TILL SOCIALSTYRELSEN 2010 05 04 - EN POJKE HADE MÖRDATS AV SKRATTANDE LÄKARE DEN 2010 04 01 FÖR ATT SKADA MIN TROVÄRDIGHET

 

 

Till Socialstyrelsen

 

 

Har kommit fram till att det är lämpligt att föra fram, till Socialstyrelsen, kritik som jag har mot den verksamhet där jag är anställd sedan hösten 1996 – Karolinska sjukhusets neonatalavdelning i Solna – beskriva vad jag har gjort för att påverka till förbättring och berätta om hur jag ser på den vård som ges. Detta mot bakgrund av att verksamheten idag försöker framställa mig som omdömeslös och olämplig för sjuksköterskeyrket.

 

Min kritik mot verksamheten är inte ny, den har funnits sedan min anställning, men jag har hittills fört fram den internt. När jag läser brev jag skrev under slutet av 90-talet, bland annat till Hugo Lagercrantz, framgår att problemen då var ungefär de samma som man ser idag.

 

När jag kom till Karolinska sjukhusets neonatalavdelning hade jag 12 års erfarenhet från neonatalavdelningen vid länssjukhuset Ryhov i Jönköping. Jag kände till, sedan flera år, att Karolinska sjukhusets neonatalavdelning betraktades som landets sämst fungerande och att detta sågs som ett allvarligt problem av svenska neonatologer och neonatalsjuksköterskor.

 

Ett par år innan min anställning vid KS hade jag hört att landets mest erfarna neonatologer var oroade över att ”omvårdnaden”, det vill säga sjuksköterskans funktion, inte fungerade på avdelningen. Ett exempel som nämndes var allvarliga brister i den förebyggande hygienen.

 

Om jag hade anat vidden och djupet av problemen i verksamheten skulle jag inte ha flyttat till Stockholm. Av olika privata skäl kunde jag inte flytta igen.

Min strategi har blivit att försöka påverka internt, till förbättring.

 

De områden jag är kritisk mot idag är den förebyggande hygienen inkluderat förrådsstruktur, inskolningen av ny personal, nivån och utformningen av intern utbildning, frånvaro av utbyte med andra svenska neonatalenheter på lika villkor samt att äldre sjuksköterskor inte har anmodats att ta ansvar för sin kompetensutveckling genom att läsa den vidareutbildning i omvårdnadsvetenskap som rekommenderades av Socialstyrelsen i SOSFS 1995:15.

 

Jag är även kritisk till att kunskapsutvecklingen i läkargruppen hindras av interna konflikter och maktkamper, att specialisters kunskap inte utnyttjas, att oerfarna läkare tilldelas mycket stort eget ansvar och att det saknas struktur och ordning.

Nya metoder införs utan prövning och utvärdering. Läkares kompisar i sjuksköterske- och barnsköterskegruppen tilldelas ansvar för viktiga funktioner utan adekvat kunskap och ges informell makt till och med över enhetens chefssjuksköterskor.

Jag ser verksamheten som sluten och isolerad och fylld av myter vilket distanserar dess medarbetare från annan svensk neonatalvård. Jag ser ett mycket stort behov av utbyte, med ömsesidig respekt, både mellan enskilda specialister och mellan enheter inom den svenska neonatalvården.

Omvårdnaden var betydligt bättre utvecklad vid neonatalavdelningen vid länssjukhuset Ryhov när jag lämnade den enheten 1996, än vid Karolinska sjukhusets neonatalavdelning år 2010.

 

 

Huddinge 4 maj 2010

 

Solweig Ahlander  leg sjuksköterska

Till Socialstyrelsen med anknytning till ärende 15286/2010

 

 

Vården vid Karolinska sjukhusets neonatalavdelning fungerar inte vare sig medicinskt eller vad gäller omvårdnaden och jag vill härmed uppmärksamma Socialstyrelsen på problemen i verksamheten och framställa behov av en granskning av verksamheten utöver den nyligen utförda revisionen. Bakgrund är att jag nyligen har fört fram omfattande kritik mot ansvariga läkare till ledningen för Karolinska sjukhuset och att detta har mötts med kompakt tystnad.

 

Medarbetarna är skrämda till tystnad genom att verksamheten, under många år, statuerat exempel genom att bestraffa och manövrera bort personer som försökt påverka till förändring. Fjorton chefssjuksköterskor/vårdchefer/sektionsledare har lämnat chefsuppdraget sedan 1997-98, bara en har gått i pension och sju har slutat de sista 2-3 åren. Personalomsättning bland sjuksköterskor är mycket hög och bemanningssituationen är akut.

De sista 5-6 åren har många erfarna och seriösa läkare lämnat verksamheten.

Drygt två veckor efter att jag, som har varit avdelningens mest kritiska röst i snart 15 år, lämnat in ansökan om tjänst som vårdchef och bifogat ett starkt kritiskt personligt brev, har man – efter att först ha tackat mig för att jag löste ett svårt problem med en mamma som hade slutat kommunicera med läkare – ändrat sig och anklagat mig för att ha dödat ett barn.

 

De sista två åren har två överläkare lämnat, den ene har sökt sig till annan verksamhet, en har tvingats – av verksamheten – att övergå till undervisning och en biträdande överläkare har nyligen berättat att hon kommer att börja på Södersjukhuset. Hon har blivit förbigången vid överläkarutnämning av en kinesisk läkare som kom från forskning för ett fåtal (3-4?) år sedan. Den kinesiske läkaren har berättat öppet att hans specialistutbildning har avkortats med två år av den medicinskt ansvarige läkaren, med syfte att lösa ett akut bemanningsproblem på läkarsidan. De två överläkarna och den biträdande överläkaren som lämnar verksamheten är specialister som stått för stabil kompetens i läkargruppen och som kunnat förmedla kunskap till nya kollegor. De har varit tänkbara medicinskt ansvariga när nuvarandes förordnande går ut. Efter en period på fem år, då utflödet av läkare varit stort, fick den medicinskt ansvarige förnyat förtroende för ett år i taget, utan att fackförbunden kallades till förhandlingar.

Läkargruppen är fylld av konflikter och maktkamper både inom de olika verksamheterna i Stockholm och mellan dessa.

 

Situationen i läkargruppen har skapat en instabilitet som skadat den redan svaga gruppen mycket allvarligt, speciellt i kombination med bortfallet av erfarna chefssjuksköterskor.

Det har förefallit som om kritiska chefer har isolerats mot slutet av anställningen så att information om problem i verksamheten inte har kunnat föras vidare till efterträdarna.

Av tre chefer idag har bara en kunskap om neonatalvård, hon har ansvar för den neonatala samvårdsavdelningen och är ny som chef. De två med ansvar för intensivvården saknar utbildning om och erfarenhet av neonatal intensivvård och neonatal omvårdnad. Båda har mindre än ett års anställning. Den tidigare mest erfarna chefen, med fem års tjänstgöring som chef på avdelningen och innan dess neonatal erfarenhet från Huddinge sjukhus, manövrerades nyligen bort från en tjänst på HS. Hon osynliggjordes och förtalades också till de två helt oerfarna chefer som man valt att anställa mot Vårdförbundets rekommendation och hon har nu valt att lämna neonatalverksamheten. På senare år har läkare valt flera iva sjuksköterskor för chefsuppdrag. Dessa har anställt ökat antal iva sjuksköterskor och undersköterskor som saknar neonatal/barn kompetens – en kompetens som inte anses behövas i denna verksamhet där man framför allt vill inrikta sig på att bedriva avancerad intensivvård.

För tidigt födda barn är inte sjuka. De har inte behov av avancerad intensivvård men ”lätt intensivvård”, initialt med andningsstöd via respirator eller CPAP samt intravenös vätska. Barnens primära behov är balanserad omvårdnad som bygger på hög kunskap om det omogna barnet med hörnstenar som exceptionellt god hygien, noggrant balanserad syresättning och begräsning av stimuli. Den specifika neonatala omvårdnaden tillhör barnsjuksköterskans ansvars- och kompetensområde. Denna funktion existerar inte vid KS neonatalavdelning. Det gör barnen extremt sjuka i infektioner och tillstånd som kräver kirurgi.

 

Barnens organsystem är omogna och instabila under lång tid efter födelsen. Läkemedel som används inom intensivvård av vuxna, till exempel sedativa och smärtstillande, kan skada barnens omogna hjärnor. Psykologiska faktorer i samband med dödsfall och sjukdom skiljer sig inom nyföddhetsvården jämfört med intensivvård av äldre barn, speciellt om det är föräldrarnas första barn. ”Föräldrablivande” är en process som måste stödjas när barnen föds med sjukdom eller handikapp, speciellt i fall då barnen inte överlever.

 

På grund av stora svårigheter att rekrytera svenska neonatalsjuksköterskor - orsakat av avsaknaden av godtagbar specifik neonatal omvårdnad - har man på senare år gjort flera rekryteringsresor till Tyskland. Man har anställt tyska iva sjuksköterskor som aldrig arbetat inom neonatalvård, som inte FÅR arbeta med barn i hemlandet – därför att deras utbildning inte omfattar barn – och som inte har kunnat svenska språket när de börjat sin anställning.

 

Iva sjuksköterskor som anställs inom neontalvården behöver speciell inskolning som måste anpassas till deras brist på kunskap om det omogna barnet, om de sjukdomar, missbildningar och komplikationer som nyfödda kan vara drabbade av, om psykologiska faktorer och om vilka regelverk som gäller specifikt inom neonatalvården och som utgår från beslut i BLF.

 

Barnmorskor är en grupp som anställs när man inte kan rekrytera neonatalsjuksköterskor.

De ser sig sedan nära ett par årtionden som missionärer inom barnsjukvården och anser att de är den enda grupp som har kunskap om amning. Den kunskap som krävs inom neonatalvård om uppfödning och amning skiljer sig från barnmorskors kunskap om friska fullgångna barn.   Tidigare fanns en strikt uppdelning där barnmorskan hade ansvar för sitt kunskapsområde - kroppsliga och psykiska faktorer hos kvinnan - medan barnsjuksköterskan och barnsköterskan ansvarade för det som rörde barnen; faktorer som barnpersonal har kunskap om.

Idag har barnmorskor trängt ut barnkompetensen vilket skapat stora problem som återspeglats i en pågående debatt om amning i media. Kunskap om omvårdnad av för tidigt födda barn och sjuka nyfödda måste tillföras med speciell omsorg när barnmorskor anställs i neonatalvården.

Vid inskolning av nya iva sjuksköterskor och barnmorskor vid KS neo tilldelas dessa vanligen en kollega med samma specialisering som dem själva för inskolning. Det leder till att olika specialistsjuksköterskor inte utbyter kunskap och att grupperna isoleras från varandra.

 

I brist på barnsköterskor har man anställt undersköterskor som också saknar utbildning om barn. Chefer med iva specialisering förefaller ha prioriterat undersköterskor framför barnsköterskor därför att man betraktat dessas kompetens som överlägsen barnsköterskors.

Vid KS neo har barnsköterskor ensamt ansvar för inskolning av nya barnsköterskor och undersköterskor. Som sjuksköterska har man ingen insyn i vad dessa lär ut till varandra. Många gånger kolliderar sjuksköterskors kunskap med barnsköterskors och barnsköterskor/ undersköterskor betraktas ofta som mera kompetenta både av läkare på KS neo och av barnsköterskorna själva – något som skiljer sig från all annan vårdverksamhet som jag sett.

 

Undersköterskor och barnsköterskor deltar i inskolningen av nya sjuksköterskor, men inte det motsatta. När barnsköterskor har utbildat sig till sjuksköterskor inskolas de vanligen av en kollega som gått samma väg, dvs. en f.d. barnsköterska som är upplärd i verksamheten och som kommit tillbaka efter utbildning till sjuksköterska.

 

Personalgruppen innehåller en kärna av äldre medarbetare, många av dessa har börjat som barnsköterskor och läst vidare till sjuksköterskor. De är nöjda med verksamheten och med den avancerade intensivvård som bedrivs. De ser sig som experter.

Vid sidan om dessa finns en grupp som försöker förändra vården utan att kunna se djup och vidd av de arbetsmiljöproblem som är inväxta i kulturen och som orsakat en låsning som hindrat verksamheten från att utvecklas i årtionden. De flesta försöker påverka till förändring i 5-6 år men ger sedan upp efter att ha konstaterat att en blockering finns.

Varningar om allvarliga systemfel uppmärksammas inte utan den som framför negativa synpunkter ses som en svikare och kverulant och fryses ut.

 

Några exempel på systemfel som jag har larmat om på senare år:

 

1. Det förefaller som om de omogna barnens lever inte klarar att Meronem ges i stötdos. Levervärdena stiger kraftigt och trombocytproduktionen avtar och kan upphöra. Buken blir uppdriven vilket leder till successivt ökande problem med att ventilera barnen. Efter att jag larmat om eventuellt samband mellan Meronem och barnens symtom – som många läkare såg som orsakade av infektionen, inte av behandlingen – fick några barn Meronem i kontinuerlig infusion av infektionsansvarig läkare, med mycket gott resultat. Sedan denna läkare förflyttats från avdelningen mot sin vilja har mindre erfarna kollegor hånat metoder hon infört. Några barn har avlidit med allvarliga symtom som kan ha orsakats av Meronem. Flertalet har behandlats för postoperativa infektioner som ansetts orsaka symtomen.     

 

2. Det förefaller som om vissa av de omogna barnen får hjärnblödning i samband med att man gör ultraljud på deras hjärtan. Jag började varna om detta för 5-6 år sedan och föreslog att man skulle undersöka om det fanns ett samband. Ingen reagerade. Efter att ha iakttagit situationen något år kom jag till slutsatsen att barn som drabbas är födda med infektion eller drabbade av tvillingtransfusionssyndrom eller annan svår sjukdom. Barnens puls och syresättning brukar sjunka och blodtrycket stiger vanligen kraftigt när läkaren trycker in dopplern under bröstbenets spets.                                                             Flickan Linnéa, som det skrivits om i pressen, hade utsatts för ett ultraljud hjärta direkt efter att hon kommit till avdelningen efter en dramatisk återupplivning med Apgar 1-1-1. Hon hade, så vitt jag har förstått, en medfödd infektion. Den läkare som gjorde ultraljudet på Linnéa hade orsakat en tvilling en stor hjärnblödning ett par månader tidigare och en annan tvilling hade avlidit under undersökningen, inför sina föräldrar, ett par månader innan dess. Trots upprepade varningar från personal om denna läkares ultraljud, och uppmaning om att utvärdera sambandet med hjärnblödning, fortlever problemet och läkaren lär nu upp andra kollegor.

 

3. Barnens kuvöser har inte desinfekterats mellan barnen förrän sen höst 2008 efter ett utbrott av ESBL. Jag har försökt, utan att förtröttas, att påverka detta sedan min anställning 1996. För några år sedan återkom den medicinskt ansvarige läkarens väninna sedan många år - en f.d. barnsköterska - från sjuksköterskeutbildning.                   Hon utsågs, av en äldre vårdchef, till specialistsjuksköterska innan hennes inskolning var klar och hon tilldelades omgående ansvar för avdelningens hygiengrupp.                                                            I februari 2008 skrev jag till denna ”specialist” – vars beslut jag, som sjuksköterska ”på golvet” är tvingad att lyda trots min avsevärt högre kunskap (trots att hon har fått stöd av läkare i att skriva en magisteruppsats). Jag frågade varför vår avdelning inte efterkommer tillverkarnas anvisningar om att kuvöser ska desinfekteras mellan barnen. Två klipp ur svaret från KS neo:s ”specialist” i februari 2008:                                                                                                                ”Jag skriver och menar att rengöringsmedel och vatten fungerat i alla tider och så är det. Mekansikt rengöring är ett effektivt sätt att få bort smuts och mikroorganismer, evidens: Florence Nightingale och Ignaz P. Semmelweis.  Med mekanisk rengöring så skrubbar man bort all smuts och med de bakterie”                                                                                                                                      ”Jag har tidigare varit kontakt med kuvösföretag och de anser att mekanisk rengöring med rengöringsmedel och vatten räcker. (precis som vi gör), dock skriver de desinfektera kuvösen, detta är en säkerhetskrift som vi hittar om alla apparater som säljs på vår marknad”.                                                                                      I november 2008 avled en känd persons barnbarn på avdelningen och plötsligt togs beslut om att desinfektera kuvöserna – men man fortsätter att skada plasten i huvarna med de hårda diskborstar man alltid har skurat med – enligt metod från 1800-talet!

 

4. Enligt Riskronden från Socialstyrelsen år 2004 bör man tillsätta heparin i barnens navelkatetrar pga risken för trombos i aorta som kan störa cirkulationen till olika organ, t.ex tarmarna. På senare år har rutinen att tillsätta heparin frångåtts, möjligen för att den har ifrågasatts i Cochrane reveiws, men samtidigt har frekvensen av nekrotiserande kolit ökat dramatiskt. Om man tar bort en rutin som funnits inom den svenska neonatalvården i årtionden anser jag att det bör vara förenat med hårda krav om en samtidig undersökning om eventuella konsekvenser. Råden i Cochrane review bygger på ett fåtal undersökningar, så vitt jag förstått ingen från Sverige, och rutiner kan skilja sig. Min iakttagelse är att antalet nekrotiserande colit men allvarliga störningar av tarmens cirkulation har ökat dramatiskt på senare år. Två faktorer har förändrats under den tiden. Dels har många enheter slutat heparinisera navelkatetrar och dels har man sänkt den rekommenderade syresättningsnivå för alla barn inom neonatalvården. Ur Riskronden 2004, en svensk fallbeskrivning: ”Efter fyra dygns vård tillstöter symtom från buken och navelartärkatetern tas bort. Då tillståndet emellertid förvärras med gallfärgade kräkningar, uppspänd buk och tecken på metabolisk acidos överförs gossen till regionsjukhus för fortsatt vård. Kompletterande utredning med bland annat ekokardiografi visar misstänkt trombos i nedre delen av thorakala aorta och bukaorta samt misstänkt ocklusion av mesenterialkärlen. Gossen genomgår därför en explorativ laparotomi.  Vid operationen konstateras en utbredd cirkulationsstörning i hela tunntarmspaket och man bedömer att resektion av tunntarmen inte kan utföras”. Jag har noterat, vid flera tillfällen, har uppstått problem att dra prover ur navelkatetrar som saknat heparin, sedan man börjat beställa ”start up” infusioner som ges till alla nykomna barn. Ingen har lyssnat på min iakttagelse.

 

 

5. Ytterligare en faktor som jag betraktar som ett systemfel och har tagit upp som ett sådant, med enhetens läkare: Läkares vänner/väninnor tilldelas nyckelpositioner, till exempel att skriva bindande omvårdnads PM som alla tvingas lyda. Dessa PM, som inte kan ifrågasättas av chefer eller andra sjuksköterskor, är ofta på så låg nivå att de innebär att enhetens sjuksköterskor fråntas det yrkesansvar de tilldelats av samhället.                               Många väninnor tilldelas uppdrag som de saknar kompetens för och ingen annan sjuksköterska kan påverka situationen.                                                                            Efter att jag tog upp detta som ett problem för drygt två år sedan, med ansvariga läkare, utökade läkarna dessa personers makt till att omfatta hela Sthlms neonatalvård.                                                                      Under år 2008 har en Vriss grupp arbetat med hygienfrågor. Detta har lett fram till vissa nya rutiner som skiljer sig från tidigare direktiv. Under våren har ansvaret för hygienarbetet återförts till den medicinskt ansvarige läkarens väninna och utvidgats till att omfatta hela Sthlms neonatalvård med syftet att ”alla ska göra lika”. Som medlem i Vrissgruppen skulle jag få fortsätta i hygiengruppen och jag tilldelades, i ett mail, utbildningsansvar inom hygienområdet. I ett efterföljande mail saknades mitt namn bland hygiengruppens medlemmar. En chef som ingått i hygiengruppen informerades vid samma tid om att hon var ”ute” eftersom hon ingått i samma grupp som mig.

 

Den medicinskt ansvarige läkarens väninna tilldelades funktion som specialist, med makt att dra upp riktlinjer som alla andra sjuksköterskor måste lyda – till exempel förbud om att desinfektera kuvöser med sprit - innan hon var klar med sin inskolning till sjuksköterska.                                                           En kvinnlig läkares väninna skriver PM som inte kan ifrågasättas, förutom att hon går runt på vårdsalarna och korrigerar andra högljutt och kränkande.  

En annan kvinna med samma maktposition, men knuten till en annan läkare, brukar inleda sina arbetspass med att gå runt och kommentera andras arbetsmetoder på samma sätt.                                                       

En kvinna som umgås med läkare och andra manliga anställda privat har tilldelats uppdrag som hon saknar kompetens för och hon lyssnar inte på synpunkter från chefer eller erfarna kollegor.                         

En sjuksköterska som tilldelats ett speciellt ansvarsområde av verksamheten tillför bara kunskap till en mindre grupp som är hängivna henne på en nivå som gränsar till upphöjelse. Eftersom kunskapsområdet är vitalt och bör tillföras hela gruppen har chefer, utan framgång, försökt få läkare att påverka kvinnan att undervisa hela gruppen.                    

Det skulle vara möjligt att ge ett flertal konkreta exempel men många inblandade är offer för en kultur de inte förstår – det känns inte rätt att lämna ut enskilda.

Jag nämner ändå att väninnor till läkare och dessas väninnor ingår i grupper som planerar omfattade ombyggnationer utan kunskap för uppdraget.  

Problemet blockerar kompetensutveckling, det hindrar erfarna sjuksköterskor från att utnyttja sin kunskap i vårdarbetet och påverkar den förebyggande hygienen mycket allvarligt. Självfallet leder det till stor omsättning i sjuksköterskegruppen.

Verksamhetens läkare väljer, som en del i strukturen, oerfarna chefer eller dem som är godtrogna och lättlurade Dessa rekommenderas, ofta kort tid efter sin anställning, att tilldela nyckelpositioner till personer de inte känner och vars kompetens och privata relationer de inte känner till. Dessa uppdrag ger, förutom makt, även helt annan löneutveckling än den gängse.                                                                                                             Flera sjuksköterskor har valt att gå in i personlig relation med läkare för att det är det enda sättet att kunna göra sin röst hörd i denna verksamhet.

 

Läkares samtliga väninnor omges även av relativt stora grupperingar som får makt genom denna struktur. Flera grupperingar har legat i strid med varandra vilket har stulit energi från gruppen och skapat en handlingsförlamning som framstår som absurd.    

När chefer inser att de är maktlösa i förhållande till läkares väninnor och klickarna runt dessa lämnar de flesta chefsuppdraget. Två chefer har, under min anställningstid, gått in som starka understödjare för kulturen. Dessa har kunnat stå kvar i chefuppdrag i många år.

                                                                                                                             

Vid tiden för min anställning rekryterades nya väninnor till läkarna vid årliga fester där de senast anställda bjöds på 96 % sprit som hällts i en bål eller t.ex. injicerats i en oöppnad Mer-förpackning. En stor del av gruppen var involverade i förberedelserna.

En kvinnlig jourläkare ägnade en dryg timme åt att försöka övertala mig att delta i festen.

En barnsköterska har berättat att hon hämtade ut spriten på ett Apotek.

En kvinnlig läkare har, under ett antal år, upplåtit sitt fritidsboende till festerna.

En äldre sjuksköterska som fick en spetsad Mer av misstag har beskrivit att hon inte kände något på smaken, att hon upplevde det som en förgiftning och att benen inte bar henne.

Jag hörde, vid ett tillfälle, två läkare diskutera samtidigt som de skrev recept på spriten och det framgick att vissa läkare var involverade i en tävling om vem som kunde komma längst sexuellt med flest av de nyanställda sjuksköterskorna.

En erfaren sjuksköterska sa en gång, när en nyanställd mycket ung och vacker sjuksköterska kom för inskolning ”… vad roligt för doktorerna… nu har det fått en ny leksak”. Jag skrev brev till åtta överläkare efter fem års anställning och nämnde då problemet i samband med att jag skrev om personalomsättningen bland sjuksköterskor och om att utnyttja sjuksköterskors professionella kompetens i vården. ”… när man kommer till KS neo ställer man sig frågan om vissa läkare tror att sjuksköterskor är något som Landstinget anställer för att vara ’toy’s for boys’ i en privat lekstuga” uttryckte jag mig, på ett ungefär.

En kvinnlig läkare kom till mig efteråt och sa att det var skönt att någon äntligen hade vågat sätta ord på problemet som även hade involverat läkarnas privata umgänge. ”Det har varit som närmst incestuösa förhållanden mellan småflickor och medelålders barnläkare” sa hon med ögon fulla av tårar. Även många andra anställda har tagit avstånd från denna kultur.  

