Bebisars liv är viktigare för mig än mitt eget liv och säkerhet. Farliga läkare i barnsjukvård ska bekämpas, oavsett priset.
Den 23 mars 2010 larmade jag till Karolinska sjukhusets ledning om en urakut situation på min arbetsplats, den neontala intensivvårdsavdelningen i Solna.
De tre kvarvarande svenska överläkarna, tidigare knutna till professor Hugo Lagercrantz, hade manövrerats bort på < 1 år. I ett av fallen hade ett nyfött barn dödats av en av de utländska läkarna, och en svensk läkare hade gjorts ansvarig i journalnotat.
Hugo Lagercrantz hade lämnat sin ställning som verksamhetschef redan 2004 av oklar orsak.
Det hade fått flera läkare att lämna Solna och tre islänningar hade flyttat till hemlandet efter flera år i Sverige. En läkare kom till mig spontant och berättade om stor oro i läkargruppen.
Jag var en sådan där gammal sjuksköterska som både läkare och fackliga företrädare talade med.
Samtliga chefssjuksköterskor hade flytt på < 6 månader efter att den äldsta svenska överläkaren tvingats bort av en grupp på fyra läkare. Två av dem skulle senare gå in som aktörer i mordet på en pojke, som 2010 dödades i försök att tysta och skada mig. Den tredje var en godtrogen, beskedlig läkare som troligen inte var i närhet av att ana vare sig vad hon var delaktig i eller hur det skulle komma att påverkar vårdens kvalitet, att hon tvingade bort en mer erfaren kollega. Den fjärde kan ha varit nyckelperson, den som fick den avsevärt mer erfarna kollegan på fall. Den läkaren arbetade inte ens i Solna utan på Södersjukhuset. Hon är en av de mest okunniga läkare jag träffade under åren i Solna. Avgjort den mest okunniga av de svenska läkarna. Har just upptäckt att hon nu är professor och att hon är väninna med professor som 2012, ca ½ år efter att jag vunnit striden mot läkare i HSAN, Förvaltningsrätt och Kammarrätt, attackerade min dotter.
Min dotter chockades när läkare spred massmedialt att jag skulle vara skuld till Linnéa Litbos hjärnblödning. Chocken ökade när Linnéa dödades. Man spred i massmedia att hon inte hade chans till "ett värdigt liv" pga mig. Det fanns ingen sanning i det påståendet.
Har funnits bilder på Linnéa på webben som visat en piggögd tjej som tittat bestämt på fotografen, som ätit på nappflaska, som kunna hålla sin mun stängd. Så ser inte ett svårt hjärnskadat barn ut!
Min dotter drabbades av panik och gjorde ett försök fly till USA när läkarna dödat pojken Casper 2010 och, i ett internt möte, anklagat mig för mord. Om inte kvällssjuksköterskan givit rapport till mig den kvällen - som läkarna försökte stoppa - hade jag inte kunnat bevisa, svart på vitt, att de ljög. Jag hade varit utsatt för massmedialt drev i ca 3 år och lyckades med ett nödrop klara mig från 5-6 års fängelse.
En vecka innan man mördade Casper hade jag larmat till Karolinskas ledning om att de tre överläkarna och de fyra cheferna flytt. Jag hade beskrivit avdelningens problem ingående,
Enda kvarvarande chefs främsta merit var att hon varit undersköterska på BIVA i 18 år. Med tanke på hennes ålder, att hon läst till uska, till sjuksköterska och gått 1 års vidareutbildning, samt varit sektionsledare på ALB:s mest svårrekryterade avdelning, verkar det sannolikt att hon aldrig arbetat som sjuksköterska, kanske bara över en sommar mellan grundutbildning och vidareutbildning.
Hon kunde inget om neonatalvård. Jag talade med henne upprepat för att jag övervägde att söka tjänsten som vårdchef, som jag hade sökt 2007, och då begära delat ledarskap.
Min tanke var att hon, som inte kunde vården, kunde tilldelas ansvar för det organisatoriska, scheman, ekonomi, personal, vara chef över chefssjuksköterskorna.
Jag, som inte hade erfarenhet av det organisatoriska, och som inte ville vara ansikte utåt, ville ha ansvar för kvalitet, säkerhet och utveckling och vara primär chef över de s.k. chefssjuksköterskorna och vårdläraren. Ingen av dem hade updaterat sin äldre utbildning.
Hade jag fått den roll jag föreslog i ansökan jag skickade in en vecka innan Casper mördades, hade dessa kaxiga kollegor till mig fråntagits sin status omedelbart om de inte läst den 60 poängs utbildning som Socialstyrelsen hade krävt redan 1995, 15 år tidigare.
Ytterligare föreslog jag Karolinskas ledning att man skulle försöka ersätta en av de utländska läkarna med Lena Hellström Westas, som nyss sökt tjänst i Solna men nekats det av den läkare som troligen var ansvarig för utmanövreringen av de tre svenska kollegorna tidigare under året.
Jag försökte beskriva att KS neo iva var som ett ensamt skepp mitt ute på en stormig ocean, med personal som gick på knäna i försöken att manövrera med trasiga segel och tappat roder.
Min bild, efter utbildning vid tre univeritetskliniker utanför Sthlm innan jag kom dit, och med 12 års erfarenhet i Jönköping, var att landets samtliga överiga neonatalenheter var som skepp som följde samma farled, som höll sig relativt nära land i lugna vatten och som hade kontakt med varandra.
Lena Hellström Westas tjänstgjorde så vitt jag vet i Göteborg när jag förslog KS att värva henne.
Innan dess hade hon fått sin specialistutbildning i Lund, av landets unikt bästa neonatologer.
Jag tänkte mycket på hur bra det skulle kunna bli för alla Karolinska läkare, särskilt för verksamhetschef Eva Berggren Broström, med en sådan resurs i verksamheten. Eva BB kunde inte den avancerade neonatalvården och hon hade ingen aning om innebörden av den förändrade yrkesrollen för specialistsjuksköterskor.
Man kan bara pröva om det fungerar att starta en revolution. Det fungerade inte.
Lägger här ut det vårdprogram som Lena Hellström Westas skapat för landets södra region 2004.
Det var den texten som fick mig att 2010 föreslå henne till Karolinska.
"Specialistsjuksköterskorna" på KS neo iva stoltserar fortfarande, 9 år senare, med titel som de inte har utbildning för att bära. Det är helt sjukt.
Hon vars största merit var undersköterska i 18 år, blev vårdchef efter att ha skyddat de farliga läkarna.
När läkarna inte lyckats krossa mig attackerades min dotter av en professor vars namn var okänt för mig men som är väl känt av merparten av den hårda kärnan i Stockholm.
Attacken har tills nu kostat mig totalt ca 5 miljoner kronor. Min livsinkomst är borta.
Jag kan höra er skratta ända hit, kära kollegor ....
VÅRDPROGRAM
för mycket
underburna
barn
Södra Sjukvårdsregionen
2004
Redaktör: Lena Hellström-Westas, e-post:
lena.westas@skane.se
Omslag: Ronny Lingstam, Inkpot
Tryckning och pdf-fil: Christian Hjortmar,
Kopieringscentralen, Universitetssjukhuset i Lund
Förord
Vården av de allra minsta och mest för tidigt födda
barnen är mycket specialiserad och
ställer stora krav på kompetens och erfarenhet hos
de engagerade. Kvaliteten på vården
har stor betydelse för dessa barns möjligheter att
växa upp friska. De utgör en
högriskgrupp som det gäller att skapa optimala
förutsättningar för under 3-4 månaders
sjukhusvistelse. Det gäller såväl under den initiala
kritiska intensivvårdsperioden som
under den betydligt längre ”konvalescensperioden”,
då barnen ska växa och utvecklas på
bästa sätt.
Detta är den andra upplagan av ”Vårdprogram för
mycket underburna barn”, ett
samarbetsprojekt inom den Södra Sjukvårdsregionen.
Innehållet i den första upplagan har
reviderats och vidareutvecklats i enlighet med den
medicinska utveckling som ständigt
pågår inom området. Genom ett gemensamt vårdprogram
skapas de bästa
förutsättningarna för ett genomtänkt och konsekvent
omhändertagande av de minsta
barnen och deras familjer inom regionen. En del av
målet har också varit vägen; att arbeta
gemensamt inom regionen, att utbyta erfarenheter och
att lära känna varandra på olika
kliniker befrämjar ett gott samarbete.
Vårdprogrammet skall kunna användas som stöd i
det dagliga praktiska arbetet och därför finns en
viss överlappning i de olika kapitlen,
samtidigt som alla delar av den komplexa vården inte
kan täckas fullständigt. Våra
erfarenheter från den föregående upplagan är att
vårdprogrammet är utmärkt att använda
också vid utbildning och introduktion av ny
personal, det gäller både barnsköterskor,
sjuksköterskor och läkare.
Vårdprogrammet kan inte ersätta PM med lokala
rutiner. För teoretisk bakgrund hänvisas
till originallitteratur och textböcker. Vi
reserverar oss för eventuella felskrivningar vad
gäller doseringar etc. Kvalitetssäkring utgör en
viktig del av arbetet i vården av de minsta
barnen och därför finns i slutet av varje kapitel en
eller ett par förslag till variabler som
kan ingå i kvalitetssäkring. Det nationella
PeriNatala Qvalitetsprojektet ”PNQ27”, som
startade under våren 2004 kommer att bidra med nya
kunskaper av betydelse för vården
av de allra minsta barnen.
Ett sextiotal personer, representerande olika
yrkeskategorier, från nio sjukhus inom den
Södra Sjukvårdsregionen har medverkat i utarbetandet
av vårdprogrammet. De har lagt
ner stor entusiasm, kraft, energi och tid på
arbetet. Övergripande planering har skett på tre
regionmöten, arbetsgrupperna för de olika kapitlen
har därefter träffats för att diskutera
innehållet. Vid ett tvådagars internat i Höör
diskuterades innehållet, det har därefter
finslipats och vidareutvecklats i de olika
arbetsgrupperna.
Under arbetets gång har nya krafter tillkommit och
några har tyvärr slutat på grund av
andra engagemang. Klinikerna har stött arbetet genom
att avsätta arbetstid till arbetet med
vårdprogrammet. Regionnämnden i den Södra
Sjukvårdsregionen och Nycomed AB har
bidragit ekonomiskt bidragit till tryckningen av
vårdprogrammet. Slutligen vill jag
särskilt tacka Ann-Cathrine Berg som har skrivit,
fotograferat och lagt in bilder och
Staffan Polberger som ”puffat på”, korrekturläst och
givit kloka synpunkter.
Lund i juni 2004
Lena Hellström-Westas
2
Medverkande i det reviderade vårdprogrammet
Halmstad - Dan Andersson (läk), Jens Ladekjaer (läk), Ann
Lindskog (ssk), Ann-Katrin
Oskarsson (ssk)
Helsingborg - Maria Adamsson (ssk), Katrin Jönsson (ssk), Berlith
Persson (ssk, Region
Skåne), Maud Söderström (ssk), Ewa Westerlund (ssk)
Jönköping - Fredrik Ingemansson (läk), Per-Olof Gäddlin (läk),
Nils-Olof Jonsson (läk),
Agneta Paulsson (ssk), Helena Sörensen (ssk)
Kalmar - Ulrika Friberg (ssk)
Karlskrona - Maria Blazic (ssk), Anders Dimberg (läk), Per
Gustafsson (ssk), Eva
Morsing (läk), Christer Nilsson (läk), Marie Norén
(ssk)
Kristianstad – Annemo Johansson (bsk), Marja Jurvanen (läk),
Ulla-Marie Karlsson
(ssk), Kim Robild (läk)
Lund - Kerstin Ask (kurator), Ann-Cathrine Berg (ssk), Lars Björklund
(läk), Bernt
Eriksson (präst), Anne-Li Hallin (psykolog), Eva
Hammarstrand (ssk), Kristina Holm
(läk), Agneta Kleberg (ssk), David Ley (läk), Marie
Lindfors (ssk), Magnus Lindroth
(läk), Inger Lohmander (ssk), Eva Morsing (läk), Pia
Mårtensson-Bjuvenhed (ssk),
Elisabeth Norman (läk), Lise Persson (bsk), Staffan
Polberger (läk), Ingrid Pupp (läk), Bo
Selander (läk), Sara-Lena Stavenow (ssk), Karin
Stjernqvist (psykol), Eva Tidén (sekr),
Lena Westas (läk), Ulla Wingren (ssk), Agneta
Åkerman (ssk)
Malmö - Bengt Andréasson (läk), Gunnel Alm (ssk), Britt Beding-Barnekow
(läk), Lena
Carlberg (ssk), Margareta Gebka (ssk), Marcel Olsson
(läk), Monica Wiberg (ssk)
Växjö - Marie Alfengård (ssk), Saadeh Husu (läk), Lotta Vrba (ssk), Eva
Stjärna (ssk),
Gunvor Svensson (ssk), Marianne Theise (ssk)
Medverkande i det
första Vårdprogrammet
Halmstad - Jens Ladekjaer, Ann Lindskog, Ann-Katrin Oskarsson
Helsingborg - Maria Adamsson, Maj-Britt Andersson, Per Henriksson,
Lisbeth Jönsson,
Berlith Persson, Annika Rosén, Leif Thorbjörnsson,
Annica Wikström
Jönköping – Ann Grännö-Alm, Per-Olof Gäddlin, Solweig Harling,
Nils-Olof Jonsson,
Per-Olof Svensson
Karlskrona - Maria Blazic, Per Gustafsson, Eva Morsing, Pernilla
Thörn
Kristianstad - Pia Lundqvist, Bengt Olsson
Lund - Ann-Cathrine Berg, Britt Beding-Barnekow, Lars Björklund, Bernt
Eriksson,
Annika Jonasson, Lilian Knutsson, David Ley, Magnus
Lindroth, Mette Marklund,
Staffan Polberger, Ingrid Pupp, Karin Rasmusson, Bo
Selander, Sara-Lena Stavenow,
Karin Stjernqvist, Nils Svenningsen, Mari Wahlström,
Lena Westas, Ulla Wingren
Malmö - Bengt Andréasson, Gunnel Alm, Berit Paul, Monica Wiberg
Växjö - Per Runefors, Kenneth Sjöberg, Marianne Theise
Ängelholm - Elenita Fredén, Birgitta Martens, Ulf Ståhle
3
Kapitel
1. Speciella förutsättningar vid vård av mycket
prematura barn 5
2. Etiska aspekter 9
3. Planering för förlossning och initialt
omhändertagande 13
4. Transporter 21
5. Lungsjukdomar och andningsvård 31
6. Cirkulation och hjärnblödning 47
7. Nutrition 53
8. Infektioner 63
9. Smärta och smärtbehandling 71
10. Individuellt stödjande omvårdnad 77
11. Kliniska rutiner och procedurer 87
12. Amplitudintegrerat EEG (aEEG) 107
13. Prematura barns ögonskador 111
14. Hemsjukvård, utskrivning och uppföljning 115
15. Förkortningar 123
4
5
Speciella förutsättningar vid vård av mycket
underburna barn
Kerstin Ask,
Bernt Eriksson, Anne-Li Hallin, Karin Stjernqvist, Lena Westas,
Agneta Åkerman
På neonatalavdelningar i Sverige och övriga
västvärlden omhändertas allt omognare barn.
Från 23-24 graviditetsveckors tar man aktivt del i
graviditets- och förlossningsförlopp, i
första hand genom att försöka förlänga graviditeten
eller på annat sätt förbättra barnets
möjligheter till överlevnad, t.ex. genom
steroidbehandling av mödrarna. Vården av mycket
prematurfödda barn är på många sätt speciell, även
sett ur neonatologisk synvinkel. Vi
befinner oss i en period som gränsar till
fosterlivet och där barnets överlevnad är osäker
och överlevnad till ett helt friskt liv inte är
självklar. Barnen är mycket sköra på olika sätt,
både cirkulatoriskt och respiratoriskt, de är
infektionskänsliga och huden är omogen. Varje
störning kan utlösa svängningar i syresättning och
blodtryck vilket negativt kan påverka
cerebralt blodflöde och blodflöde till andra organ.
Stora krav ställs på personalen som ska vårda dessa
barn. Personalens kunskap och
kompetens kan ofta vara avgörande för om ett mycket
omoget barn kommer att överleva.
Det gäller att göra precis rätt bedömningar i varje
situation eftersom ”allt för intensiv”
intensivvård kan skada barnen genom t.ex. upprepade
störningar. Det medicinska
omhändertagande av ett gravt underburet barn skall
göras av erfaren barnläkare
(neonatolog). Ofta är det nödvändigt med särskild
jourlinje för att säkerställa god vård
under alla dygnets timmar. Närmast patienten är
barnsköterska/sjuksköterska som helst
bör vara knuten till enbart ett barn. Efter barnets
födelse skall ansvarig läkare kunna
stanna kvar på salen/avdelningen tills övervakning,
initial behandling och skriftliga
ordinationer kommit till stånd. Observationer,
bedömningar och behandlingar
dokumenteras kontinuerligt. Överskådliga
övervakningsprotokoll är nödvändiga, där
förändringar och resultat av given behandling lätt
kan ses. Även den fortsatta vården
veckorna efter intensivvården ställer stora krav på
personalens skicklighet och kunskap.
Neonatalavdelningarna är tekniskt avancerade vilket
kräver personalens förmåga att kunna
integrera medicintekniska kunskaper med medicinsk
kompetens, omvårdnad, empati och
psykologiskt omhändertagande av oroliga föräldrar.
Vi vet inte hur mycket prematurfödda barn upplever
intensivvårdssituationen med katetrar,
tuber, provtagning och olika undersökningar. Det är
dock alldeles klart att deras
sinnesorgan och hjärnor, som under den här perioden
befinner sig under stark utveckling,
kan reagera negativt på olika stimuli. Att se och
visa respekt för den lilla individen, att
undvika onödiga störningar och att ge adekvat
smärtlindring kan ha betydelse för barnets
fortsatta utveckling.
Barnet utgör redan från första dagen en del av en
familj. Parallellt med det medicinska
omhändertagandet måste föräldrar och syskon få
möjlighet att lära känna och knyta an till
den nya familjemedlemmen. Trots att familjen
befinner sig i intensivvårdsmiljö är det
viktigt att försöka skapa möjligheter för en nära
kontakt mellan föräldrar och barn och att
ha ett väl genomtänkt omhändertagande av hela
familjen.
6
Omhändertagande av barnet och dess familj
Målsättning för omhändertagande av föräldrar till
sjuka och för tidigt födda barn är:
· att skapa kontakt mellan barn
och föräldrar oavsett om barnets liv kommer att bli långt
eller kort
· att hjälpa föräldrar att göra livet
med barnet så rikt som möjligt trots intensivvård och
andra fysiska hinder för kontakt
· att befrämja föräldrarnas
känsla att det verkligen är deras barn genom att göra dem
delaktiga i vården redan från början
· att stödja och uppmuntra
föräldrarna att ge uttryck för alla sina känslor i samband med
barnets födelse och sjukdom: glädje, förtvivlan,
ilska, skam, skuld, stolthet, vanmakt
m.m.
· att tillhandahålla stöd och
hjälp från psykolog, präst eller kurator för att bearbeta de
känslor som barnets sjukdom väcker
· att beakta föräldrarnas
livsåskådningsmässiga uttryck och behov, exempelvis genom att
erbjuda dop
· att som personal våga gå nära
föräldrarna, visa känslor, glädjas och sörja, men ändå
behålla professionaliteten
Psykologiskt omhändertagande av föräldrar
Att få ett mycket prematurt barn innebär en svår
psykologiskt kris- och stressituation för
föräldrarna. För måttligt prematura barn innebär den
första levnadsveckan en kritisk
period medan resten av vårdtiden ofta är ganska lugn. För mycket prematura
barn (<28
veckor) kan förloppet vara instabilt under flera veckor - en ytterst påfrestande och
stressande situation för föräldrarna som svänger
mellan hopp och förtvivlan. Mammorna
drabbas ofta av skuldkänslor gentemot barnet, över
att hon inte kunnat behålla det i
livmodern tills det var mer färdigt att möta
omvärlden. Hon kan även ha känslor av
otillräcklighet, som kan leda till ifrågasättandet
av den kvinnliga identiteten. Känslor av
sorg, besvikelse och ilska över att graviditet och
förlossning inte blev såsom tänkt och
planerat, drabbar de allra flesta kvinnor. Det är
viktigt att föräldrarna får möjlighet att
bearbeta sina känslor för att kunna knyta an till
det barn som de nu blivit föräldrar till.
Psykologiskt är föräldrarna ännu inte förberedda på
föräldraskapet och många drabbas av
overklighetskänslor och har svårt att förstå att det
lilla barnet som ligger i kuvösen är
deras. Om barnet avlider blir sorgearbetet lättare
om föräldrarna har hunnit knyta an till
barnet.
Det psykologiska omhändertagandet under den första
tiden underlättas mycket om man har
haft tid att förbereda föräldrarna redan före
förlossningen. Det ger ofta ökad trygghet att
veta vad som väntar. För vårdpersonalen är det en
fördel när de möter föräldrarna efter
förlossningen, om de känner till något om
föräldrarnas kulturella, religiösa och
socioekonomiska bakgrund. På många förlossnings- och
neonatalavdelningar erbjuds
föräldrar, att besöka neonatalavdelningen före
förlossningen. För föräldrar som inte har
den möjligheten kan en liten bilderbok med
fotografier vara till stor hjälp vid den första
informationen.
För att underlätta föräldrarnas tillvaro under tiden
på neonatalavdelningen, bör de få
möjlighet att diskutera sin sociala situation med en
kurator. Den krissituation som uppstår,
då man får ett mycket prematurt barn, motiverar ofta
till initial sjukskrivning av
föräldrarna. Senare brukar tillfällig
föräldrapenning kunna utnyttjas under resten av
sjukhusvården. Många föräldrar är också hjälpta av
extra stöd från psykolog, kurator och
sjukhuspräst för att bearbeta de svåra upplevelser
som de går igenom.
7
På neonatalavdelningen bör ett
referensbibliotek finnas med litteratur som kan
underlätta för föräldrar att ge uttryck för
sina känslor och för bearbetning av sorg.
Vårdrummen
Lokalerna måste vara avpassade för vård av mycket
prematura barn. Rummet måste vara
lagom varmt och dragfritt. Även under
intensivvårdsperioden måste det finnas möjlighet att
skapa avskärmning och lugn runt barnets vårdplats,
punktbelysning rekommenderas. Det
måste finnas en bekväm plats för föräldrar som
avpassats även för nyförlösta kvinnor.
Ljudnivåer på larm bör ställas på ett minimum.
Vattenbrus från handfat kan bli ganska
högt och därför bör dessa avskärmas i möjligaste
mån. Radio och telefon med ljudsignal
bör inte förekomma på vårdrummet.
Personal - krav och behov
Optimalt omhändertagande av mycket prematura barn
och deras familjer ställer stora krav
på vårdpersonalens kunskaper, flexibilitet,
kreativitet, psykologiska bemötande och
empatiska förhållningssätt. Höga krav, periodvis
högt arbetstempo och psykologiskt svåra
situationer kan medföra att personalen på en
neonatalavdelning emellanåt kan uppleva
rejäla stressituationer. Om detta inte omhändertas
på ett strukturerar sätt finns risk för
missnöje, känsla av otillräcklighet och så småningom
utbrändhet. Vid egna livskriser,
såsom anhörigas sjukdom och död är personalen extra
sårbar och kan ha svårt att vara det
psykologiska stöd som föräldrarna på avdelningen
behöver. Personalen kan då behöva en
tid med andra arbetsuppgifter eller sjukskrivning.
Det gäller därför att på varje avdelning
skapa en väl sammansvetsad personalgrupp och ett
arbetsklimat som präglas av
arbetsglädje, positiv atmosfär, öppenhet och
tolerans. Regelbunden handledning,
individuellt och i grupp, kontinuerlig fortbildning
och utvecklingssamtal är viktiga inslag i
personalvården, som ju ytterst syftar till att vi
ska kunna ta hand om våra patienter på ett
så optimalt sätt som möjligt.
Förslag till kvalitetssäkring
· Andel föräldrar som träffat
kurator inom 3 dygn efter ankomst till avdelningen
Referenser
Finnström O., Otterblad-Olausson P., Sedin G.,
Serenius F., Svenningsen N.W., Thiringer
K., Tunell R., Wennergren M., Wesström G. Stor
studie indikerar god prognos för barn
med extremt låg födelsevikt. Läkartidningen 1999;
96: 1560-1567.
Leijonhielm M. Hoppet och vanmakten. Att arbeta med
meningsfrågorna vid barns
sjukdom och död./Erfarenheter gjorda av Lars
Björklund sammanställda av Maria
Leijonhielm. Verbum, Stockholm, 1992, 67 sidor.
Rennie JM. Perinatal management at the lower margin
of viability. Arch Dis Child 1996;
74:
F214-F218.
8
Stjernqvist
K., Svenningsen N.W. Ten-year follow-up of children born before 29
gestational
weeks: health, cognitive development, behaviour and school achievement. Acta
Paediatr 1999;88: 1-6.
Stjernqvist K. Född för tidigt. Hur gick det sedan?
Stockholm: Natur och Kultur, 1999.
Tunell R. Aktivare insatser för att rädda barn med
24 veckors graviditetslängd.
Läkartidningen 1999; 96: 1568-1569.
Zeanah C.M., McDonough. Clinical approaches to
families in early intervention. Seminars
in Perinatology, 1989;13:513-522.
9
Etiska aspekter
Kerstin Ask,
Bernt Eriksson, Katrin Jönsson, Marie Lindfors, Magnus Lindroth,
Eva Stjärna,
Helena Sörensen
Etiska principer inom medicin
Det finns fyra grundläggande medicin-etiska
principer inom sjukvården. De är relevanta
även för nyfödda barn:
1. att göra gott (alltid handla till patientens
bästa)
2. att inte skada (”primum non nocere”)
3. att respektera autonomi (föräldrar vikarierar
patientens självbestämmande)
4. rättvisa (till patienten efter behov och från
sjukvården efter förmåga)
God medicinsk etik kräver korrekta medicinska fakta.
Även ett etiskt riktigt handlande
kan vara förfelat om det är baserat på otillräckliga
kunskaper och/eller felaktiga medicinska
slutledningar.
De minsta barnen
Vården av de allra minsta barnen ger upphov till
många etiska frågeställningar. I vissa
fall kan det gälla att ej påbörja intensivvård,
t.ex. på grund av extrem omognad, svåra
missbildningar och vissa kromosomrubbningar. I andra
fall kan frågan vara om och när
man skall avsluta pågående respiratorvård som vid
svåra hjärnblödningar eller i fall där
respiratorvården gett patienten så svåra
BPD-förändringar (lungfibros) att han inte kan
överleva utan respirator.
I alla situationer finns det gränsfall som ger
upphov till mycket vånda hos den som skall
fatta beslutet. Dessa svåra beslut skall
patientansvarig läkare ej fatta ensam utan alltid i
samråd med all berörd personal.
Frågan tas upp på en eller flera vårdkonferenser där föräldrarna
ej deltar. Föräldrarnas åsikt skall dock beaktas,
men beslutet skall aldrig läggas
på dem. Om föräldrarna har annan åsikt än de
sjukvårdande, skall man genom tät information
försöka få till stånd en gemensam uppfattning. Som
grundregel gäller att man inte
handlar mot föräldrarnas vilja, men även detta kan
bli nödvändigt om patienten far illa.
Om oenighet uppstår mellan vårdpersonal är det
medicinskt ansvarig avdelningschef eller
slutligen verksamhetschef som får fatta avgörande
beslut.
I dagens sjukvård med mångkulturella inslag kan det
ibland vara svårt att veta hur föräldrarna
från en annan kultur ställer sig till de många
frågor som uppkommer kring palliativ
vård, omhändertagande av det avlidna barnet och frågan
om obduktion. Man kan få en
god orientering i boken "Människor och tro.
Svensk sjukvård möter världsreligionerna”
eller ”Respekt och hänsyn”.
Hjälp i praktisk handläggning då det gäller
palliativ vård kan fås ur ”Palliativ vård i neonatalvården”,
som kan rekvireras från Magnus Lindroth eller
neonatalavdelningen i Lund.
Dop och namngivning
I den existentiella kris som föräldrarna befinner
sig i är det viktigt att uppmärksamma deras
livsåskådningsmässiga uttryck och behov genom ev.
symbolhandlingar. Dopet är för
10
många föräldrar en viktig rit. Detta bör ske
planerat och i en situation av lugn och stillhet
för att därigenom skapa en större koncentration på
dophandlingen utan distraherande aktiviteter.
Därigenom skapas också större möjligheter för andra
närstående till barnet att
delta. Ibland sker dock dopet akut vid oväntad
försämring av barnets tillstånd.
Det är bra om föräldrarna tidigt i en
informationsskrift får veta att dop och namngivning
kan ske på avdelningen när som helst på dygnet. Naturligtvis
vill de flesta föräldrar vänta
med att döpa barnet tills de kommit hem men ibland
kräver barnets tillstånd att dopet utförs
på sjukhuset. I dessa fall kan man efter hemkomsten
utföra en s.k. dopbekräftelsegudstjänst,
där man välsignar och välkomnar det redan döpta
barnet inför familj och
vänner. Så kallat nöddop innebär att någon som själv är
döpt utför dopet. Detaljerad information
om hur olika typer av dop eller namngivning går till
skall finnas på varje avdelning.
Fotografier från dopet är viktiga minnen för
föräldrar och ev. syskon. Ta reda på hur föräldrarna
vill ha det. Efter dopet kan det vara viktigt med en
stunds gemenskap så att de
som deltagit kan dela upplevelsen.
Namngivning är en enkel ceremoni utan
religiös anknytning. Föräldrarna bestämmer
själva hur namngivningen ska
ske. I samband med ceremonin kan man
t.ex. läsa en dikt t.ex. ur "Den svenska
högtidsboken", som bör finnas på avdelningen.
Att barnet har ett namn har betydelse
för anknytning och sorgearbete. I
de fall då ett barn avlider innan dop
hunnit ske kan sjukhuspräst utforma en
välsignelse- och namngivningsceremoni
om föräldrarna önskar det.
Omhändertagande av döende barn
Även om majoriteten av de mycket prematura barnen
nuförtiden överlever, så avlider
trots allt ett antal av dessa barn varje år. Liksom
tidigare är det av stor vikt att familjen tas
om hand av van personal, som de känner sedan
tidigare, och som kan hjälpa dem på ett
lyhört och deltagande sätt. Döende barn skall vårdas
på enskilt rum, så att familj och
andra släktingar kan få vara tillsammans med barnet.
Det är viktigt att barnet inte
har
smärta och ångest, och vid behov ges morfin och rogivande medicin. När
det är uppenbart
att barnet snart kommer att avlida, är det ofta en
fördel, om barnet kan tas ut ur kuvösen
och läggas i någon av föräldrarnas famn innan det
avlider. Om föräldrarna föredrar
det kan man också bädda en vuxensäng, där barnet
läggs med sina föräldrar. Många föräldrar,
men inte alla, uppskattar att få vara ensamma med
sitt barn en stund.
När ett barn har avlidit brukar det ligga kvar på
avdelningen under en tid. Om obduktion
skall göras sker detta vanligen dagen efter att
dödsfallet ägt rum, och barnet förvaras inför
detta i ett svalt rum. Om barnet är döpt önskar
föräldrarna ibland att den präst som utförde
dopet är närvarande vid avskedet. De bör erbjudas professionell fotografering av
barnet (sjukhusfotograf). Svartvita kort blir bäst,
och personalen måste hjälpa till att arrangera
en vacker bild, exempelvis med en liten blomma eller
dylikt. Om föräldrarna inte
vill ha fotografiet sparas det i journalen. Om de
inte tidigare har fått hand-/fotavtryck
bör detta göras nu, en liten hårlock kan också klippas till föräldrarna. Alla föräldrar vars
11
barn avlidit bör komma för uppföljande samtal och information om ev. obduktionsresultat.
De flesta föräldrar behöver minst en månads
sjukskrivning. Modern bör erbjudas amningsnedläggande
behandling (Pravidel® eller Dostinex®). Varje avdelning bör skapa
klara riktlinjer för omhändertagande av
barnet och dess familj i denna svåra situation.
Föräldrarna skall erbjudas kontakt med kurator och
psykolog för uppföljning. Kurator
kan hjälpa föräldrarna att kontakta begravningsbyrå,
informera om kostnader och liksom
sjukhusprästen informera om frågor kring begravning
och gravsättning.
Personalvård
Det är tungt att ge palliativ vård, och det är
viktigt att all personal har möjlighet att få
stöd både före och efter att ett dödsfall skett på
avdelningen. Stödåtgärder inkluderar:
1. Vårdkonferens med all berörd personal, speciellt
inför beslut att avsluta intensivvård.
Det är då viktigt att de som är tveksamma till ett
sådant beslut kommer till tals och
vid behov kan få andra arbetsuppgifter.
2. Vid oenighet eller tveksamheter kan lokal etisk
kommitté kontaktas för att ge
synpunkter. Etikkommittén kan aldrig vara beslutande
utan endast rådgivande.
3. Genomgång och handledning efter dödsfall och
andra kritiska händelser hjälper personalen.
Dessa möten skall ligga på arbetstid och ej på
fritid.
4. Sjuksköterskor och läkare under utbildning som
finns på avdelningen bör delta i dessa
diskussioner.
5. Att delta i palliativ vård skall vara frivilligt
och sköterskor/läkare som inte vill göra
detta bör få andra uppgifter.
6. I undantagsfall kan personal närvara vid
begravning eller andra minnesceremonier,
och endast om föräldrarna uttryckligen önskar det.
Referenser
Falkevall B, Thor A, Wärmegård E. Människor och Tro,
Liber 2001.
Respekt och hänsyn. Landstingsförbundet. ISBN
91-7188-472-6, beställningsnummer
1816.
Lundkvist M, Kleberg C-J, Palm G. Den svenska
högtidsboken. En bok för alla, Sverige,
2000.
12
13
Planering för förlossning och
initialt omhändertagande
Bengt Andréasson,
Saadeh Husu, Marcel Olsson, Agneta Paulsson
Planering för omhändertagande av det mycket
underburna barnet påbörjas vid hotande
förlossning eller då graviditetskomplikation som kan
leda till för tidig förlossning konstateras.
För att optimera förlossningen, både ur moderns och
barnets synpunkt, krävs ett intimt
och välfungerande perinatalt samarbete. Detta
innebär upprepade och täta kontakter
mellan förlossningsavdelning och neonatalavdelning
inför den stundande förlossningen.
Adekvat kompetens, avseende såväl obstetrisk som
pediatrisk personal, samt goda tekniska
resurser krävs för ett optimalt omhändertagande av
barnet. Mycket prematura barn bör
omhändertas av så erfaren personal som möjligt. Den
ansvarige barnläkaren bör vara specialistkompetent
neonatolog eller ha motsvarande erfarenhet.
Omvårdnadsansvarig sjuksköterska
bör ha adekvat specialistutbildning samt stor erfarenhet
av omhändertagande av
mycket prematura barn. Miljön (temperatur, ljus,
ljud) bör vara anpassad för barnet, både
på förlossning och operation samt neonatalavdelning.
I detta kapitel behandlas förhållandena omedelbart
före förlossningen fram till c:a två
timmar efter födelsen. För detaljer avseende
handläggning av enskilda problem, såsom
lungomognad, cirkulation och transport, se
respektive avsnitt.
Planering för förlossning
Obstetriker beslutar i samråd med ansvarig
barnläkare om förlossningsplats och -sätt.
Eventuella transportrisker för den blivande modern
och fostret måste vägas mot transportrisken
för det nyfödda barnet. Ett flertal studier visar
att intrauterin transport av fostret är
att föredra, när det är möjligt.
Den viktigaste faktorn för val av förlossningsplats
är graviditetslängden, men även andra
faktorer måste vägas in, se nedan.
Praxis för handläggning av hotande
prematurförlossning vid olika graviditetslängd*
· 22+0 – 22+6 veckor
Neonatolog informeras av obstetriker. Överväg
transport av den gravida kvinnan till
regionklinik. Neonatolog närvarar vid förlossningen
om särskilda skäl föreligger.
· 23+0 – 23+6 veckor
Regionklinik kontaktas för diskussion om transport
av den gravida kvinnan till regionklinik.
Neonatolog närvarar vid förlossningen.
· 24+0 – 26+6 veckor
Bör förlösas vid regionklinikens perinatalenhet.
· 27+0 – 27+6 veckor utan
ökad risk
Neonatolog skall närvara vid förlossningen,
förlossning ev. på regionklinik.
* Denna praxis gällde 2002-2003 men den diskuteras
och kan komma att ändras senare under 2004 då
resultatet från arbetet i Socialstyrelsen
expertgrupp diskuterats i regionen.
14
Faktorer som kan påverka beslut om
förlossningsplats, t.ex.:
Moderns sjukhistoria
· tidigare graviditeter och
förlossningar,
sena missfall
· preeklampsi, hypertoni
· diabetes mellitus, epilepsi,
astma,
andra sjukdomar
· tidigare kirurgi, konisering
Hälsohistoria och livsstil
· långvarig infertilitet
· socioekonomiska förhållanden,
missbruk
· föräldrars inställning
IVF
kultur, religion
Aktuell graviditet
· flerbörd
· vattenavgång
· värkarbete
· preeklampsi
· medikamentell behandling av
modern
tjock eller tunn skiljevägg
transfusionssyndrom
IVF
tecken på infektion
cervixpåverkan
antibiotika
atosiban/betastimulerare
steroider
antihypertensiv behandling
Fosterbedömning
· läge, tillväxt, anomali
· hypoxi
ultraljud, kromosomanalys
blodflöden, CTG, fostervattenmängd
Transportmöjligheter
Moder
· disk. obstetriker - ansvarig
barnläkare
· kontraindikationer oberoende av
grav.längd
och fostrets tillstånd
duration av transport
misstanke om ablatio
pågående blödning och smärtor
Barn Se transportkapitel
15
Information före förlossningen
För föräldrarna innebär det ofta en ökad trygghet
och säkerhet om man hinner informera
dem före förlossningen. Helst bör den läkare och
sjuksköterska som ska ta hand om barnet
träffa föräldrarna. Under informationssamtalet bör
man höra sig för om föräldrarnas
inställning och förväntningar samt eventuella
kulturella eller religiösa behov. De flesta
föräldrar önskar prognostisk bedömning vilket dock
får göras med viss försiktighet i det
individuella fallet. Ett besök på
neonatalavdelningen brukar de flesta blivande föräldrar
uppleva som mycket positivt inför en väntande
prematur förlossning. För de föräldrar
som inte har möjlighet att besöka
neonatalavdelningen bör en informationspärm med fotografier
från neonatalavdelningen finnas.
Initialt omhändertagande på
förlossning/operationsavdelning
Rummet där ett mycket för tidigt fött barn skall
omhändertas initialt bör vara ordentligt
uppvärmt och väl utrustat (utrustning för
ventilation, syrgas, stetoskop, tidur, sug, förberett
för intubering, surfaktant medtaget men inte
uppdraget, akutväska/bricka med mediciner).
Det är ofta bra om det initiala omhändertagande kan
ske i förlossningsrummet i
föräldrarnas närvaro men för övrigt bör antalet
närvarande personer minimeras till dem
som är absolut nödvändiga. Att hålla miljön så tyst
som möjligt och att försöka dämpa belysningen
är faktorer som kan bidra till ett mjukt och
skonsamt omhändertagande av barnet.
Vid ”utvidgad” behandling, ex. tvillingar, vid
sectio eller om någon speciellt komplicerande
omständighet föreligger så bör barnet/barnen
omhändertas på särskilt barnbehandlingsrum.
Initiala åtgärder
Barnmorskan lyfter snabbt över barnet till neonatolog
och neonatalsjuksköterska som
därefter primärt tar hand om barnet. En snabb
bedömning av barnets allmäntillstånd görs
(hjärtverksamhet, tonus, spontanmotorik och ev.
skrik).
· Barnet läggs i en plastpåse,
som är
uppklippt vid huvud- och fotändan,
för att bevara kroppstemperaturen
bättre och sveps därefter in i varma
handdukar.
· Rensugning av luftvägar och
ventrikeltömning vid behov.
· Applicera CPAP med NeoPuff.
· Apné är vanligt och de flesta
mycket prematura barn kräver initial ventilation.
OBS! - försiktig ventilation - se dock till att
bröstkorgen höjer sig adekvat!
NeoPuff kan med fördel användas då topptrycket
därmed kan begränsas.
· Vid kvarstående bradykardi
eller vid utebliven eller påfallande ansträngd andning bör
barnet intuberas och ges surfaktant (se avsnitt om
lungsjukdom).
16
· Under det initiala
omhändertagandet kopplas saturationsmätare, lättast på den ena foten.
Fysiologiskt <90 % syremättnad under de första 10
levnadsminuterna. Risk för
falska värden p.g.a. såväl transducerns placering
som apparatens teknik (medelvärdesberäkning,
ljusläckage).
· Försök applicera EKG-elektroder
(de har ofta svårt att fästa initialt på grund av fuktig
omogen hud) det är en klar fördel om det fungerar -
kan utnyttjas för att identifiera asfyxi,
bedöma effekt av behandling, alla kan följa
hjärtfrekvensen på skärmen! Båda
händer fria för behandling!
· Barnet avnavlas av barnmorskan.
· Väg barnet snabbt inför
överflyttning till förvärmd kuvös efter primär stabilisering.
· Behandla med CPAP under
transport till avdelningen.
