Vad menas när Socialstyrelsen skriver - som man gör i alla sina direktiv - att vård ska bygga på "evidens" och "beprövad erfarenhet"?
"Evidens" - ett numera välkänt begrepp, är något man väljer att TRO på.
Jag trodde på evidens - "vetenskapliga bevis" - innan jag kom till Karolinska. Jag trodde att FORSKAREN visste mer än oss vanliga dödliga. Idag tror jag inte på någon evidens alls förrän jag vet att den är ställd mot äldre läkares och sjuksköterskors beprövade erfarenhet.
Begreppet evidens upprepas idag nästan som ett mantra och används som ett slagord i vården, som en del i en härskarteknik i en fraktion av samhället där hierarkierna traditionellt varit och är benhårda, där kvinnans roll vara att tjäna, tyst och osynligt, att inte tänka själv utan att lyda, medan mannens varit att ha total kontroll. Inte bara män tar sig plats med härskarteknik i vården, många kvinnor - inte minst de som kallar sig "forskare" - har tagit upp männens taktik. Man utövar total makt över sina kollegor, de tvingar alla att lyda undermåliga undersökningar genom att hävda att "endast evidens räknas"...
Det är en direkt lögn - i alla direktiv finns evidens kopplat till beprövad erfarenhet.
Det betyder att evidens ovillkorligt ska granskas innan den tillämpas.
”Beprövad erfarenhet är något mer än erfarenhet, också om den är lång. Den är prövad. För detta fordras att den ska vara dokumenterad, i varje fall på något sätt kommunicerad så att den kan delas med andra. Den ska också i ett kollegialt sammanhang vara granskad utifrån kriterier som är relevanta för erfarenhetens verksamhetsinnehåll. Den bör också vara prövad utifrån etiska principer: all erfarenhet är inte av godartat och därmed efterföljansvärt slag. Med en sådan prövning kommer man nära det vetenskapliga arbetssättet även om innehållet kan vara ett annat än det vetenskapligt genererade.”(Högskoleverket 2008).
Forskaren har tagit sig/tilldelats rollen som denna tidsålders gudom - som prästen, doktorn och skolläraren var förr, som pastorn blev för många människor i deras försök att värja sig från de tre ovanståendes övermakt över vanliga människors liv och angelägenheter, som jag ser det.
Det verkar som att vi människor behöver något/någon att TRO på.
Man säger att kärleken är evig men föremålen växlar.
Jag tänker att TRON verkar vara evig men att vi tror på olika företeelser, olika människor, olika system.
Som jag berättat i tidigare inlägg växte jag upp i en skev frikyrka - alla kyrkor är inte skeva. Jag skrev till församligen och begärde utträde kort efter att jag fyllt 14 år. Så vitt jag minns började jag fundera över hur det egentligen stod till med några av dem som utövade makt i kyrkan, redan när jag var 12 år. Jag blev utdömd som "syndare" av släkten. Några slutade umgås med mina föräldrar för att deras barn inte skulle bli "besmittade av ondskan" = mig. Jag kunde inte ha brytt mig mindre för egen del men tyckte synd om min mor. Ingen visste varför jag valde utträde utom min mor som alltid lyssnade på mig. Jag kunde ha berättat för min far men ville skydda honom från sådant han själv inte orkade sätta ord på. Barn gör ofta så.
Min bakgrund har gjort att jag tycker instinktivt illa om när skockar av människor drivs av TRO. Speciellt oroad blir jag när jag ser starka karismatiska (manipulativa, narcissistiska) män driva många människor med hot och förnedring, omväxlande med hurtiga tillrop, påstådd beundran, närhet och starka känslor. Det är klassisk manipulationsteknik att kasta människor fram och tillbaka känslomässigt, att kränka och upphöja oförutsägbart och att isolera från alla och allt som kan skapa ordning och stabilitet.
Jag tycker väldigt illa om EVIDENS för att det vanligen är en liten grupp människors slutsats om något som ingen av oss andra kan veta något om.
