VÅRDHYGIEN Spec. neonatalavdelning - klipp ur tidigare inlägg om mikrobiologi och vårdhygien

Lägger ut ett klipp ur mitt tidigare stora inlägg om mikrobiologi och vårdhygien.
Denna text är inte klar.
Klebsiella, pseudomonas, serratia osv är vanliga smittämnen i neonatalvården.
Läs mer om dem i det större inlägget.
TEXTEN ÄR INTE GRANSKAD, den är ett första utkast.

Ett tillägg - ATT ENSIDIGT LYDA RIKTLINJERNA I "BASALA HYGIENRUTINER" ÄR - FÖR SJUKSKÖTERSKOR - ATT AVSÄGA SIG SITT EGET OMVÅRDNADSANSVAR.

VIKTIGT TILLÄGG 2017-07-22

Alkohol depolariserar cellen och bryter ner proteiner i cellens cellvägg. Anledning till att bakterier inte har utvecklat resistens mot detta är för att det skulle kräva fundamentala förändringar av de kemiska egenskaperna på molekylnivå.

Jämför det med människor: Vi kan inte utveckla resistens mot skottskador.

--
Läkare instiftade begreppet "basala hygienrutiner" när de insåg vikten av handhygien och kortärmad vårddräkt - som annan personal vetat och kunnat i decennier och förgäves försökt delge läkarna.

SJUKSKÖTERSKOR HAR ALLTID KUNNAT MER OM FÖREBYGGANDE HYGIEN ÄN LÄKARE OCH VI MÅSTE FORTSATT INSE ATT BORTRE GRÄNSEN FÖR OPTIMAL VÅRDHYGIEN INTE ÄR "FÖLJSAMHET" TILL BASALA HYGIENRUTINER.

ATT LÄKARE BARA TROR PÅ DET NÅGON SKRIVIT PÅ ETT PAPPER OCH SAKNAR FÖRMÅGA TILL FRITT TÄNKANDE, TILL ANALYS OCH REFLEKTION ÄR DERAS PROBLEM SOM VI SJUKSKÖTERSKOR INTE FÅR FASTNA I...

HADE VI ÄLDRE SJUKSKÖTERSKOR TROTT PÅ LÄKARE, SOM MÅNGA YNGRE KOLLEGOR GÖR IDAG, SKULLE VI HA TROTT, LÅNGT I PÅ 80-TALET, ATT BARN INTE KÄNNER SMÄRTA...

NI SOM TROR BLINT PÅ LÄKARE OCH DERAS FORSKNING - BLI LÄKARE...
SJUKSKÖTERSKEROLLEN ÄR NÅGOT HELT ANNAT ÄN BLIND TRO OCH FÖLJSAMHET... DET ÄR VÅR ROLL ATT SKYDDA PATIENTERNA OCH SKAPA BALANS.

SJUKSKÖTERSKOR HAR EGET SJÄLVSTÄNDIGT YRKESANSVAR FÖR "DEN SPECIFIKA OMVÅRDNADEN" (SOSFS 1993:17).

OMVÅRDNADENS KONSENSUSBEGREPP OM FATTAR FÖLJANDE

*MÄNNISKA  *MILJÖ  *HÄLSA  *OMVÅRDNADSHANDLING 

VAD GÄLLER FÖREBYGGANDE VÅRDHYGIEN SÅ ÄR SJUKSKÖTERSKOR INTE UNDERORDNADE LÄKARE

ATT ARBETA FÖR ATT SKAPA GOD HYGIEN PÅ EN VÅRDAVDELNING ÄR INTE EN DELEGERAD MEDICINSK UPPGIFT.

SJUKSKÖTERSKOR HAR EGET YRKESANSVAR, VI BÖR KUNNA MER ÄN LÄKAREN OM HUR HÄLSAN HOS MÄNNISKAN I VÅRDEN SKA BIBEHÅLLAS.                              
ATT SKAPA HYGIENISKT SÄKER MILJÖ I VÅRDEN ÄR EN OMVÅRDNADSHANDLING.

IDAG MÅSTE FOKUS LÄGGAS PÅ HELT ANDRA FAKTORER ÄN HANDHYGIEN - DET HAR SJUKSKÖTERSKOR KUNNAT SEDAN INNAN MÅNGA AV DAGENS KAXIGA LÄKARE VAR FÖDDA..... NU GÄLLER DET TILL EXEMPEL ATT INTE BYGGA IN PROBLEM I NYA SJUKHUS. ATT VÄLJA BYGGMATERIAL OCH INREDNING SOM KAN DESINFEKTERAS UTAN ATT FÖRSTÖRAS OSV  OCH MYCKET, MYCKET ANNAT.

