

Barnsjuksköterskan har en central roll i uppföljningen av familjen. Genom sin erfarenhet

och kompetens kan hon ge familjen det speciella stöd som behövs. En stor fördel är att

sjuksköterskan är lättillgänglig och även kan ge telefonrådgivning. Hon förmedlar kontakt

med övriga specialister som behövs för barnets uppföljning. Sjuksköterskan håller även

kontakt med BHV samt övriga neonatalmottagningar i regionen.

Läkare: Medicinsk uppföljning föreslås åtminstone ske vid korrigerad ålder: 2 månader, 4-

6 månader, 10 -11 månader och 18 månader. Inför utskrivning från neonatalavdelning skall

Patient Ansvarig Läkare (PAL) vara utsedd.

Sjukgymnast: Det är önskvärt att en specialutbildad sjukgymnast följer upp de barn som

löper störst risk för motoriska avvikelser. Sjukgymnasten gör en utvecklingsbedömning

som framför allt fokuserar på barnets rörelsemönster och motorik.

Psykolog: Det är önskvärt att uppföljning sker vid 12 och 36 månaders korrigerad ålder

samt vid 5 års ålder.

118

Vid 12 månaders korrigerad ålder görs bedömning av utveckling med Bayley Scales of Infant

Development.

Vid 30 månader korrigerad ålder görs bedömning av utveckling med Bayley Scales of Infant

Development och bedömning av beteende med föräldraskattningsformuläret ”Barns

beteende 2/3 år” (CBCL 2/3, Child Behavior Check List).

Vid 5 års ålder görs förnyad bedömning av utveckling med WPPSI-Rs och bedömning av

beteende med föräldraskattningsformuläret ”Barns beteende 4/16 år” (CBCL4/16, Child

Behavior Check List) samt screening för ADHD med frågeformuläret HSQ (Home Situation

Questionnaire).

Indikationer för åtgärder

· 12 månader: Utvecklingskvot (IQ eller DQ) < 85: Följ upp att barnet är optimalt medicinskt

omhändertaget. Ge eventuellt utökat råd och stöd till föräldrarna.

· 30 månader: Utvecklingskvot (IQ eller DQ) < 85 och/eller tydliga tecken på hyperaktivitet:

Följ upp att barnet är optimalt omhändertaget i förskola och att föräldrarna får

tillräckligt stöd.

· 5 år: IQ < 85 och/eller tydliga perceptuella störningar och/eller tydliga beteendeproblem:

Barnet bör utredas vidare av neuropsykologiskt/neuropsykiatriskt team och

eventuella interventioner övervägas såsom stödinsatser i förskola, planering inför skolstart

samt extra stöd till föräldrar.

För alla professioner gäller att uppföljningsåldrarna är rekommendationer så länge allt är

normalt. Övriga besök och behandlingar sker naturligtvis efter det individuella barnets och

föräldrarnas behov. Barnet följs parallellt inom BHV.

Uppföljning inom andra specialiteter

Flera andra specialister och yrkesgrupper, såsom neurolog, logoped, dietist, ögonläkare,

kurator, nutritionsteam, spädbarnsverksamhet och barnpsykiatri kan komma att involveras.

Patientens PAL bör vid behov remittera till dessa kompetensområden.

· Öron: Remiss för hörselkontroll vid utskrivningen från neonatalavdelningen.

· Barnallergolog: Remiss vid BPD och frekventa luftrörsbesvär.

· Barnhabilitering: Vid behov av habiliteringskontakt bör uppföljningen övertas av habiliteringsmottagningen.

Kvalitetssäkring

Varje klinik bör ha riktlinjer för uppföljning och registrering av kvalitetsindikatorer. För

barn födda före 27 gestationsveckor kommer nationella uppföljningsdata att registreras i

PNQ27.