· Om det är möjligt så visa
barnet för modern före överflyttningen till avdelningen.
Samtliga åtgärder bör dokumenteras minut för minut
av särskilt utsedd ”protokollförare”.
Hjärtfrekvens noteras om möjligt varje min till 10
min ålder, därefter var 10:e min, syremättnad
noteras var 5:e min. En utskrift från
övervakningsenheten under de första 30 minuternas
monitorering kan användas för eventuell bedömning i
efterhand.
Transport till neonatalavdelning
Då barnet stabiliserats transporteras det i uppvärmd
(till 37°C)
kuvös (den kuvös barnet
ska vårdas i den närmaste tiden). Sjuksköterska och
läkare medföljer transporten. Under
transporten bör barnet övervakas med saturationsmätning
och EKG/respiration. Barn som
spontanandas bör vara anslutna till CPAP med tryck
3-4 cm H2O.
Försiktig manuell ventilation
av intuberat barn kan accepteras under kortare
transporter. Syrgas måste kunna
ges under transporten. Det är ofta en fördel om
fadern kan medfölja transporten.
På neonatalavdelningen
· Barnets ankomst till
avdelningen skall vara väl förberett
· Barnet vårdplats skall vara
iordningställd och respirator skall stå färdigkopplad
· Navelkatetrar skall vara
uppdukade
Vid ankomsten till avdelningen ansluts all
utrustning som använts under transporten till
stationär. Barnet temperatur kontrolleras. Om
barnets tillstånd är tillfredställande och stabilt
så bör det få hämta sig och vila (under kontinuerlig
och skärpt observans!) under 15-
30 minuter innan andra åtgärder vidtages. Därefter
kan navelkatetrar anläggas, ventrikelsond
nedsättas samt fotografering göras (inte allt på en
gång dock!)
Under det fortsatta omhändertagandet under de första
två timmarna måste barnets behov
av ytterligare andningsstöd fortlöpande bedömas.
Navelkateterisering bör ske med aseptisk teknik. För att undvika kemiska
brännskador i
huden från alkohol i desinfektionslösningar bör
Klorhexidinlösning 2 mg/ml användas till
de allra mest omogna barnen för huddesinfektion.
Efter de första 2 levnadsveckorna kan
Klorhexidinsprit (5 mg/ml) användas som till större
barn.
I första hand sätts dubbellumen navelvenkateter och
enkellumen navelartärkateter. Vid
behov, om navelartärkateteriseringen misslyckas,
anläggs perifer artärnål för blodtrycksmonitorering.
17
På grund av blödningsrisken - täck
inte över nysatta katetrar med
handdukar, kläder eller dylikt!
Röntgen lunga och buköversikt görs efter
navelkateterisering, barnet bör då också ha fått
ventrikelsond. Kateterlägen kontrolleras och
justeras v.b. Röntgenkassetten bör läggas
under den fasta ”kuvösbädden” i horisontalläge för
att störa barnet så lite som möjligt.
Sidobild tas med horisontell strålriktning.
Initial provtagning, helst från artärkatetern, inkluderar oftast: Hb,
syrabas, p-glukos,
blododling, CRP, vita och blodgruppering. Vid behov
tas yttre odlingar vid t.ex. långvarig
vattenavgång.
Initial terapi inkluderar:
· antibiotika (efter blododling)
· glukosinfusion (100 mg/ml) utan
elektrolyttillsats
· vid behov buffert – obs! ges
långsamt (5 – 10 min)
· vid behov volymexpansion med
blod eller färskfrusen plasma
· vid behov inotrop behandling
med dopamininfusion (se avsnitt Cirkulation)
Efter barnets födelse
Låt fadern följa barnet så att han är informerad och
även kan fungera som en länk mellan
mor och barn. När modern hämtat sig efter
förlossningen bör båda föräldrarna tillsammans
informeras (i avskildhet från andra patienter och
föräldrar) av ansvarig sjuksköterska
och läkare. Uppmuntra föräldrarna att röra vid sitt
barn tidigt (efter handtvätt och desinfektion).
Fotografera barnet med polaroid- eller
digitalkamera så att föräldrarna har
fotografier att se på då de inte är på
avdelningen.
Kvalitetssäkring
· Perinatal Revision Syd (PRS)
inkl CRIB-score (Clinical Risk Index for Babies)
och PNQ27 (Nationellt Perinatalt Qvalitetsregister)
· Kvalitativ uppföljning genom
föräldraenkät avseende förberedelser och information
samt de första kontakterna efter barnets födelse,
ev. uppföljt av intervju.
18
Referenser
Finnström O, Otterblad-Olausson P, Sedin G, Serenius
F, Svenningsen N, Thiringer K, et
al. The
Swedish national prospective study on extremely low birthweight /ELBW) infants.
Incidence,
mortality, morbidity and survival in relation to level of care. Acta Pediatr
1997;86:503-511.
Finnström O, Otterblad-Olausson P, Sedin G, Serenius
F, Svenningsen N, Thiringer K, et
al. Stor studie indikerar god prognos för barn med
extremt låg födelsevikt. Läkartidningen
1999;
96:1560-1567.
Fowlie
PW, Gould CR, Tarnow-Mordi WO, Strang D. Measurement properties of Clinical
Risk
Index for Babies - reliability, validity beyond the first 12 hours, and
responsiveness
over 7
days. Crit Care Med 1998;26:163-168.
Intensivvård av nyfödda. Kvalitetskrav och förslag
till övergripande organisation. Socialstyrelsen,
ISBN
91-7201-172-6, SoS-rapport 1997:10.
Jónsson
B, Katz-Salamon M, Faxelius G, Broberger U, Lagercrantz H. Neonatal care of
very-low-birthweight
infants in special-care units and neonatal intensive-care units in
Stockholm.
Early nasal continuous positive airway pressure versus mechanical ventilation:
gains
and losses. Acta Paediatr Suppl 1997;419:4-10.
Lagercrantz H. Centralisera neonatal intensivvård.
Läkartidningen 1997;94:3599-3600.
Lagercrantz H. Vårt ansvar för de allra minsta. Läkartidningen
1999; 96:1540-1542.
Lundstrøm
KE, Pryds O, Greisen G. Oxygen at birth and prolonged cerebral vasoconstriction
in
preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 73:F81-F86.
Phibbs
CS, Bronstein JM, Buxton E, Phibbs RH. The effects of patient volume and level
care at
the hospital of birth on neonatal mortality. JAMA 1996;276:1054-1059.
Tunell R. Aktivare insatser för att rädda barn med
24 veckors graviditetslängd. Läkartidningen
1999;96:1568-1569.
Örn P. Sverige har nu lägst spädbarnsdödlighet.
Centralisering kan vara en av orsakerna.
Läkartidningen 1997;94:484.
Information till föräldrarna är en viktig del av
förberedelserna.
19
Bilaga 1.
Utrustningslista
På varje förlossningsrum skall finnas:
Barnbehandlingsplats med värmekälla, ljus och tidur
Neopuff™ / mask (olika storlekar) + blåsa
Oxygen
Sug/sugkatetrar av olika storlek
Stetoskop
Miljöanpassning till det nyfödda barnet avseende
temperatur, ljus och ljud.
I barnrum på förlossningsavd/op-avd skall
dessutom finnas:
NeoPuff™ / Mask o blåsa
Oxygen-luft mixer
Flödesmätare
Laryngoskop (rakt blad 7 cm)
Tuber (2,0 - 2,5 - 3,0)
Ledare till tuber
Magill’s tång – minsta storlek
Adekvat värmekälla
Uppvärmd gelmadrass
Varma dukar
Värmeskåp
Plastpåse (uppklippt, i kuvösen, 3 l, mjuk)
Klocka - för bedömning av Apgar-poäng + ålder
Sug + kateter (Ch 8, 10, 12 / för ev. tjockt
fostervatten)
EKG (-övervakningsenhet) / stetoskop
Pulsoximeter
Egen kuvös
Utrustning för navelkärlskateterisering
Surfaktant, buffert, naloxon, glukos och ev. andra
farmaka
På nyföddhetsavdelningen
- Dubbelväggig kuvös som är uppvärmd till 37°C, relativ fuktighet 80 %,
samt eventuell
”vagga” utan plast (underlättar mindre vändningar
och röntgenundersökningar). OBS!
Det är viktigt att täcka barnet med en varm
tröja/filt när den stora luckan och/eller luckorna
på båda sidor av kuvösen öppnas.
- Övervakningsutrustning (iordningställd)
- CPAP / respirator / NeoPuff™
- Navelkatetrar (uppdukade)
- Infusionsvätskor, farmaka (förberedelser skall
vara gjorda för snabbt utnyttjande, vilket
inte behöver innebära brytning av
sterilförpackningar)
20
21
Transporter
Maria Blazic,
Anders Dimberg, Ulrika Friberg Saadeh Husu, Marja Jurvanen,
Christer Nilsson, Marianne Theise, Lena Westas
Transporter till högspecialiserad vård är ibland en
medicinsk nödvändighet. Själva
transporten medför dock även en riskökning för
patienten, vilket måste tas med i
beräkningen. För att minimera transportrisker för
nyfödda barn krävs att den personal som
transporterar har såväl goda kunskaper och
erfarenhet, väl utprovade rutiner och så bra
utrustning som möjligt för att genomföra transporter
på bästa sätt för patienten. All
internationell erfarenhet talar för att
specialiserade transportteam är den bästa lösningen
för att tillfredställa högt ställda krav på kunskap
och kompetens. Detta är också vad
Socialstyrelsen rekommenderar 1997 i skriften
Neonatal intensivvård.
Transportlängden har betydelse för hur transporten
organiseras och genomförs. De flesta
transporterna inom den södra sjukvårdsregionen sker
idag med vägambulans,
transporttiderna varierar mellan 30 minuter och 3
timmar. Det är sannolikt att luftburna
(helikopter) transporter i framtiden kan bli ett
alternativ för en del transporter inom
regionen. Flygtransporter ställer högre krav på
utrustningen, och vid nyanskaffning bör
man tänka på att den skall vara godkänd även för
flygtransporter.
För mycket prematura barn är tre typer av
transporter aktuella
1. Intrauterina transporter vid hotande förlossning om transporten kan ske utan
risk för
både barn och moder. Barnmorska skall medfölja.
2. Akuta transporter sker vanligen till regionkliniken. Eftersom det här
rör sig om
höggradigt underburna barn som ofta behöver
respiratorbehandling bör två kompetenta
personer medfölja transporten. Det skall vara
neonatalsjuksköterska och intubationskunnig
barnläkare/neonatolog eller neonatologiskt kunnig
anestesiolog.
3. Planerade transporter. Här rör det sig ofta om återtransport av en på
regionnivå
färdigbehandlad patient till patientens
hemortssjukhus. Hur transporten skall genomföras
och vilken kompetensnivå medföljande vårdare skall
ha, bör avgöras av den
patientansvarige läkaren på det sjukhus där barnet
just då vårdas.
· Både vid akut- och
återtransport måste föräldrarnas transport lösas på ett
tillfredsställande sätt.
· Nyförlöst moder (kanske
sectioförlöst) kan själv behöva ambulanstransport.
· Föräldrar bör ej medfölja
kuvöstransporten.
· Det är inte lämpligt att föräldrar
i akut kristillstånd kör med egen bil efter ambulans.
· Transport av föräldrar bör
ordnas och bekostas av remitterande klinik.
Organisation
God interpersonell kommunikation mellan de
engagerade enheterna är en av de viktigaste
faktorerna för en lyckad transport! Behandlande
läkare bör alltid ta kontakt med
mottagande enhet för att diskutera patientens
tillstånd och under vilka förutsättningar en
22
eventuell transport ska genomföras. Dessa kontakter
ger även det mottagande sjukhuset tid
att förbereda barnets ankomst. En transportjournal
som även används för kvalitetssäkring
av transporten upprättas, se bilaga 1. En person
avdelas att organisera praktiska
arrangemang inför transporten, se förslag till
checklista i bilaga 2. Förberedelserna
inkluderar kontroll av transportutrustning samt att
adekvata journalhandlingar, lab.listor,
röntgensvar, övervakningskurvor och röntgenbilder
medföres under transporten.
Stabilisering av barnet
Ingen transport bör ske utan att barnets tillstånd
har stabiliserats så långt det är möjligt
och kroppstemperaturen har normaliserats. Ofta är
detta avgörande för hur väl transporten
kan genomföras och hur barnet mår vid framkomsten.
1. Nödvändiga venösa och arteriella katetrar
etableras och fixeras ordentligt.
Röntgenkontroll av läget av navelven- och
navelartärkatetrar skall utföras och ev. justering
av kateterlägen bör göras före transporten.
2. Eventuell infusion påbörjas.
Undvik mat före akuta transporter!
3. Blodtryck bör kontrolleras och ev. hypotension
åtgärdas före transport. Eftersträva
monitorering av blodtryck under transport,
åtminstone vid dopamininfusion. Infusion av
blod och färskfrusen plasma (FFP) ingår som regel i
pretransportstabilisering. Om blod
eller FFP måste ges under transporten bör man med
tanke på risken för hypoglykemi ha
ytterligare en i.v. ingång för glukosinfusion.
4. Kontrollera och optimera blodgaser, ge surfaktant
vid behov. Hb, b-glukos, elektrolyter
och ev. acidos bör vara korrigerade före
transporten. Första dosen av antibiotika bör ges
före transporten, efter det att odlingar utförts.
5. Om barnet är intuberat och respiratorbehandlas:
· fixera tuben ordentligt ! -
nasal intubering gör fixeringen lättare.
· lungröntgen före transport
(tubläge? pneumothorax? annat som kräver åtgärd?).
Prematura barn med svåra andningsstörningar bör
intuberas och läggas i respirator före
akut transport. Om man behöver använda annan
respirator för transporten än den man
normalt använder bör barnet anslutas till denna en
stund före transporten för att
ventilationen skall kunna kontrolleras och
optimeras.
6. Vid behov sedering och smärtlindring inför
transporten. Morfin är både sederande och
smärtlindrande. Om barnet respiratobehandlas och
fått morfin i intubationsdos (0,4 mg/kg)
kan en bolusdos på 0,1 – 0,2 mg/kg i.v. ges och ev.
upprepas vid behov under transporten.
Diazepam är sederande men kan ge kraftig blodtryckssänkning
hos prematurer och bör
därför endast ges efter undantagsvis i detta syfte,
fenobarbital (Fenemal®) 5-10 mg/kg i.v.
kan ibland vara ett alternativ.
7. Kroppstemperaturen bör vara normaliserad före
transport. Adekvat uppvärmd kuvös till
35-37° C och väl uppvärmd ambulans är viktigt för att
förhindra hypotermi. Barnet bör ej
ligga helt naket, men ev. katetrar och
andningsrörelser vid respiratorbehandling måste
kunna inspekteras. Mössa hindrar värmeutstrålning
från stor yta. Uppvärmd gelmadrass
eller Termopac-madrass kan bidra till
temperaturstabilisering (OBS: risk för hypertermi!).
Vid utomhustransporter bör man använda kuvöstäcke.
Öppna ej kuvösluckorna i onödan!
23
8. Befuktning och uppvärmning av inandningsluften
bör eftersträvas. Strömförsörjningen
kan i en del ambulanser vara ett problem som gör det
omöjligt att använda konventionell
befuktare. Fukt- värmeväxlare -typ trachealnäsa- kan
då användas.
Det är bättre att ta den tid som behövs
för att stabilisera barnet före transporten,
eftersom man har mycket små möjligheter
att kontrollera och korrigera något när väl
transporten påbörjats!
Utrustning
Innan barnet överförs till transportkuvös och
ansluts till ev. transportrespirator måste all
utrustning kontrolleras enligt lokalt utarbetade
rutiner. I dessa ingår även samarbete med
lokala ambulansverksamheten för uppgifter om ström-
och gasförsörjning under
transporten. Så stor ambulans som möjligt
underlättar för medföljande personal.
För närvarande pågår arbete för att skapa en
europeisk standard för kuvöstransporter och
utrustning. Förslag till checklista, inklusive
formel för uträkning av luft/syrgasbehov finns
i bilaga 2.
Under transporten är övervakning med EKG,
respiration och saturationsmätning minimum.
Behov av annan övervakning såsom ex.
blodtrycksregistrering, transcutan mätning av
PCO2 och PO2, och hudtemperaturmonitorering
bör övervägas inför varje enskild
transport.
Akutväska
Akutväska med annan nödvändig utrustning och
läkemedel för transporten bör medföras.
Lokala rutiner bör utarbetas för vilken utrustning
som skall ingå samt hur akutväskans
innehåll skall kontrolleras. Förslag till övrig
utrustning och läkemedel finns i bilaga 3.
Transportjournal
Som transportjournal kan man använda och fortsätta
registrera på den ordinarie
övervakningslistan, dock föreslår vi att man
använder den transportjournal som finns i
bilaga 1 och som även används för kvalitetssäkring.
Blodgaser strax före avresan
respektive vid ankomsten liksom barnets temperatur
före och efter är goda indikatorer på
hur väl transporten genomförts.
Även under transporten är det viktigt att man
observerar och dokumenterar hjärt- och
andningsfrekvens, syrgasbehov, kuvöstemp, ev.
respiratorinställningar och vid längre
transporter även barnets temp. Infunderad
vätskemängd och ev. givna läkemedel skall
noteras. Eventuella avvikelser under transporten
dokumenteras.
Säkerhetsaspekter
Under transporten måste kuvös och övrig utrustning
kunna fästas på ett betryggande sätt i
ambulansen. Optimalt vore även om barnet kunde
spännas fast inne i kuvösen, men bra
teknik för detta saknas för närvarande.
Vakuummadrass eller rede av rullade handdukar
24
kan användas för att stabilisera barnets läge i
kuvösen.
Det är viktigt att tala om för ambulanspersonalen
att köra försiktigt och med jämn
hastighet, för att motverka för mycket skakningar
som kan ha negativa effekter på det
mycket för tidigt födda barnet. Det diskuteras
mycket omkring hur man kan förbättra
barnets säkerhet under en kuvöstransport. I
dagsläget finns ingen bra fixering med t.ex.
bälte. På några sjukhus i landet har man börjat
transportera barnet i transportkuvös som
är placerat på tvären i ambulansen. Detta ökar
säkerheten för både barn och medföljande
personal. Dessutom får personalen en bättre
arbetsställning.
Övrigt
Vid ankomsten ska neonatolog och sjuksköterska
finnas på plats när patienten anländer.
Muntlig rapport avlägges både till neonatolog och
sjuksköterska. Utvärdering av
transporten görs gemensamt – se bilaga 1.
Om ett barn avlider under transporten måste
föräldrarna omedelbart underrättas. Om
föräldrarna önskar det så kan återtransport ske med
vändande ambulans efter det att
ansvarig läkare konstaterat dödsfallet.
Återtransport
Under vårdtiden på regionsjukhuset skall ansvarig
läkare på hemortssjukhuset kontinuerligt
informeras om vårdförloppet. Vid diskussion om
återtransport är det viktigt att vara
överens om att barnet är medicinskt färdigbehandlat
i relation till hemortens aktuella
resurser.
Återtransport föregås av personlig rapport läkare
till läkare och även sjuksköterska till
sjuksköterska.
Samma rutiner och medicinska säkerhet skall gälla
för återtransporten som för den akuta
transporten, se bilagor 1 och 2. Adekvat
journaldokumentation inklusive röntgenbilder bör
medfölja tillbaka. Den återsändande kliniken bedömer
övervakningsbehov vid hemtransport
och önskvärd kompetens hos medföljande personal. Bör
bedömas av ansvarig överläkare!
Det är mycket viktigt att föräldrarna förbereds
mentalt i god tid inför transporten.
Föräldrarna kan ges möjlighet att besöka hemortssjukhusets
neo-avd innan överflyttning.
Tänk också på att föräldrarnas hemresa måste ordnas
på bästa sätt.
25
Bilaga 1 (två sidor) Pat. bricka
TRANSPORTJOURNAL/STATISTIK
Datum________________ Akut ( ) Planerad ( ).
Transport påbörjad kl _________ Avslutad kl
Barnets hemavdelning NEONATALAVDELNINGEN I
Transport
Från___________________Till_________________ Neonat. avd ( ), Barn kir.avd ( ),
Barn IVA ( )
Barnets vikt (aktuell) Gest.ålder: Aktuell gest
åld: Moderns personnummer
Hb
BGlukos
pH
PCO2 PO2 BE Vätskebalans
iv + po Urinmätn
Före avresa
Under resan
Vid framkomst
Före
avresa
kl kl kl
kl
kl
kl
Fram-
Komst
Hjärtfrekvens
Andn.frekvens
FiO2
Saturation %
Respiratorfrekvens
Inspiratoriskt tryck
CPAP
/PEEP cm H2O
I:E
relation
PCO2,
tc
Blodtryck, inv /icke inv
Kroppstemperatur
Kuvös temperatur
Övrigt
MEDICINER / INFUSIONER
1.
2.
3.
4.
5.
Ev. kommentarer
Ansvarig för transporten
26
Neonatal transportstatistik Pat bricka
Södra Sjukvårdsregionen
Transport: 1) inom Skåne ( ), inom södra sjukv.reg. ( ),
interregional ( ); 2) datum
3) Från Till 4) Påbörjad kl Avslutad kl
_________
5) Barnets gest.ålder ______(v+d); ålder i dagar________ ,
FV_______g, aktuell vikt (om > 7 dgr)
6) TRANSPORTORSAK - numrera v.b. från 1-7, det viktigaste
diagnosnumret först. Siffran inom parentes
motsvarar beteckningen inom PRS.
Andnings
störning (1)
Prematuritet
(13)
Infektion
(22)
CNS, inkl.
kramper (29)
Hjärtfel
(31)
Barnkirurgisk
sjukdom (36)
Övrigt
(50)
7) GENOMFÖRANDE AV TRANSPORTEN (kryssa över tillämpliga siffror)
Transportbehov
Transportmedel
Medföljande Andningshjälp
Övervakning I.v./i.a. infart
Elektiv
1 Taxi / egen bil 1 Barnsköterska 1 Ingen 1
Saturation 1 Neoflon 1
Akut - inom1
dygn
2 Ambulans 2 Neo-
Sjuksköterska
2 Syrgas 2 EKG+ andning 2 Navelvenkat/
annan CVK
2
Urakut -
timmar
3 Flygambulans 3 Neo.sjuksköt +
anestesiolog
3 CPAP 3 Sat. + EKG +
andning
3 Artärkateter
+neoflon
3
4 Helikopter 4 Neo.sjuksköt +
barnläkare
4 Respirator 4 Ovanstående +
blodtryck
4 Artärkat+navel
- venkat/CVK
4
5 5 Två läkare 5 Pleuradrän 5 Ovanst+ PCO2
mätning
5 5
8) ÅTGÄRDER vidtagna före, under och/eller efter transporten
(sätt kryss för aktuella alternativ)
Acidoskorrektion
Inotropt
stöd
Prostivas Navelvenkateter
Navelartkateter
Perifer nål CPAP Intubering
Före transport
Under
transport
Efter (inom 1
timme)
9) BEDÖMNING AV TRANSPORTEN (kryssa över tillämpligt alternativ)
( 1 ) Utan komplikationer
( 2 ) Problemen som uppstod kunde åtgärdas utan
påverkan
på barnet
( 3 ) Kunde ej åtgärdas helt - ingen påverkan på
barnet
( 4 ) Kunde ej åtgärdas/ kunde åtgärdas - påverkan
på barnet
10) Ev. PROBLEM under transporten
Medicinska Tekniska
Ansvarig för rapporten
kopia på denna sida skickas till sekr Eva Tidén,
neonatalavd.i Lund. Tel 046-178068. Fax 046-178430
27
Bilaga 2
Checklista vid kuvöstransporter
ÿ Transportkuvös uppvärmd
och iordningställd enl. instruktion, batteriet laddat
ÿ Transportrespirator/CPAP
kontrollerad och uppkopplad enl. bruksanvisning
ÿ Syrgas- och lufttuber
kontrollerade.
De vanligaste storlekarna för gastuber är 2,5 l, 5 l och 10 l. Fyllnadstrycket i en
full gastub är 200 bar.
Tubens storlek i liter x befintligt tryck = mängd
syrgas/luft i liter, ex. 5 l
x 200 bar = 1000 l.
Mängden gas i liter (tubstorlek x
tryck)=_______________________________________
Mängden gas i tuben/gasförbrukning per liter/min = maximal tid gasen räcker
Förbrukning 5 l/min 10 l/min 15 l/min 20
l/min
1 tim 300 liter 600 liter 900 liter 1200 liter
2 tim 600 l 1200 l 1800 l 2400 l
3
tim 900 l
1800 l 2700 l 3600 l
4
tim 1200 l
2400 l 3600 l 4800 l
Dräger transportrespirator/CPAP kräver ca 8
liter/min.
Behov= beräknad transporttid (min) x beräknad åtgång
x 2 (OBS!!!!
Säkerhetsåtgärd!)
Behov=______________________________________________________________
Kontrollera luft i ambulansen före transport!
ÿ Akutväska kontrollerad,
inkl. laryngoskop och tuber
ÿ Läkemedel för
transporten
ÿ Infusionspump
kontrollerad, batteri laddat
ÿ Övervakningsutrustning
(EKG, andning, saturationsmätare, blodtryck, transkutanmätare efter
behov) funktionskontrollerad och batteri
laddat
ÿ Ev.transportsug,
funktionskontrollerad
ÿ Transportjournal
(övervakningslista)
ÿ Varma handdukar, blöjor
ÿ Journalhandlingar,
röntgenbilder, lablistor
ÿ Telefon-nr mottagande
enhet__________________________________
ÿ Ytterkläder, plånbok
Kontrollerad av__________________________________________Datum______________
28
Referenser
American
Academy of Pediatrics. Interhospital care of the perinatal patient. In:
Guidelines
for
Perinatal Care, 3rd Ed, 1992: 35-47.
American
Academy of Pediatrics. Guidelines for air and ground transport of
neonatal and
pediatric
patients, 1993.
Day S,
McCloskey K, Orr R, Bolte R, Notterman D, Hackel A. Pediatric interhospital
critical
care transport: Consensus of a national leadership conference. Pediatrics
1991;88:
696-704.
Harris
RF. Guidelines on transportation of sick neonates and young children. London:
British Paediatric Association, 1989.
Hellström-Westas L, Hanséus K, Klette H, Lundström
N-R, Svenningsen NW. Längre
transporter ökade inte riskerna. Studie av nyfödda
med allvarliga hjärtfel. Läkartidningen
1996;93: 1734-1740.
Hellström-Westas L, Hanséus L, Jögi P, Lundström
N-R, Svenningsen NW. Long-distance
transports
of newborn infants with congenital heart disease. Pediatr Cardiol 2001,22: 380-
384.
Orr RA,
Venkataraman ST, Cinoman MI, Hogue BL, Singleton CA, McCloskey KA.
Pretransport
Pediatrics Risk of Mortality (PRISM) score underestimates the requirement
for
intensive care or major interventions during interhospital transport. Crit Care
Med
1994;22:
101-107.
Kanter
RK, Tompkins JM. Adverse events during interhospital transport: Physiologic
deterioration
associated with pretransport severity illness. Pediatrics 1989;84: 43-48.
Kanter RK, Boeing NM, Hannan WP, Kanter DL. Excess
morbidity associated with
interhospital
transport. Pediatrics 1992;90: 893-898.
Leslie
AJ, Stephenson TJ. Audit of neonatal intensive care transport. Arch Dis Child
1994;71:
F61-F66.
Leslie
AJ, Stephenson TJ. Transporting sick newborn babies. Curr Probl Pediatr Adolesc
Health
Care 1998;8: 98-102.
Lundstrøm
KE, Veiergang D, Petersen S. Transport af syge nyfødte. Ugeskr
Læger
1993;155:
8-11.
Macnab
AJ. Optimal escort for inter-hospital transport of pediatric emergencies. J Trauma
1991;31: 205-209.
Meberg A, Solberg R, Finne P, Haavardsholm.
Transporter från en subregional avdelning.
Tidskr Nor Lægeforen 1993;113: 2675-2680.
Intensivvård av nyfödda barn. SoS-rapport
1997:10.
Yoder
BA. Long distance perinatal transport. Am J
Perinatol 1992;9: 75-79.
29
Förslag till kvalitetssäkring
· Årlig sammanställning av
transportstatistik.
30
31
Lungsjukdomar och andningsvård
Maria Adamsson,
Dan Andersson, Lars Björklund, Fredrik Ingemansson, Jens
Ladekjaer, Eva
Stjärna
Översikt av lungsjukdomar hos höggradigt
underburna barn
Nästan 90 % av barn med födelsevikt < 1000 g kan nu förväntas
överleva neonatalperioden.
Hos dessa små barn är lungsjukdom med behov av
andningsunderstöd ett
dominerande problem, men sjukdomens svårighetsgrad
och varaktighet kan vara mycket
varierande. Speciellt vårdkrävande är de allra mest
omogna barnen. De första veckornas
vård av dessa barn är som regel centraliserad till
regionsjukhus. I Lund svarar barn med
gestationsålder 24-25 veckor numera för c:a 30 % av
avdelningens totala antal
respiratordagar. Dessa små barn kan efter
respiratorvårdtiden dessutom ha ett långvarigt
behov av CPAP och behöver ibland extra syrgas fram
till tiden för utskrivning. På grund
av den ökade överlevnaden efter tidig neonatalperiod
så kommer ett stort antal mycket
omogna barn med kvarstående lungproblem att före
utskrivning till hemmet vårdas även
utanför regionsjukhus. Alla som sysslar med
neonatalvård behöver därför ha kännedom om
dessa barns problematik.
Före introduktionen av surfaktant och moderna
respiratorer kunde RDS (respiratory
distress syndrome) vara en svår lungsjukdom med
uttalade lungröntgenförändringar, högt
syrgasbehov, ofta behov av respiratorvård med höga
tryckinställningar, och ofta
komplicerad av pneumothorax. Om barnen överlevde var
resultatet antingen fullständig
utläkning eller övergång till en kronisk lungsjukdom
kallad BPD (bronkopulmonell
dysplasi). BPD beskrevs första gången i slutet av
60-talet hos relativt mogna
respiratorvårdade barn (omkring 32
graviditetsveckor). Dessa barn hade typiska
lungröntgenförändringar som patologiskt motsvarades
av svåra skador i små luftvägar
samt fibros (ärrbildning) i lungvävnaden.
Hos de mer omogna och ofta tidigt
surfaktantbehandlade barn som vi numera vårdar är
RDS-sjukdomen som regel lindrigare, och övergång
till s.k. ”klassisk” BPD är mindre
vanlig. Pneumothorax ses sällan och är speciellt
ovanligt hos de allra minsta barnen. I
stället förekommer nu ett flertal olika
sjukdomsmönster med ofta långvarigt syrgasbehov
och ospecifika röntgenförändringar, vilket vi ofta
uppfattar som en ny typ av kronisk
lungsjukdom (”new BPD”).
· En relativt stor grupp barn ter
sig antingen lungfriska under hela neonatalperioden
eller har en relativt mild RDS, som läker ut inom en
till två veckor.
· En annan grupp barn har svårare
RDS, med högre syrgasbehov och längre
respiratorvårdtid. Lungsjukdomen läker inte ut, utan
övergår i stället i en bild som
liknar ”klassisk” BPD. Detta förlopp är speciellt
vanligt hos de mest omogna barnen.
En del barn kan avlida av sin lungsjukdom, men de
flesta brukar förr eller senare
komma ur sitt respiratorbehov. De kan senare ha en
långvarig andningsinsufficiens
med CPAP-beroende, koldioxidretention och relativt
högt syrgasbehov. En relativt
stor andel av dessa barn behöver fortfarande extra
syrgas vid hemgång.
· Vissa barn tycks snabbt läka ut
sin RDS och kan sedan ha ett intervall utan behov av
extra syrgas under flera dagar. Efter första
levnadsveckan återkommer emellertid
andningsbesvär och ett syrgasbehov som kan kvarstå
under lång tid.
· Slutligen finns en grupp barn
som kan te sig helt lungfriska de första dygnen, men
som från omkring en veckas ålder blir tilltagande
syrgasberoende.
32
Trots det varierande förloppet kan utgången för de
tre senare grupperna vara relativt
likartad med ett genomsnittligt syrgasbehov på 25-30
% vid 36 veckors korrigerad ålder
men senare ofta en snabb förbättring.
Röntgen visar de första dygnen varierande grad av
RDS-förändringar, men kan också vara
helt normal. Senare under vårdtiden visar röntgen
hos många barn en ospecifik bild med
generellt nedsatt lufthalt och varierande grader av
ödem. Dessa förändringar kan kvarstå
under lång tid. Magnetkameraundersökningar av sådana
prematura barn har visat ett ökat
vatteninnehåll i lungorna samt atelektaser i dekliva
lungdelar. Vissa barn utvecklar efter
hand mer grovretikulära BPD-liknande
lungförändringar, medan hos andra barn röntgen
normaliseras helt.
Diagnosen BPD baseras numera oftast på att barnet
haft ett syrgasbehov av en viss
varaktighet (t.ex. ³ 28 dagar), eller har ett kvarstående syrgasbehov vid
en viss ålder (28
dagar) eller mognadsgrad (36 veckor), och det finns
då inget krav på att barnet ska ha haft
en RDS-sjukdom i början av livet. Andelen barn som
får diagnosen BPD kan bli mycket
olika (från 6 % till 57 % i ett material från Miami)
beroende på vilka kriterier som
används. Jämförelser mellan olika centra försvåras
dessutom av att man har olika
indikationer för att behandla med extra syrgas, inte
minst sent under vårdförloppet eller
inför hemgång.
Nyligen har en amerikansk konsensuskonferens
fastlagt nya diagnostiska kriterier för BPD.
För barn födda före 32 veckors gestationsålder
gäller att diagnosen BPD sätts vid 36
veckors mognadsgrad eller vid utskrivning till
hemmet (om detta sker dessförinnan), om
barnet under vårdtiden behövt extra syrgas under
minst 28 dagar. Sjukdomen klassificeras
i tre svårighetsgrader beroende på barnets
syrgasbehov vid diagnostillfället: mild BPD
(inget extra syrgasbehov), måttlig BPD (< 30 %
syrgas) och svår BPD (³ 30 % syrgas
och/eller respirator eller CPAP). Barn som behandlas
med syrgas, respirator eller CPAP av
annan orsak än lungsjukdom ska inte diagnostiseras
som BPD om de inte också har
parenkymförändringar på röntgen och andningsbesvär.
Den nya definitionen innebär flera problem. 1)
Uppskattningsvis hälften av barnen med
BPD kommer att ha mild form. Dessa barn skulle
tidigare inte ha fått BPD-diagnos, och
det synes tveksamt om diagnosen har någon
prognostisk relevans. 2) De allra flesta
syrgasbehandlade barn med 36 veckors mognadsgrad har
sin syrgastillförsel på
näsgrimma, näskateter eller tratt, och det är svårt
att ange vad ett visst syrgasflöde
motsvarar uttryckt som procent syrgas i
inandningsluft (även om formler finns för att
räkna ut det). 3) Det sägs inget om hur extra
syrgasbehov ska definieras, dvs. vad som är
acceptabel eller önskvärd saturation i denna ålder,
och detta är i själva verket en
kontroversiell fråga.
I PNQ, det nationella perinatala kvalitetsregister
som för närvarande är under uppbyggnad,
ska anges huruvida barnet har extra syrgas vid 28
dagar och 36 veckor. Dessa basdata bör
registreras för alla överlevande prematurer i
regionen. Vi föreslår att barn som vid 36
veckors mognadsgrad har en saturation i rumsluft som
(inte bara tillfälligtvis) ligger under
93 % anges vara i behov av extra syrgas. Om
syrgasbehovet vid 36 veckor bedöms vara
huvudsakligen orsakat av långvarig lungsjukdom (och
inte av t.ex. tillfällig infektion,
hjärtsjukdom, luftvägshinder eller neurologisk
sjukdom) får barnet diagnosen BPD.
Den viktigaste riskfaktorn för BPD är höggradig
prematuritet. BPD är ovanligt hos barn
med födelsevikt över 1000 g (< 5 %), medan
incidensen kan vara så hög som 50-60 % hos
de minsta barnen. Persisterande duktus arteriosus
och nosokomial infektion är viktiga
riskfaktorer, speciellt när dessa uppträder
tillsammans. Prenatal inflammation i form av
chorioamnionit tycks kunna skydda barnet mot akut
lungsjukdom (RDS), men i stället öka
33
risken för BPD, i varje fall om chorioamnioniten
följs av postnatala skademoment som
sepsis eller långvarig respiratorbehandling. Ett
flertal studier har visat att incidensen av
BPD varierar mycket mellan olika centra, och det har
föreslagits att det tidiga
omhändertagandet och initieringen av ventilationen
hos det omogna barnet kan ha
betydelse. Retrospektiva jämförelser har påvisat en
högre BPD-incidens vid centra där man
praktiserat tidig intubering och
respiratorbehandling jämfört med centra där man prefererat
spontanandning och CPAP. Olika interventioner för att
minska risken för BPD har i
randomiserade studier inte haft någon övertygande
effekt (högfrekvensventilation) eller så
har de haft oacceptabla biverkningar (postnatala
kortikosteroider).
Patologin vid den nya typen av BPD har nyligen
klarlagts. I motsats till vid ”klassisk”
BPD ses mycket lite skador i små luftvägar, och även
mindre fibros (ärrbildning) i lungan.
Det typiska fyndet är i stället en primitiv
lungarkitektur med större och färre alveoler än
normalt. Olika pre- och postnatala skademoment, där
inflammation misstänks vara
viktigast, tycks kunna orsaka en störning i
lungutvecklingen i form av en hämning av den
normala alveolbildningen och kapillärutvecklingen.
Vår uppgift i neonatalvården är att understödja det
omogna barnets andning på ett sådant
sätt att vi inte förvärrar barnets lungsjukdom.
Lokal erfarenhet och vana vid
återupplivning, respirator- och CPAP-vård är
sannolikt av stor betydelse för de minsta
barnens möjligheter att överleva. Samtidigt måste vi
ha ett ödmjukt förhållningssätt och
vara medvetna om att många av våra interventioner
saknar bevisad effekt när det gäller
utgången på lång sikt.
Omhändertagande vid födelsen
Det är viktigt att inse att det mycket omogna
barnets tillstånd direkt efter födelsen inte
säger så mycket om möjligheterna för intakt
överlevnad. Att barnet har svårt att spontant
komma igång med adekvat egenandning får inte vara
ett skäl att avstå från vidare åtgärder.
Vissa barn kan initialt te sig svårt påverkade med
dålig andning och bradykardi men efter
intubation och surfaktant bli pigga och vitala.
Vid alla förlossningar före 28 graviditetsveckor
skall neonatolog vara närvarande.
Utrustning för omedelbar CPAP (enklast i form av
NeoPuff-mask), intubation och
surfaktant skall finnas tillgänglig. De flesta
prematurfödda barn svarar på enkla
upplivningsåtgärder i form av snabb rensugning,
omedelbart följt av mask-CPAP och
intermittent tryckbegränsad ventilation med NeoPuff.
Det finns inte tillräckligt vetenskapligt underlag
för att ge några rekommendationer om
användning av syrgas vid upplivning av prematura
barn, men mycket talar för att man kan
starta med låg eller ingen extra syrgastillförsel.
Moderna pulsoximetrar kan ge en pålitlig
pulssignal och ett korrekt värde för syremättnad
inom någon minut efter födelsen. Sensorn
bör alltid placeras på höger hand eftersom det
omedelbart efter födelsen kan vara betydligt
lägre saturation i nedre än i övre kroppshalvan med
risk för överdosering av syrgas om
tillförseln styrs efter saturationen i foten. Om
saturationen under upplivningsfasen är över
93 % bör den extra syrgastillförseln sänkas. Friska,
fullgångna barn uppnår som regel inte
saturation över 90 % förrän efter 10 min ålder, och
det finns ingen anledning att sträva
efter högre nivåer hos prematurer. Äldre
pulsoximetrar ger ofta dålig signal tidigt efter
förlossningen, vilket innebär risk för
överbehandling. Om barnet har normal hjärtfrekvens
och hygglig färg centralt är syresättningen rimligen
adekvat.
34
Barn som kommer igång med regelbunden spontanandning
och får rosig färg får fortsatt
andningsunderstöd med näs-CPAP. Barn som efter 10
minuter fortfarande inte har adekvat
egenandning, eller som har uttalat ansträngd andning
med indragningar eller generell
cyanos, bör intuberas och få surfaktant som en
bolusdos i trachea. Intubation bör i detta
läge ske på enklaste och snabbaste sätt, oralt eller
nasalt är likvärdigt. Efter intubation bör
ventilation ske försiktigt med små andetag.
Användning av NeoPuff eller liknande system
ger möjlighet att använda PEEP, tryckbegränsning och
valfri inspirationstid samt att
dessemellan låta barnet spontanandas på tuben med
bibehållet CPAP-tryck och oförändrad
syrgastillförsel. Vissa barn blir efter
surfaktanttillförsel snabbt pigga och rosiga med god
färg utan extra syrgastillförsel, och det kan ibland
vara rätt att i ett sådant läge extubera
till näs-CPAP. De allra flesta prematura barn bör
vid 15-20 minuters ålder kunna vara i ett
bra skick med god syresättning. De få barn som har
en fortsatt hypoxi visar sig ofta senare
ha en lunghypoplasi eller kongenital bakteriell
infektion. Så snart tillståndet stabiliserats
vägs barnet och överförs till en uppvärmd kuvös.