STÄDNING AV VÅRDAVDELNING - VEM STÄDAR? VAD KAN DEN?
BEHOV AV AVDELNINGSBUNDEN (STÄD) MILJÖPERSONAL? SVAR JA!!!

INREDNING AV SKÖLJRUMMEN, ORDNINGEN I SKÖLJRUMMET...

KOMPETENSNIVÅN I PERSONALGRUPPEN. VAD KAN DE? HUR ARBETAR DE?

OCH SÅ VIDARE...

JAG ANSER ATT ALLA VÅRDAVDELNINGAR BÖR HA 1-2 UNDERSKÖTERSKOR MED SPECIELLT HYGIENANSVAR OCH ATT DERAS ANSVAR FÖR DEN FÖREBYGGANDE HYGIENEN BÖR VARA ORGANISATORISKT UNDERSTÄLLD LANDSTINGENS HYGIENSJUKSKÖTERSKOR OCH HYGIENLÄKARE.

UTÖVER DET BEHÖVER ALLA VÅRDAVDELNINGAR HA 1-2 PERSONER ANSTÄLLDA SOM MILJÖ/HYGIEN PERSONAL SOM INTE BARA GÖR DAGLIG STÄDNING UTAN VECKO- OCH MÅNADSSTÄDNINGAR I SKÖLJRUM, FÖRRÅD, I GEMENSAMMA UTRYMMEN OSV

EN GÅNG TILL, FÖR DEN SOM INTE FÖRSTÅTT DET:
SJUKSKÖTERSKOR ARBETAR INTE FORMELLT UNDERSTÄLLDA LÄKAREN MER ÄN I DET SOM KALLATS "DELEGERAD MEDICINSK VÅRD".

SJUKSKÖTERSKOR HAR ETT EGET KUNSKAPSOMRÅDE - LÄKARES FORSKNING ÄR LÄKARES FORSKNING.

SJUKSKÖTERSKORS KUNSKAPSOMRÅDE MÅSTE --- LYFTAS FRAM - SYNLIGGÖRAS - ANALYSERAS - DISKUTERAS - OCH FRAMFÖR ALLT BESKRIVAS GENOM FORSKNING.

VI SJUKSKÖTERSKOR SKA INTE LÄRA OSS ATT TA TILL OSS FORSKNING - VÅR FORSKNING FINNS INTE ÄN.

VI MÅSTE FORSKA FÖR ATT KUNNA BERÄTTA VAD VI KAN.

MED VARJE ÄLDRE SJUKSKÖTERSKA SOM GÅR I PENSION UTAN ATT HA VISAT FRAM SIN YRKESKUNSKAP I KANDIDAT, HELST MAGISTERUPPSATS, FÖRSVINNER DEN KUNSKAP SOM AVGÖR OM PATIENTERNA SKA ÖVERLEVA VÅRDEN PÅ SJUKHUS UTAN SKADOR - VÅRT YRKESANSVAR ÄR ATT HINDRA ATT PATIENTERNA BLIR SJUKA OCH ATT LÄRA DEM ATT LEVA MED EN SJUKDOM SÅ ATT DEN BLIR EN DEL AV ETT FUNGERANDE LIV, INTE ETT FÖRLAMANDE HANDIKAPP.

LÄKARE SKRIVER UT ANTIBIOTIKA - DET ÄR DERAS JOBB
SJUKSKÖTERSKOR ARBETAR PÅ VÅRDAVDELNINGEN SÅ ATT DET INTE UPPSTÅR BEHOV AV ANTIBIOTIKA. - DET ÄR VÅRT JOBB...

Sjukhusinfektioner

På vårdinrättningar samlas människor som har nedsatt motståndskraft mot infektioner

För tidigt födda barn saknar fungerande immunförsvar

och bör därför klassificeras som immunsuprimerade patienter.

För tidigt födda och sjuka nyfödda saknar också det skydd som blod-hjärnbarriären utgör

dvs bakterier kan förflytta sig fritt mellan blodet och likvor.

Det innebär stor risk för att också centrala nervsystemet involveras vid en infektion

Det är orsaken till att man ger antibiotika till nyfödda barn

utan att veta säkert om de har en infektion;

man vill minimera risken för att de drabbas av en bestående hjärnskada.

De barn som föds med en infektion eller som ådrar sig en sådan vid sin födelse måste få antibiotika för att hjärnan ska skyddas.