Bilagor 1 och 2. Förslag på blanketter till medicinsk och kognitiv uppföljning

Syftet är att genom kvalitetsindikatorer kunna

· kontrollera resultat av olika vårdrutiner på den egna kliniken

· jämföra resultatet med andra kliniker inom regionen

· jämföra regionens resultat nationellt och internationellt

119

Referenser

Achenbach TM. Manual for the Child Behavior Check List/4-18 and 1991 Profile. University

of Vermont, Department of Psychiatry 1991.

Achenbach TM. Manual for the Child Behavior Check List/2-3 and 1992 Profile. University

of Vermont, Department of Psychiatry 1992.

Bayley Scales of Infant Development. The Psychological Corporation, 1993.

Barkely RA. Attention deficit hyperactivity disorder: a handbook. London. Guilford Press,

1990.

Botting N, Powls A, Cooke RW, Marlow N. Attention Deficit Hyperactivity Disorders and

other psychiatric outcomes in very low birth weight children at 12 years. J Child Psychol

Psychiatry 1997;38:931-941.

Finnström O, Otterblad Olausson P, Sedin G, Serenius F, Svenningsen N, Thiringer K.

Neurosensory outcome and growth at three years in extremely low birthweight infants: follow-

up results from the Swedish national prospective study. Acta Paediatr 1998;87:1055-

1060.

Hack M, Taylor G, Klein N, Eiben R, Schatschneider C, Mercuri-Minich NN. School-age

outcome in children with birth weight under 750 g. N Engl J Med 1994; 331:753-803.

Hack M., Flannery D, Schluchter M., Carter L, Borawiski E, Klein N. Outcomes in young

adulthood for very-low birth weight infants. N Engl J Med 2002;346: 149-157.

Halsey CL, Collin MF, Anderson CL. Extremely low-birth-weight children and their peers:

a comparison of school-age outcomes. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150:790-794.

Jönsson L, Fridlund B. Parents´ conceptions of participation in home care programme from

NICU: A qualitative analysis. Magisteruppsats, Högskolan i Halmstad, 2000.

Korkman M, Liikanen A, Fellman V. Neuropsychological consequences of very low birth

weight and asphyxia at term: Follow-up until school-age. J Clin Exp Neuropsychol

1996;18:220-233.

Lemons JA, Bauer CR, Oh W, Korones SB, Papile LA, Stoll BJ, et al. Very low birth

weight outcomes of the National Institute of Child Health and human Development neonatal

research network, January 1995 through December 1996. NICHD Neonatal Research

Network. Pediatrics. 2001;107: E1.

Mai D, Børch K, Smidt L, Thornsager K. Tidigt hjemme ophold – ett tværfagligt kvalitetes-

utviklingsprojekt. Neonatalklinikken, Rigshospitalet, København, 2000.

Ornstein M, Ohlsson A, Edmonds J, Asztalos E. Neonatal follow-up of very low birthweight/

extremely low birthweight infants to school age: A critical overview. Acta Paediatr

1991;80:741-748.

Persson B, Norlin G, Andersson M-B, Jönsson L. Hemsjukvård av sjuka nyfödda och för

tidigt födda barn. Slutrapport EU-projekt, Prematuravdelningen, Helsingborg, 1999.

120

Raddish M, Merrit TA. Early discharge of premature infants. A critical analysis. Clin

Perinatol 1998;25:499-520.

WPPSI-R (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence- Revised) Manual.

Stockholm, Psykologiförlaget AB, 1998.

Stjernqvist K, Svenningsen N. För tidigt födda följs till fem års ålder. Läkartidningen

1996;93:483-484.

Stjernqvist K. Mycket för tidigt födda barn behöver tvärfacklig långtidsuppföljning. Socialmedicinsk

Tidskrift, 1999;190-196.

Stjernqvist K, Svenningsen NW. Children born <29 gestational weeks. Cognitive development,

behaviour and school achievement at age 10 years in a Swedish regional population.

Acta Pediatr 1999;88:557-562.

Stjernqvist K. Född för tidigt. Hur går det sedan? Natur o Kultur, 1999.