Övervaka barnet noga under transporten
till neonatalavdelningen pga. risk för apnéer,
hypoventilation och sekretanhopning i de övre
luftvägarna.
Initial handläggning på avdelningen
Om barnet är stabilt och endast behöver lite (<
30 %) extra syrgas, kan man avvakta ½ - 1
timme med vidare åtgärder förutom CPAP-behandling
med tryck 3-4 cm
H2O under
fortsatt övervakning. Intuberade barn får snarast
navelven- och navelartärkateter. Efter
katetersättning tas röntgen lungor och buköversikt.
Undvik om möjligt att vända barnet vid
undersökningen, flytta kassetten istället och lägg
inga kalla röntgenkassetter direkt mot
barnet. Vid efterföljande lungröntgenundersökning
räcker det ofta med en frontal bild.
Indikationer för intubering och
respiratorbehandling
Indikation för respiratorbehandling är beroende av
barnets ålder och mognadsgrad. Tidig
intubering bör övervägas framför allt hos små barn
med andningspåverkan och snabbt
stigande syrgasbehov (> 50 %). Indikationer är i
övriga fall:
· Typisk RDS-klinik med grunting,
djupa indragningar och högt extra syrgasbehov.
· Successiv försämring med
stigande PCO2 till ³ 8 kPa, ökande syrgasbehov och
tilltagande acidos.
· Svåra och upprepade apnéer.
· Andningsinsufficiens i samband
med plötslig försämring (lungblödning,
pneumothorax).
Flera studier talar för att tidig intubering och
surfaktantbehandling på i förväg bestämda
indikationer (t.ex. syrgasbehov över ett visst
angivet värde) möjliggör tidig extubering och
leder till ett minskat behov av respiratorvård; det
är dock oklart om detta också är
tillämpligt på de mest omogna barnen. Vi har ännu
inte några sådana gemensamma
indikationer för intubering och surfaktantbehandling
inom södra sjukvårdsregionen.
Intubation
Intubering bör endast göras av den som är tränad i
att intubera nyfödda barn. Se till att allt
är väl förberett: välfungerande laryngoskop, tub,
tejp, sug, syrgas, utrustning för manuell
ventilation, stetoskop, mediciner och respirator. Se
till att barnet ligger rakt på rygg och är
omsvept av varma handdukar för att undvika
avkylning. Oftast behövs två assistenter, en
35
som håller barnet och en som hjälper till med
mediciner, ventilation och ev. sugning. Varje
intubationsförsök får ta maximalt 30 sekunder och
skall avbrytas vid bradykardi eller
kraftig cyanos. Intubering bör om möjligt ske
nasalt, då det är lättare att fixera tuben.
Viktigast är dock att intuberingen går snabbt och
skonsamt, och oral intubering är oftast
lättare för den som är mindre van.
Förslag till premedicinering (gäller ej i
upplivningssituation):
· Atropin 0,01 mg/kg i.v. några
minuter före intubation minskar risken för bradykardi.
· Morfin 0,4 mg/kg i.v. ger
smärtlindring och viss sedering, men har en långsamt
insättande effekt och är mindre effektivt för att
inducera sömn.
· Tillägg av en liten dos
diazepam 0,1-0,2 mg/kg i.v. ger bättre sedering och viss
muskelavslappning vilket underlättar intubationen.
Det kan med fog hävdas att med ovanstående regim är
barnen ofta otillräckligt sövda vid
intubationen. Dessutom finns ibland ett önskemål om
att extubera igen direkt efter
surfaktanttillförsel (s.k. INSURE-behandling),
vilket kräver kortverkande läkemedel. En
alternativ regim kan därför vara en kombination av
kortverkande barbiturat, opioid och
muskelrelaxantium.
Välj i första hand tubstorlek 2,5 till barn under 1000 g. Även de minsta
barnen brukar
kunna intuberas med denna tubstorlek. De flesta
tuber har tydlig centimetermarkering. Om
tuben placeras med tvåcentimetersmärket i eller
strax ovanför larynxingången (som man
ser det med hjälp av laryngoskopet) bör tubspetsen
även hos de minsta barnen ligga på
betryggande avstånd från carina. Det är bättre att
tuben ligger något högt än att den ligger
ner i höger huvudbronk. Bästa tubläge är med spetsen
motsvarande mittpunkten på
trachea. Detta motsvaras externt av att tubspetsen
är palpabel i den suprasternala gropen
och röntgenologiskt av att tubspetsen ligger i höjd
motsvarande en linje mellan de båda
mediala klavikeländarna, vanligen 1- 2 cm ovan carina. Dokumentera
tubläget på
övervakningskurvan (centimetermarkeringen vid
näsvingen eller i mungipan). Observera
att nasala tuber kommer att ligga med tubspetsen
närmare carina om barnet har hakan mot
bröstet.
Varje intubationsförsök får ta
maximalt 30 sekunder och skall
avbrytas vid bradykardi eller
kraftig cyanos. Intubering bör
om möjligt ske nasalt då det är
lättare att fixera tuben.
Viktigast är dock att
intuberingen går snabbt och
skonsamt, och oral intubering är
oftast lättare för den som är
mindre van.
Surfaktantbehandling
Barn som behöver intuberas på förlossningen ges
surfaktant "profylaktiskt", d v s snarast
efter intubationen. Rekommenderat preparat är
Curosurf® 80 mg/ml som ges i en första
dos om 1,25 ml/kg, dvs. 100 mg/kg. Ampullen
innehåller 1,5 ml (120 mg) och i praktiken
ger vi oftast hela dosen till barn under 1 kg. Barn som behöver
intuberas senare p.g.a.
36
tilltagande RDS-symtom ges surfaktant i samband med
detta, s.k. "rescuebehandling".
Föregående röntgen behövs ej. För närvarande har vi
i regionen inga gemensamt fastlagda
indikationer för när surfaktant bör ges till
prematura barn som inte intuberats och fått
profylax vid födelsen.
Curosurf® ges med spruta genom en steril
kateter som klippts till en längd just ned till
tubspetsen. Med barnet i ryggläge ges surfaktant i
en bolusdos så snabbt som möjligt,
varefter barnet åter kopplas till respiratorn.
Alternativt kan surfaktant ges genom
kommersiellt tillgängligt slutet system utan
losskoppling från respiratorn. Efter
surfaktanttillförsel ses ofta ett måttligt
blodtrycksfall med spontan återhämtning efter några
minuter. Andra omedelbara biverkningar ses sällan.
Indikationen för en andra surfaktantdos är
omdiskuterad. Barn som fått den första dosen
profylaktiskt vid födelsen behöver ibland en andra
dos redan efter några timmar. Vid
”rescue-behandling” brukar rekommenderas en andra
dos om barnet efter 12 timmar
fortfarande respiratorvårdas med ett syrgasbehov
över 30-40 %.
Röntgenbilder från samma barn före
och efter surfaktant.
Randomiserade studier har visat att
profylaktisk behandling med surfaktant
vid födelsen är bättre än så kallad
”rescuebehandling” av en redan
etablerad RDS hos barn födda före 28
veckor. Vår uppfattning har emellertid
varit att en sådan policy skulle leda till
att ett relativt stort antal barn blir
intuberade och surfaktantbehandlade i
onödan. Sedan ett antal år har vi i södra
sjukvårdsregionen därför givit surfaktant
profylaktiskt endast till de barn som inte
själva klarat av att etablera en
fungerande egenandning efter födelsen,
dvs. vi har inte intuberat endast för att
ge surfaktant.
Vår nuvarande erfarenhet är att ungefär
hälften av alla barn födda före 28 veckor
blir intuberade på upplivningsbordet.
Respiratorbehandling
Barn födda före 27-28 graviditetsveckor, som är i
behov av respiratorvård, bör som regel
vårdas på regionsjukhus, och bör om möjligt ha
transporterats dit intrauterint.
Respiratorvård kan behöva påbörjas även utanför
regionsjukhus, och då får barnets
tillstånd och lokal erfarenhet avgöra om eller när
transport till regionsjukhus kan ske.
För respiratorvård bör endast användas
specialdesignade neonatalventilatorer (vanligen
Dräger Babylog 8000, Stephanie eller Infant Star)
eller moderna konventionella
ventilatorer anpassade för neonatalt bruk (t.ex.
Siemens Servoventilator 300). Vid
transport kommer enklare ventilatorer i fråga.
Respiratorvården skall alltid ske under
ledning av neonatolog med goda kunskaper om den
teknik som används. Barnen bör skötas
av barnsjuksköterska och barnsköterska med
erfarenhet av neonatal intensivvård.
37
Röntgenbilden visar en vänstersidig
pneumothorax med överskjutning av
hjärta och mediastinum till höger.
Pneumothorax är en av riskfaktorerna
vid lungomognad och respiratorbehandling.
Målsättningen för respiratorvården av det akut lungsjuka prematura
barnet är att uppnå
tillräcklig syresättning och adekvat
koldioxidelimination (ventilation) utan att orsaka någon
ytterligare skada på lungorna. Detta mål går
troligen aldrig att uppnå, men för närvarande
anser vi att följande principer för konventionell
ventilation är bästa möjliga
kompromisslösning:
· Positivt slutexpiratoriskt
tryck (PEEP) bör alltid användas för att förbättra
syresättningen och förhindra skada pga. upprepad
kollaps och öppning av luftrum
under andningscykeln.
· Hög andningsfrekvens (omkring
60 andetag/min) används för att uppnå tillräcklig
ventilation utan att behöva använda höga topptryck
och stora lungskadande
tidalvolymer.
· Barnet bör om möjligt vara
synkroniserat med ventilatorn. Detta kan uppnås med
sedering och genom att anpassa ventilationen till
det omogna barnets eget
andningsmönster, vilket i praktiken innebär hög
frekvens, kort inspirationstid och
möjlighet för barnet att trigga respiratorn.
Efter intuberingen används initialt ofta följande
respiratorinställningar:
· Tryckbegränsad konventionell
ventilation med möjlighet för patienten att trigga
ventilatorn (SIPPV/Assist Control eller SIMV)
· PEEP 3-4 cm H2O
· Frekvens 60/min
· Inspirationstid 0,35-0,40 s
· Gasflöde 7-10 l/min (ställs in
manuellt på vissa ventilatorer)
· Inspiratoriskt topptryck som
ger lagom stora thoraxrörelser. Uppmätta tidalvolymer
ligger ofta omkring 4-5 ml/kg. Volymorienterad
ventilation (”volymgaranti”), vilket
innebär möjlighet för respiratorn att inom
definierade gränser variera topptrycket för
att uppnå en önskad tidalvolym, kan vara ett sätt
att uppnå stabilare blodgaser och
minska risken för överventilation
Befuktaren inställs på 37,0 – 37,5°C för att ge maximal fuktighet
och därmed förhindra
tubstopp.
Blodgaser bör kontrolleras senast 30 min efter
påbörjad respiratorbehandling och därefter
med ett par timmars intervall för avstämning mot den
kontinuerliga övervakningen av
transcutana PCO2-värden. Syrgastillförseln
justeras så att syremättnaden är 88 – 92 %. På
senare år har vi accepterat högre PCO2-värden
(permissiv hyperkapni), vilket för
närvarande innebär att vi strävar efter ett
arteriellt PCO2 på 5,5 - 7 kPa. Vid tendens till
låga PCO2 sänks i första hand
topptrycket.
38
Högfrekvensventilation
Tidigt insatt högfrekvent oscillatorisk ventilation
(HFV) har i randomiserade studier på
små prematura barn inte övertygande visats minska
risken för BPD, och vi startar därför
alltid med konventionell ventilation. Däremot är HFV
mycket användbart till barn som på
konventionell ventilation är svåra att syresätta,
och en stor del av de minsta barnen behöver
i olika perioder HFV. Vi har varit frikostiga att
starta HFV hos barn som efter surfaktant
och några timmars konventionell ventilation
fortfarande har ett högt syrgasbehov och
behöver höga topptryck. Det är inte heller ovanligt
att prematura barn behöver HFV i
samband med respiratoriska försämringar senare under
vårdförloppet (infektioner,
postoperativ lungsvikt). För att använda HFV krävs
att behandlande neonatolog och
sköterskor har god vana vid tekniken.
Under HFV hålls lungorna expanderade med ett
kontinuerligt högt tryck (anges vanligen
som medelluftvägstryck eller PEEP), ofta ungefär
mitt emellan det topptryck och det PEEP
som skulle ha använts vid konventionell ventilation
(dvs. i området 10-15 cm
H2O). Det
höga luftvägstrycket förbättrar syresättningen, men
eftersom lungorna kommer att vara
expanderade till kanske 80 % av totala
lungkapaciteten finns det inte utrymme för att
samtidigt ge ventilation med normala andetag.
Koldioxideliminationen åstadkoms i stället
genom snabba förflyttningar av små mängder luft in
och ut ur lungorna.
Luftförflyttningarna (små tidalvolymer på c:a 2
ml/kg) uppkommer pga. snabba
trycksvängningar (oscillationer, frekvens 8-15 Hz)
vilka genereras på olika sätt i olika
HFV-system.
Under HFV kan en förbättrad syresättning åstadkommas
genom en ökad syrgastillförsel
eller ett högre medelluftvägstryck. En förbättrad
ventilation kan åstadkommas genom att
öka svängningarnas amplitud eller genom att sänka
frekvensen, båda strategierna ger större
tidalvolymer, men effekten av ändringar i någon av
dessa parametrar varierar mycket
mellan olika HFV-system.
Överdistention med nedpressade diafragmavalv
och kompression av hjärtat är en av
riskerna vid högfrekvensventilation (HFV).
Lungröntgen bör genomföras minst en gång
per dygn på alla barn som behandlas med
HFV, och alltid relativt snart efter påbörjad
HFV, för att snabbt upptäcka och åtgärda
överdistension.
Smärtlindring och sedering under
respiratorvård
Om adekvat ventilation uppnås brukar barnen vara
lugna och följa respiratorn de första
timmarna efter intubering. Under senare år har
praktiskt taget alla respiratorvårdade
prematura barn sedan fått ett morfindropp. Morfin
Special® 0,4 mg/ml blandas med
Glukos (50 mg/ml eller 100 mg/ml) till en
morfinkoncentration av 40 mg/ml och infunderas
i dos på 10-30 mg/kg/tim (0,25 -0,75 ml/kg/tim). Vi har brukat
bibehålla morfindroppet
under hela respiratorvårdtiden. Inför extubering
sänks dosen, och vi har sedan ganska ofta
haft kvar droppet i låg dos något dygn efter
extubering. Under respiratorvården behövs
dessutom ofta tillfälliga sederingsdoser i form av
morfin 0,1-0,2 mg/kg och/eller diazepam
0,1 mg/kg. Midazolaminfusion (Dormicum®) bör
undvikas pga. ogynnsam biverkningsprofil.
39
I den mån vård i respirator i sig innebär obehag och
smärta så måste detta på något sätt
behandlas. Infusion av morfin är ett tilltalande
sätt att ge smärtstillning och viss sedering,
men kan också tänkas ha negativa effekter i form av
förlängd respiratorvårdtid och ökad
förekomst av tarmproblem. Det har ifrågasatts om
prematurer som respiratorvårdas i det
akuta skedet verkligen visar några tecken på
icke-procedurrelaterad smärta (som den kan
mätas med tillgängliga smärtskattningsskalor). Det
har också ifrågasatts om
morfininfusion har någon påtaglig effekt på de
smärtsamma interventioner (sugning i
endotrachealtub) som förekommer under
respiratorvården. Vi kommer sannolikt inom den
närmaste framtiden att få ett bättre vetenskapligt
underlag för ett ställningstagande till om
för- eller nackdelarna med kontinuerlig
morfintillförsel överväger på kort respektive lång
sikt.
Synkronisering med respiratorn
Under det tidiga skedet av RDS-sjukdomen brukar
barnen som regel anpassa sig väl till
respiratorn. Detta beror troligen på en kombination
av strikta kriterier för respiratorvård
(dvs. vi ventilerar inte pigga och lungfriska barn),
adekvat sedering (morfininfusion) samt
respiratorinställningar som efterliknar det
prematura barnets andningsmönster (hög
frekvens och kort inspirationstid). Alla moderna
ventilatorer har dessutom olika
möjligheter för patient-triggad ventilation, men
detta fungerar inte alltid för de minsta
barnen. Mycket omogna barn har en hög spontan
andningsfrekvens och ett oregelbundet
andningsmönster, vilket kan leda både till
hyperventilation och till dålig synkronisering
med ventilatorn. Störst problem brukar ses hos de
barn som behöver en mer långvarig
respiratorvård. Sådana barn kan i respirator ha
upprepade episoder med dåliga
thoraxrörelser, låga tidalvolymer, desaturering och
bradykardi. Orsaken till dessa ofta
svårbemästrade episoder är oklar, men bukläge har
rapporterats minska problemen.
Avvänjning från respirator
Avvänjning sker enligt olika traditioner på olika
neonatalavdelningar. Att barnet förbättras
ses vanligen genom att syrgasbehovet sjunker och
genom att man successivt kan minska på
topptrycket. På många håll sker avvänjning genom
IMV/SIMV, vilket innebär att man
successivt går ner till en låg andningsfrekvens
(5-10 andetag/minut) och mellan
respiratorandetagen låter barnet andas självt på
CPAP. En alternativ strategi är att
huvudsakligen reducera topptrycket och extubera
medan barnet fortfarande har en
respiratorfrekvens på 40-60/min. Övertygande
vetenskapligt stöd för den ena eller andra
metoden saknas.
Extubering
Det finns inga parametrar som övertygande kan
förutsäga hos vilka barn extubering
kommer att lyckas. Innan tuben dragits är det svårt
att förutsäga både barnets egen
andningsdrive/apnébenägenhet och graden av
andningspåverkan och syrgasbehov.
Extubering kan ibland lyckas även hos barn som har
relativt höga topptryck och högt
syrgasbehov. Barn som ”krånglat” mycket i
respiratorn kan ibland må förvånansvärt bra
med ett betydligt lägre syrgasbehov efter
extubering, men motsatsen förekommer också.
· Nasal CPAP efter extubering har
klart visats minska risken för reintubering och bör
därför alltid användas.
· Indikationen för metylxantiner
(teofyllin, koffein) är mera tveksam, och dessa preparat
40
har visats ha övertygande effekt endast hos barn
< 1000 g
under första levnadsveckan.
Metylxantiner ges troligen ofta i onödan, och
eventuella långtidseffekter är dåligt
kända. Vi använder antingen injektionslösning
Koffeincitrat 20 mg/ml eller
injektionsvätska Teofyllamin 23 mg/ml. Av
Koffeincitrat ges 20 mg/kg (= 1 ml/kg) i.v.
före extubering och därefter 5 mg/kg x 1. Hos något
äldre barn ses ibland en
otillräcklig effekt av denna regim och vi brukar då
minska doseringsintervallet från 24
till 12 timmar. Av Teofyllamin ges 4,6 mg/kg (= 0,2
ml/kg) i.v. före extubering och
därefter 2,3 mg/kg x 3. Om barnet inte visar sig ha
någon apnébenägenhet kan man
prova att sätta ut preparatet igen.
· Steroider bör inte ges
rutinmässigt inför extubering, dels pga. biverkningsrisk och dels
pga. dåligt dokumenterad effekt.
CPAP-behandling
Nasal CPAP har flera viktiga användningsområden hos
de höggradigt underburna barnen:
· De barn som har en mild RDS kan
med tidigt insatt CPAP-behandling ofta klara sig
utan respiratorbehandling.
· CPAP minskar risken för behov
av reintubering efter avveckling av respiratorvård.
Hos många barn följs de första dagarnas eller
veckornas akuta lungproblem av en mycket
lång period med fortsatt relativ
andningsinsufficiens och CPAP-behov. En del av dessa
barn har ett relativt högt syrgasbehov, varierande
andningsbesvär och en kronisk
kompenserad respiratorisk acidos. Sådana barn kan
initialt vara uttalat CPAP-beroende,
för att senare långsamt förbättras. Vi har ofta
tränat sådana barn med allt längre del av
dygnet ur CPAP, men värdet av detta förfaringssätt
har ifrågasatts
Vi har som regel startat med ett CPAP-tryck på 4 cm H2O, men
det finns förespråkare för
betydligt högre tryck, särskilt vid RDS i tidigt
skede och vid användning av äldre nasal-
CPAP-system. Den helt dominerande formen av CPAP är
numera Infant Flow™, som
visats ge ett avsevärt mindre andningsarbete jämfört
med andra former av nasal-CPAP.
Infant Flow™ kommer med tre olika storlekar av
näsproppar och två olika storlekar av
mask, vilket passar de flesta men inte alla barn. Om
barnet legat ansluten till en
neonatalventilator med kontinuerligt gasflöde kan
det någon gång vara praktiskt att direkt
efter extubering använda respiratorn som
CPAP-generator, antingen via tub i näsan eller
via speciell tillsats. Vid besvärlig apnébenägenhet
har vi haft nytta av s.k. nasal IMV,
vilket innebär att respiratorn ger enstaka andetag
genom den nasala CPAP-tuben. Det finns
nu ett kommersiellt system för nasal tryckunderstödd
ventilation (Infant Flow Advance™),
men värdet av sådan behandling har ännu inte visats
i några kontrollerade studier.
41
Farmakologisk behandling vid risk för BPD
Diuretika
Många barn med långdragna andningsbesvär har mer
eller mindre uttalade
ödemförändringar på lungröntgen. Det är inte heller
ovanligt att barnen har en tendens till
vätskeretention med perifera ödem, och detta kan
ibland kvarstå även relativt sent under
nyföddhetsperioden. Sådana barn behandlas ofta med
diuretika, vanligen furosemid
(Impugan®), som kan ges i en dos på c:a
1 mg/kg och dygn, i engångsdoser eller över en
längre period med långsam nedtrappning.
Dokumentationen av diuretika är relativt dålig,
men kliniskt ses inte sällan en påtagligt gynnsam
effekt, särskilt vid akutbehandling av
exacerbationer med ökande andningsbesvär och högt
syrgasbehov. Långtidsbehandling är
förenat med biverkningar i form av
elektrolytförluster (hypokalemi, hyponatremi,
hypokloridemi) och nefrokalcinos.
Systemisk steroidbehandling
Behandling med systemiska steroider har i
randomiserade studier visats öka chansen för att
det prematura barnet kommer ur respirator inom några
dagar till en vecka oavsett om
steroidbehandlingen startas tidigt eller sent i
nyföddhetsperioden. Det oftast använda
preparatet i dessa studier har varit dexametason,
medan vi i södra Sverige brukat använda
betametason. Under 1990-talet genomfördes ett
flertal randomiserade studier för att
undersöka om tidig behandling med dexametason kunde
minska risken för BPD. I dessa
studier uppmärksammades en mycket hög
biverkningsrisk, både på kort och på lång sikt.
Steroidbehandlingen visades således vara associerad
med bl.a. hyperglykemi,
binjurebarkinsufficiens, ökad infektionsrisk,
tarmperforation, nedsatt lipidtolerans samt
dålig tillväxt både avseende längd och huvudomfång.
Ännu mer oroande är att tre
randomiserade studier, där barnen fått dexametason
i.v., antingen tidigt i livet eller under
lång tid, visade en mycket hög frekvens av avvikande
neurologi vid uppföljning av barnen i
behandlingsgruppen (omkring 50 % CP-risk).
MR-undersökningar har visat en reduktion
av volymen av hjärnbarkens grå substans hos barn som
behandlats med dexametason
jämfört med barn som inte fått steroidbehandling.
Det är för närvarande oklart om dessa
skador är specifika för just dexametason eller för
den intravenösa beredningsform som
tidigare använts. Tills detta är närmare klarlagt
finns det anledning att vara mycket
återhållsam med steroidbehandling i farmakologiska
doser tidigt i livet till prematura barn.
Ett officiellt utlåtande från amerikanska och
kanadensiska barnläkarföreningarna
rekommenderar att användning av steroider begränsas
till ”exceptionella” kliniska
situationer.
Svår BPD med fibros och atelektasbildning.
Någon gång kan det vara indicerat att ge
steroider för att förhindra reintubering
eller att ge en steroidkur i samband med
svår exacerbation av lungsjukdom senare i
förloppet hos barn med begynnande eller
etablerad BPD.
De äldre barnen tål vanligen steroidbehandling
bättre och man ser ofta en
betydande klinisk förbättring. Vi vet dock
inte om tillståndet påverkas på lång sikt,
och man bör betänka att vissa enheter
rapporterat att man aldrig använder
steroider utan sämre slutresultat.
För närvarande anser vi att systemisk
steroidbehandling endast bör ges till barn som efter
42
10-14 dagars ålder fortfarande vårdas i respirator
utan någon tendens till klinisk
förbättring. Vi föreslår att man i så fall ger
betametason i lägsta möjliga dos under kortast
möjliga tid. Vår erfarenhet är att en startdos på
0,1 mg/kg x 2 ofta ger en påtaglig
förbättring av tillståndet inom några dygn så att
barnet kan extuberas. Ett
utsättningsförsök bör göras så snart barnet är
stabilt ur respirator.
Denna regim brukar som regel fungera bra, men en del
barn mår påtagligt sämre efter
utsättning av steroider med ökat syrgasbehov,
indragningar och apnébenägenhet.
Inhalationssteroider
Inhalationssteroider har länge använts till
prematura barn som alternativ till
systemsteroider. Tanken har varit att leverera en
effektiv antiinflammatorisk drog direkt till
målorganet och undvika systembiverkningar. De
studier som gjorts har emellertid visat en
tveksam effekt, och det är dessutom svårt att avgöra
om dos och administrationssätt varit
adekvata.
Det finns inga hållpunkter från randomiserade
studier för att tidig behandling med
inhalationssteroider (före 2 veckors ålder) skulle
minska risken för BPD. Däremot har man
visat att tidig behandling med inhalationssteroider
minskar behovet av systemisk
steroidbehandling, men denna effekt är inte särskilt
stor. Det finns också hållpunkter för att
senare behandling med inhalationssteroider kan
underlätta extubering, men denna effekt är
sannolikt sämre än för systemsteroider. Det finns
inget vetenskapligt underlag för att
rutinmässigt ge inhalationssteroider till
respiratorvårdade eller andra prematura barn.
Användningen av inhalationssteroider varierar mycket
mellan olika neonatalavdelningar.
Den vanligaste indikationen torde vara för att
minska andningsbesvär och syrgasbehov hos
barn med långdragen neonatal lungsjukdom (hotande
eller etablerad BPD). Barnen
behandlas då vanligtvis så länge de behöver extra
syrgas. Steroiderna tillförs antingen med
inhalationsaerosol och spacer (Nebunette) eller med
jetnebulisator. Hos små barn blir med
dessa tekniker inhalerad dos sannolikt mycket låg.
Barn med vikt under 1500-1800
g har
troligen inga förutsättningar för att inhalera med
hjälp av spacer under spontanandning.
Det finns för närvarande inget vetenskapligt
underlag för att ge några rekommendationer
om behandling med inhalationssteroider till
lungsjuka prematura barn.
Syrgas (oxygen)
Andningsoxygen är den vanligaste och viktigaste
medicinen till barn med lungsjukdom,
men det råder stor oklarhet om hur denna medicin ska
användas. Friska prematura barn
har samma syrgasmättnad som friska fullgångna barn
och vuxna (> 95 %). Det är dock
mindre klart både vilken indikation som ska gälla
för att sätta in syrgas (dvs. hur låg
saturation barnen kan tolerera), och hur syrgasen
ska doseras (dvs. vilken saturationsnivå
som är önskvärd under pågående behandling). Vår
policy har varit att öka
saturationsgränserna med ökande mognadsgrad hos
barnet. Hos barn i gestationsvecka 23-
30 har vi eftersträvat en saturation mellan 88 % och
92 %, i vecka 31-32 saturation 90-95
% och efter vecka 33 saturation 95-98 %. Med denna
policy har vi under många år haft en
relativt låg ROP-frekvens.
Fördelar med att hålla en normal saturation (> 95
%) hos långvarigt lungsjuka prematurer
(i detta sammanhang barn födda före 28 veckor som
vid 33 veckor fortfarande behöver
extra syrgas) har bl.a. angetts vara ett ökat
välbefinnande med mindre apnébenägenhet,
minskad risk för hjärtpåverkan, bättre tillväxt och
minskad risk för progress av ROP.
Randomiserade studier (STOP-ROP, BOOST) har
emellertid inte kunnat påvisa några
entydigt positiva långtidseffekter av ”hög” (> 95
%) jämfört med ”låg” (90 – 94 %)
saturation under denna del av neonatalperioden. Hos
lungsjuka prematurer är en ”hög”
saturation sannolikt associerat med en något lägre
risk för behandlingskrävande ROP, men
43
till priset av fler exacerbationer av lungsjukdomen,
antagligen en effekt av syrgastoxicitet i
lungorna.
Vid utskrivning till hemmet har man ofta brukat ange
att indikation för fortsatt
syrgasbehandling föreligger om saturation i rumsluft
är under 93 %. Hos barn med BPD
har det rekommenderats att man bör undvika
saturation < 93 % och sikta på 94-96 %,
speciellt om det finns tecken på pulmonell
hypertension.
Barn med långvarig lungsjukdom får till att börja
med syrgas via CPAP eller fritt i
kuvösen. När barnen senare under vårdtiden kommit i
säng är det väsentligt för barnens
välbefinnande att man har en jämn syrgastillförsel.
En del barn behöver en mycket låg
syrgastillförsel men kan ändå vara uttalat
syrgasberoende. Under sömn och så länge barnet
ligger stilla ges ofta syrgas på tratt framför
ansiktet. När barnet blir mer rörligt fungerar
det bäst med syrgasgrimma, vilket dock vanligen
kräver en lågflödesrotameter. Så
småningom kan man prova att låta barnet vara utan
syrgas i vaket tillstånd. Sedan
syrgasen satts ut helt kontrolleras saturation under
sömn under minst några nätter.
Referenser
Översiktsartiklar
– andningsvård, RDS, BPD
Bancalari
E. Epidemiology and risk factors for the ”new” bronchopulmonary dysplasia.
NeoReviews
2000;1: e2-e5.
Bancalari
E, Claure N, Sosenko IRS. Bronchopulmonary dysplasia: changes in
pathogenesis,
epidemiology and definition. Semin Neonatol 2003;8: 63-71.
Charafeddine
L, D´Angio CT, Phelps DL. Atypical chronic lung disease patterns in
neonates.
Pediatrics 1999;103: 759-765.
Coalson
JJ. Pathology of new bronchopulmonary dysplasia. Semin Neonatol 2003;8: 73-
81.
Jobe
AH, Bancalari E. NICHD/NHLBI/ORD Workshop Summary. Bronchopulmonary
dysplasia.
Am J Respir Crit Care Med 2001;163: 1723-1729.
Jobe
AH. Antenatal factors and the development of bronchopulmonary dysplasia. Semin
Neonatol
2003;8: 9-17.
Rimensberger
PC. Neonatal respiratory failure. Curr Opin Pediatr 2002;14: 315-321.
Wiswell
TE, Donn SM (eds.) Mechanical ventilation and exogenous surfactant update.
Clin Perinatol 2001;28: 487-719.
Resuscitering och initialt omhändertagande
Dunn
MS, Reilly MC. Approaches to the initial respiratory management of preterm
neonates.
Paediatr Respir Rev 2003;4: 2-8.
Finer
NN, Rich WD. Neonatal resuscitation: raising the bar. Curr Opin Pediatr
2004;16:
157-162.
44
Milner
A. The importance of ventilation to effective resuscitation in the term and
preterm
infant.
Semin Neonatol 2001;6: 219-224.
O´Donnell
CPF, Davis PG, Morley CJ. Resuscitation of premature infants: what are we
doing
wrong and can we do better? Biol Neonate 2003;84: 76-82.
Intubering
Jain A,
Finer NN, Hilton S, Rich W. A randomized trial of suprasternal palpation to
determine
endotracheal tube position in neonates. Resuscitation 2004;60: 297-302.
Surfaktant
Blennow M, Jonsson B, Dahlström A, Sarman I, Bohlin
K, Robertson B. Lungfunktionen
kan förbättras hos för tidigt födda barn.
Surfaktantbehandling och CPAP minskar behovet
av respiratorvård. Läkartidningen 1999;13:
1571-1576.
Curley AE, Halliday HL. The present status of
exogenous surfactant for the newborn.
Early
Hum Dev 2001;61: 67-83.
Morley
C, Davis P. Surfactant treatment for premature lung disorders: a review of best
practices
in 2002. Paediatr Respir Rev 2004;5(Suppl A): S299-S304.
Respiratorbehandling
Carlo
WA, Ambalavanan N. Conventional mechanical ventilation: traditional and new
strategies.
NeoReviews 1999: e117-e126.
Greenough
A. Update on modalities of mechanical ventilators. Arch Dis Child Fetal
Neonatal
Ed 2002;87: F3-F6.
Sinha
SK, Donn SM. Weaning from assisted ventilation: art or science? Arch Dis Child
Fetal
Neonatal Ed 2000;83: F64-F70.
Smärtlindring
Simons
SHP, van Dijk M, van Lingen RA, Roofthooft D, Duivenvoorden HJ, Jongeneel N,
Bunkers
C, Smink E, Anand KJS, van den Anker JN, Tibboel D. Routine morphine
infusion
in preterm newborns who received ventilatory support. A randomized controlled
trial.
JAMA 2003;290: 2419-2427.
Extubering
Halliday
HL. Towards earlier neonatal extubation. Lancet 2000;355: 2091-2092.
Halliday
HL. What interventions facilitate weaning from the ventilator? A review of the
evidence
from systematic reviews. Paediatr Respir Rev 2004;5(Suppl A): S347-S352.
CPAP
Morley
C, Davis P. Continuous positive airway pressure: current controversies. Curr
Opin
Pediatr
2004;16: 141-145.
45
De
Paoli AG, Morley C, Davis PG. Nasal CPAP for neonates: what do we know in 2003?
Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88: F168-F172.
Postnatal
steroidbehandling
American
Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn, Canadian Paediatric
Society
Fetus and Newborn Committee. Postnatal corticosteroids to treat or prevent
chronic
lung disease in preterm infants. Pediatrics 2002;109: 330-338.
Finer
NN, Craft A, Vaucher YE, Clark RH, Sola A. Postnatal steroids: short-term gain,
long-term
pain? J Pediatr 2000;137: 9-13.
Halliday
HL. Postnatal steroids and chronic lung disease in the newborn. Paediatr Respir
Rev
2004;5(Suppl A): S245-S248.
Halliday
HL. Use of steroids in the perinatal period. Paediatr Respir Rev 2004;5(Suppl
A):
S321-S327.
Jobe
AH. Postnatal corticosteroids for preterm infants – do what we say, not what we
do.
N Engl
J Med 2004;350: 1349-1351.
Syrgasbehandling
Askie
L. Appropriate levels of oxygen saturation for preterm infants. Acta Paediatr
2004;93(Suppl
444): 26-28.
Askie
LM, Henderson-Smart DJ, Irwig L, Simpson JM. Oxygen-saturation targets and
outcomes
in extremely preterm infants. N Engl J Med 2003;349: 959-967.
Kotecha
S, Allen J. Oxygen therapy for infants with chronic lung disease. Arch Dis
Child
Fetal
Neonatal Ed 2002;87: F11-F14.
Ellsbury
DL, Acarregui MJ, McGuinness GA, Eastman DL, Klein JM. Controversy
surrounding
the use of home oxygen for premature infants with bronchopulmonary
dysplasia. J Perinatol 2004;24: 36-40.
Resurser på nätet
Systematiska behandlingsöversikter ur The Cochrane
Library avseende neonatalperioden
finns fritt tillgängliga på NICHD Cochrane Neonatal
Home Page:
http://www.nichd.nih.gov/cochrane/default.htm
Dräger tillhandahåller ett flertal broschyrer om
olika aspekter på neonatal ventilation.
Dessa kan beställas från Dräger eller laddas ner i
pdf-format från hemsidan:
http://www.draeger.com/MT/internet/EN/us/Library/tutor/int_tutor_pc_us.jsp
En kalkylator för att räkna ut FiO2 från
syrgastillförsel med lågflödesregulator och
näskateter finns på http://www.neonatology.org/computers/javascript/FiO2.html
46
47
Cirkulation och hjärnblödning
P-O Gäddlin,
David Ley, Lotta Vrba, Lena Westas
Risken för cirkulatorisk instabilitet är mycket stor
under främst den första levnadsveckan.
Övervakning av cirkulationen har därför fundamental
betydelse vid vården av mycket underburna
barn. Cirkulatorisk insufficiens medför nedsatt
vävnadsperfusion. Ofta är det nedsatt perfusion förenad med arteriell hypotension,
som utgör den tyngsta självständiga
riskfaktorn för cerebral periventrikulär hemorrhagi
(”hjärnblödning”)/leukomalaci (PVH
och PVL).
Personalen måste ha god kunskap om: vikten av
stabila vitala funktioner, ”minimal handling”,
vikten av smärtlindring samt undvikande av smärta
och stress, non-invasiv övervakning,
invasiv blodtrycksmätning, bedömning av tecken på
cirkulatorisk insufficiens/
neurologiska symtom. Det är även viktigt att
”kringpersonal” (röntgen, klin. fys. och
lab.) har kunskaper om avdelningens vårdpolicy.
Ultraljudsundersökning av hjärta/hjärna skall göras
på neonatalavdelningen och bör utföras
av läkare med erfarenhet av nyfödda barn.
Undersökningar och provtagningar planeras så att det
sker en minimal störning av barnet.
Varje barn bör ha en särskild check-lista för olika
undersökningar.
Cirkulation
På varje avdelning skall finnas skriftliga
anvisningar avseende rutiner för:
1. blod- och plasmatransfusioner
2. intravasala katetrar och deras handhavande
3. invasiv blodtrycksmätning och normalvärden för
blodtryck
4. parenteral vätskebehandling (se särskilt
nutritionsavsnitt)
1. Blodtransfusion (erytrocytkoncentrat med EVF ca
60 %) bör övervägas:
1:a dygnet: Hb < 140 – 150 g/l
3:e dygnet: Hb < 120 – 130 g/l
Rekommenderad mängd och infusionshastighet: 10 – 15
ml/kg under 60 – 120 min.
Vid akut bakomliggande blödning med resulterande
hypovolemi bör transfusionen ges
snabbare och kan behöva upprepas.
2. I navelartärkateter/artärnål skall ett
kontinuerligt dropp gå med 0,9% NaCl el Glukos
100 mg/ml innehållande Heparin 1 E/ml och med
hastighet 0,2 ml/tim.
3. Initialt eftersträvas invasiv blodtrycksmätning
via navelartär-kateter/artärnål.
BT-mätning bör vara påbörjad inom högst 1 - 2 tim
efter födelsen.
Möjlighet skall finnas att snabbt starta
cirkulationsstödjande terapi.
Under de första dygnen-veckan skall
hjärtauskultation göras minst 1 gång/dygn (blåsljud?),
liksom palpation av perifera pulsar (kraftiga?), för
tidig diagnostik av symptomgivande
persisterande ductus arteriosus (PDA).
Behandlingskrävande arteriell hypotension bör föranleda
ekokardiografi med frågeställning PDA.
Ultraljud hjärta skall alltid göras inom de första
2-3 dygnen på barn som respiratorvårdas.
48
Nedsatt vävnadsperfusion
Definition av arteriell hypotension:
Medelartärblodtryck < gestationsåldern i veckor (gäller
första levnadsdagarna.)
Symptom:
· Minskad diures: < 1 - 2
ml/kg/tim. (normalvärden: 12 - 24 tim: 0,5 ml/kg/tim;
24 - 48 tim: 1 - 2 ml/kg/tim; > 48 tim: 3 - 3,5
ml/kg/tim).
· Perifer kyla,
blekhet/marmorering, förlångsammad kapillär återfyllnad (> 1 sek).
· Metabol acidos (base excess lägre
än - 5 mmol/l).
· Nedsatt perifer
saturationssignal (flack kurva, dålig signal).
Behandling av arteriell hypotension/nedsatt
vävnadsperfusion
Behandlingen av cirkulationssvikt inriktas på
expansion av intravasala volymen samt ökning
av cardiac output med inotrop behandling.
Tillgänglig klinisk information ger sällan
vägledning om man ska börja med volymexpansion eller
inotrop behandling. I praktiken
blir det oftast nödvändigt att kombinera
behandlingen.
Volymexpansion
Färskfrusen plasma/ erytrocytkoncentrat/ fysiologisk
NaCl / ev. albumin 50 mg/ml: 10 -
15 ml/kg under 30 - 120 min. Upprepa vid behov.
Inotrop behandling
Dopamin är förstahandsmedel vid behandling av
prematura barn och har olika fysiologiska
effekter beroende på dosering.
Dosering
mg/kg/min
Effekt på Medför
2 – 5 dopaminreceptorer ökad njurperfusion
5 – 12 b1-/b2-adrenerga receptorer ökad myocardkontraktilitet/
perifer vasodilatation
> 12 a-adrenerga receptorer
perifer vasokonstriktion
Börja med 2 – 5 mg/kg/min som startdos (t.ex. Abbodop® 1 mg/ml -
för ett enkilosbarn
motsvarar 5 mg/kg/min en infusionshastighet på 0,3 ml/kg/tim).
Inotropa farmaka skall ges i separat infart så att
en jämn infusionshastighet kan garanteras
med tanke på risk för BT-svängningar. I första hand
rekommenderas NV-kateter med dubbellumen.
Inotrop infusion skall undvikas i NA-kateter och i
perifer ven. I alkalisk miljö
sker en inaktivering, varför buffertlösningar (ex.