Infektioner som uppstår senare under vårdtiden har ett samband med

brister i den förebyggande hygienen och kallas

nosokomiala eller vårdrelaterade.

De vårdrelaterade infektionernas ökade spridning 

anses ha samband med utvecklingen av olika antibiotika

Tilltron till dessa läkemedel medel växte sig stark, under flera decennier, 

vilket minskade intresset för de förebyggande åtgärderna.

Man kan se det som att förebyggande omvårdnadsåtgärder

fick mindre betydelse i förhållande till den medicinska behandlingen

Mycket av den kunskap som Florence Nightingale hade lagt grunden för, försvann.

Dessutom kom nya krav på minskad användning av starka desinfektionsmedel,

för att skona miljön

Smittämnesfloran förändras hela tiden

Resistensutvecklingen har ökat på grund av det frekventa användandet av antibiotika

och förebyggande hygien har åter blivit viktig.

Det innebär att man måste göra en tillbakablick,

ta fram gammal kunskap och börja tillämpa den igen,

för att sedan utvärdera den i olika undersökningar för att bedöma dess värde

Vilka olika faktorer måste beaktas för att kunna tillgodose patientens självskrivna rätt till godtagbar hygienisk standard på en vårdavdelning?

Definitioner av renhet inom vården

All utrustning som finns på en vårdavdelning klassificeras till en viss renhetsgrad

Sterilt gods:

 Allt det som kommer i kontakt med en patients slemhinnor,

skadad hud eller som används invasivt ska vara sterilt:

kirurgiska instrument, injektionsutrustning, respiratorslangar, befuktare,

CPAP aggregat, sugkatetrar

Höggradigt rent gods:

 Det som kommer i kontakt med en patients oskadade hud

och sådant som inte kan steriliseras.

Även olika saker som ska tas in i kuvösen bör ha hög renhetsgrad

eftersom miljön i kuvösen är optimal för tillväst av bakterier

Laerdalblåsor, inhalationsutrustning, sladdar som ska ligga i kuvösen,

saturationsband, sugslangar, stickvagn.

Rent

Allt annat som finns runt en patient

 ytor, skrivbord, stolar

Smutsigt

Allt som har använts hos en infektionsfri patient

Infekterat

Allt som har använts hos en infekterad patient

Smittsam

Allt som har använts hos en patient med en allmänfarlig sjukdom

Aseptisk teknik

Aseptik innebär att man håller det rena rent,

att man håller det sterila sterilt och att man inte sprider smitta från ett infekterat område till ett rent.

Man spritar sina händer innan man tar ut något från sterilförrådet,

från ett rent skåp, eller ur en stickvagn

Man spritar sina händer vid hopsättning av utrustning och man arbetar i ett rent utrymme

Man använder handskar vid arbete med smittsamt material

för att hålla händerna fria från smittämnen.

Vid arbete i förråd lastar man ut sterilt och höggradigt rent gods ur sin transportförpackning utanför avdelningen, lägger godset på en spritad vagn och täcker det under transport till avdelningens sterilförråd.

Vid arbete i sköljrum ska förkläde användas

Om man först arbetar med smutsigt/infekterat gods, och fyller dekontaminatorn,

ska man byta förkläde innan man plockar det rena godset till en rullvagn

och kör det till det rena förrådet.

Handtaget på dekontaminatorn ska spritas varje gång den startas upp

eftersom den som plockat in godset har smutsiga händer,

medan den som sedan ska plocka ut det, ska ha rena spritade händer.

Man ska förvara gods med olika renhetsgrad skilt från vartannat.

Vilka bakterier kan man tänkas komma i kontakt med

på en neonatalavdelning i Sverige år 2009?

GBS

En bakterie som nyfödda barn drabbas av är

GBS – betahemolyserande streptokocker grupp B ( Streptococcus agalactiae)

Man har där hittills påvisat nio olika serotyper av bakterien: Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII, VIII.

Vissa kvinnor saknar förmåga att bilda antikroppar mot vissa streptokockstammar.

De är ofta bärare av bakterien vilket är orsak till att en kvinna som har fött barn

med streptokockinfektion betraktas som en riskmamma när hon får barn igen

Barnen smittas intrauterint eller i samband med förlossningen.

Lång vattenavgång utgör en riskfaktor för infektion.

De olika stammarna har olika egenskaper; flera är lätta att behandla.

Bakterierna dör snabbt av antibiotika och barnen tillfrisknar.