                                                     

En ung sjuksköterska visade tecken på förvirring, gjorde flera misstag och glömde att komma till jobbet enligt schema vid flera tillfällen under en period då hon insåg att läkaren som lovat lämna sitt förhållande för hennes skull dels inte skulle komma att hålla sitt löfte och dels hade varit involverad med flera andra unga sjuksköterskor under samma tid som henne.

Enligt uppgift från personal som arbetat många år på avdelningen blev en nyanställd läkare och en ny sjuksköterska gravida tillsammans under inverkan av denna sprit; en av de två hade inte känt till den andras namn.                                                                    

En läkare lyckades förföra en ung sjuksköterska med hjälp av den 96 % spriten och hade sedan henne på jourrummet på nätterna. Det kom upprepade klagomål från Förlossningen eftersom läkaren inte kom när man kallade honom för att bedöma nyfödda. Efter en tid skaffade läkaren en husbuss och paret bodde på sjukhusområdet. Då detta uppmärksammades av verksamheten flyttade paret, enligt uppgift från personal, till en campingplats vid Solvalla som bebos av missbrukare.                                       

En ny läkare bad mig om ursäkt fem gånger efter att ha badat naken vid festen det år han anställdes. Till slut sa jag till honom att jag inte varit på festen och att jag inte brydde mig utan förstod att vem som helst kan tappa sitt omdöme om man blir drogad.

Efter mitt brev 2001 upphörde man att droga nya sjuksköterskor men kulturen, att läkare har relation med flera i personalgruppen, lever kvar och även belöningarna i form av fördelar vad gäller tillgång till resor, möjlighet att bli vald till arbetsgrupper osv. Kulturen innefattar att verksamheten skyddar och belönar alla som går in i den privata sfären runt läkare.

Några av de yngre kvinnor som har utnyttjats av läkare har inte dragit fördel av att de är utvalda i sin samverkan med kollegor, men flera har tilldelats uppdrag som inte motsvarar deras kompetens. Detta leder till allvarliga hinder i kompetensutveckling, stora kostnader för verksamheten och självfallet stor omsättning bland erfarna sjuksköterskor.

 

Vad gäller de övriga punkterna ovan: Utveckling är viktig men måste ske strukturerat och förändringar måste utvärderas. När läkare och sjuksköterskor med få års erfarenhet tar bort rutiner som bygger på äldre kollegors beprövade erfarenhet och på äldre vetenskap, som man inte har tillgång till via Internet idag, bör det göras med eftertanke och noggrannhet annars riskerar man att förlora kunskap som har byggts upp genom gediget arbete under årtionden. Framför allt är det av största vikt att pröva sig fram och utvärdera i stället för att göra det enkelt för sig genom att håna äldre kollegor och tro att man själv gör rätt.

Då är vi tillbaka i det dike där flertalet svenska läkare befann sig långt in på 80-taltet när man trodde att barn inte kände smärta eftersom det inte var vetenskapligt bevisat.  Sjuksköterskors protester klingade lika ohörda vid den tiden som de gör idag, vad gäller t.ex. förebyggande hygien och vikten av stabil oxygenering av barnen.

 

Idag gränsar bristerna i den förebyggande hygienen till det absurda vid KS neo.

Till exempel är det förbjudet att koka tröstnappar mellan barnen – napparna kan bli förstörda! Förr kokades tröstnappar minst 5 minuter och numera kokar man, på vissa håll, 10 minuter. Tröstnappar vid KS neo läggs i en balja med kallt vatten och diskmedel, de läggs sedan tillsammans – från alla barn, med eller utan infektioner - i en skål, man hällar kokande vatten över och låter de redan genomblötta napparna stå i 5 minuter.

 

När man köpte in nya respiratorer för några år sedan fanns en silikonslang med som tillbehör. Denna var flergångs. Eftersom personal inte får undervisning om olika apparater innan de tas i bruk visste få personer att dessa slangar skulle rengöras på avdelningen. De kastades och inga nya har beställts. I stället har man klippt, med en sax som hänger fritt i en kedja sedan många år, bitar av en slang som ligger i en kartong på golvet i utrymme benämnt ”apparatförrådet”.

I detta rum förvaras röntgenapparaten som körs runt på hela avdelningen tillsammans med andra apparater som dras ut och in i rummet dygnet runt. I samband med en ombyggnation har man flyttat viss utrustning till ett mindre trafikerat rum men man har åter placerat dessa slangar på golvet. Resten av slangsystemet köps in sterilt.

 

Man förvarar utrustning som bör klassificeras som höggradigt rent och förvaras i ett förråd med förhöjd renhet i öppna backar, osorterat, odaterat och utan omslag efter dekontaminering samtidigt som personalens toalettpapper förvaras i sterilförrådet. Större kartonger som ska skickas till destruktion förvaras även dessa i ett ställ i sterilförrådet. Enligt Svensk förening för vårdhygien bör yttre förpackningar inte tas in på en vårdavdelning http://www.sfvh.se/Dokument1/FYFFE---Forradshantering-och-transport-av-medicintekniska-produkter-med-specificerad-renhetsgrad/

(När jag sökte länken ovan såg jag att PO Svensson, hygiensjukskötare i Jönköping, fått pris av SFVH i år. Han är den sjukskötare som lärde upp mig inom neonatalvården).

 

När avdelningen ena sköljrum skulle byggas om i samband med att platsantalet fördubblades fick gruppen se ritningen innan byggnationen inleddes. Jag noterade att arbetsytan skulle bli mindre än i det dåvarande utrymmet och att det inte skulle vara möjligt att skilja smutsiga apparater från de rengjorda. Eftersom den medicinskt ansvarige läkarens väninna hade ansvar för hygien vid denna tid avvaktade jag länge hennes initiativ. När ombyggnationen närmade sig tog jag med en linjal till utrymmet, mätte upp det och gjorde en ritning där jag markerade avlopp och vattenledningar osv – för att hålla nere kostnaden. Jag lämnade sedan min ritning till min närmaste chef.  Efter någon vecka fick jag tillbaka ritningen med orden ”… det är inte längre så att man måste skilja på smutsigt och rent i vårdens sköljrum, Solweig”. Den kvinnan har haft övergripande ansvar för omvårdnadsutvecklingen på avdelningen i ca 10 år.

Min plan byggde på principen att man skulle ta in smutsiga kuvöser och sängar genom en ”smutsig” dörr, ställa dessa i kö för rengöring, plocka ur sopor och tvätt och ta ut sop- och tvättsäckar genom den ”smutsiga” dörren. Kuvöser/sängar skulle sedan gå vidare, en och en, till ett utrymme för rengöring där lösa detaljer skulle plockas över i dekontaminator, och sedan torkskåp, medan kuvösen/sängen skulle rengöras över ett större galler så att underrede och hjul skulle kunna duschas av. Kuvös/säng skulle därefter köras in i ett höggradigt rent kuvösförråd för hopsättning och inbäddning. Torkskåpet skulle kunna öppnas dels mot rengöringsrummet, dels mot inbäddningsrummet.

Parallellt med själva sköljrummet skulle avdelningstvätten passera genom en tvättstuga, från smutsigt och över till det rena kuvösförrådet.

Personalgruppen har fört fram kritik mot sköljrummets ombyggnad sedan den gjordes.

Direkt efter ombyggnationen hade någon ställt in en dammsugare i det helt nyrenoverade kuvösförrådet, direkt under en hylla där man förvarar madrasser som läggs in till barnen i kuvöserna. Dammsugare var förbjudna på vårdavdelningar redan på 70-talet. Det var känt att t.ex. stafylokocker kan leva kvar i damm och spridas via dammsugare.  Idag förvaras barnvagnar som används vid transport av svårt sjuka barn, för större kroniskt sjuka barns promenad i sjukhusparken och för att köra döda barn till kylrummet bland avdelningens rena kuvöser, madrasser och tvätt.

 

Idag tror många läkare inte att ultraljud hjärta kan orsaka hjärnblödning – det anses inte vara vetenskapligt bevisat. Man tror inte att det spelar någon roll för syresättningen av tarmen om barnen syresätts mellan 88-92 i stället för mellan 90-94 och på KS neonatal har medicinskt ansvarig läkare tagit beslut om att alla ska anse att PO2 alltid är 9 när saturationen är 92.

(Enligt läkaren Marie Olofsson när hon, på uppdrag av medicinskt ansvarig läkare, gav undervisning till sjuksköterskor och barnsköterskor tillsammans om tolkning av blodgaser).

För något år sedan kom ny utrustning till avdelningen, en apparat som kan avläsa syresättning i inre organ som hjärna och tarmar. Då det visade sig att saturationen i barnens tarmar var runt 20 kom ett par barnsköterskor till mig och sa ”… det har du ju sagt sedan du kom till oss”.

Vid barnvidareutbildning i Linköping 1986 fick barnsjuksköterskor undervisning om att förhållandet mellan PO2 och saturation inte är konstant hos nyfödda eftersom fetala erytrocyter har högre affinitet på syremolekylen än adulta erytrocyter. I takt med att de fetala erytrocyterna bryts ner förändras förhållandet mellan PO2 och saturation.

Redan under tidigt 80-tal kände svenska läkare till att man måste göra dagliga jämförelser mellan värdena för att kunna ordinera individuella gränser för barnens saturation.

Vid länssjukhuset i Jönköping ingick det i sjuksköterskors ansvar redan innan 1990 att göra jämförelse vid provtagningen och vid mätning av transcutant PO2 och att anpassa det enskilda barnets saturation så att man bibehöll en oxygenering som möjliggjorde stängning av ductus arteriosus och som optimerade cirkulationen i tarmen.

I Jkpg stängde man vanligen ductus med 1-2 doser Pedea (el alternativt lkml) i kombination med stabil syresättning med PO2 7-9. Vid KS neo idag, år 2010, ger man oftast 6-9 doser Pedea utan resultat. Barnen måste ändå opereras. Man ser inget samband mellan den låga syresättningen, ofta 80-88, och den misslyckade behandlingen men man anser, och för fram i den nationella debatten, att för tidigt födda barn måste vårdas på universitetsklinik eftersom det måste finnas tillgång till kirurgi!

Min bedömning är att vården blir mångdubbelt dyrare, och lidandet för barnen framstår som obeskrivligt, i verksamheter där läkare hindrar framväxt av den nya sjuksköterskerollen.

 

Läkares ”verktyg” i neonatalvården är bland annat läkemedel och kirurgi.

Sjuksköterskors ”verktyg” är stabil syresättning, anpassad värme och fukt, noggrann hygien, lugn och ro runt barnen samt matning och hjälp med elimination individuellt anpassat.

I vårdmiljöer där sjuksköterskor tilldelas utrymme att bygga upp stabil omvårdnad, anpassad till det enskilda barnets mognad och sjukdomstillstånd, minskar behovet att läkares insatser. Detta kan skapa stora problem beroende på läkares attityder.

 

Vill man ha många svårt sjuka barn att vårda, att forska på, att bygga status med i form av att vara den som har ”stort forskningsunderlag” och ”mest avancerad intensivvård” osv är det inget problem att göra prematura barn mycket svårt sjuka – det är det som sker vid KS neonatalavdelning i Solna. Situationen är etiskt utanför alla rimliga gränser!

För att ge ett konkret exempel på PM med låg nivå:

Avdelningens PM om sugning i endotrakeal tub beskriver hur man bör fatta om sugkatetern och vilken sprutstorlek som bör väljas för genomspolning av sugkatetern.

Patientgruppen omfattar barn från vecka 22 som kan väga 450 gram till fullgångna barn som kan väga 6000 gram och äldre prematurer som kan vara 3-4 månader gamla. Vissa intuberade barn har friska lungor men är för trötta för att orka andas, några har andats in barnbeck innan framfödandet, några har lungorna igensatta av slem pga en infektion, barn med medfödda förträngningar i luftvägar och övre delen av mag-tarmkanalen måste sugas individuellt osv.

Enligt avdelningens PM ska alla sugas på samma sätt och alla ska sugas så lite som möjligt.

Min erfarenhet är att kunskapsunderlag och riktlinjer brukar utformas av alla sjuksköterskor gemensamt dels för att den enskilda sjuksköterskan har personligt ansvar för den omvårdnad hon ger, dels för att allas kunskap ska synliggöras och mötas och dels för att medarbetarna ska känna sig delaktiga. Kunskapsunderlag brukar godkändas utifrån medicinskt perspektiv av medicinskt ansvarig, men först efter initialt godkännande av sjuksköterskegruppen och därefter av en sjuksköterska eller en grupp sjuksköterskor med särskilt omvårdnadsansvar.

Ett kunskapsunderlag om sugning måste omfatta kunskap dels om olika patientgrupper, dels om olika typer av slem, och dels om tekniken vid sugning. Det måste ge sjuksköterskan en rad olika ”verktyg” som kan användas vid sugning, som ska dokumenteras och utvärderas fortsatt.

 

År 2009 fick barnkliniken i Jönköping, där jag byggt min kunskap, priset ”Svensk kvalitet”.

En jämförelse mellan vården vid KS neo och Jkpg neo år 1996, det år då jag såg båda dessa verksamheter, är bifogad detta dokument.

En redogörelse för de tankar jag har haft om sjuksköterskeyrkets professionella utveckling, i min planering när jag sökt tjänst som vårdchef, bifogas också.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

När jag kom till Karolinska sjukhusets neonatalavdelning hade jag arbetat på många olika arbetsplatser i tre olika yrken, varav fem år inom psykiatrisk vård. Jag hade tjänstgjort tolv år på neonatalavdelningen i Jönköping – en avdelning som tog emot barn från gestationsvecka 24, och som dessutom fungerade som en kombinerad mini-BIVA och LIVA. Man tog emot barn från hemmet, upp till 6 månaders ålder, som var i behov av respiratorvård, och skötte dem i nära samverkan med vuxen iva:s anestesiologer. De minsta barnen vårdades i nära samverkan med universitetskliniken i Lund. Avdelningen hade 10 iva platser och lika många för tillväxt och upptagningsområdet omfattade förlossningarna i Jkpg, Eksjö och Värnamo.

Jag var nattsjuksköterska i Jönköping i 11 år och som sådan hade jag utbildningsansvar för min arbetsgrupp. Som nattsjuksköterska arbetade man, när primärjouren var ovan, direkt underställd en s.k. neo-bakjour i hemmet gällande de minsta barnen och intensivvårdsbarnen.

Det innebar att man aldrig behövde diskutera de sjukaste barnen med oerfarna läkare.

Överläkare PO Gäddlin var en pedant och humanist som kunde bygga kunskap i en grupp.

Han hade helhetsperspektiv på verksamheten. Vården var exceptionellt väl utvecklad.

Mina utbildningar i neonatal intensivvård har jag fått år 1986 av Orvar Finnström vid barnvidareutbildning i Linköping, år 1988 av Nils Svenningsen, Magnus Lindroth och Ulf Westgren vid en komprimerad fyra dagars utbildning för läkare och sjuksköterskor i Lund och år 1994 av Jens Schollin vid en 10 poängs kurs i neonatal intensivvård i Örebro. Det innebär att jag hört flera olika specialister ge likvärdig utbildning vad gäller nivå och innehåll.

Vid KS neonatalavdelning gavs, vid inskolning av erfarna sjuksköterskor vid mitten av 90-talet, undervisning om respiratorvård inkl högfrekvensventilering och lungfunktion av en sjukskötare utan vidareutbildning som var nära vän med den nu medicinskt ansvarige läkaren. Motsvarande undervisning gavs i Lund, Linköping, Örebro och Jkpg av ansvarig neonatolog.

Sjukskötaren hade också hand om nyckeln till det låsta skåp där bruksanvisningar till samtliga avdelningens apparater förvarades. Valet av vilka i gruppen som fick tillgång till den ökade kunskap som det innebar att kunna en apparat utgick från godtycke och makt.

 

Vid min anställning vid Karolinska sjukhusets neonatalavdelning 1996 mottogs min kompetens positivt av tre chefer som alla var erfarna neonatalsjuksköterskor tillsammans med en grupp sjuksköterskor som var knutna till cheferna. Denna gruppering var nyfiken, öppen och intresserad av den kunskap jag förde med mig.

Vid avdelningen fanns dessutom en gruppering som bestod av barnsköterskor, sjuksköterskor och läkare involverade i täta personliga relationer. Deras perspektiv på min kompetens var det direkt motsatta. Man uppmanade mig att glömma allt jag lärt mig tidigare: ”... för du är på KS neo nu och här är vi världsledande… det finns inte så små och så sjuka barn någon annanstans i Sverige…”, sa man. Vi som kom nya konstaterade att det sannolikt stämde och vi såg även att barnens svåra sjukdomstillstånd orsakades av allvarliga brister i hygien och omvårdnad.

Det fanns en enda flaska med handsprit per vårdsal och min första insats var att placera ut handsprit vid varje vårdplats samt på personalens toaletter.

Avdelningens ledning hade tagit beslut om starta en förändringsprocess genom att ersätta tjugo barnsköterskor med tjugo erfarna sjuksköterskor, varav jag var en. Det slutade med att samtliga chefer, sjuksköterskorna som stöttat dessa samt alla de nya sjuksköterskorna utom jag, och två som aldrig arbetat med barn tidigare, lämnade avdelningen.

Uppskattningsvis 40-50 sjuksköterskor lämnande verksamheten på ett par år och gruppen som var knutna till läkarna visade stor tillfredsställelse med att ha gjort sig av med personer som haft ett annat perspektiv på vården på avdelningen, och deras kompetens, än de själva hade.

De personer som dominerar och som låser utvecklingen idag är i stort sett samma grupp som manövrerade bort sina chefer åren 1997-99.

Långt över 100 sjuksköterskor har lämnat enheten sedan min anställning 1996.

 

Som erfaren neonatalsjuksköterska med speciell kunskap om skeva miljöer och maktspel har jag valt att försöka påverka till förändring vid KS neonatalavdelning.

Jag har inte anpassat mig till den ”tystnadens kultur” som råder utan har i stället dels fört fram fortlöpande synpunkter i samtal med de läkare som jourar på nätterna då jag arbetat.

Jag har även framfört mängder av väl underbyggda synpunkter till medicinskt ansvarig läkare och till olika chefer. Verksamhetens respons har varit att ta emot många av mina idéer och förslag samtidigt som man har tystat mig och isolerat mig från gruppen.

Under fyra år hade jag muntligt förbud om att yttra mig på utbildningsdagar, på arbetsplats-träffar och att ha elever och inskolningar. Man gav mig skulden för personalomsättningen.

Två chefer ansåg att det störde och oroade gruppen att jag inte upprätthöll den etablerade bilden av verksamheten som världsledande och av gruppen som unikt kompetent.

Jag anpassade mig lojalt, för att inte störa gruppen, och utnyttjade de två kanaler man anvisade mig för synpunkter – den medicinskt ansvarige läkaren och min närmaste chef.

Efter fyra år sänktes min lön i förhållande till andra sjuksköterskors med motivationen att jag inte hade ”varit tillräckligt engagerad”, i och med att jag inte hade varit aktiv i olika grupper, haft elever osv. Samtidigt sänktes även ett par andra kritiska sjuksköterskors lön i förhållande till andras, i samband med ett rejält lönelyft med syfte att få slut på utflödet av sjuksköterskor.

Efter att ha anklagats för att inte ha varit engagerad valde jag att bete mig som att jag utgick från att det var möjligt för mig att engagera mig. När en kollega ville ha synpunkter inför nystart av amningsgruppens arbete skrev jag därför ett mail till henne, som hon uppmanat till. En annan sjuksköterska kom, strax efteråt, och sa att mottagaren av mitt mail blivit ”oerhört glad” över detta. Några månader efteråt valde sjuksköterskan i amningsgruppen att flytta till Huddinge neonatalavdelning. Man kallade mig då till ett möte där jag fick skriftligt förbud om att någonsin skriva brev eller mail om, eller till, någon i verksamheten.

En tid efter det vände jag mig till dåvarande divisionschef Peter Graf och bad om hjälp med den kränkande särbehandling som mina två chefer utsatte mig för, enligt min uppfattning.

Detta utmynnade i ett beslut om att min kompetens skulle tas tillvara av verksamheten.

Ingen följde upp detta beslut vilket renderade mig nya svåra trakasserier

 

 

Från att den ledningsgrupp som anställde mig 1996 lämnade avdelningen har jag varit fråntagen min kompetens, man har lönesatt mig som om jag hade saknat erfarenhet vid min anställning vid KS. Man har utsatt mig för en rad angrepp och flera direkta komplotter.

 

Ett par år efter min anställning skrev jag ett brev till Hugo Lagerkrantz efter att ett barn avlidit och ett annat hade utsatts för livshotande risk därför att avdelningens läkare lyssnade mera på barnsköterskor med ett 4-5 års erfarenhet än på mig, specialistutbildad neonatalsjuksköterska med 13-14 års erfarenhet. Jag tryckte på behovet av att lära känna nya anställda i stället för att lyssna på de rykten som spreds i verksamheten.

 

År 2001 skrev jag ett långt brev till åtta överläkare med anledning av att flera av de överläkare som aldrig träffade mig, eftersom de inte var primärjour, inte tog någon notis om det jag rapporterade om barnen. Jag tog upp problemet med störd kommunikation i gruppen och specifika medicinska problem och jag gav flera exempel på patienter vars vård brustit. Flera läkare tackade mig och sa att avdelningen behövde anställda som vågar säga det de tycker.

 

Genom åren har jag påpekat behov av höjd kompetens i gruppen och jag ville, någon gång under åren 2002-2004 driva ett projekt tillsammans med flera sjuksköterskor - hälften med äldre utbildning och hälften med utbildning efter 1993 - för att förena äldre sjuksköterskors kunskap med de yngres och bygga stabil kunskap snabbt och effektivt.

I försök att hitta handledare för projektet sökte jag upp en lektor i omvårdnad, anställd i sjuksköterskeutbildningen vid KI. Denne ansåg att min idé för effektiv kunskapsbyggnad var så bra att jag borde doktorera med den. Han frågade om han kunde ”få förmånen” att bli min handledare. Dåvarande vårdchef stoppade mitt initiativ och bestraffade inte enbart mig utan även en sektionsledare som hade försökt stötta mig. Sektionsledaren bröts ner och sjukskrevs ett par år. Sedan dess har jag varit noggrann med att inte ta emot stöd av andra i gruppen.

 

År 2005 sökte jag upp tidigare HR chef för Karolinska, Eva Dannert, i samband med att sjukhusets ledning hade reagerat över problemen i verksamheten. Jag gav Eva Dannert min bild av verksamhetens problem och föreslog att man skulle tillsätta en krisgrupp för att analysera och vidta åtgärder för att stabilisera situationen.

Kort tid efteråt uppstod instabilitet i samband med sammanslagningen mellan KS Solna och HS. Sjukhuschefen i Solna byttes ut och även Eva Dannert lämnade sjukhuset efter en tid.

 

Efter att jag hade vänt mig till dåvarande divisionschef Peter Graf, år 2005-06, för hjälp med den mobbing jag var utsatt för av mina chefer, beslutades att verksamheten skulle tillvarata min kompetens. En chef bad mig om ursäkt för tidigare personangrepp och bad att få träffa mig för att jag skulle ge idéer till omvårdnadsutveckling. Chefen lovade att hon också skulle ”se över” min lön. Samtalet varade i 1½ timme, min chef antecknade alla mina förslag. Ett var att man skulle bilda ett ”omvårdnadsforum” där alla avdelningens sjuksköterskor skulle kunna mötas, lära känna varandra och varandras kompetens, diskutera utformningen av den specifika omvårdnaden, stötta varandra, dela erfarenheter och utforma kunskapsunderlag tillsammans.  

Ett annat förslag var att gruppen skulle tillföras kunskap via datorerna så att man skulle kunna få regelbunden uppdatering av kunskap under överlappningstid, vid låg beläggning osv och så att alla skulle tillföras samma kunskap på ett kontrollerat sätt.

 

Några veckor senare bildades ett omvårdnadsforum. Medlemmarna handplockades av en äldre vårdchef. Hon valde sjuksköterskor som var avdelningens favoriter och som redan, sedan många år, kontrollerat olika arbetsgrupper och innehållet i PM. Genom omvårdnadsforum stärktes dessa sjuksköterskors makt. Den enda chef som tilläts delta i gruppens möten var vårdchefen, som saknade kunskap om neonatalvård. Två chefssjuksköterskor som ville delta i gruppens möten kördes ut och kallades ”kreti och pleti” av en medlem. Jag påpekade till den chef jag haft samtal med, att jag gärna ville vara med i gruppen eftersom bildandet var mitt förslag. Min avsikt var att försöka öppna gruppen för alla sjuksköterskor. Min chef sa att hennes bedömning var att jag inte hade den kompetens som krävdes för att vara med i gruppen. När jag frågade hur det gick med min lön svarade hon att det inte hade funnits utrymme att höja denna. Hon frågade varför jag inte gav upp och slutade på avdelningen.