Igår blev jag presenterad en studie som sa att fler barn som vårdats i CPAP hade fått skador på sina näsor än de som vårdades i High flow. Det stämmer säkert man när jag frågade personen som presenterade detta som en sanning, vilken typ av CPAP aggregat, probe, eller näsa eller omväxlande osv, som använts i studien så hade hon ingen aning. Vet man inte det kan man inte dra några slutsatser alls om studiens rapport om skador på barnens näsor. Innan man presenterar forskningsresultat för andra måste man själv granska det.
När jag var ny på KS neonatal gjordes en studie om kontiunerlig matning som visade att det var en bra metod - och det kanske det är, men det är inte säkert att det är den bästa metoden för för tidigt födda. Orsak är att studien lagt upp för att bevisa en tes, inte för att pröva sig fram till bäst modell. Man jämförde inte med andra bra metoder utan med två äldre metoder som var inaktuella för patientgruppen sedan länge.
En väldigt vanlig metod när man velat spara i den svenska sjukvården har varit att "plantera" en "sanning" hos människor genom att inleda med att sprida den i media. Det är ett politiskt trick för att påverka opinionen.
Man gick plötsligt ut med, på 80-talet, att psykiatrins patienter inte ville bo på sjukhus utan att de ville ha egna hem som alla andra. Det stämde säkert med vissa och det hade ju inte varit svårt att ta reda på vilka det var och ha börjat slussa ut dem successivt med stöd av deras kontaktpersoner på den gamla avdelningen. I stället skaffades lägenheter till människor som bott på sjukhus i 20-30 år och såg sina medpatienter och personalen som sina närstående och i vissa fall vänner, för att man i många fall förlorat den nära kontakten med den egna familjen. Väldigt många blev väldigt ensamma och man sa att 1/3 av alla som skrevs ut efter långvarig vård tog sina liv. Psykiatrireformen var en verkligt lönsam affär för vårt avhumaniserade samhälle.
En annan "sanning" som spreds via media på 80-talet var att "dagens mödrar" verkligen inte ville bli tvingade av "gammaldags vårdpersonal" att ligga kvar på BB efter att de fött barn. De ville hem till sina familjer, de kunde minsann klara sig själva och behövde verkligen ingen hjälp av vården.
Det tog inte lång tid innan vi inom neoantalvården fick stora problem med uppretade förstagångsföräldrar som krävde att få ta med sina sjuka barn, som lagts i på neonatalen med olika symtom. Jag vill minnas att det till och med skrevs intyg vid något tillfälle om att man valde att ta hem sitt barn mot läkares rekommendation.
Parallellt med skriverierna i pressen skapade man avsiktligt och medvetet så dålig omvårdnad på BB att bara erfarna flerbarnsmödrar, som visste att kvinnors kropp behöver vila några dagar efter barnafödande för att läka och för att mjölken ska komma igång, orkade stå emot och stanna kvar. Därefter gjordes en studie som visade att väldigt få mödrar ville vara kvar på BB vilket var ganska självklart. Mödrarna fick ingen hjälp av personalen, inte ens om de förlösts med kejsarsnitt. BB:s barnsköterskor kom till oss på neonatalen och grät för att de var förbjudna att ens le mot mödrarna för att studien skulle ge önskat resultat. BB-reformen tog ifrån alla nyfödda svenska barn rätten att bli mötta av personal med barnkompetens som stöd för amning och med specifik utbildning för att kunna iaktta symtom på sjukdom, missbildning osv. Framför allt gav den upphov till den s.k. amningshysterin, myten om att det inte skulle gå att kombinera amning med nappflaska och mycket annat fullkomligt ovetenskapligt.
"Beprövad erfarenhet" - proven experience (bevisad erfarenhet) - best practice (bästa handläggning) är motsatsen till tro - det är vetande.