Natriumbikarbonat eller Tribonat) ej kan
ges samtidigt. Förväntad effekt fås inom 15 - 20 min,
om ej gå upp i dos.
OBS! Hänsyn måste tas till den mängd lösning som
finns i kateter och trevägskran innan
dopamininfusion påbörjas.
Vid arteriell hypotension, som kvarstår trots
behandling med inotropa farmaka och volymexpanderande
lösningar, kan behandling med hydrokortison ges
(inj. Solu-Cortef® i dosen 2
- 3 mg/kg x 2 – 3 i.v.). Effekten beror troligen på
att en del av barnen kan ha en övergående
och relativ binjurebarkinsufficiens.
49
Under de senaste åren har en ny metod för värdera
cirkulationen, mätning av ”superior
vena cava flow”, introducerats. Ännu så länge har
denna metod för att bedöma cirkulationen
inte införlivats i klinisk praxis, men mycket tyder
på att vi kommer att få höra mer om
detta inom de närmaste åren, se referenser i
referenslistan.
Behandling av symtomgivande ductus
arteriosus
Diagnosen ska före behandling bekräftas med
ultraljud hjärta. För behandling av symptomgivande
ductus arteriosus finns två olika typer av preparat
som visat sig jämförbara,
indometacin (licens) eller ibuprofen (reg. 2004
under varunamnet Pedea® 5 mg/ml).
Ibuprofen har visat sig ha mindre njurbiverkningar
än indometacin.
Indometacin: Confortide® 50 mg/ml
eller Indocid PDA® 1 mg/ml. Startdos: Inj. indometacin
0,2 mg/kg ges långsamt i.v. Behandlingen upprepas två
gånger med reducerad dos (0,1
mg/kg x 2 i.v.) med 12-24 timmars intervall.
Ibuprofen: Pedea® 5 mg/ml. Första dosen 10 mg/kg
och de påföljande två doserna 5 mg/kg.
Ges som infusion över 15 minuter. Total behandling
är tre doser med 24 timmars intervall.
Totalt rekommenderas alltså för båda preparaten tre
doser men individuella bedömning
måste göras. (Relativa) kontraindikationer för båda
preparaten är bl.a. nedsatt njurfunktion,
trombocytopeni, NEC och färsk intrakraniell
blödning.
Vid indometacinbehandling - undvik övervätskning och
var försiktig med enteral matökning.
Övervakning av blodtrycket är väsentlig.
Nytt UKG bör göras senast 1 dygn efter senast givna
dos. Om kvarstående hemodynamiskt
betydelsefull shunt föreligger bör ställningstagande
till kirurgisk ligering av ductus göras
så snart som möjligt.
Symtomgivande Persisterande Ductus Arteriosus (PDA).
ICD 10: P 29.3A
Hjärnblödning/periventrikulär leukomalaci
(PVL)
Hjärnblödningar hos de mycket för tidigt födda
barnen uppstår i regel i det s.k. germinalmatrix,
en tillväxtzon för nervceller som tillbakabildas
under den andra hälften av graviditeten.
Denna tillväxtzon ligger precis bredvid
sidoventriklarna, och blödningar som uppstår
här kallas ibland för germinal matrix blödningar
(GMH) och ibland för periventrikulära
blödningar eller hemorrhagier (PVH). Dessa
blödningar kan bryta in i sidoventriklarna, intraventrikulära
blödningar (IVH). Det finns olika
klassificeringssystem för att bedöma svårighetsgraden
av blödningarna. I Sverige används allmänt Papiles
system, vilket även används
i Nordamerika. I Papiles klassifikation kallas
blödningarna för IVH grad 1-4.
Incidensen av hjärnblödningar är starkt korrelerad
till graden av prematuritet. Etiologiskt
anses snabba fluktuationer i cerebralt perfusionstryck
orsaka ruptur av kapillärer i germinalmatrix.
Blödningen kan rupturera genom ovanliggande ependym
till ventrikelsystemet.
Den intraventrikulära blödningen kan genom
obstruktion av liquorcirkulation eller resorptionsstörning
ge upphov till hydrocefalus. De flesta, 90%,
blödningarna debuterar under de
första tre levnadsdagarna.
50
PVL orsakas av cirkulationsstörningar med bristande
blodtillförsel (ischemi) i periventrikulära
hjärnområden. PVL uppstår oftast under den första
levnadstiden men kan debutera
även senare vid t.ex. sepsis med cirkulatorisk
påverkan.
De kliniska symptomen vid PVH/PVL är ofta subtila,
men uppskattningsvis 60-75 % av
barnen får kramper, oftast subkliniska. Någon
specifik behandling finns inte förutom anfallsmonitorering
(t.ex. med amplitudintegrerat EEG, aEEG) och
antiepileptisk behandling.
Diagnosen PVH/PVL sätts vid ultraljudsundersökning.
Diagnostik är väsentlig med hänsyn
till risk för ev. hydrocefalusutveckling och risk
för senare handikapp. Posthemorrhagisk
hydrocefalus debuterar vanligen efter 1 - 3 veckor.
Viktiga riskfaktorer för PVH och PVL är arteriell
hypotension, RDS, pneumothorax, acidos,
hyper- och hypokapni (PaCO2 < 2,5
kPa).
Ultraljud hjärna föreslås utföras vid fem tillfällen:
1. Vid 1 dygns ålder (PVL med intrauterin debut ?
tidig blödning ?)
2. Vid 3 dygns ålder (blödning ? )
3. Vid 7 dagars ålder (PVL med postnatal debut ?)
4. Vid 6 veckors ålder (cystutveckling efter
parenkymatös blödning/PVL ?)
5. Vid fullgången ålder
Vid större blödning eller vid misstanke på PVL och
vid misstanke om hydrocefalus behöver
i regel ytterligare undersökningar göras. Mätning av
huvudomfång görs 1 - 2 ggr/v.
Bör helst göras av samma person. Accelererande
huvudomfångstillväxt kan vara tecken på
begynnande hydrocefalusutveckling.
Rekommenderad terminologi
Hjärnblödningar bör beskrivas utifrån läge, sida och
storlek. Ventriklarnas vidd och ev. innehåll
av blod skall anges.
IVH I: Subependymal blödning. Blödningen begränsad
till germinal matrix med ingen eller
minimal utbredning intraventrikulärt. ICD 10: P 52.0
IVH II: Intraventrikulär blödning (10 - 50 % av
ventrikelytan) utan vidgning av en eller
båda ventriklarna. ICD 10: P 52.1
IVH III: Intraventrikulär blödning (> 50 % av
ventrikelytan) samt vidgning av en eller
båda ventriklarna. ICD 10: P 52.1
IVH IV: Intraventrikulär blödning + intracerebral
parenkym blödning. ICD 10: P 52.2
Parenkymblödningen är ofta associerad till en stor
IVH, som en hemorrhagisk
komplikation till periventrikulär ischemi. ICD 10: P
52.4
PHH: Posthemorragisk hydrocefalus. Hydrocefalus
efter genomgången PVH = Q 91.8B
(ICD 10).
PVL: Periventrikulär leukomalaci = ischemisk lesion.
ICD 10: P 91.2
Tidig PVL: ökad ekogenicitet i periventrikulär vit
substans.
Sen PVL: de högekogena områdena övergår efter 1 - 3
veckor i cystor från någon
mm till drygt cm-stora. Cystorna kan ej alltid
identifieras vid 3 - 4 mån ålder,
men då ses istället en ökad ventrikelstorlek och
vidgad fissura interhemisferica
talande för en cerebral atrofi.
Ventrikel-dilatation. ICD 10: Q 91.8A.
51
Prognos
IVH grad I-II: I regel ingen ökad risk för
neurologiska följdtillstånd.
IVH grad III: Risk för posthemorrhagisk
hydrocefalus, neurologiska skador hos 30-50 %.
Grad IV blödning och PVL: Kraftigt ökad risk för
gravt neurologiskt handikapp.
Det har ibland diskuterats om avslutande av
respiratorbehandling vid grad IV-blödning. Då
det visat sig att prognosen vid denna typ av
blödning kan variera beroende på om denna är
uni- eller bilateral är det f.n. svårt att ge några
entydiga riktlinjer. Stor hänsyn måste tas till
barnets allmäntillstånd i övrigt. En viktig faktor
kan vara om barnet har adekvat tonus och
sufficient spontanandning. CFM-övervakning kan
troligen användas för tidig prognosbedömning
(inom de första dygnen).
Barn med kramper behandlas v.b. med fenobarbital
(Fenemal®) i laddningsdos 10-20
mg/kg i.v., underhållsdos 5 mg/kg/dygn), diazepam
(ex. Stesolid®) i stötdoser om 0,1-0,3
mg/kg i.v., (kan ge arteriell hypotension) eller vid
mycket resistenta kramper lidokain (Xylocard
®) i
laddningsdos 2 mg/kg i.v. följt av infusion 4-6 mg/kg/timme i relativt snabbt
nedtrappande dos.
Bilden visar hur de s.k. cortikospinala
bansystemen, som går från hjärnbarken
till ryggmärgen, passerar det periventrikulära
området.
Prematurfödda barn som får periventrikulära
skador, på grund av blödningar eller
PVL, riskerar i första hand att utveckla
cerebral pares som drabbar benen (spastisk
diplegi).
Synbanorna passerar också detta område,
men i horisontalplanet, på väg till synbarken
i nackloberna. Synskador är därför
också relativt vanliga vid PVL och stora
hjärnblödningar.
Föräldramedverkan
· Ansvarig läkare informerar
föräldrarna om planerade ultraljudsundersökningar.
· Vid blödning/PVL bör båda
föräldrarna och omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS)
närvara för en mer grundlig information om resultat
och ev. konsekvenser.
· Då barnet är cirkulatoriskt
stabilt kan det läggas i föräldrarnas famn hud mot hud.
Förslag till kvalitetssäkring
Regelbunden utbildning angående
cirkulation/hjärnblödning för all personal 1 - 2 ggr/år.
På avdelningen kan en särskilt profilerad
sjuksköterska följa upp intentionerna i vårdprogrammet.
Registrering och årlig sammanställning av följande
parametrar, antal barn:
· där man mätt invasivt BT/givit
inotropa farmaka
· som haft symptomgivande
PDA/behandlats för PDA (farmakologiskt/ligering)
· utan/med blödning/PVL/och grad
av blödning
· utvecklat posthemorrhagisk hydrocephalus
52
Referenser
Bellander
M, Ley D, Polberger S, Hellstrom-Westas L. Tolerance to early human milk
feeding
is not compromised by indomethacin in preterm infants with persistent ductus
arteriosus.
Acta
Paediatr 2003;92: 1074-1078.
Bourchier
D, Weston PJ. Randomised trial of dopamine compared with hydrocortisone for
the
treatment of hypotensive very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal
Neonatal
Ed
1997;76: F174-178.
Evans
N, Kluckow M, Simmons M, Osborn D. Which to measure, systemic or organ
blood
flow? Middle cerebral artery and superior vena cava flow in very preterm
infants.
Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;87: F181-F184.
Goldstein
RF, Thompson RJ Jr, Oehler JM, Brazy JE. Influence of acidosis, hypoxemia
and
hypotension on neurodevelopmental outcome in very low birth weight infants.
Pediatrics
1995;95:
238-243.
Guzetta
F, Shackelford GD, Volpe S, Perlman JM, Volpe JJ. Periventricular
intraparenchymal
echodensities
in the premature newborn: Critical determinant of neurologic outcome.
Pediatrics
1986;78: 995-1006.
Knight
DB. Patent ductus arteriosus: how important to which babies? Early Hum Dev
1992;29:
287-292.
Lago P,
Bettiol T, Salvadori S, Pitassi I, Vianello A, Chiandetti L, Saia OS. Safety
and efficacy
of
ibuprofen versus indomethacin in preterm infants treated for patent ductus
arteriosus:
a
randomised controlled trial. Eur J Pediatr 2002;161: 202-207.
Meek
JH, Tyszczuk L, Elwell CE, Wyatt JS. Low cerebral blood flow is a risk factor
for
severe
intraventricular haemorrhage. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:F15-18.
Osborn
DA, Evans N, Kluckow M. Hemodynamic and antecedent risk factors of early and
late
periventricular/intraventricular hemorrhage in premature infants. Pediatrics
2003;112:
33-39.
Osborn
D, Evans N, Kluckow M. Randomized trial of dobutamine versus dopamine in preterm
infants
with low systemic blood flow. J Pediatr 2002;140: 183-191.
Papile
LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H. Incidence and evolution of subependymal
and
intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1,500 gm.
J
Pediatr 1978;92: 529-534.
Shortland
DB, Evans DH, Levene MI. Blood pressure measurements in very low birth
weight
infants over the first week of life. J Perinat Med 1988;16: 93-97.
Van
Overmeire B, Smets K, Lecoutere D, Van de Broek H, Weyler J, Degroote K, Langhendries
JP. A
comparison of ibuprofen and indomethacin for closure of patent ductus
arteriosus.
N Engl
J Med 2000;343: 674-681.
Watkins
AM, West CR, Cooke RW. Blood pressure and cerebral haemorrhage and ischaemia
in very
low birthweight infants. Early Hum Dev 1989;19: 103-110.
53
Nutrition
Saadeh Husu, N-O Jonsson, Staffan Polberger, Gunvor Svensson, Maud
Söderström,
Agneta Åkerman
En viktig uppgift för dagens neonatalvård är att få
mycket omogna barn att inte bara överleva
utan att också göra det på ett så bra sätt som
möjligt. Här ingår att försöka tillföra
barnet optimal nutrition, i en ambition att
efterlikna vad som egentligen skulle ha skett via
placenta under den resterande tredjedelen av
graviditeten. Ett av målen för nutritionen är
att åstadkomma en fortsatt tillväxt (av de olika
organen och av kroppen i sin helhet), som
efterliknar den intrauterina med så få negativa
konsekvenser som möjligt på olika organsystem,
icke minst centrala nervsystemet. Mycket tyder på,
att nutritionen under några få
veckor under prematurperioden har stora konsekvenser
för barnets framtida neurologiska
och intellektuella utveckling.
Parenteral infusion av glukos, fett, protein,
elektrolyter, vitaminer och spårämnen används
initialt som ett komplement till enteral uppfödning,
som grundar sig på användning av
bröstmjölk, om möjligt mammans egen. Alternativt
används bankmjölk, men vid brist kan
främst i slutet av vårdtiden prematurformula bli
aktuell. Bröstmjölken behöver för dessa
barn oftast berikas (supplementeras) med olika näringsämnen
för att ge en adekvat näringstillförsel.
Initialt måste barnet sonduppfödas, men när barnet
närmar sig fullgångenhet sker
vanligen övergång till amning. Alternativ till
amning är tillmatning med kopp, sked och
nappflaska.
Parenteral nutrition
Under de första levnadstimmarna sätts navelven-
(oftast dubbellumen) och navelartärkateter.
Under det första dygnet ges elektrolytfri glukos
(100 mg/ml) i navelvenkatetern.
Vätskeordination baseras på födelsevikten
så länge barnet väger mindre än vid födelsen,
därefter vätskeordination på aktuell vikt!
Vätskeintagen ska anpassas till barnets behov, bl.a.
måste man ta hänsyn till vilken fukthalt
som finns i kuvösen. Dubbelväggig kuvös
rekommenderas generellt till de allra minsta
barnen, ca 80 % relativ fuktighet bör initialt
eftersträvas. Observera dock att de allra mest
omogna barnen under de första levnadsdygnen ibland
kan behöva ett större vätskeintag pga
stora förluster via huden. Detsamma gäller för
SGA-barn och barn med hypoglykemi.
Totalt vätskeintag ml/kg/dygn - rekommendationer
· Dygn 1 80-85
· Dygn 3 100
· Dygn 7 150
· Slutmål 170-200
Vid ca ett dygns ålder påbörjas dessutom parenteral
tillförsel av aminosyror (Vaminolac®)
som ges i reducerad mängd under tre dygn. Under
denna tid behöver man vanligtvis inte
tillsätta natrium eller kalium, ofta kan dock
kalciumtillförsel vara nödvändig. Efter några
dygn tolererar barnen oftast en mera fullständig
näringslösning med aminosyror, elektrolyter
och spårämnen (Evalac). Apoteksberedda
näringslösningar eftersträvas.
54
Serumelektrolyter analyseras initialt minst 1-2
gånger per dygn. På grund av risken för hyperkloremisk
metabol acidos är det önskvärt att inte ha ett
alltför stort kloridintag, varför
t.ex. natriumtillsatsen kan utgöras av natriumacetat
i stället för natriumklorid.
Intravenös fettillförsel (ex.
Intralipid® 200 mg/ml) påbörjas vid 1-2 dygns ålder, och ges
antingen separat eller ev. som apotekstillverkad
s.k. storpåse tillsammans med glukos,
aminosyror och elektrolyter. Fettinfusion startas
med 0,5 g/kg/dygn (2,5 ml/kg/dygn) och
ökas efterhand v.b. till 2 g/kg/dygn (10 ml/kg/dygn)
efter cirka en vecka. I undantagsfall
kan man senare gå upp till 3 g/kg/dygn.
Eliminationen av fett från blodbanan är relaterad
till tillförseln av fett per tidsenhet, och för att
få största möjliga tolerans bör fettet tillföras
kontinuerligt under så stor del av dygnet som
möjligt, idealt 24 timmar.
Till fettinfusionen sättes en vitaminlösning, för närvarande Soluvit-Vitalipid®,
(Soluvit
och Vitalipid Infant; ej Soluvit Infant pga den
stora volymen), och för enkelhetens skull ges
Intralipid® och Soluvit-Vitalipid® i en fast
kombination (9+1 delar). Förutom vitamintillskottet
tycks denna tillsats också innebära ett visst skydd
mot ljusinducerad peroxidation
av fettet.
Monitorering
S-TG, triglycerider (<1.4 mmol/l) kontrolleras
varannan dag (första veckan) och därefter
individuellt med glesare intervall. S-TG tages efter
4 timmars fettkarens. Om s-TG > 1.4
mmol/l: Reducera intaget (antal ml/tim, inte tiden)
men försök undvika att sätta ut Intralipid
helt! Överväg om värdet kan vara falskt förhöjt pga
att provet dragits ur samma i.v. ingång
där Intralipid givits.
Det finns endast relativa kontraindikationer mot tillförsel av i.v. fett. Man kan nästan
alltid tillföra små mängder fett (2,5-5 ml/kg/d) för
att åtminstone undvika essentiell fettsyrabrist.
Vid vissa tillstånd bör man dock vara extra
försiktig med fett-tillförsel och
noggrant följa s-TG:
· Prematura SGA-barn
· Svår lungsjukdom främst vid
pulmonell hypertension
· Cirkulationssvikt med chock
· Akut sepsis
· Leverskada
· Kortikosteroidbehandling
· Trombocyter < 20 (109/L)
· Hyperbilirubinemi utgör ingen
kontraindikation mot tillförsel av i.v. fett, men reducera
ev. intaget om bilirubinvärdet är i närheten av
blodbytesnivåer
Vid TPN (total parenteral nutrition),
dvs total tarmvila >3 veckor kan dessutom ges
· Karnitin (Carnitor®) 1 g/5 ml = 200 mg/ml. Dosering 8 mg/kg/d = 0,04 ml/kg/dygn.
Räkna ut dygnsbehovet och tillsätt per 100 ml
Evalac. Använd en ampull per dygn.
· K-vitamin (Konakion Novum®) 10 mg/ml.
Dosering: 0,5 mg (0,05 ml) i.v. en gång per
vecka.
Biokemisk övervakning vid parenteral
nutrition (PN)
· Supplementerande PN (dvs
samtidig enteral uppfödning): Hb, s-Na-K-Ca, syrabas,
p-glukos och s-TG oftast tillräckligt.
· TPN korttid (en vecka): Som ovan
men dessutom s-bilirubin, urea, transthyretin, albumin
och klorider 2 ggr/vecka.
· TPN > 1 vecka: Som ovan samt
s-kreatinin, konj/okonj bil., ASAT, ALAT, ALP,
magnesium och fosfat en gång per vecka.
· Efter 3 veckors TPN dessutom:
s-zink, selen och järn.
55
Tillförsel av parenterala näringslösningar bör ske
via en central venkateter, som ofta kan
utnyttjas också för blodprovstagning för att minska
stress och smärta. När ca 80 % av den
totala vätskevolymen tillförs enteralt i form av
bröstmjölk, kan supplementerande parenteral
nutrition enligt ovan avslutas. Eventuellt
kvarstående behov av i.v. vätsketillförsel kan
då ske i form av glukos med elektrolyter.
Mycket omogna barn har en ökad risk för störningar i
glukosmetabolismen i form av hypoeller
hyperglykemi. P-glukos bör följas regelbundet under
den första levnadstiden liksom
urinutsöndringen av glukos för att vid behov
förändra glukosintaget. Vid hyper-glykemi
kan någon gång insulin behöva användas men
behandlingen kan vara svårstyrd med risk
för hypoglykemi.
Bakgrundsinformation
Kolhydratkällan i lösningar för parenteralt bruk utgörs av glukos.
Grundprincip är att ge
glukos 100 mg/ml (10 %), vid rubbningar i
glukosbalansen kan man behöva använda lösningar
med annan glukoshalt. Evalac finns med glukos 50
eller 100 mg/ml (5 eller10 %).
Fettemulsioner utgör en viktig komponent i parenteral nutrition av
nyfödda barn. Med i.v.
fett tillför man essentiella fettsyror, vilket bl.a.
ger minskad risk för essentiell fettsyrabrist,
men även utgör ett lågosmolärt koncentrat av energi
utan att man behöver överbelasta med
glukos med risk för hyperglykemi och onödig CO2-produktion.
Fettsyrorna utgör också
substrat för fosfolipiderna i surfaktant samt
prostaglandiner. Det finns olika fettlösningar
på marknaden, men Intralipid® 200 mg/ml
(20 %; ej 10 %) tycks vara det bästa alternativet.
Metabolismen av i.v. fett har varit föremål för en
omfattande diskussion i litteraturen under
senare år. Bl.a. har toleransen hos främst de minsta
barnen och potentiella risker och biverkningar
diskuterats. Fettemulsionen består av triglycerider
(triacylglyceroler) och fosfolipider.
TG hydrolyseras i blodbanan huvudsakligen via
kärlendotelbundet lipoproteinlipas
i närvaro av apoprotein CII, och fria fettsyror
frigörs. Dessa kan utnyttjas som näringskälla
i levern, hjärtat eller skelettmuskulaturen, eller
återesterfieras som TG och lagras som
fett.
Fett kan tillföras separat eller som komponent i en
näringslösning. Att ge fettet skilt från
aminosyra-glukos-lösning ger ökad flexibilitet. Det
finns beskrivet viss risk för peroxidation
av främst de omättade fettsyrorna, och för att
minska denna risk kan man ljusskydda
fettlösningen eller tillsätta antioxidanter som
t.ex. askorbinsyra. Rutinmässigt har vi valt
att alltid ge multivitaminer i form av
Soluvit-Vitalipid® tillsammans med Intralipid®.
Aminosyror används inte bara i uppbyggnaden av kroppens
strukturella proteiner utan
fungerar också som prekursorer för syntes av div.
hormoner, enzymer och neurotransmittorer.
Aminosyralösning ges i form av Vaminolac®, som har
en komposition anpassad för
spädbarn. På sjukhusapoteket bereds under sterila
förhållande s.k. Evalac, som utgörs av
Vaminolac® med glukos samt elektrolyter
och spårämnen (Peditrace®). Finns i två grundkompositioner
med glukos 100 resp 50 mg/ml och i specialvarianter
med olika elektrolytinnehåll.
Dessutom finns en särskild lösning: BasEvalac 10 el.
5 % avsedd att användas under
de första levnadsdygnen för successiv ökning av
aminosyraintaget. Innehåller halv
mängd aminosyror jämfört med vanlig Evalac. Saknar
helt elektrolyter och spårämnen. Na,
K och/el. Ca tillsättes v.b. baserat på
blodanalyser.
56
Enteral nutrition
Tidig enteral uppfödning med bröstmjölk eftersträvas
på grund av dess positiva effekt på
tarmutvecklingen. Även om endast små volymer av
bröstmjölk tolereras (2-4 ml per mål,
minimal enteral feeding) är det oerhört mycket
bättre än total tarmvila. Bröstmjölk föredras
framför formula av flera skäl, bl.a. pga bättre
tarmtolerans. Man har under senare år också
påvisat en rad andra positiva effekter av bröstmjölk
jämfört med formula, bl.a. bättre kognitiv
utveckling, lägre incidens av sepsis, nekrotiserande
enterokolit och ROP.
Enteral uppfödning påbörjas hos rimligt
stabila barn de första 2-4 levnadstimmarna
med 1-2 ml bröstmjölk var
tredje timme (ev. varannan timme).
Enda undantaget är vid misstanke på
tarmmissbildning. Flera studier ger
visst stöd för att bolusuppfödning är
att föredra framför kontinuerlig tillförsel,
men sistnämnda kan vara av värde
vid svårigheter att öka matmängderna.
Initialt används bankmjölk (givarmjölk) men
efterhand sker övergång till moderns egen utpumpade
bröstmjölk. För att barnet ska få så proteinrik
mjölk som möjligt är det en fördel
om bankmjölken kommer från en mamma som själv fött
ett prematurt barn. Bankmjölken
har rutinmässigt värmebehandlats (s.k.
Holder-pastörisering, 62,5°C i 30 min) och analyserats
avseende protein- och energihalt. Till de minsta
barnen används den mest proteinrika
bankmjölken. Vid brist på bröstmjölk kan det bli
aktuellt att använda formula. Om så sker
ska en s.k. prematurformula användas, som idag
innehåller de långkedjiga fleromättade
fettsyrorna arachidonsyra och dekosahexaensyra
(DHA), som tycks ha gynnsamma effekter
på utvecklingen av CNS.
Det enterala intaget ökas successivt om barnet
tolererar maten. Kom ihåg att det är viktigt
att tillföra adekvat mängd mat, men det är kanske
väl så viktigt att också ta hänsyn till vilken
typ av mat som ges, dvs bankmjölk, egen mjölk eller
formula? Byte av mat kan medföra
stora konsekvenser för intaget av olika
näringsämnen.
Tänk kvalitativt och inte bara
kvantitativt!
Vid ca 2 veckors ålder analyseras moderns bröstmjölk
med avseende på protein- och energiinnehåll
(dygnssamling!). Detta ger möjlighet att individuellt förstärka maten med ett
berikningspreparat för att erhålla ett eftersträvat protein- och energiintag på 3-3,5
g/kg/dygn respektive 110-120 kcal/kg/dygn. Berikningen syftar i första hand till att ge ett
adekvat proteinintag; i andra hand fullgott
energiintag. De allra minsta barnen kan behöva
ett högre proteinintag, upp till 4 g/kg/dygn, vilket
dock är svårt att uppnå på grund av
tarmtoleransproblem. Mjölkanalysen bör upprepas en
gång per vecka för att identifiera
moderns specifika profil avseende protein- och
energihalt i mjölken och anpassa berikningen
därefter. Om bankmjölk används bör denna också
analyseras och vid behov förstärkas.
Berikningen fortsätter så länge sonduppfödningen
pågår, dvs avvecklas successivt allt eftersom
större matmängder ges via amning. Målsättningen
avseende protein- och energiintag
kan behöva justeras för SGA-barn, barn som behandlas
med systemsteroider (risk för
proteinöverbelastning) samt barn med stort
energibehov (framför allt vid kronisk lungsjukdom).
57
Biokemisk monitorering av proteinstatus
bör göras med t.ex. s-urea och s-transtyretin
(prealbumin), förslagsvis 1 gång per vecka
från 3 veckors ålder.
Önskvärda nivåer
· S-urea 1-3 mmol/l
· S-transtyretin 0,09-0,14 g/l
Blodprov tages i samband med andra blodprover. Hos
friska, växande prematura barn tyder
dessa blodnivåer på ett adekvat proteinutnyttjande.
Lägre värden kan vara tecken på
proteinbrist, medan högre nivåer kan innebära
proteinöverbelastning eller oförmåga att utnyttja
tillfört protein. Observera att förhöjt s-urea också
kan bero på nedsatt njurfunktion,
och att tillstånd med inflammation kan reducera
transthyretinnivåerna.
Tillväxt
monitoreras i form av vikt, längd och huvudomfång.
Intrauterin tillväxttakt under sista trimestern:
· Vikt 25-30 g/dygn, 200 g/vecka
· Längd 1-1,2 cm/vecka
· Huvudomfång 1-1,2 cm/vecka
Barnet vägs till att börja med några gånger i veckan
på elektronisk våg, efterhand ev. dagligen
vid samma tidpunkt på dygnet inför ett mål. Kom ihåg
att viktökning kan innebära
äkta tillväxt men kan också bero på ödem eller
fettinlagring.
Längden mäts en gång i veckan med ett modernt
längdmätningsinstrument med mm-skala,
om möjligt av samma undersökare vid varje tillfälle.
Detsamma gäller huvudomfånget, där det också är väsentligt
att samma måttband används
varje gång (mätning en gång per vecka).
Vitaminer och mineraler
De minsta barnen behöver tillskott i form av olika
vitaminer och mineraler. Beroende på
hur mycket och vilken typ av berikning eller formula
barnet får varierar behoven. Vid
bröstmjölksuppfödning ges ofta ett
multivitaminpreparat med extra vitamin D samt folsyra.
Extra kalcium och fosfor behöver vanligen också
tillföras, och järn ges från ca en månads
ålder. Oftast ges ett multivitaminpreparat samt järn
under de första 3 månaderna efter
utskrivning.
Uppfödning efter utskrivning
Det finns nästan alltid behov av att berika
bröstmjölken med främst protein och energi under
sonduppfödningsperioden, då det är relativt enkelt
att förstärka kosten. Inför hemgång
sker vanligen en successiv övergång till amning, och
man kan då inte lika enkelt supplementera
mjölken. Detta är ett föga uppmärksammat problem;
vissa barn tycks ha en dålig
tillväxt första tiden efter utskrivning, som
troligen kan bero på inadekvat nutrition. Om
barnet uppföds med formula kan man ge en
övergångsformula (finns ej på den svenska
marknaden) eller ev. fortsätta med prematurformula,
och det finns flera studier som tyder
på förbättrad tillväxt med hjälp av en sådan. Hur/om
man ska förbättra intaget av vissa
näringsämnen hos det ammade barnet är däremot dåligt
utrett, men kommer att bli föremål
för närmare studier framöver. I uppföljningen av
barnet efter utskrivning är det väsentligt
att ha en noggrann tillväxtkontroll.
58
Tarmfunktion
Mycket prematura barn har ett omoget tarmsystem
inkluderande motorik och digestion.
Särskilt utsatta är de barn som under första
levnadsveckorna vårdas i respirator och som
erhåller sederande medicinering. För att tarmen
skall komma igång kan, på läkarordination,
ges ett litet lavemang i form av 1-2 ml jordnötsolja
(innehåller ej proteiner och är ej allergiframkallande)
blandat med NaCl för att lösa upp segt mekonium.
En del omogna barn kan behöva hjälp med s.k.
”tarmsond” för sin tarmtömning. Då kan en
urintappningskateter av modell för vuxna kvinnor
storlek Ch 12 användas och försiktigt föras
in i rektum 2-3 cm en kort stund. Användning av formula och
berikningspreparat kan
ge obstipation. För att minska dessa problem kan man
på försök och efter läkarordination
tillsätta laktulos till maten (1-2 ml/100 ml). Risk
för (oftast övergående) biverkningar i
form av gasbildning. Observera dock att
dokumentation saknas för användning hos prematura
barn.
Stor uppspänd buk
hos ett tillväxthämmat
barn född efter 26
gestationsveckor.
Uppfödningsteknik
I så stor utsträckning som möjligt bör nasal
ventrikelsond användas för att inte störa den
känsliga orala zonen. Sondens läge är viktigt. Mät
avståndet mellan nästipp och örsnibb
och från örsnibb till bröstben och lägg samman dessa
siffror. Som riktlinjer för fixering vid
näsborren kan följande mått användas:
· 750 g 13 cm
· 750-999 g 15 cm
· 1000-1249 g 16 cm
· 1250-1499 g 17 cm
Fixera sonden med hudvänlig häfta. Före varje
sondmatning kontrolleras sondläget, lite
ventrikelaspirat ska visa färgomslag (surt pH) på
pH-papper. Mätning av retentioner, det
vill säga mätning av kvarvarande mat i magsäcken
skall alltid göras inför varje måltid.
Måttlig ventrikelretention ges tillbaka till barnet,
men kan innebära att man inte ska öka,
eller eventuellt reducera matmängderna. Det är en
fördel att mata barnet i famnen eller vid
bröstet på mamma eller pappa. Matsmältningen
underlättas om barnet får suga på napp eller
bröst under matningen. En måltid bör ta 15-30
minuter. I samband med matning får en
del sköra barn apnéer och pulsnedgångar samt ökat
syrgasbehov. Det är viktigt att observera
barnen och anpassa matningen efter vad barnen tål.
Barn kan ev. redan från 30 graviditetsveckor
sked-/koppmatas försiktigt (”smakportioner”).
Barnet får positiv smakupplevelse av doften och
smaken av bröstmjölk och salivoch
enzymutsöndringen stimuleras. Underburna barn
använder tungan för att lapa i sig
mjölk. Barnet bör hållas upprätt för att minska
aspirationsrisken. Koppen bör vara halvfull.
Den lutas så att den precis vidrör barnets läppar.
Rikta den mot överläppens mungipor
59
och tandkött, försiktigt vilande mot underläppen.
Tryck ej mot underläppen. Det är barnet
som bestämmer takten. Mjölken skall inte hällas in i barnets
mun!
Koppmatning kan vara lämpligt när barnet
· är klarvaket och rastlöst vid
matdags
· visar sökbeteende
· visar tecken på att vilja
svälja
· inte verkar nöjd med
sondmatning eller då modern inte är närvarande när barnet är vaket
och hungrigt
Urpumpning
Mammor som skiljs från sina nyfödda barn p.g.a.
prematuritet eller annan orsak kan få
starka känslor av utanförskap med förtvivlan,
besvikelse och maktlöshet. Vi måste därför
göra allt för att stimulera och bevara mammans
mjölkproduktion. Om man förväntar sig
att ett barn kommer att vårdas på neonatalavdelning
är det viktigt att informera mamman
om fördelarna med amning och bröstmjölk. Det kan
göras av barnmorskan på förlossningen
eller personal på neonatalavdelning och BB.
Att mjölka ur
Urmjölkningen bör komma igång redan första dygnet
och upprepas ca var tredje timme;
man måste dock individualisera och också ta hänsyn
till mammans hälsotillstånd.
Handpumpning kan vara lättast i början för att ta
vara på de första dropparna. Bröstet stimuleras
också bättre om det handmjölkas, eftersom det
efterliknar barnets mjölkningsrörelser
med tungan. Om urpumpning ska ske under en längre
tid är elektrisk bröstpump att föredra.
Att dubbelpumpa, vilket innebär att man mjölkar ur
båda brösten samtidigt, tycks
höja prolaktinnivån och minskar också tiden för
urmjölkning.
Om barnet inte kan börja amma inom de första 2-3
veckorna kan bröstmjölksproduktionen
minska, förmodligen pga sjunkande prolaktinnivåer.
Här blir det extra viktigt att vi hjälper,
uppmuntrar och stöder mamman så att hon inte ger upp
sin urpumpning. Orsaker som bidrar
till detta är ofta trötthet, oro och spänning.
Tänk på att pumpande mammor behöver samma
uppmärksamhet som ammande mödrar!
Val av plats
En del mammor tycker att det är lättare att pumpa ur
om de kan sitta bredvid sitt barn.
Vissa mammor lägger också sin hand på barnet för att
ytterligare öka sin motivation. Om
mamman känner sig utlämnad i ett vårdrum kan man
omgärda henne med en skärm. Andra
vill sitta avskilt, på föräldrarum eller i speciellt
pumprum.
Skötsel
När mamman pumpar ur första gången ska personal vara
med och visa hur pumpen fungerar, hur man sätter ihop tillbehören och
tillvägagångssätt. God handhygien är viktigt för
bröstmjölkens kvalitet. Informera mamman om att
tvål- och spritavtvätta händerna innan
hon påbörjar urpumpningen.
Tillvägagångssätt
Hjälp mamman att få rätt storlek på bröstglas eller
dyl. som passar hennes bröst. Låt henne
sitta bekvämt i en fåtölj och luta sig något framåt
så att pumpflaskan hålls upprätt. Pumptrycket
ska vara på den lägsta nivån när pumpningen påbörjas
och kan sedan ökas när
mjölken börjar rinna. När mjölkmängden börjar minska
eller upphör, avslutas pumpningen.
Instruera mamman att pumpa 5 minuter på det ena
bröstet, byt till det andra och fortsätt
lika länge där. Under pumpningen kan man ha en bok
eller tidning till hands, lyssna på musik
eller ha något gott att dricka eller äta inom
räckhåll. Ytterligare ett sätt att öka motivationen
kan vara att blunda och tänka på barnet eller ha ett
foto av barnet att titta på.
60
Bröstmjölkshantering
Givarmjölk ges på läkarordination och efter
föräldrars samtycke. Bröstmjölken bör hanteras
med samma omsorg som läkemedel och noggrant
ID-märkas. Hygienen vid hantering
av bröstmjölk måste vara extra noggrann. Det finns
risk för spridning av infektioner vid
felaktig hantering av bröstmjölk, inte minst i
upptinad pastöriserad bröstmjölk. Särskilda
föreskrifter för bröstmjölkshantering ska finnas på
varje neonatalavdelning.
Amning
Barnets förmåga att suga och svälja utvecklas redan
från den 12-16:e graviditetsveckan
men är inte fullt utvecklad förrän vid ca 34 veckors
mognad. Förmågan att söka, suga,
svälja och att samordna detta med andningen startar
mycket tidigt och utvecklas sedan
successivt. Flera faktorer påverkar möjligheten för
mödrar till prematura barn att efterhand
etablera fungerande amning. En av dessa är att
tidigt under sjukhusvistelsen uppmuntra
närhet och trygghet för att etablera bindning
mor-barn. Det är viktigt att så fort barnets
tillstånd medger understödja att det får komma ur
kuvösen och ligga hud mot hud tätt intill
mammas bröst, enligt kängurumetoden.
Mamman kan börja amma oavsett barnets mognadsgrad
när barnet inte blir påverkat. En
policy som uppmuntrar mammor att amningsträna tidigt
kan bidra till att barnet utvecklar
sin kompetens snabbare. För att kunna etablera
amningen måste barnet få tydliga signaler.
Barnet bör ligga ihopkrupet med stöd för huvud och
kropp. Stöd barnet med stilla händer
och se till att barnet känner bröstet mot läpparna.
Mamman bör sitta bekvämt och upprätt
med kudde i knäet som stöd för barnet. I rummet bör
det vara lugnt och stilla med så lite
ljus och synintryck som möjligt. När barnet sitter i
”känguruposition” kan det glida ner mot
bröstvårtan och börja slicka, smaka och suga i sig
bröstmjölk.
Sugbeteendet utvecklas successivt från det barnet
söker efter bröstvårtan, gapar och vänder
huvudet åt sidan till dess barnet fattar hela
bröstvårtan i munnen, för att slutligen klara av
att behålla taget om bröstvårtan. Tiden som barnet
håller tag om bröstvårtan utökas sakta.
Enstaka sugrörelser följs av korta sugperioder som
blir allt längre. Från början märks det
inte att barnet sväljer, men även denna förmåga
utvecklas successivt. Efterhand som barnet
blir starkare och mera moget utvecklas stunderna vid
bröstet till att mer likna amning.
Det tar dock lång tid för det prematura barnet att
etablera ett fullständigt amningsmål. Oftast
har det nått en gestationsålder på 34-36 veckor
innan det kan klara enstaka fulla mål.
Faktorer som bidrar till ett kompetent
amningsbeteende är högre födelsevikt samt kortare
tid med andningshjälp med respirator och CPAP. Det
är viktigt att mamman finns tillgänglig
så att barnets vakenhet styr när det är dags att
amma. När barnet växer och har en stabil
viktutveckling samt klarar av att amma allt större mål
kan man vid något enstaka mål
låta bli att sonda till för att komma upp i
ordinerad mängd mat.
Amningsjournal bör användas och mamman bör erbjudas
ett par amningsobservationer under
vårdtiden för att följa barnets amningsutveckling.
Amningsobservation är dessutom en
bra metod för att upptäcka och förebygga
amningsproblem och bör följas tills amningen
fungerar väl. Målsättningen är att modern vid
utskrivning ska kunna amma sitt barn vid
samtliga mål och fortsätta med detta under följande
månader.
61
Vårdpersonalen bör arbeta med en amningsstrategi
utifrån gemensamt uppsatta mål för att
förhindra mödrars upplevelse av inadekvat och
motstridig information när det gäller amningsmetoder.
Under slutet av prematurperioden
kan barnet i samspel med sin
mor och utifrån sin mognad och
kliniska tillstånd få ”amma fritt”
under delar av eller helt dygn
utan vägning eller tillägg. Studier
visar att nyfödda fullgångna barn
gärna vill ammas ofta med 1-3
timmars intervall ca 12 gånger
per dygn. Kortare amningsstunder
varieras med längre.
Förslag till kvalitetssäkring
· Amning vid utskrivning
· Ålder i dagar vid uppnådd
födelsevikt
· Ålder i dagar vid fullständig
enteral nutrition
· Vikt (längd, HO) vid 36 el. 40
graviditetsveckor i relation till födelsedata
Referenser
Amin SB,
Merle KS, Orlando MS, Dalzell LE, Guillet R. Brainstem maturation in premature
infants
as a function of enteral feeding type. Pediatrics 2000;106: 318-322.