Andra stammar bildar toxiner som sprider sig snabbt i kroppen

The virulence is of S agalactiae is related to the polysaccharide toxin it produces.

(http://emedicine.medscape.com/article/229091-overview)

De vita blodkroppar som försöker fagocytera bakterien spricker av toxinerna

Det leder till att en viktig del av kroppens eget försvar slås ut

De röda blodkropparna dör av giftet

Det leder till att blodplasman börjar sippra ut ur blodkärlen,

Den cirkulerande blodvolymen minskar och blodtrycket sjunker

Förmågan att syresätta kroppens organ sjunker i takt med att de röda blodkropparna dör

Barnet får också snabbt stigande bilirubin pga den störa mängden döda erytrocyter

Även om ett drabbat barn snabbt får plasma, blod och blodtryckshöjande läkemedel

så händer det att barnen dör.

De sjukaste barnen visar inte alltid de vanliga symtomen på infektion:

de är inte snabbandade och stressade och skrikiga utan

slöa, blekgula, tysta och har lite långsam andning

Snabbt stigande bilirubin hos ett stort barn och trött

kan vara ett tidigt tecken på en allvarlig infektion.

Several strains of group B Streptococcus agalactiae were found to be lethal for young adult rats.

 When bacteria were heat killed and then injected intraperitoneally into rats, rapid death (14 to 18 h) of the rats occurred, characterized by labored breathing, hemolyzed serum, hemoglobinuria, and subungual hemorrhages. Sections of tissues from these rats failed to reveal the cause of death. Rats injected with toxic or nontoxic strains of group B S. agalactiae had reduced numbers of circulating leukocytes and low serum C3 levels in comparison with those in control rats. The toxic strains of group B S. agalactiae induced dramatic decreases in platelet numbers, and in plasma fibrinogen levels as well, suggesting that the toxicity was due to disruption of the coagulation system. Rapid death in the absence of infection suggests that group B S. agalactiae may have a cell-associated toxin that induces these changes. Such a toxin may be a contributory factor

 in the high mortality rate associated with group B streptococcal infections of the human neonate.

(http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=261376)

GAS

Betahemolyserande streptokocker grupp A

  

Stafylokocker

är en vanlig kontaminant i sjukvården.

De vanligast förekommande stammarna är de gula och de vita stafylkockerna.

Gula stafylokocker

Staphylococcus aureus / SA

förekommer i hudens normalflora och tillhör de vanligaste bakterierna i vår omgivning.

 De flesta barn och vuxna är någon gång bärare i näsan, på andra slemhinnor och på huden.

SA orsakar allvarliga, svårbehandlade infektioner och matförgiftning

SA är den vanligaste orsaken till variga sårinfektioner.

De kan skapa varbölder och orsaka lunginflammation, hjärnhinneinflammation, impetigo

svårbehandlade infektioner i skelett och leder, med mera.

Infektioner i blodet och på hjärtklaffar är mycket allvarliga och ofta dödliga.

SA kan också orsaka matförgiftning. Eftersom bakterien ofta finns på människans hud, nagelband och i näsan kan den hamna i mat under tillagning. Bakterien kan bilda ett gift, ett så kallat toxin, i maten. Det kan finnas i exempelvis bakverk, såser, skivat kött och ägg.

Vid hudinfektioner orsakade av stafylokocker ses ofta gult var i såret.

Vid infektion i luftvägarna är sugsekretet svagt gulfärgat.

.

SA producerar koagulas - ett enzym som leder till att äggviteämnen koagulerar,

varvid en fibrinkappa bildas runt bakterierna och bildar ett skydd mot fagocytos.

En bakteriell produkt som orsakar koagulering i plasma innehållande någon antikoagulant, som t ex citrat, heparin eller oxalat. Koagulaser produceras av vissa stafylokocker och av Yersinia pestis.

Stafylokocker producerar två typer av koagulas: stafylokoagulas, ett fritt koagulas som framkallar verklig plasmakoagulation, och stafylokockklumpningsfaktor, ett bundet koagulas i cellväggen,

som får celler att klumpa ihop sig i närvaro av fibrinogen. http://mesh.kib.ki.se/swemesh/show.swemeshtree.cfm?Mesh_No=D12.776.097.181&tool=karolinska

Vissa arter av stafylokocker producerar även toxiner

som bl.a. påverkar kroppens infektionsskydd genom att blodkropparna dör.