Beprövad erfarenhet är ett begrepp som i Sverige används inom evidensbaserad medicin som skall ge riktlinjer hur läkarpersonal skall utföra sitt arbete. I Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område i 2 kap. 1 § kan man läsa: "Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.", och i propositionen 1993/94:149 [1] som utgjorde förarbetet för lagen går att utläsa att det ur juridisk synvinkel innebär uttrycket att läkaren i sin yrkesmässiga utövning har att beakta såväl vetenskap som beprövad erfarenhet. Författningstexten innebär sålunda ett ”både och” – inte ett ”antingen eller”. Rent juridiskt kan man således dra likhetstecken mellan beprövad erfarenhet och empiri. http://sv.wikipedia.org/wiki/Bepr%C3%B6vad_erfarenhet
beprövad erfarenhet
Definition:
Anmärkning:
http://www.hsv.se/densvenskahogskolan/sveengordbok/termer/b/beprovaderfarenhet.4.880c3ba1194d1b806c800031294.html
BE är byggd på många läkares och sjuksköterskors samlade personliga erfarenhet i kombination med många olika forskningsresultat över lång tid, på kollegiala samtal och utvärderingar och slutligt konsensus - att man kommit överens om att något är "best practice".
Ett exempel är om man ska använda natriumklorid - vanligt saltvatten - när barn drabbas av blodtrycksfall och går i chock, eller om man ska ge blodplasma.
På många håll används blodplasma utifrån BE trots att "evidens" påstår att koksalt har lika god effekt.
Det man måste fråga sig är vad man har undersökt, innan man tror på det. Har man undersökt hur koksalt påverkar blodtrycket, vid ett plötsligt blodtrycksfall, jämfört med plasmas inverkan så vinner givetvis koksalten. Den ges ofta över kort tid - som "flush" - medan plasma ges på 1-2 timmar. Effekten av plasma kommer inte medelbart. Har man undersökt hur patienten mår mera långsiktigt, hur blodtrycket håller sig, hur syra bas status stabiliseras, hur njurarna fungerar osv osv så vinner plasma överlägset.
Koksalt stannar i blodbanan kort stund och ger tillfälligt högt blodtryck. Man måste snabbt ge blodtryckshöjande läkemedel som inte fungerar optimalt när det inte finns tillräcklig cirkulerande volym.
Blodplasman innehåller ämnen som gör att den stannar i blodbanan. Den tillför koagulationsfaktorer som är nödvändigt om kroppens egna har förbrukats i intravasal koagulation DIC, som ibland uppkommer, särskilt vid septisk chock. Blodtrycket stiger inte lika fort när man ger plasma - vilket minskar risken för att barnen får hjärnblödning - men blodtycket blir långvarigt stabilt. Ofta slipper man ge inotroper. Jag brukar tänka att plasma är för för tidigt födda och sjuka nyfödda barn som dunderhonung är för Bamse.
Den som tror på evidens, vanligen yngre läkare som inte sett effekten av plasma, säger tveklöst koksalt.
Förr användes enbart plasma men det ändrades - så vitt jag känner till - på grund av att människor smittats av HIV genom blodtransfusioner. Man försökte hitta andra lösningar.
Den sjuksköterska som varit med några år skulle gärna vilja kasta ut all koksalt genom fönstret, så att det bara finns plasma kvar som alternativ, när barn chockar ner och oerfarna läkare står handfallna fastnaglade i sin tro på att dagens forskning är mera solid än äldre kollegors mångåriga erfarenhet, analys av allehanda studier som kommit genom åren, läsning av kollegors artiklar i medicinska tidskrifter i årtionden och seriösa sjuksköterskors noggranna rapporter om barnens fysiologiska gensvar på de två alternativen.
Ett annat exempel på BE är hur man tillför adrenalin vid hjärtstopp.
"Vetenskapen" säger att man inte ska ge adrenalin i luftvägstuben. Man hävdar att det inte finns någon som helst evidens för att det skulle vara mer effektivt. Jag tänker att det är som att många av läkarna slutar att tänka när de läst en vetenskaplig undersökning. Det verkar också som att många bara skummar igenom texten. Man märker väldigt väl, som sjuksköterska, om en läkare har läst en undersökning grundligt och ställt frågor till sig själv om relevans och slutsats om man ställer ett par korta frågor.