American
Academy of Pediatrics (AAP), Committee on Nutrition. Nutritional needs of
low-birth-weight-infants.
Pediatrics 1985;75: 976-986.
Berseth
CL. Effect of early feeding on maturation of the preterm infant’s small
intestine. J
Pediatr
1992;120: 947-953.
Canadian
Paediatric Society, Nutrition Committee. Nutrient needs and feeding of
premature
infants.
Can Med Assoc J 1995;152: 1765-1785.
Carver
JD, Wu PYK, Hall RT, Ziegler EE, Sosa R, Jacobs J, Baggs G, Auestad N, Lloyd
B.
Growth of preterm infants fed nutrient-enriched or term formula after hospital
discharge.
Pediatrics
2001;107: 683-9.
Committee
on Nutrition of the Preterm Infant, European Society of Paediatric
Gastroenterology
and
Nutrition (ESPGAN). Nutrition and feeding of preterm infants. Acta Paediatr
Scand 1987;336(suppl.):2-14.
Finnström O, Hernell O, Juto P, Polberger S.
Hantering av bröstmjölk. I: Att förebygga infektioner
i sjukvården II. Socialstyrelsen, Stockholm 1998:
277-284.
Hedberg Nyqvist K. Uppfödning. I: Omvårdnad av det
nyfödda barnet. Wallin L (red),
Studentlitteratur, Lund, 2001: 100-163.
62
Hedberg Nyqvist K, Rubertsson C, Ewald U, Sjödén
P-O. Development
of the preterm infant’s
breastfeeding
behavior scale (PIBBS): A study of nurse mother agreement. J Hum
Lact 1996;12: 207-219.
Häggkvist A-P, Lindemann R. Amning av premature
barn. Tidskrift Norsk Laegefor
1993;113: 320-323.
Karlsson-Lehner B. Socialt stöd för amning av
underburna barn: Uppföljning av mödrar
från barnets födelse till tre månaders ålder.
Linköping: Hälsouniversitetet, Institutet för
omvårdnadsforskning 1997:1-25.
Lucas
A, Morley R, Cole TJ, Lister G, Leeson-Payne C. Breast milk and subsequent
intelligence
quotient
in children born preterm. Lancet 1992;339: 261-264.
Lucas
A, Morley R, Cole TJ. Randomised trial of early diet in preterm babies and
later intelligence
quotient.
Br Med J 1998;317: 1481-1487.
Lucas
A, Fewtrell MS, Morley R, Singhal A, Abbott RA, Isaacs E, Stephenson T,
MacFadyen
UM, Clements H. Randomized trial of nutrient-enriched formula versus standard
formula
for postdischarge preterm infants. Pediatrics 2001;108: 703-711.
McClure
RJ, Newell SJ. Randomised controlled study of clinical outcome following
trophic
feeding.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82: F29-F33.
Michaelsen KF, Skafte L, Badsberg JH, Jørgensen M.
Variation in macronutrients in human
bank
milk: Influencing factors and implications for human milk banking. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 1990;11: 229-239.
Polberger S, Räihä N, Svenningsen N. Många
underburna barn får inte optimal näring.
Angeläget förbättra uppfödningssystemet!
Läkartidningen 1996;93: 2413-2418.
Polberger S, Räihä NCR, Juvonen P, Moro GE, Minoli
I, Warm A. Individualized protein
fortification
of human milk: Comparison of ultrafiltrated human milk protein and a bovine
whey
protein fortifier. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29: 332-338.
Shairose
S, Premji, RN. Ontogeny of the gastrointestinal system and its impact on
feeding
the
preterm infant. Neonatal network 1998;17: 17-23.
Schanler
RJ. The use of human milk for premature infants. Pediatr Clin North Am
2001;48:
207-219.
Thureen
PJ, Anderson AH, Baron KA, Melara DL, Hay WW Jr, Fennessey PV. Protein
balance
in the first week of life in ventilated neonates receiving parenteral
nutrition. Am J
Clin
Nutr 1998;68: 1128-1135.
Weber
A, Loui A, Jochum F, Bührer, Obladen M. Breast milk from mothers of very low
birthweight
infants: variability in fat and protein content. Acta Paediatr 2001;90: 772-5.
Ziegler
EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggressive nutrition of the very low birthweight
infant.
Clin Perinatol 2002;29: 225-44.
63
Infektioner
Lars Björklund,
Staffan Polberger
Virusinfektioner
RSV-infektioner kan bli mycket allvarliga om de drabbar prematura
barn, allra helst om
de är lungsjuka. Risken för smitta är störst efter
utskrivning men kan också ske under
vårdtiden. För närvarande rekommenderas i Sverige
profylax i form av palivizumab (Synagis
®) under
RSV-säsong till barn under ett års ålder med behandlingskrävande BPD.
Ytterligare
information om vaccinationer och
infektionsförebyggande åtgärder återfinns i kapitlet
Hemgång, hemsjukvård och uppföljning.
En fråga som diskuteras allt mer är risken för CMV-infektion (cytomegalovirus) hos det
underburna barnet. Det finns i litteraturen ett
antal fallbeskrivningar av mycket omogna
barn som insjuknat i sepsisliknande bild där orsaken
befunnits vara CMV-infektion, och
där smittan oftast överförts via mammans bröstmjölk.
Också i Sverige finns viss erfarenhet
av den här typen av infektion. Ca 2/3 av gravida
kvinnor har antikroppar mot CMV, men
dessa tycks inte skydda mot infektion hos barnet. I
den kliniska bilden, som är mycket svår
att skilja från bakteriell infektion eller
svampsepsis, ingår ofta neutropeni och ibland trombocytopeni
och leverpåverkan. Det finns idag ingen
rekommenderad behandling vid etablerad
infektion, däremot diskuteras vad man kan göra för
att undvika smittoöverföring via
bröstmjölken. Om man rutinmässigt pastöriserar
bankmjölken (Holder-pastörisering 63ºC i
30 min) kan denna smittväg elimineras. Hur man ska
undvika smitta från den egna modern
är däremot mera problematiskt. Att pastörisera denna
mjölk eliminerar rimligen risken men
är knappast ett realistiskt alternativ. Frysning i
–20ºC (i minst en vecka) reducerar
virusförekomsten men är ingen helt säker metod,
medan –70ºC märkligt nog ger ingen eller
endast viss inaktivering av virus. Att identifiera
de CMV-positiva mödrarna och
särbehandla denna grupp förefaller inte heller vara
något bra alternativ med tanke på att en
majoritet av de nyblivna mammorna kan utgöra en
potentiell smittkälla. Det finns alltså i
dagsläget inte något riktigt bra alternativ för att
eliminera denna smittorisk, vilket förklarar
varför rutinerna i landet skiftar; vissa enheter
fryser all egen bröstmjölk fram till 30-32
graviditetsveckor medan andra avvaktar. Det finns
anledning att försöka diagnostisera
dessa CMV-infektioner genom att tänka på möjligheten
vid oklar sepsisbild. Diagnostik
sker med PCR-teknik (virologen, Malmö) på i första
hand urin, i andra hand plasma
( EDTA-rör).
Bakteriella infektioner
Infektion hos modern (bakteriell vaginos, för tidig
vattenavgång och chorioamnionit) tros
vara en vanlig orsak till för tidig förlossning, men
systemiska infektioner med vaginalflorans
bakterier (vanligast grupp B-streptokocker, ibland Haemophilus influenzae) påvisas
trots detta inte särskilt ofta hos det höggradigt
underburna barnet. En viktig förklaring är
troligen att så gott som alla dessa mammor får
antibiotikabehandling i samband med förlossningen,
och vi ser numera mycket sällan positiva
blododlingar första levnadsdygnet. En
oroande tendens är en rapporterad ökning av tidiga E. Coli-infektioner, vilket vi också sett
hos enstaka prematura barn där mamman haft långvarig
vattenavgång och barnen fått en
stormande sjukdomsbild med behandlingsresistent
lunginsufficiens och död inom första
halva levnadsdygnet.
64
Nosokomiala septiska infektioner med symptomdebut
omkring 1-2 veckors ålder är numera
det dominerande infektionsproblemet hos de mycket
omogna barnen. Kliniken är vanligen
okarakteristisk med feber, CRP-stegring, apnéer,
ökat syrgasbehov, andningsinsufficiens
och ibland arteriell hypotension. Fokalt
organengagemang diagnostiseras relativt sällan.
Dominerande agens är koagulasnegativa stafylokocker
(KNS), som regel resistenta mot betalaktamantibiotika
och oftast också mot aminoglykosider. Invasiva
candidainfektioner är
inte heller ovanliga, speciellt hos de minsta barnen
och efter tidigare antibiotikabehandling.
Nosokomiala gramnegativa infektioner ses mera
sällan, men de senaste åren har beskrivits
utbrott av infektion med Enterobacter, vanligen resistenta mot cefalosporiner.
Allmänhygieniska åtgärder är av stor betydelse både
för att förhindra kolonisering av barnet
med potentiella patogener och för att förhindra
patogenernas tillträde till blodbanan.
Centrala katetrar är en viktig riskfaktor både för
uppkomst av bakteriemi och för persistens
av en redan etablerad hematogen infektion. På alla
neonatalavdelningar måste finnas
skriftliga rutiner för hantering av sådana katetrar
(se kapitlet Kliniska rutiner).
Noggrann handtvätt och användning av
handsprit är en av de viktigaste åtgärderna
för att minska spridning av infektioner.
Att inte bära ringar och klockor är också
en självklarhet på en neonatalavdelning.
Behandlingsprinciper
På alla barn som får navelkateter (med nuvarande
praxis alla barn födda före 28 veckor)
tas blododling samt yttre odlingar (svalg och
hörselgång) och behandling påbörjas med
bensylpenicillin och vanligen också med en
aminoglykosid. Vid långvarig vattenavgång kan
bensylpenicillin ersättas med ampicillin för att ge
bättre täckning mot enterokocker och
Listeria; alternativt ges riktad antibiotikabehandling enligt odlingsfynd
från modern. Under
första levnadsdygnet tas vid infektionsmisstanke
B-vita, eventuellt B-neutrofila eller diff,
samt trombocyter. CRP-stegring kan förväntas först
efter 8-12 timmars ålder. Snabbtest
för IL-8 finns tillgängligt vid vissa sjukhus, och
denna cytokin stiger snabbare än CRP
också hos prematura barn. Fortsatt
antibiotikabehandling styrs efter klinik, odlingsfynd
och svar på CRP eller IL-8. Vid manifest sepsis kan
tillförsel av färskfrusen plasma (10
ml/kg) och intravenöst gammaglobulin (0,5 g/kg)
möjligen vara av värde. Annan adjuvant
behandling (cytokiner, pentoxifyllin) är
ofullständigt utvärderad.
Vid verifierad bakteriemi bör intravenös behandling
fortsätta minst en vecka och tills SCRP
normaliserats. Om infektionsutredning däremot är
negativ kan antibiotikabehandlingen
vanligen avbrytas efter tre dygn. Hos de allra
minsta barnen (< 27 veckor) fortsätter vi
dock med antibiotika, vanligen i form av en
aminoglykosid, så länge det finns kvar en central
kateter i blodbanan (navelkateter eller perifert
inlagd CVK), men det bör noteras att
denna policy bygger mer på tradition än på
vetenskap.
65
Observera att neonatalavdelningar med en
antibiotikapolicy dominerad av ampicillin och
cefalosporin visats ha en kraftigt ökad förekomst av
antibiotikaresistenta gramnegativa
bakteriestammar jämfört med avdelningar där man
använder bensylpenicillin + aminoglykosid.
Koagulasnegativa stafylokocker (KNS): Den vanligaste infektionen hos barn födda före
28 veckor är KNS-sepsis, där bakteriemin troligen
oftast utgår från lumen på en koloniserad
central venkateter. Infektionen uppträder vanligen
vid 1-2 veckors ålder. Symptomen är
ospecifika och av varierande svårighetsgrad.
Blododling bör tas snarast vid misstänkt infektion.
Typning av KNS utförs inte, och resistensbestämning
är av begränsat värde, då
olika kolonier från samma isolat ej sällan uppvisar
skilda resistensmönster. Odlingssvar
med två olika ”KNS-stammar” ska därför inte
automatiskt tolkas som förorening. KNSinfektion
behandlas alltid med vancomycin, till att börja med
genom befintlig kateter. Behandlingen
bör pågå minst en vecka tills upprepade CRP är
negativa, och den infekterade
katetern bör då om möjligt ha avlägsnats. När
infektionen är under kontroll brukar S-CRP
halveras för varje dygn som går. Vid atypiskt
förlopp tas ny blododling, och om bakteriemi
kvarstår måste central venkateter avlägsnas.
Infektionen svarar som regel snabbt på behandling,
och det förekommer knappast någon mortalitet om inte
komplikationer tillstöter.
Dessa är emellertid vanliga i form av symptomatisk
öppetstående ductus, försämrad lungfunktion
och ökad risk för utveckling av BPD. Dessutom har
vancomycinbehandling visats
öka risken för andra nosokomiala infektioner
(gramnegativa tarmbakterier resp. svamp).
Användning av ”antibiotikalås” i centrala
venkatetrar kan troligen minska risken för kateterrelaterad
bakteriemi, men hittills föreligger endast
preliminära resultat från en enda randomiserad
studie hos prematura barn, och tekniken kan därför
ännu inte rekommenderas
för allmänt bruk.
Invasiv candidainfektion drabbar oftast de allra minsta barnen som redan har
pågående
antibiotikabehandling, ibland i efterförloppet till
en vancomycinbehandlad KNS-infektion,
men ibland också som första nosokomiala infektion.
Ingångsport är troligen tarmslemhinnan,
och ibland ses föregående candidakolonisering i hud
och munhåla. Andra riskfaktorer
är respiratorbehandling, central venkateter och
behandling med systemsteroider eller syrasekretionshämmande
läkemedel. Dominerande agens är C. albicans, men även andra Candida-
species (vanligast C. parapsilosis) kan förekomma. Diagnosen kan vara svår och odlingar
(urin och blod) ibland negativa. Trombocytopeni ses
ofta, men förekommer även vid
andra nosokomiala infektioner. Upprepade förhöjda
värden av D-arabinitol/Larabinitolkvot
i urin (>5) talar starkt för invasiv candidiasis;
observera dock att C. glabrata
och C. krusei ej
producerar D-arabinitol.
Det finns ingen konsensus om behandling av
systemiska svampinfektioner i nyföddhetsperioden.
INFPREG rekommenderar amfotericin B som
förstahandspreparat, medan vi har
valt fluconazol (Diflucan). Fluconazol har
visserligen ett smalare spektrum och ofta högre
MIC-värden än amfotericin B eller voriconazol mot Candida albicans, men har en god penetration
till vävnader och liquor, en dokumenterat god
klinisk effekt och knappast några
biverkningar. Vid komplicerade infektioner eller
fynd av icke-albicans Candida-species
blir det aktuellt med en bredare behandling innefattande
amfotericin B, men sådana fall bör
alltid handläggas i samråd med infektionsspecialist.
Det finns inga belägg för att endera av
de tillgängliga beredningsformerna av amfotericin B
(Fungizone, Abelcet eller AmBisome)
skulle vara att föredra hos nyfödda, och oavsett
vilket preparat man använder kan man
starta direkt med en dos på 0,5-1 mg/kg/dag.
Voriconazol (Vfend) har god effekt också
mot icke-albicans Candida-species, men dokumentation för
nyfödda barn saknas ännu.
Behandling av invasiv candidainfektion är ofta
långvarig och utläkning kan endast förväntas
om central venkateter avlägsnas. Fokalt
organengagemang har beskrivits vara vanligt
66
förekommande, men vi har sett detta ganska sällan.
Ultraljud av njurar, hjärna och hjärta
samt ögonundersökning bör dock ingå i utredning och
uppföljning av en systemisk infektion.
Candidaartrit har rapporterats månader och år efter
en neonatal infektion.
Nosokomiala gramnegativa infektioner är dess bättre ovanliga; dock har på senare år har
rapporterats en ökad förekomst av sepsis med Enterobacter cloacae, ofta i form av lokala
utbrott. Dessa infektioner kan ha ett stormande
förlopp med hög mortalitet. Spridning från
patient till patient är väldokumenterat, och
allmänhygieniska åtgärder är av stor betydelse.
De flesta stammar är resistenta mot cefalosporiner,
och en utbredd användning av sådana
antibiotika gynnar spridning av Enterobacter och andra resistenta gramnegativa bakterier.
Behandlingen styrs av resistensmönster och kan
innefatta aminoglykosid och/eller meropenem.
Vid kvarstående bakteriemi måste central venkateter
avlägsnas.
Bukinfektioner: Anaeroba infektioner diagnostiseras nästan aldrig
hos nyfödda, och vid
nekrotiserande enterokolit (NEC) kan sällan någon
patogen identifieras. Vid NEC, tarmperforation
med peritonit eller efter bukkirurgiska ingrepp
finns dock anledning att ge
täckning även mot anaerober. Vanligen används
metronidazol i kombination med aminoglykosid
eller med cefotaxim, alternativt meropenem som
singelbehandling.
Bakteriella CNS-infektioner är ovanliga annat än efter neurokirurgiska ingrepp (t.ex.
ventrikuloperitoneala
shuntar). Dessa barn behöver ofta intraventrikulär
antibiotikabehandling
och bör alltid handläggas tillsammans med
infektionsspecialist. Inför shuntoperation ges
antibiotikaprofylax i form av en dos rifampicin 10
mg/kg per os (mixtur Rifadin 20 mg/ml,
0,5 ml/kg).
Hudinfektioner: Mycket omogna barn kan vid några dygns ålder
utveckla en uttalad rodnad,
vätskning och smetighet i huden, ofta mest uttalat i
armveck och ljumskar. Detta förmodas
bero på svampöverväxt, och kan ibland föregå en
invasiv candidainfektion. Ta odling
och behandla i lindriga fall med lokalt
antimykotikum, annars med fluconazol intravenöst
eller peroralt.
Sårinfektioner kan ibland uppstå efter kirurgiska ingrepp t.ex.
friläggning eller ductusoperation.
Dessa brukar behandlas med stafylokockantibiotikum,
vanligen cloxacillin, men
sårodling är ofta negativ.
67
Antibiotikadosering och förslag till
preparatval för intravenös behandling
av prematurfödda barn
Nedanstående är mycket förenklade riktlinjer, som
använts sedan några år tillbaka i Lund
för nyfödda av olika storlek och ålder. Se
kommentarer nedan och konsultera vid behov aktuella
handböcker (se referenslistan)!
För de mest omogna barnen ändras njurfunktionen
påtagligt under nyföddhetsperioden, och
de angivna vikt- och åldersgränserna får inte följas
alltför strikt. Många små prematurer
väger vid 4-6 veckors ålder fortfarande inte över 1200 g, men kan ändå behöva
kortare doseringsintervall
för t.ex. aminoglykosider och vancomycin.
Preparat Farmaceutisk
specialitet
(andra alternativ
kan finnas)
Enskild
dos
(mg/kg)
Doseringsintervall (timmar)
- relaterat till vikt och ålder
Vikt < 1200 g Vikt ³ 1200 g
0-7
d >7 d
Bensylpenicillin
Bensylpenicillin 50 12 12 8
Ampicillin
Doktacillin 50* 12 12 8
Cloxacillin
Ekvacillin 50 12 12 8
Gentamicin**
Garamycin 3-4† 24-36‡ 24 24
Cefotaxim
Cefotaxim 50* 12 12 8
Ceftazidim
Fortum 50 12 12 8
Metronidazol
Flagyl 7,5 48 24 12
Meropenem§
Meronem 20* 24 12 12
Vancomycin§§
Vancocin 15 24 12 8
Fluconazol¶
Diflucan 6 48 48 24
* Vid meningit ges dubbel dos.
** Aminoglykosiddosering en gång per dygn är numera
väl etablerat även i nyföddhetsperioden.
Netilmicin (Netilyn) och tobramycin (Nebcina)
doseras och monitoreras på samma
sätt som gentamicin. De tre olika aminoglykosiderna
kan anses vara kliniskt likvärdiga till
denna patientgrupp. Koncentration tas alltid 8
timmar efter dos, första gången efter dos 2,
därefter veckovis. Önskvärt intervall 1,5-4 mg/l.
Vid förhöjd koncentration förlänges doseringsintervallet
till i första hand 36 timmar, och vid fortsatt
förhöjd koncentration till högst
48 timmar. Vid låg koncentration ökas den enskilda
dosen.
† Den lägre dosen ges till de minsta barnen (< 1200 g).
‡ Börja med 36 tim doseringsintervall till barn
<1000g första levnadsveckan.
§ Meropenem är att föredra framför imipenem (Tienam)
pga. enklare administrationssätt
(intravenös injektion i stället för infusion).
§§ Eftersom vancomycin måste ges som infusion är
dosering en gång per dygn praktiskt,
särskilt hos de minsta barnen. De senaste åren har i
Neofax föreslagits en lägre enskild dos
och kortare doseringsintervall, men vi har valt att
inte ändra vår regim. Vancomycinkoncentration
tas före dos 2, önskvärt värde 5-10 mg/l, gärna i
övre delen av intervallet. Vid
låg koncentration förkortas doseringsintervallet.
¶ Samma dosering används vid peroral behandling.
68
Referenser
CMV
Hamprecht
K, Maschmann J, Vochem M, Dietz K, Speer CP, Jahn G. Epidemiology of
transmission
of cytomegalovirus from mother to preterm infants by breastfeeding. Lancet
2001;357: 513-518.
Tidiga bakteriella infektioner
Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, Wright LL, Carlo
WA, Ehrenkranz RA, Lemons JA,
Donovan EF, Stark AR, Tyson JE, Oh W, Bauer CR,
Korones SB, Shankaran S, Laptook
AR,
Stevenson DK, Papile L-A, Poole KW. Changes in pathogens causing early-onset
sepsis
in very-low-birth-weight infants. N Engl J Med 2002;347: 240-247.
Immunterapi
vid sepsis
Carr R,
Modi N, Doré C. G-CSF and GM-CSF for treating or preventing neonatal infections
(Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John
Wiley
& Sons, Ltd.
Haque
K, Mohan P. Pentoxifylline for neonatal sepsis (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons,
Ltd.
Ohlsson
A, Lacy JB. Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven
infection
in neonates (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
1, 2004. Chichester,
UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
Suri M,
Harrison L, Van de Ven C, Cairo MS. Immunotherapy in the prophylaxis and
treatment
of neonatal sepsis. Curr Opin Pediatr 2003;15:
155-160.
Centrala katetrar och KNS-infektioner
Benjamin
Jr DK, Miller W, Garges H, Benjamin DK, McKinney RE, Cotton M, Fisher
RG,
Alexander KA. Bacteremia, central catheters, and neonates: when to pull the
line. Pediatrics
2001;107:
1272-1276.
Craft
A, Finer N. Nosocomial coagulase-negative staphylococcal (CoNS)
catheter-related
sepsis
in preterm infants: definition, diagnosis, prophylaxis, and prevention. J Perinatol
2001;21:
186-192.
Edwards
WH. Preventing nosocomial bloodstream infection in very low birth weight
infants.
Semin
Neonatol 2002;7: 325-333.
Garland
J, Alex C, Henrickson K, Maki D. A randomized pilot trial of a
vancomycinheparin
lock
solution (VHLS) for prevention of catheter-related bloodstream infection
(CRBSI)
in neonates. Pediatr Res 2002;51: 298A.
Garland JS, Henrickson K, Maki DG. The
2002 Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee
Centers for Disease Control and Prevention guideline for prevention of
intravascular
device-related infection. Pediatrics 2002;110:1009-1013.
69
Nistala
K, Nicholl R. Should preterm neonates with a central venous catheter and
coagulase
negative
staphylococcal bacteraemia be treated without removal of the catheter? Arch
Dis Child 2003;88: 458-459.
Svampinfektioner
Tidskriften Seminars in Perinatology utgav i oktober
2003 ett specialnummer om neonatal
candidiasis (vol 27, pp 352-400). Följande ämnen
avhandlas där:
· Invasive neonatal candidiasis: an overview (Chapman
RL, Faix RG)
· Colonization and epithelial adhesion in the
pathogenesis of neonatal candidiasis (Bendel
CM)
· Antifungal pharmacotherapy for neonatal candidiasis
(Bliss JM, Wellington M, Gigliotti
F)
· Candida bloodstream infection in neonates (Benjamin Jr
DK, Garges H, Steinbach WJ)
· Central nervous system candidiasis in the high-risk
neonate (Faix RG, Chapman RL)
· Candidal renal and urinary tract infection in neonates
(Karlowicz MG)
· Neonatal candidiasis: ophthalmologic infection (Baley
JE, Ellis FJ)
· Mucocutaneous candidiasis (Rowen JL)
· Strategies for prevention of neonatal invasive
candidiasis (Kaufman D)
Benjamin
Jr DK, Ross K, McKinney RE, Benjamin DK, Auten R, Fisher RG. When to
suspect
fungal infection in neonates: a clinical comparison of Candida albicans and Candida
parapsilosis fungemia with coagulase-negative
staphylococcal bacteremia. Pediatrics
2000;106:
712-718.
Benjamin
Jr DK, DeLong E, Steinbach WJ, Cotton CM, Walsh TJ, Clark RH. Empirical
therapy
for neonatal candidemia in very low birth weight infants. Pediatrics 2003;112:
543-547.
Chapman
RL. Candida infections in the neonate. Curr Opin Pediatr 2003;15:
97-102.
Makhoul
IR, Kassis I, Smolkin T, Tamir A, Sujov P. Review of 49 neonates with acquired
fungal
sepsis: further characterization. Pediatrics 2001;107: 61-66.
Sigmundsdóttir
G, Christensson B, Björklund LJ, Håkansson K, Pehrson C, Larsson L.
Urine
D-arabinitol/L-arabinitol ratio in the diagnosis of invasive candidiasis in
newborn infants.
J Clin Microbiol 2000;38: 3039-3042.
Antibiotikapolicy, resistensutveckling och
gramnegativa infektioner
Calil
R, Marba STM, von Nowakonski A, Tresoldi AT. Reduction in colonization and
nosocomial
infection by multiresistant bacteria in neonatal unit after institution of
educational
measures
and restriction in the use of cephalosporins. Am J Infect Control
2001;29:133-138.
de Man
P, Verhoeven BAN, Verbrugh HA, Vos MC, van den Anker JN. An antibiotic policy
to
prevent emergence of resistant bacilli. Lancet 2000;355: 973-978.
Hervas
JA, Ballesteros F, Alomar A, Gil J, Benedi VJ, Alberti S. Increase of Enterobacter
in
neonatal sepsis: a twenty-two-year study. Pediatr Infect Dis J 2001;20:
134-140.
Quinn
JP, Rodvold KA. Antibiotic policies in neonatal intensive-care units. Lancet
2000;355:
946-947.
70
v Dijk
Y, Bik EM, Hochstenbach-Vernooij S, v d Vlist GJ, Savelkoul PHM, Kaan JA,
Diepersloot
RJA. Management of an outbreak of Enterobacter cloacae in a
neonatal unit
using
simple preventive measures. J Hosp Infect 2002;51: 21-26.
Läkemedelshandböcker
Bhatt
DR, Bruggman DS, Thayer-Thomas JC, Shah PK, Braun D, Henry AAG. Neonatal
Drug
Formulary 2002. Fifth Edition. Los Angeles: Kaiser Permanente, 2002.
Bradley
JS, Nelson JD. 2002-2003 Nelson’s Pocket Book of Pediatric Antimicrobial
Therapy.
Baltimore:
Williams & Wilkins, 2002.
Young
TE, Mangum B. NeoFax: A Manual of Drugs Used in Neonatal Care, ed 15. Raleigh,
North Carolina: Acorn Publishing, 2002.
Hygienföreskrifter och andra resurser på
Internet
Centers
for Disease Control and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-care
settings.
http://www.cdc.gov/handhygiene/
Centers
for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of
Intravascular
Catheter-Related
Infections. http://www.cdc.gov/ncidod/hip/IV/Iv.htm
Centers
for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal Group B
Streptococcal
Disease.
http://www.cdc.gov/groupBstrep/gbs/hospitals_guidelines.htm
INFPREG. Kunskapscentrum för infektioner under
graviditet. http://www.infpreg.com/
National
Institute of Child Health and Human Development Cochrane Neonatal Home
Page. http://www.nichd.nih.gov/cochraneneonatal/default.htm
71
Smärta och smärtbehandling
Pia
Mårtensson-Bjuvenhed, Ingrid Pupp, Bo Selander
Mycket talar för att det prematura barnet har en
ökad smärtkänslighet i form av lägre
smärttröskel vid olika stimuli. Detta anses bl.a.
bero på ökad excitabilitet och receptoryta
hos smärtneuron i ryggmärgens bakhorn till följd av
minskad hämning i nedåtstigande
nervbanor från centrala nervsystemet (CNS). Den
lägre smärttröskeln-hyperalgesin resulterar
i att även primärt icke smärtsamma stimuli, som
uppstår vid den dagliga omvårdnaden
av barnet, kan aktivera smärtbanor och leda till
negativa stressutlösta fysiologiska effekter.
Smärtstimuli åstadkommer följande fysiologiska effekter
hos det prematura barnet:
· Ökning av hjärt- och
andningsfrekvens
· Ökat blodtryck
· Ökat intrakraniellt tryck
· Minskad syresättning
· Ökning av stresshormon
· Hyperglykemi
Dessa fysiologiska reaktioner påverkar cerebralt
blodflöde och kan ha betydelse för uppkomst
av IVH och PVL. Upprepade smärtstimuli skulle
möjligen också kunna öka risken
för ytterligare utbredning av en tidig
hjärnblödning. Tidig ”programmering” av CNS till
följd av hormonella och beteendemässiga svar på
stress kan medföra ändrade reaktioner
på smärtsamma ingrepp även längre fram i livet,
såsom ändrad smärttröskel och smärtbeteende.
Man har också spekulerat i om långvarig tidig
stimulering av smärtbanor på sikt
kan etablera ett kroniskt smärttillstånd.
Prematura barn som utsatts för smärtsamma stimuli
uppvisar redan vid några veckors ålder
mindre smärtbeteende men ökade kardiovaskulära
reaktioner vid hälstick.
Reaktionsmönstret kan korreleras till antalet
smärtsamma ingrepp, som det prematura
barnet tidigare varit utsatt för.
Det är därför av yttersta vikt att minska
mängden stimuli (både smärtsamma och icke
smärtsamma) hos det höggradigt prematura
barnet och alltid tillhandahålla adekvat
smärtlindring.
Preventiva åtgärder
1. ”Minimal handling”
Reducera antalet störningsmoment till ett minimum!
2. NIDCAP®
Att lära sig tolka barnets signaler innebär att man
samtidigt lär sig tolka beteenden som
skulle kunna tyda på smärta eller obehag, och därmed
kunna åtgärda detta. Kroppspositionen
är viktig, försök alltid ”samla ihop” barnet.
3. Smärtskattning
Underburna barn är inte lika tydliga i sina
reaktioner (t.ex. ansiktsuttryck) som fullgångna
barn vilket gör smärtskattning svårare. Någon
idealisk smärtskattningsskala att användas i
kliniskt bruk för prematura barn finns inte. Bäst
för närvarande torde Premature Infant
Pain Profile (PIPP) vara, se bilaga 1.
Smärtskattningsskalan är anpassad för prematura
72
barn och är även anpassad till olika
gestationsveckor. Varje indikator poängsätts från 0-3
och summeras sedan till en totalpoäng. För alla
gestationsveckor motsvarar totalpoäng £ 6
minimal eller ingen smärta medan totalpoäng ³ 12 tyder på moderat eller svår
smärta.
4. Provtagningsrutiner
Provtagning ska om möjligt samordnas med andra
vårdåtgärder för att minimera antalet
störningsmoment.
Kapillär provtagning bör undvikas
och ersättas av venös provtagning.
Om man måste ta kapillära blodprover
kan det vara ett alternativ att
använda stickpenna (som används
av diabetiker och har en mycket liten
nål) i stället för lancett. I första
hand bör prover tas från befintliga
intravasala katetrar, dvs. artärkateter,
navelvenkateter eller s.k. silastickateter).
Non-nutritive sucking. Barnet får suga på en napp
under den smärtsamma proceduren.
Per oral glukos (0,2-0,5 ml av glukos 300 mg/ml) har
visat sig minska smärtreaktioner i
samband med provtagning. Effekten medieras troligen
genom frisättning av endogena opioider.
Låt det gå högst 2 minuter mellan glukostillförsel
och själva provtagningen. Kan användas
även där man avser att kontrollera B-glukos.
Ytanestesi med lidocainkräm (EMLA®) har
dokumenterad effekt vid venös provtagning,
dock inte vid kapillär provtagning från hälen.
Effekten anses vara sämre i hudområden med
hög genomblödning. Man har inte funnit någon ökad
risk för symptomgivande methemoglobinemi
hos prematura barn, men då dokumentationen ännu inte
är fullständig rekommenderas
inte EMLA® till de mest prematura
barnen (< vecka 30). Däremot
kan man
överväga att använda EMLA® när
barnet blivit mer moget vid t.ex. venös provtagning,
blåspunktion eller lumbalpunktion. Doseringen är 0,5 g högst en gång/dygn med
maximalt
en timmes applikationstid.
Farmakologiska åtgärder
Den nyligen publicerade NEOPAIN-studien kunde inte
visa att prognosen, vad gäller överlevnad
eller incidens av hjärnblödning och PVL, förbättras
med kontinuerlig morfininfusion
till respiratorvårdade barn. De resultat som
publicerats inkluderar dock inte effekter
på långsiktig utveckling. För närvarande pågår
diskussioner om vad som är optimal smärtoch
stressbehandling vid respiratorbehandling av
prematura barn och det kan medföra att
våra rekommenderade rutiner omprövas inom de
närmaste åren. Rent allmänt kan sägas att
om barnet behöver längre tids sedering/smärtlindring
(t.ex. vid respiratorbehandling) så är
kontinuerlig infusion att föredra framför
bolusdoser, som medför högre risk för hemodynamiska
effekter med bl.a. blodtryckspåverkan.
73
1. Morfin
Morfin är den opioid som har mest dokumentation.
Barn < 30 graviditetsveckor uppvisar
en förlängd halveringstid och även minskad
clearance. De individuella variationerna är
dock stora och troligen relaterade till olika
mognadsgrad av leverenzymer. Doseringen varierar
i olika undersökningar. Flera studier rekommenderar
en laddningsdos på 50-100
μg/kg/tim i infusion under 2 timmar som sedan följs
av kontinuerlig infusion 10-30
μg/kg/tim. I Sydsverige ges vid intubering en
bolusdos på 400 μg/kg följt av kontinuerlig
infusion enligt ovan. Efterhand som tolerans
uppkommer kan dosen behöva höjas. Om
morfininfusionen pågått mer än några dygn skall
uttrappning ske successivt. Låt uttrappningen
ta ungefär hälften så lång tid som barnet
behandlats. Vid infusion som varat kortare
tid än några dygn kan man stänga av infusionen
direkt utan uttrappning.
2. Diazepam
Har ingen analgetisk (smärtstillande) effekt utan är
enbart sederande (lugnande). Bör användas
med försiktighet till de mest omogna barnen,
särskilt de första levnadsdygnen då barnen ofta kan få en sänkning av blodtrycket. Om
man ej uppnår avsedd sedering med
morfin kan man pröva diazepam i en försiktig dos,
0,1 mg/kg, vilket brukar ha god effekt.
3. Midazolam
Är mer kortverkande än diazepam och har också enbart
en sederande effekt. Även här har
man visat minskad clearance hos prematura barn
jämfört med fullgångna. Man bör liksom
vid diazepam iakttaga försiktighet om barnet är
instabilt eller hypotensivt. Man har sett
små förändringar i blodtryck och cerebralt blodflöde
vid både bolusdoser och kontinuerlig
infusion, men förändringarna har inte krävt någon
aktiv åtgärd. I litteraturen anges rekommenderad
bolusdos vara 100-200 μg/kg och dos, vid
kontinuerlig infusion 30
μg/kg/tim. Det finns beskrivet att prematura barn
fått krampmisstänkta ryckningar efter att
midazolam givits. Försiktighet rekommenderas också
vid kombination av morfininfusion
och bolusdos av midazolam, då dessa farmaka
interagerar med varandra.
4. Paracetamol
Användning av paracetamol finns dokumenterad för
prematura barn i vecka 28-32 i dos 20
mg/kg x 2-3. Ingen dokumentation finns för barn
födda före 28 graviditetsveckor. Intravenös
beredning (propacetamol) finns nu tillgänglig men är
ännu inte dokumenterad på prematura
barn. Det är hos nyfödda inte så stor skillnad
mellan oral och rektal absorption som
det är hos större barn. Halveringstiden hos
fullgångna barn varierar mellan 3,5-7 timmar.
Långtidsbehandling är inte att rekommendera, då det
finns risk för ackumulation.
5. NSAID-preparat (Non Steroid Anti
Inflammatory Drugs)
Rekommenderas inte idag för smärtbehandling av
prematura barn.
Förslag till Kvalitetssäkring
· Utvärdering av
smärtskattningsmodeller, t.ex PIPP (se ovan).
· Utarbetande av riktlinjer för
postoperativ smärtlindring.
· Dokumentation av antalet
invasiva procedurer som ett prematurt barn utsätts för.
Referenser
Anand
KJ. Clinical importance of pain and stress in preterm neonates. Biol Neonate
1998;73:
1-9.
74
Anand
KJ, Burton BA, McIntosh N, Lagerkrantz H, Pelausa E, Young TE, Vasa R.
Analgesia
and
sedation in preterm neonates who require ventilatory support: results from the
NOPAIN
trial. Neonatal outcome and prolonged analgesia in neonates. Arch Pediatr
Adolesc
Med
1999;153: 331-338.
Anand
KJ. Consensus statement for the prevention and management of pain in the
newborn.
Arch
Pediatr Adolesc Med 2001;155: 173-180.
Prevention
and management of pain and stress in the neonate. American Academy of Pediatrics.
Committee
on Fetus and Newborn. Committee on Drugs. Section on Anesthesiology.
Section
on Surgery. Canadian Paediatric Society. Fetus and Newborn Committee.
Pediatrics
2000;
105: 454-461.
Hansen
TG, Henneberg SW, Jepsen SB. Farmakologisk smertebehandling af nyfodte og
praemature
barn. Ugeskr Laeger 1998;160: 605-608.
Harte
GJ, Gray PH, Lee TC, Steer PA, Charles BG. Haemodynamic responses and
population
pharmacokinetics
of midazolam following administration to ventilated, preterm neonates.
J Paediatr
Child Health 1997;33: 335-338.
Heller
C, Constantinou JC, Vandenberg K, Benitz W, Fleisher BE. Sedation administered
to very
low birthweight premature infants. J Perinatol 1997;17: 107-112.
Jacqz-Aigrain
A, Daoud P, Burtin P, Desplanques L, Beaufils F. Placebo-controlled trial
of
midazolam sedation in mechanically ventilated newborn babies. Lancet 1994;344: 646-
650.
Larsson BA, Gradin M, Lind V, Selander B. Svenska
riktlinjer för prevention och behandling
av smärta hos nyfödda. Läkartidningen 2002;99:1946-1949.
Polberger
S, Jirwe M, Svenningsen NW. Silastic venous catheters for blood sampling and
infusions
in newborn infants. Prenat Neonat Med 1998;3: 340-345.
Ramenghi
LA, Wood CM, Griffith GC, Levene MI. Reduction of pain responses in premature
infants
using intraoral sucrose. Arch Dis Child 1996;74:126-128.
Sabatino
G, Quartulli L, Di Fabio S, Ramenghi LA. Hemodynamic effects of intravenous
morphine
in ventilated preterm babies. Early Hum Dev 1997;47: 263-270.
Skogsdal
Y, Eriksson M, Schollin J. Analgesia in newborn given oral glucose. Acta
Paediatr
1997;86:217-220.
Sturla
Franck L, Miaskowski C. The use of intravenous opioids to provide analgesia in
critically
ill premature neonates: A research critique. J Pain Symptom Manager
1998;15:41-69.
Taddio
A, Ohlsson A, Einarson TR, Stevens B, Koren G. A systematic review of
Lidocaine-
Prilocaine
Cream (EMLA) in the treatment of acute pain in neonates. Pediatrics
1998;101(2):E1.
van
Lingen RA, Deinium JT, Quak JM, Kuizenga AJ, van Dam JG, Anand KJ, Tibboel D,
Okken
A. Pharmacokinetics and metabolism of rectally administered paracetamol in
preterm
neonates.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;80: F59-F63.
75
Premature
infant pain profile
B.
Stevens, C. Johnston, P. Petryshen, A. Taddio
Övers. A. Stigfur, M.Gradin
Studienummer
Datum/tid
Händelse
Process Indikator 0 1 2 3 Poäng
Från journal Gestationsålder
36 veckor
eller mer
32 till 35
veckor
28 till 31
veckor
28 veckor
och mindre
Observera
barnet i 15
sek.
Observerade
utgångsvärden
Hjärtfrekvens
___________
Saturation
__________
Vakenhetsgrad
Aktivt vaken
Öppna ögon
Ansiktsrörelser
Tyst vaken
Öppna ögon
Inga ansiktsrörelser
Aktivt sovande
Slutna ögon
Ansiktsrörelser
Tyst sovande
Slutna ögon
Inga ansiktsrörelser
Observera
barnet i 30
sek.