 

Ansvaret för att bygga upp undervisning via datorerna tilldelades ett par kollegor som inte själva skulle ha kunnat ge mitt förslag och som inte heller har kunnat skapa ett fungerande instrument för undervisning. Flera av uppgifterna i den datoriserade undervisningen är direkt felaktiga vilket utgör en allvarlig risk för patientskada. När jag påpekade ett fel i texten för några månader sedan, för 3-4 gången, och hänvisade till en anvisning som fanns uppsatt på en vårdsal sedan ca 10 år tillbaka, försvann anvisningen. Nya oerfarna chefer släppte frågan trots att jag kunde visa tydliga direktiv från försäljaren av en apparat, som jag hade frågat via mail.

 

För drygt två år sedan gick den tidigare vårdchefen i pension och jag sökte då hennes tjänst.

Jag saknade erfarenhet av att leda en större verksamhet. Eftersom man manipulerat mina tidigare ansökningar – en sades ha kommit fram 14 dagar efter att den postades, en annan sades ha kommit bort helt – hade jag inte kunnat öva upp kunskap inom organisationen.

I det personliga brevet skrev att jag inte kunde erbjuda mig att bli en traditionell chef.

I stället erbjöd jag att genomföra en snabb förändringsprocess mot bakgrund av att de tidigare årens personalomsättning hade orsakat allvarliga brister i kompetens i hela gruppen. Jag hade fått min idé vid utbildning i organisation och ledarskap vid Linköpings universitet samma år. Idén var att man skulle vidta en rad strukturerade förändringar och studera effekterna av dessa i en aktionsforskning. Tanken var att försöka engagera en forskargrupp från ett universitet till att utföra undersökningar av faktorer som antal infektioner, ductus operationer, ögonskador, nekrotiserande enterokolit osv tillsammans med personalens och föräldrars synpunkter, frekvens av sjukskrivningar osv. Som stöd för personalgruppen under processen ville jag att verksamheten skulle anställa en psykolog/beteendevetare som Lund gjorde under 80-talet.  Min funktion skulle främst vara att bidra vid val av kriterier för forskningsprocessen, att planera för att lämplig kunskap på adekvat nivå skulle tillföras yrkesgrupperna, att ta fram verktyg för sjuksköterskors medverkan i utvecklingen av den specifika omvårdnaden, att tilldela barn- och undersköterskor stimulerande ansvarsområden och att samordna.

 

Den vårdchef , en iva sjuksköterska, som fick tjänsten lämnade enheten hösten 2009, efter ett par års tjänstgöring. Trots att jag har kunnat iaktta det som drabbat tidigare chefer och trots att jag är väl medveten om den personliga risk det innebär att vara chef på denna arbetsplats kunde jag inte avstå från att söka. Jag tror mig nämligen ha den kunskap som krävs för att kunna styra upp gruppen, att tillföra den stabil kunskap och att få slut på kompiskorruptionen – allt i nära samverkan dels med en anställd beteendevetare och dels med sjukhusets HR enhet

På grund av bortfall av ytterligare kompetenta sjuksköterskor och att många barnsköterskor har ersatts med undersköterskor – men framför allt på grund av att de mest kompetenta läkarna försvunnit - kunde jag inte längre motivera mig själv att ta det försiktigt. Jag ansåg att situationen är så akut att det var lämpligt att vara mera öppen i denna ansökan. Jag beskrev därför avdelningens problem ingående, inkluderat mina synpunkter på den status och den makt som läkares väninnor tilldelats i verksamheten, i mitt personliga brev.

Drygt två veckor senare blev jag anklagad för att ha dödat ett barn vid ett möte där chefsläkaren skrattade åt mig, hånade mig och kallade mig omdömeslös.

Vid mötet representerades verksamheten av fem personer varav en jurist. Chefsläkaren sa inte att denna var anställd vid Arbetsmiljöverket men hon sa ordet ”Arbetsmiljöverket” i samband med presentationen av juristen. Jag la märke till hur hon uttryckte sig men antog att det var en felsägning. När jag sökte efter juristen via Internet, efter mötet, framkom att denna inte är anställd vid Arbetsmiljöverket, jag har ringt och frågat, utan hos Ledarna; yrkesorganisation för chefer. Själv hade jag inte givits möjlighet att ta med någon egen representant. Verksamheten hade valt åt mig, en lokal facklig företrädare, anställd i neonatalverksamheten.

 

Jag har varit väl medveten om risken för att bli utsatt för en komplott, och beskrev detta i min ansökan, men jag hade bestämt mig för att inte oroa mig, att ta en dag i taget och att försöka hantera situationen om den uppkom. Jag förstår att det finns en stark önskan hos de läkare som jag kritiserat om att skada andra människors tilltro till mitt omdöme. Det är inte särskilt svårt eftersom jag hela tiden balanserar på gränsen för hur en människa bör bete sig.

Det är ett medvetet val från min sida.

Jag vet att om man vill bryta skeva mönster så är det viktigt att inte följa mönster, att inte vara förutsägbar men att hålla sin linje och att inte vara rädd för att tackla konflikter och angrepp.

 

Mitt syfte med mitt förhållningssätt har varit att synliggöra allvarliga problem som skadar, dödar och handikappar massor av stockholmares barn vid det som borde vara landets ledande universitetsklinik.

När jag skrev mitt personliga brev, när jag sökte tjänsten som vårdchef, var min tanke att sjukhuset skulle kunna förflytta den medicinskt ansvarige läkaren till forskning utan alltför stora åthävor. Han har haft sin funktion längre än de fem åren han initialt förordnades.

Hans anseende skulle inte ens skadas av en sådan rollförändring.

 

Min avsikt har varit, med allt jag gjort genom åren, att verksamheten skulle ta tag i sina egna problem, att medarbetarna skulle tillföras kunskap och tilldelas utmaningar som skulle avleda dem från att intrigera, skapa konflikter och driva bort avvikare, till att samverka mot ett gemensamt mål – att bygga världsledande neonatal omvårdnad och intensivvård.

Personliga relationer mellan olika anställda är ingenting som en verksamhet bör lägga värderingar på och jag har inga värderingar på detta.

Det jag har noterat är att i denna verksamhet har läkare och annan personal knutit upp varandra i allianser som skadar både dem själva och den verksamhet de befinner sig i.

Eftersom jag anser att de personliga relationerna är så insnärjda och komplicerade i hela Stockholms neonatalvård är min bedömning att ingen av dess nuvarande läkare skulle kunna fungera som ledare och bryta många års mönster. Jag gav därför förslag, i brev skickat till Karolinska sjukhusets ledning i samband med min senaste ansökan, om att anställa Lena Hellström Westas som medicinskt ansvarig vid KS neonatalavdelning i Solna. Jag känner inte denna läkare vare sig personligt eller yrkesmässigt men det har talats om att hon har sökt överläkartjänst i verksamheten under senare år. Det jag vet är att hon har bred erfarenhet, att hon stått som ansvarig för ett kompendium med riktlinjer för neonatalvården i södra delen av landet och att hon är redaktör, tillsammans med professorerna Hugo Lagerkrantz och Mikael Norman, till boken Neonatologi från år 2008. 

 

Som Socialstyrelsen kunnat konstatera är jag en person som inte anpassar mig till regelverk utan att göra en egen bedömning av deras validitet. Jag ställer höga krav på personer som utger sig för att vara experter och som tystar andras röster – till exempel sjuksköterskor och läkare i Stockholm som diskvalificerar kollegor i andra delar av landet. Samtidigt är jag en lojal person som kan anpassa mig till krav på tystnad i flera år om jag tror att det gagnar den verksamhet där jag är anställd. I samverkan med läkare föredrar jag samarbete med erfarna läkare som jag kan lita på, lära mig av och möta i samförstånd i strävan efter gemensamma mål. Jag föredrar en arbetssituation som den i Jönköping där man som nattsjuksköterska samverkade med en biträdande öl eller överläkare, jämfört med den på KS neo där oerfarna läkare under utbildning går in i ett stort och mycket ensamt ansvar för svårt sjuka barn

Sammantaget ser jag ett stort behov av att svensk sjukvård omges med säkrare system för kontroll och uppföljning av resultat.

Under mina 25 år inom neonatalvården har jag sett två parallella processer pågå, till synes utan central styrning. Det ena är neonatalvårdens snabba utveckling medicinskt, medicinsk tekniskt och omvårdnadsmässigt. Det andra är sjuksköterskeyrkets professionalisering.

I en allt mera turbulent verklighet, där nya rön kommer via Internet och där stabila läkare, som protesterar mot besparingar och snabba förändringar, byts ut mot vältaliga och charmiga kollegor, ibland från andra länder, ser jag uttalat behov av kontroll och styrning

Min bedömning är att blockeringen inom neonatalvården i Stockholm har hindrat inte enbart den svenska neonatalsjuksköterskans professionalisering och framväxten av välgrundad specifik neonatal omvårdnad. Maktkamper mellan de olika universitetsklinikerna, attityder gentemot ambitiösa och seriösa länssjukhus som Jkpg och Falun och även mellan enskilda neonatologer har, anser jag, skadat den medicinska utvecklingen allvarligt de sista 20 åren.

 

 

 

Bilagor:

 

1. ”Lite mer om min LAH.” Ett mail om ett patientfall till den medicinskt ansvarige läkaren i oktober 2009. Jag hade skrivit en rapport om lokal avvikelse och läkaren hade, i sin kommentar i det interna rapportsystemet, hånat mig och förlöjligat problemet. Till följd av detta skrev jag dels ett mail till två av mina chefer, dels skickade jag detta mail till läkaren själv.

 

2. Utkast till ”kunskapsunderlag” för barn med eosofagusatresi som nämns i Bilaga 1. Kompendiet är inte granskat och godkänt eller ens färdigställt. Det är min första mall. Jag har velat engagera hela sjuksköterskegruppen, sedan många år, i projektet att bygga kunskapsunderlag om samtliga metoder, sjukdomar, läkemedel osv som förekommer i vår verksamhet – det projekt jag skrev om på sidan 8-9 som ansågs, av en lektor i omvårdnad, som så bra att jag borde doktorera med det. Ett initiativ som bestraffades mycket hårt av mina två dåvarande chefer. En av tankarna med kunskapsunderlagen är att ge förslag till omvårdnadsdiagnoser som inte ska vara fastställda men kunna väljas utifrån den enskilda patientens behov, av den erfarna sjuksköterskan ensam, av den oerfarna sjuksköterskan i samråd med läkare och mentor

 

3. ”LAH om brister i omvårdnad och kommunikation” är en text som jag skrev i direkt anslutning till patientfallet i bilaga 1. Troligen är detta inte den text jag bifogade till den LAH jag skickade in i det interna rapportsystemet men texten beskriver – tillsammans med ovanstående mail - de problem som man, som sjuksköterska i verksamheten, upplever i samarbetet med vissa läkare.                                               

 

4. En jämförelse mellan vården vid neonatalavdelningarna vid universitetskliniken vid KS i Solna och länssjukhuset Ryhov i Jönköping är år 1996 – det år då jag såg båda dessa verksamheter. Detta är en text som är skriven för några år sedan då jag var upprörd över situationen vid KS och de attityder som mötte mig som enskild och som gruppen hade mot andra svenska neonatalenheter.

 

5. ”En reflektion på två artiklar i Vårdfacket” är en text som jag nyligen skickat till tidningen Vårdfacket som reflektion över två artiklar om sjuksköterskeyrkets professionalisering. Texten beskriver hur jag ser på sjuksköterskans roll i dagens sjukvård och vilken inriktning jag skulle välja för kompetensutveckling, i en roll som vårdchef. Under åren i Jönköping såg jag sjuksköterskans funktion lyftas upp med hjälp av noggrann undervisning till alla, på jämn och mycket hög nivå och effekterna i patientvården var uppenbara med minskat antal infektioner och kvarstående handikapp och sjukdom hos barnen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lite mer om min LAH‏                                                                                         BILAGA 1

From:	Solweig Ahlander (sokahl@hotmail.com)
Sent:	Wednesday, October 21, 2009 9:07:48 PM
To:	baldvin jonsson (baldvin.jonsson@karolinska.se)

 

Hej Baldvin

Just nu är jag väldigt trött på situationen på avdelningen. Jag har svårt att hantera att personal, utan någon som helst kunskap om prematura barn och sjuka nyfödda, jobbar på vår avdelning. Jag ser hela tiden, framför mig, de kloka läkare och ssk som har valt att sluta här.
Pernilla Nilsson, Anita Söderberg, Anette Berglund, Helena Eriksson, Elin Bondesson, Kristina, Karin Brolin. Maria Nilsson, osv osv osv.
Vad gäller läkare nämner jag bara Herbert - bättre än så kan det knappast bli. Han var pedant - jag gillar det.

Mamman till det barn jag avsåg i min LAH var läkare. Hon stod vid sidan om många av oss i personalgruppen både dagar och nätter, och såg hur vi arbetade.
Hon lyssnade inte på någon annan, som påstod att jag inte har den kompetens som jag har, utan hon såg mig och den vård jag gav hennes barn.
Det fick henne till slut att utnämna mig till sitt barns "grandmother".
Mamman gillade Cia också. Cia och jag löste ofta av varandra och vårt samarbete flöt som rinnande vatten, som det gör när båda är seriösa och kompetenta.
Jag tog illa vid mig av din kommentar och skrev därför till mina två chefer Anneli och Judith om detta.
Förstår att du inte var insatt i barnets vård men jag är så trött på alltsammans och hade svårt att orka med ditt tonfall - jag kände mig kränkt.

Jag skriver inte LAH för att det är roligt, utan med stor vånda.
Jag skulle hellre skriva informella mail till en chef eller till dig, som jag har gjort ibland tidigare.
Jag tycker inte att man ska skylta med problem - det oroar föräldrar om det kommer ut - utan lösa sådant internt, utan alltför stora åthävor.

För kännedom bifogar jag det jag skrev till Anneli och Judith:

 

"""
Gick igenom mina mail idag, när jag var inne på avdelningen. Jag hade fått en kommentar från Baldvin, på en av de LAH jag har skrivit.
Ärendet gällde att ett av våra svårast sjuka kirurgbarn någonsin, inte hade centrala infarter och att en läkare på dagen hade lovat mamman att detta skulle sättas nattetid v.b.

I sin kommentar skriver Baldvin att det jag beskrivit som "stor" vätskemängd bara handlade om den ordinarie dygnsdosen TPN.

Jag skriver inte LAH om infarterna havererar på okomplicerade barn!!!
Min uppfattning är att om man ska vårda svårt sjuka kirurgbarn så ska de få väl fungerande centrala infarter i lugn och ro, medan de fortfarande har fungerande infarter. Dessa bör sättas på dagtid, när det finns flera läkare och inte en ensam, som kan behöva springa iväg på annat.

Detta barn hade körts till operation några dagar tidigare. Där hade man tvingats avbryta hans operation efter en kort stund. Orsaken var att han hade aspirerat tjockt fekalt maginnehåll under föregående dag. Han hade inte haft en grov avlastande sond, utan en liten prematursond tills jag kom och bytte sonden på kvällen. Sammantaget fick jag upp ca 25-30 ml fekalt via den grövre sond jag satte. Det hade inte kommit upp något i den tunna.

(Till Baldvin: en kirurg kom vid 22 tiden och jag frågade honom om jag fick sätta grov sond. Han sa att det var mkt lämpligt).

När jag sugit barnet på kvällen hade det funnits stora mängder fekalt i övre delen av svalget, i matstrupen och i magsäcken.

(Till Baldvin: föräldrarna var med och såg detta).

Morgonen efter hade jag rapporterat om stort sugbehov och risk med att operera pga detta tillbud men ingen hade brytt sig om vad jag sa.
Barnet var nära att dö på operationsbordet. Man avbröt operationen, la koksaltkompresser över tarmar och lever och lindade in alltsammans i lindor. Barnet låg sedan så i några dygn, i väntan på att han skulle bli stabil nog inför nästa operation. Under denna tid läckte det stora mängder vätska från hans öppna buk.

De smala cvk som våra läkare sitter förs in i blodkärlen via en pvk. Deras lumen är alltså betydligt mindre än en pvk.
Man kan köra in mkt större vätskemängder via en pvk än via dessa "sytrådar".
Det räcker inte att sätta en sådan central infart på ett tarmbarn som väger drygt 1½ kg - som jag vill minnas att detta barn gjorde.
Förutom ordinarie dygnsdos TPN skulle han ha ett antal olika antibiotika, smärtstillande och sannolikt Nexium.
Dessutom skulle han, under hela den natt jag avsåg i min LAH, tillföras plasma och koksalt kontinuerligt, som ersättning för förlusterna från buken.
Jag vill minnas att han hade förlorat 75 ml under en period på tre timmar, vid någon av de vägningar vi gjorde.
Det betyder att han behövde ~25 ml plasma + koksalt per timme.

På efternatten slutade jag räkna förlusterna och körde bara in så mkt jag vågade i de två infarter som fanns kvar - så att inte de också skulle haverera inför operationen. Efter den långa paus som uppstod, med lägre vätsketillförsel i väntan på cvk, lyckades ingen av oss att sätta nål igen.
Jag hade satt ett stort antal nålar på barnet innan - utan några som helst problem.

Mamman var läkare. Hon var hysterisk så gott som hela den natten, eftersom hon visste att barnet inte skulle överleva om han inte kunde opereras.
Hon ordinerade och kommenterade och jag tvingades använda större energi på att bemöta henne än på vården av barnet.
Jag förstod, när hon krävde att hennes barn skulle få "en central infart" att hon tänkte sig en grov slang där man kunde köra stora mängder snabbt.

Efter operationen utnämnde mamman mig till sitt barns "grandmother". Hon sa att han hade drabbats av en rad olika misstag i vården "och du har kommit och räddat hans liv varenda gång", sa hon.

Jag har INGET intresse av att vara någon förälders favorit.
Jag vill vara del i ett sammansvetsat team där man bygger jämn och hög kompetens och där man jobbar tillsammans med ömsesidig respekt.

Vi vårdar svårt sjuka kirurgbarn utan fungerande centrala infarter.
Vi sätter ömkliga små prematursonder när vi vill avlasta buken på barn som väger 4-5 kg. Inte ens prematurer med tarmstopp bör ha dessa tunna sonder.
Vi har inte ett urval av urinkatetrar så att vi kan välja olika storlek och modell utifrån barnets storlek - och många kan inte sätta urinkateter.

Ulrika Storbacka och jag ska försöka att skapa riktlinjer för kirurgbarnen så snabbt som möjligt.
Vad gäller läkares ansvarsområde är det framför allt detta med infarterna som är problemet, anser jag.
"""

Som sagt så ska Ulrika Storbacka och jag försöka sätta samman bra kunskapsunderlag för kirurgbarnen, inledningsvis i form av riktlinjer och sedan - när gruppens kunskap har ökat - i form av friare underlag för individualiserad sjukdomsspecifik omvårdnad.
Jag skulle vilja att vi med tiden får dessa kunskapsunderlag inlagda i datorerna så att de kunde "klickas in" i ett barns journal, när ett barn har en viss sjukdom.

Jag tror att du kommer att gilla det vi vill göra. Ulrika Storbacka är också pedant och hon och jag tycker lika i det mesta.
Bland annat anser vi att det är viktigt att alla medarbetare känner sig delaktiga och att allas kunskap tillvaratas.
Vi kommer att försöka stimulera gruppen till att söka ökad kunskap om kirurgbarn i framtiden, så att vi kan uppdatera våra riktlinjer/kunskapsunderlag fortlöpande.
Ulrika känner kirurgerna och allt kommer att granskas av dem innan vi lämnar våra arbeten till dig för slutgiltigt godkännande.

Hoppas att du tycker att det upplägget är OK - i annat fall får du gärna höra av dig.

Med vänlig hälsning från Solweig

 

 

ESOFAGUSATRESI                                                      BILAGA 2

 

Symtom

 

Polyhydraminos relaterat till barnets oförmåga att svälja

Rikligt med luftskummigt sekret ur munnen postpartum

Hosta, kvävningattacker och cyanos

Sond kan inte passera till magsäcken.

Röntgen: hopfallen magsäck vid avsaknad av gastrotrakeal fistel

Luftfylld och eventuellt uppblåst buk vid gastrotrakeal fistel.

 

Vårdplanering

 

Den specifika omvårdnaden vid eosofagusatresi är inriktad på följande komponenter:

-        att undvika aspiration med åtföljande kemisk lunginflammation

-        att undvika uppblåst buk i samband med mekanisk ventilation och vid skrik

-        tidig upptäckt av eventuella relaterade missbildningar

-        att undvika skada i operationsområdet postoperativt

-        att etablera nutrition peroralt

-        att ge adekvat smärtlindring

-        föräldrastöd

 

Specifik preoperativ omvårdnad

 

Möjliga omvårdnadsdiagnoser

1.)   Risk för aspiration av saliv relaterat till oförmåga att svälja

2.)   Risk för aspiration av maginnehåll relaterat till gastro-trakeal fistel

3.)   Risk för obehag och smärta orsakad av aspiration

 

Förslag till planering / omvårdnadsåtgärder

• Sugkateter i övre segmentet kopplat till kontinuerlig sug (sugkatetern förs ned i segmentet tills det tar emot och backas därefter någon cm för att undvika skada)
• Täta sugningar var 10-30 min samt vid hosta, cyanos instabil saturation/puls
• Vid avsaknad av gastrotrakeal fistel; planläge alternativt sidoläge för att dränera övre segment
• Vid gastrotrakeal fistel kontinuerligt högläge; inkluderat vid blöjbyte och vändningar för att undvika reflux av maginnehåll till lungorna.
• Nesting, bekväm ställning, eventuellt lindning
• Undvika tröstnapp för att ej stimulera till ökad salivsekretion
• Eventuell tröstnapp för att undvika gråt relaterat till risk att dra ner luft i magsäcken
• Adekvat smärtlindring

 

Utvärdering

• Allmäntillstånd /oro
• Syresättning
• Pulsfrekvens
• Frånvaro av hosta, kikningar och cyanos
• Skattning enligt ALPS

Specifik postoperativ omvårdnad

 

Möjliga omvårdnadsdiagnoser

1.)   Risk för aspiration relaterat till oförmåga att svälja saliv, svullnad i halsen och större övre segment i kombination med trång nedre passage

2.)   Risk för skada i operationsområdet i samband med sugningar

3.)   Risk för överextension av magsäcken relaterat till intubation och mekanisk ventilation

4.)   Risk för luftläckage i operationsområdet

5.)   Risk för smärta relaterat till operativt ingrepp

6.)   Risk för glidning av v-sond alternativt d-sond i samband med vårdhandlingar.

 

Förslag till planering / omvårdnadsåtgärder

• Täta sugningar ovanför operationsområdet med måttmarkerad sugkateter enligt kirurgens anvisningar
• Aspiration av luft och maginnehåll via ventrikelsond enligt kirurgens anvisningar alternativt handläggning av duodenalsond enligt kirurgens anvisningar
• Observation av färg, konsistens och mängd ur thorax dränage för att observera eventuell passage av saliv från läckage i operationsområdet.
• Observation av symtom på läckage i operationsområdet i form av snabbandning, oro och ev. feber
• Högläge för att undvika aspirationstillbud
• Fixering av sond med slynga för att förebygga utdragning samt dokumenterad kontroll av markering före och efter varje skötning

 

Utvärdering

• Allmäntillstånd /oro
• Syresättning
• Pulsfrekvens
• Frånvaro av hosta, kikningar och cyanos
• Skattning enligt ALP

 

 

Postoperativa komplikationer / problem

 

• Läckage i anastomos med risk för lunginflammation och smärttillstånd
• Gastroeosofagal reflux med svårighet att behålla maten, med risk för elektrolytförlust och med risk för smärttillstånd
• Trakeomalaci; dvs strukturell och funktionell svaghet i trakea med luftvägskollaps vid utandning och risk för komplett respiratorisk obstruktion
• Dysmotilitet; dvs sväljningssvårighet orsakad av abnormal koordination och kontraktion av matstrupen.
• Andningsproblematik; som resultat av ovanstående
• Strikturer / stenos av eosofagus
• Uppfödningssvårigheter

 

 

 

Postoperativt; andningsrelaterade problem

 

Bedömning

Respiratorisk distress orsakad av tidigare aspirationstillbud/pneumoni

Läckage av maginnehåll till luftvägarna via kvarstående gastrotrakeal fistel

Lunginflammation

Trakeomalaci; kan kräva trakeotomi alternativt operativ uppbindning av aorta

Abnormal peristaltik i matstrupen med ökad risk för aspirationstillbud

Symtom på paralys av diafragma

 

Möjliga omvårdnadsdiagnoser

1.)   Risk för aspiration relaterat till missbildning i matstrupen

2.)   Risk för aspiration relaterat till reflux från magsäcken

3.)   Risk för apnéer relaterat till funktionell svaghet i luftstrupen

4.)   Risk för skada i operationsområdet vid eventuell akut reintubation

 

Planering / omvårdnadsåtgärder

 

Utvärdering

 

 Postoperativt; nutritionsrelaterade problem

 

Bedömning

Eventuell kontraströntgen innan mat via munnen för att utesluta läckage

Observation av barnets förmåga att svälja saliv

Observation av barnets förmåga att samordna sugning, sväljning och andning

Observation av magsäckens förmåga att ta emot mat

Hosta och spottningar orsakade av abnormal motilitet?