Det är sannolikt lika effektivt att ge adrenalin i en navelvenskateter med optimalt högt läge, som i en tub men när man ge i en perifer infart, när det inte finns fungerande cirkulation, så är adrenalin i tuben att föredra.
Det finns en viktig faktor dock i administeringen - att precis när man sprutar ner adrenalinet måste man upphöra med hjärtkompressionerna. (Det är inte jag som hittat på det utan det är konsensus bland en stor grupp mycket erfarna svenska läkare som säger att kompressioner kan stoppa hjärtat igen om de kolliderar med hjärtats egen rytm när det startas med adrenlinet). Man släpper barnet - på samma sätt som när man ska defibrillera - sätter stetoskopet mot bröstet, ventilerar ner adrenalinet i tuben och lyssnar. Jag har sett detta göras massor av gånger och det kan ha misslyckats 1-2 gånger - då har det fungerat med en andra dos. Jag kan inte minnas att jag sett ett misslyckande när man givit adrenalin i tuben. Jag har sett väldigt många misslyckanden när adrenlin har sprutats i en perifer nål. Jag har sett återupplivningar som varat bortåt en timme med den ena dosen adrenalin efter den andra i en perifer infart tills någon med mera erfarenhet kommit och adrenalin givits i tuben - då har hjärtat gått igång.
Slutligen:
Den beprövade erfarenheten sa, när jag började i neonatalvården på 80-talet, att amning och nappflaska fungerar väldigt bra i kombination. Det var viktigt att inte ha napp med för stort hål, så att maten bara rann in i barnen. De skulle läras att de måste suga för att få i sig mat. Det sågs som en stor fördel att man kunde få i barn hela måltider så att de somnade 3-4 timmar mellan måltiderna. Om mammans mat inte räckte - det är vanligt att maten inte räcker mot slutet av dagen - tillmatade man tills barnet visade att det var mätt. Ibland kunde pappan mata med flaska på natten, om mamman var uttröttad och behövde sova. Mamman vilotid - även mödrar behöver gå på toa, äta i lugn och ro, ta en dusch, ägna tid åt sin man - när barnen sov.
I mitten av 80-talet kom svenska barnmorskor in i barnsjukvården som en bulldozer utan förare. De spred "forskningsresultat" som sa att det inte gick att kombinera amning och nappflaska både inom vården och via pressen. De sa att barnen blev "snutte-förvirrade" och skrämde upp svenska föräldrar till gräns för hysteri så att vi i barnsjukvården tvingades övergå till koppmatning.
När man koppar barn hällar man i dem maten om de inte lapar den i sig, som katter och hundar lapar vätska. De får inte lära sig att förknippa sugning med mat. När de läggs till sin mors bröst efter en tids instabilitet pga sjukdom hos barn eller mamma, ligger barnen bara och gapar - de tror att maten ska rinna in. Några barn försöker lapa från bröstet och mödrarna tvingas pressa ut mjölken för hand, in i barnets mun, för att barnen inte förstår att de måste suga för att få i sig föda.
Det lär finnas en finsk studie, gjord av logopeder, som visat att barn som koppmatats längre tid kan få språkproblem för att de tränat att använda fel ansiktsmuskler. De har tränats, på grund av "evidens" från svenska barnmorskor - som drivit sina idéer med bulldozer-metod - ända till WHO - att bete sig som hundar och katter, inte som människor.
Om barnmorskorna hade diskuterat sin "upptäckt" med oss barnsjuksköterskor INNAN man spred den i media, som en sanning, skulle många föräldrars och barns liv blivit väldiigt mycket mindre komplicerat de sista 25 åren. Då hade barnmorskor, barnsjuksköterskor och barnläkare kunnat komma fram till vad som var "best practice" för amning och tillmatning av nyfödda och späda barn i samverkan. Många olika människors erfarenhet och kunskap hade kunnat utnyttjas till att bygga in stabilitet i vården...
