Ett litet barn med nekrotiserande enterokolit.
Buken är missfärgad. Trycker man lätt på den känner man att huden är spänd som ett trumskinn.
Det finns en inflammation i tarmarna. Det är risk att dekar av tarmen dör och måste opereras bort.
Man kan fråga sig hur barnet känner sig...
Om vi skulle tänka oss att det var vi själva som låg där, vad skulle vi be vårdpersonalen om hjälp med?
Hur kan det kännas att den sträckta blå sladden till saturationsmätaren går in i armhålan
och spänner mot den svullna kroppen?
Och trevägskranen med sin vit-gröna infartsport, hur tung kan den kännas mot en så liten svullen arm?
Om vi skulle ha en trevägskran i motsvarande storlek i förhållande till vård kropp, hur skulle det kännas?
Den högra armen sitter fast under den genomskinliga andningstuben som tyngs ner av ett tungt munstycke.
Barnet kan inte flytta den armen.
Den andra armen ligger upp över ansiktet.
Barnet signalerar att allt är så jobbigt att det skyddar sitt ansikte.
Det blå bandet omkring armen hålls samman av ett vasst kardborreband.
Det ser ut som att kardborren ligger mot ansiktet.
Ligger barnet på en mjuk madrass eller på en hård?
Mitt på buken sitter en plastkopp avsedd för transcutanmätning.
Det är väldigt svårt att fästa en sensor mot mjukt underlag.
Man kan fundera över hur det kan kännas om man skulle råka trycka på magen.
Mätaren värmer till 44 grader och sensorn är tung och måste skruvas fast ordentligt.
De tre ledningarna till hjärtövervaket, gul, röd och grön, ligger rakt ut från kroppen
men vad är det för en grå ledning som ser ut att försvinna in under barnet i brösthöjd?
Kanske finns en tredje tc kopp och kanske ligger barnet på transcutanmätaren...
Blodtrycksmanschetten på benet pumpas troligen upp med jämt intervall.
Den är mjuk i sig själv men om man har den kvar under lång tid kan kanterna skava hål på huden.
Specifik neonatal omvårdnad
... är att bädda omkring barnet så att ingenting skaver eller tynger,
men samtidigt så att barnet är inboat och får stöd omkring hela kroppen.
Man måste se buken på alla små barn.
De får aldrig täckas över helt och man får inte sätta på dem kläder.
Risken är alltför stor att man i så fall missar en missfärgad buk och matar barn som inte klarar det.
Neonatal omvårdnad är också att välja en mjuk madrass.
De gelmadrasser som finns till de öppna bäddarna är t.ex. för tunna.
De duger vid snabba akuta åtgärder men när en barn vårdas länge på öppen bädd
fungerar det inte - då krävs en tjockare madrass.
Det tar lite tid innan värmen underifrån gått genom madrassen men den går igenom.
Om det finns tid för det kan man förvärma madrassen med värme ovan ifrån
innan barnet kommer.
Inget ska hindra barnet att röra sig lite men samtidigt ska det inte kunna dra bort ledningar.
Man kan bolstra så att nästan inget skaver på barnet.
Man kan lägga ledningar ut från kroppen, koppla sat mätaren så att sladden går åt andra hållet, lägga en mjuk kompress under sat proben och blodtrycksmanschetten - det påverkar inte mätningen - så att kanterna inte skaver, inget barn ska någonsin behöva ligga på en ledning, slang eller sladd.
Och man får aldrig glömma att kontrollera så att örat inte ligger vikt och att bädden är helt slät.
Alla för tidigt födda och sjuka nyfödda barn trivs med att ha ett stöd över axlarna
så att deras kropp hålls samman, så att deras händer är nära munnen.
Barnen klarar inte själva att hålla sin kropp samlad.
De tappar balansen och all energi går åt till att försöka få ordning på spretande armar och ben.
När barnet fått stöd kikar det ofta lugnt på vårdaren och suger på sin tröstnapp.
Även sugandet fyller funktionen att lugna och stabilisera barnet.
Forskare har upptäckt att kroppens egna lugnande endorfiner frisätts om något läggs mot bröstet.
Om man gör en mjuk rulle av tyg eller av en hoprullad tvättlapp av skumgummi istoppad i en tubgas
och lägger den mot barnets bröstkorg, lägger barnets armar omkring rullen
och sedan stödjer med ett brett band över axlarna kan man lugna många oroliga barn.
Barnet ska också ha en tygtrasa över ögonen som skydd för ljus,
gärna i röd orange färg som om det var livmoderns innervägg.
Om barnet är varmt bör man inte täcka hela huvudet, då behövs ett smalt tyg över ögonen.
Barn svettas inte - de reglerar sin temperatur med blodkärlen på huvudet.
Man kan lägga ett hörselskydd löst över örat men man får inte ha täta öronskydd hela tiden.
Det blir för tätt - jag har sett flera barn få inflammation och infektion av hörselskydd.
En lösning är att bara ha hörselskydd på det öra som är uppåt.
När mamma och pappa kommer på besök tar man bort hörselskyddet.
I armvecket på barnet ovan sitter en perifer venkateter.
Under skruven och den vassa kanten på den gula plasten på undersidan
har den som satte infarten tejpat in en liten vit lapp.
Mycket bra.
Barnet ska ligga i ett rede/bo med stadiga kanter att sparka mot.
Barn vill ha något mot sitt huvud. De blir lugna av att ha en hand mjukt på huvudet eller ett mjukisdjur.