Kräkningar i samband med mat?

Förlust av elektrolyter orsakade av kräkning

 

Möjliga omvårdnadsdiagnoser

1.)   Risk för aspiration på grund av gastro eosofagal reflux relaterat till liten magsäck

2.)   Risk för aspiration i samband med matning relaterat till nedsatt motilitet alternativt paralys i eosofagus.

3.)   Risk för matvägran relaterat till illasmakande tillsatser och läkemedel via nappflaska

 

Förslag till planering / omvårdnadsåtgärder

• Matning med nappflaska med kort uppehåll efter vart 5-6 sugtag
• Långsam matning via ventrikelsond för att tänja ut magsäcken successivt alternativt långsam matning via duodenum
• Tröstnapp doppad i bröstmjölk i samband med sondmatning enligt kirurgens ordination
• Tillföra tillsatser och läkemedel antingen via sond eller med spruta i munnen för att barnet inte ska förknippa nappflaskan med starka och obehagliga smakupplevelser

 

Utvärdering

• Hosta/spottning vid matning?
• Oro mellan måltiderna?

 

 Föräldrastöd

 

Bedömning

 

Möjliga diagnoser

 

Planering / omvårdnadsåtgärder

Lära föräldrarna suga i munhåla och övre del av svalget

Matningsteknik

Kontakt med föräldraförening

 

 Utvärdering

 

 

 

LAH om brister i omvårdnad och kommunikation                                                BILAGA 3

 

Under natten mot den 27 juli hade jag ansvar för barn på 3:4.

Barnet låg med öppen buk och sina tarmar i ett paket; det läckte rikligt ur buken hela tiden och ordination fanns om att ersätta förlusterna utifrån en sammanräkning som skulle göras klockan 08.00 och 20.00 varje dygn.

Jag kände barnet och denna natt var den fjärde, i rad, som jag skött honom.

Modern är läkare från (annat land). Föräldrarna har, under hela barnets vårdtid, funnits bed side - till viss del även nattetid - och uttryckt stor tillfredsställelse med mitt sätt att sköta barnet. De har sagt, vid flera tillfällen, att de enda nätter de har känt sig trygga och vågat sova lugnt har varit då jag jobbat.

Jag hade, fram till denna sista natt, satt mellan 10-15 perifera infarter på barnet och lyckats göra det på första sticket i samtliga fall, utom två, då jag stuckit två gånger.

Natten mot den 27 upptäckte jag att infusion gått subcutant i vänster underben och startade utan fördröjning med att sätta en ny pvk då mamman sa till mig att sluta. En läkare hade sagt till henne, under dagen, att läkare skulle sätta en central infart på barnet antingen på dagen eller på natten. Mamman krävde därför att nattjouren skulle komma och sätta silastic.

Jag försökte, försiktigt, säga att nattjouren kan bli kallad till andra akuta situationer och att det var bråttom att få in en infart, men mamman refererade till dagläkaren.

Jag avbröt mitt nålsättningsförsök och gick direkt ut och rapporterade till jourläkaren.

Försöket att sätta silastic tog ett par timmar och det misslyckades. Under den tiden hade barnet reducerad vätsketillförsel. I samband med försöket att sätta silstic förolyckades en fungerande pvk på vänster underarm. Efteråt misslyckades samtliga nålsättningsförsök, förutom att jag satte en nål i pannan, strax intill en större nekros orsakad av att en annan infart med starka vätskor havererat. Den nya infarten kunde bara föras in ungefär till hälften men som fungerade för allt det som infunderats i foten; hemmablandat TPN med 20 % Glucos och Intralipid, Calcium Sandoz, Klonidinhydroklorid och Morfin.

Alla nattens sjuksköterskor, förutom en, gjorde sedan försök att sätta pvk utan att lyckas.

Problemet var inte dålig stickteknik utan att blodkärlen brast.

På efternatten havererade en annan pvk i skalpen.

 

Föräldrarna kom till avdelningen flera gånger under natten och ställde, vid 05-tiden, krav på att annan läkare skulle ringas in, att man skulle sticka barnet osteöst och ifrågasatte varför jag inte hade full kontroll över exakt vilka mängder som hade gått in i relation till förlusterna.

Jag körde infusionerna så snabbt jag tordes i de infarter som fanns, med tanken att inte också de skulle haverera, jag försökte hela tiden sätta nya infarter och hålla infusionerna gående  och tog inte tid med att sitta ner och räkna på vätskebalansen, mer än den räkning jag hade gjort runt midnatt. Jag visste att jag låg efter med vätskan och prioriterade så gott jag kunde.

På morgonen stod mamman länge och granskade blodkärl i barnets handflata och gick sedan ut och pratade med jourläkaren. Denne kom strax efteråt in och satte in en pvk i gränsen till handflatan som man kunde spola i, mot stort motstånd, och som sedan inte fungerade för infusioner. Jag gjorde ett försök att tejpa om den och att hitta ett läge där man kunde köra infusioner men lyckades inte. Jag tejpade då fast nålen igen, utan att ta bort den. Den togs senare bort av den läkare som hade satt den.

 

Barnet, som vårdats på KS tidigare, och gjort en lyckad NEC operation, återkom från (annat sjukhus) med ny NEC och septisk chock.

När jag kom till mitt första arbetspass, av de sista fyra, fick jag följande rapport:

Barnet hade reopererats efter återkomsten, man hade lämnat buken öppen och skapat ett fönster där tarmarna kunde obeserveras. Tarmarna hade varit rosiga men under dygnet innan jag började hade något hänt och det såg ut som om det låg avföring innanför fönstret.

En kirurg kom på kvällen och beslut togs om ny operation nästföljande dag.

Jag bad kirurgen om tillstånd att sätta en grövre sond än den smala vi har, som är samma som används till de allra minsta prematura barnen. Jag hade försökt dra retention ur sonden direkt jag börjat mitt pass men det var totalstopp och man kunde se svagt grönfärgat i nivå med näsan, i sonden. Föräldrarna påpekade att barnet hade ulkat och hostat flera gånger.

Jag iakttog barnet och bestämde mig för att suga, inte bara i svalget utan ner i magsäcken för att tömma denna på eventuellt tarminnehåll. Där fanns rikligt med tarminnehåll, med vällingtjock konsistens, i magsäcken och ända upp till svalgets nedre del. Jag sög under lång tid och fick upp stora mängder, dels fekalt, dels segt klart sekret som liknade mag/tarmsaft.

När jag därefter satte en grövre sond fick jag upp 6 eller 8 ml vällingtjockt fekalt ur magsäcken och det backade sedan 12 ml med samma utseende, ur sonden, under den natten.

Totalt fick vi upp 25-30 ml tarminnehåll när vi hade satt den grövre sonden.

 Barnet var påtagligt andningsmässigt instabil under natten men man fick inte upp något vid sugning i tuben. Jag valde att anfukta med en liten mängd koksalt på morgonen, eftersom jag misstänkte att barnet hade aspirerat maginnehåll som kan vara tjockt och svårfångat.

Då kom, tredje gången jag gick ner och sög, tjockt sekret ur tuben. Jag rapporterade till jourläkaren som kom in och gjorde bronkialtoalett, med mkt rikligt utbyte.

Jag rapporterade vikten av regelbunden sugning till dag sjuksköterskan, sa att min bedömning var att barnet hade aspirerat maginnehåll och att det var viktigt att försöka få upp detta.

 

Man hade försökt reoperera barnet för att reparera den skadade tarmen under dagen. Operationen hade fått avbrytas pga stora svårigheter att ventilera barnet.

Efter att ha haft pH långt under 7 i 2-3 timmar efter operationen, hade man bytt tuben och då fått fungerande ventilation. Man hade också sugit upp segt slem.

När jag kom till kvällen fick jag veta att den sjuksköterskans bedömning det inte fanns något att suga. När jag sög, direkt på kvällen, fanns en del mkt segt i tuben och stora mängder segt vitt blandat med maginnehåll i nedre delen av svalget.

När jag kom kvällen efter fick jag åter rapport om att barnet inte behövde sugas. Det fanns stora mängder mkt segt i tuben som bara kunde fångas med hjälp av anfuktning med koksalt.

 

Vården av de svårt sjuka intensivvårdsbarnen fungerar inte på vår avdelning därför att avdelningens sjuksköterskor är fostrade till blind lydnad och tyst underordning - inte till att göra bedömningar och att ta initiativ till adekvata omvårdnadsåtgärder som en sjuksköterskas roll är, i den svenska sjukvården.

Nyanställda sjuksköterskor lärs att lyda PM och riktlinjer – som i flera fall är direkt felaktiga – inte att tänka logiskt, göra bedömningar och dra slutsatser; det man lär sjuksköterskor på andra håll i vårt land, och som är den kritiska faktor som gör att vården fungerar väl även när jourläkaren är mindre erfaren.

Kombinationen av nedtystade och lydiga sjuksköterskor och oerfarna läkare, som på KS neo, utgör ett mycket konkret hot mot patientsäkerheten!!!

 

Sjuksköterskors unika kompetens utgår inte uteslutande av teoretisk kunskap utan sjuksköterskors kunskap bygger på två specifika faktorer – den teoretiska kunskapen i kombination med den praktiska erfarenhet som bara den kan få, som befinner sig bed side.

Läkare har inte samma unika möjlighet att kombinera teori med praktik utan är beroende av att lyssna till sjuksköterskors iakttagelser.

Ju högre teoretisk utbildning en sjuksköterska har, ju friare utrymme sjuksköterskan har att pröva sig fram under dialog med läkaren, och ju mera innovativa lösningar som prövas, dess mera utvecklas sjukvården.

Jag är en erfaren neonatalsjuksköterska som hade kompetens på expertnivå vid min anställning. Jag hade arbetat i en verksamhet där man hade följande strategi:

 

1). Man utbildade sina sjuksköterskor fortlöpande, på samma nivå som läkare, för att optimera sjuksköterskans möjlighet att fungera som läkarens högra hand

2). Man gav sjuksköterskan frihet, under ansvar, att t.ex välja rätt sond, att suga barnen utifrån individuell bedömning, att ändra syrgasen utifrån ordinerad och uppmätt saturation utifrån individuell bedömning (t.ex att tillföra större tarmbarn syrgas för högre saturation än de minsta prematurerna, för att optimera syrgastillförseln i tarmen), att sätta urinkateter v.b. osv.

 

Policyn att utnyttja sjuksköterskans kompetens i vården skapade stabilitet i vården dygnet runt, årets alla dagar, och det skapade en mkt god och kreativ arbetsmiljö.
Både läkare och sjuksköterskor trivdes, allas kompetens utvecklades kontinuerligt, avdelningens barnsköterskor kände sig trygga och ägnade sig åt sina arbetsuppgifter – att hålla barnen och vårdplatserna rena, att stötta föräldrar och att tillföra mat individuellt.

 

Verksamheten på KS neo kan inte ta emot sjuksköterskor med min kompetens.

Den svenska sjuksköterskans funktion existerar inte i verksamheten.

De sjuksköterskor som har status och makt i denna verksamhet har inte fått den genom hög kompetens – magisterexamina och andra meriter till trots (på KI verkar det gå att få vilka utmärkelser som helst med de rätta kontakterna) – utan genom nära personlig relation till någon läkare. Dessa oheliga allianser har blockerat utvecklingen av verksamheten så att den befinner sig 10-15 år efter resten av landet och dessa grupperingar har – under beskydd av läkare - manövrerat ut flera kompetenta chefer. Ett flertal läkare har slutat efter att ha konstaterat att personalgruppen saknar den kompetens som krävs för att bedriva sjukdomsspecifik neonatal omvårdnad – det som är barn/neonatal sjuksköterskans kompetens- och ansvarsområde i den svenska sjukvården.

Utvecklingen av utbildningen av sjuksköterskor vid KI ligger nära 30 år efter resten av landet.

De krav som, enligt pressen, har ställts på lärare på KI under 2008 hade ställts på samtliga vårdlärare i sjuksköterskeutbildningen vid Vårdhögskolan i Jkpg när jag började min grundutbildning till sjuksköterska 1981!

 

Sjuksköterskor på KS neo utbildas inte tillsammans med läkare utan tillsammans med barnsköterskor, som man skulle fungera som arbetsledare för i en frisk arbetsmiljö.

Nya sjuksköterskor tränas inte att göra individuella bedömningar och att reflektera, de uppmanas lyda omvårdnads PM – som i flera fall är felaktiga - och fostras till blind lydnad gentemot läkarna och deras väninnor oavsett dessas erfarenhet och kompetensnivå.

Två unga skärpta sjuksköterskor kallar avdelningen för en bordell, på Facebook.

Jag är övertygad om att de har avsikten att väcka till eftertanke.

 

Avdelningens PM har skrivits av sjuksköterskor som i flera fall inte har följt Socialstyrelsens rekommendation om utbildning för äldre sjuksköterskor och vars kompetens är djupt präglad av den undermåliga utbildning som givits till sjuksköterskor på KI.

Avdelningens ”expert”-sjuksköterskor har inte valts av sjuksköterskor, därför att de har hög sjuksköterskekompetens, utan de har valts av läkare eller av de två chefer som fungerat som maktklickarnas marionetter under flera år och som saknar kännedom om vad det innebär att vara expert på neonatal omvårdnad.

Detta är några mina omvårdnadsbedömningar av barnet på 3:4:

 

Vid ankomsten till avdelningen skulle barnet ha fått en grov sond – eller ännu hellre skulle det ha ordinerats inför transporten från (annat sjukhus) för att minska risk för aspiration under resan - dels för att kunna dra upp sådant som eventuellt skulle komma att backa upp ur tarmen och dels för att gas och maginnehåll skulle kunna backa upp av sig självt. Det klara sega slem som pressas upp ur tarmens övre del, till magsäcken, hos så gott som alla tarmpatienter, kan inte elimineras gm en tunn sond. Självklart ska en sjuksköterska på en avdelning som KS neo iva ha tillgång till ett större antal sonder och kunna välja lämplig för det enskilda barnet.

På vår avdelning finns en sond som ska användas till alla barn eftersom avdelningens sjuksköterskor inte anses kunna göra någon form av bedömningar.

 

Jag var ansvarig för planeringen och delaktig i genomförandet av transporter av barn med många olika sjukdomar och missbildningar under 10 års tid i Jkpg. Om jag skulle ha skickat ett tarmbarn och det skulle ha aspirerat under eller innan transport skulle mina läkare ha anmält mig! På KS neo finns ingen som tar ansvar för något.

Barnet skulle ha fått en urinkateter insatt direkt vid ankomsten, dels pga Morfininfusionen, men också för behovet av att ha kontroll på urinproduktionen. Också denna åtgärd bör ligga på sjuksköterskans ansvar, så att det inte glöms bort och man bör ha tillgång till urinkatetrar av olika storlek och styvhet. Samtliga sjuksköterskor bör ha högsta kunskap om teknik vid katetersättning och om vilken kateter som är lämpligt till vilket barn.

Ett flertal av de sjuksköterskor som undervisar nya kollegor om katetersättning kan inte sätta kateter. De sätter till exempel in den till en längd som gör att det finns risk att katetern glider upp och obstruerar en urinledare och ett fåtal fixerar den så att den sitter kvar.

 Barnet skulle ha vårdats med förhöjd huvudända kontinuerligt för att förhindra passage av maginnehåll till trakea och för att minska trycket från magtarm området, på hjärta och lungor.

 

Infartsproblematiken bör bedömas med längre framförhållning än det egna arbetspasset och centrala infarter ska sättas när barnet har väl fungerade infarter, när allt är stabilt och när det finns flera läkare på avdelningen; inte i akuta situationer, mitt i natten, med föräldrar som är lovade olika saker av läkare på dagtid.

Som erfaren sjuksköterska vet jag att barnet på 3:4 inte skulle ha varit hjälpt av en silastic, eftersom de som sätts på vår avdelning, på de stora tarmpatienterna, är samma tunna slangar som sätts på de minsta prematurerna. Dessa klarar inte den tillförsel som ett större tarmbarn behöver. Oerfarna – och lågt utbildade – sjuksköterskor kopplar ofta flera vätskor till dessa slangar, utan backventiler, vilket leder till att vätskorna fluktuerar mellan slangarna tills ett högt tryck har byggts upp och det larmar. Man förstår inte heller att vid varje larm backar infusionen och står stilla under hela den tid det tar för pumpen att bygga upp det inställda trycket igen. Ofta sätts tryckgränsen, vid silatickateter, på 300 mm och medan man startar om infusionen gång på gång tillförs barnen ingen vätska.

Vanligen berättar bsk att de startat om pumparna upprepade ggr under kvällspasset och man kan konstatera, när man räknar på barnens vätskor, att inget har gått in under flera timmar.

Barnet på 3:4 tillfördes så stora mängder vätska och var i så akut behov av dessa att en silastickateter, av den typ som sätts på samtliga barn – oavsett storlek och sjukdomstillstånd – på KS neo, enbart skulle ha skapat mycket stora problem. Läkare hade inbillat sig att barnet hade en fungerande infart medan personalen slitit ut sig på att försöka hitta ett sätt att få något att gå in i denna tunna slang. Stora barn som inte kan tillföras mat måste få grova centrala infarter, helst två, insatta på dagtid, av kompetenta läkare tidigt under vårdtiden.

Det är både en förutsättning och en rättighet för barnen att de läkare som arbetar på en avdelning där svårt sjuka barn behöver TPN, smärtlindring och inotroper under lång tid kan sätta fungerande centrala infarter – och att avdelningens sjuksköterskor får byta samtliga slangar och kranar en gång per dygn för att hålla barnen infektionsfria.

Har man en sjuksköterskegrupp som inte klarar så basala arbetsuppgifter så anser jag att alla sjuksköterskor bör sägas upp och ersättas med läkare.

Jag har aldrig hört talas om, under alla mina år i vården, att man någonstans har bedömt att sjuksköterskegruppen varit så obildbar som gruppen på KS neo.

Vi kan inte byta infusioner utan att infektera barnen, inte suga barnen utan att ge dem BPD, inte blanda läkemedel som man gör på andra enheter, inte tillföra syrgas på ett så balanserat sätt att de undgår ROP – utan i stället får de ROP, NEC, kvarstående ductus osv pga låg och fluktuerande syresättning -, inte pipa dem så att de kan slippa lavemang, inte stötta barn och föräldrar till anknytning i samband med dödsfall, inte planera barnens mat utifrån det individuella barnets förutsättningar, inte skilja mellan smärtsymtom och symtom på infektion, kramper osv, osv, osv.

 

Det var också – anser jag - olämpligt att ordinera att vätska skulle avräknas enbart två gånger per dygn. I och med att förlusterna var så stora och tillgången till infarter så begränsad och så osäker var det optimala att göra avräkningar vid varje byte av underlag under barnet och att ge vätska i överkant; inte på lägre nivå än förlusterna.

Natten mot den 26 juli var barnet redan drabbat av stora förluster och jag försökte optimera genom att tillföra 15 ml natriumklorid/timme och fortsatte plasmainfusion med 6 ml/timme efter att dosen på 12 ml hade gått in. Då jag rapporterade detta uppmanades jag att sänka natriuminfusionen till 6 ml/timme, trots att barnet låg back ca 70 ml redan, och underlaget var genomblött.  Infartsproblematiken ökar när barnen blir intorkade.

 

Min bedömning var, när jag insåg att barnets pvk hade havererat, att det var av största vikt att sätta in en ny momentant. Det skulle jag ha gjort om inte mamman hade hindrat mig, pga vad någon läkare hade sagt till henne under dagen. Min bedömning var att med de stora vätskemängder som pågick, skulle den förlust som skulle uppstå bara under den tid som det skulle ta att duka sterilt och sticka för silastic, inte hinna ersättas under natten. Eftersom jag visste att det varit lätt att sticka barnet innan gjorde jag bedömningen att jag skulle lyckas på 1-2 stick, att det skulle ta högst 15 minuter, och att den nya infarten skulle kunna ta emot betydligt snabbare infusioner än en silastic - men det kunde ju inte mamman veta.

En av hennes kollegor hade lovat henne att hennes barn skulle få en cvk – självklart tänkte hon sig en som var grov nog för de vätskor barnet behövde. Jag anser att det var olämpligt att ge denna mamma information vars innebörd hon inte förstod. Det ökade hennes stress.

 

Min bedömning var att detta var ett barn som hade aspirerat maginnehåll och som därför behövde sugas regelbundet och där det fanns behov dels av att använda grövre sugkateter, dels av att anfukta med koksalt. Det rapporterade jag till mina kollegor men det brydde de sig inte om, för de har ingen aning om hur man – som sjuksköterska – jobbar med att skapa fria luftvägar hos intuberade barn. Det enda de vet och kan är att de inte har den kompetens som krävs för att suga de patienter som vi vårdar.

Runt om i landet anses undersköterskor kunna suga intuberade och trakeotomerade barn men sjuksköterskor på KS neo, med 15-25 års erfarenhet, klarar inte att lära sig detta.

 

Det ingår i svenska neonatalsjuksköterskors ansvars- och kompetensområde att suga barn på ett individuellt anpassat sätt. På svenska neonatalavdelningar lär sjuksköterskor varandra hur olika stora/mogna barn, med olika sjukdomstillstånd, ska sugas.

På KS neo har två av avdelningen ”expert” sjuksköterskor skrivit ett PM om sugning som handlar om hur man tar tag i sugkatetern och hur stor spruta man ska välja för genomspolning.

Sjuksköterskor på avdelningen anses inte ha omdöme och förutsättningar för att inhämta den kunskap som samtliga sjuksköterskor, på Sveriges alla neonatalavdelningar, kan tillägna sig – och som är av avgörande betydelse för att upprätthålla god vård.

 

Två sjuksköterskor borde ha avsatts till att vårda barnet, en med ansvar för att tillreda vätskor och läkemedel, en för att sköta barnet, sätta nya infarter, vända, suga, stötta föräldrarna osv.

 De svårast sjuka barnen bör skötas, dygnet runt, av en specialistkompetent läkare!

Att, som sjuksköterska, försöka kommunicera med oerfarna läkare som inte förstår innebörden av det man rapporterar, som inte tror att man som sjuksköterska har någon som helst förmåga till kunskap och bedömning och som inte kommunicerar utan utövar makt som inte står i relation till kunskapsnivån, utgör en blockering som i sin tur kan leda till att man förlorar ett barn.

Att bygga solid kunskap i hela sin grupp och att skapa fungerande kommunikation mellan de olika personalgrupperna är den faktor som avgör en verksamhets framgång.

 

Allt jag kan om den sjukdomsspecifika omvårdnaden av neonatalbarn har jag lärt mig i Jönköping, Linköping, Lund och Örebro.

Under åren på KS neo har jag inte tillförts, utan tappat, kunskap.

Jag har blivit kränkt, förtalad och angripen av mängder av läkare. Man har berättat att sådant jag rapporterat om barnen har ignorerats och använts som skämt under ronder på dagtid.

En enda läkare har alltid lyssnat, har alltid förstått vad jag menat och alltid tagit till sig mina rapporteringar om alla olika barn ända sedan min anställning – Ann Edner.

Jag förstår om hon, med sin höga kompetens, har utgjort ett karriärmässigt hot för flera av kollegorna! Jag har sett många i denna personalgrupp agera mot många; det är en del i den mycket skeva arbetsmiljön.

Jag jobbade en eftermiddag för ett tag sedan och ronden hölls av fyra kvinnliga läkare.

Tjafset dem emellan gjorde att ronden inte kom igång och jag satt där och iakttog intresserat. Det förde mina tankar till tjejer i mellanstadiet – jag var en iakttagare då också och ingick inte i dessa grupperingar. En av läkarna sa till slut ”…vi beter oss som om vi satt i en sandlåda”.

Ann Edner ingick inte i den gruppen och på vilket sätt hon skulle vara sämre än någon annan, bland alla oss – läkare, sjuksköterskor och barnsköterskor - som mår extremt dåligt av den exceptionellt skeva arbetsmiljön, förstår nog få personer i personalgruppen.

 

Mitt förslag är att samtliga sjuksköterskor sägs upp från KS neonatal iva och ersätts av läkare.