Hjärtfrekv.
Max______
Ökning
0-4 slag/min
Ökning
5-14 /min
Ökning
15-24 /min
Ökning
³25 slag/min
Saturation
Min______
0-2,4 %
minskning
2,5-4,9 %
minskning
5,0-7,4 %
minskning
³ 7,5 %
minskning
Rynkade
Ögonbryn
Inga
0-9 %
av tiden
Minimum
10-39 %
av tiden
Moderat
40-69 %
av tiden
Maximum
³70 %
av tiden
Kisande
ögon
Inga 0-9 %
av tiden
Minimum
10-39 %
av tiden
Moderat
40-69 %
av tiden
Maximum
³70 %
av tiden
Näsa
/läppfåra
Ingen 0-9 %
av tiden
Minimum
10-39 %
av tiden
Moderat
40-69 %
av tiden
Maximum
³70 %
av tiden
Totalpoäng
76
77
Individuellt stödjande omvårdnad
Margareta Gebka,
Annemo Johansson, Agneta Kleberg, Marie Lindfors,
Inger Lohmander,
Eva Morsing, Berlith Persson
För tidigt födda barns känslighet
För tidigt födda barn är mycket sårbara, att vårda
dessa barn kräver både kunskap och
lyhördhet hos personalen. De medicinska och tekniska
framstegen inom neonatologin har
lett till att fler barn födda efter allt kortare
graviditetslängd överlever och blir friska.
Att födas för tidigt och vara i behov av medicinsk
och teknisk behandling medför dock
risker för komplikationer bland annat från lungor,
hjärna och ögon. Även med en start utan
några synbara komplikationer, har
långtidsuppföljning visat att 20-40 % av de extremt för
tidigt födda barnen får problem med hyperaktivitet,
uppmärksamhet, koncentration och
inlärning. Forskning och utveckling av det
underburna barnets vårdmiljö, vårdmetoder
samt anknytningsprocessen mellan barnet och familjen
har ökat.
Historik
Riskerna i sjukhusmiljön beskrevs redan under
1960-talet av Kaplan och medarbetare. Vid
denna tid använde personalen handskar, masker och
skyddsrockar. Föräldrarna fick inte
träffa sina barn förrän vid utskrivningen. Studier
från denna period visade på ökade risker
för de för tidigt födda barnen att bli övergivna,
misskötta och ibland även misshandlade.
Större möjligheter att skydda barnen från
infektioner förändrade successivt rutiner och
under 1970-talet fick föräldrarna komma in i
vårdrummet och se och röra vid sina barn.
Klaus och Kennell skrev boken ”Maternal-infant
bonding”. Denna bok ökade förståelsen
för hur viktiga föräldrar var för sina barn
välbefinnande och utveckling.
I början av 1980-talet skedde en förnyelse och
utveckling inom neonatal omvårdnad. Målet
var att öka medvetenhet och förståelse för hur
omgivningen påverkade det för tidigt födda
barnet. Några forskare uppfattade barnen som understimulerade och uppmuntrade till
olika former av stimulering såsom massage, musik,
leksaker i kuvösen etc. Mammans röst
spelades in på bandspelare, gungande vaggor och
vattenbäddar konstruerades. Andra
menade att för mycket stimuli kunde skada det prematura barnet och att
intensivvårdsmiljön bidrog till detta. Long och
medarbetare talade om ”noise pollution”
orsakad av såväl personal som utrustning. I en
rapport visade Murdock att barnen på en
intensivvårdsavdelning stördes över 200 gånger under
ett dygn! Gorski påtalade i flera av
sina arbeten förhållandet mellan barnets optimala
utveckling och vårt handhavande under
vårdperioden. Stimulering och socialt samspel vid
fel tidpunkt kunde för ett omoget barn
leda till obalans och ansträngning på samma sätt som
de medicinska procedurerna.
Varsamt handhavande, minskning av stimuli, rätt
kroppsställning för maximal vila och
tidig och nära kontakt med föräldrarna blev områden
som fick stort utrymme inom
vårdforskning och vårdutveckling under slutet av
1980-talet. Observationer av barnen
visade att de hade olika vakenhetsgrader och därmed
skapades förutsättningar för att
anpassa barnens dygnsrytm till nödvändiga
interventioner såsom matning, provtagning etc.
Även andra förändringar av barnets vård och miljö
gjordes under denna period, t.ex. att
barnet fick suga på tröstnapp under sondmatningen
för att underlätta matsmältningen.
78
Familjecentrerad individuellt stödjande vård
med NIDCAP®
och kängurumetoden
Heidelise Als har utvecklat NIDCAP® metoden
(Newborn Individualized Developmental
Care and Assessment Program). Hon har därmed skapat
ett verktyg för systematiskt
tolkning av det underburna barnets beteende, vilket
är vägledande för att kunna bedöma
barnets känslighet och tolerans för
stimuli. Införandet av
”kängurumetoden”,
ursprungligen från Colombia, har givit barn och
föräldrar möjlighet till en tidig och nära
kontakt. Dessa metoder har bidragit till
utvecklingen mot en mera familjecentrerad vård på
våra neonatalavdelningar.
Nedan beskrivs kortfattat grundläggande
förutsättningarna för att kunna arbeta med
individuellt stödjande omvårdnad med hjälp av NIDCAP® och
”Kängurumetoden”.
NIDCAP®
Det centrala i denna metod är att se till barnets
hela situation, vilket innebär att varje barn
är en del av sin familj, är unikt, aktivt och
kompetent efter sin mognadsgrad. Barnet
kommunicerar med oss genom sitt beteende.
Observationsmetoden innebär att man med
strukturerade observationer tolkar barnets
reaktioner på vård och miljö. Med hjälp av
observationen görs en individuell vårdplan för
att stödja barnets välbefinnande. I det direkta
samspelet med barnet kommunicerar
vårdaren fortlöpande med barnet genom att observera
och svara på barnets aktuella behov.
Als har formulerat den s.k. synaktiva modellen, där hon beskriver och tolkar barnets
beteende utifrån fem olika delsystem:
· fysiologiska
· motoriska
· sömn och vakenhet
· uppmärksamhet och samspel
· självreglering
Delsystemen är intimt sammankopplade och en
förändring i ett delsystem kommer att
påverka de övriga. Barnet strävar efter en mjuk
samordning av de olika systemen i samspel
med inkommande stimuli. I denna strävan finns en
spänning mellan två motpoler av
beteenden, nämligen närmande eller balanserat beteende och skyddande eller undvikande
beteende som reflekterar ansträngning
eller obalans. Barnet rör sig mot en
händelse,
utforskar den eller drar sig undan och värjer sig
ifrån den.
Individuellt stödjande omvårdnad är relationsbaserad. Den ser till relationen mellan barn
och vårdare, mellan vårdare och föräldrar samt
mellan vårdarna sinsemellan. På
79
akutavdelningar där standardprotokoll och
omvårdnadsrutiner är nödvändiga för den
medicinska säkerheten har vårt sätt att organisera
vården varit mer uppgiftsinriktad. Vid
införande av NIDCAP® metoden kan konflikter uppstå
då scheman för mattider, sugning i
tub och provtagning ifrågasätts. Där metoden
tillämpas framgångsrikt ges tid för
utbildning, vägledning och reflektion. Alla
yrkeskategorier samarbetar intimt kring barn
och familj.
Barnets beteende
När ett underburet barn blir ansträngt eller
överstimulerat av vård och behandling reagerar
det med förändrad puls, andning, färgskiftning,
genom att hicka, ulka och kräkas, rycka till
eller spritta. Det kan också reagera med att skruva
på sig, sträcka ut armar och ben, bli
spänt eller slappt, kinka och gråta eller växla
snabbt mellan sömn och vakenhet. Ett
mycket underburet barn kan bli överstimulerat om det
får ta emot många intryck samtidigt
t ex via syn, hörsel och beröring.
Tecken på att barnet är i balans är att barnet andas
lugnt och har stabil färg, ligger skönt
ihopkrupet och stöder sin hand mot hakan. Barnet
sover gott eller är vaket och lugnt.
Barnet tittar på sin vårdare med ett avslappnat
ansiktsuttryck och klar blick.
Det underburna barnets beteende skiljer sig från det
fullgångna friska barnets, men det
finns också individuella skillnader mellan
underburna barn. Att titta på barnet och vara
lyhörd för hur barnet förmedlar välbefinnande eller
ansträngning är att se barnet som en
kompetent och delaktig person. Att fortlöpande
planera vården efter vad barnet orkar kan
minska den negativa stress som barnet utsättas för.
Barnets miljö
Vi strävar efter att anpassa miljön kring barnet
efter vad barnet just nu klarar av. Då det är
möjligt placeras det mycket omogna barnets kuvös
avskiljt från dörr och tvättställ där ljudoch
aktivitetsnivå ofta är hög. Föräldrar har tillgång
till en bekväm vilstol bredvid sitt barn
och en ”egen vrå”. När barnet senare klarar att vara
utan personalens direkta övervakning
finns möjlighet för familjen att vara för sig
själva.
Samtalston och larmsignaler är dämpade. Föremål
placeras på ytor bredvid kuvösen och
luckorna stängs försiktigt. Speciellt häftiga och
plötsliga ljud stör det lilla barnet. Däremot
kan föräldrarnas välkända röst lugna barnet.
Kuvösen täcks med tjockt täcke eller filt, med minst
en flik uppvikt så att barnet kan
övervakas med ögat. Då barnet ligger i säng skyddas
det från ljus med en sänghimmel.
Barnets ögon skyddas mot starkt dagsljus och direkt
belysning. Takbelysningen dämpas.
En dämpad belysning sänker oftast även ljudet och
den allmänna aktiviteten på rummet.
Reglerbar punktbelysning är lämplig vid kuvösen.
80
Starka dofter begränsas, såsom parfym och hårmedel.
Handsprit får torka innan vårdaren
närmar sig barnet. Doften av mammas och pappas hud
är en positiv upplevelse liksom
doften av mammas bröstmjölk. En mjuk tygbit som
föräldern haft mot kroppen kan vara
tryggt för barnet att hålla om och lukta på.
Direkta vårdåtgärder
Barnets bädd utformas så att ett vilsamt
hopkrupet läge stöds och lugna rörelser
underlättas. Bästa läge är oftast på sidan, lätt
framåtböjd kropp, uppdragna ben och
armarna böjda med händerna mot ansiktet.
Barnet har möjlighet att kunna sträcka lite på
sig och röra armarna framför sig.
För det omogna barnet som har svårt att syresätta
sig kan det underlätta om barnet får
ligga hopkrupet på mage med lite stöd under den axel
dit huvudet är vänt. Lägesändringar
sker varsamt utifrån barnets individuella tolerans.
Tempura- eller gelmadrasser, ”snuggleup”
eller bäddtoffel och filtrullar är exempel på bra
hjälpmedel i bädden. Barnet har en filt
eller tröja om sig.
Då barnet ljusbehandlas släcks först ljuset.
Därefter talar vårdaren mjukt till barnet och
lägger försiktigt sina händer om barnet, tills det
känns avslappnat. Ögonskyddet tas bort
och barnet får hjälp att hämta sig från det starka
ljuset. Andra barn i rummet skärmas av
från det starka ljuset.
För mycket synintryck försvårar för barnet att
slappna av och somna. För underburna barn
räcker det att få titta på föräldrarnas eller sin
vårdares stilla ansikte.
Det mycket omogna barnets hud är skör i början. Att
smeka barnet kan då vara
ansträngande. Att ”hålla om” med stilla händer känns
lugnt och tryggt för barnet.
Vården planeras efter barnets rytm och vad det orkar
för tillfället. Barnet får perioder av
ostörd vila och sömn och hjälp att komma till ro
före, under och efter vård. Barnet
förbereds på att något ska hända genom att en hand
läggs stilla om barnet. Barnet hålls
med stilla händer och erbjuds något att gripa om och
stödja sig mot. När barnet blir
ansträngt får det en paus tills det återhämtat sig.
Efter vårdhandling hjälps barnet att
komma till ro med hjälp av vårdarens händer.
Försiktigt tas en hand bort i taget.
Genom att hålla om barnet under måltid, kan vårdaren
känna av barnets andning, tonus
och reaktioner på matningen. Barnet erbjuds något
att suga på, den egna handen eller en
tröstnapp. Detta kan lugna barnet och befrämja
matsmältningen. Om barnet kikar upp,
görs en paus i måltiden, och en stilla hand hålls om
barnet för att underlätta lugn vakenhet.
Sträva efter att en person/vårdare sköter om barnet
under ett arbetspass. Vid ansträngande
och smärtsamma vårdhandlingar hjälps två vårdare åt.
Berätta för föräldrarna och låt dem
känna att de är de viktigaste personerna för sitt
barn. Uppmuntra dem till att mata, byta
blöja, tvätta och hjälpa till att vända sitt barn.
Genom att involvera föräldrarna tidigt och
hjälpa dem att tolka och förstå sitt barns signaler
och behov känner de sig betydelsefulla
och anknytningsprocessen underlättas.
81
Kängurumetoden
Så snart barnet är stabilt får det komma ut till
sina föräldrar oberoende av födelsevikt och
mognad. Planering sker i samråd med ansvarig läkare,
sjuksköterska och föräldrarna samt
utifrån barnets aktuella tillstånd. Anteckna
planeringen i journalen så att övrig personal
kan anpassa eventuella interventioner under dygnet
såsom undersökningar, kuvösbyte,
vägning etc. Kontroller av barnet kan göras även när
det ligger hos sin mamma eller
pappa. Respirator, CPAP, oxygenbehandling eller
navelkatetrar är inget hinder om
behandlingen är i ett stabilt skede. En del barn som
är oroliga kan bli lugnare av att ligga
på mammas eller pappas bröst och kan då få en bättre
syresättning.
Rummet ska vara varmt och utan drag. Barnet skyddas
för starkt ljus, ljudet och
aktiviteten dämpas. Volymen på larmsignaler är lågt
ställd. Dörren till korridoren hålls
stängd. En lämplig stol med fotstöd för att kunna
sitta bekvämt i finns tillhands. Kuddar
och ett avlastningsbord för förälderns
tillhörigheter bidrar ytterligare till familjens
välbefinnande.
Barnet har endast en blöja och mössa på när det
ligger hud mot hud. Så stor del som
möjligt av kroppen ska komma hud mot hud för att ge
värme, närhet och främja tidig
amning. En blus, skjorta eller jacka som är knäppt
fram är lämplig för föräldern. Blöjan är
lagom stor för att befrämja hud kontakt och mamma
knäpper upp behån. De minsta barnen
behöver en varm filt över ryggen.
Överflyttningen är ett moment som kan trötta barnet.
Det är viktigt att man är två: en lyfter
ut barnet och en håller reda på sladdar och slangar.
Barnet lyfts ur kuvösen så skonsamt
som möjligt. Börja med att lägga händerna om barnet
för att förbereda det på att något ska
hända. Lägg en varm tröja eller filt runt barnet och
lyft ut det med tröjan/filten om sig.
Hjälp barnet att behålla sin hopkrupna ställning
under lyftmomentet.
Barnets läge på bröstet kan variera något beroende
på mognad, storlek och allmänt
hälsotillstånd. En upprätt ställning har visat sig
ha en positiv effekt på andning och
matsmältning. De minsta barnen ligger bäst om stolen
tippas något (ej planläge) eftersom
de inte orkar hålla sin kropp upprätt och kan då få
en obstruktiv apné om de lutar huvudet
för mycket framåt. Detta gäller även barn som är
intuberade eller har CPAP. En liten
handspegel underlättar för föräldern att se sitt
barn. En vårdare finns i närheten för att
observera att barn och föräldrar har det bra.
Reaktioner och behov hos barnet och familjen
dokumenteras för att bidra till den
individuella vårdplaneringen. Uppmuntra föräldrarna
att skriva hur barnet vill ha det.
Föräldrarna vägleds i hur de kan stödja barnets läge
och hålla om sitt barn. Efterhand som
barnet mognar, börjar det aktivt söka efter bröstet
och vill då själv ändra läge. Att sova
med munnen mot mammas bröstvårta är det första
steget mot amning och är stimulerande
82
för mjölkproduktionen. Försök skapa en avskild hörna
där föräldrarna kan vara ostörda
med sitt barn. Då barnen kommer i värmesäng behöver
de fortfarande föräldrarnas trygga
famn och hud till hud kontakt.
Kvalitetssäkring och utveckling
Förslag till kvalitetssäkring med hjälp av
utvärdering av standards finns i det nationella
projektet ”Neonatal Omvårdnad, riktlinjer för
kvalitetsutveckling”. Syftet med
dokumentation är inte bara att utvärdera kvalitet i
klinisk omvårdnad utan också att
fastställa riktlinjer för framtida utveckling. En
noggrann dokumentation är betydelsefull för
att förbättra kontinuiteten av information och
förhindra att olika budskap ges. Det är också
ett mått på hur långt vi har kommit. Våra krav på
god kvalitet kommer att utvecklas. En
medvetenhet måste finnas om att kunskap är en
färskvara och våra vårdmetoder behöver
förändras då nya rön når oss.
Förslag till kvalitetssäkring
· Registrering av antal vårdare
per arbetspass/dygn/vecka som sköter barnet
· Andel barn med individuell
vårdplanering
· Andel barn där NIDCAP®
observationer görs kontinuerligt
Referenser
Als H.
A synactive model of neonatal behavioral organization: Framework for the
assessment
of neurobehavioral development in the premature infant and for support of
infants
and parents in the neonatal intensive care environment. Physical and
Occupational
Therapy
in Pediatrics 1986; 6: 3-55.
Als H.
Reading the premature infant. In Goldson E (ed.) Developmental interventions in
neonatal
intensive care nursery. New York: Oxford University Press 1999, sid 18-85.
Als H,
Lawhon G, Duffy FH, McAnulty GB, Gibes-Grossman R, Blickman JG.
Individualized
developmental care for the very low-birth-weight preterm infant. Medical
and
neurofunctional effects (see comments). JAMA 1994; 272: 853-858.
Als H,
Duffy FH, McAnulty GB, et al. Early experience alters brain function and
structure.
Pediatrics 2004;113: 846-857.
Als H,
Gilkerson L, Duffy FH, et al. A three-center, randomized, controlled trial of
individualized
developmental care for very low birth weight preterm infants: medical,
neurodevelopmental,
parenting, and caregiving effects. J Dev Behav Pediatr 2003;24: 399-
408.
Cattaneo
A, Davanzo R, Uxa F, Tamburlini. International Network on Kangaroo Mother
Care.
Recommendations för the implementation of Kangaroo Mother Care for low
birthweight infants. Acta Paediatr 1998; 87:
440-445.
Dahlberg K. Konsten att dokumentera omvårdnad.
Studentlitteratur. Lund 1996.
Escobar GJ, Littenberg B, Petitti DB. Outcome
among surviving very low birth weight
83
infants:
a meta-analysis. Arch Dis Child 1991; 66:204-211.
Field
T. Supplemental stimulation of preterm neonates. Early Hum Dev 1980;4:301-14
Gorski P.
Direct computer recording of premature infants and nursing care: Distress
following
two interventions. Pediatrics 1983; 72:198-202.
Kaplan
DN, Mason EA. Maternal reactions to premature birth viewed as an emotional
disorder. Am J Orthopsych 1960;30: 539-552.
Klaus MH, Kennell JH. Maternal-infant bonding. CV
Mosby Company, Saint Louis,
1976;
s.240
Kleberg
A, Stjernqvist K. NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and
Assessment Program) - Verksamhetsutveckling inom
neonatalvården. Barnbladet 1999;
24(1):15-16.
Kleberg
A, Westrup B, Stjernqvist K, Lagercrantz H. Indications of improved cognitive
development
at one year of age among infants born very prematurely who received care
based
on the Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program
(NIDCAP).
Early Hum Dev 2002;68: 83-91.
Long
JG. Noise and hypoxemia in the intensive care nursery. Pediatrics 1980;
65:143-145
Measel
CP, Anderson GC. Nonnutritive sucking during tube feeding: effect on clinical
course
in premature infants. JOGN Nurs 1979; 8: 265-272.
Minde
K. The impact of prematurity on the later behavior of children and on their
families.
Clinic
Perinatol 1984;11(1);227-244.
Murdock
D. Handling during neonatal intensive care. Arch Dis Child. 1984; 59: 957-961.
Persson
B. Nursing of the very- low- birth weight infant: the search for clinical
strategies.
Advances
in perinatal medicine. Proceedings from the XV European Congress of Perinatal
Medicine,
Glasgow, September 1996.
Stjernqvist
K, Svenningsen NW. Extremely low-birth-weigh infants less than 901 g:
development
and behaviour after 4 years of life. Acta Paediatr Scand 1995;84: 500-506.
Stjernqvist
K, Svenningsen W. Ten-year follow-up of children born before 29 gestational
weeks:
health, cognitive development, behaviour and school achievment. Acta Paediatr
1999; 88:557-562.
Wallin L (red). Neonatal Omvårdnad. Riktlinjer för
kvalitetsutveckling. SPRI/SSF, 1997
Wallin L (red). Omvårdnad av det nyfödda barnet. Studentlitteratur
2001
Westrup
B, Stjernqvist K, Kleberg A, Hellstrom-Westas L, Lagercrantz H. Neonatal
individualized
care in practice: a Swedish experience. Semin Neonatol. 2002;7: 447-457.
Westrup
B, Kleberg A, von Eichwald K, Stjernqvist K, Lagercrantz H. A randomized,
controlled
trial to evaluate the effects of the newborn individualized developmental care
and
assessment program in a Swedish setting. Pediatrics 2000;105: 66-72.
84
Förslag till föräldrainformation
Kängurumetoden
- en möjlighet till närhet
De för tidigt födda barnen vårdas oftast i kuvös. Du
som förälder kan ändå hålla ditt barn i
famnen. Det sker på bästa sätt hud mot hud. Ditt barn stoppas helt enkelt innanför blusen
eller skjortan. Denna metod används numera på många
neonatalavdelningar runt om i
världen och kallas för ”kängurumetoden” efter
känguruns sätt att under första tiden vårda
sin unge i en liten ”påse” på magen. Studier har
visat att metoden har en mängd fördelar
och är gynnsam för barnet när den används på rätt
sätt. Barnet kan även när det har behov
av syrgas-, respirator- eller CPAP- behandling tas
ut ur kuvösen så snart som personalen
bedömer att det är stabilt.
När? Var? Hur? Varför?
· När barnet vilar hud mot hud på
ditt nakna bröst så värmer du barnet. Dina andetag
stimulerar barnets andning och din röst och ditt
välbekanta hjärtdunk skapar lugn och
trygghet. Som förälder är du den som bäst förstår
barnet och den som bäst kan ge närhet,
värme och kärlek.
· När ditt barn ska få komma ut i
din famn tänk på att det inte är tiden som är det
tröttsamma för barnet utan förflyttningen till och
från kuvösen. Förbered dig på att sitta en
längre period. En spegel kan vara bra att ha till
hands så att du kan titta på ditt barn.
· När personalen hjälper dig att
lyfta ut ditt barn bör det vara lugnt inne på salen och
dämpad belysning. Du behöver en skön stol att sitta
i och lite kuddar som stöd. När de
minsta barnen tas ut är det lämpligt att stolen
tippas bakåt, så att du halvligger, eftersom
barnet inte har tillräcklig kraft att hålla sin
kropp upprätt.
· När ditt barn sitter hos dig
skall hon/han bara ha blöja och mössa på. Mössan behövs
eftersom barnet förlorar mycket värme via huvudet.
· Vetenskapliga studier har visat
att denna ”mänskliga kuvös” resulterar i att barnet ökar
bättre i vikt, får en kortare vårdtid i kuvösen och
skrivs hem från sjukhuset tidigare. Barn
som varit mycket i famnen har visat sig bli ammade i
större utsträckning.
· Mjölk produceras även när du
föder för tidigt. Närheten mellan mor och barn med hjälp av
kängurumetoden gör att mjölkproduktionen kommer
igång fortare. Denna nära kontakt lär
sig barnet att hitta bröstvårtan tidigare. Barnet
börjar med att slicka, smaka och prövar så
småningom att suga från bröstet.
85
Förslag till föräldrainformation
Individuellt stödjande omvårdnad –
ett sätt att lära känna och förstå ditt för
tidigt
födda barn
Du som förälder är den viktigaste personen i ditt
barns liv!
Detta är skrivet för att hjälpa dig och din familj
att lära känna ert för tidigt barns
sätt att visa vad det behöver och mår bra av. Alla
nyfödda barn ”talar” med
omvärlden via sitt kroppsspråk och de visar att de
uppskattar och mår bra av
ögonkontakt, att man pratar och smeker det. Allt
detta behöver även det för tidigt
födda barnet men först när det blir lite äldre. Den
första tiden är ditt barn känsligt
och då klarar det oftast bara av ett sinnesintryck
samtidigt. Att smeka ditt barns
tunna hud kan under de första levnadsveckorna kännas
obehagligt för barnet. Ditt
barn blir lugnt av din närhet och av att ha dina
stilla varsamma händer om sig. Snart
kan du lugna ditt barn med din röst. Så småningom
orkar ditt barn titta upp. När ditt
barn blir lite starkare kan det orka titta på dig
samtidigt som det lyssnar på din röst.
Miljön på en intensivvårdsavdelning kan tidvis vara
mycket aktiv. Vår strävan är att
ge en säker medicinsk-teknisk vård i en lugn miljö.
Ditt barn vägleder dig med sitt kroppsspråk och
visar vad som lugnar och vad som
anstränger ditt barn. Du kommer snart att känna igen
ditt barns signaler och kunna
hjälpa det att spara kraft för att växa.
Så här kan Ditt barn visa att han/hon mår bra,
barnet:
· andas lugnt och har fin färg
· drar armarna till sig och för
händerna mot munnen
· kryper ihop i en skön ställning
· suger på sin hand eller sina
fingrar
· ligger skönt och sover eller är
vaket med ett lugnt ansiktsuttryck
86
Så här kan Ditt barn visa att han/hon blir ansträngd
och behöver stöd eller paus:
· andas ansträngt eller stötvis
· ändrar hudfärg, blir blekt
eller mörkt
· sträcker/skruvar på sig och
blir oroligt, spänner sig eller blir slappt
· ser bekymrat ut, grimaserar
· gnäller och har svårt att komma
till ro
· rycker eller spritter mycket
· hickar, gäspar, hostar eller
nyser upprepade gånger
· ulkar, spottar eller kräks,
krystar och låter
· spretar med fingrarna eller
lägger en hand över ansiktet
Så här kan du hjälpa Ditt barn:
· Tala med en låg stämma och
skydda ditt barns ansikte från starkt ljus
· Hälsa på ditt barn med stilla
händer för att tala om att du är här
· Ge ditt barn ditt finger att
hålla i
· Prova att hjälpa ditt barn att
suga på napp eller sina fingrar
· Håll om ditt barn med en stilla
hand då du matar eller sitter hos ditt barn
· Bädda om ditt barn med en liten
filt eller tröja
· Avsluta samvaron med ditt barn
genom att hålla stilla om det tills ditt barn andas lugnt
och har kommit till ro
87
Kliniska rutiner och procedurer
Gunnel Alm,
Ann-Cathrine Berg, Per Gustafsson, Saadeh Husu, Ann Lindskog,
Marie Norén,
Elisabeth Norman, Ann-Katrin Oskarsson, Lise Persson,
Staffan
Polberger, Kim Robild, Ulla Wingren
Omvårdnad av extremt underburna barn
Vården av extremt tidigt födda barn skiljer sig i
många avseenden från vården av övriga
barn på en neonatalavdelning. Övervakningsapparatur
för kontinuerlig registrering av
EKG, andning, saturationsmätning och transcutan
blodgasmätning används den första tiden
på alla mycket prematura barn. Trots
övervakningsutrustning är den personella övervakningen
och alertheten av största betydelse för dessa barn
som bör skötas av van och
kompetent personal. Tydliga rutiner för omvårdnad
bör finnas på varje avdelning. V.g. se
kapitlet ”Stödjande omvårdnad”.
Hygienaspekter
Mycket prematura barn är särskilt infektionskänsliga
och det är ytterst viktigt med goda
hygienrutiner såsom noggrann handhygien, handsprit
vid varje kuvös, patientbundna stetoskop,
patientbunden skyddsrock, samt att använda handskar
vid behov. Regelbundna
kuvösbyten rekommenderas så snart barnets tillstånd
tillåter, förslagsvis var tredje dag.
Däremellan rengörs kuvösen på synlig smuts samt på
särskilt utsatta delar.
Fototerapi
De flesta mycket underburna barn behöver fototerapi.
För barn med födelsevikt under
1000 g påbörjas profylaktisk ljusbehandling redan vid 12
timmars ålder. S-bilirubin kontrolleras
i regel dagligen i början av fototerapin. Barnets
kroppstemperatur kontrolleras
noggrant. Ibland behöver kuvöstemperaturen sänkas
när behandlingen startas. Tänk på att
släcka lampan vid inspektion av barnet, då
fotoljuset försvårar bedömningen av barnets
hudfärg samt vid provtagning av s-bilirubin
(fotoljuset kan ge falskt för lågt värde). Kuvösväggarna
kan kläs med aluminiumfolie för att reflektera
ljuset vid behov av intensiv
fototerapi. För att skydda omgivningen från ljuset
kan kuvösen kläs med dukar, vitt inåt
och mörkt utåt. Den mörka duken absorberar ljuset.
· Barnets ögon skyddas med
specialgjorda ”solglasögon”, samt en bit mörkt tyg.
· Tänk på att vända barnet för
att belysa olika sidor av kroppen.
· Det är också viktigt att väga
barnet och kompensera för eventuell vätskeförlust.
· Dokumentera tid och datum för
behandlingens början och slut.
Hud och munvård
Barnen vårdas alltid i en sluten, dubbelväggig kuvös
med värme och hög fuktighet (80
%). Vattenförlusten är initialt hög i förhållande
till vikten på grund av den omogna huden.
Fuktigheten sänks successivt ner till 50-60 % under
ca 2 veckor. Då är huden jämförbar
med den hos ett barn född i fullgången tid.
88
Barnen tvättas lätt vid behov med vatten och
eventuellt mild tvål eller olja, ”baddtorka”
försiktigt. Vid munvård kan vatten, bröstmjölk och
eventuellt cerat användas till barnets
läppar.
Vid huddesinfektion under de första 2 veckorna inför
t.ex. friläggning bör inte desinfektionslösningar
med sprit användas pga. risk för hudskador.
Lämpligare är t.ex. Klorhexidinlösning
2 mg/ml. Följ lokala rekommendationer. Hudvänliga
häftor måste användas.
Ventrikelsond
Ventrikelsond (V-sond) sätts inom ett par timmar
efter födelsen för att kunna påbörja tidig
enteral nutrition. Sondmaterialet bör vara sådant
att det förblir mjukt även i kontakt
med magsaften, t ex polyuretan. V-sonden fixeras på
kinden med hudvänligt material,
t.ex. Tegaderm®. Sonden märks med aktuellt
datum och ”V-sond”. Dokumentera antalet
cm som sonden är nedsatt. Vid byte/rengöring av sond
bör man om möjligt alternera näsborre.
Sondläget kontrolleras inför varje måltid genom att
spruta aspirerad magsaft på
lackmuspapper. V-sonden kan öppnas ca 1 timme efter
måltid, för att ev. luft från magen
ska kunna komma ut.
Tarmfunktion
Tarmtömningsbekymmer är vanliga. Särskilt utsatta är
de barn som under första levnadsveckorna
vårdas i respirator. Det är inte ovanligt att den
första mekoniumavgången dröjer
upp till 7-10 dagar. De minsta barnen kan också ofta
ha stora problem med tarmtömningen
under hela vårdtiden, vilket ibland medför obehag i
form av uppblåsta magar, kräkningar
och apnéer. I undantagsfall kan rektalstimulering
med hjälp av tarmsond underlätta.
Försiktig magmassage kan ev. ges när barnet blivit
mera moget. Mycket viktigt är att
noga observera barnet för tecken på negativa
fysiologiska eller beteendemässiga reaktioner
i samband med dessa procedurer.
Fel! Objekt kan inte skapas genom redigering av
fältkoder.
89
Klinisk övervakning
Noggrann klinisk övervakning har största betydelse
för barnets överlevnad och hälsa.
Ofta föregår t.ex. subtila färgskiftningar annan
klinisk försämring vid t.ex. infektioner.
Observation
Dokumentation
Mål
Andning
Frekvens, djup, grunting, näsvingespel,
indragningar, apnéer.
Räknas och observeras under 1
minut, var 30:e minut till var
tredje timme.
Huden
Observera hela barnets hud noga
någon gång per dygn. Barnets
ögon bör då täckas över så att det
inte störs mer än nödvändigt.
Färg: rodnad, ikterus, blekhet,
marmorering, cyanos, petechier.
Irritationer: hudutslag, infektion,
tryckskada, brännskada.
Ödem, intorkningstecken, smuts.
Fortlöpande observation av t.ex.
benens färg om barnet har navelartärkateter,
eller handenfingrarnas
färg vid perifer artärkateter.
Frekvens och ev. avvikelser
noteras på övervakningskurvan.
Iakttagelser dokumenteras
på övervakningskurvan
eller i omvårdnadsjournalen
Att snabbt åtgärda begynnande
andningsinsufficiens.
Att kunna förhindra och behandla
hudskador och infektioner.
Att upptäcka cirkulationsproblem
av ex. artärkateter.
Att minska obehag och smärta.
Att snabbt upptäcka ev. negativa
effekter från artärkatetrar
såsom cirkulationsstörningar.
Aktivitet
Rörelsemönster, oro, smärta,
kramper, slöhet.
Iakttagelser dokumenteras
på övervakningskurva.
Att snabbt kunna åtgärda oro,
smärta, kramper, minskad aktivitet
eller slöhet.
90
Monitorerad övervakning - kompletterar den kliniska övervakningen.
Observation Dokumentation Mål
Puls
Frekvens, rytm.
Larmgräns, övre och nedre
måste vara inställd
(180-100 slag/minut).
Kontinuerlig monitorering.
Dokumenteras på
övervakningskurvan, initialt var
30-60:e min eller vid förändring.
När tillståndet är stabilt, var 3:e
timme.
Att omedelbart uppmärksamma
bradykardier eller arytmier.
Andning
Larmgränser bör vara inställda.
Övre gräns 100 andetag/minut.
Apnélarm vid > 20 sek andningsuppehåll.
Kontinuerlig monitorering.
Att kunna ingripa vid apnéer
samt uppmärksamma
takypné.
Blodtryck
Invasivt via navelartärkateter eller
perifer artärkateter.
Noninvasivt
(gränser v.g. se avsnitt om cirkulation
och hjärnblödning)
Kontinuerlig monitorering.
Dokumenteras var 30-60:e min
eller vid förändring.
Att tidigt upptäcka blodtrycksförändringar.
Saturationsmätning
Byte av mätställe minst var 3:e timme
(risk för tryck och brännskada).
Individuell ordination helst dagligen.
Jämförs med blodgas (kan vara falskt
låg pga dålig perifer cirkulation).
Ungefärliga riktlinjer:
Grav.vecka 23-30:
saturation 88-92 %
Grav.vecka 31-32:
saturation 90-95 %
Kontinuerlig monitorering.
Dokumenteras
var 30-60:e min.
Välsaturerade barn som ej får för
mycket eller för lite syrgas.
TcO2, TcCO2-mätning
Vid respiratorbehandling eller till
barn med svår andningsstörning.
Gränser ordineras efter jämförelse
med blodgasresultat.
Om endast PCO2 ska mätas räcker
det med en probetemp på 40ºC.
Täta byten av placeringen av elektroden.
Varje timme på de minsta barnen
de första levnadsdagarna p.g.a.
brännskaderisk.
Kontinuerlig monitorering.
Dokumenteras
var 30:e– 60:e min.
Att tidigt upptäcka tecken på
begynnande andningssvikt.
Förhindra överventilation med
minskat blodflöde till hjärnan
och därmed ökad risk för hjärnskador.
Förhindra för höga PaO2-nivåer.
Minskad risk för hudskador
Färre störningsmoment för barnet
pga att proben kan sitta
längre.
CFM/Nervus
Vid kramper, asfyxi eller de första
dygnen hos extremprematurer med
respiratorbehov efter
ordination.
Kontinuerlig monitorering.
Kontinuerlig bedömning av
barnets hjärnfunktion. Tidig
upptäckt av ”tysta” (subkliniska)
kramper eller verifiering av
kliniska kramper vid ex. oklara
ryckningar.
Temperaturtagning
Vanligtvis i axillen.
Dokumenteras på
övervakningskurvan.
Hålla barnets kroppstemperatur
mellan 36,8-37,20 C.
91
CPAP-vård
CPAP-systemet bygger på att barn som spontanandas
ges ett kontinuerligt gasflöde med
ett motstånd på expirationssidan. Flödet kan ges
genom näspropp, nasal mask eller nasaltub
och varierar mellan 3-10 l/min. Mängden O2 styrs med
rotameter och monitoreras
med syrgasmätare. Andningsgasen värms och fuktas via
en befuktare till 37ºC.
Följande dokumenteras en gång i timmen och vid
förändring:
· luft/syrgas flödet i l/min
eller tryck cmH2O.
· syrgaskoncentrationen (FiO2)
· temperaturen på andningsgasen
· att vätskenivån i befuktaren är
tillräcklig.
Näs-CPAP
En mjuk Portex-tub nr 2,0 - 2,5 införes ca 1 cm i näsan. Ibland kan det
vara en fördel att
tuben förs ner förbi epipharynx, då den annars kan
orsaka smärta. Tuben fixeras med Steristrip
upp på näsan och ut på kinden. Tubstorlek
dokumenteras. Denna applikation kan
användas om barnet CPAP-behandlas via en respirator.
Observera att tuben kan orsaka irritation
och svullnad i näsan, och att tejpningen kan orsaka
tryckskador på näsvingen.
CPAP (Infant Flow)
Barnet har en mössa för fixering av
CPAP-slangar. Välj mössa i rätt storlek,
samt om barnet ska ha silikon-näspropp
eller nasalmask och vilken storlek dessa
ska ha. Näsproppen finns i tre
storlekar
och nasalmasken i två. De byts vid behov
och rengörs med tvål och vatten. Se
till att mössan och CPAP-proppar/mask
sitter bra på barnet och att inget trycker
på barnets ögon. Kontrollera systemet
enligt anvisningar och anslut till CPAPsystemet.
Allmänna omvårdnadsaspekter
Alla moment ska utföras så skonsamt som möjligt, se
till att all utrustning är förberedd
innan barnet störs! Barnet ska utsättas för minsta
möjliga störning och obehag samtidigt
som man uppnår ett bra andningsstöd. Barnet ska
hjälpas att behålla ”ihopkrupet” läge,
man bör därför vara två personer. Kontrollera att
mössan är av rätt storlek och sitter bra.
Att banden, näsan/masken är av lagom storlek och
inte trycker på barnets kinder eller
ögon. Sugning av näsa, svalg och mun vid behov.
Barnen kan vårdas på magen eller i sidoläge.
Undvik magläge, så länge navelkatetrarna är kvar.
Ändringar av kroppsläget dokumenteras.
Kroppskontakt
Barn som vårdas i CPAP kan oftast sitta hudmot-
hud med sina föräldrar lika mycket som om
de inte haft CPAP. Dokumentera hur ofta, hur
länge och hur barnet mådde i mors/fars famn
samt ev. komplikationer. Stimulera till ökad
närhet och anknytning förälder-barn.
92
NeoPuff
Neopuff kan användas både för CPAP-behandling med
mask och för ventilation. Neopuffen
möjliggör kontroll av inspirationstrycket samt
bibehållande av PEEP-trycket vid
ventilation. Trycken avläses på en manometer på
Neopuffen.
T-stycke med ventil för inställning av
CPAP-tryck
Barnet kan CPAP-behandlas genom att andningsmasken
som tillhör Neopuffen placeras
tättslutande över barnets näsa och mun. Barnet
spontanandas. Ventilation med Neopuff
utförs med masken tättslutande och att man växelvis
täpper till ventilen på T-stycket. Individuell
inställning göres av flöde, inspiratoriskt tryck,
PEEP- eller CPAP-tryck samt
önskad % O2 (FiO2) i
gasblandningen.
Det är praktiskt att ha en Neopuff vid barnets
bädd/kuvös:
· som temporär CPAP när
andning/cirkulation tillfälligt sviktar när barnet ligger utan
annan CPAP, vid skötning eller då barnet ligger hos
mor och far.
· som temporär CPAP då man byter
från respiratorbehandling till CPAP-behandling,
då barnet behöver rensugas och innan alla slangar är
på plats.
· vid ventilering, då ett mer
individuellt inställt tryck kan ges jämfört med mask och
blåsa.
Sugning i näsa och svalg samt munvård
Rensugning i näsa och svalg under CPAP-vård utförs
endast vid behov. Använd
kateterstorlek nr 6-8 (v.g. se även sugning vid respiratorvård). Undvik att suga för
mycket i svalget för att minska risken för vagala
reaktioner med ev. pulsfall och apnéer
som följd. Barnens mun behöver emellanåt torkas ur
med fuktad kompress. Dokumentera
sugresultat på övervakningslistan samt hur barnet
reagerat när sugning är gjord.
93
Respiratorvård
Vårdåtgärd Dokumentation Mål
Fixering av tuben
Nasalt intuberade barn: Tuben
fixeras upp på näsan och ut på
kinden med hudvänlig tejp. Var
noga med att inte klämma näsvingen
med tejpen.