Om NEC
Förr sattes lite heparin till i navelkatetrar för att läkare och sjuksköterskor
hade upptäckt att cirkulationen annars kunde rubbas i tarmen.
Det bildas "fibrin-strumpor" omkring de centrala katetrar man lägger i barnens bukkärl.
Dessa koagel kan lossna, följa med blodströmmen och fastna i de blodkärl som försörjer tarmen.
Det visste alla svenska neonatologer när jag började på neonatalen år 1984.
Den läkare från utlandet som manövrerade ut mig har varit drivande
i kravet att KS skulle sluta tillsätta heparin.
Han har fnyst åt svenska specialistläkare som kunde varit hans far eller mor.
Han har sagt att det inte finns några som helst vetenskapliga bevis för bruk av heparin.
Jag har svarat att det är ju lätt att analysera.
Man kunde göra en undersökning av om frekvensen av NEC har ökat vid de sjukhus
där man valt att skratta åt äldre kunskap och sluta med heparin.
Då har läkaren muttrat något ohörbart och gått iväg.
I Riskronden nr 1 år 2004, från Socialstyrelsens avdelning i
Örebro,
beskriver man hur ett barn avlidit därför att man inte har tillsatt det
blodproppslösande medlet
till barnets navelkateter.
Hela tarmen har skadats och
måste opereras bort och även genomblödningen av njurarna kan påverkas.
Så här skriver man:
”Efter
fyra dygns vård tillstöter symtom från buken och navelartärkatetern tas bort.
Då tillståndet emellertid förvärras med gallfärgade kräkningar, uppspänd buk
och tecken på metabolisk acidos överförs gossen till regionsjukhus för fortsatt
vård. Kompletterande utredning med bland annat ekokardiografi visar misstänkt
trombos i nedre delen av thorakala aorta och bukaorta samt misstänkt ocklusion
av mesenterialkärlen. Gossen genomgår därför en explorativ laparotomi.
Vid operationen konstateras en utbredd
cirkulationsstörning i hela tunntarmspaket och man bedömer att resektion av
tunntarmen inte kan utföras”.
Efter genomgångav litteratur konstaterar
Ragnar Olegård att stora läroböcker i neonatologiger olika vägledning om hur
navelartärkatetrarskall skötas. Avery-Fletcher-Mc Donaldstextbok ”Neonatology,
pathofysiologyand management the newborn” rekommenderarinte heparintillsats
till navelartärkateterinfusioner medan den ledande europeiska textboken i
neonatologi, RobertsonNRC and Rennie JM ”Textbook of Neonatology1999”
rekommenderar heparintillsats.
Av övrig litteratur framgår också att de
flesta neonatalcentra i Storbritannien och USA använder heparintillsats. Inga
allvarliga biverkningar som påverkan på blodets koagulationsfaktorer eller ökad
incidens av hjärnblödningar hos extremt underburna barn, har kunnat påvisas i
samband med rutinmässig användning av heparintillsats till navelartärkatetrar.
Författare med stor erfarenhet varnar även för infusion med hypertona lösningar.
Senaste Cochrane Review visar att heparintillsats skyddar mot trombotisering i
navelartärkatetern och motsäger inte en skyddseffekt mot symtomgivande aortatrombos.
Horgan et al (en av chochraneanalysens
huvudartiklar) visade nämligen att heparintillsats skyddar mot sekundär hypertoniutveckling
vilken tolkas som orsakad av påverkan på njurcirkulationen.
När jag letade efter hela artikeln idag, för att lägga ut den i min blogg i sin helhet,
visade det sig till min förvåning
att den inte längre är tillgänglig på Internet utan att man har inloggning!!!
Artikeln har funnits på Internet sedan den kom 2004.
Senast jag såg den var när jag skrev till Socialstyrelsens rättsliga råd år 2011
om de missförhållanden som råder i vården av de för tidigt födda barnen i Stockholm.
Märkligt att just den artikeln blockeras.
Andra från 2004 finns kvar och kan läsas...
En liten pappa sa med undervisande tonfall till mig, troligen 2008 eller 2009, att 95 % av alla för tidigt födda barn drabbas av NEC - det hade en läkare på KS neo sagt till honom, sa pappan.
Pappans barn låg på sal 3. Av fyra barn på salen var tre drabbade av NEC och ett hade redan avlidit.
Kombinationen
- central kateter i ett av navelns blodkärl med infusion utan heparin
- hypoxi - alltför låg syresättning
- fluktuerande syresättning för att ductus arteriosus inte stänger sig fysiologiskt pga hypoxin
- bakterieangrepp mot vävnad som skadats av syrebristen
- snabb matökning utan hänsyn till stora retentioner med tarminnehåll
alternativt
snabb matökning för att man inte sätter sonderna i magsäcken utan i matstrupen
vilket leder till att man inte vet hur barnen smälter undan maten
- uppseglande generell infektion för att man inte desinfekterat kuvöser eller kokat tröstnappar
som leder till ökat tendens till intravasal koagulation
- sjuksköterskor som inte kan specifik neonatal omvårdnad
- sjuksköterskor som inte kan läsa vare sig svenska eller engelska läroböcker
- undersköterskor utan utbildning om barns sjukdomar
- läkare som vill att barnen ska bli så sjuka som möjligt för att det höjer läkares löner, ökar deras forskningsunderlag, ger dem hög status internationellt
- chefer med 100 % fokus på den egna karriären
- osv osv osv
är livsfarlig.