Det är crucial att förstå att man inte kan vårda svårt sjuka patienter utifrån en bok, ett fast PM, en forskning eller en tabell – man måste iaktta det enskilda barnet och ha kunskap nog att göra individuella bedömningar och man måste, som läkare, utbilda sina sjuksköterskor till en så hög nivå att man kan lita på deras bedömningar och yrkesmässiga säkerhet.

Den kunskapen byggs, runt om i Sverige, i sjuksköterskegrupperna i olika verksamheter.

 

På min tidigare arbetsplats, på ett länssjukhus, arbetade jag som nattsjuksköterska direkt underställd en sk neo-bakjour, om primärjouren av ovan. Det innebar dels att jag aldrig behövde diskutera de sjukaste barnen med oerfarna läkare men också att alla de erfarna läkarna hade möjlighet att bedöma min kunskapsnivå – vi hade nära kontakt.

 

På KS neo – och sannolikt i hela Sthlms neonatalvård – saknas sjuksköterskans kunskap.

 

Läkare samarbetar inte med sjuksköterskor, man hindrar utvecklingen av sjuksköterskors kompetens, man gör sig av med chefer som försöker driva fram konstruktiv förändring, man spelar ut sina egna specialister mot sjuksköterskor från andra specialiteter och man verkar inte förstå vilken enorm skada detta orsakar patienterna.

 

Jag kan bara se ett sätt att hantera situationen i neonatalvård i Sthlm och det är att sluta anställa sjuksköterskor och att satsa på läkare tillsammans med barnsköterskor – den gruppen har inte den teoretiska kompetens som krävs för att ifrågasätta läkare.

Vad gäller tillredning av läkemedel så anses sjuksköterskor på KS neo ju inte kunna utföra den arbetsuppgiften och då skulle man kunna anställa apotekspersonal i den funktionen.

Vi sjuksköterskor anses inte kunna göra tillsatser i olika infusioner utan att förorena dessa.

Vi anses inte kunna byta infusionsaggregat var 24 timme utan att infektera dessa.

 

När jag gjorde ett misstag pga den chock jag fick när jag såg den undermåliga vård som ett barn fick av lågt utbildade sjuksköterskor och dessutom insåg att barnet sannolikt ådragit sig en allvarlig hjärnblödning pga att hon utsatts för en onödig undersökning som skadat ett flertal barn, omtolkades detta till att jag inte klarade av att göra en blandning av läkemedel som jag gjort utan problem i 25 år.

Att avlöna en stor yrkesgrupp utan att utnyttja deras kompetens innebär ett enormt slöseri med resurser, inte minst i form av kostnader för inskolning av sjuksköterskor som lämnar verksamheten när de börjar inse att deras kompetens aldrig kommer att tillvaratas.

 

 

                                                                                                                             BILAGA 4

 

ÅR 1997 FÖRBJÖD SOCIALSTYRELSEN SVENSKA LÄNSSJUKHUS

- SOM JÖNKÖPING -

ATT TA EMOT PREMATURA BARN UNDER VECKA 27-28

 

ORSAKEN VAR ÅRATAL AV HÅRDA PÅTRYCKNINGAR

FRÅN NEONATOLOGER

FRAMFÖR ALLT I STHLM

 

 

 

ÅR 1997 PLACERADE SJUKSKÖTERSKOR PÅ KS NEO MIG

-        EN SJUKSKÖTERSKA MED SPECIALISTKOMPETENS –

PÅ STÄDARBETE

VAR NATT DET VAR MÖJLIGT

 

 

ÅR 1997 HADE EN NYANSTÄLLD SJUKSKÖTERSKA

UTAN TIDIGARE ERFARENHET AV NEONATALVÅRD

-        UTAN BARN-, IVA- ELLER BMSK UTBILDNING –

-        MEN UPPFYLLD AV BEUNDRAN ÖVER PERSONALEN PÅ AVD –

HAND OM ELEVER PÅ KS NEO

 

 

 

Här följer en jämförelse mellan vården

vid KS neo och på Neo i Jkpg

år 1996.

 

JKPG 1996 NIDCAP OCH AKUT OMHÄNDERTAGANDE

 

NIDCAP:s teorier tillämpades i Jkpg som grund för barnens vård från att teorin kom från USA via Falun i början av 90-talet. Ansvarig neonatolog ansåg att forskningsresultaten från USA var så övertygande att det inte var etiskt försvarbart att inte tillämpa teorin i väntan på den studie som skulle göras i Sverige.

Samtlig personal i Jkpg hade fått obligatorisk undervisning om NIDCAP. Alla i gruppen hade varit anmodade att läsa Agneta Kleebergs och Hedberg Nyqvists bok när den kom 1992-93. Eftersom NIDCAP är ett skyddat namn utvecklades en vårdmodell som kallades ”mjukvård”. Den byggde på NIDCAP teorier om att prematura barns hjärna utvecklas optimalt i en miljö som liknar livmoderns. Gruppen tränades i att iaktta det enskilda barnets signaler och att anpassa vården utifrån barnets mognad. Alla fick samma utbildning med syfte att vården skulle vara optimal för barnen alla dygnets timmar, alla dagar. Psykolog/forskare Karin Stjernqvist från Lund (eller A Kleeberg) gav undervisning om hur barnens signaler skulle tolkas och hur omvårdnaden skulle utformas. Undervisningen omfattade kunskapen att omvårdnaden av barnen är avgörande för deras neurologiska utveckling.

Mot bakgrund av denna kunskap tillämpades strukturerad omvårdnad, individuellt anpassad till det enskilda barnets mognad och ålder, genom hela vårdtiden, från att barnet kom på akutbordet tills det gick hem från 1992-93.

 

Prematura barn möttes, direkt på öppenvårdskuvösen efter sin födelse, med lugna dämpade röster, dämpad belysning och två personer – läkaren och den ansvariga sjuksköterskan alternativt en barnsköterska - nära barnet och pappan. Övrig personal servade så tyst som möjligt. Man stack inte barnen, om det gick att undvika. Medan sjuksköterskan höll masken och ventilerade vid behov, satte läkaren navelkatetrar om barnet var litet eller svårt sjukt. Alternativt intuberades först. Alla sjuksköterskor var tränade och kunde upprätthålla fungerande, balanserad maskventilering under en längre tid.

 

I det akutrum där nya barn togs emot fanns allt samlat för olika akuta åtgärder, för att kunna skapa lugn i de akuta situationerna. Bredvid den öppenvårdskuvös som användes för de minsta barnen fanns skåp med allt som behövdes för intubering, navelkatetersättning osv.

Det fanns en akutvagn att sterilduka på och i dess lådor fanns akutläkemedel och sterila instrument. Vagnen kunde dras med till olika salar, vid olika akuta händelser. Allt var samlat på ett logiskt sätt som gjorde att det akuta arbetet kunde flyta som ett väloljat maskineri.

 

De prematura barnen lades i nästen, från 1992-93, som byggdes av en ring av två hopknutna filtar med ett syntetskinn med höga uppböjda kanter inuti. Där låg barnen med en mjuk trasa under ansiktet. Varje barn hade två syntetskinn som var personbundna och som tvättades separerat från andra barns. När barnen blev äldre gjordes nästena successivt vidare och togs bort. Fullgångna barn lades bara i bon om de var oroliga och neurologiskt instabila.

 

På vårdrummen där de minsta barnen vårdades var det extremt tyst. På tillväxtsalarna stod ofta en radio på med lugn musik dagtid för dygnsanpassning dvs. att barnen skulle vänja sig, stegvis, att sova med ljud runt omkring sig tills de kom hem.

 

Läkarna satte centrala infarter på barnen först i form av navelkatetrar och innan dessa drogs fick de små och de svårt sjuka barnen centrala venkatetrar. Dessa CVK hade ofta en lumen som var så vid att man kunde dra prover ur dem vilket gjorde att man sällan stack barnen.

Om ett litet barns CVK slutade att fungera nattetid kom den ansvarige läkaren ibland in till sjukhuset och satte en ny, för att barnen skulle skonas från stick.

KS NEO 1996 NIDCAP OCH AKUT OMHÄNDERTAGANDE

 

NIDCAP fanns inte i funktion på KS Neo vid min anställning 1996. Dess läkare inte ansåg att de kunde godta forskningsresultat från USA utan måste göra en egen studie. Denna hade påbörjats kort tid innan min anställning och vissa i personalgruppen var utvalda att delta.

Dessa hade fått undervisning om hur NIDCAPs principer skulle tillämpas i vården. Övriga hade inte fått undervisning om NIDCAP och skötte barnen som man gjorde på 70-talet.

Jag påpekade att det skulle bli svårt för mig att arbeta utifrån den äldre modellen efter att ha jobbat enligt NIDCAPs principer flera år i Jkpg. Detta orsakade en våldsam reaktion, framför allt från avdelningens ”NIDCAP-experter”. ”Det fanns ingen NIDCAP vård i Jkpg”, sa man. Man tillät mig inte ens - för att markera mot mig - att gå in på den vårdsal när NIDCAP projektet pågick. Andra i gruppen var välkomna till salen, på ”studiebesök”.

 

När små prematura barn föddes på KS samlades alla runt det ”roliga” som hände.

Man skrattade och skrek och flirtade med läkaren. Alla lampor var tända. Larmen ringde på alla barnen – det fanns ingen vägg mellan sal 6 och 7 - för alla ville vara med när något hände och de andra barnen glömdes bort helt och hållet (det är ingen överdrift!). Alla sprang om varandra, ljudnivån var osannolik och pappan hade man vanligen placerat i en soffa precis utanför. Det han såg och hörde var kaos, springande människor och alla de ringande larmen.

Det fanns ingen akutvagn med nödvändig utrustning att dra in på salen, och inga förråd för akuta behov där barnen togs emot. I stället fick man rusa ut i sterilförrådet, sprita en vagn och plocka allt ur skåpen i de akuta situationerna. Det kunde ha fungerat någorlunda om allt som behövdes för en akut åtgärd fanns på samma ställe, men det som behövdes för att t.ex. sätta en navelkateter var utspritt i flera olika garderober. Att plocka samman allt i en akut situation tog tid och för nyanställda var det en mardröm. Många av dem som jobbat länge verkade älska att komma ut till förrådet efter en stund, markera sitt förakt – med stor tydlighet - för den som inte kunde komma ihåg allt eller hitta allt, och ta över.

 

Prematurerna låg utan bon, inte sällan med armar och ben spretande åt olika håll, under stark belysning i taket – det fanns ingen punktbelysning.

Man stack alla barn initialt och det verkade vara en sport bland de flesta sjuksköterskor att få in nålar så snabbt som möjligt. Många bände i barnens handleder och det kom påpekanden från röntgen om att barn som vårdats på avdelningen i flera fall drabbats av greenstickfraktur. Inte sällan stod två sjuksköterskor, en på var sida om ett nyfött prematurt barn, och satte nålar.

Det fanns inget speciellt bäddmaterial för barnen utan man använde cirkulationstvätten.

När jag försökte boa om barnen med hjälp av det bäddmaterial som fanns brukade flera av dagens barnsköterskor öppna hela den stora kuvösluckan och vräka ut alltsammans på golvet redan innan jag gick hem på morgonen, för att demonstrera sin uppfattning.

                             

Vid ett tillfälle blev ett barn akut försämrat på efternatten. Föräldrarna hade förlorat sitt förra barn. Pappan hade kommit, flera morgnar i rad, vid 06-tiden. Jag påpekade det till mina två kollegor som flamsade med läkaren. Mina kollegor blev, vid mitt påpekande, ännu mera högljudda. De började fäkta med det sterila godset medan de tjoade och skrattade och skrek över det bleka, flämtande och desaturerade barnet. Pappan kom inte den morgonen men jag gick, djupt chockerad både över mina kollegors beteende till en chef. Jag mådde så dåligt av det jag hade sett. Min chef sa att det finns, i gruppen på avdelningen, relativt många personer som har blivit beroende av de adrenalinkickar de får i de akuta situationerna. Syndromet som finns beskrivet i litteratur kallas ”helpers high”.

En av de två sjuksköterskor som betedde sig så här har, under beskydd av verksamheten, kunnat utsätta mig för trakasserier och förtal sedan min anställning och fortfarande.

JKPG 1996 KÄNGURUVÅRD OCH AVSLUT

 

Barn från vecka 24 vårdades dagtid hud mot hud så snart deras hud bedömdes ha mognat tillräckligt - även intuberade och de som hade artärkatetrar – efter bedömning av erfaren sjuksköterska alt läkare. Man tejpade navelkatetrarna på blöjan och lade inte barnens mage mot föräldrarnas kroppar. Nattetid, då erfaren läkare inte fanns på avdelningen, satte man inte barnen hos föräldrarna annat än vid terminal omvårdnad pga risken för tubglidning och andra incidenter – som aldrig inträffade under mina år där. Barn i kuvös vändes var 3-4 timme för att undvika tryckskador och smärttillstånd, utan involvering av läkare.

Vid avslut av vården avslutade man respiratorbehandlingen innan barnen drog sina sista andetag så att föräldrarna fick tid att ha sitt barn i famnen medan barnet fortfarande gav kontakt, eftersom evidens visat att det var optimalt för föräldrarnas bearbetning av sin sorg.

Det var sjuksköterskans ansvar att planera omvårdanden av barn och föräldrar i samband med dödsfall och det gjordes mot bakgrund av evidens vad gällde sorgeprocessen.

Enligt olika undersökningar är fotografier viktiga för föräldrarnas bearbetning och av den orsaken hade avdelningen köpt in en avancerad kamera. Alla sjuksköterskor hade fått lära sig att hantera denna och riktlinjerna var att alla döende och döda barn skulle fotograferas på samma sätt. Barn som var döda vid födelsen fotograferades enskilt och när de låg i sina föräldrars famn. När man insåg att livet inte gick att rädda på ett barn började man ta fotografier, man fotograferade vid nöddop och efter att barnet hade dött. Avdelningen köpte in filmer med 36 bilder, tog så många bilder som möjligt/lämpligt av ett barn och filmen överlämnades sedan till föräldrarna för framkallning.

 

KS NEO 1996 KÄNGURUVÅRD OCH AVSLUT

 

Inga intuberade barn eller barn med navelkatetrar tilläts sitta känguru oavsett gestationsålder. Inga sjuksköterskor tilläts sätta barnen hos föräldrarna utan att läkare tillfrågats. Det var vanligt att sjuksköterskor blev utskällda av läkare om de satte stabila barn hos sina föräldrar utan att följa rutinen att först fråga läkare – som kunde ha mindre erfarenhet i neonatalvård än sjuksköterskan.

När man, som nyanställd ifrågasatte varför man inte jobbade med anknytningen på samma sätt på KS, som i övriga landet, sa många - med uttalad stolthet - att det inte fanns så små och så sjuka barn någon annanstans i landet.

Det stämde inte att barnen på KS neo var mindre i storlek eller gestationsålder, men däremot hade jag aldrig sett eller hört talas om så sjuka barn någonsin.

De barn som låg i högfrekvensrespiratorn Sensor medics kunde inte sitta känguru pga de stela slangarna. De låg på hårt underlag, de vändes vanligen inte mer än ngn gång per dygn och innan vändning skulle läkare tillfrågas.

Det var inte ovanligt att barnen dog i respirator och lades till föräldrarna efter att de var döda.

Det verkade inte som om det fanns kunskap om den evidens som funnits sedan 80-talet, om omvårdnad i samband med dödsfall inom neonatalvården.

Avdelningen hade enbart en Polaroid kamera, som gav dåliga bilder med förskräckliga färger, de första åren jag jobbade på avdelningen. Trots att jag stötte på många gånger, och motiverade med vetenskaplig grund, köptes ingen kamera.

När man äntligen köpte kamera, flera år senare, fick bara vissa lära sig att hantera denna. Dessa personer tog inte enbart kort på döende och döda barn utan de började fotografera många olika barn och sedan gick de till föräldrarna med korten.

”Det här kortet har jag tagit av ditt barn”, sa man och fick föräldrarnas stora tacksamhet.

En natt arbetade jag med en av avdelningens dominerande sjuksköterskor. Hon tog kort av alla barnen på vår sal, sal 8, och arrangerade dem som presenter till föräldrarna.

Framåt morgonen sa hon att hon kommit på att hon ju kände föräldrarna på sal 6 också.

Hon gick därför och tog kort på de barnen också.

Föräldrarna till de tre barnen på sal 7 kände hon inte. De fick inga fotografier av sina barn.

 

JKPG 1996 ANDNING

 

Det var förbjudet att ventilera prematura barn med kall och obefuktad gas från 90-talets början efter att vetenskapliga studier visat att det skadar lungorna. Det fanns, vid det akutbord där prematurerna togs emot, en befuktare kopplad till en Neopuff. Befuktaren fylldes med vatten och startades upp så snart man förannonserade om ett prematurt barn.

Vid vårdplatsen fanns sedan, de minsta barnens första levnadsveckorna, en befuktare igång kopplad till Laerdalblåsa eller Neopuff, om barnet ev. skulle behöva ventileras. Ansvarig neonatolog bestämde när dessa skulle avvecklas. Oxymixrarna vid akutborden stod på 40 %.

 

INTUBERINGAR

Den neonatolog som var ansvarig för hela verksamheten instruerade alla nya läkare i att intubera de minsta barnen. Den faktor han främst betonade var lugn och att tuba när barnet var stabiliserat i puls och syresättning genom balanserad maskventilering. Om en ny läkare var stressad väntade man, om möjligt, tills också läkaren var ”stabil”. Även personal som assisterade förväntades vara tyst och lugn och bara meddela om barnets puls och syresättning sjönk för mkt. Alla barn fick Morfin inför intubation.

Om ett barn behövde Adrenalin gavs det i tuben eftersom det ger snabbast anslag när det ges centralt. Man gjorde ett kort uppehåll med hjärtkompressionerna, för att inte rubba hjärtats rytm när Adrenalinet slår till, eftersom man annars riskerar att rubba hjärtats egen rytm när det startar, vilket kan göra att det kan stanna igen.

 

RESPIRATORVÅRD

Man hade köpt in Drägers respiratorer 1989-90 och kasserat samtliga äldre Babylog.

Sedan dess hade svåra och medelsvåra BPD skador försvunnit.

Alla sjuksköterskor som hade möjlighet hade fått vara med och bedöma vilken respirator som skulle köpas in, eftersom sjuksköterskor ansågs kunna bidra med synpunkter om hur en apparat skulle fungera i praktiskt arbete. Valet av Drägern utgick från höga krav på säkerhet för patienterna.

Neonatalsjuksköterskan var ansvarig för att vården av samtliga respiratorbarn bedrevs på ett säkert sätt på jourtid, då det sällan fanns specialistkompetent läkare på sjukhuset.

Inga apparater fick användas utan att alla kunde dem. De minsta prematurernas och de sjukaste intensivvårdsbarnen diskuterades aldrig med oerfarna läkare på jourtid.

De sköttes då av en ”neo-bakjour” i hemmet med minst biträdande öl-kompetens.

 

INHALATIONER

Inhalationer gavs gm att man utnyttjade Drägers eget system. Man kopplade in en slang på baksidan av respiratorerna, som förde tryck till en dosa med läkemedel.

Respiratorns eget flöde drev in inhalationen under lång tid och anpassade trycket i respiratorn så att det befann sig på inställd nivå under hela inhalationen.

 

AVSLUT AV RESPIRATORVÅRD

En av avdelningens läkare gjorde dagliga undersökningar av barnens lungfunktion.

Man extuberade barnen mot bakgrund av dessa undersökningar.

Reintuberingar var extremt ovanliga, speciellt som barnen hölls fria från infektioner. Svåra och medelsvåra BPD skador var extremt ovanliga sedan inköpet av Dräger respiratorn.

KS NEO 1996 ANDNING

 

Man handventilerade alla små prematurer, inte sällan under lång tid, med kall och obefuktad gas både i samband med födelsen och senare.

Vid akutbordet på förlossningen var oxymixrarna inställda på 100 % för alla barn.

 

INTUBERINGAR

Vem som lärde nya läkare att intubera känner jag inte till men jag hade aldrig sett, i Jkpg, en enda så våldsam intubation som många var på jourtid på KS neo. Många barn blödde länge efteråt. Flera läkare var märkbart stressade. Det var inte ovanligt att läkare handventilerade så snabbt att det inte fanns tid för gasen att lämna lungorna. Pulsen sjönk när hjärtat trycktes ihop av de utspända lungorna och saturationen sjönk utan att någon förstod orsaken.

Det hände att jag till slut tog mask och blåsa ur händerna på läkare som inte hade fått tillräcklig instruktion av kollegor vid sin anställning. De tackade mig efter åt, undantagslöst!

Det hände att man gav upprepade doser Adrenlin perifert, utan att få effekt, eftersom man fortsatte med hjärtkompressioner när man gav Adrenalin i tuben.

Personalen skrek och gav onödiga kommentarer. Sammantaget upplevde jag intubationerna som så traumatiska för barnen att jag inte ville vara på salen.

Det var ovanligt att barnen fick Morfin. Mitt intryck var att många läkare kände sig osäkra på om man kunde handventilera om egenandningen skulle slås ut.

 

RESPIRATORVÅRD

Man hade dels gamla otriggade Seechrist respiratorer, dels ett par nya Sensor medics.

Bara en handfull i gruppen runt läkarna hade fått lära sig Sensor medics. Flertalet bsk var upprörda över att de inte hade fått lära sig att rengöra oscillatorn. Till och med det gjordes av de utvalda sjuksköterskorna.

I samband med inköp av nya respiratorer 1997 gjordes jämförelse av triggningshastigheten mellan Dräger och Infant star av en sjukskötare utan vidareutbildning och av läkare.

Ingen tog hänsyn till hur apparaterna skulle fungera i praktiskt arbete. Det var t.ex. uppenbart att inga barn skulle kunna vårdas hud mot hud, eftersom triggerkapseln skulle placeras helt oskyddad på barnets buk. Att köpa in en sådan apparat när neonatalvården var på väg mot NIDCAP vård och ökad föräldramedverkan, var att gå bakåt nära 10 år i utveckling.

Inga efterforskningar verkade göras om hur andra enheter hade bedömt de två resparna.

Man missade det som varit känt i Jkpg sedan >5 år, att Infant star var utdömd i USA.

Efter en mängd anmälningar om svåra lungskador, som bedömdes orsakade av att triggningen var oskyddad, gick Infant Star inte längre att sälja i USA – man hade några apparater kvar som man lyckades få sålda i Sverige. Det har pratats om att någon på avdelningen belönades med en resa till Jackson Hole, av det företag som sålde Infant star.

Under 2-3 år efter inköpet av Infant star (ungefär fram till år 2001) dog ett flertal prematurer vid 2-3-4 månaders ålder, vanligen pga hjärtinkompensation pga svåra BPD skador. Neonatalsjuksköterskor, oavsett erfarenhet, arbetade underställda läkare under utbildning.

 

INHALATIONER

Inhalationerna var sjuksköterskans mest tidskrävande arbete på KS neo. Det var de moment som alla hoppade över vid tidsbrist. Inhalationerna gavs via ett system som hette Spira och gick till på följande sätt: Systemet kopplades in i respiratorns slangar och anslöts till en extern dosa som drevs av elektricitet. Den som inhalerade tryckte på en knapp på denna dosa varje gång en dos inhalationsläkemedel skulle ges. Problemet var att man måste trycka under tiden barnet andades ut för att inte det ökade trycket i systemet skulle kollidera med ett av barnets andetag – då larmade respiratorerna på kraftigt för höjda tryck.

Eftersom de små barnens andning är oregelbunden och barnen triggade respiratorns andetag var det i princip omöjligt att undvika kraftigt förhöjda tryck under någon inhalation.

En mamma som var sjuksköterska frågade mig vid ett tillfälle, då jag inhalerade ett av salens barn, om inte vi som jobbade på KS neo kände till att alla metoder som används i vården måste vara kvalitetssäkrade. Hon sa att hon hade iakttagit flera som inhalerat, att hon såg att jag verkligen försökte men ändå utlöste ett par larm - under de 20-30 minuter som inhalationen tog – och så sa hon att jag måste ta upp detta problem med läkare och chefer.

Jag svarade henne inte att jag hade tagit upp problemet upprepade ggr men att ingen brydde sig om vad jag sa, utan höll med henne och sa att jag skulle göra vad jag kunde.

Det har sagts, på avd, att någon av våra läkare var delägare i det företag som sålde Spiran.

 

AVSLUT AV RESPIRATORVÅRD

Barnen låg i respirator under lång tid och ingen föreföll ha kunskap nog att bedöma när de kunde klara en extubering. Jag ansåg inte heller att det fanns anledning att ifrågasätta rutinen eftersom alla de prematura barnen drabbades av sepsis inom några dygn.