Örtenstrand A, Waldenström U, Winbladh B. Early discharge of preterm infants needing

limited special care, followed by domiciliary nursing care. Acta Paediatr 1999;88:1024-

1030.

Örtenstrand A, Winbladh B, Nordström G, Waldenström U. Early discharge of preterm infants

followed by domiciliary nursing care: parent’s anxiety, assessment of infant health

and breastfeeding. Acta Paediatr 2001;90:1190-1195.

Örtenstrand A. Sjukhusansluten hemsjukvård för underburna barn. Licentiatuppsats,

Institutionen för omvårdnad, Södersjukhuset, Stockholm, 2002.

121

Bilaga 1

Datablankett Läkarundersökning 1½ års korrigerad ålder

Barn födda före 29+0 graviditetsveckor Södra Sjukvårdsregionen

(Nej = 0, Ja = 1, Uppgift saknas = 99)

Barnets födelsedatum _________________ 1½ år korrigerad ålder ca

Efternamn __________________________ Kön

tvilling/trilling ordningsnummer Mors personnummer___________________

Födelsevikt (gram) Gestationsålder (veckor+dagar)

IVH (Nej=0, IVH 1-4, högsta grad noterad) Shuntopererad (Nej=0, Ja=1)

PVL ___________ (Nej=0, Ja=1)

ROP ___________ (0-4, högsta grad noterad) Behandlad (Nej=0, Ja=1)

Avliden efter utskrivning från Lund (Nej=0, Ja=1) Datum

Dödsorsak

Undersökningsdatum

Kronologisk ålder mån Korrigerad ålder mån

Neurologisk avvikelse (t.ex. tecken på spasticitet) (Nej=0, Ja=1, Ev.=2)

Motorisk försening (sen utveckling utan annan patologi) (Nej=0, Ja=1, Ev=2)

Cerebral pares (Nej=0, diplegi=1, hemiplegi=2, tetraplegi=3, dyston CP=4, ospec=5)

Inskriven i habilitering _________ (Nej=0, Ja=1)

Synnedsättning: ______ (Nej=0, Glasögon/skelning=1, Allvarlig synnedsättning=2)

Behandlingskrävande lungsjukdom: _______ (Nej=0, Behandlas vid undersökningstillfället

och kontinuerligt sedan minst en månad tillbaka med minst ett av följande farmaka:

Inhalationssteroider, bronkdilaterande =1, Systemsteroider, diuretika, syrgas =2)

Behandlingskrävande nutritionsbesvär (ex dietist, berikning, knapp) (Nej=0, Ja=1)

Vikt (kg) SD-score Längd (cm) SD-score

HO (cm) SD-score

(SD-score t ex +1,5 SD, -1 SD etc i relation till korrigerad ålder)

Frisk enl. sammanfattande klin. bedömn. (Ja/Nej)

Ej frisk: Vad + Övr. kommentarer

Undersökares signatur:

Skickas till: Neonatalsektionen, BUS, Universitetssjukhuset, 221 85 LUND

122

Bilaga 2 Förvaras i psykologjournal

Datablankett Psykologisk bedömning

Barn födda före 29+0 graviditetsveckor Södra Sjukvårdsregionen

Barnets för- och efternamn personnummer

Modern personnummer flerbörd (ja/nej) nr/av

Moderns utbildning (1=grundskola, 2=gymnasium, 3= postgymnasial)

Tidpunkt för planerade besök:

1år korrigerad ålder ca

2½ år korrigerad ålder ca

5 år okorrigerad ålder ca

1 års undersökning

Undersökningsdatum Korrigerad ålder (mån)

Kronologisk ålder (mån) Inskriven i habilitering (ja/nej)

Undersökare Sjukhus

Bayley: Mental Development Index (MDI) (30-150)

Psychomotor Development Index (PDI) (30-150)

2½ års undersökning

Undersökningsdatum Korrigerad ålder (mån)

Kronologisk ålder (mån) Inskriven i habilitering (ja/nej)

Undersökare Sjukhus

Bayley:Mental Development Index (MDI) (30-150)