Oralt intuberade barn: Tuben
fixeras med tejp mitt i munnen
eller vid ena mungipan. Observera
mungipan, så att inte tryckskador
uppstår.
Tubens läge dokumenteras en gång
var 30:e min på övervakningskurvan,
ex. genom att skriva upp den
siffra på tuben som syns vid näsvingen.
Dokumentera tubläget
Att säkra tubläget och upptäcka
tubglidningar.
Att bibehålla en intakt hud och
näsvinge genom en skonsam fixering.
Kroppsläge
Barnen vårdas initialt i sido- och
ryggläge och vändes med intervall
som anpassas till barnets
tillstånd. Efterhand som barnet är
mer stabilt kan det vara en fördel
att även variera med magläge.
Magläge är inte lämpligt så länge
barnet har navelartärkateter. Se
även kapitlet Stödjande omvårdnad.
Dokumentera ändringar av kroppsläge.
Att förbättra cirkulationen och
ventilationen med minimal störning
för barnet.
Att hindra uppkomsten av tryckskador
på huden.
Sedering
Barnen sederas med kontinuerlig
tillförsel via infusionspump och
vid behov bolusdoser av morfinpreparat.
Dokumentera tillförd mängd sedering
på övervakningslista.
Lugna barn, som inte har obehag
av respiratorbehandlingen.
Möjlighet att följa given dos läkemedel.
Sugning
Rensugning av luftvägarna sker
bara vid behov, efter noggrant
övervägande och bör undvikas
de första timmarna efter surfactant-
administrering.
Sugning i endotrachealtub utförs
av sjuksköterska tillsammans
med assistent som bl.a. hjälper
till att stödja barnet.
Sugkatetern bör ha cmgradering,
så att man exakt kan
avgöra hur långt ner man för
katetern. Den ska föras ner 3-4
mm nedom tubspetsen.
Sugkateterns diameter bör vara
avsevärt mindre än diametern på
tuben.
Sugning i endotrachealtub utförs
aseptiskt. Följ lokala riktlinjer.
Vid samma tillfälle, om behov
finns, sugs näsa, mun och svalg
rent. Då kan grövre kateter användas,
för att slippa göra upprepade
sugningar.
Slutet sugsystem kan med fördel
användas.
Dokumentationen efter sugning
ska innehålla:
Ev. arytmier, hudfärgsskiftningar,
ökat O2-behov under och efter
sugning, sekretets utseende och
konsistens, blodtrycksförändringar
max/min- nivåer samt återhämtningstid.
Dokumentera klockslag för byte av
slutet sugsystem, vilket ska ske 1
gång per dygn.
Att hålla luftvägarna fria från
sekret med så få störningsmoment
som möjligt och med ett minimum
av trauma för barnet.
Undvika traumatisering av carina,
men ändå kunna få upp slem som
ofta sitter runt tubspetsen.
Undvika kollaps av lungorna, med
risk för atelektaser som följd.
Minimera risken för smittoöverföring
till lungorna.
Möjlighet att få upp allt slem på en
gång och därmed utsätta barnet för
minsta möjliga obehag.
94
Inläggning och skötsel av kvarliggande
urinkateter
(KAD =kateter à demeure)
Indikation
Respiratorbehandlade barn sederas med morfin, vilket
leder till att de ofta ej kissar spontant.
Därför bör alla respiratorvårdade barn ha KAD och
timdiuresmätning. Kateterinsättning
ordineras av läkare.
· Material
· Sterila handskar
· Steril handduk
· Steril skål
· Sterila kompresser
· Klorhexidinlösning 0,5 mg/ml
alt. NaCl
· Xylocaingel® 2 %
· Ventrikelsond nr. 4 alt.
navelvenkateter 3,5 - 5 (beroende på barnets vikt)
· Vägd blöja
· Uppsamlingsbehållare och påse
· Steri-Strip eller hudvänlig
tejp
Tillvägagångssätt
En sjuksköterska sätter katetern, en person håller
barnet/assisterar.
· Ta på sterila handskar.
· Lägg den sterila duken ovanpå
barnets ben.
· Dränk kompresserna i
Klorhexidinlösning (NaCl).
· Tvätta yttre genitalia med
kompresserna.
· Ta fram sonden och sätt
Xylocaingel® på spetsen.
· För försiktigt in sonden i
urinrörsmynningen tills det rinner ut urin till +0,5-1 cm.
Pojkar max 7-8 cm, flickor max 3-5 cm.
· Låt urinen rinna ut på blöjan.
· Fixera katetern. På pojkar
tejpas katetern upp mot buken.
· Koppla sonden till
uppsamlingsbehållaren.
· Dokumentera på temp-listan och
övervakningslistan, även läge i cm.
· Provtagning enl. ordination.
Skötsel och timdiuresmätning
Läs av urinmängden varje timme och dokumentera
mängden på övervakningslistan. Töm
urinen från behållaren till uppsamlingspåsen.
Kontrollera läget och pila fram på övervakningslistan.
Om det inte kommer normalstora urinmängder (1-2
ml/kg/tim) eller om det läcker vid sidan
av katetern kan det bero på stopp. Känn över blåsan
och tryck försiktigt. Om blåsan
känns fylld bör katetern bytas ut.
Inspektera huden dagligen.
95
Navelkärlskateterisering
Navelartärkateter (NAK)
Navelvenkateter (NVK)
Användning Blodgaser Infusion
Blodtryck Blodprover
Provtagning, ex. B-glukos Ev. blodgaser
Ev. infusion av blod/plasma.
Undvik farmaka; ev. med undantag av antibiotika.
Aldrig kalk eller vasoaktiva läkemedel!
Indikationer För både NAK och NVK: < ca 30 veckor eller fv
< 1300-1500 g
Kateterval Ändhålskateter Fr size 5 för både NAK och NVK
Undantag: Fv < 1000 g: Fr size 3,5
Dubbellumenkateter
Optimalt läge
(av spetsen)
Th6-10 (”högt” läge). Om kat. hamnar längre
ner: Backa till lågt läge (L3-4).
OBS
Aldrig Th11-L2!
Vena
cava inferior / ductus venosus /
ev. vena umbilicalis
Tumregler
(mätt från navelplanet)
3 x kroppsvikt (kg) + 9 cm eller
1 kg 12
cm
2 kg 14
cm
½ uträknade längden för NAK + 1
cm eller
1,5 x kroppsvikt (kg) + 5,5 cm eller
1 kg 7
cm
2 kg 9
cm
Duration Max 7-10 (ev. 14 dygn om särskilda skäl)
3-4, i undantagsfall upp till 7 dygn
(t.ex. extremt omogna barn med
dopaminbehov)
Komplikationer
Vasospasm
Trombos
Infektion
Arytmi (kat. i hö förmak – backa!)
Portatrombos
Infektion
Luftemboli (intrathorakala lägen)
För främst NAK: Noggrann observation - Risk för
vasospasm och blödning.
Vid vasospasm (färgförändring i motsvarande ben):
Backa katetern, om kvarstående
spasm efter max 10 min avveckla katetern helt,
ersätt med perifer
artärnål. Kontroll av perifera pulsar.
Ingångsställe för navelkateter (NAK och NVK) måste
kunna observeras dygnet
runt – ej täckt kuvös eller täckande kläder/blöjor!
Undvik bukläge.
Notera alltid hur långt in i cm katetern har lämnats
– avser ingångsstället i navelsträngen,
som oftast är ½-1 cm ovan huden. Ange dessutom vilken sidas NA
som kateteriserats -
vä/hö. Notera också om katetern har backats efter
röntgenkontroll och hur långt (i cm).
· NAK och NVK ska alltid backa
blod i det läge den fixeras.
· Röntgenkontroll görs omgående
efter avslutad kateterisering – även efter kateterbyten.
Läget korrigeras v.b. snarast efter röntgensvar.
Felaktiga lägen (t.ex. NVK i portagren)
innebär ökad risk för komplikation.
· NAK ska alltid kopplas till
blodtrycksövervakning – ger omedelbart larm om katetern
glider.
· I NAK ska alltid pågå kontinuerlig
infusion med Heparinnatrium 1 IE/ml med hastighet
0,2 ml/tim.
96
Teknik vid inläggning av navelkateter
Enklast kateterisera via friläggning av kärlen
(gäller främst artären). Vissa använder en
teknik med avskärning av hela strängen och därefter
sondering av resp. kärl, men för den
ovane lättare att lära sig försiktig dissektion från
sidan av strängen ner till resp. kärl.
Kontrollera kroppstemperaturen före påbörjande av
kateterisering; varma dukar på de allra
minsta barnen. Se till att barnet ligger bekvämt,
sträck ev. ut benen med tubgas, be
gärna barnsköterska hålla/trösta barnet v.b.
1. Sterilt ingrepp! Sterildukning, steril rock,
handskar, munskydd. Använd bra op-ljus,
sitt bekvämt – tänk på ryggen. Noggrann rengöring av
navelsträngen med omgivande
hud med Klorhexidinlösning 2 mg/ml.
2. Klä in med gröna dukar + håldukar. Fatta
navelstumpen med grov peang ca 5
cm från
huden.
3. Kontrollera att båda katetrarna är fyllda med
Heparinnatrium 5 IE/ml. Glöm inte kontrollera
båda lumina för dubbellumenkat. NAK ska ha röd
trevägskran.
4. Börja med NAK (NA vanligen belägna ca kl 5 och 7,
NV kl 12 men ibland roterade).
NA ses oftast utifrån som spaghettiliknande,
vanligen blodfattig struktur, NV ofta
blodfylld, tunnväggig. Hos några procent föreligger
bara en NA.
5. Insnitt (försiktigt) i navelsträngen med knivblad
½-1 cm
från huden. Sträck navelsträngen
med hjälp av peangen och andra handen. Skär eller
debridera med liten peang
fram kärlbuken på NA. Torka rent, om alldeles nyfödd
ofta mycket ”Whartons sylta”;
kan vara svårt att skapa torra förhållanden.
6. Skär med knivblad försiktigt genom ca ½ NA, öppna
upp lumen med hjälp av ögonsond
– endast 1-2 mm in! Risk för intima-perforation om man
forcerar. Ta bort ev. koagler
i kärlet med pincett.
7. Fatta katetern med tumme-pekfinger och för
bestämt in katetern i kärlet till önskat
läge (se tumregler ovan). Om korrekt läge ska nu
katetern backa pulserande arteriellt
blod. Flusha, stäng trevägskranen. Om kateterisering
av NA nr 1 ej lyckas - försök
med nr 2, ev. efter diskussion med mera erfaren
kollega.
8. Frilägg NV på samma sätt som ovan, öppna med
knivblad eller klipp.
9. För in venkatetern på samma sätt (oftast
betydligt enklare än med NA) till uppskattat
optimalt läge enligt ovan. Om korrekt läge ska
katetern nu backa (ej pulserande) blod.
Om ej backflöde – backa katetern till backflöde av
blod erhålles.
10. Bendel-band (bomullsband) knyts ev. åt runt
navelstumpen strax ovan huden för att
eliminera risk för blödning. Obs: Får ej sättas över
hudnaveln – smärtsamt! Alt. kan
sutur användas.
11. Fixera katetrarna efter noggrann rentorkning med
hjälp av Steri-Strip, ev. sutur, ev. Htejp.
Tejpa i slyngor. Läs av aktuellt läge för
ingångsstället och skriv in i kardex.
12. Klipp av resterande navelsträng – den
utgör potentiell infektionskälla.
13. Kontrollera cirkulationen i benen.
14. Beställ röntgen kateterläge och korrigera
v.b. lägena snarast efter svar.
Avveckling av navelkateter
Katetern backas ut successivt under loppet av några
minuter för att minimera risk för
blödning (gäller främst NAK). Ev. blödning upphör
vanligen efter några minuters efterföljande
kompression. Navelstumpen täcks med steril kompress.
97
Central venkateter (CVK) - Silastic-kateter
Användning
Sedan slutet av 1970-talet har vid Neonatalavd i
Lund använts en teknik för inläggning av
CVK med hjälp av Silastic-katetrar. Det finns idag
flera kommersiella alternativ, som för
närvarande är under utprovning. Nedan beskrivs det
existerande systemet med egentillverkade
katetrar. Katetern placeras om möjligt centralt för
att tjänstgöra inte bara som i.v.
ingång, utan också för blodprovstagning för att
minimera antalet smärtsamma stick.
Indikationer
I.v. ingång där det finns behov av sådan under
>3-4 dygn och önskemål om att kunna dra
blodprover denna väg. Används främst hos de minsta
barnen efter att navelvenkateter har
avvecklats, men är också användbar hos större barn
med behov av längre tids i.v. infusion/
injektioner, ex. för nutrition, hjärtbarn med
Prostivas etc.
Kateterval
Silastic-kateter finns i två storlekar:
Ytterdiameter 0,635 och 0,940
mm (Stille), kallas
”tunn” och ”mellangrov”. Numera används nästan
uteslutande den tunna varianten. Katetrarna
är tillklippta i 40 cm längd och märkta 10, 15
och 20 cm
från kateterspetsen. Ansluts
till trubbig ögonsond, förpackas och steriliseras i
dessa två storlekar. (Finns dessutom
en ”grov” variant men används mycket sällan.)
Ingångsställe
I första hand används någon av venerna i
armbågsvecket. I andra hand kärl vid fotleden
(oftast v saphena magna), ev. v temporalis eller v
jugularis externa strax ovan klavikeln. I
speciella situationer kan också andra vener
användas, t.ex. v brachialis eller v femoralis.
Optimalt läge av spetsen
Övre kroppshalvan: V. cava superior, möjligen en cm
ner i höger förmak. Ben: V. cava
inferior. Röntgenkontroll med kontrast, se nedan.
Tumregler
Armveck: Vikt 1000 g: 10 cm (500 g: 6-7 cm), större barn: 15 cm, ibland ännu mer.
Fotled:
Ca 5-10
cm längre in jämfört med från armveck. Uppskatta med
måttband!
Duration
Mycket individuellt. Förekommer att samma kateter
fungerar i flera månader. Avvecklas
elektivt när den inte längre behövs, men ibland
behov av inläggning av ny kateter när
problem uppstår i form av ”stopp” i kateter,
katetern glider ut etc. Vanligen används nytt
ingångsställe, men om ”stopp” eller katetern precis
glidit ut kan ev. samma ingångsställe
användas efter noggrann rentvättning.
Komplikationer
Systeminfektion, tromboflebit (ovanligt),
sårinfektion, djup ventrombos, extravasering,
arytmi om intrakardiellt belägen spets. Har också
beskrivits perforation till div. hålrum
som pericardium etc.
98
Teknik vid inläggning av silastic-kateter
Vanligast sker katetersättningen via liten
friläggning men det finns också möjlighet till
perkutan katetersättning. I nedanstående beskrivs en
teknik vid friläggning.
1. Op-lampa, placera ljuskällan högt för optimal
ljusbild. Sitt bekvämt, gärna rörlig stol.
2. Leta upp lämpligt ingångsställe. På de minsta
barnen ofta väl synlig, på ett fullgånget
barn vanligen alltför mycket underhudsfett t.ex. i armvecken
för att venerna ska ses.
3. Planera lämplig längd på kateter för optimalt
läge (se ovan) genom mätning eller
uppskattning.
4. Om arm eller ben behöver man oftast fixera denna
kroppsdel med hjälp av tubgas
och tejp – obs! ej för hård dragning. Lägg en
hoprullad handduk under armbågen för
att sträcka armen och lyfta upp op-området. Ev. kan
en sköterska hålla/trösta barnet.
5. Sterilt ingrepp, dvs. sterildukning, steril rock,
handskar, munskydd.
6. Noggrann rengöring av huden med Klorhexidinsprit
5 mg/ml (undantag < 30 v första
två levnadsveckorna: Klorhexidinlösning 2 mg/ml utan
sprit).
7. Lokalbedövning med Xylocain 10 mg/ml s.c.
infiltreras lokalt vid ingångsstället.
Max.dos 0,3-0,5 ml/kg.
8. Avvakta någon minut och snedklipp under tiden
kateterspetsen samt kontrollera att
katetern är ansluten till 5 ml spruta med vit
trevägskran och genomspolad med Heparinnatrium
5 IE/ml.
9. Med knivblad läggs ett kort snitt i huden över
planerat ingångsställe (helst bara några
mm).
10. Med liten böjd peang (”mygga”) öppnas huden
genom subcutis ner till underliggande
vävnader.
11. Efter att lämplig ven identifierats sätts en
avklippt suturtråd alt. avklippt kort Silastic-
kateter under kärlet och en peang drar samman de
båda ändarna. Oftast misstar
man sig ej på artären, som vanligtvis ligger djupare
och är tjockare och hårdare än
venen; man kan oftast också se och känna pulsationer
i denna.
12. Med hjälp av gul kanyl åstadkoms en lämplig
öppning i kärlet för katetern.
13. Mata in Silastic-katetern med hjälp av mellanstor
pincett (ej klopincett) till önskad
längd. ”Mothåll” kärlet med hjälp av
hållsutur/avklippt Silastic-kateter. Ibland nöd99
vändigt med div. manipulationer med att spola/backa
katetern, vända spetsen genom
att rotera katetern, ändra armens läge etc för att
uppnå fungerande kateterläge.
14. Mata in Silastic-katetern med hjälp av
mellanstor pincett (ej klopincett) till önskad
längd. ”Mothåll” kärlet med hjälp av
hållsutur/avklippt Silastic-kateter. Ibland nödvändigt
med div. manipulationer Efter att katetern placerats
på önskad nivå ska den
backa blod, annars måste läget korrigeras. Avsikten
är att katetern alltid ska lämnas i
”backande” läge för att medge blodprovstagning (för
att undvika smärtsamma stick)
och är en indikator på centralt läge.
15. Om minimal ingång i huden behöver inte alltid
sutur sättas. Annars enstaka sutur 5-0
runt ingångsstället i huden, noggrann adaptation av
sårkanter, ej för hård dragning.
16. Avveckla hållsuturen (alt. den korta
Silastic-katetern) genom att klippa av den intill
den inlagda katetern.
17. Oftast minimal blödning, men ibland måste man
komprimera kärlet under några minuter
för att blödningen ska upphöra. I situationer med
uttalad blödningsbenägenhet (t.ex. DIC) kan man tvingas ligera kärlet men mycket
ovanligt att detta behövs.
18. Nu återstår det svåraste: Fixera katetern mot
huden. Här ses en viss variation i teknik.
Vanligen används flera korta Steri-Strip som snurras
runt katetern omedelbart
vid ingångsstället i huden och fixeras på huden
snett uppåt. Noggrann avtorkning av
blod/vätska dessförinnan för att minimera risk för
glidning/uppluckring av tejpen.
19. Avsluta med att fixera katetern i en slynga på
huden. Täck ev. området med en tillklippt
Metallina kompress och en Mefix.
20. Kontrollera att katetern fortfarande backar
blod, annars måste steg 13 och 14 göras
om (det finns situationer där man tvingas lämna
katetern i icke-optimalt läge.)
21. Tejpa katetern vid anslutningen till ögonsonden
på en klädd spatel.
22. Koppla kontinuerlig infusion, min. 0,8 ml/tim.
23. Snar röntgenkontroll av kateterspetsens läge.
Spruta 0,5 ml Omnipaque 240 mg/ml
när bilden tas. Gäller båda kateterstorlekar (alt.
används röntgentät kateter).
24. Sutur tas bort efter ca en vecka. Såret
kontrolleras regelbundet för att upptäcka tecken
på infektion, uppluckring av tejp etc. För skötsel
av katetern, se separat PM.
100
Perifer artärkateter
Indikationer
Invasiv blodtrycksmätning, arteriell
blodprovstagning.
Bör ej användas för injektion eller infusion
(undantag artärflush-infusion)
Ingångsställe
1) A. radialis / a. ulnaris i höjd med handleden
2) A. tibialis posterior bakom laterala malleolen /
a. dorsalis pedis på fotryggen
Duration
Nålen kan sitta kvar så länge den ger en adekvat
blodtryckskurva alternativt att backflöde
kan erhållas vid provtagning. Artärnålen ska tas
bort när klinisk indikation för denna ej
längre föreligger eller när misstanke på
komplikation uppstår.
Komplikationer
Kvarstående vasospasm (kortvarig vasospasm vid
flushning av nålen är fysiologisk).
Trombos / tromboflebit. Infektion (oftast med debut
runt insticksstället).
Material
Följande bör vara uppdukat och förberett inför
insättning av artärnål.
· Genomlysningslampa
· Neoflon, 2-3 st. Vik upp vingarna, ta
bort den vita korken samt mellanstycket av genomskinlig
plast. Neoflonen kan genomsköljas med Heparinnatrium
· 2 ml spruta med Heparinnatrium
5 IE/ml
· Spritsuddar, sterila
kompresser, Steri-Strip, brunt plåster
· Gasbinda, ev. spatel
· Sterila handskar
Teknik
1. Barnet läggs med armen i ett stabilt och bekvämt
läge, gärna med stöd under armen.
2. Håll barnets hand supinerad med handleden
dorsalvinklad. Vila din egen hand mot
underlaget för full stabilitet!
3. Genomlys handleden (efter att ha släckt ner övrig
belysning) för att lokalisera kärlen.
Kan vara svårt hos större barn (försök då att
palpera, Doppler”penna” kan underlätta).
4. Utför Allen´s test för att säkerställa handens
kollateralcirkulation; komprimera aa. radialis
och ulnaris samtidigt och se handen blekna. Släpp
därefter stasen av det ena kärlet
och se handens cirkulation återkomma via det andra.
Gör så om samma procedur
på det andra kärlet.
5. Tag på sterila handskar och tvätta av området
runt det planerade insticksstället.
”Venflontekniken” – oftast bäst metod på prematura barn där kärlen kan
visualiseras.
1. Stabilisera med stöd av bädden lampan på baksidan
av barnets handled samtidigt som
du med samma grepp fixerar barnets hand.
2. Stick Neoflonen genom huden proximalt om tummens
alt. lillfingersidans muskelbuk
där kärlet ligger som ytligast. Använd en liten
vinkel mot huden (kärlen ligger ytligt).
Följ kärlet och stanna så fort Du erhåller blod i
kanylen. Släpp lampan, stabilisera Neoflonen,
dra försiktigt ut nålen och skjut samtidigt in
Neoflonen. Om bra backflöde;
spola genom med Heparinnatrium och sätt på den vita
korken. Kortvarig avblekning
vid genomspolning är normal.
3. Torka av spillblod och sätt en liten kort
Steristrip-remsa över Neoflonen där den är
som smalast precis intill ingången. Sätt ett litet
brunt plåster under vingarna och fixera
därefter med Steristrip, Mefix osv.
4. Koppla artärflush-infusion; NaCl 9 mg/ml med
Heparin 1 IE/ml, 0,2 ml/h.
101
”Genomsticksmetoden” –
1. Palpera pulsen distalt i handleds nivå och
dessutom något proximalt för att avgöra
kärlets förlopp.
2. Stick där pulsen känns som tydligast. Tänk på att
kärlet ligger ytligt, vinkla Neoflonen
med liten vinkel mot huden. Stick in Neoflonens
kanyl i kärlets tänkta bana tills
du säkert har passerat igenom kärlet, dra tillbaka
nålen delvis och backa därefter långsamt
kanylen till dess att backflöde erhålles. Dra ut
nålen successivt samtidigt som
Neoflonen föres in med bibehållet backflöde. Om
backflödet upphör, försök att upprepa
proceduren. Ibland kan en försiktig injektion av
Heparinnatrium i läge med befintligt
backflöde underlätta införandet av kanylen.
Vid nedsatt perifer cirkulation, framför allt
hypovolemi, kan insättning av artärnål vara
mycket svår. Kan då löna sig att mäta non-invasivt
blodtryck (med blodtrycksmanschett)
initialt, och ge volymsubstitution inför ett nytt försök.
Har man misslyckats med ett kärl är det bäst att
byta kärl vid nästa försök – det tidigare
reagerar oftast med spasm och är då omöjligt att få
in en ny nål i.
Försök aldrig mer än tre gånger, ”spara” det
resterande kärlet till en kollega med nya
krafter.
102
Skötsel av perifera och centrala intravasala
katetrar
Vid vård av mycket för tidigt födda barn används
navelartärkateter, navelvenkateter samt
central venkateter för injektioner, infusioner och
blodprovstagning. Perifer artärnål används
också men endast för blodtrycksmätning och
blodprovstagning.
Barnen tolererar inte att mer än mycket små volymer
infunderas och/eller aspireras för
blodprov. De är också sämre rustade att bekämpa
infektioner än de flesta andra patientgrupper.
Detta ställer mycket speciella krav både på
utensilier och på aseptik vid handhavandet
av dessa katetrar.
Målsättning Optimalt handhavande för att minimera risken för
infektioner, smittspridning
samt andra komplikationer.
Vi vill speciellt uppmärksamma följande kliniska
riktlinjer, för övrigt får lokala rutiner
följas.
· Använd alltid handskar, observera att även ev. assistent behöver handskar.
· Tydlig märkning av centrala infarter och av vilken infusion som är vilken, för att
förhindra
att förväxling sker.
· Sträva efter att ha
engångsflaskor med NaCl och NaCl med Heparin så att smittspridning
ej sker via dessa.
· Vid insättning av dubbellumen navelvenkateter, kom ihåg att spola igenom bägge
kanalerna, då risken annars finns att luft kommer in
i barnets blodbana.
· Använd alltid ny Luerpropp efter injektion eller efter att
blodprov tagits ur intravasal
kateter, ingen återanvändning. Det är inte tillåtet
att rengöra trevägskranen med
öronpinnar, eftersom det då kan fastna ludd från
bomullen på pinnen.
· Vid start av infusion innehållande
potenta läkemedel ex. dopamin, förvissa dig om att
katetern fylls snabbt så att läkemedlet når barnet.
Exempelvis med en infusionshastighet
på 0,3 ml/tim tar det en timme innan en tunn kateter
med volymen 0,3 ml fylls.
· När injektion ges i samma infart där infusion
med potenta läkemedel pågår, bör
man för att undvika att barnet utsätts för
”flusheffekt” eller att under en tidsperiod helt
vara utan läkemedel göra följande:
- stäng av pågående dropp
- aspirera i en tom spruta en mängd av infusionen motsvarande
kateterns volym
- ge injektionen och spola efter med NaCl
- ge tillbaka den aspirerade mängden infusion i
katetern
- starta droppet
· Observera! Tribonat, Natriumbikarbonat, och Trometamol kan inte
blandas med infusionslösningar
som innehåller kalcium, det blir utfällning. Spola
före och efter med
NaCl om sådan injektion måste ges i ingång där
kalcium finns.
· Blodprovstagning ur iv/ia –katetrar ska ske via den 3-vägskran som är
närmast barnet.
För att få blod som inte är blandat med
infusionslösning aspireras 0,3-1 ml ”slask”
i en spruta med ca. 0,3-0,5 ml Heparinnatrium (5
IE/ml). Detta ska återföras till barnet,
hantera ”slask”- sprutan sterilt!
Blod aspireras i en 2 ml spruta och sprutas därefter
ned i de blodprovsrör som behövs
för de ordinerade analyserna. Det är viktigt att
tillräcklig volym blod aspireras, om volymen
inte räcker måste en ny spruta användas. ”Slasken”
ges tillbaka i samma trevägskran
(utom vid perifera artärnålar) spola därefter med
0,2 ml NaCl, ny luerpropp.
· Injektioner skall som regel ges i yttre 3-vägskranen dvs. 10 cm från den inre 3-
vägskranen.
· Infusionslösningar skall bytas i enlighet med apotekets hållbarhetsföreskrifter.
På infusionsslangen
appliceras en trevägskran med svans, bytes dagligen.
Om flera infu103
sionslösningar ska administreras genom samma kateter
bör ytterliggare 3-vägskranar
användas, så att det alltid finns en ledig
3-vägskran närmast barnet (för blodprovstagning)
och en längre från barnet (för injektioner).
· Blod/plasma
transfusioner ges via den 3-vägskran som är
närmast barnet, spola efter
med 0,2 ml NaCl.
· Förbanden inspekteras dagligen och byts minst var tredje dag.
Dokumentera i journalen
när förbandet är bytt.
Skötsel av navelkatetrar
Navelkatetrar ska fixeras i slyngor med Steri-Strip
uppåt på magen, viktigt att katetrarna
inte ligger i blöjregionen. Navelkatetrar behöver
ibland också sutureras i navelstumpen.
Efter röntgenkontroll fixeras de ytterligare med
Mefix. När katetrarna är nysatta kontrollera
ev. blödning, lämna navelområdet öppet. Barnet får
inte ligga på magen, ha ständig
uppsikt över katetrarna.
1. Omläggning ska ske minst var tredje dag.
Material som behövs är:
steril rondskål, sterila kompresser, steril pincett,
sterila handskar, eventuellt en grön steril
handduk, Klorhexidinlösning 2 mg/ml, se ovan,
Steristrip, Mefix ca 5x5 cm.
Förfaringssätt
Två personer bör hjälpas åt. Var noggrann med
aseptiken! Duka upp så att det är möjligt
att arbeta under sterila förhållanden. Ha en
medhjälpare som håller barnet, det är mycket
viktigt för att kunna behålla steriliteten och för
att kateterläget inte skall rubbas. Blöt upp
det gamla förbandet med desinfektionslösningen, det
lossnar lättare då, ta bort Steristripen.
Tvätta med Klorhexidinlösning runt naveln, börja
närmast katetrarna och tvätta
utåt. Låt torka. Fixera med Steristrip i en slynga
upp på magen. Täck naveln med en liten
dubbelvikt steril kompress. Fixera därefter alltihop
med Mefix. Dokumentera.
2. Byte av 3-vägskran
Den 3-vägskran på NV-katetern som är närmast
patienten byts oftast inte (katetern tas i
regel bort efter 3-4 dagar).
Den 3-vägskran på NA-katetern som är närmast
patienten byts var tredje dag. Det måste
ske sterilt, eftersom en fri väg öppnas in i barnets
blodbana. Förvissa dig om att det är
möjligt att aspirera ur NA-katetern innan bytet
påbörjas.
Material
5 ml-spruta med NaCl-heparin (5 IE/ml), en kort röd
3-vägskran som är fylld med NaClheparinlösning,
En peang med klädda skänklar för att skydda katetern
mot skav, sterila
handskar, sterila kompresser med och utan
Klorhexidinsprit.
Förfaringssätt
Stäng NA-katetern med peangen. Tag på sterila
handskar. Torka av katetern och runt den
gamla 3-vägskranens fäste med Klorhexidinsprit, låt
torka, ta bort den gamla 3-
vägskranen och sätt dit den nya. Håll hela tiden
NA-katetern upplyft från underlaget.
Aspirera ur 3-vägskranen så att det inte finns någon
luft i systemet. Anslut det nya spoldroppet.
104
Skötsel och hantering av Silastic-kateter
Inläggningen av silastic-katetern är ett sterilt
ingrepp. Friläggningssnittet sutureras, och
suturerna tas bort efter sex dagar. När katetern är
nysatt, var uppmärksam på att det inte
blöder.
1. Omläggning
Skall ske minst var tredje dag, oftare om förbandet
är förorenat.
Material
Steril rondskål, sterila kompresser, steril pincett,
sterila handskar, en steril grön duk, steril
sax, Klorhexidinsprit 5 mg/ml eller
klorhexidinlösning 2 mg/ml (se ovan), Steristrip, Mefix
1,5x2 cm eventuellt Metalina kompress 7x7mm, ev.
suturtagningskniv.
Förfaringssätt
Två personer behöver hjälpas åt. Var noggrann med
aseptiken! Duka upp så att det är
möjligt att arbeta under sterila förhållanden. Ha en
medhjälpare som håller barnet, viktigt
för att behålla steriliteten och för att
kateterläget inte skall rubbas.
Blöt upp det gamla förbandet med
desinfektionslösningen, det lossnar lättare då. Ta bort
Steristrip och ev. suturer. Tvätta med
desinfektionslösning på huden runt kateteringången,
börja närmast katetern och tvätta utåt. Låt torka.
Fixera i slyngor med ca 5 cm
långa Steristrip
(tillklippta med steril sax). Om inte
friläggningssåret är läkt, täck med Metalinakompress
och därefter Mefix. Dokumentera i journalen att
omläggning är gjord.
2. Byte av 3-vägskran
Noggrann aseptik eftersom man öppnar en fri väg in i
barnets blodbana. Bytet ska ske var
tredje dag efter omläggning för att ha en så ren
miljö som möjligt. Kontrollera att det är
möjligt att aspirera blod innan bytet påbörjas.
Material
5 ml-spruta med Heparinnatrium 5 IE/ml, en kort
3-vägskran som är fylld med NaClheparin
lösning, en peang med klädda skänklar, sterila
handskar, sterila kompresser med
Klorhexidinsprit 5 mg/ml (ev. Klorhexidinlösning 2
mg/ml).
Förfaringssätt
Stäng silastickatetern med peangen. Ta på sterila
handskar. Torka av metallnålen närmast
den gamla 3-vägskranen med Klorhexidin(sprit). Låt
torka. Ta bort den gamla 3-
vägskranen och sätt dit den nya, håll hela tiden
metallnålen på Silastickatetern upplyft
från underlaget. Aspirera ur 3-vägskranen för att
kontrollera att det inte finns någon luft i
systemet. Anslut den nya infusionen. Fixera
metallnålen och 3-vägskranen på en spatel.
105
Pneumothorax
Uppstår vanligen hos barn som respiratorbehandlas.
Interstitiellt emfysem är ett förstadium
till pneumothorax och bör föranleda sänkning av
respiratortryck eller övergång till
högfrekvensventilation. Förekomsten av pneumothorax
har minskat avsevärt med mera
skonsam andningsvård och användning av surfactant.
Symptom
Den kliniska bilden kan vara dramatisk, främst hos
barn i respirator med akut insättande
hypoxi, ev. bradykardi och acidos som kräver
omedelbar åtgärd (”ventilpneumothorax”).
Vid spontan pneumothorax kan symptomen utgöras av
endast lätta andningsbesvär med
tachypné, ev. med ökat syrgasbehov.
Diagnostik
· Klinik – auskultation –
förskjutning
av hjärtljud?
· Transillumination – mörklägg
rummet!
· Röntgen pulm - ev. urakut!
Differentialdiagnosen pneumopericardium är sällsynt. Ger ofta dramatisk bild med cyanos,
bradykardi och svaga/ohörbara hjärtljud med ”low
voltage” på EKG-övervakning.
Diagnosen kan ibland ställas med transillumination
och verifieras med röntgen som visar
luft under/runt hjärtat. Om behov av urakut åtgärd
på vitalindikation kan venflon användas.
Punktionsställe mellan processus xiphoideus och
vänster revbenskant. Sikta mot
vänster axill.
Behandling
Vid spontan pneumothorax kan det ibland vara
tillräckligt med engångsutsugning av
pneumothoraxen med venflon. Hos barn i respirator är
det dock oftast nödvändigt med
dränage med kontinuerligt sug under något - några
dygn (venflon kan ev. prövas men stor
risk för stopp eller knickbildning; oftast
nödvändigt med Vygon-drän = ”franskt drän”).
Teknik – inläggning av pleuradränage
1. Sterilklädd, sterila handskar.
2. Rengöring av huden med Klorhexidinlösning 2
mg/ml. Efter 2 veckors ålder ev.
Klorhexidinsprit 5 mg/ml.
3. Ingångsställe omedelbart lateralt eller ovanför
mamillen.
4. Lokalbedövning med Xylocain 10 mg/ml s.c. Max.dos
0,3-0,5 ml/kg.
5. Om venflon – ev. förstick med gul kanyl. Om
Vygon-dränage – gör liten horisontell
hudincision (några mm) med knivblad mellan två
revben.
6. För in dränaget i pleurarummet med hjälp av
trubbig mandräng – kräver viss kraft.
Stoppa rörelsen så fort som möjligt när dränet
passerat in genom thoraxväggen!
(Högerhänta - håll vänster tumme och pekfinger som
spärr långt ner på dränet.)
7. Rikta dränaget ventralt med mandrängen på plats
och skjut in dränaget några cm
medan du håller mandrängen stilla, Oftast ligger nu
halva dränet inne.
8. Drag ut mandrängen. Om övertryck läcker luft ut
nu.
9. Dränagespetsen ska ligga ventralt för att suga
luft (dorsalt om vätska ska sugas ut).
10. Sätt på förhandskopplad 3-vägskran + 10-20 ml
spruta.
11. Aspirera tills tomt och notera volym. Förbättras
barnets tillstånd?
106
12. Fixera med Steri-Strip (flera stycken runt
dränaget).
13. Kontrollera med transillumination vid behov. Om
kvarstående patologisk uppklarning
– sug igen och korrigera läget på dränaget.
14. Anslut till thoraxsug (engångssug) via adapter
och grön slang. Undertryck 15-20
cm
vatten.
15. Spruta in 1 ml vatten/NaCl i den gröna slangen
och fixera denna i slynga på kuvösens
utsida med en slangutbuktning i uppförsbacke för att
följa ev. läckage – aktiv
pneumothorax (”bubbelindikator”). Alt. används
Receptaseal thoraxsug.
16. Kontroll med lungröntgen, både frontal +
”horisontell sida” för lägesbestämning.
Så länge barnet ligger i respirator med
övertrycksventilation är det i regel ofarligt att ha
dränaget öppet utan sug under t.ex. en transport. Om
barnet spontanandas får dock dränaget
aldrig vara öppet, då det negativa undertrycket som
genereras vid inandning drar in
luft i pneumothoraxen!
Upprepade kontroller med transillumination och
lungröntgen görs på klinisk indikation.
Vid avveckling av dränaget dras det först efter att det
har varit avstängt under några timmar
och efter att röntgen visat att pneumothoraxen inte
fyller på sig. Tejpa sårkanterna
med Steristrip.
Obs! risk för sårinfektion – inspektera, byt ev.
Steristrip.
Om flera pleuradränage behövs så kan dessa ev. parallellkopplas
via Y-rör till sugen.
Barn som har thoraxdränage behöver kontinuerlig
smärtlindring.
Referenser
Barker
DP, Rutter N. Exposure to invasive procedures in neonatal intensive care unit
admissions.
Arch Dis Child 1995;72: 47-48.
Dulong J, Poulsen C. Grundbok i omvårdnad.
Studentlitteratur, 1993.
Handbok för Hälso- och sjukvårdsarbete.
Landstingsförbundet, 1995.
Neonatal omvårdnad, SPRI 4/1997. Spris förlag, 1997
Stockholm.
Neubauer
A-P. Percutaneous central i.v. access in the neonate: experience with 535
silastic
catheters.
Acta Paediatr 1995;84: 756-760.
Polberger
S, Jirwe M, Svenningsen NW. Silastic central venous catheters for blood
sampling
and
infusion in newborn infants. Prenat Neonat Med 1998;3: 340-345.
Okken
A, Koch J (red). Thermoregulation of sick and low birth weight neonates.
Springer-Verlag Berlin 1995 (ISBN 0-387-60169-5).
Vårdprogram för mycket underburna barn. Södra
Sjukvårdsregionen 1999.
Wallin L. Omvårdnad av det nyfödda barnet.
Studentlitteratur 2001, Lund.
107
Amplitudintegrerat EEG (aEEG)
Ann-Cathrine
Berg, Lena Westas
Cerebral Function Monitor (CFM), är en
övervakningsmetod som utvecklades på 1960-
talet av Prior och Maynard. CFM och var den första
tekniken som använde s.k.
amplitudintegrerat EEG (aEEG). Neonatalavdelningen i
Lund var 1978 bland de första att
använda CFM på nyfödda barn, då metoden
introducerades av neonatologen Nils
Svenningsen och neurofysiologen Ingmar Rosén. På
senare år har ett flertal monitorer, som
bygger på aEEG, introducerats bl.a. Nervus monitorn,
Olympic CFM 6000 och Brainz
monitorn: Dessa monitorer visar kontinuerligt aEEG
och rå-EEG, samt lagrar inspelade
data på datorer.
Med elektroencefalografi (EEG) registreras från
hjärnbarken nervcellsaktivitet som
summerats från ett stort antal nervceller. Denna nervcellsaktivitet
består av mycket svaga
spänningsskillnader (mikrovolt), en EEG-registrering
kan därför lätt störas av ex. muskelaktivitet
och andra apparater. Med aEEG metoden görs en
filtrering och viktning av de
vanligaste EEG-frekvenserna. Därefter görs en s.k.
rektifiering, dvs. man vänder alla EEGutslag
kring en tänkt 0-nivå mitt i EEG:t uppåt, och får på
så sätt en ny 0-nivå som ligger
längs ner. De flesta monitorerna gör sedan en
semilogaritmisk utskrift av amplituden i
microVolt (y-axel). Vid aEEG används färre
avledningar än vid EEG, ofta bara en eller två
kanaler. Varje kanal registrerar dock
spänningsskillnader mellan två elektroder, varför man
vid en-kanaliga registreringar behöver två
registreringselektroder – en över vardera
hemisfären -, och dessutom en tredje
referenselektrod.
Vid aEEG får man ingen detaljerad
information av EEG utan kan följa trender och
större förändringar, detta medför dock också
att viss information kan gå förlorad.
Om ett barn har kramper som endast utgår från ett litet område i
hjärnan, ex. liten blödning
eller infarkt, så kan aEEG missa dessa kramper för
att elektroderna sitter för långt bort. De
flesta kramper hos nyfödda barn är dock multifokala,
dvs. de utgår från flera områden i
hjärnan, och risken för att man missar
krampaktivitet är därför ganska liten, men man
måste vara medveten om detta. Vid registrering av
vanligt EEG vill man ha detaljerad
information och använder därför flera elektroder.
aEEG används för att:
1. Snabbt få en uppfattning om ”hur hjärnan mår”
just nu, t.ex. hos svårt sjuka
intensivvårdskrävande nyfödda barn.