Eftersom barnen inte gavs antibiotika momentant, på bara symtom rapporterade av personal – som ökat behov av värme i kuvösen, ökat antal och svårare apnéer, förhöjt bilirubin, nedsatt tonus, kräkningar osv - utan först när läkare fick svart på vitt gm provsvar skulle barnet ändå slås ut och sluta andas inom några dygn.

Därefter uppstod vanligen fortsatt behov av respirator pga de lungskador som hunnit uppstå pga respiratorvården i sig.

 

 

JKPG 1996 NUTRITION

 

De minsta och de sjukaste barnen matades, sedan minst 14 år, med kvarliggande sond.

Sonder sattes av barnsköterskorna utom den allra första, när ett barn var nyfött. Denna sattes av sjuksköterska eftersom den sondsättningen innebär bedömning dels av anatomin i munhåla svalg och matstrupe och dels av det maginnehåll som finns, för symtom på förträngningar.

Barnens mat planerades av avdelningens sjuksköterskor som förde samtal med barnsköterskan vid varje arbetspass. Bedömningarna gällde faktorer som om barnet smälte undan maten, om barnet var oroligt i samband med måltid, om magen var välfylld, om barnet spottade, om det kom till ro efter måltiderna, om det verkade hungrigt, om andningen påverkades vid mat osv.

De minsta prematura barnen matades med sprutpump under 1-1½ timme, var 3:e timma.

Den sista timmen, innan en ny måltid, öppnades sonden så att luft kunde elimineras från magsäcken via sonden.

Större prematura barn ammades vanligen fullt på dagtid och nappades det de orkade nattetid.

Det föreligger inga motsättningar mellan amning och nappning – det är en myt som skapades av barnmorskor under 80-talets slut.

Man tillämpade metoden sond + amning den första tiden, för att optimera amningen.

Under övergången från sond till helamning eller amning + napp tillämpades amningsvägning under en kortare period, mot medicinskt behov att inte överbelasta barnen.

Läkarna intervenerade i matningen enbart om det uppstod problem – vilket var mkt ovanligt.

Man startade matning av barnen inom de första timmarna, om det ej fanns medicinska hinder.

Magproblem var mkt ovanliga och NEC var sällsynt.

 

 

 

 

 

KS NEO 1996 NUTRITION

 

Barnens sonder sattes om till varje måltid eftersom läkare ansåg att kvarliggande sond störde de omogna barnens andning. Avdelningens sjuksköterskor ville ha kvarliggande sonder men hade stött på hårt motstånd hos läkarna. Sonderna, som byttes två gånger/dygn, förvarades mellan måltid i rostfri kopp på vårdplatsen. Barnsköterskor satte alla sonder, med få undantag. Man matade utan att ha fått retur av maginnehåll eller omslag på lackmuspapper. Enligt PM räckte det att spruta ner luft i sonden samtidigt som man lyssnade med stetoskop över magen på barnen. En flickas sond var, under en period på två veckor, uppmätt till 10, 14 respektive 17 cm när jag tog över henne på kvällarna. Hon vägde ca 600 gram och sonden borde ha varit 14 cm. Vid ett tillfälle hade hon röntgas med sonden på plats. Den hade då, enligt svaret, ”vänt i magsäcken och ligger med spetsen i jugulumhöjd”.

Kort tid efter min anställning meddelande jag att jag vägrade att lyda, eller lära ut, avdelningens PM.  Jag var specialistkompetent neonatalsjuksköterska med personligt ansvar för min yrkesutövning. Jag har aldrig läst, i några av Socialstyrelsens direktiv, något som tyder på att jag skulle vara formellt underställd olika läkares favoriter!  

 

Under min inskolning på dagtid gavs info om en sondmatningsstudie som just skulle inledas. Man skulle jämföra kontinuerlig matning med intervallmatning med kvarliggande sond och eventuellt med någon annan metod. Eftersom jag uppfattade att syftet var att utveckla en optimal matmetod för de minsta barnen föreslog jag den ansvariga sjuksköterskan, efter hennes anförande, att hon kunde testa den metod som använts i Jkpg – att intervallmata var 3:e timme, under 1-1½ timme med sprutpump. Hon tittade på mig med yttersta förakt, sa hon hade hört om Jkpgs matmetod men inte tänkte jämföra med den. Hon sa att syftet med hennes studie inte var att jämföra olika metoder utan ”att bevisa” att den modell som sjuksköterskor på KS neo hade kommit på, skulle vara den som skulle användas i hela landet. Som tredje metod för jämförelse valdes sedan metoden att intervallmata med sond som sattes ner till varje måltid.

Genom detta tappade jag, för all framtid, förtroende för det som kallas ”forskning”.

Vem som helst kan givetvis bevisa vad som helst om man jämför sin metod med metoder som man vet är sämre!

 

Vid ett NIDCAP symposium för 3-4 år sedan sa en schweizisk läkare till sjuksköterskan att hennes studie är för gammal och inte längre aktuell. Han tryckte hårt på föräldrars önskan och rätt att själva få sitta och sondmata sina barn och pekade på behovet av flexibilitet.

Följande resultat har man kommit fram till i den senaste rapporten från Cochrane:

Small sample sizes, methodologic limitations, inconsistencies in controlling variables that may affect outcomes, and conflicting results of the studies to date make it difficult to make universal recommendations regarding the best tube feeding method for premature infants less than 1500 grams. The clinical benefits and risks of continuous vs. intermittent nasogastric tube milk feeding cannot be reliably discerned from the limited information available from randomized trials to date.

 

Barnsköterskor och sjuksköterskor kunde inte påverka barnens matmängder.

Före sondmatningsstudien bestämde läkarna på ronden hur mkt mat barnen skulle ha och på vilket sätt, och jag såg sjuksköterskor som grät över sin maktlöshet.

Ett prematurt hjärtbarn var maxat till 140 ml/kg. Hon grät av hunger på dagarna och man rapporterade att hon kunde ligga på 20 i saturation i flera timmar. Jag trotsade läkarna och gav flickan droppvis 1 ml av mammans urpumpade mjölk i munnen vid varje vändning. Hon sög i sig maten, somnade och sov med god syresättning hela nätterna.

Föräldrarna bad mig många ggr att prata med läkarna för att vården skulle förbättras för deras barn. Pappan var forskare vid KTH och mamman var sjuksköterska.

Jag försökte tala med dagens sjuksköterskor för att de skulle föra fram synpunkter till ronden. ”Det är inte lönt att vi pratar med läkarna… de lyssnar inte på vad vi säger… du vet inte hur vi har det här”, sa de och skakade uppgivet på sina huvuden. 

Flickan dog natten innan hon skulle flyttas till Lund. Jag var ledig den natten.

 

När sondmatningsstudien inleddes förordade den att barnens matökningar skulle göras utifrån PM, med vissa undantag. När personal påpekade att barnen matökades för snabbt och försökte hänvisa till undantagen i PM:et ignorerades detta nära nog undantagslöst.

Jag hade aldrig sett så uppblåsta magar som dem hos de små prematura barnen på KS Neo – och heller aldrig mött så iskalla (för barnens lidande) och ignoranta läkare.

 

 

JKPG 1996 HUDVÅRD / FUKT I KUVÖS

 

Ansvarig neonatolog i Jönköping klargjorde runt 1990 att det var sjuksköterskans ansvar att de prematura barnen var inne i Drägerkuvös, med full fukt och värme, inom 45 minuter efter födelsen. 1988 hade vi informerats om att när små barn föddes i Lund togs en Drägerkuvös, med full fukt och värme, med in på förlossningsrummet. Där togs det lilla barnet direkt från sin mors mage in i kuvösen. När jag ifrågasatte, om t.ex röntgen inte skulle hinna komma, sa läkaren att då fick barnet röntgas i kuvösen och kateterlägen fick korrigeras inne i kuvösen.  Han sa att det var ett krav från hans sida att vi sjuksköterskor skulle klara 45 minuters intervallen och gjorde vi inte det kunde vi inte arbeta med de minsta barnen.

Barnens hud mognade stabilt.

Fukten i barnens kuvöser ställdes in efter individuell bedömning av ansvarig sjuksköterska. De parametrar som avgjorde var dels barnets gestationsålder, dels hudens mognad och dels vilken temperatur barnet krävde, i sin kuvös.

Man använde sig av öppna bäddens hudtermistor.

Alla hade fått undervisning så att man förstod att anpassa inställningen på bädden beroende på hur mogen hud och hur mkt underhudsfett som det enskilda barnet hade. Om patienten var en liten prematur utan underhudsfett ställde man önskad hudtemperatur på 37 grader för att få 37 axillärt. Om barnet var fullgånget ställde man kanske önskad hudtemperatur på 34-35 grader för att få 37 axillärt. Man kände till att chock påverkar genomblödning av huden och vilka åtgärder som då måste vidtas. Barnen tempades ett par gånger initialt, för att hitta den individuella nivån. Därefter litade man på hudtermistorn.

Man la filtar/handdukar runt om barnen så att de inte skulle kylas ner av de luftströmmar som uppstod av att människor rörde sig i rummet.

 

 

KS NEO 1996 HUDVÅRD / FUKT I KUVÖS

 

De minsta prematurerna kunde vårdas på öppna bädden i 24 timmar eller längre.                  Man hade flera gamla kuvöser som inte gav full fukt. Vid enstaka tillfällen anordnades en extra befuktare som blåste in varm och befuktad luft i kuvösen. Inga prematura barn lades in i kuvös förrän allt var gjort och ingen verkade bry sig om hur lång tid det tog.

Öppna bäddens hudtermistor användes inte eftersom personalen inte visste hur den fungerade. De trodde att det var något fel på den.

De kände inte till vilken sida av proben – den som var av metall eller den som var av plast – som skulle sättas mot barnets hud för att läsa av hudtemperaturen och styra värmetillförseln.

De ställde in önskad hudtemperatur på 37 grader oavsett barnets mognadsgrad och sjukdomstillstånd och förstod aldrig varför temperaturen inte blev densamma axillärt – ingen hade givit dem undervisning. Flertalet prematura barn blev varma upp till 38-39 grader och många hade ”omätbart låg temperatur”. 

Många, inte minst läkare, täckte över nedkylda prematurer med flera lager bäddmaterial trots att det var uppenbart att värmen kom som strålningsvärme uppifrån.

Man la aldrig några filtar eller handdukar runt barnen. Ingen verkade förstå inverkan av luftströmmar runt barnen. Många barns hud torkade och sprack sönder och många försökte hitta på egna sätt att läka de sår som uppstod.

 

JKPG 1996 MEDICINSK TEKNIK

 

Avdelningen hade, sedan flera år, en sjuksköterska med ansvar för den medicinskt tekniska säkerheten. Det var hennes personliga ansvar att alla i gruppen hade full kunskap om varje enskild apparat som användes. Hennes arbetstid var flexibel och hon kom, med jämna mellanrum, för att undervisa nattens personal mellan kl. 20-21. Vi fick genomgång av alla apparater med 2-3 års mellanrum.

Medicinskt tekniskt ansvariga sjuksköterskan hade hand om allt tekniskt runt de patienter som skulle hem med syrgas eller någon form av övervakningsutrustning och hon var delaktig i valet av nya apparater till avdelningen. Hon hade barnperspektiv på hur en viss apparat skulle fungera praktiskt, i vården, i en verksamhet med NIDCAP och känguruvård.

Det ingick också i hennes ansvar att ha kontakt med MTA och att tillse att alla apparater serverades enligt de intervall som angavs på MTA:s etiketter.

 

 KS NEO1996 MEDICINSK TEKNIK

 

På KS neo fick personalen inte undervisning om nya apparater.

De flesta kunde inte vare sig hur olika apparater skulle rengöras eller skötas.

Bara en liten klick hade t.ex. fått lära sig oscillatorn (högfrekvensrespirator).

Man tillämpade en modell som gick ut på att enbart vissa i gruppen var utvalda och lämnade sedan utrymme för dessa att fungera som tyranner gentemot resten av gruppen.

En sjuksköterska som arbetat på avdelningen i bortåt 20 år, kunde inte oscillatorn och en barnsköterska som arbetat här cirka 30 år hade inte fått lära sig att ens göra rent den.

Det var som ett lotteri när den skulle startas nattetid.

Man kunde inte heller öppna bädden som användes så gott som dagligen.   

Man kunde inte ändra inställningarna på övervaken osv.

 

Jag letade efter bruksanvisningar för jag fick nästan panik av att inte kunna de apparater jag skulle arbeta med. Jag gick igenom avdelningen från golv till tak utan att hitta mer än ett fåtal. Så vitt jag förstod, när jag frågade annan personal, var bruksanvisningarna inlåsta och avdelningens ende manlige sjukskötare - en man som var kompis med flera läkare och som var ökänd i hela landet för sina sanslösa uttalanden vid många av de konferenser han besökte tillsammans med läkare – hade hand om nyckeln. Denne man, som saknade vidareutbildning, var favorit och också ansvarig för viktiga delar av undervisningen till oss nyanställda.

Det minne jag har av mannens ”utbildning” var att vi – erfarna och, i flertalet fall, vub:ade sjuksköterskor - informerades om att vi vare sig behövde kunna, eller klarade av att lära oss, sådant som alla svenska neo. sjuksköterskor självklart måste kunna – och klarar att lära sig.

Nivån låg betydligt under den undervisning som givits till nya oerfarna barnsköterskor i Jkpg.

Avdelningens dåvarande vårdlärare, Kristina v E, satt tyst och lyssnade på sjukskötarens undervisning. Jag iakttog henne. Hon suckade tungt och skakade på huvudet många gånger. 

Som skyddsglasögon vid solning användes hemmagjorda anordningar som bestod av små kompresser med instoppade bitar av aluminiumfolie. Denna folie hade tendens att skrynkla ihop sig och ofta fanns bara en liten boll, stor som en böna, i något hörn av kompressen.

Efter att jag hade skrivit 3-4 anmälningar om lokal avvikelse köptes nya solglasögon in men man gav inte personalen någon instruktion om hur dessa skulle användas.

Många tyckte illa om solglasögonen. Man klippte sönder dem, man gjorde som man var van – använde kompresser och folie i stället. Några klippte bitar av de nya solglasögonen och la dem i kompresser. Till slut skrev jag en instruktion och satte upp på salarna. Det var allt som behövdes för att alla skulle bli nöjda och veta hur det nya skulle användas.

I Jkpg hade man använt inköpta solglasögon sedan min anställning 1984.

Många var irriterade på apparater som inte fungerade, på oxymixrar som sades visa felaktiga värden osv. När jag kontrollerade dessa visade det sig att flera apparater skulle ha servats för 5-6 år sedan.

 

 

 

JKPG 1996 HYGIEN

 

KUVÖSER

Kuvöserna till de minsta barnen byttes var tredje dag efter att man visat, genom egna odlingar under slutet av 80-talet, att det började växa bakterier och svamp efter den tiden.

Regeln gällde alla barn med fukt över 65 % (om jag inte minns fel). Större barns kuvöser byttes varje vecka. Det fanns ett noggrant schema så att inga byten av kuvöser eller andra saker missades.

Alla kuvöser rengjordes med M-sprit och mjuk trasa och 1996 såg Drägerkuvöserna fortfarande ut som de gjorde när de kom från fabriken, åtta år tidigare.

Äldre kuvöser som inte klarade rengöring med sprit användes inte, sedan flera år.

 

SUGSYSTEM och RESPIRATORSLANGAR

Sugsystemen byttes varje morgon, i sin helhet. Man använde osterila sugslangar som var billiga och sög igenom dessa med vanligt kranvatten. De ju inte kom i kontakt med patienten.

Teorin var att ett sugsystem innehåller stora mängder bakterier och att det därför ska bytas ut med täta intervaller, för att hindra tillväxt av bakterier i miljön runt barnen.

Respiratorernas slangar byttes varje vecka eller efter bedömning, till exempel något dygn efter att ett barn hade insjuknat i en luftvägsrelaterad infektion och hade satts in på behandling. Syftet var att hålla rent runt patienten och på vårdsalen.

 

INFUSIONSAGGREGAT

Samtidigt som TPN byttes var 24:e timme bytte man hela slangsystemet; slangar, kranar och blodtrycksdomer.

Samtliga infusioner byttes var 24:e timme, förutom de med kortare hållbarhet som t.ex Prostivas eller vissa läkemedel. Steril teknik tillämpades när man gick in i infartssystemen, vanligen genom att man hade en person till hjälp. Man tvättade runt hela systemet, även på neoflonerna, med spritad steril kompress och på slangen upp till 10 cm från den kran man skulle gå in i alternativt på navelkatetern. Tror att det var M-sprit som användes

Orsaken till att även domer och kranar byttes ut varje dygn var att nyfödda barn befinner sig i en optimal miljö, vad gäller värme och fukt, för tillväxt av bakterier och att det, så gott som undantagslöst, finns kvarliggande fett och blod i deras slangsystem.

 

 

MATATTIRALJER

Allt som hörde till matning särskiljdes från annat gods under hela kedjan från tillredning till rengöring. Mjölkköket var utrustat med en dekontaminator med utrustning avpassad dels för flaskor, dels fanns en stor bred korg för nappar mm. Alla matattiraljer lades, efter användning, på en separat vagn övertäckt med en handduk utanför vårdsalarna. Man köpte in tröstnappar av högsta kvalitet för att möjliggöra desinfektion gm kokning i 5 minuter.

 

KS NEO 1996 HYGIEN

 

KUVÖSER

Rutinen var att barnens kuvöser skulle bytas en gång per vecka.

Inga kuvöser desinfekterades utan alla skrubbades med diskmedel och diskborste vilket ledde till att plasten i kuvöserna var svårt skadad, sönderrepad av de hårda borstarna (bakterier och svamp fäster sig i dessa repor). 

Kuvösparken bestod av två moderna Drägerkuvöser, resten var äldre modeller som inte hade använts – dels av hygienskäl och dels för att de inte gav tillräcklig fukt – i Jkpg på ca 6 år.

En prematur som kallades Jojje och var född i vecka 24-25, drabbades av en infektion vid fyra dagars ålder. Man la honom på öppna bädden, i oscillator, och ställde hans kuvös med värmen på i korridoren. Kuvösen stod där i en vecka och fylldes hela tiden på med nytt vatten.

När barnet togs ur oscillatorn la man tillbaka honom i samma kuvös han legat i när han fick sin infektion och han låg sedan i den i ytterligare en vecka – och fick en ny infektion.

 

SUGSYSTEM och RESPIRATORSLANGAR

12 år efter min anställning på KS Neo 1996 började vi byta ut sugslangen dagligen (på mitt initiativ). Tidigare bytte vi ut slutna sugsystemet och sugpåsen en gång per dygn samtidigt som sugslangen fick sitta kvar – och infektera hela systemet – i sju dagar.

Men vi skulle använda sterilt vatten vid genomspolning av systemet!!!!!   

Flera har, på senare år, använt sig av sugslangen, utan sugkateter, för att suga barn i näsan.

De har satt denna slang – 1-7 dagar gammal och full av bakterier från tidigare sugningar – direkt mot det lilla barnets näsa och sugit!!!!! 

Många har haft som rutin att lossa sugslangen från slutna sugsystemet i samband med vändningar av barnen. I samband med detta har det – undantagslöst – droppat/runnit ur sugslangen ner i bäddmaterialet i kuvösen.

Respiratorernas slangsystem byttes aldrig ut 1996, speciellt inte hos de sjukaste barnen som låg i HFOV. Barnen kunde få den ena infektionen efter den andra och ha kvar samma slangar, hopkopplade med sugslangar som byttes var 7:e dag!

 

INFUSIONSAGGREGAT

Sjuksköterskor på KS neo ansågs - och anses - inte kunna anordna infusioner utan att osterila dessa. De måste därför bytas var 12:e timme. Man anses inte heller kunna byta ut slangsystemet på ett säkert sätt varför detta gjordes med 72 timmars mellanrum.

I förpackningen till slangar till sprutpumparna står att de ska bytas var 24:e timme.

Jag har fått lära mig är orsaken att tillverkaren inte garanterar deras hållbarhet längre tid. Plasten kan sedan börja släppa ifrån sig olika skadliga ämnen.

Så gott som varenda prematur på KS neo behandlades (och behandlas) med Vanco.

 

MATATTIRALJER

Det gjordes ingen skillnad på matattiraljer mot annat smutsigt gods efter användning. Matflaskor, nappar osv togs till den lilla sköljen och kördes i samma dekontaminator som sugglas, instrument osv. Dekontern hade luckor åt två håll och matattiraljerna tömdes mot mjölkköket efter rengöring.  Tröstnappar kokades i 5 minuter.

Allt som skulle ut från vårdsalen lades i en grå balja: glas för sugvatten, sängkläder med avföring på, använda instrument, tröstnappar, nappflaskor, trasiga sprutpumpar osv.

 

 

JKPG 1996 ISOLERINGSTEKNIK

 

Avdelningen hade två isoleringsrum där alla barn med svåra infektioner vårdades. Dessa rum hade egna sköljrum med spoldesinfektor. Allt gods som skulle ut ur dessa rum kördes en första gång i den spolon, en andra gång i spolon i det sköljrum som var klassificerat som ”den smutsiga sköljen” och därefter en tredje gång i antingen ”den rena sköljen” eller – för mat attiraljer – i mjölköket. Personal som jobbade på isoleringsrummen var innestängda där, klädda i skyddsrock och med strikta rutiner för in- och utpassage. Rummet var fritt från överflödig utrustning och inrett så att alla ytor tålde desinfektion med starka medel.

Rummen var försedda med ventilation som kunde ändras; var barnen infekterade gick ventilationen från avdelningen, och tvärt om ifall det isolerade barnet var infektionskänsligt. Man gjorde odlingar på olika gods under lång tid för att utvärdera metoder för rengöring och analysera om smitta spreds till de prematura barnen från de större och ofta svårt sjuka barnen. Ingen smitta hittades under de år jag jobbade kvar, sedan de större barnen kom.

 

När svårt sjuka barn behövde respiratorvård efter hemgång från BB vårdades de på vuxen-iva runt om i landet. BIVA fanns 1996 bara i Sthlm och Gbg. I Jkpg hade barnsköterskor från neonatalavdelningen gå till iva och skött den allmänna omvårdnaden av dessa barn under många år. Bsk uttryckte ofta att den vård barnen fick av sjuksköterskorna på iva inte var optimal och inte motsvarade den som gavs av neonatalens sjuksköterskor. Kritiken togs på allvar i organisationen och ledde, runt 1990-92, fram till ökat samarbete mellan anestesiologer och neonatologer. Konsekvensen blev beslut om att alla barn till 6 månaders ålder, som behövde respiratorvård, skulle vårdas i neonatalavdelningens isoleringsrum i nära samverkan med iva:s läkare. Avsikterna var flera, bland annat att all personal på neo skulle få ökad träning i intensivvård, dels att öka anestesiologernas erfarenhet av att intubera de minsta barnen – för att kunna vara behjälpliga på neonatalen på jourtid – och dels att det är en rättighet för barn - mot bakgrund av nationella och internationella riktlinjer - att vårdas av personal med barnkompetens.

Två av de erfarna sjuksköterskor, den ena en barnsjuksköterska och den andra en iva sjukskötare, som lärde upp sig om hygien på avdelningen under denna tid – alla neonatalens sjuksköterskor lärdes upp till samma nivå för att optimera de minsta barnens vård - har gått vidare och jobbar, den ena som smittskyddssjuksköterska, den andre som hygiensjukskötare.

Adress till ett kompendium för nybyggnation där hygien sjuksköterskan från neo medverkat: http://www.ltkalmar.se/Documents/H%C3%A4lsa%20&%20V%C3%A5rd/Diagnostikst%20Centrum/Klinisk%20mikrobiologi%20och%20v%C3%A5rdhygien/V%C3%A5rdhygien/Byggdokument/Byggdokument_2009.pdf

 

KS NEO 1996 ISOLERINGSTEKNIK

 

Avdelningen saknade isoleringsrum och personalen saknade kunskap om isoleringsteknik.

När en prematur flicka, dotter till en kvinnlig läkare, vårdades på sal 5 – som var tänkt att byggas som isoleringsrum men som saknar sköljrum - eftersom det inte ansågs behövas när avdelningen inreddes 1996 - med en bakterie som inte var behandlingsbar, var det ”fest” där inne en natt år 1997-98.

Den barnsköterska som var placerad där ”hade tråkigt” och skulle muntras upp.

Läkaren satt där inne tillsammans med fem eller flera sjuksköterskor och bsk – inkluderat en ”NIDCAP expert”. Dörren till korridoren stod på glänt och det hördes över hela avdelningen hur man glammade, skämtade och skrattade där inne.

Ingen hade skyddskläder på sig. Barnet dog ett par dagar senare.