Psychomotor Development Index (PDI) (30-150)

Child behaviour check list (CBCL) (0-226)

Beteendeprobl, CBCL>30 (ja/nej)

5 års undersökning

Undersökningsdatum Korrigerad ålder (mån)

Kronologisk ålder (mån) Inskriven i habilitering (ja/nej)

Undersökare Sjukhus

WPPSI-R: IQ (30-150)

Verbal IQ (VIQ) (30-150)

Performance IQ (PIQ) (30-150)

Child behaviour check list (CBCL) (0-226) Beteendeprobl, CBCL>30 (ja/nej)

Hyperaktivitet (HSQ) (0-117)

ADHD, HSQ > 24 (ja/nej)

123

Förkortningar

aEEG Amplitudintegrerat EEG (kontinuerlig EEG-övervakning)

AGA Appropriate for gestational age (normalstor för gestationsåldern)

AR Apnea repetens (upprepade andningsuppehåll)

BM Bröstmjölk

BPD Bronkopulmonell dysplasi

BT Blodtryck

CFM Cerebral function monitor (kontinuerlig EEG-övervakning)

CLD Chronic lung disease (kronisk lungsjukdom)

CMV Cytomegalvirus

CPAP Continuous positive airway pressure

CRP C-reaktivt protein

CTG Cardiotochografi (övervakning av fostrets hjärtfrekvens)

EEG Elektroencefalografi (registrering av hjärnans elektriska aktivitet)

EKG Elektrokardiogram (registrering av hjärtats elektriska aktivitet)

ELBW Extremely low birth weight (födelsevikt <1000 gram)

EVA(LAC) Electrolyte-Vaminolac-glucose

FFP Färskfrusen plasma

FiO2 Fraction of inspired oxygen (% tillförd syrgas)

FTVA För tidig vattenavgång

FV Födelsevikt

GBS Grupp-B-streptokocker

GV Gestationsveckor

GÅ Gestationsålder

HFO/HFOV High frequency oscillation/high frequency oscillation ventilation

HFV High frequency ventilation (högfrekvensventilation)

HMD Hyaline membrane disease = IRDS = RDS

HO Huvudomfång

I:E Inspiration: Exspiration

I.v. Intravenös

IVF In vitro fertilisering (”provrörsbefruktning”)

IMV Intermittent mandatory ventilation

IPPV Intermittent positive pressure ventilation (respiratorbehandling)

IRDS Infant respiratory distress syndrom = HMD = RDS

IVH Intraventricular haemorrhage (intraventrikulär blödning)

MAF Mikroaggregatfattigt blod

MAP Mean airway pressure (medelluftvägstryck)

eller mean arterial pressure (medelblodtryck)

NA/NAK Navelartär/Navelartärkateter

NEC Nekrotiserande enterokolit

NIDCAP Neonatal individualized developmental care and assessment program

NV/NVK Navelven/Navelvenkateter

PDA Persisterande ductus arteriosus

PEEP Positive end expiratory pressure

PN Partus normalis (normalförlossning)

PNQ Perinatalt Qvalitetsregister (nationellt kvalitetssäkringsprojekt)

p.o. Per os

PVH Periventricular haemorrhage (periventrikulär blödning =IVH)

PVL Periventrikulär leukomalaci

RDS Respiratory distress syndrom = HMD = IRDS

ROP Retinopathy of prematurity (prematuritetsretinopati)

SGA Small for gestational age (liten för tiden)

SIMV Synchronised intermittent mandatory ventilation

SIPPV Synchronised intermittent positive pressure ventilation

SPN Supplementerande parenteral nutrition (PPN = partiell - -)

TcpCO2 Transkutant pCO2

TcpO2 Transkutant pO2

TPN Total parenteral nutrition

UKG Ultraljudskardiografi

VLBW Very low birth weight (födelsevikt <1500 g)

VMB Värmebehandlad bröstmjölk

124

portal.omv.lu.se/.../barn.../Vardprogram_for_sodra_sjukvardsregionen.pdf