2. Följa trender i hjärnans aktivitet under en
längre period (timmar-dagar-veckor). På
detta sätt kan kan man bedöma när och hur
förändringar sker.
3. Prognosbedömning – aEEG aktiviteten under de
första timmarna och dygnen har visat
sig kunna ge relativt säker prognostisk information,
fr.a. hos fullgångna barn.
4. Upptäcka epileptisk anfallsaktivitet, som hos
nyfödda barn ofta bara ger vaga eller
inga symtom alls. Man kan även följa effekter av
antiepileptisk medicinering.
För att kunna tolka aEEG behövs viss kännedom om
normalt EEG och aEEG vid olika
gestationsåldrar. Generellt gäller att prematura
barn har ett diskontinuerligt EEG, dvs ett
EEG som karakteriseras av korta perioder med relativt
högvoltig aktivitet (burst)
omväxlande med perioder med dämpad aktivitet. Man
talar ofta om burst-suppression (BS),
ett patologiskt EEG-mönster där den lågvoltiga
perioden är helt inaktiv (kallades förr
isoelektrisk). Prematura barn har ofta EEG aktivitet
även i den dämpade perioden, och det
108
normala bakgrundsmönstret hos prematurer kallas
därför ofta ”tracé discontinue”. I
praktiken kan det vara mycket svårt att skilja på
dessa bakgrundsmönster, sederade
prematura barn får ofta ett B-S mönster. Hos välmående
prematura barn kan sömnvakenhetsfluktuationer
i aEEG uppträda redan i vecka 25-26.
aEEG och prematura barn
Prematura nyfödda barn som kräver
respiratorbehandling har en ökad risk för att drabbas
av komplikationer som IVH och PVL. De har också ökad
risk för andra komplikationer
som negativt kan påverka hjärnaktiviteten, t.ex.
arteriell hypotension och pneumothorax.
Omkring 60-70% av de barn som utvecklar IVH/PVL har
perioder med epileptisk anfallsaktivitet,
ofta utan kliniska symtom. Epileptiska anfall är
energikrävande processer och
teoretiskt finns risk för att ev. hjärnskador
förvärras av obehandlad anfallsaktivitet. Detta
har nyligen visats i en experimentell asfyximodell.
Det finns dock inga studier, varken på
nyfödda barn eller i experimentella situationer med
modeller som liknar IVH/PVL, som
undersökt om hjärnskadan påverkas positivt av
antiepileptisk behandling.
aEEG kan troligen även användas för viss
prognosbedöming av prematura barn. En
retrospektiv undersökning visade att den maximala
burst-tätheten under de första 2 dygnen
var prediktivt för senare neurologisk prognos hos
barn med IVH 3-4.
Flera läkemedel påverkar prematura barns aEEG/EEG.
Övergående ses nedsatt aktivitet
ofta efter surfactant, diazepam och morfin.
Observera att elektroderna inte får placeras över
fontanell eller suturer, de bör inte heller
placeras över områden som är svullna eller som
trycker mot bäddunderlaget.
Normal aEEG-registrering hos ett
mycket underburet barn. Registreringen
varar 3,5 timmar och visar ett
diskontinuerligt bakgrundsmönster
med vissa fluktuationer. Barnet
respiratorvårdas och sederas med
morfin, därför ses inga tydliga
sömnvakenhetsfluktuationer.
På den nedre kurvan ses 10 sekunder
EEG (tracé discontinue) från aEEG
registreringen.
109
Respiratorbehandlat barn, född efter 24
gestationsveckor, sederad med morfin.
Barnet har utvecklat en IVH grad IV.
Bakgrundsaktiviteten i aEEG är
diskontinuerligt (burst-suppression,
nedre marginalen ligger på 0-nivån).
Registreringen vara 6 timmar, efter
cirka 3 timmar ses anfallsaktivitet i
form av en övergående höjning i
baslinjen.
EEG:t på den nedre delen av visar hur
anfallsaktiviteten precis startar.
Upprepad anfallsaktivitet under
flera timmar, som den kan se ut hos
ett mycket för tidigt fött barn som
utvecklar hjärnblödning eller PVL.
aEEG med upprepad anfallsaktivitet
hos ett måttligt underburet barn. Större
delen av registreringen, som varar 6
timmar, visar återkommande epileptisk
anfallsaktivitet (”sågtandsmönster”).
På den nedre kurvan ses drygt 12 sek.
EEG med anfallsaktivitet (registerat där
en vertikal mörk linje går igenom
aEEG, cirka ¾ in på aEEG reg.).
110
Referenser
Bell
AH, Greisen G, Pryds O. Comparison of the effects of phenobarbitone and
morphine
administration
on EEG activity in preterm babies. Acta Paediatr 1993; 82: 35-39.
Burdjalov
VF, Baumgart S, Spitzer AR. Cerebral function monitoring: a new scoring
system
for the evaluation of brain maturation in neonates. Pediatrics 2003;112:
855-861.
Connell
JA, Oozeer R, Dubowitz V. Continuous 4-channel EEG monitoring: A guide to
interpretation,
with normal values, in preterm infants. Neuropediatrics 1987; 18:138-145.
Connell
J, de Vries L, Oozeer R., Regev R, Dubowitz LMS, Dubowitz V. Predictive value
of
early continuous electroencephalogram monitoring in ventilated preterm infants
with
intraventricular
hemorrhage. Pediatric 1988; 82: 337-343.
Greisen
G, Hellström-Westas L, Lou H, Rosén I, Svenningsen NW. EEG depression and
germinal
layer haemorrhage in the newborn. Acta Paediatr Scand 1987; 76: 519-525.
Hayakawa
M, Okumura A, Hayakawa F, et al. Background electroencephalographic
(EEG)
activities of very preterm infants born at less than 27 weeks gestation: a
study on
the
degree of continuity. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84: F163-167.
Hellström-Westas L, Rosén I, Svenningsen NW. Cerebral
function monitoring in extremely
small
low birthweight (ESLBW) infants during the first week of life. Neuropediatrics
1991;
22: 27-32.
Hellström-Westas
L, Klette H, Thorngren-Jerneck K, Rosén I. Early prediction of outcome
with
aEEG in preterm infants with large intraventricular hemorrhages.
Neuropediatrics.
2001;32:
319-324.
Hellström-Westas
L, de Vries LS, Rosen I. An atlas of amplitude-integrated EEGs in the
newborn.
Parthenon Publishing, London, UK. 2003, sid. 1-150.
Kuhle
S, Klebermass K, Olischar M, et al. Sleep-wake cycling in preterm infants below
30
weeks
of gestational age. Preliminary results of a prospective amplitude-integrated
EEG
study.
Wien Klin Wochenschr 2001; 113: 219-223.
Lamblin
MD, Andre M, Challamel MJ, et al. Electroencephalography of the premature and
term
newborn. Maturational aspects and glossary. Neurophysiol Clin 1999; 29:123-
219.
Olischar
M, Klebermass K, Kuhle S, et al. Reference values for amplitude-integrated
electroencephalographic
activity in preterm infants younger than 30 weeks' gestational age.
Pediatrics
2004;113: e61-66.
Olischar
M, Klebermass K, Kuhle S, Hulek M, Messerschmidt A, Weninger M.
Progressive
posthemorrhagic hydrocephalus leads to changes of amplitude-integrated EEG
activity
in preterm infants. Childs Nerv Syst 2004;20:41-45.
Prior
P, Maynard DE. Monitoring cerebral function. Long-term recordings of cerebral
electrical
activity and evoked potentials. Elsevier, Amsterdam pp 1986; 1-441.
Thornberg
E, Thiringer K. Normal patterns of cerebral function monitor traces in term and
preterm
neonates. Acta Paediatr Scand 1990; 79: 20-25.
111
Prematura barns ögonskador
Britt
Beding-Barnekow, Kristina Holm, Karin Stjernqvist, Lena Westas
Prematuritetsretinopati
(retinopathy of prematurity, ROP)
Näthinneförändringar hos för tidigt födda barn
beskrevs första gången av Terry 1942 och
fick då benämningen ”retrolental fibroplasi”.
Nuvarande internationella benämning och
klassifikation härstammar från 1984 (Committee for
the Classification of ROP, 1984). I
början av 1950-talet uppstod en ”epidemi” med
retinopati hos barn som vårdats på neonatalavdelning,
denna kunde associerades till syrgasbehandling i
kuvöserna. Efter sänkning
av syrgasnivåerna sjönk förekomsten av retinopati.
ROP är nuförtiden ett tillstånd som enbart
drabbar mycket prematurfödda barn. Förbättrad
neonatal vård har lett till ökad överlevnad
av mycket omogna barn men därmed också en ökande
incidens av ROP.
Sveriges ögonläkare har publicerat ett s.k. ”state
of the art” -dokument om ROP; detta
finns på Sveriges Ögonläkares hemsida på adress: http://www.swedeye.org/index.htm.
Detta dokument beskriver i detalj ROP, där finns
även figurer och fotografier.
Incidensen av ROP i internationella populationsbaserade material har angivits
till mellan
20-50 % hos barn med födelsevikt mindre än 1700 g. Hos prematura med en
födelsevikt på
751 g eller lägre rapporteras en förekomst av ROP hos 90
%. I Sverige har man i en studie
från Stockholm rapporterat förekomst av ROP hos 40 %
hos barn med födelsevikt 1500
g
eller mindre. Från Sydsverige (år 1991 – 1995) har
rapporterats en lägre incidens på mellan
12 och 18 %.
Prevalensen (förekomsten) av synskada pga ROP är 4-12/100 000 i
Norden.
Patogenesen till ROP är fortfarande inte helt klarlagd.
Etiologin tycks vara multifaktoriell
och drabbar framför allt de mycket omogna och mycket
sjuka barnen. Den relativa hyperoxi
som prematura barn utsätts för efter födelsen
(jämfört med den intrauterina miljön)
spelar troligen en viktig roll. Det är dock inte
helt klarlagt på vilket sätt, då både hyperoxi,
fluktuerande syresättning och hypoxi har associerats
med ROP-utveckling. Den retinala
kärlförsörjningen startar i 16:e gestationsveckan
och sprider sig centrifugalt från synnerven
Icke vaskulariserad
retina
ROP grad 3
med blödningar
Plusförändringar
112
mot periferin. I vecka 35 är den nasala delen fullt
vaskulariserad, medan den temporala delen
dröjer till vecka 38-40. Kärlutvecklingen anses gå
parallellt med fotoreceptorernas utveckling
och syrgasbehov. Under denna period är det omogna
kärlsystemet vulnerabelt.
Störningar i kärlutvecklingen yttrar sig som
arteriovenösa shuntar i gränszonen mellan vaskulariserad
och icke vaskulariserad näthinna. Angiogenetiska
faktorer anses bidra till
kärlproliferationer och blödningar. I ett senare
stadium sker en invandring av fibroblaster i
glaskroppen och på retinas yta. Dessa orsakar en
kontraktion av glaskroppen och näthinnan,
vilket i sin tur kan leda till näthinneavlossning.
Djurexperimentella modeller indikerar att en optimal
vaskulariseringtakt av retina tycks
ligga vid en syrgasmättnad kring 90 - 95%, men detta
har inte kunnat bekräftas i studier på
prematura barn (STOP-ROP-studien).
En mängd andra neonatala och maternella riskfaktorer
har undersökts, men ingen enskild
faktor, förutom prematuritet i sig, har kunnat
korreleras till ROP. Dock publicerades under
2001 helt nya rön från Göteborg som visade att
ROP-utveckling hos prematura barn var
associerat med låga serumnivåer av insulin-like
growth factor 1 (IGF-1) (Hellström A et
al). Den kliniska relevansen av dessa resultat är inte
helt klar, en framtida möjlighet skulle
kunna vara t.ex. att behandla vissa prematura barn
med IGF-1.
Prevention i form av profylaktisk behandling med antioxidanter,
ljusreduktion, surfactant,
steroider med mera har inte visats ha någon säker
effekt på förekomsten av ROP. Det enda
preventionen för närvarande tycks vara att förebygga
för tidig förlossning.
Screening
Screeningundersökning har som främsta syfte att
förhindra uppkomst av svår ROP (stadium
4 och 5) och därmed allvarlig synnedsättning.
Åtskilliga olika screeningprogram har
föreslagits, de flesta inkluderande barn med
födelsevikt under 1500-1700 g
och med gestationsålder
32 veckor eller lägre. Sedan 1996 tillämpas i USA
gränsen 28 gestationsveckor
eller födelsevikten 1500 g eller mindre. På
senare tid har emellertid denna låga gräns börjat
ifrågasättas, då man ser en del missade ROP-fall. I
södra Sverige var under 1990-talet inga
barn som behandlades för svåra ROP-förändringar
födda efter grav. vecka 30.
Rekommendationer
I Sverige finns numera nationella rekommendationer
avseende screening och uppföljning av
prematura barn i det s.k. MARS-dokumentet.
Rekommendationerna diskuterades på Läkarstämman
2001 och kommer att revideras under 2002. De
rekommendationer som ges
nedan är baserade på det konsensus som antogs vid
Läkarstämman 2001.
Barn som rekommenderas screening för ROP
· Alla barn födda < 32
graviditetstveckor
· Vid osäkerhet om beräknad
partus kan en viktgräns på 1500
g användas
· Om speciella riskfaktorer
föreligger kan även mognare/större barn v.b. undersökas
I Södra Sjukvårdsregionen rekommenderas t.v.
följande rutiner
Alla barn som fötts efter < 31+0 gestationsveckor
undersöks
· första gången vid 32
graviditetsveckor om allmäntillståndet tillåter
· därefter sker varannan vecka
tills retina är fullt vaskulariserad (omkring vecka 38-40)
Barn med gestationsålder 31+1 till 32+6 veckor och
FV £1500 g undersöks 1 gång
· om i övrigt komplikationsfritt
förlopp lämpligen vid 36 gestationsveckor
· om längre tids syrgasberoende
eller annan komplicerande sjukdom vid 34 gestationsveckor
113
Vid ROP-förändringar sker individualiserad
uppföljning.
Det är speciellt viktigt att ögonundersökning ej
missas vid överflyttning av barn mellan
sjukhus!
Undersökningsteknik
Pupillerna dilateras före undersökning. Det finns
olika recept på dilatationskurer, i Lund
används en kombination av 0,25 % Tropicamid, 2,5 %
Neosynefrin, 0,25 % Cyclogyl, s.k.
“Prematurdroppar”. D.s. 1 droppe i vardera öga 1 timme
före undersökning.
Undersökning sker med pannoftalmoskop och 25 eller
30D lins. Ögat bedövas med oxybuprocain
innan barnblefarostat appliceras. För att
visualisera de perifera delarna av näthinnan
roteras ögat med hjälp av en glasstav, vilken även
kan användas för impression vid behov.
Undersökningen kan vara påfrestande för ett
prematurt barn. Vid undersökningen bör barnet
stödjas på lämpligt sätt av en medhjälpare.
Syresättningen bör övervakas med pulsoxymeter.
Behandling
ROP förändringar indelas i 5 stadier och 3 olika
zoner. Vid stadium 3 i progress görs laserbehandling,
i narkos. För närvarande diskuteras även behandling
vid tidigare stadier, om
förändringarna är mer centralt lokaliserade. Många
barn får full synskärpa efter behandling,
men det förekommer även resttillstånd som orsakar
synnedsättning trots framgångsrik
behandling. Vid mer avancerade stadier sker
näthinneoperationer och vitreoretinala ingrepp.
Dessa har synmässigt betydligt sämre prognos hos
barn än hos vuxna.
Resttillstånd
Framför allt efter mer avancerade ROP-stadier kan
man se abnormala kärl, retinala veckbildningar,
uttunningar och pigmentförändringar, refraktionsfel,
strabism och nedsatt syn.
Uppföljning
Prematura barn har högre risk än barn födda i normal
tid att drabbas av andra synstörningar
som skelning, närsynthet, försenad synutveckling och
kortikal synnedsättning. Därför
bör barnen även undersökas vid 1 – 1,5 års korrigerad ålder. Lokala rutiner för detta
bör upparbetas.
Prematura barn kan även utveckla synskador av
central orsak, t.ex. efter periventrikulär
leukomalaci (PVL) som engagerar synstrålningen.
Dessa skador (kallas i engelsk litteratur
för cerebral visual impairment, CVI) ger
visuo-spatiala problem som kan bidra till läs- och
skrivsvårigheter och problem med orientering både i
närmiljö och okänd miljö. Det upptäcks
ibland sent, då barnen kan ha god verbal och
kognitiv förmåga. Vi rekommenderar
att prematura barn som haft PVL eller större
hjärnblödningar även undersöks hos ögonläkare
under förskoleåldern, t.ex. vid 5 års ålder.
Laserbehandlad
ROP
Referenser
Early
treatment for retinopathy cooperative group. Revised indications for the
treatment of
retinopathy
of prematurity: Results of the early treatment for retinopathy of prematurity
randomized
trial. Arch Ophthalmol 2003;121: 1684-1694.
Hellstrom
A, Perruzzi C, Ju M, Engstrom E, Hard AL, Liu JL, et al. Low IGF-I suppresses
VEGF-survival
signaling in retinal endothelial cells: direct correlation with clinical
retinopathy
of prematurity. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:5804-5808.
Jacobson
LK, Dutton GN. Periventricular leucomalacia: An important cause of visual and
ocular
motility dysfunction in children. Surv Ophtalmol 2000;45:1-13.
Kennedy
KA, Fielder AR, Hardy RJ, Tung B, Gordon DC, Reynolds JD; LIGHT-ROP
Cooperative
Group. Reduced lighting does not improve medical outcomes in very low birth
weight
infants. J Pediatr 2001;139:527-531.
State
of the Art - Retinopathy of prematurity (ROP): Medicinsk faktabas-MARS.
Socialstyrelsen.
www.sos.se/mars/sta034/sta034.htm
Supplemental
Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy Of Prematurity (STOPROP),
a
randomized, controlled trial. I: primary outcomes. Pediatrics 2000;105:295-310.
115
Hemsjukvård, utskrivning och uppföljning
Marie Alfengård,
Anne-Li Hallin, Eva Hammarstrand, Ulla Marie Karlsson,
Bo Selander,
Sara-Lena Stavenow, Karin Stjernqvist, Ewa Westerlund,
Monica Wiberg
Hemsjukvård
Att födas liten och för tidigt innebär ofta en lång
sjukhusvistelse med separation från familjen.
Det är därför önskvärt att kunna förkorta denna tid
genom att erbjuda föräldrarna möjlighet
att under slutet av vårdperioden vistas i hemmet
tillsammans med barnet, med stöd
och hjälp av erfaren personal från
neonatalavdelningen. Den viktigaste medicinska förutsättningen
för att barnet ska kunna vårdas hemma är att vitala
kroppsliga funktioner är
stabila hos barnet. Mognadsgrad och vikt är av
mindre betydelse. Familjens sociala situation
ska vara tillräckligt stabil för att klara de krav
som ställs vid hemsjukvård.
Det är viktigt med omsorgsfull individuell planering
i god tid tillsammans med ansvarig
barnläkare, kontaktpersoner och barnets föräldrar.
Dessa förbereds genom en strukturerad
information och vägledning på avdelningen. Erfaren
personal gör sedan hembesök för stöd,
uppföljning och eventuella vårdåtgärder allt utifrån
barnets och familjens individuella behov.
Mötet med familjen i deras egen miljö utgör ett
stort värde för båda parter. Det är viktigt
för familjens trygghet att det finns personal
tillgänglig för rådgivning dygnet runt.
Överrapportering till barnhälsovården (BHV) sker med
fördel i familjens hem.
Utskrivning
När ett mycket prematurfött barn ska skrivas ut är
det lämpligt att det planeras i god tid.
För de barn som inte vårdats i hemsjukvård är det
aktuellt med en eller flera permissioner i
hemmet före utskrivning. BHV ska kontaktas inför
utskrivningen.
Föräldrarna behöver vägledning inför utskrivningen
och flera sjukhus har därför egna
checklistor för vad som ska tas upp vid
informationssamtal. Det är viktigt att diskutera att
förutsättningarna för hur barnet skall skötas
förändras allt eftersom barnet växer och mognar.
Områden som behöver täckas kan vara:
· Andning
· Sömnmönster (skillnaden mellan
djup och lätt sömn)
· Uppfödning
· Mag-/tarmproblematik
· Infektionsrisker
· Kontakt med andra människor och
anpassning av stimulans till barnet
116
Vaccinationer och andra
infektionsförebyggande åtgärder
Höggradigt underburna barn ska som regel vaccineras
enligt samma schema som fullgångna
barn. Vaccindoserna ska inte reduceras. Föräldrarna
ska vid barnets utskrivning informeras
om att första vaccindos mot difteri, stelkramp,
kikhosta, polio och Haemophilus influenzae
bör ges vid tre månaders ålder utan korrektion för
prematuriteten. Om barnet fortfarande
är inneliggande vid tre månaders ålder sker
vaccination på neonatalavdelningen.
Prematura barn till HBsAg-positiva mödrar ska ges en
första dos hepatit B-vaccin inom 24
timmar efter födelsen och samtidigt ges hepatit
B-immunglobulin (Aunativ). Därefter hepatit
B-vaccin vid 1 och 6 månaders ålder.
Prematura barn som utskrivs före eller under
RS-virussäsong har en ökad risk att insjukna
i svår RSV-infektion med behov av sjukhusvård.
Föräldrarna bör vid barnets utskrivning
informeras om smittförebyggande åtgärder. Viktigast
är att undvika rökning i hemmet, att
undvika nära kontakt med förkylda syskon eller andra
barn, och att undvika besök på daghem/
förskola eller motsvarande under förkylningstider.
Föräldrarna bör informeras om betydelsen
av handtvätt före kontakt med barnet om smittkällor
finns i omgivningen.
RS-specifikt immunglobulin (palivizumab, Synagis®) finns
tillgängligt som profylax. Enligt
en nationell referensgrupp kan profylax med Synagis® vara
aktuell för följande patientgrupp:
· Barn med BPD (CLD) som är under
ett år gamla och som kräver kontinuerlig behandling
för BPD/CLD (syrgas, bronkdilatantia, steroider
m.m.)
Uppföljning av mycket underburna barn och
deras familjer
Mycket för tidigt födda barn behöver under
förskoleåldern, och speciellt under första levnadsåret,
bred tvärfacklig uppföljning. Målsättningen är att
tidigt kunna identifiera eventuella
problem för att resurser skall kunna insättas så
tidigt som möjligt.
På neonatalmottagningen bedöms
barnets hälsotillstånd,
syn- och hörselfunktion, tillväxt,
kognitiv och perceptuell
utveckling.
En del barn med BPD har lungproblem,
infektionskänslighet och ökat nutritionsbehov.
Tillväxten hos mycket prematurfödda barn skiljer sig
från fullgångna barn och de prematurfödda
barnen blir i genomsnitt något kortare. Vid
bedömning av tillväxt- och utvecklingsparametrar
bör åldern korrigeras för prematuritet upp till ca 4
års ålder. En annan
117
komplikation till underburenhet är
prematuritetsretinopati (ROP) som beskrivs i separat
kapitel.
Höggradigt underburna barn utgör en riskgrupp för
neurologiska avvikelser och svag kognitiv
utveckling. Större hjärnblödningar och PVL kan ge
upphov till neurologiska skador
som cerebral pares och mental retardation.
Handikappfrekvensen och de mindre neurologiska
avvikelserna minskar med ökande
mognadsgrad/gestationsålder. Enligt den så kallade
”1000-grams studien” är handikappincidensen i
Sverige för barn födda före 25 graviditestveckor
14 %, i 25-26:e graviditetsveckorna 9 % och i 27:e
graviditetsveckan 3 %. Långtidsuppföljning
av barn födda på 1980-talet har i flera studier
visat att 30-50 % av barnen
har inlärningssvårigheter i skolan och 20-40 %
utvecklat ADHD (uppmärksamhetstörning
i kombination med överaktivitet).
Familjerna behöver i många fall psykologisk hjälp
med bearbetning av krisen på grund av
den för tidiga födelsen. För en del föräldrar kommer
de psykiska reaktionerna först sedan
barnet skrivits ut från avdelningen.
Vid hemgång från neonatalavdelningen upplever många
föräldrar att de största problemen
är förenade med matsituation och den omogna tarmen.
Därför behöver familjen mycket
stöd och råd för att hitta en lämplig rytm mellan
mat och vila. En del av dessa barn orkar
inte äta alltför ofta eller länge, utan mår bättre
av mer regelbundna amningar. Så kallad
”fri amning” som rekommenderas till fullgångna barn
fungerar därför ofta dåligt till underburna
barn. Tarmens motoriska mognad är försenad, vilket
kan leda till trög mage med fast
avföring även vid uppfödning med enbart bröstmjölk.
Barnen får ofta laktulos och/eller
magmassage för sin tröga mage. En del barn har
problem med att analsfinktern inte öppnas
spontant trots stimulering av fylld tarm.
Föräldrarna visas då hur man lätt stimulerar sfinkteröppningen
med en oljad öronpinne eller liknande. Tarmproblemen
försvinner ofta spontant
efter de första månaderna.
Andra tecken på regleringssvårigheter är störd
dygnsrytm, svårigheter att komma till ro
samt att trösta och lugna sig själv. Många
prematurfödda barn är, särskilt under det första
levnadsåret, något senare i utvecklingen än
fullgångna barn. En del barn visar dessutom
tecken på hög aktivitetsnivå/hyperaktivitet. Allt
detta kan väcka en känsla av otillräcklighet
hos föräldrarna. De behöver därför råd och stöd om
hur de ska handskas med särdragen i
barnets utveckling och beteende, dels för att minska
oron, men också för på bästa sätt stödja
barnens utveckling.
Barnsjuksköterskan
har en central roll i
uppföljningen av familjen. Genom sin erfarenhet
och kompetens kan hon ge familjen det speciella stöd
som behövs. En stor fördel är att
sjuksköterskan är lättillgänglig och även kan ge
telefonrådgivning. Hon förmedlar kontakt
med övriga specialister som behövs för barnets
uppföljning. Sjuksköterskan håller även
kontakt med BHV samt övriga neonatalmottagningar i
regionen.
Läkare: Medicinsk uppföljning föreslås åtminstone ske vid
korrigerad ålder: 2 månader, 4-
6 månader, 10 -11 månader och 18 månader. Inför
utskrivning från neonatalavdelning skall
Patient Ansvarig Läkare (PAL) vara utsedd.
Sjukgymnast: Det är önskvärt att en specialutbildad sjukgymnast
följer upp de barn som
löper störst risk för motoriska avvikelser.
Sjukgymnasten gör en utvecklingsbedömning
som framför allt fokuserar på barnets rörelsemönster
och motorik.
Psykolog: Det är önskvärt att uppföljning sker vid 12 och 36
månaders korrigerad ålder
samt vid 5 års ålder.
118
Vid 12 månaders korrigerad ålder görs bedömning av
utveckling med Bayley Scales of Infant
Development.
Vid 30 månader korrigerad ålder görs bedömning av
utveckling med Bayley Scales of Infant
Development och bedömning av beteende med
föräldraskattningsformuläret ”Barns
beteende
2/3 år” (CBCL 2/3, Child Behavior Check List).
Vid 5 års ålder görs förnyad bedömning av utveckling
med WPPSI-Rs och bedömning av
beteende med föräldraskattningsformuläret ”Barns
beteende 4/16 år” (CBCL4/16, Child
Behavior Check List) samt screening för ADHD med
frågeformuläret HSQ (Home Situation
Questionnaire).
Indikationer för
åtgärder
· 12 månader: Utvecklingskvot (IQ
eller DQ) < 85: Följ upp att barnet är optimalt medicinskt
omhändertaget. Ge eventuellt utökat råd och stöd
till föräldrarna.
· 30 månader: Utvecklingskvot (IQ
eller DQ) < 85 och/eller tydliga tecken på hyperaktivitet:
Följ upp att barnet är optimalt omhändertaget i
förskola och att föräldrarna får
tillräckligt stöd.
· 5 år: IQ < 85 och/eller
tydliga perceptuella störningar och/eller tydliga beteendeproblem:
Barnet bör utredas vidare av
neuropsykologiskt/neuropsykiatriskt team och
eventuella interventioner övervägas såsom stödinsatser
i förskola, planering inför skolstart
samt extra stöd till föräldrar.
För alla professioner gäller att
uppföljningsåldrarna är rekommendationer så länge allt är
normalt. Övriga besök och behandlingar sker
naturligtvis efter det individuella barnets och
föräldrarnas behov. Barnet följs parallellt inom
BHV.
Uppföljning inom
andra specialiteter
Flera andra specialister och yrkesgrupper, såsom
neurolog, logoped, dietist, ögonläkare,
kurator, nutritionsteam, spädbarnsverksamhet och
barnpsykiatri kan komma att involveras.
Patientens PAL bör vid behov remittera till dessa
kompetensområden.
· Öron: Remiss för hörselkontroll
vid utskrivningen från neonatalavdelningen.
· Barnallergolog: Remiss vid BPD
och frekventa luftrörsbesvär.
· Barnhabilitering: Vid behov av
habiliteringskontakt bör uppföljningen övertas av habiliteringsmottagningen.
Kvalitetssäkring
Varje klinik bör ha riktlinjer för uppföljning och
registrering av kvalitetsindikatorer. För
barn födda före 27 gestationsveckor kommer
nationella uppföljningsdata att registreras i
PNQ27.
Bilagor 1 och 2. Förslag på blanketter till
medicinsk och kognitiv uppföljning
Syftet är att genom kvalitetsindikatorer kunna
· kontrollera resultat av olika
vårdrutiner på den egna kliniken
· jämföra resultatet med andra
kliniker inom regionen
· jämföra regionens resultat
nationellt och internationellt
119
Referenser
Achenbach
TM. Manual for the Child Behavior Check List/4-18 and 1991 Profile. University
of
Vermont, Department of Psychiatry 1991.
Achenbach
TM. Manual for the Child Behavior Check List/2-3 and 1992 Profile. University
of
Vermont, Department of Psychiatry 1992.
Bayley
Scales of Infant Development. The Psychological Corporation, 1993.
Barkely
RA. Attention deficit hyperactivity disorder: a handbook. London. Guilford
Press,
1990.
Botting
N, Powls A, Cooke RW, Marlow N. Attention Deficit Hyperactivity Disorders and
other
psychiatric outcomes in very low birth weight children at 12 years. J Child
Psychol
Psychiatry
1997;38:931-941.
Finnström
O, Otterblad Olausson P, Sedin G, Serenius F, Svenningsen N, Thiringer K.
Neurosensory
outcome and growth at three years in extremely low birthweight infants: follow-
up
results from the Swedish national prospective study. Acta Paediatr
1998;87:1055-
1060.
Hack M,
Taylor G, Klein N, Eiben R, Schatschneider C, Mercuri-Minich NN. School-age
outcome
in children with birth weight under 750 g. N Engl J Med 1994; 331:753-803.
Hack
M., Flannery D, Schluchter M., Carter L, Borawiski E, Klein N. Outcomes in
young
adulthood
for very-low birth weight infants. N Engl J Med 2002;346: 149-157.
Halsey
CL, Collin MF, Anderson CL. Extremely low-birth-weight children and their
peers:
a
comparison of school-age outcomes. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150:790-794.
Jönsson
L, Fridlund B. Parents´ conceptions of participation in home care programme
from
NICU: A qualitative analysis. Magisteruppsats,
Högskolan i Halmstad, 2000.
Korkman
M, Liikanen A, Fellman V. Neuropsychological consequences of very low birth
weight
and asphyxia at term: Follow-up until school-age. J Clin Exp Neuropsychol
1996;18:220-233.
Lemons
JA, Bauer CR, Oh W, Korones SB, Papile LA, Stoll BJ, et al. Very low birth
weight
outcomes of the National Institute of Child Health and human Development
neonatal
research
network, January 1995 through December 1996. NICHD Neonatal Research
Network.
Pediatrics. 2001;107:
E1.
Mai D,
Børch K, Smidt L, Thornsager K. Tidigt hjemme ophold – ett tværfagligt kvalitetes-
utviklingsprojekt.
Neonatalklinikken, Rigshospitalet, København, 2000.
Ornstein
M, Ohlsson A, Edmonds J, Asztalos E. Neonatal follow-up of very low
birthweight/
extremely
low birthweight infants to school age: A critical overview. Acta Paediatr
1991;80:741-748.
Persson B, Norlin G, Andersson M-B, Jönsson L.
Hemsjukvård av sjuka nyfödda och för
tidigt födda barn. Slutrapport EU-projekt,
Prematuravdelningen, Helsingborg, 1999.
120
Raddish
M, Merrit TA. Early discharge of premature infants. A critical analysis. Clin
Perinatol
1998;25:499-520.
WPPSI-R
(Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence- Revised) Manual.
Stockholm, Psykologiförlaget AB, 1998.
Stjernqvist K, Svenningsen N. För tidigt födda följs
till fem års ålder. Läkartidningen
1996;93:483-484.
Stjernqvist K. Mycket för tidigt födda barn behöver
tvärfacklig långtidsuppföljning. Socialmedicinsk
Tidskrift, 1999;190-196.
Stjernqvist K, Svenningsen NW. Children born <29
gestational weeks. Cognitive development,
behaviour
and school achievement at age 10 years in a Swedish regional population.
Acta Pediatr 1999;88:557-562.
Stjernqvist K. Född för tidigt. Hur går det sedan?
Natur o Kultur, 1999.
Örtenstrand
A, Waldenström U, Winbladh B. Early discharge of preterm infants needing
limited
special care, followed by domiciliary nursing care. Acta Paediatr 1999;88:1024-
1030.
Örtenstrand
A, Winbladh B, Nordström G, Waldenström U. Early discharge of preterm infants
followed
by domiciliary nursing care: parent’s anxiety, assessment of infant health
and breastfeeding. Acta Paediatr 2001;90:1190-1195.
Örtenstrand A. Sjukhusansluten hemsjukvård för
underburna barn. Licentiatuppsats,
Institutionen för omvårdnad, Södersjukhuset,
Stockholm, 2002.
121
Bilaga 1
Datablankett Läkarundersökning 1½ års korrigerad ålder
Barn födda före 29+0 graviditetsveckor Södra
Sjukvårdsregionen
(Nej = 0, Ja = 1, Uppgift saknas = 99)
Barnets födelsedatum _________________ 1½ år
korrigerad ålder ca
Efternamn __________________________ Kön
tvilling/trilling ordningsnummer Mors personnummer___________________
Födelsevikt (gram) Gestationsålder (veckor+dagar)
IVH (Nej=0, IVH 1-4, högsta grad noterad)
Shuntopererad (Nej=0, Ja=1)
PVL ___________ (Nej=0, Ja=1)
ROP ___________ (0-4, högsta grad noterad) Behandlad
(Nej=0, Ja=1)
Avliden efter utskrivning från Lund (Nej=0, Ja=1)
Datum
Dödsorsak
Undersökningsdatum
Kronologisk ålder mån Korrigerad ålder mån
Neurologisk avvikelse (t.ex. tecken på spasticitet)
(Nej=0, Ja=1, Ev.=2)
Motorisk försening (sen utveckling utan annan
patologi) (Nej=0, Ja=1, Ev=2)
Cerebral pares (Nej=0, diplegi=1, hemiplegi=2,
tetraplegi=3, dyston CP=4, ospec=5)
Inskriven i habilitering _________ (Nej=0, Ja=1)
Synnedsättning: ______ (Nej=0, Glasögon/skelning=1,
Allvarlig synnedsättning=2)
Behandlingskrävande lungsjukdom: _______ (Nej=0,
Behandlas vid undersökningstillfället
och kontinuerligt sedan minst en månad tillbaka med
minst ett av följande farmaka:
Inhalationssteroider, bronkdilaterande =1,
Systemsteroider, diuretika, syrgas =2)
Behandlingskrävande nutritionsbesvär (ex dietist,
berikning, knapp) (Nej=0, Ja=1)
Vikt
(kg) SD-score Längd (cm) SD-score
HO (cm)
SD-score
(SD-score t ex +1,5 SD, -1 SD etc i relation till
korrigerad ålder)
Frisk enl. sammanfattande klin. bedömn. (Ja/Nej)
Ej frisk: Vad + Övr. kommentarer
Undersökares signatur:
Skickas till: Neonatalsektionen, BUS,
Universitetssjukhuset, 221 85 LUND
122
Bilaga 2 Förvaras i psykologjournal
Datablankett Psykologisk bedömning
Barn födda före 29+0 graviditetsveckor Södra
Sjukvårdsregionen
Barnets för- och efternamn personnummer
Modern personnummer flerbörd (ja/nej) nr/av
Moderns utbildning (1=grundskola, 2=gymnasium, 3=
postgymnasial)
Tidpunkt för planerade besök:
1år korrigerad ålder ca
2½ år korrigerad ålder ca
5 år okorrigerad ålder ca
1 års undersökning
Undersökningsdatum Korrigerad ålder (mån)
Kronologisk ålder (mån) Inskriven i habilitering
(ja/nej)
Undersökare Sjukhus
Bayley: Mental Development Index (MDI) (30-150)
Psychomotor Development Index (PDI) (30-150)
2½ års undersökning
Undersökningsdatum Korrigerad ålder (mån)
Kronologisk ålder (mån) Inskriven i habilitering
(ja/nej)
Undersökare
Sjukhus
Bayley:Mental
Development Index (MDI) (30-150)
Psychomotor
Development Index (PDI) (30-150)
Child
behaviour check list (CBCL) (0-226)
Beteendeprobl, CBCL>30 (ja/nej)
5 års undersökning
Undersökningsdatum Korrigerad ålder (mån)
Kronologisk ålder (mån) Inskriven i habilitering
(ja/nej)
Undersökare Sjukhus
WPPSI-R: IQ (30-150)
Verbal
IQ (VIQ) (30-150)
Performance
IQ (PIQ) (30-150)
Child
behaviour check list (CBCL) (0-226) Beteendeprobl, CBCL>30 (ja/nej)
Hyperaktivitet (HSQ) (0-117)
ADHD, HSQ > 24 (ja/nej)
123
Förkortningar
aEEG Amplitudintegrerat EEG (kontinuerlig
EEG-övervakning)
AGA Appropriate for gestational age (normalstor för
gestationsåldern)
AR Apnea repetens (upprepade andningsuppehåll)
BM Bröstmjölk
BPD Bronkopulmonell dysplasi
BT Blodtryck
CFM Cerebral function monitor (kontinuerlig
EEG-övervakning)
CLD Chronic lung disease
(kronisk lungsjukdom)
CMV Cytomegalvirus
CPAP Continuous positive
airway pressure
CRP C-reaktivt protein
CTG Cardiotochografi (övervakning av fostrets
hjärtfrekvens)
EEG Elektroencefalografi (registrering av hjärnans
elektriska aktivitet)
EKG Elektrokardiogram (registrering av hjärtats
elektriska aktivitet)
ELBW Extremely low birth weight (födelsevikt <1000 gram)
EVA(LAC) Electrolyte-Vaminolac-glucose
FFP Färskfrusen plasma
FiO2 Fraction of inspired oxygen (% tillförd syrgas)
FTVA För tidig vattenavgång
FV Födelsevikt
GBS Grupp-B-streptokocker
GV Gestationsveckor
GÅ Gestationsålder
HFO/HFOV High frequency
oscillation/high frequency oscillation ventilation
HFV High frequency
ventilation (högfrekvensventilation)
HMD Hyaline membrane disease
= IRDS = RDS
HO Huvudomfång
I:E Inspiration: Exspiration
I.v. Intravenös
IVF In vitro fertilisering (”provrörsbefruktning”)
IMV Intermittent mandatory ventilation
IPPV Intermittent positive pressure ventilation
(respiratorbehandling)
IRDS Infant respiratory distress syndrom = HMD = RDS
IVH Intraventricular haemorrhage (intraventrikulär
blödning)
MAF Mikroaggregatfattigt blod
MAP Mean airway pressure (medelluftvägstryck)
eller mean arterial pressure (medelblodtryck)
NA/NAK Navelartär/Navelartärkateter
NEC Nekrotiserande enterokolit
NIDCAP Neonatal
individualized developmental care and assessment program
NV/NVK Navelven/Navelvenkateter
PDA Persisterande ductus arteriosus
PEEP Positive end expiratory pressure
PN Partus normalis (normalförlossning)
PNQ Perinatalt Qvalitetsregister (nationellt
kvalitetssäkringsprojekt)
p.o. Per os
PVH Periventricular haemorrhage (periventrikulär
blödning =IVH)
PVL Periventrikulär leukomalaci
RDS Respiratory distress syndrom = HMD = IRDS
ROP Retinopathy of prematurity
(prematuritetsretinopati)
SGA Small for gestational age (liten för tiden)
SIMV Synchronised intermittent mandatory ventilation
SIPPV Synchronised intermittent positive pressure
ventilation
SPN Supplementerande parenteral nutrition (PPN =
partiell - -)
TcpCO2 Transkutant pCO2
TcpO2 Transkutant pO2
TPN Total parenteral nutrition
UKG Ultraljudskardiografi
VLBW Very low birth weight
(födelsevikt <1500 g)
VMB Värmebehandlad bröstmjölk
124
portal.omv.lu.se/.../barn.../Vardprogram_for_sodra_sjukvardsregionen.pdf