När en av avdelningens bsk återkom från grundutbildning till sjuksköterska utsågs hon till ”specialist-sjuksköterska” i hygien innan hennes inskolning var klar. Hon har drivit en hård linje gm åren, hon har inte lyssnat på andra och hon har bl.a. hindrat desinfektion av kuvöser. Ingen har klarat att ändra hennes uppfattning om sig själv, som en av landets expertsjuksköterskor inom hygienområdet för neonatalvården. Denna sjuksköterska, som har  velat skapa god hygien, har blockerat utvecklingen av den förebyggande hygienen på avdelningen sedan sin utnämning därför att hennes kompetens varit alltför låg för uppdraget.

 

 

JKPG 1996 STÄDNING / HYGIEN

 

Alla vårdplatser var utrustade med en flaska handsprit, som kunde nås från båda sidor av kuvösen. Man spritade händer före och efter patientkontakt och tvättade händerna om de var nedsmutsade.

Osterila handskar rekommenderades inte, förutom vid blöjbyte och vissa undersökningar/ behandlingar. Man kände till att det finns evidens för att vårdpersonal börjar bete sig som om handskarna är sterila och därför sprider signifikant mera smittämnen med, än utan, handskar.

 

Undersköterskor har en utbildning specifikt inriktad mot sjukhushygien, som många äldre barnsköterskor saknar, och avdelningen hade en hygienansvarig uska som jobbade i nära samverkan med sjukhusets hygienavdelning. Hon gav personalgruppen regelbunden obligatorisk undervisning och kom t.ex in på kvällar och undervisade nattpersonalen.

Alla i gruppen skulle känna till hur allt rengjordes. Alla skulle kunna hur spol och dekontaminator fungerade och hur ett sköljrum skulle rengöras.

 

Det ingick i uskans ansvar att utveckla, i samverkan med sjukhusets hygienavdelning, lämpliga rengöringsmetoder för alla nya apparater innan dessa togs i bruk.                             

När avdelningen t.ex. fick nya Drägerkuvöser fanns en hållare för vattenflaskorna som var svår att få ren och torr. Man byggde då en speciell anordning, anpassad dels till torkskåpet dels till dekontaminatorn, för denna detalj. 

Avdelningens sköljrum städades dagligen, i samband med eftermiddagens överlappningstid och storstädades varje vecka enligt instruktion i Metodboken.  

                                                                                                      

Rengjort gods, som Laerdalblåsor och inhalationsutrustning förpackades momentant de kom ur torkskåpet, i samma pappersdukar som sterila gallren packas i. Kravet på höggradigt rent gods är att den renhet som uppnåtts vid dekontamineringen ska bibehållas.

Man arbetade vid en ren bänk och var spritad till armbågarna. Skyddsrockar med muddar var förbjudna för att det finns evidens för att bakterier fastnar i muddarna och sprids via dessa när rockarna tas av och på, och för att man ska kunna sprita sig till armbågarna.

Laerdalblåsorna kopplades direkt till slangar som förvarades som höggradigt rent gods och blåsornas täthet kontrollerades i 5-6 olika steg enligt anvisningar från tillverkaren. De slogs sedan in i papper med den yttersta gröna slangbiten synlig, daterades och signerades och förvarades i datumordning i stängda skåp. Man kontrollerade inte om blåsorna innan de användes, för att inte orena dem. Man litade på den som först iordningställt blåsan.

Om någon gjort fel såg man signaturen och cheferna pratade då med den det gällde.

Efter att en blåsa hade använts hos en patient byttes den mot en ren om inte patienten var mycket instabil och man förväntade att behöva ventilera inom kort tid. Då byttes blåsan vid arbetspassets eller inom första dygnet. 

 

Avdelningen hade två sköljrum med olika klassifikation.

”Den rena sköljen” var utrustad med dekontaminator. Här rengjordes respiratorer, kuvöser, utrustning för återupplivning, inhalering osv. I det utrymmet fick ingen smutstvätt förvaras, där fanns ingen sopsäck och soppåsen skulle tömmas när man arbetat klart, minst efter varje arbetspass. Ingen smutsigt fick förvaras i rummet. Alla ytor samt golvet städades minst en gång per dygn.

I ”den smutsiga sköljen” fanns sopsäckar och tvättsäckar som skulle tömmas minst en gång per dygn, i samband med att rummet städades. Här fanns en spol och tvättmaskinen.

Den rena tvätten togs direkt till en vagn som kördes till dörren på ett förråd där tvätten togs in och veks och ströks. I den smutsiga sköljen förvarades använda blodprodukter och där iordningsställdes prover av avföring, urin och sugsekret.

                                                                

KS NEO 1996 STÄDNING / HYGIEN

 

Det fanns en enda flaska handsprit per vårdsal och ingen sprit på personalens toaletter.

De flesta tvättade och spritade händerna efter varje patientkontakt, men spritade inte före.

Min första insats efter min anställning var att tillse att varje vårdplats fick handsprit.

 

Den behållare som vattenflaskorna i Drägerkuvösen skulle sättas in i hade aldrig tagits bort och rengjorts sedan avdelningen fick kuvösen. Det växte ca 5 mm högt grönt sjögräs inne i hållaren vid min anställning. Trots att jag visade ledning och kollegor bruksanvisningen till kuvösen, där det står om den höga temperatur som krävs för rengöring – delen ska köras i dekontaminatorn - och om behovet av att få delen torr efteråt, reagerade ingen på ett par år.

 

Använda CPAP-aggregat lades alla i sköljrummet, i en back med ljummet vatten och lite diskmedel. De olika delarna togs inte isär, de låg där under obestämd tid, de hängdes sedan på tork över ett bomullsband i sköljen och slutligen lades alla tillsammans i en öppen back i apparatförrådet.

Det barn som hade haft CPAP:en innan kunde ha dött av luftvägsinfektion…

När en nyfödd prematur kom tog man sedan ett av dessa CPAP aggregat – som kunde ha varit ””rengjort””(?) dagen innan eller för flera månader sedan – och kopplade dem till barn i kuvöser med högsta fukt och temperaturer upp till 37 grader.

Efter att jag hade tryckt på för förändring i ett par år hade en chef tagit upp detta vid ett avdelningsmöte. Hon hade sagt att ”på andra håll är CPAP aggregaten engångs… men vi ska fortsätta att återanvända dem…”

Denna chef har utsatt mig för trakasserier vars omfattning ni inte skulle kunna föreställa er, i er vildaste fantasi, med syfte att få mig att ge upp och sluta på avdelningen!

I samband med att avdelningens sköljrum skulle byggas om när Fam.neo skulle öppnas lämnade jag en ritning till denna chef, med förslag till ett sköljrum där smutsigt och rent skulle kunna separeras. Hon lämnade tillbaka min ritning med orden ”det är inte så längre, att man måste skilja på smutsigt och rent i vårdens sköljrum, Solweig…”

Denna chef har haft fullkomlig frihet att skada mig i åratal och när jag har reagerat och försökt hantera denna situation har det, undantagslöst, slagit tillbaka på mig själv.

                                                                                                                     

När jag, som nyanställd, placerats på ”ute” arbete pga min påstådda inkompetens – bl.a. av denna chef - ville jag veta hur kuvöserna skulle rengöras. Jag frågade de tre mest erfarna bsk. Ingen visste säkert och att alla gjorde olika. Ett par desinfekterade med sprit, trots att det var förbjudet, eftersom de mådde så dåligt av att kuvöserna vanligen inte desinfekterades.

Gods som ska klassificeras som höggradigt rent, rengjorda Laerdalblåsor, slangar som ska in i system som tillför gaser till barnen, inhalationsutrustning, slangar för olika drän och för sugsystem, förvarades öppet i apparatförrådet – en del i golvnivå(!!!).

 

Laerdalblåsorna sattes inte ihop direkt efter rengöring utan delarna lades i öppna backar i apparatförrådet. När personal satte ihop saker som t.ex. Laerdalblåsor fanns ingen arbetsbänk tillgänglig, det saknades handsprit och hela utrymmet städades sällan på grund av att det var/är belamrat med medicinsk teknisk utrusning. Den Laerdalblåsa som fanns vid barnets vårdplats hängdes tillbaka efter användning och byttes vanligen inte ut under vårdtiden.

 

När sköljrummen städades och storstädades vet jag inte.

Båda sköljarna var belamrade med tvättsäckar, sopsäckar, blomvasar, trasiga delar till apparater, osv, osv. Sköljrummen var ostädade och röriga och barnsköterskor, flera utan utbildning i mikrobiologi och hygien, hade ansvar för skötseln. De gjorde så gott de kunde.

Kunskapsnivån i hela gruppen var extremt låg och standarden i sköljrummen lägre än på en avdelning för missbrukare, på ett mentalsjukhus där jag hade jobbat 1979.

 

JKPG 1996 ATTITYDER / VÅRDUTVECKLING

 

Om jag tog upp ett problem/en risk som jag upptäckt, under en av mina nätter, visste jag att det skulle åtgärdas på förmiddagen samma morgon.

Man tillämpade DySSSy, modell för kvalitetsutveckling, sedan ett par år tillbaka.

Samtliga omvårdnadsstrategier diskuterades i hela sjuksköterskegruppen för att alla beslut och alla metoder skulle vara väl förankrade i gruppen.

Den professionella nivån var exceptionellt hög!

Arbetsgruppers förslag utsattes för mangling av alla sjuksköterskor innan de tillämpades, eftersom vi skulle jobba med metoderna och stå som ansvariga för den specifika omvårdnad vi gav. Detta skapade stor enighet runt de beslut som togs och det ledde till hög säkerhet dels för den enskilda sjuksköterskan, dels för läkare och ledning. Den enskilda sjuksköterskan gjorde inte som hon tyckte, man kände sig delaktig med besluten, man hade fått föra fram synpunkter och var lojal med de majoritetsbeslut som sedan tagits.

 

Läkarna var aldrig involverade i sjuksköterskegruppens planering av omvårdnaden förutom att den medicinskt ansvarige läkaren godkände alla omvårdnadsrutiner utifrån medicinsk aspekt innan de tillämpades.                                          

Sjuksköterskor betraktades alla som professionella och kompetenta medarbetare.

Alla nya medarbetare togs emot med öppenhet och nyfikenhet. Man lyssnade, tog emot och prövade idéer som kom in med ny personal, utan att tappa sin egen integritet.

Sjuksköterskegruppen var autonom och tog egna omvårdnadsbeslut - i enlighet med Socialstyrelsens direktiv - vilket förenade gruppen i en gemensam strävan om att skapa god omvårdnad. (Författningshandboken: SOSFS 1993:17 och 1995:15)

 

 

KS NEO 1996 ATTITYDER / VÅRDUTVECKLING

 

Förändringar på KS Neo kom till stånd genom att små grupper satt för sig själva och jobbade fram en modell som sedan applicerades i vården utan någon som helst diskussion.

Det fanns ingen möjlighet att ifrågasätta dessa PM/riktlinjer; de betraktades som medicinska ordinationer efter att dess författare fått läkare att sätta sina namn på dem.

Försökte någon ifrågasätta ledde det till starka reaktioner, till att man ansågs ha något personligt emot de personer som gjort sitt allra bästa och dessa gick till chefer eller läkare och beklagade sig. Det fanns oerhört mycket prestige i dessa processer.

Eftersom gruppen ansåg sig vara världsledande kunde inte beslut som en KS personal tagit ifrågasättas. En överläkare sa en gång till mig ”vi vet att du var tvungen att ta stort ansvar i Jkpg men här kan du ta det lugnt, här behöver du inte ta något ansvar”.

Samma läkare sa en gång till mig att jag skulle vara medveten om att jag är formellt underställd avdelningens vårdlärare – som har kompetens att utbilda undersköterskegrupper men inte sjuksköterskor!

 

För några år sedan kom ett PM om att de minsta prematurerna ska läggas på absorbtionsförband i stället för blöja. Problemet som flera uppmärksammade var att urinen gick rakt igenom förbanden, som saknar plastskikt, ner i bäddmaterialet. Jag försökte påtala problemet till en av de ”specialister” som skrivit PM om detta. Hon tittade på mig med yttersta förakt och sa ”nu är detta bestämt och det är bara för er att acceptera”.

Jag har tagit över flera barn där man rapporterat om liten eller ingen urinproduktion, flera små prematurer har fått Furix pga av detta. När jag tittat till barnen har deras bon varit genomblöta av urin, från huvudet till nedre kanten och barnen har varit ordentligt nedkylda av de blöta sängkläderna; (ingen har skrivit någon Lex Maria om detta systemfel!)

Det finns inget som helst försvar för att inte ha fungerande urinmätning på de minsta barnen på en vårdavdelning vars personal tar sig rätten att diskvalificera motsvarande vård i hela övriga landet!

 

 

JKPG ANSVAR OCH AVVIKELSER

 

I Jkpg hölls varje person personligt ansvarig för eventuella misstag. En persons misstag drabbade inte hela gruppen i form av kollektiva regelverk och förbud. Gjorde någon ett misstag pratade man med den det gällde, undervisade och följde upp men gav också stöd.

Den medicinskt tekniskt ansvariga sjuksköterskan var personligt ansvarig för att all personal kunde alla apparater.

Jag var, som nattsjuksköterska, ansvarig för att alla mina bsk byggde och bibehöll den kunskap som krävdes för att ge god och säker vård.

Det fanns inget utrymme för någon att skylla på ”all den nya personalen”.

Om en nyanställd inte kunde läras upp var man skyldig att ta upp det med sin chef.

Om en nyanställd gjorde misstag fokuserade man främst på den som utbildat/inskolat.

 

KS NEO ANSVAR OCH  AVVIKELSER

 

På KS neo fanns en rad absurda förbud och stränga regler som, när jag frågade om deras ursprung, sades bero på att någon hade gjort ett fel någon gång för länge sedan. Man hade inte pratat med den personen, försökt höja dennas kunskap och förhållningssätt utan skapat regler som om alla avdelningens sjuksköterskor skulle ha sannolikhet för att göra samma misstag.

Ingen var specifikt ansvarig för olika brister i vården. När barnen fick svårt skadade lungor av en ny respirator skyllde läkare på sjuksköterskornas sugningar.  Om ny personal gjorde misstag, orsakade av brister i inskolning och intern utbildning, gavs den nyanställda skulden.

När olika saker inte fungerade optimalt skyllde man alltid på ”all den nya personalen”.

Följande hände runt år 2000: En ny sjuksköterska brukade cykla till jobbet. Efter en tid på avdelningen var hon så bruten, av de attityder och fullkomligt orättvisa beskyllningar som mötte henne och andra unga sjuksköterskor som hade anställts samtidigt, att hon inte klarade att ta sig upp på sin cykel när hon skulle hem. Hon gick och ledde cykeln. Vid ett tillfälle hade hon varit så utmattad att hon hade ramlat omkull borta i Solna och fått cykeln över sig.

Hon kom till ytterligare något arbetspass innan hon slutade.

Vid samma tid sa två unga sjuksköterskor upp sig i protest mot de attityder som mötte dem. De skrev ett brev där de namngav personer som hade bemött dem illa. Brevet, och de personer som namngivits i det, blev känt genom att en chef berättade om det vid en privat fest.

Susanne gick ut med en bestämd dementi; det fanns inget brev och ingen hade sagt upp sig i protest hävdade hon. Hon fick också avdelningens dåvarande fackliga företrädare att ställa sig som garant för detta. Samtidigt bildades en grupp bestående av de två unga sjuksköterskor som skrivit brevet, och några av dem vars namn hade nämnts tillsammans med en eller ett par neutrala sjuksköterskor. En av dessa neutrala sjuksköterskor kom till mig och berättade att en chef, vid dessa möten, inte hade kritiserat angriparna utan sagt till de unga sjuksköterskorna att man måste acceptera och lära sig att hantera att bli bemött med elaka attityder arbetslivet.

”Är detta rätt, ska man verkligen behöva acceptera att bli behandlad så Solweig”, frågade hon.

 

Många har kommit och pratat med mig genom åren eftersom de vetat att när man pratar med mig behöver man inte upprätthålla verksamhetens lögner utan man kan prata öppet om olika problem – problem som förnekas kan inte lösas.

 

 

JKPG 1996 ANTIBIOTIKASTRATEGI

 

Nyfödda barn behandlas traditionellt med antibiotika på vida indikationer, mot bakgrund av kunskap om att deras hjärnor inte skyddas av blod/hjärnbarriären.

Mot bakgrund av kunskap om att prematura barn och många sjuka nyfödda saknar fungerande blod/hjärnbarriär behandlades alla barn i Jkpg, som behövde antibiotika, med läkemedel som passerade blod/hjärnbarriären. Motivet var att eftersom man vet att bakterierna passerar till likvor, så är det inte etiskt försvarbart – mot bakgrund av barnens framtida hälsotillstånd - att invänta cerebral påverkan, sedan göra LP och sätta in rätt medel. Då har barnen redan hunnit få en hjärnskada, sa läkare.

Ansvarig läkare lärde samtlig personal att iaktta tidiga tecken på infektion, för att undvika respiratorvård och komplikationer, och alla läkare lyssnade alltid när man rapporterade om symtom hos barnen!

Det ansågs inte etiskt försvarbart att oerfarna läkare, under upplärning, skulle ha utrymme att lära upp sig i att göra LP på små för tidigt födda barn. De fick träna på de större barn som kom från hemmet med meningit, till infektionsavdelningen på sjukhuset.

Slutligen ansågs det klokare, ur resistensutvecklingsperspektiv, att behandla med rätt antibiotika direkt i stället för att först sätta in medel som inte skyddade barnens hjärnor, för att sedan när de cerebrala symtomen kom, vanligen efter flera dygn, påbörja en ny lång kur eftersom den första varit verkningslös i det mest vitala organet.

Barnen på neo i Jkpg drabbades inte av meningiter, utsattes inte för LP och lades inte tillbaka i respirator när de en gång kommit ur den – därför att de inte slutade att andas pga cerebral påverkan – med mycket få undantag.

 

Läkare i Jkpg motiverade sina olika beslut till personalgruppen, vilket gav en känsla av sammanhang, förståelse och kontroll och ledde till hög kunskapsnivå i hela gruppen.

 

KS NEO 1996 ANTIBIOTIKASTRATEGI

 

Ingen läkare eller sjuksköterska verkade känna till att barnen saknar fungerande blod/hjärnbarriär. Alla barn, utan undantag, som sattes in på antibiotika behandlades med medel som inte passerades blod/hjärnbarriären initial. När barnen ”kroknade”, dvs blev slappa, slutade andas och hade en påtagligt spänd fontanell gjorde man LP och bytte antibiotika någon gång inom det närmaste dygnet.

Man hade vanligen redan givit antibiotika med stor risk för att skada barnens njurar, som måste ges intratekalt för att nå till hjärnan, och måste vänta tills koncentrationerna i blodet hade gått ner innan man kunde börja behandla hjärnan.

Det var vanligt att oerfarna läkare gjorde LP-försök på de minsta barnen. Dessa kunde sticka fram och tillbaka många gånger och det hände att personal grät i samband med dessa våldsamma behandlingar. Jag brukade blunda för att kunna hålla tyst.

Så gott som varenda prematurt barn ”kroknade” en gång eller flera under vårdtiden, pga cerebral påverkan av allvarliga systeminfektioner.

En läkare sa, innan en pojke som hette Odd dog, att barnets hjärna hade ”smält ner” av alla infektionerna.

 

JKPG 1996, SJUKDOMSSPECIFIK OMVÅRDNAD AVSEENDE DUCTUS

 

Barnen i Jkpg behövde inte operera ductus. Alla i gruppen - läkare, sjuksköterskor och barnsköterskor - visste att det finns receptorer som reglerar ductus storlek, mot bakgrund av syresättningen i blodet, och vården planerades därför så att ductus stängde sig spontant.

Man gav noggrann undervisning till sina sjuksköterskor om hur man gör när man suger barn, och instruktion om att suga snabbt vid behov - för att undvika hypoxiska perioder - eftersom man visste att bara några minuter med låg syresättning kan leda till att en ductus som är på väg att stänga sig, får signaler om att öppna sig igen.

I samband med sugning höjdes syrgasen tillfälligt om det behövdes, aldrig rutinmässigt.

Som sjuksköterska tränades man att börja sänka syrgasen igen efter sugning, innan saturationen kommit upp till lämplig saturation. Man stod kvar vid barnet och ”mötte” den stigande saturationen med snabb neddragning av O2 för att undvika farligt hög syrsättning.

På t.ex Rikshospitalet i Oslo valde man en annan strategi. Där handventilerade man upp alla barn, med samma % syrgas som innan sugningen, för att öppna upp barnens lungor efter sugning och bibehålla konstant god saturation med tanke på risken för ductus-öppning.

Man gav, i Jkpg, sina sjuksköterskor undervisning om vikten av att veta det enskilda barnets placering på dissociationskurvan, från dag till dag, för att kunna anpassa det enskilda barnets saturation mot bakgrund av förhållandet till PO2. Väl utbildade sjuksköterskor hade ansvar för att dokumentera förhållande sat/PO2 vid varje blodgas/ tc-mätning, och att ordinera individuella gränser för saturation dagligen. PO2 ordinerades till 7-9.

I samband med ibuprofen behandling sattes gränsen för saturation ngt högre, för att undvika plötsliga hypoxiska perioder som kunde få ductus att öppna sig.

Vanligen stängdes ductus efter två doser. Barnen var, som sagt, från vecka 24.

ROP var mkt ovanligt hos barnen. De tillfördes vare sig för lite eller för mkt O2.

 

KS NEO 1996 SJUKDOMSSPECIFIK OMVÅRDNAD AVSEENDE DUCTUS

 

Ingen – vare sig läkare, sjuksköterskor eller barnsköterskor - verkade känna till att ductus stängning påverkas av barnens syresättning, och att processen kan påverkas av kunskapsnivån hos den som ansvarar för barnets sjukdomsspecifika omvårdnad.

Man gav dos på dos av ibuprofen utan mer än kortvarig effekt och utan att förstå att man parallellt med den medicinska behandlingen måste ge barnen god specifik omvårdnad.

När jag, som nyanställd sjuksköterska, stabiliserade ett barn snabbt med extra syrgas efter en jobbig sugning, började en sjukskötare utan vidareutbildning skrika högt, inför föräldrar, att jag skadade barnet för livet. Barnets saturation hade inte varit över 95. Jag hade gjort som jag var tränad, följt med med tillförseln av syrgas så att den anpassades lagom till barnets behov.

Samtidigt låg de barn som sköttes av ”den gamla vana KS personalen” regelmässigt och pendlade från en syresättning på 70-75 och fick återhämta sig själva, så gott de kunde, under en timme eller mera efter vändningar och sugningar. Man stängde av larmen i tre minuter i taget, ingen reagerade över hypoxi utan man var fixerade på syrgasnivån och hysteriskt rädda för syrgas. Den dominerande sjukskötarens undervisning var att ”syrgas är det enda som ger barnen lungskador… det är vetenskapligt bevisat att höga tryck inte ger lungskador, utan att det är syrgasen som skadar”. ”Syrgas är ett dödligt gift” brukade han skrika till ny personal.

Den ”kunskapen” sitter i ryggmärgen på alla dem som var bsk på avdelningen då. Sjukskötaren hade mkt högt anseende i bsk gruppen och lika lågt hos flertalet sjuksköterskor.

Han var ökänd i hela landet, för sina synnerligen udda uttalanden på olika konferenser han hade besökt tillsammans med KS läkare, långt innan jag kom till KS. Den diskussion som fördes bland läkare i landet, om kompetensnivån i sjuksköterskegruppen på KS, omfattade alltid att denne man givits utrymme att ge undervisning på enheten.

Vid varje ändring av syrgashalten, oavsett om det bara rörde sig om en enda %, skulle man koppla isär slangsystemen till CPAP/respirator för att sätta in en extern mätare för exakt registrering av syrgasnivån, eftersom man inte litade på oxymixerns värden. Vad barnen hade för saturation eller PO2 hade underordnad betydelse; det var procenten syrgas som betonades.

Ingen verkade känna till vikten av att bedöma barnens halt av fetala blodkroppar för individualiserad saturationsordination.

Så gott som alla barn behövde – och behöver – operera ductus, flertalet i onödan.

 

 

 

JKPG 1996 TRANSPORTER OCH KIRURGBARN

 

Upptagningsområdet för neonatalvården i Jkpg omfattade tre förlossningsenheter, den egna samt Eksjö och Värnamo. När barn föddes på någon av dessa enheter, som var i behov av kirurgisk vård, fördes de vanligen till Jkpg för stabilisering innan transport till Gbg.

Som sjuksköterska på natten i Jkpg var man ansvarig för allt som rörde transportkuvösen, tillgång till gaser, att lämplig personal åkte tillsammans med läkaren osv.