BEPRÖVAD ERFARENHET / PROVEN EXPERIENCE / BEST PRACTICE
INTE BLIND TRO PÅ NÅGRA FÅ PERSONERS RAPPORTERING
INTE EN LITEN GRUPPS MAKTUTÖVNING
MÅNGA MÄNNISKORS SAMLADE KUNSKAP OCH ERFARENHET
MÅNGA FORSKARES RESULTAT I FLERA STUDIER
ETISK BEDÖMNING
ETISK BEDÖMNING
--- DEN ENDA SOLIDA GRUNDEN FÖR EN KUNSKAPSBÄRANDE ORGANISATION ---
Tillägg från Sjukshusläkaren 22 mars 2013
– Ibland är läkaren sin egen största fiende, säger toppforskaren Janet Grant, mångårig professor i medicinsk pedagogik vid ”UK Open University Centre for Education in Medicine” i London. Idag driver hon en fristående forskarorganisation och ett distanslärandecentrum.– När delar av läkarkåren själv inför reglerande och kontrollerande system där läkaren ska samla på sig poäng för än det ena, än det andra för att bevisa sin kunskap, eller när delar av läkarkåren försöker standardisera sina utbildningar, så spelar man bara byråkrater, politiker och managementfolk, som vill styra professionen, i händerna.
Det finns ingen ”best practise” när det gäller lärande
– Min forskning visar tydligt att lärandet blir bäst om det är fritt och individuellt och ingår i en process i vardagen.
I våra studier har vi tittat på vad doktorer verkligen gör.De behandlar en patient, någonting händer och de förstår att de måste ta reda på någonting. Så de beslutar vad de behöver lära sig och sedan tar de reda på hur och så gör de det. Och när de lärt sig vad de behöver så försöker de använda sig av kunskapen i praktiken.Det är situationslärande och det fungerar alldeles utmärkt!Vi vet från de studier vi gjort att doktorer lär sig effektivt på en mängd olika sätt.Det finns ingen gemensam syn bland läkarna på hur man vill lära sig.Läs hela artikeln här: http://www.sjukhuslakaren.se/2012/06/11/forskningen-visar-att-lakaren-vet-bast-sjalv/
(Janet Grant är emot testning av vårdpersonal - jag är för tester i dagens samhälle.)
(Korruption i utbildningsväsendet och på sjukhusen gör tester nödvändiga för att garantera säkerhet i vården).
Det som skrivs ovan om läkare gäller - I LIKA HÖG GRAD - sjuksköterskor.
Man får en grundläggande utbildning, man möter många olika patienter, man prövar sig fram, man läser forskning, man diskuterar med kollegor, man frågar läkare,
man BYGGER INDIVIDUELL KUNSKAP.
SÅ SNART INDIVIDUELL KUNSKAP FÅNGAS OCH FÖRTRYCKS AV PM RINKTLINJER, STANDARDER, OSV
FÖRSVINNER DEN SOM EN BLOMMA I EN VAS UTAN VATTEN.
Patricia Benner beskriver sjuksköterskors situationslärande väl i sina två böcker
Från novis till expert
och
Expertkunnande i omvårdnad
AVSLUTNING:
NÄR EN VERKSAMHET BÖRJAR GÖRA SIG AV MED
DE ÄLDRE LÄKARE OCH CHEFER SOM ÄR BÄRARE AV
DEN BEPRÖVADE ERFARENHETEN
BEROR DET VANLIGEN PÅ ATT DET KOMMIT IN EN YNGRE "FORSKARE"
SOM JOBBAR FÖR SIN EGEN KARRIÄR - INTE FÖR PATIENTERNA
ALTERNATIVT ATT LANDSTINGETS POLITIKER KÖPT IN EN "FORSKARE"
FÖR ATT SPARA PENGAR KORTSIKTIGT
DE SOM GÖR SÅDANT HAR INGEN ANING OM
DE LÅNGSIKTIGA KONSEKVENSERNA
INTE BARA FÖR SJUKFVÅRDEN UTAN FÖR SAMHÄLLET SOM HELHET.
35 ÅR I VÅRDEN HAR LÄRT MIG MYCKET JAG INTE VILLE VETA!