De kan också luckra upp kroppens bindväv på ett sätt som underlättar spridning av smitta

Depending on the strain, S. aureus is capable of secreting several toxins,

 which can be categorized into three groups. Many of these toxins are associated with specific diseases.

Pyrogenic toxin superantigens / PTSAgs have superantigen activities that induce toxic shock syndrome (TSS). This group includes the toxin TSST-1, which causes TSS associated with tampon use.

The staphylococcal enterotoxins, which cause a form of food poisoning, are included in this group.

Exfoliative toxins / EF toxins are implicated in the disease staphylococcal scalded-skin syndrome (SSSS),

which occurs most commonly in infants and young children. It also may occur as epidemics in hospital nurseries. The protease activity of the exfoliative toxins causes peeling of the skin observed with SSSS.

Other toxins: Staphylococcal toxins that act on cell membranes include alpha-toxin, beta-toxin, delta-toxin, and several bicomponent toxins. The bicomponent toxin Panton-Valentine leukocidin (PVL) is associated with severe necrotizing pneumonia in children. The genes encoding the components of PVL are encoded on a bacteriophage found in community-associated MRSA strains. 

http://en.wikipedia.org/wiki/Staphylococcus_aureus

Vissa stafylokocker bildar ett exotoxin som kallas penicillinas som bryter ner β-laktamringen hos penicillin. Bakterien bär genen för denna egenskap på plasmider, som de lätt kan byta mellan varandra, vilket leder till att resistensen sprids

MRSA (metacillinresistenta staf. aureus)

är resistent mot alla betalaktamer och ofta även andra antibiotika

och utgör ett nosokomialt problem.

Svåra stafylokockinfektioner kan enbart behandlas med ett fåtal, mycket dyra intravenösa antibiotika med besvärande biverkningar, t.ex. vancomycin.

Vancomycinresistenta MRSA har beskrivits från andra håll i världen, men aldrig från Sverige.

MRSA har framför allt spridits inom och mellan olika vårdinrättningar

och blivit ett av de största vårdhygieniska problemen runt om i världen.

En orsak kan vara bristande hygienrutiner.

När MRSA etablerats på en vårdinrättning kan de vara utomordentligt svåra att bli av med.

MRSA finns numera som en del av "normalfloran" på sjukhus i många länder i Europa

och andra delar av världen med undantag av de nordiska länderna och Holland.

Vita stafylokocker

Staphylococcus epidermidis / (koagulasnegativa stafylokocker)

 är den vanligaste koagulasnegativa stafylokocken i hudens normalflora.

Den har låg sjukdomsframkallande förmåga kan ge problem, främst hos patienter med ökad infektionskänslighet och i form av infektioner utgående från främmande kroppar

Denna bakteries som anses ha förkärlek för icke kroppseget material,

t ex proteser, ståltrådar som används för att sy ihop bröstbenet efter t ex hjärtkirurgi

och centrala infarter, kan ställa till stora problem.

 Tre av fyra sjukhusstammar är resistenta mot stafylokockpenicilliner.

Staphylococcus lugdunensis tillhör de koagulasnegativa stafylokockerna.

Den kan ge abscesser, septikemi, endocardit, graft- och protesinfektioner mm.

Infektionerna har ofta ett akut förlopp.

Staphylococcus saprophyticus tillhör de koagulasnegativa stafylokockerna.

Den kan ge kraftig akut cystit hos kvinnor främst i fertil ålder.

Ofta täta miktioner vilket ger låga bakterietal vid urinodling.

  

Tarmbakterier

Serratia

Har drabbat flera nyfödda barn

Mer info behöver läggas in

Cloacae

Har drabbat flera nyfödda barn

Mer info behöver läggas in 

Salmonella/shigella

Hemofilus

Gasbrand

HIV

Könssjukdomar

Internationellt

Tbc

Tuberkulos är utbredd i flera av de länder vars medborgare kommer till Sverige

för studier, arbete eller som flyktingar

Kan oupptäckt tbc - hos en förälder som sitter och pratar med sitt barn inne i en kuvös – smitta både det barnet, andra barn och vårdpersonal?

Dagispersonal med oupptäckt tbc har smittat många barn

på dagis i stockholmstrakten på senare år.

Måste vi utgå från att tbc smitta kan förekomma när vi väljer våra rengöringsmetoder?

Vad tycker du?

Tuberkulos måste behandlas med flera preparat under 6 månader, i vissa fall under 2 års tid.
Preparaten har ett antal allvarliga biverkningar.
Om man slarvar med behandlingen är risken akut att bakterierna utvecklar resistens och sjukdomen förvärras.