Sjuksköterskans ansvar omfattade också att barnets omvårdnad planerades så att barnen hölls stabila och inte drabbades av komplikationer under transporten.

I ansvaret ingick att hålla kunskapsnivån om kirurgbarn på högsta nivå hos alla i sin grupp.

Som sjuksköterska kunde man ibland åka på transporter ensam, t.ex. med hjärtbarn till Lund.

 

KS NEO 1996 TRANSPORTER OCH KIRURGBARN

 

En stor del av gruppen på KS neo, läkare, sjuksköterskor och barnsköterskor saknade kunskap om sjukdomsspecifik omvårdnad av kirurgbarn. Erfarna sjuksköterskor kunde rapportera om symtom på förträngningar i mag-tarmkanalen i flera dygn och bara mötas av hånfulla kommentarer eller demonstrativ tystnad från läkare.

Många har gråtit efter att ha blivit utskällda när de avbrutit matning av svårt sjuka barn.

Alla transporter planerades och utfördes av läkare på KS neo.

 

JKPG 1996 SJUKSKÖTERSKANS PROFESSIONELLA UTVECKLING

 

År 1995 kom chefsläkaren för barnkliniken till sjuksköterskemötena på avdelningarna och framförde krav på samtliga sjuksköterskor att följa Socialstyrelsens direktiv om den ettåriga uppgradering av sina kompetenser så snart som möjligt. (SOSFS 1995:15). Han sa att man skulle ta vissa hänsyn till personliga hinder för att utbilda sig men att grundinställningen var att man förväntade att samtliga sjuksköterskor skulle ”ta ansvar för sin professionella utveckling” och tillägna sig den förhöjda kompetensen snarast.

Jag påbörjade, som första sjuksköterska från min avdelning, utbildningen 1995-96.

 

KS NEO 1996 SJUKSKÖTERSKANS PROFESSIONELLA UTVECKLING

 

Ingen hade ställt krav på sjuksköterskorna på KS neo om att börja läsa omvårdnad.

Avdelningsföreståndare och professor kände inte till de direktiv som hade kommit från Socialstyrelsen fortlöpande genom åren, om den förändrade sjuksköterskeutbildningen och den nya yrkesroll som föreskrevs för sjuksköterskor.

Socialstyrelsens cirkulär, med de regler som gäller för svensk sjukvård, fanns inte på avdelningen och var okända för dess ledare.

Jag kom till KS Neo hösten 1996. Jag hade, genom studier och erfarenhet i en framstegsvänlig verksamhet, utvecklat kunskap på expertnivå inom neonatal sjukdomsspecifik omvårdnad.

Jag ville inte skada någon, jag sökte bara ett jobb och erbjöd den kompetens jag hade.

Jag sökte mig inte hit för att bli del av ett kotteri, för att skaffa mig kompisar, för att tränga bort någon annan eller för att göra karriär – jag ville bara ha försörjning för mina barn o mig.

 

Jag fick veta att jag inte kunde kunna något eftersom man visste, helt säkert, att det inte fanns någon fungerande neonatal intensivvård i Jkpg. Man ”visste” att ”alla de minsta barnen har dött i Jkpg” och för att bevisa sin tes tillät man inte mig att sköta de minsta och sjukaste barnen. Under ett par års tid satte man i system att någon alltid kom före mig (jag åkte buss och alla visste när jag kom) och placerade mig antingen i sköljrumsarbete eller på tillväxtsal. Om ett nytt barn kom, när jag var ”ute” tilläts jag inte ens att skriva in det. Mina kollegor skickade mig för att ta över någon bsk:as arbete medan barnsköterskan fick komma och hjälpa dem med det nya barnet. Om jag, pga brist på sjuksköterskor, ändå hamnade på iva-sal och hade intaget, flyttades det - om det larmades om ett litet eller svårt sjukt barn - till annan sal.

Mina kollegor informerade läkarna om att jag var fullkomligt inkompetent, om att jag bara inbillade mig att jag kunde vårda sjuka och små barn vilket ledde till att läkarna inte lyssnade på något jag rapporterade till dem. Detta ledde, i sin tur, till att ett barn dog efter en felbehandling orsakad av att två läkare försökte bevisa för mig hur inkompetent man ansåg mig vara - man hade ju 100 % förtroende för de personer som trakasserade mig.

 

Ett barn dog i hemmet, sannolikt pga att dess lungor var svårt skadade efter att det hade aspirerat tarminnehåll i samband med att läkare hade ignorerat och hånat det jag hade rapporterat. Barnet hade fötts med en tarmsjukdom, det hade opererats direkt – om jag inte minns fel hade man gjort en en-to-end anastomos - och man hade börjat mata efter den första avföringen. Man matökade snabbt, trots att buken blev allt mera uppblåst och ingen mer avföring kom. Efter att jag hade avbrutit maten en natt, pga att jag fick upp mat blandat med avföring ur magsäcken, hade dagens läkare varit ursinniga och beordrat ögonblicklig start av mat igen. När jag kom nästa kväll rapporterades att maten inte fick avbrytas igen, under några omständigheter, och jag uppmanades att ge barnet det sista av en pågående måltid.

Trycket i magen var så högt att sprutans kolvbackade tillbaka när jag tryckte ner maten.

Jag avbröt maten direkt – trots läkares förbud mot detta - drog upp så mkt mat jag kunde och rensög sedan barnet. Det visade sig att det runnit mat ut ur munnen och att munhåla, svalg, eosophagus och magsäck var fyllda av mat.

Nästkommande dag konstaterades att den nyopererade tarmen hade brustit.

I denna situation gjorde föräldrarna iakttagelser av hur jag vårdade deras barn i förhållande till andra. Mamman och jag utvecklade också en speciell relation mot bakgrund av gemensamma erfarenheter som gjorde att jag kunde se aspekter i familjens liv som den inte kunde, som saknar den erfarenheten. När barnet senare vårdades på eget rum skulle mamman åka hem en kväll och barnet skulle ligga på den sal där det hade legat innan och vårdats av mig.

När mamman kom med barnet tog en annan sjuksköterska, som var på salen bredvid, tag i barnets säng och drog in barnet där trots mammans protester. Sjuksköterskan sa att barnet skulle ligga på hennes sal, inte på sal min. Hon hade redan tre patienter på de tre platser som fanns. När mamman fortsatte att kräva att barnet skulle ligga på min sal försökte jag hjälpa henne. Den andra sjuksköterskan gick då och hämtade en av de läkare som kränkt mig värst och mest under min tid på KS neo. Mamman sa till honom att hon ville att hennes barn skulle ligga på min sal eftersom jag kände barnet bäst. Hon sa också att hon ville prata med mig. Läkaren sa då till mamman att det gick precis lika bra att prata med min kollega.

Kollegan uppmanande sedan mamman att sätta sig i en stol, satte sig framför henne och sa ”nu kan du prata”. Det fanns ingen vägg mellan de två salarna då. Mamman satt vänd mot mig och tittade på mig med djupaste förtvivlan medan den andra sjuksköterskan pladdrade på, tillsynes obekymrad över mammans behov av stöd.

 

Tre läkare har berättat för mig att den sjuksköterska som tog över den gången, när mamman ville samtala med mig, har givit dem grovt felaktiga uppgifter om mig i samband med deras anställning.

En sjuksköterska utsatte mig för ett allvarligt påhopp när hon var ny på avdelningen.

Vid möte efteråt skrek hon åt mig att hon visste att jag var helt inkompetent, att hon visste att ingen ville jobba med mig och att hon skulle hjälpa gruppen att ”göra sig av med” mig.

2-3 månader senare iakttog hon ett nytt angrepp mot mig, från den sjuksköterska som hade informerat henne - samma sjuksköterska som ”informerat” läkarna - om mig.

Hon kom direkt efteråt och bad mig om ursäkt för det som hade hänt innan.

”Nu har jag insett vilken process du är utsatt för på den här avdelningen” sa hon.

 

Samtliga läkare, sjuksköterskor och barnsköterskor som anställdes – under flera år – informerades på samma sätt som man hade informerat denna sjuksköterska.

Det skapade oräkneliga konflikter. Jag fick skulden för samtliga.

Min personlighet angreps, mina privata problem - som var orsakade av en 8 år lång förföljelse som kunde verifieras av min f.d. chef i Jkpg - användes mot mig och min kompetens togs ifrån mig.

 

Det är personer som denna sjuksköterska som är favoriter på KS neonatalavdelning.

Det är dessa personer som har de högsta lönerna och den största makten.

1996 fanns tre erfarna chefer, alla erfarna neonatalsjuksköterskor med många år ”på golvet” i verksamheten. De ville starta en förändringsprocess. De anställde ett stort antal erfarna sjuksköterskor med ett bestämt syfte – att få in ny kompetens och att försöka skapa en modern neonatalavdelning. De var öppna för kunskap och info utifrån samtidigt som de var djupt lojala med sin verksamhet. Det ledde till att de alla drevs bort från avdelningen.

Sjuksköterskor som den ovan nämnda, läkare och ett flertal barnsköterskor satte i system att driva bort alla erfarna sjuksköterskor gm ren terror.

 

 

 

 

En reflektion på två artiklar i Vårdfacket.                                                              BILAGA 5

 

I Vårdfacket i mars 2010 beskrivs sjuksköterskan Ingela Matsdotters situation under rubriken ”0 poäng efter 30 år”. ”Det känns snålt när lärosätena inte ger viss dispens” har Vårdfacket skrivit i en bubbla. ”… alla är inte intresserade av att forska… ingen patient får bättre omvårdnad bara för att jag går uppsatskursen”, skriver man att Ingela sagt.

I Vårdfacket i april 2010 refererar två sjuksköterskor, Angelica Eriksson och Anna Ulvås till en undersökning om nyutbildades upplevelser om inträdet i vården efter utbildningen.

Jag är sjuksköterska sedan 30 år tillbaka, som Ingela, och känner igen hennes argument.

Jag har tänkt samma som Ingela och befunnit mig i grupper av kollegor som delat uppfattningen – att man inte kan bli bättre än man är genom att läsa ”uppsatskursen”/”det tredje året”.  Numera har jag en annan bild och vill delge den med förhoppning att alla landets äldre sjuksköterskor ska läsa ”uppsatskursen” – jag ska motivera varför.

 

Under slutet av 70-talet togs beslut om en stegvis förändring av sjuksköterskors utbildning (Vård 77). Bakgrunden var att man insett att sjuksköterskor inte kunde exakt det som läkare kan utan att gruppen hade byggt upp en egen unik kunskap i skuggan av läkarens. Genom att kombinera hög medicinsk kunskap med dagliga iakttagelser hos enskilda patienter hade sjuksköterskor byggt upp en ”vetskap” som ofta var svår att förmedla till läkare.

Ett exempel från mitt område är barn och smärta. Läkare trodde inte, långt in på 80-talet, att barn kände smärta efter detta inte var ”vetenskapligt bevisat” – därför sydde man t.ex. barn utan smärtlindring. Sjuksköterskor undervisade samtidigt nya kollegor om att barn, trots brist på ”bevis”, känner smärta.

Det har varit svårt för sjuksköterskor att förmedla sin kunskap till läkare och en av tankarna bakom den förändrade sjuksköterskeutbildningen, och kravet på äldre sjuksköterskor om att läsa ”uppsatskursen”, har varit att göra sjuksköterskors kunskap ”vetenskaplig”. På det sättet skulle den accepteras och förstås av våra närmaste samarbetspartners, läkarna.

En annan tanke har varit att sjuksköterskors unika kunskap bör granskas, att viss kunskap bör förkastas, annan förfinas och att det mesta bör synliggöras och ”bevisas” vetenskapligt för att kunna utnyttjas på ett mera effektivt sätt i vården och spridas mellan sjukhusen.

Processen kallas en professionalisering – det vill säga vårt yrke går från att klassificeras som ett hantverk, till att bli en självständig profession.

 

 

Så här såg planen ut (som jag, en vanlig sjuksköterska, förstått det):

 

1. Äldre sjuksköterskors kunskap måste inledningsvis fångas upp och synliggöras.                                              Det skulle ske genom att alla äldre sjuksköterskor skulle gå en 1 årig vidareutbildning i omvårdnadsvetenskap. Upplägget i denna, vid Sophiahemmet där jag har läst, ger först kunskap om etiska aspekter i vården och förståelsen av att vara tydlig i hur man uttrycker sig professionellt. Därefter kommer ett avsnitt som rör sjuksköterskeyrkets professionella utveckling. Nästa avsnitt handlar om att ställa omvårdnadsdiagnos och förstå vad man, som sjuksköterska, ska ordinera och hur man bör utvärdera sina ordinationer. En del i utbildningen rör handledning och undervisning, en annan kvalitetssäkring och evidensbaserad vård och avslutningsvis kommer vetenskaplig teori och metod samt en uppsats. I denna uppsats var det tänkt att vi äldre sjuksköterskor skulle lyfta fram den kunskap vi har byggt upp, genom många års erfarenhet; det som Socialstyrelsen kallar ”beprövad erfarenhet”. Vi skulle lära oss att analysera vår kunskap, att skärpa den och att jämföra den med andra sjuksköterskors och läkares, presenterade i vetenskapliga arbeten.                                                                                                 När vi var klara med utbildningen skulle både vår egen enhet, och kanske hela landet, få tillgång till den personliga ”tysta” kunskap som enskilda sjuksköterskor burit på.

 

2. Sjuksköterskeutbildningen förändrades stegvis. När jag gick grundutbildning i Jönköping 1981 kunde man fortfarande gå direkt in i sjuksköterskeutbildning på 2½ år efter årskurs 9, eller läsa 1½ år om man var uska/skötare, men man hade just ställt krav på lärare i sjuksköterskeutbildningen om att uppgradera sin kompetens och anpassa den till högskolenivå. När jag gick vub 1986 hade kraven på vetenskaplighet skärpts och i Linköping avslutades barn-vuben med en kandidatuppsats.                               Numera har nya sjuksköterskor läst 6 år efter årskurs 9 och deras kunskap befinner sig på en annan nivå av logiska orsaker. När man läste till sjuksköterska innan Internet fanns så var kunskap relativt beständig. Så som man gjorde år 1980 gjorde man också 1985. Numera går utvecklingen med rasande fart och det är tur att nya sjuksköterskor har lärt sig att söka kunskap och att hålla sin kunskap levande, i den tid vi nu lever.           Nu handlar det om att hålla sig ständigt uppdaterad om de senaste rönen inom sin specialitet. Den nya sjuksköterskeutbildningen fostrar en grupp som ska gå in i en självständig yrkesroll, friställd från läkarens medicinska ansvar – förutom i den del som har kallats ”delegerad medicinsk vård” (Carnevali). Deras utbildning är mera teoretisk men innehåller samtidigt faktorer som gör att man kan förstå och tolka själv, i sammanhang där vi äldre har varit hänvisade till att tro på läkaren.

 

 

3. När nyutbildade sjuksköterskor kommer till en vårdavdelning möts de av äldre kollegors inställning och utbildning. Det är här ”uppsatskursen” kommer in. Nya sjuksköterskor har lärt sig vikten av att granska kunskap och att lägga vikt vid det som är vetenskapligt bevisat. Meningen var att vi äldre sjuksköterskor skulle ta emot våra nya kollegor med de uppsatser vi hade skrivit, som visade fram vår kunskap – det som självfallet är den grund som nya sjuksköterskor skulle bygga sin kunskap på. Vi skulle också, genom att vi läst ”uppsatskursen” ha fått den kunskap som krävs för att anpassa inskolning och intern utbildning till nivån hos nya kollegor. Vi skulle ha den kunskap som krävs för att, tillsammans med våra nyutbildade kollegor, granska aktuell forskning och sortera bort dåligt underbyggd sådan. Många gånger tar sjuksköterskor till sig forskning av läkare utan att reflektera över att den kan ha tillkommit med syfte att begränsa sjuksköterskors professionella ansvar därför att vårt yrkes utveckling tar ifrån läkarna deras totala makt över vården. Man måste undersöka vem som skrivit en uppsats och försöka analysera författarens syfte.

 

 

4. År 2002 föreslog Socialstyrelsen, som ett led i utvecklingen, att nya sjuksköterskor skulle introduceras i den självständiga delen av yrkesrollen genom en ”AT-liknande” tjänstgöring på upp mot ett år. Meningen var att nya sjuksköterskor inte skulle få ställa omvårdnadsdiagnos och ordinera åtgärder och behandlingar förrän efter att ha tränat detta i samspel med en mentor på samma sätt som att läkare tränar upp sig i samspel med äldre kollegor. Genom detta skulle sjuksköterskors äldre kunskap tillföras yngre på ett strukturerat sätt. Självfallet behöver man ha gått ”uppsatskursen” för att kunna fungera som mentor. Man måste förstå både sin egen kunskap och se denna i ett historiskt perspektiv, och man måste förstå vilken kunskap nya sjuksköterskor behöver för att kunna gå in i den självständiga rollen, för att kunna leda de nya in i en självständig yrkesroll – och framför allt behöver äldre och yngre sjuksköterskor samverka när det gäller att markera yrkets förändring gentemot läkare.                                        För uppgifter underställda läkaren, att ge läkemedel osv, räcker en kortare inskolning, men för den självständiga delen av yrkesrollen behöver sjuksköterskor, så väl som läkare, handledning av en mycket erfaren kollega.

 

 

I mitten av 80-talet – kan ha varit 1985 – skrev Socialstyrelsen i cirkulär att delar sjuksköterskans yrkesroll var ”självständig… helt friställd från läkarens medicinska ansvar”.

I SOSFS 1993:17 beskrev man innebörden av ”specifik omvårdnad” och betonade det som  sjuksköterskans eget ansvarsområde i vården.

I SOSFS 1995:15 beskrevs sjuksköterskors kunskap och man rekommenderade ”uppsatskursen” för äldre sjuksköterskor.

Idag beskrivs rollen i Svensk sjuksköterskeförenings skrifter ”Omvårdnad och god vård”, ”Säkerhet i vård och omsorg” samt ”Sjuksköterskans profession”.

 

Vid enheter där äldre sjuksköterskor har följt Socialstyrelsen direktiv och fått stöd av läkare har den nya sjuksköterskerollen kunnat utvecklas. Där äldre sjuksköterskor inte har förstått de nya direktiven eller har ansett att man inte har behov av högre kunskap eller har blivit hindrade att läsa vidare av sina organisationer och/eller läkare, har det uppstått en allvarlig splittring.

Yngre sjuksköterskor kan ha uppfattat att de äldres kunskap inte är tillförlitlig, eftersom den inte är ”vetenskapligt bevisad” och många har vänt sig till läkare med frågor om omvårdnad – som dessa självfallet inte kan svara på utan ser på utifrån ett medicinskt perspektiv.

 

Två artiklar i Vårdfacket har tagit upp detta problem. I en intervju säger forskaren Karin Enskär ”Om sjuksköterskor har omvårdnadsproblem med patienter vänder de sig i första hand till en läkare med sina frågor. I andra hand söker de i litteraturen eller frågar en sjuksköterskekollega” (Ejd, M. (1997) Landstingen slösar bort forskarnas kunskaper.)

I en artikel återges ett tal av Astrid Norberg, vårt lands första professor i Omvårdnad, vid ICN:s världskongress i Taiwan i augusti 2005. ”Samtidigt efterlyser hon mer av kunskapsutbyte mellan sjuksköterskor. När en läkare har ett problem ringer han till någon av sina expertkolleger. Däremot händer det ytterst sällan att sjuksköterskor konsulterar varandra. (Ohlsson, A. (2005-08-05). Vid prioritering måste erfarenhet räknas in).

Yngre sjuksköterskor har många gånger ställts ensamma mot äldre sjuksköterskor som ibland har allierat sig med läkare i motstånd mot förändringen av vårt yrke.

 

Monica Corell och Charlotte Dahlberg har skrivit ett examensarbete om hur nyutbildade sjuksköterskor bemöts vid sitt inträde i vården. Så här skriver de:

I resultatet framkommer att nya sjuksköterskor upplever övergången från student till yrkesverksam sjuksköterska som en verklighetschock. Ett dåligt bemötande ifrån kollegor kan leda till både fysiska och psykiska konsekvenser. Det kan också resultera i försämrad omvårdnadskvalitet och äventyrad patientsäkerhet. Då nya sjuksköterskor bemöts på ett bra sätt gynnar det deras professionella utveckling. Nya sjuksköterskor saknar kunskap i att kunna hantera interpersonella konflikter med kollegor på arbetsplatsen, och en del lämnar

yrket till följd av detta.

(https://gupea.ub.gu.se/dspace/bitstream/2077/199/1/Kollegors%20bem%C3%B6tande%20av%20nyutexaminerade%20kollegor.pdf)

 

“Nurses eating nurses: the caring profession which fails to nurture its own!” är en artikel som beskriver att problemen med sjuksköterskors professionella utveckling finns internationellt.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16116774

 

För den som vill öka sin kunskap rekommenderas Sonia Bentlings bok ”Sjuksköterskeprofessionen; vetenskapliga idéer och kunskapsutveckling”.

 

 Professionella grupper kan karaktäriseras av att de är tillsatta av samhället för att tillfredsställa olika behov hos medborgarna.

Den professionella verksamheten bygger på att man använder sig av unik kunskap som inte alla människor har.

En vanlig definition av begreppet professionalism är: lång teoretisk utbildning på högskolenivå, teorier som styr praktiken, samhällssanktionerat yrke, ofta med legitimation i offentligt arbete, medlemmarna delar vissa värderingar och mål och en etisk kod styr individens handlingar samt att medlemmarna utövar egen kontroll över sin verksamhet.

 

Läkarens medicinska kunskap är grunden för all sjukvård men sjuksköterskans kunskap är lika viktig för patienten. Läkaren ska behandla sjukdom när den har uppkommit. Specifik omvårdnad ska ges på ett sätt som ska hindra att patienterna blir sjuka av vårdrelaterade orsaker som infektioner, tryckskador, psykiska reaktioner på vården, hypoxiska perioder osv.

 

På 2000-talet är läkare är våra samarbetspartners och inte längre någon som vi ska ”tro” på oreflekterat därför att vårt förstånd, som det stått i någon gammal skrift för sjuksköterskor, aldrig kan omfatta läkarens kunskap och insikt. Vi barnsjuksköterskor visste att barn känner smärta långt innan läkare hade insett det, men vi var maktlösa. Idag har samhället tilldelat makt till oss sjuksköterskor – därför att man har insett vi kan något som ingen annan kan.

Även idag finns kunskap hos sjuksköterskor som läkare saknar.

Omvårdnadskunskap kommer inte till sjuksköterskor via läkare, vi måste själva bygga vår egen kunskap genom uppsatser. Genom att gå ”uppsatskursen” kan man, som enskild sjuksköterska, få stöd att se sin egen kunskap, att bejaka den och att stå upp för den i samspel med våra yngre kollegor. Vi befinner oss i en viktig utvecklingsfas som bromsas av att många äldre sjuksköterskor inte givits information om syftet med ”uppsatskursen” – kanske för att starka krafter strävar efter att tvinga tillbaka oss till en underordnad roll igen.

 

Den utbildning i omvårdnadsvetenskap som ges vid Sophiahemmet är suverän.

Landets övriga utbildningsinstitut borde köpa in konceptet för att alla de äldre sjuksköterskor som ännu inte har läst ”uppsatskursen” ska tillföras homogen kunskap.

Vidare måste alla sjuksköterskor kräva att få skriva magisteruppsats i sin vidareutbildning. Annars kan det bli som i Sthlm där barnsjuksköterskor tillförs lägre formell kompetens än t.ex. barnmorskor och iva sjuksköterskor, till mycket stor nackdel för barnsjukvården.

 

Avslutningsvis om omvårdnadsdokumentation: Vi har på senare år fått lära oss det formella, hur man ska skriva och vilka ord man ska välja. Trots det rapporteras att sjuksköterskor är dåliga på att dokumentera och man granskar våra journaler regelbundet.

Jag tror att många sjuksköterskor förstår precis hur de ska skriva men att de känner osäkerhet på vad de ska skriva. Jag tror att många känner stor tvekan över att ställa en diagnos och att ordinera en omvårdnadsåtgärd/-behandling. Det sitter i ryggmärgen på oss att vi inte ens fått tänka diagnos. Det är där sjuksköterskors egen forskning – uppsatserna från ”uppsatskursen” kommer in. Om alla äldre sjuksköterskor funderar ut något som de vet men som hittills inte är beskrivet/bevisat vetenskapligt, och visar fram detta i en kandidatuppsats, om alla svenska sjuksköterskors uppsatser blir tillgängliga via Internet, så kommer vi att veta att det vi ordinerar är sanktionerat. I kombination med magisteruppsatser från vub kan sjuksköterskans kunskap bli synliggjord, bevisad och utnyttjad i vården.                                 Solweig Ahlander